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ISSN 1669-8991
Revisin de tema
1
INTRODUCCIN
La disfona es el principal sntoma de Dejaremos de lado en esta revisin las
numerosas patologas larngeas e incluye disfonas orgnicas, que merecen un
un abanico de variaciones de la tratamiento aparte.
denominada voz normal. Siempre que la voz de un sujeto evidencie
En toda disfona es necesario el diagnstico alteracin sustancial en su calidad, altura
etiopatognico, el cual nos permite aclarar y/o volumen, consideraremos que estamos
la aproximacin teraputica y determinar frente a una disfona. Puede suceder que
la posible presencia de enfermedades el sujeto deba realizar un esfuerzo notable
subyacen-tes, por ejemplo, enfermedades para lograr la produccin vocal y efectivizar
sistmicas cuyo primer sntoma puede ser la comunicacin. Este hecho interfiere la
la alteracin de la voz (patologas calidad de vida relacionada con el uso de la
neurolgicas, endcrinas, entre otras). voz (percepcin subjetiva de decremento
La produccin de la voz es el resultado de en el bienestar fsico, emocional, social o
diversos factores que pueden ser econmico debido a la voz).1
catalogados en tres sub-tems: orgnico, Ronquera y disfona son trminos que se
psicolgico y social. utilizan indistintamente y aunque no son
La alta prevalencia de patologa vocal, sus sinnimos, ambos son aceptados. La
consecuencias individuales y sociales ronquera es resultado de una combinacin
significativas, el impacto que provoca en la de factores que producen aspereza y
calidad de vida en relacin con la soplo. Este trmino hace referencia a un
comunicacin y con el desempeo laboral trastorno vocal ms severo. Nos
y la falta de consensos en cuanto a manejaremos en esta revisin con el
diagnstico y teraputica, hacen necesaria trmino disfona por ser el ms utilizado en
la realizacin de revisiones que nos nuestro medio.
permitan una puesta al da de tan
importante enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Casi un tercio de la poblacin manifiesta mayores existe un riesgo especial, con una
problemas vocales en algn momento de prevalencia puntual de 29% y una
su vida 2,3 La disfona tiene una prevalencia incidencia de hasta 47% 11-12
del 29.9 por ciento (porcentaje de Si bien es ampliamente conocido que la
personas afectada en algn momento de disfona es ms frecuente en ciertos grupos
su vida), siendo las mujeres ms afectadas como los mencionados, cualquier persona,
que los hombres. Algunos estudios independientemente de su grupo etareo,
transversales han encontrado similares sexo y actividad desempeada puede estar
prevalencias (28.8 por ciento) en la afectada 2,4 Adems del impacto en la
poblacin general pero un 31% en tele calidad de vida 5-6, medido por encuestas
operadores, 44% en profesores de validadas para este fin (como Voice
gimnasia y 58% en docentes y profesores Handicap Index), la disfona conduce a
en general 2-4 .Con respecto a los adultos visitas mdicas frecuentes y varios miles de
2
millones de dlares de productividad anual aos 1985 y 1998, un 87% evidenci
se pierden por ausentismo y licencias desrdenes funcionales de la voz. El
laborales7. sntoma prevalente fue la disminucin
En la poblacin general 7,2 % de las progresiva de la fuerza vocal en relacin
personas pierde uno o ms das de trabajo con la prdida de sonoridad y sensacin
a causa de un problema vocal2. Entre los de cuerpo extrao en la laringe.
docentes, esta tasa aumenta al 20%, Durante el ao 2011 al 2013 hemos
resultando una prdida de 2,5 billones de recabado datos de las historias clnicas de
dlares por ao debido a esta patologa7. pacientes afectados de disfona crnica
Un estudio efectuado en Brasil en para la validacin del cuestionario Voice
docentes de escuelas primarias muestra Handicap Index al Espaol-Argentino,
una prevalencia de la disfona en el sexo encontrando que el grupo etareo ms
femenino (87.7%) con un 95.4% de tipo afectado en nuestro medio es el de los 30 a
hipercintico. Los antecedentes ms 39 aos, lo que se condice con la edad
frecuentes fueron la ansiedad, la laboral ms activa, que el 89% realiza
depresin, la rinitis alrgica y el reflujo esfuerzos vocales pero solamente el 33%
gastroesofgico. El 27.7% refiri consumo tiene conocimiento de pautas de higiene
de tabaco y un 66% indic un inicio gradual vocal que pueda utilizar como prevencin
del cuadro. de la afectacin de su voz.
En un estudio transversal efectuado en
Buenos Aires sobre 772 maestras
examinadas en el servicio de ORL entre los
3
1-DISFONAS FUNCIONALES: son desrdenes del comportamiento vocal cuyo mecanismo
causal puede ser:
2-DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES
3- DISFONAS ORGNICAS: son aquellas que pueden ser causadas por una serie de
alteraciones y/o enfermedades independientemente del uso de la voz
4
DISFONAS FUNCIONALES-ETIOPATOGENIA
5
Lesiones estructurales mnimas proximidad inmediata y se observa
generalmente en tercio anterior aunque
Las lesiones estructurales mnimas son una puede ocupar todo el largo de la cuerda.
serie de variaciones anatmicas o Podra corresponder a un quiste que se
malformaciones vasculares que afectan hubiera abierto.
solo a la cuerda vocal, sin otra alteracin Algunos autores consideran dentro de
morfolgica evidente asociada.33 estas lesiones el Sulcus vergeture,
La etiopatogenia de estas lesiones es constituido por mucosa atrfica que se
discutida, sobre todo la del Sulcus vocal y adhiere al plano del ligamento vocal, en
el quiste epidermoide, que podran general sobre toda la longitud de la cuerda
corresponder a lesiones vocales y a veces directamente al msculo vocal.
adquiridas, aunque la mayora de los Otros autores como Ford hacen de este
autores le atribuye a todas ellas un origen surco el tipo II del Sulcus vocalis.40
congnito. El puente mucoso provendra, segn la
Dentro de estas lesiones las alteraciones teora ms aceptada de Cornut y
de la cubierta son las ms frecuentes, Bouchayer, de la apertura de un quiste
principalmente los Sulcus vocal o glottidis, epidrmico, ya no por un orificio (Sulcus
seguidos de los quistes submucosos y las vocal) sino por dos, observando en el
disgenesias vasculares.34 Pueden asociarse fondo de mucosa cordal sobre la que pasa
a lesiones del espacio de Reinke y resultar el puente, las caractersticas de la bolsa
an ms confuso su diagnstico. qustica (mucosa gruesa e
El Sulcus vocal es una invaginacin de la hiperqueratsica).
mucosa de la cuerda vocal hasta el
ligamento vocal o ms profundo. Se sita
en el borde libre de la cuerda vocal o en su
DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES-ETIOPATOGENIA
DIAGNSTICO DE LA DISFONA
la severidad del trastorno. Dependiendo de
Como en toda patologa es imprescindible la severidad, los signos y sntomas van a
que el evaluador realice una historia clnica variar, como as tambin el pronstico de
completa , examen fsico con mtodos de recuperacin. Las disfonas severas
visualizacin directos o indirectos, acarrean serios problemas de
evaluacin fonoaudiolgica y a su vez comunicacin con el consiguiente
tener siempre presentes factores que deterioro de la calidad de vida. Esto pone
pueden o deben modificar el modo, la de manifiesto la importante tarea de
rapidez o la forma de evaluacin, a saber: evaluar la repercusin de la enfermedad
procedimientos quirrgicos recientes en en un paciente particular antes de plantear
cuello o regin de larngeo recurrente, cualquier estrategia teraputica.
intubacin endotraqueal reciente, Al momento de la evaluacin del paciente
radioterapia de cuello, historia de abuso de disfnico, es sumamente importante tener
tabaco, cantante o intrprete vocal, en cuenta la percepcin del individuo
profesional de la voz en general. sobre su calidad vocal y su calidad de vida
Debido a que la voz es un fenmeno relacionada, ya que esto complementa la
multidimensional, la forma en que se percepcin del mdico sobre el verdadero
presenta la disfona es tambin variable, impacto de la enfermedad.
ms all de la patologa o de la alteracin
que puede ser observada por medios
visuales. Otro hecho est relacionado con
PROCESO DIAGNSTICO
19
mtodos de observacin larngea - Tipo y calidad de los ataques y de las
(fibroscopia y estroboscopia). filaturas en la produccin de sonidos
voclicos
2-DISFONAS ORGNICO-FUNCIONALES - Simetra/asimetra del funcionamiento
En todas ellas es necesario determinar si cordal
las lesiones ya formadas pueden - Grado y tipo de compensaciones
desaparecer con terapia vocal y musculares
medicamentosa o si se encuentran en un - Indemnidad de la onda mucosa cordal
estado irreversible de evolucin, lo que La indemnidad de la onda mucosa es el
determina la intervencin quirrgica. aspecto ms crtico relacionado con el
Previa a toda ciruga es conveniente pronstico de recuperacin.
efectuar un tiempo de terapia vocal que Desde el punto de vista del diagnstico
favorecer la recuperacin de la voz en visual enviado por el ORL, podemos
situacin post-operatoria. encontrar sujetos que presentan ndulos
en beso pero que presentan indemnidad
Diagnstico fonoaudiolgico de registros, presencia de pp y fortes, 18
Cabe aclarar que el diagnstico de tiempo mximo de fonacin (valor
fonoaudiolgico es parte del diagnstico normal). Otros sujetos pueden evidenciar
de la disfona, proporcionando una visin una disminucin del cierre gltico con
fisiopatolgica y determinando el grado de prdida de sonidos agudos, falta de
compromiso funcional, es decir el grado de sonidos graves, ataques soplados, filaturas
severidad de la misma. Por otro lado, truncas y arrestos vocales en fonacin
existen patologas que se diagnostican sostenida. Esto nos indica que si bien
exclusivamente desde el anlisis del existen patologas que pueden
comportamiento vocal, como son todas las considerarse ms o menos severas, es el
denominadas patologas del registro. comportamiento fisiopatolgico y el
Los signos vocales que se relacionan con la estado de severidad lo que determina el
severidad de la disfona son: pronstico y tambin el tipo de terapia a
- Posibilidad de producir sonidos en elegir.
bajo volumen p y pp (piano y A partir de este hecho se deduce la
piansimo) importancia insalvable del diagnstico
- Posibilidad de manejar la voz en forte fonoaudiolgico para determinar la
(una caracterstica distintiva de la terapia adecuada para cada caso, sobre
fonastenia es la imposibilidad de todo en el mbito de las disfonas
elevar la sonoridad de la voz) funcionales y orgnico-funcionales.
- Indemnidad de la zona de pasaje de El diagnstico fonoaudiolgico se efecta a
registro modal a falsete partir de un primer examen perceptual y
- Indemnidad de los registros frito, de pruebas de eficiencia gltica, como son
modal y falsete el cociente fonacional ideado por Hirano y
- Mximo tiempo de fonacin la relacin s/z ideada por Boone. En una
instancia de evaluacin objetiva se efecta
el diagnstico a travs de exmenes
20
acsticos del habla y de la produccin de fonacional y la relacin s/z. Segn sea la
vocales sostenidas, examen electroglo- tcnica de evaluacin acstica utilizada, el
togrfico de la vibracin cordal, examen diagnstico puede ir desde una simple
del rango fonacional dinmico descripcin del sntoma y su evolucin,
(fonetograma) y pruebas aerodinmicas de hasta un diagnstico fisiopatolgico que
las cuales las ms simples son el cociente permite esclarecer el cuadro clnico.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Consideramos diagnostico definitivo a la evaluacin es satisfactorio. Si esto no es as
conclusin de la probable o probables se deber hacer hincapi en otras causas,
causas de la disfona que se realiza en cada en la calidad del tratamiento instaurado y
paciente en particular, una vez evaluado en la evaluacin subjetiva del paciente que
por todos los profesionales intervinientes y puede ser muy distinta a la nuestra,
cuando la respuesta a un tratamiento mostrndose o no satisfecho con las
instaurado de acuerdo a nuestra intervenciones realizadas.
CONCLUSIONES
21
Figura 1
22
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