No.

RM : ____________________________

Nama : ____________________________

Tgl lahir : ____________________________

ASESMEN PERSALINAN
Tanggal Kunjungan : Waktu Kunjungan :
Rujukan dari : ... Diagnosa : ..
Riwayat persalinan ini : Keluar lendir darah sejak Air ketuban sejak
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIPAS
NO Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan
1
2
3
4
5
RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI
Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP Implan
Keluhan :
Riwayat Menstruasi : Manarche : Teratur :
Ya
Tidak
Siklus : hari, Lama : hari
HPM : HPL : Umur Kehamilan : minggu
RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI
Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan .
Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang dikonsumsi selama satu bulan terakhir ) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir

ASESMEN PERSALINAN
1. . 3. .
2. . 4. .
RIWAYAT PENYAKIT
Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Epilepsi Kejang Anemia PEB/Ekamsi
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri : 1x 2x 3x

Suami : 1x 2x 3x
Usia Perkawinan : . Tahun
Keluarga Terdekat : .. Hubungan ..
Tinggal dengan Orang Tua
: Suami Anak Sendiri
Curiga penganiayaan/ penelantaran : Ya Tidak
Kegiatan Ibadah :
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN : TD : mmHg Nadi : x/m Suhu : C Respirasi..x/m
ANTROPMETRI : BB :. Kg BB Sebelum Hamil : .Kg TB : cm LLA : cm
REFLEK PATELA :.. Oedema : ..
Palpesi leopoid :
Leopoid :
Leopoid :
Leopoid :
Leopoid :
AUSKULTASI : DDJ : x/m Reguler Irreguler CTG : .
PEMERIKSAAN DALAM :
Perawat
Assasmen :

Perencanaan :
()
Tanda tangan dan nama lengkat
REKAM MEDIS