Está en la página 1de 12

Prctica Clnica / Clinical Practice

La terapia de pareja donde uno de los miembros


sufre un trastorno psiquitrico. Un caso clnico.

Couple therapy when one member suffers from a


psychiatric disorder. A case report.

Rosa Collado Carrascosa


Centro de Psicologa lava Reyes, Madrid, Espaa

Resumen. El presente trabajo se orienta a parejas con serios problemas de comunicacin


y afectividad que les lleva al inicio de un proceso teraputico como ltima oportunidad
para resolver su situacin antes de la separacin definitiva. En este artculo se expone un
caso clnico en el que uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico que cumple
los criterios diagnsticos para la depresin mayor. Adems, el otro componente tiene una
personalidad de tipo anacstica tendencia obsesivo-compulsiva relacionada con la per-
feccin y el orden. Se describe el proceso teraputico desde su evaluacin inicial hasta la
finalizacin de la terapia, planteando objetivos, dificultades y soluciones hasta lograr un
cambio en el esquema mental y conductual de la pareja que favorezca el mantenimiento
de logros a largo plazo.
Palabras clave: pareja, terapia de pareja, modelo cognitivo-conductual, tratamientos psico-
lgicos eficaces.

Abstract. This paper addresses the problem of couples with serious difficulties as far as
communication and affection are concerned who initiate a therapeutic process as a last chan-
ce to resolve the situation in order to avoid the final separation. It presents a clinical case in
which one member suffers a psychiatric disorder that meets the diagnostic criteria for major
depression. In addition to this, the other member has an anankastic personality (compul-
sive-obsessive trend) related to perfection and order. The therapeutic process is described
form the initial evaluation until the end of the therapy including goals, difficulties and solu-
tions that lead to a change in the couples mindset and behaviour so as to foster long-term
achievements.
Keywords: couple, couple therapy, cognitive-behavioural model, psychological treatments.

La moderna sociedad occidental suele relacionar el amor romntico con la relacin de pareja idlica. Cada
relacin, con sus matices y diferencias, se inicia desde la expectativa de la eleccin libre del otro, normalmente

La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la autora al Centro de Psicologa lava Reyes. C/ Arturo Soria, 329. 28033 Madrid.
E-mail: rosa.formacion@gmail.com

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
194 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

basado en el sentimiento amoroso, y de la continuidad de aquellos elementos positivos a lo largo del tiempo
(Costa y Serrat, 1982).
Y es que ocurre que justamente este tipo de creencias son las que generan tanta frustracin cuando no se
ven cumplidas. Es cuando empiezan los problemas y las situaciones negativas a contar ms que aquellas ideas
iniciales que derrochaban afecto y elogios.
La pareja es mucho ms que ese estado inicial. La pareja es un trabajo continuo en el que mantener las bon-
dades de los afectos positivos. Con la prctica habitual de una comunicacin sana y efectiva, una reciprocidad
donde la disposicin de dar y recibir de cada uno sustituya las culpabilidades del otro, una prctica asertiva
y de respeto cuando surgen las diferencias como elementos para entender al otro y no imponer el criterio
propio, hacen posible la continuidad del proyecto comn. La relacin de pareja pide amor inicialmente y, des-
pus, muchas otras habilidades para que se mantenga y crecer al lado de la persona que se ha elegido en esa
etapa de su vida.
Hay que considerar todos los factores que llevan al deterioro de una relacin de pareja, ver las variables
que influyen en el desamor y de forma objetiva operativizar la relacin y los problemas que se han generado
en ella.
John M. Gottman destaca la sencillez de la funcionalidad de una pareja poniendo nfasis en la adquisicin
de dinmicas que impidan que, tanto sus pensamientos como sus emociones negativas sobre el compaero,
ahoguen los pensamientos y sentimientos positivos (Gottman y Silver, 2000).
Hay una serie de variables importantes a tener en cuenta en los cambios que en las ltimas dcadas devienen
en las relaciones y que se convierten en elementos importantes a la hora de abordar las relaciones afectivas de
pareja: el cambio de los roles de pareja; el exceso de trabajo de la sociedad industrial; la restriccin de las redes
de reforzamiento social y la reduccin del tiempo para la comunicacin y las actividades placenteras (Costa y
Serrat, 1982). Estos factores acaban generando insatisfaccin individual e inadaptacin que, evidentemente,
repercute en la relacin con el otro.
Gottman y Silver (2000) proponen siete seales en la interaccin de pareja que puede predecir la ruptura de la
misma. Estas seales son: el modo violento en que se plantean las discusiones; la frecuencia de las interaccio-
nes negativas: crticas, desdn, actitud defensiva y evasiva; sentirse abrumado y distanciarse emocionalmente
de la relacin; la respuesta fisiolgica de ansiedad en la interaccin con la pareja que imposibilita cualquier
conversacin productiva que lleve a la resolucin de los conflictos; los intentos repetidos de desagravio que
fracasan; el punto de vista negativo sobre el otro que genera malos recuerdos sobre su pasado comn y pensar
que es el final dando comienzo a vidas separadas.
Desde una orientacin cognitivo-conductual, haremos la aproximacin a este caso de pareja donde uno de
los miembros padece un trastorno psiquitrico que cumple los criterios diagnsticos para la depresin mayor.
Valoraremos las dificultades, a tener en cuenta, que acontecen en el transcurso del tratamiento, y subrayaremos
aquellos elementos individuales de personalidad y conducta, que necesitan de un trabajo psicolgico paralelo
a la terapia comn y cmo ese desajuste individual interfiere en la relacin de convivencia.
Se ha marcado como objetivo teraputico a priori el entrenamiento en habilidades de comunicacin que re-
sulten tiles para ayudar a cambiar la base relacional de la pareja.
Robert P. Liberman, destaca la importancia del terapeuta de pareja que trabajar con sus clientes con un estilo
activo, estructurado y operativo (Liberman, Wheeler, de Visser, Kuehnel y Kuehnel, 1987).
Los mtodos utilizados para conseguir las habilidades de comunicacin, de solucin de problemas, de
nuevas propuestas de actividades reforzantes, de mejora de los afectos, etc. son estructurados y orientados
a conseguir metas concretas. La dinmica operativa se ejecuta desde las prcticas ms sencillas hasta au-
mentar gradualmente el entrenamiento en el manejo de las situaciones con mayor dificultad (Liberman et
al., 1987).
As, se pretende motivar a la pareja hacia el cambio progresivo y posible que modifique sus conductas y se
instauren el suficiente tiempo para que se normalicen y repercutan positivamente en el resto de acciones que se
emprendan hasta afianzar los nuevos aprendizajes de forma slida y adaptativa.

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17
Rosa Collado Carrascosa 195

Presentacin y descripcin del proceso de tratamiento de un caso

Motivo de consulta

La pareja acude conjuntamente a consulta. Mar quejndose de falta de comunicacin y falta de afecto y Al-
fonso, que dice estar seco, como ltimo recurso antes de separarse. Alfonso tiene diagnstico psiquitrico
previo de depresin mayor con prescripcin de antidepresivos desde hace casi un ao.
Acuden con el fin de optimizar y desarrollar su relacin rompiendo rutinas y hbitos adquiridos que impiden
su satisfaccin en la relacin establecida, aunque hay ciertas resistencias cognitivas iniciales a lograrlo. Este es
el ltimo recurso y refieren no sentirse capaces de ms.

Historia del caso

Alfonso y Mar llevan casi 30 aos juntos, 25 de ellos casados. Los ltimos 13 aos con vaivenes. Los dos
ingenieros de profesin, tienen dos hijos que an conviven con ellos. Ambos tienen fuertes convicciones reli-
giosas que han inculcado en la educacin a su progenie.
Los ltimos dos aos, a las preguntas de amor de Mar, Alfonso responde con una negativa. Dice que no le
quiere pero no da los pasos para cambiar la situacin. Prefiere quedarse como est y que cada uno haga su vida.
Durante el ltimo ao la comunicacin ha pasado de escasa a nula, las muestras de afecto no existen y cual-
quier conducta de tipo placentero, incluida la sexual, ha desaparecido totalmente. No existen terceras personas
en el conflicto de pareja.
Desde hace un ao Alfonso est diagnosticado de depresin mayor y toma antidepresivos desde entonces, y
ansiolticos en momentos crticos de angustia. Est bastante ausente y lleva ms de un ao en el paro tras un
ERE y cierre de la empresa multinacional para la que trabajaba como directivo.
Las discusiones han dejado de producirse y por ms que ella demanda dilogo o algn tipo de comunicacin
(incluido el enfado o el conflicto), no recibe respuesta alguna por parte de Alfonso, ms que el silencio. La
frialdad que siente dentro aparece como nica expresin a la presin externa. Ella habla y necesita comuni-
cacin y que le expresen los sentimientos, y l se bloquea y encierra en s mismo cada vez que aparece esta
demanda.
La tendencia de personalidad anacstica de Mar, le lleva a exigirse una solucin. Parece que aquello que
pone en marcha, lo hace de forma unilateral y sin contar con l. El resultado sigue siendo el mismo y ella est
desbordada. Mar reconoce su mal genio, su perfeccionismo y su necesidad de control y orden que le lleva a
regaar constantemente a sus hijos y su marido, por su necesidad de hacer las cosas de un determinado modo
el suyo, que sigue las normas y lo que debe ser y alterarse excesivamente cuando no estn o no se hacen las
cosas como ella desea, lo que convierte la convivencia en un constante motivo de insatisfaccin. Mar se siente
desplazada, sola, en segundo lugar en la vida de Alfonso.
Alfonso coincide con ella en la percepcin de lo acontecido el ltimo ao. Sus sentimientos de culpa son muy
fuertes por no haber hecho ms a favor de la relacin o de diferente manera. Segn l, comparten poco ms que
la familia y amigos comunes. Siente mucha exigencia de la pareja en su cambio y eso le paraliza, aunque sabe
que ella sufre por este bloqueo de l. No cree que Mar pueda vivir sin sufrir y esa constancia ha hecho que l
se acostumbre a vivir con su sufrimiento, resignado.
Est escptico ante la posible solucin de su convivencia siguiendo un tratamiento teraputico. No quiere de-
jar de probarlo an as, porque -ante la reaccin de Mar contando sus necesidades afectivas- se ha dado cuenta
que igual la quiere ms de lo que cree en este momento y desea explorar ms sus sentimientos en esa lnea.
Elementos destacados por los que se siente juzgado y presionado Alfonso, segn su percepcin:
- Quedarse fuera de la educacin de los hijos, y la exigencia que recibe por parte de Mar por no argumentar
los desacuerdos educativos y mal interpretar que ella va en su contra.
- No apoyarle a ella en la relacin con la suegra (madre de l) y dramatizar si le da la razn a su madre (sin-
tindose en segundo trmino y poco importante afectivamente para Alfonso).

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
196 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

- Error en el planteamiento del matrimonio por su parte (culpabilidad). Creer que desde la paciencia y la
aceptacin absoluta, sin decir no asertivamente, poda evitar entrar en conflicto y evitarle sufrimiento.
- Los reproches a su pasividad. Ante estas quejas continuas de ella, l cambi hace 13 aos (tambin diag-
nosticado de depresin en ese momento) cuando decidi tomar ms la iniciativa y decir no a Mar. Cree que
esa decisin estrope del todo la relacin y se siente culpable por ello, sentimiento que arrastra a da de
hoy.
- La exigencia de comunicacin de Mar provoca que se sienta presionado a darle la razn por no seguir dis-
cutiendo y poder as bajar el nivel de tensin. Esta situacin ocurre con frecuencia despus de argumentar
sus ideas o posturas en largas conversaciones que pueden prolongarse en el tiempo durante horas.
- Ella insiste en la comunicacin y ante la insistencia Alfonso deja de hablar de sus sentimientos: Me he
vuelto pasota/ Me ha dejado fuera.
- Ella mantiene la dinmica de control en la pareja: O lo hago a su manera (aunque no me guste: Ej.: En la
educacin de los hijos le obliga a actuar como ella y l no comparte esa forma de educar con castigos exa-
gerados, gritos y agresividad verbal, conductas agresivas como echarles de casa en una discusin fuerte)
o me quedo fuera.
Sus objetivos para abordar la terapia, segn lo que l cree que hay que cambiar:
- Habilitar su capacidad de afrontamiento;
- Mejorar la comunicacin;
- Que se elimine la agresividad y la aplicacin de la norma sin argumentos ni acuerdos;
- Que para ella el orden no sea lo ms importante; es muy directiva, que lo reduzca y le permita equivocarse
y hacer las cosas como l desea aunque sea de un modo diferente al de ella;
- Que confe en l y le valore.
Mar no reconoce que est equivocada. Le pide a Alfonso que le diga qu hace mal y l no le contesta. Ella
pide cario y amor, elogios y reconocimiento por lo que se esfuerza en la familia y la relacin pero no le llega
como quiere. Se siente humillada y dice que solo funciona la situacin si se muerde la lengua y se contiene.
Normalmente estalla (pasivo-agresiva). A l le llama mentiroso si no es lo que ella recuerda, le juzga, le insulta
o desvaloriza l ya no le contesta. Luego ella pide perdn pero el dao ya est hecho y una de las consecuen-
cias es que esta actitud facilita el hermetismo de Alfonso, empeorando la relacin y metindose ambos en un
crculo vicioso negativo.
Sus objetivos para abordar la terapia, segn lo que ella cree que hay que cambiar:
- Ayudarle a tolerar la relacin de convivencia con l aunque no le d el cario que espera y vivir as porque
no se quiere separar.

Evaluacin

La evaluacin tiene como principales objetivos los siguientes apartados:


1. Hacer un listado jerrquico de los problemas de cada miembro de la pareja: Ajustar las expectativas
de cada uno en lo que piden y estn dispuestos a dar a la pareja durante la intervencin teraputica
sin pretender que sea el compaero/a el nico responsable del cambio.
2. A nivel subjetivo en una escala de 0 - 10: valorar el nivel de compromiso individual en el cambio;
valorar el nivel de resistencia individual al cambio; valorar el nivel de satisfaccin actual y el nivel
al que esperan llegar tras la terapia.
3. Determinar las reas problema de la pareja y sealar en cada una de ellas el grado subjetivo de feli-
cidad infelicidad en porcentajes de 0% - 100%, donde cien correspondera a la valoracin comple-
tamente feliz y 0 a muy infeliz.
4. A nivel cuantitativo registrar la frecuencia, intensidad, duracin y repercusin de las respuestas des-
adaptativas en las reas problema identificadas.
5. Valorar objetivos alcanzados en relacin con los propuestos inicialmente, a corto plazo, a medio
plazo y a largo plazo.

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17
Rosa Collado Carrascosa 197

6. Revisin a corto, medio y largo plazo de problemas pendientes y expectativas no conseguidas. Se


planificarn de nuevo con otras estrategias de intervencin y de entrenamiento que puedan ser com-
plementarias o lleven a seguir con la prctica y mantenimiento de logros.
7. Los instrumentos de evaluacin utilizados son los siguientes: entrevista; observacin directa, au-
to-registros y escalas de satisfaccin, de compromiso y resistencia.

Anlisis Funcional

La personalidad anacstica de Mar exige un perfeccionismo en s misma y en los dems (pareja e hijos) que
le genera mucha frustracin. Al no cumplirse sus expectativas, se obsesiona con sus razones repitindolas
muchas veces y se pone ms rgida en sus planteamientos y forma de proceder, lo que le lleva a angustiarse e
irritarse y sentirse sumamente insatisfecha con la vida que lleva.
No se siente querida ni valorada por todo lo que hace por su familia y pareja, lo que aumenta sus preocu-
paciones y rumiaciones. Eso hace que se bloquee y deprima emocionalmente, manifestando ms irritabilidad
an y exigiendo cambios de conducta a los dems, cosa que no ocurre como espera y le envuelve en un crculo
negativo del que le resulta difcil salir.
Adems, Alfonso es muy diferente en su personalidad y forma de ver la vida. Es menos organizado y rgido,
menos previsor y controlador, ms independiente. Su sensibilidad le lleva a desear que su pareja no est mal y
para conseguirlo va cediendo a sus exigencias, hasta el punto de temer hacer las cosas por miedo a hacerlo mal
segn la perspectiva de Mar y ser castigado por ella, acabando en desencuentro.
Esto le recluye ms en s mismo y comienza conductas de evitacin y escape refugindose en seguir formn-
dose (seguir estudios de postgrado, mster), bsqueda de trabajo, ordenador, irse a la cama ms tarde que
ella, etc. que le lleva a compartir menos tiempo en pareja y familia.
Las discusiones le dejan con el nimo bajsimo y no percibe por parte de ella nada positivo. Cada conflicto,
se asla ms.
Las consecuencias en la pareja son: reduccin de tasa de reforzadores positivos (muestras de cario, aten-
ciones hacia el otro), aumento de los refuerzos negativos (malas caras, respuestas cortantes, ms tiempo
fuera de casa), aumento de los castigos (baja la tasa de la frecuencia sexual), aumento de las conductas
de evitacin (ms tiempo en el trabajo, en el ordenador), aumenta la frecuencia de atribuciones negativas
externas e internas (percepcin subjetiva negativa del otro y de uno mismo), sube la tensin y el ambiente se
hace poco soportable, aparece la desesperanza y la indefensin. Todo ello lleva a la reduccin de la proacti-
vidad hacia la pareja, a que se comparta menos tiempo y la experiencia subjetiva de estar con el otro es peor,
radicalizndose las conductas de cada uno hasta plantearse que vivir as es insoportable y se idea la posibilidad
de la separacin. Las creencias religiosas sobre la pareja (Por ejemplo: Lo que ha unido Dios que no lo separe
el hombre), actan como un elemento contenedor que mantiene la insatisfaccin y la resignacin a vivir en
pareja, aumentando el malestar en la misma.
As, Mar incrementa su monlogo radicalizndolo para intentar mantener a flote su autoestima: las cosas
tienen un orden. Hacerlas de otro modo es hacerlas mal, y Alfonso se encierra ms en s mismo, evitando
conflictos y aislndose de la vida familiar mientras construye su mundo en el que los dems no entran. l se
desconecta y se ausenta de estos monlogos interminables que llegan a durar una hora o ms, donde no se
siente valorado y solo juzgado y castigado con numerosos y constantes reproches a su conducta. Su falta de
respuesta, contra argumentacin y pasividad, irrita ms an a Mar que interpreta esa actitud como falta de in-
ters, personalizando en falta de inters por su persona, que le conduce a mayor hostilidad.
La comunicacin cada vez se hace ms difcil y acaba extinguindose por parte de Alfonso. Se hace presente
la trada cognitiva del depresivo que le lleva a elaborar negativamente, a los dems, as mismo y su propio futu-
ro, atrapndole en un estado depresivo grave (saturado, poco participativo, aislado, sin alegra, desesperanzado
y aptico y en estado de indefensin, ideacin suicida muy puntual que no llevara a trmino por su fe y sus
hijos) que, adems, elimina la libido y la intimidad extinguindose cualquier tipo de prctica ertica o sexual.
(Mar vive esa actitud como una humillacin y falta de amor o inters por ella).

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
198 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

Aumentan las dificultades de acordar o solucionar problemas ya que el tiempo de comunicacin prctica-
mente no existe. Baja la empata y cualquier cosa se lleva al terreno personal, aumentando el silencio hostil, la
conflictividad y la infelicidad. Desaparecen gradualmente los elogios y atenciones hasta prcticamente extin-
guirse y se dispara la negatividad, acusando y reprochando las necesidades no cubiertas.
Deja de verse al otro como cmplice o compaero y se le atribuye la responsabilidad del malestar personal.
Aumenta la insatisfaccin y la frialdad emocional, lo que dispara las tensiones y mantiene el ciclo de nega-
tividad.

Tratamiento

Tratamiento enfocado hacia la pareja.


El tratamiento sigue la orientacin cognitivo-conductual. Se pretende una terapia colaborativa en la que ambos
miembros de la pareja tomen responsabilidad para poner en marcha su propio tratamiento (dirigido y modelado
inicialmente por el terapeuta hasta que se vaya adquiriendo habilidad para poder ir construyendo su proceso con
las herramientas que van aprendiendo) y, as, los objetivos de la terapia se alcancen con mayor rapidez y eficacia.
Se insiste mucho en el uso de las tareas para casa y en que se contine practicando lo trabajado en cada una
de las sesiones.
Planificacin de las contingencias de reforzamiento. Parte del tratamiento implica registrar el proceso de
interaccin problemtico para modificar aquellas interacciones que no estn dando el resultado esperado. Uno
de los primeros planteamientos de tarea a llevar a cabo es la elaboracin de forma individual de tres listas que
den respuesta a estas tres preguntas: Qu quiero mantener en la pareja ahora? Qu quiero que desaparezca?
Qu quiero incluir que no existe? Y se correspondan con cada una de las reas de pareja donde pueda haber
conflicto: comunicacin, afectos, sexualidad, ocio (individual, pareja, familia), educacin de los hijos, econo-
ma y gastos, relacin con los familiares prximos, tareas de casa, amistades y filosofa de vida (Liberman et
al., 1987).
Una vez se ha realizado esa tarea previa de forma individual, se realiza una posterior valoracin de expecta-
tivas y se procede a ajustarlas de forma realista conforme a los objetivos planteados.
1. El resultado es un contrato de pareja (que incluya tres conductas a modificar y tres reforzadores por
implicarse en el cambio, para cada miembro de la pareja) consiguiendo aumentar el grado de com-
promiso con uno mismo y con el tratamiento iniciado.
En el contrato teraputico de pareja se negocia con el terapeuta lo que cada parte de la pareja espera
del otro y aquello que desea dar, para reconvertirlo en peticiones claras y objetivas que generen un
compromiso de cambio acordado por parte de los miembros de la pareja.
En el contrato se tiene en cuenta (Costa y Serrat, 1982):
- la sinceridad en lo que se pide y se quiere dar;
- la operatividad conductual de las peticiones formuladas;
- la sensacin subjetiva de ganar en ese compromiso;
- la posibilidad de la realizacin de lo acordado y entrenarse en comunicar el agrado o desacuerdo
por el cumplimiento o no de los acuerdos establecidos en el contrato.
Todo ello ir acompaado de un registro del compromiso de cumplimiento del contrato, en el que se
marcarn a diario las acciones realizadas u omitidas con un s, si se han llevado a cabo, o con un no,
en caso contrario (Liberman et al., 1987).
A partir de ah, se motiva a la pareja a que dediquen un tiempo diario para comunicarse y razonarse el
motivo de registrar un si/no en cada casilla. Se anima a que se refuercen los s a las conductas hechas
y se oriente en posibles conductas a realizar en caso de haber marcado un no. Es decir, se trata de
reflejar lo que se percibe que s se hace, con ejemplos concretos del da, y lo que no, con ejemplos
posibles para dar idea de cmo ir llevando las conductas a la prctica diaria.
La pareja sirve de apoyo y ayuda en el cambio y juntos aprenden a funcionar de un modo diferente, per-
mitindose un tiempo para equivocarse y ver qu reas conllevan ms dificultad personal para cambiar.

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17
Rosa Collado Carrascosa 199

La realizacin de los registros se lleva a las sesiones de terapia para ayudar al terapeuta a evaluar los
progresos y realizar las revisiones necesarias en las conductas y reforzadores del contrato.
2. Motivar de forma positiva el cambio, reestructurando los trminos cognitivos disfuncionales sobre
amor y pareja ideal y la relacin entre prctica repetida y espontaneidad de la conducta.
3. Es fundamental promover la empata.
Se propone un ejercicio muy bsico que llamamos el 1% de razn (Beyebach y Herrero de Vega,
2010). Consiste en que, en una discusin, cada uno se fije en el uno por ciento de razn que tiene el
otro en lo que dice. Ayuda a flexibilizar las perspectivas ms rgidas y ponerse en el lugar del otro.
4. Se trabaja cognitivamente en la aceptacin de las diferencias y de valorar al otro como es.
Se propone la tarea de pensar y anotar: a qu tengo derecho en esta relacin?, qu me merez-
co?, e identificar dnde terminan mis derechos y si el otro tiene obligacin de drmelos. Esto ltimo
se plantea como tarea semanal (registro de conductas) complementaria a las dinmicas practicadas
en esa sesin.
5. Paralelamente al trabajo de aprender a comunicarse de forma efectiva, se les entrena en el reconoci-
miento de la reciprocidad: dar y recibir (Liberman et al., 1987).
Cmo nuestras acciones o la omisin de las mismas, inciden en la conducta de la pareja. Activar
alternativas de cambio al castigo mutuo de desamor cuando en realidad se pide amor y afectividad,
es decir, mayor frecuencia en las gratificaciones.
6. La reciprocidad lleva asociada la valoracin de expectativas y ajuste de las mismas.
Se propone la tarea de elaborar una lista de aquello que uno espera que el otro haga para demostrarle
amor y otra donde cada uno anote qu hace para demostrar que quiere al otro. Con ello se pretende sensi-
bilizar a la pareja para darse cuenta de cmo pueden hacerse la vida ms fcil, estimulando la interaccin
positiva y reforzndola a travs del reconocimiento de lo satisfactorio que ya existe en la relacin.
7. Uno de los entrenamientos continuados durante el tratamiento, es la motivacin para seguir usando
los refuerzos positivos y aumento de la frecuencia de los mismos.
Por curioso que parezca, a muchas parejas les cuesta enormemente elogiar al otro tras muchos aos
de convivencia y rutina. En este caso, Mar y Alfonso, son una muestra clara de este dficit. El in-
tercambio reforzante positivo con la pareja es fundamental para cambiar la perspectiva y el enfoque
hacia la interaccin con el otro. En este caso se propone como ejercicio semanal la siguiente tarea:
Pille a su pareja haciendo algo agradable (Liberman et al., 1987). As, aumentamos individual-
mente la propia lista de gratificaciones que se obtienen en la interaccin de pareja, registrndolo y
hacindoselo explcito al compaero a diario.
8. Otro de los puntos fuertes del tratamiento es el entrenamiento en comunicacin que aglutina varios
elementos importantes (Costa y Serrat, 1982):
- Comunicacin verbal (entrenamiento en escucha activa, proporcionar feedback de los mensajes
escuchados de forma objetiva, expresar sentimientos negativos y desagradables sin herir al otro,
pedir sin acusar y expresar sentimientos sin acusar al otro de lo que uno siente);
- Comunicacin no verbal: tono de la voz, expresin del cuerpo y cara, contacto visual);
- Moldeamiento y role-playing que lleve al ensayo de las conductas que se propongan durante las
sesiones para entrenar;
- Reciprocidad (darse cuenta de la interdependencia del comportamiento de cada uno en el otro.
Ejercicio: Da del Amor);
- Asertividad (Diferenciar la conducta pasiva, agresiva y asertiva e identificar situaciones con cada
modelo conceptual de la conducta. Aprender a pedir tanto lo concreto como lo afectivo, aquello
que se desea cambiar de forma progresiva, de lo ms sencillo a lo ms conflictivo. Aprender a decir
no sin resultar ofensivo y practicar el resto de conductas asertivas. El contrato teraputico es la
primera herramienta establecida para aprender a ser concretos, especficos, responsables y realistas
en las demandas a realizar;
- Empata (sobre todo con los sentimientos negativos de la otra persona y ser tolerantes con los fallos
de cada uno);

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
200 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

- Manejo del conflicto, solucin de problemas y negociacin (concrecin del problema, operati-
vizarlo, expresar los sentimientos que produce, ofrecer soluciones al problema que dependan de
uno mismo, ver pros y contras de las soluciones propuestas, elegir las ms significativas, construir
una solucin operativamente posible para llevar a cabo en la semana siguiente a la cita, acordar y
comprometerse en la prctica del acuerdo establecido, revisarlo en x tiempo y cambiarlo o ajustarlo
segn consecuencias).
- Modelado y refuerzo discriminativo de las conductas adecuadas dentro del proceso de aprendizaje
e intercambio conductual.
9. En el momento en que la pareja domina bastante la comunicacin y su empata es de calidad, pasa-
mos ms directamente al entrenamiento en el reconocimiento de las emociones y los sentimientos
que aparecen durante el proceso teraputico.
Se ha ido haciendo a lo largo de todas las sesiones, primero de forma individual y luego en la inte-
raccin de pareja en las sesiones conjuntas, para hacerles conscientes de su mundo interior.
Hay un entrenamiento en el manejo de las propias emociones y en empatizar con las emociones ne-
gativas del otro. Los ejercicios que se proponen para la prctica del manejo de la hostilidad del otro
tienen que ver con un entrenamiento en:
- Un modelo de comunicacin adecuada poniendo lmites.
- Ser claro y conciso en lo que se pide y en lo que no se desea. Objetividad.
- Reflejar verbalmente y de forma asertiva la conducta del otro.
- Saber dar feedback de forma positiva o con una crtica constructiva lo que dice o hace la otra que a
uno le agrada o desagrada, de forma clara y manifestando los sentimientos y a la mayor inmediatez
posible. A poder ser, indicando alguna sugerencia de conducta alternativa gratificante y, as, con-
virtiendo las acciones frustrantes en otras ms llevaderas y enriquecedoras.
- Practicando el tiempo fuera o Time out (Liberman et al., 1987): consiste en que el miembro de
la pareja que se identifique ms alterado o desbordado emocionalmente durante una interaccin
que cada vez se convierte en ms hostil, pide durante un tiempo pactado salir fsicamente de
esa situacin e indicando dnde va a ir o dnde va a estar. Un time-out que puede variar entre diez
minutos a una hora y el que lo pide, asume la responsabilidad de volver en ese tiempo a establecer
la comunicacin, una vez se hayan reducido las emociones negativas, para retomar con ms calma
la comunicacin;
- Segn Liberman (1987) aunque la pareja haya aprendido a comunicarse de un modo ms eficaz,
puede que surjan ocasiones que despierten la hostilidad al encontrarse con promesas rotas. Por ello
planteamos otros ejercicios que se proponen, para que puedan aumentar la frecuencia de la tasa de
reforzadores positivos son:
- El da del amor (Beyebach y Herrero de Vega, 2012), tambin con sus variantes: consiste en pro-
poner un da, aleatoriamente y pase lo que pase, en que se comportaran amable y amorosamente el
uno con el otro sin restringir las interacciones positivas. El otro no sabr qu da es y al final de la
semana, se lo comunicarn y razonarn en qu se ha dado cuenta, mostrndose agradecidos.
- La caja de los deseos (Beyebach y Herrero de Vega, 2012): El ejercicio consiste en escribir diez
deseos cada uno en papelitos individuales y colocarlos en un bote, que sean fciles de cumplir por
el otro. Cuando uno quiere cumplir un deseo de otro, coge un papelito y, si lo hace, se rompe y el
otro repondr un nuevo deseo. Siempre habrn diez en su bote de deseos. En caso contrario a querer
realizar ese deseo ese mismo da, se deja y puede cogerse otro deseo que sea ms fcil de cumplir.
Este ejercicio facilita la introduccin de intercambios positivos y pedir de forma explcita y abierta
afrontando las emociones que surjan;
- La lista de odios, agradecimientos y te quiero: En la sesin se hace la propuesta que uno exprese
mientras el otro escucha sin comentar en absoluto nada de lo que oiga. El objetivo es saber expre-
sarlos en cinco minutos y escucharlos sin intervenir cuando es el tiempo de expresarlos del otro.
Primero se entrena en consulta y dando cinco minutos a los odios (como emocin extrema de lo
que no me gusta; cinco minutos a los agradecimientos y cinco minutos a los te quiero) y luego se

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17
Rosa Collado Carrascosa 201

pone como tarea para expresar emociones y desatascar situaciones de tensin. Otro modo de hacer
el ejercicio es un odio, agradecimiento y te quiero para la misma situacin. As, favorecemos tres
perspectivas para un mismo hecho obligando a pensar de forma flexible y no quedarnos con lo
negativo;
- Diferenciar entre problemas insolubles (los que parece que siguen estando ah tiempo sin modifi-
carse, a pesar de haber cambiado personalmente cada miembro de la pareja) y solubles (parecen
ms sencillos pero son los que causan mayor sufrimiento y tensin, imposibilitando la solucin
al conflicto, ya que un problema sea soluble no indica necesariamente que se haya resuelto). Un
ejemplo de problema insoluble es que l cree que ella es demasiado crtica en la educacin de los
hijos y otro ejemplo de problema soluble es que ella se queje de la velocidad a la que conduce l
cuando van juntos en el coche. La diferencia entre uno y otro es que lo soluble es situacional y,
aunque sea rutinario, solo afecta a una situacin particular donde no existe un conflicto subyacente
que de intensidad a la disputa (Gottman y Silver, 2000).
- Dos elogios por cada crtica (Beyebach y Herrero de Vega, 2012): En este ejercicio se sugiere
que si se va a criticar al otro primero haga dos comentarios positivos sobre la persona. Se propone,
as, romper con el patrn de descalificaciones y se buscan los aspectos positivos del otro. Animar
al feedback mutuo de sus emociones durante la prctica de las nuevas conductas para reconocerlas
sin temor a sentirlas.
10. En todo trabajo cognitivo es indispensable entrenar en reestructuracin cognitiva para reducir los
sentimientos de abandono, falta de amor, inseguridad respecto a los afectos del otro, celos o depen-
dencia excesiva.

Tratamiento individual paralelo a la terapia de pareja

Con Mar trabajamos individualmente:


- Su perfeccionismo (su extremismo dicotmico, auto-etiquetas negativas, la queja constante, romper el
catastrofismo, aumentar la permisividad para sentir placer y sensaciones gratificantes, reduccin del dra-
matismo emocional y animando a experimentar la incertidumbre como confrontacin a su necesidad de
control).
- Siguiendo el modelo cognitivo-conductual para el trabajo de la personalidad obsesivo-compulsiva (Cruzado,
1993) destacamos en el tratamiento de Mar: la identificacin de los estmulos internos y externos que disparan
la ansiedad generando respuestas cognitivas encubiertas obsesiones y respuestas conductuales manifiestas
de comprobacin y de orden as como las posibles conductas de evitacin que susciten; la exposicin a los
estmulos temidos y entrenamiento en prevencin de respuesta, as como entrenar en parar pensamientos).
- Se aade el entrenamiento en control de la activacin fsica.
- Se promueve la mejora de la autoestima y la valoracin de su autoconcepto.
- Se trabaja su miedo a la soledad y al rechazo de forma cognitiva y con tcnicas proyectivas (creando pro-
yecciones le ayudamos a desvincularse cognitivamente de sus propios proceso de control y elaborar de
otro modo sus miedos).

Con Alfonso el trabajo individual supuso:


- Tratamiento cognitivo conductual para el diagnstico de trastorno depresivo mayor (diagnosticado por el
psiquiatra) para el trabajo en la reestructuracin cognitiva de las cogniciones negativas sobre s mismo,
el mundo y el futuro que influyen en la mengua de la actividad y los intercambios positivos de la pareja y
que viene influido, en gran medida, por su contexto interpersonal que contribuye a mantener y agravar la
depresin.
- Reinstaurar la autoestima y el valor de s mismo a travs de cogniciones y conductas. Para ello elaboramos
conjuntamente un programa de actividades agradables que vayan abriendo el cauce a situaciones positivas
en las que pueda encontrar placer o mostrar sus habilidades.

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
202 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

- Reanudar la apertura al exterior (hacia lo social) de forma gradual. Para ayudarle a recuperar las relaciones
positivas con otras personas y movilizar la bsqueda activa de trabajo, contactando con otras personas que
puedan facilitarle posibilidades laborales.
- Entrenamiento en tcnicas asertivas y afrontamiento del conflicto, para ayudarle a la aceptacin de los
dems, corrigiendo las relaciones conflictivas y estimulando la capacidad para establecer y mantener rela-
ciones interpersonales adecuadas.

Conclusiones

El xito de la terapia de pareja depende en un grado elevado de la posibilidad de recuperar los aspectos po-
sitivos de la relacin y lograr mantenerlos (Liberman et al., 1987).
Inicialmente nos encontramos con la existencia de resistencias a poner en marcha los registros del contrato
de pareja. Ambos comunican la falta de espontaneidad e irrealidad de este tipo de conducta para ellos, aunque
van valorando el cambio del otro como un facilitador para favorecer el propio cambio y motivarse a seguir con
lo propuesto aunque les resulte poco natural. La labor del terapeuta es bsica para motivarles en este cambio
conductual explicando el sentido que tiene su uso y empatizando con su dificultad sin dejar de reforzar cada
intento.
Para Mar es como un examen constante y se disparan sus miedos al rechazo y a hacerlo mal o que no sirva
para nada (en su necesidad de controlar). Alfonso teme que esa contencin de su carcter (de ella), le haga
estallar en cualquier momento. Hay mucha desesperanza aunque son conscientes de que lo artificial o ilusorio
puede convertirse en algo ms automtico y natural con la prctica y a pesar de las resistencias iniciales, siguen
esforzndose por ponerlo en marcha.
En la medida que Alfonso va recuperndose del estado depresivo (con una relacin de sntomas detectados
que le llevan al diagnstico (Alonso-Fernndez, 2001): desesperanza, anedonia, desvalorizacin propia, apa-
ta, disminucin de la actividad, deseo sexual inhibido, retraimiento social, sensacin de soledad, dificultad
para conciliar el sueo) y trabajando su necesidad de aprobacin y sensibilidad a la crtica, empieza a incluir
reforzadores positivos de forma individual a su vida, reestructura cognitivamente sus pensamientos distorsio-
nados, incrementa sus actividades (desde la lectura al deporte a las actividades sociales) y empieza a manejar
su espacio en la relacin, se da un avance en el tratamiento muy rpido.
Aumentan exponencialmente las muestras de cario y afecto y vuelven las atenciones a su mujer, que le
escucha ms y sin emitir juicios, aunque no le guste lo que oye. Se expresan ms los estados de nimo y las
emociones (otro punto sustancial de la terapia) y empiezan a comunicarse hbilmente sin querer ganar y pen-
sando como un equipo que se apoya para conseguir las mismas metas.
Otra clave en el proceso es el autocontrol emocional y conductual de Mar al que se ha enfrentado con
mucho dolor, sintiendo que ha dejado de ser ella y sintindose vaca y extraa. No le gusta este plantea-
miento nuevo y le genera mucho sufrimiento. Comprendiendo que su cambio le beneficia, aunque se siente
un fracaso y una estafa como persona porque lo que ella crea que era vlido, ahora lo ve como un error, le
lleva a lamentarse por haber estado tanto tiempo equivocndose. Se culpa mucho y esto tambin hay que
reestructurarlo. Durante el proceso ha tenido que bajar su autocrtica, perdonarse a s misma y valorar su
valenta, para darse la oportunidad de aprovechar todos sus valores y mejorar lo disfuncional de la tendencia
de su personalidad, aceptndose como es y tambin con lo que no le gusta de s. Una tarea propuesta es que
haga el intento de agradecerse el esfuerzo y reforzarse por ello a diario (esto le supone mucho esfuerzo pero
lo va haciendo).
Durante el proceso avanzan lentamente. Les resulta complicado mantener los cambios de actitud positiva
en las conversaciones. Se desaniman porque sienten los muros del otro. Cada da siguen intentndolo. Aqu
existe una motivacin y refuerzo muy fuerte por parte del terapeuta que marca los esfuerzos en cada decisin
de seguir con la prctica y refuerza cada pequeo logro, elogiando a la persona y a sus conductas.
Tienen que enfrentar que ahora l opina, habla, se incluye en las decisiones, se comunica ms con sus hijos
y se implica con ellos en lo cotidiano. Y tambin discute o confronta. Segn Mar Alfonso le lleva la contraria

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17
Rosa Collado Carrascosa 203

y le invalida o se muestra ms temperamental, a lo que ella no est acostumbrada, sintindose ms avasallada


y controlada o dominada, lo que despierta sus temores.
Se da tiempo a expresar los miedos y hablar de ellos para que cada elemento de la pareja se constituya en un
apoyo emocional que ayude al otro en sus reflexiones y en la adaptacin a su propio cambio.
Las aproximaciones y ensayos frecuentes, van afianzando los cambios de enfoque de la relacin. Se sienten
mejor y se refleja en el registro del contrato semanal de pareja, en el que han aprendido a poner sus peticiones
e ir cambiando el formato original, aumentando el repertorio de conductas a trabajar a lo largo del tratamiento
y asumiendo esa responsabilidad en el cambio con propuestas que ellos mismos van formulando.
Han aprendido que cada crisis es una oportunidad al cambio y a la prctica de las nuevas habilidades apren-
didas. Ha bajado la conflictividad y saben manejarla en caso de que aparezca. Se escuchan y expresan sus
sentimientos y empatizan con los de la pareja. Estn tranquilos y hacen ms actividades en pareja, disfrutando
del tiempo comn. Se esfuerzan porque las diferencias no acaben mal y paran y retoman en otro momento las
situaciones conflictivas, pactado cuando las emociones estn ms fras.
Cuando se van expresando los sentimientos de forma natural, empiezan los acercamientos ntimos y eso les
da una nueva esperanza (cuando lleg este momento fue clave). Despus de mucho tiempo lo viven como un
xito y aumenta su afectividad cotidiana.
En este momento llevamos dos tercios del tiempo teraputico. En el ltimo tercio del trabajo en pareja, el
entorno hostil ha desaparecido, definen cada semana como estupenda y se ve reflejado en el estado de nimo
positivo de ambos. Se ren animadamente y aumentan las bromas y su complicidad en la comunicacin. Las
atenciones afectivas son numerosas y las habilidades de comunicacin muy buenas. Estn optimistas y conten-
tos. Ya no hay artificialidad, aunque en ocasiones sigue habiendo cierta dificultad en expresarse que se solventa
en un breve espacio de tiempo. Cualquier conflicto es tratado y comunicado antes de veinticuatro horas, lo que
da sensacin de apoyo y resuelve antes las dificultades.
Aparece un cierto sentimiento crtico por no entender cmo han llegado a una situacin tan destructiva y
mantenida durante tanto tiempo. Su sorpresa aparece cuando en un ao de trabajo firme, han sido capaces
de reconducir sus actitudes y su relacin de pareja, al punto, de estar viviendo una segunda luna de miel.
Se enfadan consigo mismos y tambin se perdonan. Se refuerzan mutuamente lo que ha hecho el otro
para mejorar y contemplan la posibilidad de seguir siendo felices en el futuro gracias a la nueva forma
de relacionarse, sabiendo que afrontar las dificultades es parte de la convivencia y eso tambin les hace
fuertes.
Su sentimiento de amor se ha renovado y se lo agradecen mutuamente, a diario, de muchas y variadas for-
mas. Su percepcin subjetiva de satisfaccin en la pareja es alta y su valoracin objetiva se cuenta en la canti-
dad de conductas emitidas por ambos para mantener los logros obtenidos. La escala de satisfaccin subjetiva
de la felicidad en la relacin es muy alta y casi todas las reas estn valoradas muy positivamente.
La pareja ha adquirido las habilidades y destrezas en comunicacin positiva y efectiva, expresin emocional,
negociacin de las diferencias y toma de decisiones individuales junto a la valoracin de consecuencias en
pareja.
El tratamiento ha durado un ao. Las sesiones han sido normalmente semanales. Inicialmente se ha trabajado
en cada uno individualmente hasta que se han aprendido diversas herramientas y se ha dado la posibilidad de
expresar las emociones negativas y quejas cognitivas solos (alrededor de un par de meses), sin el condicionante
de la pareja, lo que crea un vnculo mayor con el proceso teraputico y libera tensiones.
A partir de ah se va fijando el trabajo en pareja, alternando algunas sesiones individuales (alrededor de cua-
tro meses), hasta trabajar solo en pareja.
Alfonso sigui con sesiones semanales durante un periodo de cuatro meses. Al final de las sesiones en pareja
la remisin de la sintomatologa depresiva es completa aunque sigue con medicacin. En la revisin psiqui-
trica posterior, se decide la reduccin de la medicacin hasta su eliminacin de forma progresiva.
A partir del ao se planifican sesiones de apoyo de carcter mensual durante los siguientes tres meses. Al
mantenerse los logros tras ese tiempo, se felicita y se agradece el trabajo realizado a los miembros de la pareja
y se procede a darles el alta, reforzando las ganancias obtenidas e incentivando a la pareja a continuar por s
mismos confiando plenamente en seguir siendo eficaces en el manejo de su interaccin diaria.

Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid Clnica Contempornea


ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17 Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204
204 La terapia de pareja donde uno de los miembros sufre un trastorno psiquitrico

Referencias

Alonso-Fernndez, F. (2001). Claves de la depresin. Madrid, Espaa: Cooperacin Editorial-Ars Vivendi.


Beyebach, M. y Herrero de Vega, M. (2010). 200 tareas en terapia breve. Barcelona, Espaa: Herder Editorial.
Costa, M. y Serrat, C. (1982). Terapia de Parejas. Madrid, Espaa: Alianza Editorial.
Cruzado, J.A. (1993). Tratamiento comportamental del trastorno obsesivo-compulsivo. Madrid, Espaa: Tera-
pia de conducta y salud. Fundacin Universidad y Empresa.
Gottman, J.M. y Silver, N. (2000). Siete Reglas de oro para vivir en pareja. Barcelona, Espaa: Plaza & Jans.
Liberman, R.P., Wheeler, E.G., de Visser, Louis A.J.M., J.Kuehnel y T. Kuehnel (1987). Manual de Terapia
de Pareja. Bilbao, Espaa: Descle de Brouwer- Biblioteca de Psicologa.
Liberman, Robert P., Wheeler, E. G., Louis, A.J.M., De Visser, Kuehnel, J. y Kuehnel, T. (1987). Cuaderno
de trabajo del cliente Manual de Terapia de Pareja. Bilbao, Espaa: Descle de Brouwer- Biblioteca de
Psicologa.

Manuscrito recibido: 14/09/2015


Revisin recibida: 23/09/2015
Manuscrito aceptado: 25/09/2015

Clnica Contempornea Copyright 2015 by the Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid


Vol. 6, n 3, 2015 - Pgs. 193-204 ISSN: 1989-9912 DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cc2015a17