Urgencias Oncolgicas

Sd. Compresin Medular

Emergencia en cualquier fase evolutiva de la enfermedad.
Tercera complicacin neurolgica ms frecuente (metstasis cerebrales y las
encefalopatas toxicometablicas), afectando a un 5-10%.
El ms frecuente es el mieloma, seguido del cncer de prstata, de mama y de pulmn.
Puede ser mltiple en un 4 - 16 % de los casos.

Afectaciones:
Dorsal 70%.
Lumbosacra 20%.
Cervicales 10%.

Diagnostico
Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afectado, que aumenta
con la maniobra de Valsalva (primer sntoma).
Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguiente
mal pronstico.
Radiografa de columna normal no descartan cncer.
La erosin de pedculos vertebrales 1 signo radiolgico de tumor vertebral.
RM de eleccin (gadolinio).

Cuadro Clnico
Primer sntoma dolor espontaneo limitado a la espalda (precede a sntomas
neurolgicos).
Dolor radicular menos frecuente y mas tardo.
Dolor radicular cervical o lumbosacro puede ser uni o bilateral.
Dolor radicular dorsal es bilateral opresin o constriccin en banda o cinturn que rodea
el trax o abdomen.
Dolor radicular cervical puede irradiarse a brazos y el dolor radicular dorsal a piernas.
Debilidad y espasticidad.

Tratamiento
Objetivo del tratamiento aliviar el dolor y recuperar funcin neurolgica.
La rapidez del tratamiento va a depender cuadro sea o no irreversible.
Examen clnico y radiogrfico de compresin medular es indicador de Dexametasona
24mg c/6 Horas.
Tto. inicial RT + cocorticoides. El 75% de los tratados con ambos recursos cuando aun
pueden caminar conservaran la deambulacin, Mientras que el 10% de los que estn
parapljicos recuperaran su capacidad.
Indicacin Qx fracaso a la RT, tumores radioresistentes (melanoma o carcinoma de
clulas renales), fractura o luxacin patolgica, evolucin rpida de los sntomas
neurolgicos.
Hipertensin Intracraneal
25% de los pacientes mueren por metstasis intracraneales.
Cncer de pulmn, mama y melanoma son los TU primarios ms frecuentes.
Sntomas cefalea, nauseas, vmitos, cambios conductuales, convulsiones y trastornos
neurolgicos locales progresivos.
La masa tumoral y el edema circundante producen obstruccin de la circulacin del LCR e
hidrocefalia.
Presentan edema de papila, trastornos visuales y rigidez de nuca, pudiendo producirse
herniacin.

Examen
El TAC cerebral con contraste es de eleccin para la observacin de mltiples lesiones
captadoras de contraste. Si existe lesin nica se debe realizar una RM con gadolinio la
que es ms sensible para detectar lesiones pequeas.
Si existen mltiples lesiones es indicacin de radiacin cerebral total.
Los tumores no radiosensibles deben ser reseccionados quirrgicamente.

Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS)

Obstruccin total o parcial al flujo sanguneo a nivel de la cava superior en su trayecto
hacia la aurcula derecha.
Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz, ya que la evolucin futura depende del
tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y el comienzo del tto.
La obstruccin puede ser consecuencia de la invasin o de la compresin externa de
enfermedades neoplsicas, de fibrosis secundaria a inflamacin o de trombosis.
Actualmente, la causa ms frecuente es la neoplasia de pulmn (cncer microctico el ms
habitual, cncer epidermoide y adenocarcinoma) siendo la responsable del 70 % de los
casos y los linfomas del 5-15%.
Edema enceflico o larngeo y obstruccin traqueal o de va area superior requiere
tratamiento de inmediato por riesgo vital.

Clnica
Progresiva y gradual, siendo el sntoma ms frecuente y precoz la disnea seguida de
hinchazn facial y de MMSS.

Trada clsica:
Edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares).
Circulacin colateral toracobraquial.
Cianosis en cara y MMSS.

Otros sntomas habituales somnolencia, cefalea, vrtigo, alucinaciones, convulsiones, anasarca,

disnea y tos.

Diagnstico es clnico, objetivndose en la radiografa de trax un ensanchamiento o masa en el

mediastino superior derecho (85%) y en un 25% derrame pleural derecho.

La principal prueba diagnstica es TAC torcica.

Tratamiento
Medidas generales:
Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia (disminuir P venosa).
Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque
puede precipitar una trombosis.
Corticoides: dexametasona en dosis altas .
Heparina de bajo peso molecular a dosis teraputicas en caso de trombo intracava o
asociado a catter y a dosis profilcticas en su ausencia, a no ser que existan
contraindicaciones para su uso.

Tratamiento especfico:
RT SVCS rara vez constituye una urgencia radioterpica, slo en determinados casos,
como en aquellos en los exista deterioro clnico severo del paciente con alteraciones de
conciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar radioterapia de forma
urgente sin un diagnstico histolgico previo.
QT tratamiento de eleccin en tumores quimiosensibles (linfomas, cncer microctico de
pulmn, etc.). Se debe instaurar en funcin del tipo histolgico.

Neutropenia Febril
Frecuente en los pacientes en tratamiento QT, que se asocia a una morbimortalidad
elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica como teraputica precoz.
Los pacientes neutropnicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones graves junto
con alteraciones en la respuesta inflamatoria que puede dificultar la deteccin de la
infeccin.
La causa de la neutropenia suele ser mltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y
alteracin de los mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al
propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Etiologa
20-50% desconocida.
La causa ms frecuente son los grmenes grampositivos (Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans) en los ltimos aos se est objetivando
un rebrote de los grmenes gramnegativos (Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli).
Presentan una incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etiologa
fngica respecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de antibiticos
profilcticos, corticoides, catteres, nutricin parenteral, etc.).

Diagnstico
Es fundamental tener en cuenta la existencia de un posible foco infeccioso y la presencia o
no de un proceso neoplsico con ruptura de barreras fisiolgicas.
Las infecciones ms frecuentes son la septicemia, la infeccin pulmonar, la relacionada
con catteres y la que afecta a boca y orofaringe.
Solicitar un examen de sangre completo con gasometra venosa (pH y lactato), PCR y la
procalcitonina (bacteriemia y su evolucin), hemocultivos diferenciales (extraccin de va
perifrica y del catter), urocultivo, coprocultivo (diarrea) y Rx de trax.
Mala evolucin en 48-72 h repetir los cultivos.
 Si la evolucin es trpida en 1-2 semanas y en funcin de la clnica, se ha de valorar la
realizacin de una TAC para descartar abscesos o un proceso fngico sistmico
(aspergilosis o candidiasis hepatoesplnica).

Tratamiento
Actualmente se recomienda el tratamiento en monoterapia con un antibitico de amplio
espectro con actividad antipseudomona (de eleccin un carbapenem, pero podra
utilizarse ceftazidima o cefepime).
En aquellos casos que cursan con shock sptico, sera recomendable la asociacin de un B-
lactmico junto con un aminoglucsido.
Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (B-
lactmico asociado a quinolona) si cumplen una serie de requisitos (ausencia de foco
infeccioso salvo si procede de un catter o de las vas urinarias, carencia de criterios de
sepsis grave, condiciones sociales del paciente que permitan realizar el tratamiento
ambulatorio y una buena evolucin tras llevar a cabo tratamiento antibitico intravenoso
tras 24 horas en observacin).

Hipercalcemia
Urgencia metablica ms frecuente en oncologa, con una incidencia global del 15-20%,
pudiendo aparecer hasta en un tercio de los pacientes con cncer, mostrndose con
mayor incidencia en el mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma epidermoide de
pulmn.
Aunque la causa ms habitual de es el hiperparatiroidismo primario, en los pacientes
hospitalizados la causa ms frecuente es el cncer.
Para diferenciar del hiperparatiroidismo primario el diagnostico se apoya en hipercalcemia
de reciente instalacin y niveles de calcio muy elevados. Adems la hipercalcemia causada
por protena vinculada con hormona paratiroidea (PTHrP) se acompaa de hipercalciuria e
hipofosfatemia.
Los niveles altos de PTHrP confirman el diagnostico.

Clnica
Mecanismos:
Humoral 80%. Por secrecin del pptido relacionado con la hormona paratiroidea
(PTHrP).
Ostelisis 15-20%. Por reabsorcin sea por parte de osteoclastos.
Produccin de vitamina D linfomas.
Produccin de PTH raro en tumores distintos a los adenomas paratiroideos.
Factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la insuficiencia renal
prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales (estrgenos, antiestrgenos,
andrgenos), diurticos tiacdicos y el tratamiento con vitamina D o calcio.

La clnica depende ms de la velocidad del aumento de la calcemia.

Los sntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecficos y difciles de distinguir debidos a
la enfermedad de base, su tratamiento o morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto
grado de sospecha.
Somnolencia ocurre 50%, otros sntomas incluyen: sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento,
dolor abdominal y cuadro confusional.
Presenta manifestaciones clnicas cuando los niveles de calcio >14 mg/100 ml con fatiga, cambios
del estado psquico, deshidratacin y sntomas de nefrolitiasis.

Tratamiento
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y del estadio de la
enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pacientes con hipercalcemia
moderada-intensa (calcio corregido mayor de 12 mg/dl). Es improbable que el tratamiento
aumente la supervivencia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores
defienden nicamente el sintomtico.
Eliminacin del Calcio de la Dieta y Soluciones Intravenosas.
El procedimiento de actuacin comienza con la administracin de suero salino fisiolgico
(ms importante) junto con furosemida tras corregir el dficit de volumen existente.

Tratamiento
Los bifosfonatos (pamidronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida
el calcio srico y suprimen la liberacin de calcio durante varias semanas (vigilar la funcin
renal).
Los corticoides pueden ser tiles (leucemia y mielomas) pero su mecanismo de accin es
lento (5-7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda.
La calcitonina es el hipocalcemiante ms rpido que existe, siendo til cuando hay que
reducir de forma rpida los niveles de calcio, o cuando la hidratacin enrgica y los
diurticos estn contraindicados (insuficiencia renal o cardacas graves).
Dilisis en hipercalcemia grave cuando no es posible la hidratacin con solucin salina o el
inicio de la accin del bifosfonato es muy lenta.

Sndrome de Lisis Tumoral

El tratamiento QT eficaz de los tumores puede precipitar la liberacin de potasio, fosfato, cido
rico y otros productos de degradacin de las clulas.

Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos producidos:

Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis lctica.
Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e irritabilidad muscular
intensa.
El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de Burkitt, en la
leucemia linfoblstica aguda y en otros linfomas de alta malignidad, como el carcinoma de
pulmn de clulas pequeas. Aparece entre el primer y quinto da despus de concluida la
quimioterapia.

Tratamiento
Es fundamental la prevencin de dicho sndrome, sobre todo en aquellas neoplasias
altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aquellas situaciones elevada
carga tumoral. Esto se consigue con hidratacin abundante con suero salino, alopurinol y
alcalinizacin de la orina con bicarbonato (mantener un pH urinario superior a 7).
La rasburicasa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido rico
en alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por la orina,
 disminuyendo los niveles de cido rico en 3-4 horas. Se suele reservar para aquellos
casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores.

Obstruccin Intestinal
Interrupcin del trnsito intestinal secundario a una causa mecnica o bien funcional.
3-5 % neoplasia avanzada > frecuencia en los casos de cncer de colon (10-25%) y de
ovario (5-40%).
Causas no tumorales (entre el 20-35%) en el pcte oncolgico (neuropata, uso de frmacos
(opiceos, antidepresivos), adherencias postradiacin, impactacin fecal, etc.).

Por orden de frecuencia, son las siguientes:

Intestino delgado: adherencias en mayor proporcin que hernias externas (70-80% del
total).
Intestino grueso: carcinoma ms frecuente que diverticulitis del sigma, y sta ms que
vlvulo (mayor del 9 0 % del total).

Clnica
El diagnstico se basa en la clnica y en la radiografa de abdomen (bipedestacin). Otras
pruebas tiles son el trnsito baritado y la TAC abdominal (tcnica ms precisa ya que se
localiza el punto y la causa de la obstruccin).
Dolor clico es el sntoma ms frecuente, por distencin abdominal.
Estreimiento, vmitos, ascitis, peristaltismo variable, niveles hidroareos en
bipedestacin.

Tratamiento
Ciruga esperanza de vida es > 2 meses, y si ha existido ciruga desobstructiva previa y
esta ha sido efectiva durante ms de 6 meses.
El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente terminal presenta una
alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fstulas, malos resultados y supervivencia corta.

Tratamiento farmacolgico . Basado en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, nutricin

parenteral, analgsicos, antiemticos (de eleccin, los setrones), corticoides, antisecretores y
espasmolticos.
Espasmolticos (hioscina).
Haloperidol.
Esteroides: dexametasona.
Si no ceden los vmitos, se debera valorar el sondaje nasogstrico conectado a una bolsa
para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar dieta absoluta. El tratamiento
antiemtico de eleccin es el octretido (alivia sntomas de obstruccin Intestinal por su
accin Inhibidora de secreciones digestivas).

Obstruccin Biliar
La causa ms frecuente es mecnica, secundaria a cncer de pncreas, de va biliar,
ampulomas, hepticos y por metstasis ganglionares.
Clnicamente, lo ms habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia.
 Si el cuadro evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que
aparezca prurito, prdida de peso y diarrea por malabsorcin secundaria a dficit de sales
biliares.
Ictericia, acolia, coluria, perdida de peso por malabsorcin, prurito.

Obstruccin Biliar
El diagnstico se basa en la clnica:
Analtica fosfatasa alcalina y GGT, bilirrubina directa y las transaminasas.
Tcnicas radiolgicas ecografa (eleccin), TAC con contraste y RM.
Tcnicas radiolgicas teraputicas colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) y colangiografa transparieto-heptica (CTPH).

Tratamiento
Mdico:
Prurito antihistamnicos; es necesario valorar los desaturantes de la bilis como el cido
ursodesoxiclico.
Fiebre antibioterapia emprica con piperacilina-tazobactam.
Dolor analgsicos.
QT una vez resuelta la obstruccin en caso de buen estado general, y si el tumor es
quimiosensible.

Tcnicas de derivacin biliar:

Quirrgica tcnica de eleccin en aquellos casos (los mnimos) en los que la ciruga tenga
fines curativos.
Endoprtesis tcnica de eleccin debido a su carcter mnimamente invasivo y
resolutivo.

Obstruccin Urinaria
Compresin tumoral:
Ureteral tumores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.
Uretral tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio.

Manifestaciones clnicas:
Tracto urinario inferior retraso para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del
tamao del chorro, goteo terminal, escozor al orinar, retencin aguda de orina con
presencia de globo vesical.
Tracto urinario superior dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bilateral segn sea la
obstruccin, con irradiacin a genitales o sndrome miccional.

El diagnostico se basa en la anamnesis, exploracin fsica, analtica (perfil renal y excrecin

fraccional de sodio) y radiolgico (la tcnica de eleccin es la ecografa, siendo la TAC una prueba
ms sensible para detectar la etiologa de la obstruccin).

Tratamiento
Mdico:
Anuria colocar un sondaje urinario; Si el paciente comienza a orinar, el problema
obstructivo tendr su origen en el tracto urinario inferior. Es preciso evitar el uso de
 agentes nefrotxicos o que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los ms usados son
los AINE y los IECA).
La RT y QT una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria.
La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cncer de prstata.

Tratamiento
Tcnicas de derivacin urinaria:
Quirrgicas estn indicadas en los casos de tratarse de la manifestacin inicial de la
enfermedad en un tumor resecable.
No quirrgicas eleccin en los casos de obstrucciones completas en las que la integridad
funcional de los riones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con el
consecutivo dao renal irreversible.

Si la obstruccin es baja, puede realizarse una cistostoma suprapbica o catter uretral, mientras
que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percutnea o colocacin de endoprtesis
ureterales internas.
Mucositis
Alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales QT y RT.

Estomatitis labios, lengua, encas, paladar y faringe. 30-50% de los pctes en tto con QT
(metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina) y hasta en el 90-100% RT sobre la
cavidad oral.

Disminuye la CV dolor, malnutricin, retraso en la administracin del tto, y, en algunos

pacientes, el riesgo de una infeccin potencialmente mortal.

Atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar clnicamente con sensacin de
sequedad de boca y de quemazn, odinofagia, que evolucionan desde el eritema hasta las
vesculas o lceras hemorrgicas, y como complicaciones indirectas puede sobreinfectarse
septicemia.

Clasificacin
Mucositis
El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva, exploracin de la cavidad oral, toma de
muestras de las lesiones en caso de sospecha de sobreinfeccin (Candida, virus herpes,
anaerobios, etc.) y examen de sangre si se sospecha neutropenia.

El tratamiento se basa en medidas higinico-dietticas (correcta hidratacin, higiene oral, etc.) y

en enjuagues antispticos, pudindose usar preparados con anestsicos tpicos para el control del
dolor. En caso de sobreinfeccin, hay que tratarla segn sea la sospecha o el diagnstico.

Es fundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas ocasiones el tratamiento con

opiceos parenterales, dieta absoluta y nutricin parenteral hasta que se soluciona el cuadro.

Kinesiologa en Cuidados Paliativos

Kinesiologa Oncolgica
Enfermedad avanzada.
No hay protocolos.
Entregados desde el comienzo.
GES 2005.
Confirmacin de un especialista, no por APS.
Pcte estable APS N. S. N. T.

Telefonica domiciliaria hospitalizada.

KLGIA integral ambulatoria.

Cuidados Paliativos
Tcnicas de rehabilitacin fsica, ocupacional, emocional, social y espiritual.
Capacitacin.
Habilidades blandas (empata, frustracin).
Alt. Neurolgicas, respiratorias, musculo-esqueleticas, fatiga, etc.

Instrumentos de Evaluacin
Escala ESAS.
ECOG.
Karnofsky.
Barthel.
ndice de Katz.
EVA.
Fatiga

Objetivos
Controlar el dolor.
Prevenir sndrome de inmovilidad.
Retrasar el encamamiento.
Prevenir UPP.
Promover relajacin muscular.
Orientar a familia y cuidador.
Tratamiento
Termoterapia.
Crioterapia.
TENS (>50HZ).
Terapia manual.
Ayudas tcnicas.
Prtesis y ortesis.
Transferencias.
Ejercicios aerbico, 2 veces a a la semana por 6 semanas.
Ejercicio progresivo (tolerancia).