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HISTORIA CLNICA

I. Datos de Filiacin

Nombre : Joan
Edad : 12 aos
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento : 08/06/2004
Grado de instruccin : 1ero de secundaria
Ocupacin: estudiantes
Estado civil : Soltero
Distrito de procedencia : Callao
Vive con : Estudiante
Numero de hermanos : 2
Lugar entre ellos : 2/1
Religin : catlica
Informante : paciente
Referencia : La mam
Fecha de entrevista : 07/09/2016
II. Motivo de Consulta
Paciente refiere Mi mam me trae debido a que tengo problemas en algunos cursos de
letras y matemticas, se me hace ms difcil aritmtica , asimismo se le hace ms
complicado los cursos de nmeros ya que le cuesta entender y analizar el problema, as
como tambin la multiplicacin y divisin, no obstante los cursos de letras que se le
hace ms dificultoso son : biologa, historia, literatura y geografa , sin embargo refiere
que su curso favorito es biologa debido a que le gusta escuchar , este problema viene
desde 3ro de primaria.

III. Historia Personal


PRENATAL:

PERINATAL:

POSTNATAL:

LENGUAJE: Posee un lenguaje fluido y con expresiones verbales adecuadas.


PSICOMOTRICIDAD:

ESCOLARIDAD: Joan se encuentra cursando 1ro de secundaria en un Colegio


particular, refiere que desde 3ro de primaria tena problemas para entender los cursos de
matemticas en especial, divisin y multiplicacin.

INTERESES Y VIDA SOCIAL: - Joan refiere que le gusta jugar futbol con sus
compaeros, y que tiene una buena relacin con ellos en el colegio.

IV. Historia Familiar

Relacin
Rasgo de
Nombre Edad Parentesco Enfermedad/accidente con
personalidad
paciente
Cercana
debido que
tiene ms
--- --- Madre --- --- confianza
porque le
ayudo a
caminar

--- --- Padre --- --- Cercano

Cercana,
se lleva
Hermano
Gerald 9 --- --- mucho
menor
mejor con
l.
Cercana,
ya que ella
Hermana le explica
Giuliana 15 --- ---
mayor las tareas
del colegio
en casa.
V. Examen Mental

Porte, Comportamiento y Actitud:


Porte:

El paciente es del sexo masculino, tiene 12 aos de edad, de 1.55 de estatura acorde a
su edad, asimismo es de contextura delgada. En lo que respecta a su alio personal, se
encontraba de manera inadecuada y poco aseada, su semblante era inadecuado ya que
denotaba cansancio.

Comportamiento:

El evaluado se comport colaborador ya responda a las preguntas que se le formulaban


en la evaluacin.

Actitud :
Durante la entrevista el evaluado se mostr de manera colaboradora, brindaba
informacin detallada sobre su caso de manera adecuada y precisa, y en todo momento
se mostr dispuesta a compartir detalles sobre su caso.

Consciencia:
En cuanto a la consciencia, el paciente se encontraba con un adecuado estado de vigilia y
lucidez.

Orientacin:
El paciente se muestra orientada en tiempo, espacio y persona, debido a que sabe qu
fecha es, en donde se encuentra y la identificacin de el mismo

Atencin:
Hubo una atencin sostenida y voluntaria, ya que se mostr alerta durante la entrevista y
las preguntas que se le mencionaban.

Lenguaje:
El lenguaje fue fluido y con un tono de voz bajo.

Pensamiento:
El paciente muestra un curso y contenido apropiados del pensamiento.
Percepcin:
El evaluado poda identificar bien los estmulos de su entorno.

Memoria:
La memoria de Joan se encuentra conservada ya que refiere que le gusta
memorizar poemas, no posee alteraciones en la memoria de trabajo ni en la
memoria de largo plazo.

Inteligencia:
Se le hizo una serie de preguntas matemticos y hubo problemas para procesar
datos numricos como divisiones y multiplicaciones.

Afectividad:

Tiene una afectividad adecuada.

Voluntad:
En cuanto a su voluntad, la evaluada se present dispuesta a colaborar durante todo
el proceso de evaluacin.

Sueo:
No posee alteraciones de sueo pues refiere que duerme sus 8 horas al da.

Consciencia de la enfermedad:
Es consciente de su problema ya que reconoce que posee problemas para entender
los cursos de nmeros.

Signos Sntomas sndromes

Tono de voz bajo Acalculia

Escaso contacto visual


Brazos entrelazados

Postura Encorvada
Desaliado
Diagnstico
Trastorno especfico del Calculo