LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 thn
Alamat : Palingkau Lama
Pendidikan :
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS : 25 - 01 2017
Diagnosa Medis : ISK
No.RM : 113555
Tanggal Pengkajian : 25-01-2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 50
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Palingkau Lama
Hubungan dengan Klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dibagian kiri bawah abdomen, kepala terasa pusing,
pasien mengatakan merasakan sakit pada saat buang air kecil, pasien
mengatakan sering menahan buang air kecil karena pekerjaan pasien
pedagang.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada bagian abdomen kiri bawah, hanya meminum obat tradisional saja,
dan sampai di rumah sakit langsung diobati oleh pihak rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelum ini, dan juga tidak
pernah merasakan sakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah menderita atau mengalami penyakit yang sama
seperti yang diderita pasien

5. Riwayat Tumbuh Kembang

-

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TTV:
TD : 130/80 mm/hg
N : 88 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36 c
Tingkat Kesadaran : composmentis
2. Kulit
Kulit pasien berwarna kuning langsat, keadaan kulit terlihat bersih, turgor
kulit normal, tidak ada bekas luka pada kulit.

3. Kepala dan Leher

Kepala simetris tidak ada pembesaran vena jugolaris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar limfe, pasien bisa menggerakkan kepalanya dengan
sempurna

4. Penglihatan dan Mata

Penglihatan berfungsi dengan baik, tidak ada penggunaan alat bantu
penglihatan, konjungtiva anemis, tidak ada kelainan pada bola mata pasien.

5. Penciuman dan Hidung

Fungsi penciuman baik, bentuk hidung tidak mengalami perubahan, tidak ada
sumbatan pada hidung, polip, peradangan maupun keluar darah dari hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Tidak ada darah keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada kelainan bentuk telinga.

7. Mulut dan Gigi

Gigi masih berfungsi dengan baik, tidak ada gangguan menelan, mulut
terlihat bersih, tidak ada peradangan mulut maupun gangguan lainya.

8. Dada
Inspeksi: pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Taktil premitus, getaran sama
Perkusi : bunyi paru sonor, bunyi jantung pekak
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bunyi jantung s1, s2 tunggal

9. Abdomen
Infeksi :Keaadaan umum pasien normal tidak ada otot bantu nafas tidak
ada otot bantu nafas warna kulit kuning langsat
Auskultasi :Tidak ada masa pada bagian abdomen, turgor kulit normal,
tidak ada penimbunan cairan.
Palpasi :Bunyi Tympani.
Perkusi :Bising usus normal.

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, ada keluhan dan kelainan pada anatomi dan
fungsi sistem reproduksi pasien. Pasien mengeluh sulit buang air kecil.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstremitas lengkap, tidak ada luka atau lesi tidak ada kelainan pada
ekstremitas atas maupun bawah, tetapi ekstremitas bawah sedikit terganggu
karena faktor penyakit hipertensi dan pasien menggunakan alat bantu untuk
berjalan

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi,Sosial dan Spritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah :
Di RS :Hanya menggerakkan anggota tubuh tempat tidur, tidak ada
aktivitas yang berat pada pasien

2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS

Di rumah :
Di RS :tidak ada gangguan tidur pada pasien
3. Personal Hygiene
Di rumah :
Di RS :pasien hanya beraktivitas dikamar, tidak ada gangguan aktivitas

4. Nutrisi
Di rumah :
Di RS :tidak ada gangguan makan, diet yang diberikan ialah nasi biasa

5. Eliminasi
Di rumah :
Di RS :Pola BAB dan BAK mengalami gangguan, mengalami
perubahan pola eliminasi dikarenakan pasien mengeluh sakit
abdomen bawah bagian kiri.

6. Seksualitas
Pasien mengeluh seksualitas nya menurun dikarenakan merasakan sakit pada
abdomen bawah bagian kiri.

7. Psikologis
Pasien menunjukkan keinginan untuk sembuh dari penyakitnya, dan juga
pasien tahu akan kondisi yang sedang dialaminya.

8. Sosial
Hubungan pasien dengan orang terdekatnya cukup baik, komunikasi terlihat
lancar dengan orang sekitar.

9. Spiritual
Pasien sangat mempercayai agamanya.
E. Data Fokus
Data subjektif
Pasien mengeluh nyeri dibagian kiri bawah abdomen, kepala terasa pusing,
pasien mengatakan sering menahan buang air kecil karena pekerjaan pasien
pedagang.

Data objektif
Pasien terlihat lemah, tampak meringis kesakitan menahan nyeri,
Inspeksi :Kesadaran composmentis, wajah tampak pucat, keadaan lemah,
pasien tampak meringis kesakitan menahan nyeri
Palpasi :Turgor kulit normal kembali <2 detik, tidak ada masa maupun
benjolan, ada lipatan-lipataan di kulit pasien.
Perkusi :Bunyi paru sonor, bunyi jantuk pekak
Auskultasi :Bunyi nafas normal, Bunyi jantung s1, s2

F. Pemeriksaan Diagnostik
Leukosit (White Blood Cell) :7,8
Hemoglobin :12,9
Rbc :4,78
Hct :37,0
Plt :178

G. Terapi Farmakologi
Intra vena Plug 2 x sehari dosis 30 mg
Injeksi Ceftriaxone 2 x sehari dosis 30 mg
Injeksi Katerolack 2 x sehari dosis 30 mg
 ANALISIS DATA

Nama Klien :Ny S

No RMK :113555
Hari/tanggal :25/1/2017

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
abdomen bawah bagian kiri
- Pasien mengeluh pusing kepala
- Mengeluh sakit pada saat buang
air kecil

DO: Nyeri Akut

- Pasien tampak mengeluh (00132) Agen Cedera
kesakitan Buku nanda Biologis
- Pasien tampak lemah international
2012-2014 hal
TTV 604)
TD : 130/80 mm/hg
N : 88 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36 c

P: ketika bergerak
Q: Seperti di tusuk
R: Di bagian abdomen bawah kiri
S :Skala 6 mengganggu aktivitas
T : Terus menerus
DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
abdomen bawah bagian kiri
- Pasien merasa sakit pada saat
buang air kecil
- Pasien mengeluh sakit pada
bagian kepala
- Pasien mengatakan sering
menahan buang air kecil

DO: Gangguan
- Wajah pasien tampak pucat Eliminasi Urine Infeksi Saluran
- Pasien tampak meringis kesakitan (00016) buku Kemih
nanda
TTV internasional
TD : 130/80 mm/hg 2012-2014 hal 278
N : 88 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36 c

Hasil Lab
Wbc :7,8
Hgb :12,9
Rbc :4,78
Hct :37,0
Plt :178
 DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
abdomen bawah bagian kiri
- Pasien merasa sakit pada saat
buang air kecil
- Pasien mengatakan sering
menahan buang air kecil

DO:
- Wajah pasien tampak pucat
- Pasien tampak meringis kesakitan Gangguan Rasa Gejala terkait
Nyaman (00183) penyakit (Infeksi
TTV Buku Nanda Saluran Kemih)
TD : 130/80 mm/hg Internasional
N : 88 x/menit 2012-2014 hal 598
R: 20 x/menit
S: 36 c

Hasil Lab
Wbc :7,8
Hgb :12,9
Rbc :4,78
Hct :37,0
Plt :178

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan infeksi saluran kemih
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (infeksi
saluran kemih
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny s Usia : 45 Thn

No RMK : 113555 Dx Medi : ISK
Hari/tanggal : 25/1/2017

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah 2x24 jam 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui keadaan
berhubungan nyeri dapat teratasi dengan P, Q, R, nyeri pasien
dengan agen dengan kriteria hasil: S, T.
cedera biologis - Nyeri berkurang 2. Ajarkan teknik 2. Mengurangi
- Wajah klien tidak relaksasi, dan ketegangan, perasaan
lagi lemas mengompres lebih nyaman
3. Anjurkan pasien 3. Untuk mengurangi
istirahat di tempat indikasi nyeri
tidur.
4. Atur posisi klien 4. Untuk mengurangi
senyaman nyeri
mungkin.
5. Kolaborasi 5. Untuk mengurangi
tenaga kesehatan nyeri
lain dengan
pemberian obat.
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pantau eliminasi 1. Untuk memantau
eliminasi urine tindakan keperawatan urin, frekuensi, output dan input
berhubungan 2x24 jam maka volume,
dengan infeksi gangguan eliminasi konsistensi urin
saluran kemih urine dapat teratasi dengan tepat,
dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan klien 2. Untuk mengetahui
- Eliminasi lancar tanda dan gejala tanda awal infeksi
- Urine berwarna infeksi saluran
kuning kemih
- Volume 3. Instruksikan klien 3. Untuk mengetahui
pengeluaran atau keluarga output urine setiap
900-2100 cc/hari untuk mencatat harinya
 pengeluaran urine

3 Ganguan rasa Setelah 1x24 jam 1. Kaji skala nyeri 1. Mengatasi keadaan
nyaman pasien dapat merasa pasien PQRST nyeri
berhubungan nyaman dengan 2. Ajarkan kompres 2. Untuk meningkatkan
dengan gejala kriteria hasil: hangat untuk rasa nyaman
terkait - Pasien tidak mengatasi nyeri
penyakit mengeluh lagi 3. Atur posisi 3. Untuk meningkatkan
- Pasien dapat senyaman rasa nyaman
merasa nyaman mungkin
4. Kolaborasi 4. Untuk meningkatkan
dengan rasa nyaman pasien
pemberian obat