FRACTURAS DEL TOBILLO

ALVARO BUJAN DE GONZALO

MIR COT
Junio 2008

Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra
 EPIDEMIOLOGA

y Mujeres > 50 aos frente hombres atletas jvenes

y Tabaquismo y masa corporal aumentada
y Actividad deportiva y zapatos de tacn alto
y Tipos:
{ Maleolares 66%

{ Bimaleolares 25%

{ Trimaleolares 7%

{ Abiertas 2%
 MECANISMOS

y Directo
y Indirectos: rotacin, traslacin o axiales
y Supinacin (inversin)
y Pronacin (eversin)
 ANATOMIA QUIRRGICA

y sea
{ Tibia: plafn y malolo medial
{ Peron
{ Astrgalo: trapezoidea
y Ligamentosa
{ Colaterales externos: astrgalo peroneo anterior,
calcneo peroneo y astrgalo peroneo posterior
{ Colateral interno o deltoideo
Superficial: calcneo tibial, astrgalo tibial y escafotibial
Profundo: astrgalo tibial anterior y posterior
{ Sindesmticos: tibio peroneo anterior, posterior,
tibioperoneo transverso y membrana intersea
 ANATOMIA QUIRRGICA

y 13 tendones
{ Posterior: Aquiles y plantar
{ Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor
largo del primero, tibial anterior
{ Externo: peroneos largo y corto
{ Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1, extensor
largo de los dedos y peroneo tercero
y 5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y
peroneo superficial
y 2 arterias: tibial posterior, tibial anterior
y 2 venas mayores, safena mayor y menor
 BIOMECNICA

y F dorsal 30 (10) RE astrgalo y traslacin

posteroexterna y RE del peron
y F plantar 45 (20) RI astrgalo
y Estructuras mediales ms fuertes que las laterales
 CLASIFICACIONES

y Lauge-Hansen
y Danis y Weber
y AO/ASIF
 LAUGE-HASEN

y Supinacin-aduccin
y Supinacin-RE (40-75%)
y Pronacin-abd
y Pronacin-RE
 DANIS Y WEBER

y A debajo de la sindesmosis
y B nivel de la sindesmosis
y C por encima de la sindesmosis
 AO/OTA

y A infrasindesmtica
y B transindesmtica
{ Ambos 1,2,3 por la lesin interna

y C suprasindesmtica
{ 1,2,3 por la fractura de peron
 VARIANTES

y Maisonneuve
y Bordillo: avulsin posterior tibia
y LeForte-Wagstaffe: avulsin de tuberosidad peronea
anterior
y Tillaux-Chaput: avulsin de borde tibial anterior
y Tuberositarias mediales
y Astilla
 EXPLORACIN FSICA

y Marcha antilgica
y Herida abierta
y Deformidad y tumefaccin
y Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusin
capilar distal)
y Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial
posterior)
 ESTABLES E INESTABLES

y No desplazamiento
y Malolo aislado
y No asociacin a lesin ligamentosa
 ESTUDIOS RADIOGRFICOS

y AP, lateral y mortaja (15 RI)

y TC
y RMN
y Gammagrafa sea
y Artrografa
 MEDICIONES RADIOGRFICAS

y Lnea sea condensada subcondlea

y ngulo astrgalo-crural (8 a 15 grados)
y Espacio claro interno (mortaja) <4mm
y Espacio claro tibio peroneo
y Inclinacin del astrgalo
 TTO INICIAL

y Reduccin
y Heridas abiertas y abrasiones
y Inmovilizacin con frula
y Miembro elevado
y Fro local
 FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE

y Edad
y Obesidad
y Diabetes
y Osteoporosis
 LESIONES ASOCIADAS

y Fr abierta
y Lesin vsculo-nerviosa (rara)
y Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)
y Sde compartimental
y Fracturas asociadas
 FACTORES DE RESULTADOS

y Posicin del astrgalo

y Lesiones osteocondrales
y Ms malolos
y Superficie articular tibial
 TRATAMIENTO CERRADO

y Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta

y Yeso corto o frula de 4 a 6 semanas
y No radiografas en seguimiento
 TRATAMIENTO CERRADO

y Fr inestables reduccin anatmica estable

y Fr peron ms lesin interna con astrgalo centrado
y Radiografas semanales durante 4 semanas
 CI TTO CERRADO

y No reduccin exacta del astrgalo

y No reduce otros desplazamientos
{ Fr laterales de malolo interno

{ Fr malolo posterior

{ Fr ngulo antero externo

 TTO ABIERTO

y Fr estables con fr osteocondrales de cpula o cuello

de astrgalo
y Fr inestables desplazamiento astragalino o
ensanchamiento de mortaja de 2 mm
y Diastasis tibioperoneal
y Fr maleolares internas desplazadas
y Fr abiertas
 POSICIN

y Decbito supino
y Saco de arena en la nalga
y Manguito neumtico
 MOMENTO DE LA CIRUGA

y Tipo de fractura
y Tejidos blandos (1-7 das)
y Otras lesiones
y Problemas mdicos
y Disponibilidad qx
y Coste
y Circunstancias sociales
 PPOS GENERALES

y Reducirse: longitud y rotacin del peron e

inmovilizarse
y Limpiar cogulos en la diferida
y Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento
deltoideo o tibial posterior interpuesto
y Ciruga precoz ventajas en reduccin, no dif en pb de
la herida
y Antibiticos
 ABORDAJE EXTERNO

y Anterior a tendones peroneos

y N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior)
 ABORDAJE INTERNO

y V safena y su nervio
y Tibial posterior
 ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR

y Malolo posterior
 IMPLANTES

y Placas de tercio de caa y tornillos de 3,5 a 4 mm

y Agujas de Kirschner
y Cerclajes almbricos
 MALEOLO EXTERNO

y Abordaje externo
y Identificar mrgenes anterior y externo
y Reduccin por traccin y rotacin
y Pinzas de reduccin
y Proximales: Placa de tercio de tubo ms tornillo interfragmentario
y Distales: Agujas ms cerclaje o tornillos intramedulares
y Si luxacin post u osteopenia: placa posterior
 FIJACION MALEOLAR INTERNA

y Diseccin antero-interna
y Reduccin mediante pinza y AK
y 2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm,
anterior y posterior
 LIGAMENTO DELTOIDEO

y Raramente necesita ser reparada

y Interposicin del ligamento deltoideo es inusual
 MALEOLO POSTERIOR

y Separacin del ligamento tibio peroneo posterior

y Indicacin en fragmentos mayores del 25 al 30% de
superficie articular
y Reduccin directa: abordaje postero interno o
externo
y Reduccin indirecta de delante a atrs
 SINDESMOSIS

y Sospecha en fracturas de peron por encima de la

mortaja del tobillo
y Tras reduccin de peron y en F dorsal
y 1,5-2 cm por encima del plafn
y Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 4 corticales
 TCNICAS COMBINADAS

y Reduccin y fijacin de fractura de peron, malolo

medial o posterior
 COMPLICACIONES QUIRRGICAS

y Necrosis de la herida y/o infeccin

y Dao neurolgico: nervio peroneo superficial,
profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior
y Fallo en reduccin de astrgalo
y Sde compartimental del pie
 COMPLICACIONES

y Prdida de reduccin
y Consolidacin defectuosa
y Seudoartrosis (medial)
y Infeccin y dehiscencia, necrosis
y Movilidad limitada
y Artrosis de tobillo y artritis postraumtica
y Distrofia simptica refleja
y Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmtico
 CUIDADOS POSTOPERATORIOS

y Iniciales: elevacin, pie neutro y frio

y Movilizacin y apoyo sin datos depende de la
estabilidad conseguida
y Fisioterapia tampoco
y Retirada para sntomas o quieren
 RESULTADOS

y Estables 95% conservador

y Inestables 85-90% quirrgico
 GRACIAS

Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra