Formulario N 5

Provincia del Chaco

Baja o Cambio de Situacin del Agente

A CUMPLIMENTAR POR EL ENCARGADO DE PERSONAL DE UNIDAD ADMINISTRATIVA
Datos de Identificacin
Apellido Nombres

Documento de Identidad Sexo

Tipo: Nmero:

Cambio de Situacin Motivo de la Baja

Activo Renuncia
Activo / Jubilado Fallecimiento
Activo / Pensionado Cesanta
Jubilado Exoneracin
Pensionado Prescindibilidad
Retirado Por Razones de Salud
Otra Situacin Otro Motivo

Marcar con una X lo que corresponda. Solo se debe marcar una sola de las opciones presentes en el formulario.

Instrumento Legal Tipo: ............. Nro: ......................................./...........

Lugar y Fecha de Presentacin: ............................................................................

.......................................
Firma y Sello Encargado de Personal de Unidad Administrativa

Jurisdiccin Escalafn Item/Nivel Modalidad Oficina

RESERVADO PARA EL ENCARGADO DE VERIFICACIN

Y CONTROL DEL S.I.P. JURISDICCIONAL

A DIRECCIN GENERAL DE PERSONAL

Fecha de Ingreso a Bases de Datos Fecha de Envo
Carg Da Mes Ao Da mes Ao