ESCLEROSIS MULTIPLE

Anatoma patolgica
Las lesiones suelen ser mltiples y estn distribuidas por todo el sistema nervioso central (SNC);
caractersticamente tienen distribucin perivenular y se localizan ms frecuentemente en la sustancia blanca.
Las placas de desmielinizacin son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad. En las que se
reconoce la lesin aguda, el fenmeno patolgico fundamental es la inflamacin. Por el contrario, la lesin
crnica destaca por una desmielinizacin franca que progresivamente se acompaa de degeneracin axonal
y de gliosis . Las placas desmielinizadas son lesiones que se caracterizan por una prdida de mielina, con
axones relativamente preservados y cicatrices en los astrocitos. Tienen especial afinidad por los nervios
pticos, la sustancia blanca periventricular del cerebro, cerebelo y de la mdula espinal.Bsicamente estas
lesiones se componen de linfocitos y macrfagos y la identificacin de los productos de degradacin de la
mielina en macrfagos es el mtodo de mayor fiabilidad para identificar lesiones activas. Los sntomas
precoces de la EM son producidos por la desmielinizacin. La recuperacin se basa en la resolucin del edema
inflamatorio lo que provoca como consecuencia una remielinizacin parcial, que se ha dado en denominar
como placas sombra, constituidas por finas vainas de mielina. En cuanto al dao de los axones no se conoce
realmente cmo ocurre

Etiologa de la EM
Los numerosos estudios realizados sobre la EM sugieren que esta enfermedad estara desencadenada por un
factor ambiental, probablemente un agente infeccioso, que actuando sobre un individuo con una determinada
susceptibilidad gentica, desencadenara una respuesta autoinmune responsable de la lesin del SNC. Sin
embargo, los intentos por aislar un gen nico o un microorganismo han fracasado.

Fisiopatologa
Al parecer los CD4+ activados se adhieren a la superficie de las clulas endoteliales de los vasos del SNC y
migran hacia el SNC atravesando la barrera hemato-enceflica. Esto se contina con una amplificacin de la
respuesta inmune tras el reconocimiento de antgenos especficos en las clulas presentadoras de antgenos que
se acompaa de otros factores como autoanticuerpos o citoquinas. Los anticuerpos contra los antgenos que se
encuentran en la sustancia blanca y oligodendrocitos pueden causar la desmielinizacin directamente por
inmunidad celular, bien por la activacin del complemento que inducira una citlisis, encontrndose
fragmentos de anticuerpos contra la protena bsica de la mielina en los pacientes afectos de EM o bien
indirectamente por inmunidad humoral induciendo la activacin de macrfagos y clulas de la microglia que
por medio del complejo trimolecular formado por receptores de la clula T, antgenos y receptores de la
molcula HLA clase II produciran citoquinas, como el factor a de necrosis tumoral y el interfern g que
generaran reacciones de nitrooxigenacin produciendo aminocidos, componentes del complemento o
enzimas proteolticos y lipolticos. Otros factores tambin implicados en la toxicidad de los oligodendrocitos
seran productos solubles de las clulas T, como la perforina, la interaccin del antgeno Fas con su ligando,
la interaccin de CD8+ con el complejo mayor de histocompatibilidad I, la infeccin viral persistente, siendo
de stas la ms frecuente la producida por el herpes virus tipo 6, que incluso en sujetos normales puede dar
una clnica que remeda la EM
Desmielinizacin
Los oligodendrocitos son los responsables de la formacin y mantenimiento de la mielina en el SNC. En el
sistema nervioso perifrico esta funcin la desarrolla la clula de Schwann. En la sustancia blanca normal del
SNC, la mielina es el componente principal. Cada capa de mielina es elaborada alrededor de un segmento del
axn por arrastre en espiral desde una nica prolongacin del oligodendrocito. Esto da lugar a un internodo de
mielina con cada terminacin delimitada por un ndulo de Ranvier. Como los oligodendrocitos tienen varias
prolongaciones, a diferencia de la clula de Schwann, cada uno puede formar varios segmentos internodales
de mielina en el mismo axn o en axones diferentes. Se postulan diferentes hiptesis sobre cmo se produce
la destruccin de las vainas de mielina y de los oligodendrocitos, que incluiran la inflamacin celular y
humoral, as como una patologa primaria de los mismos.

Mecanismos celulares: Entre los mecanismos celulares se postula que podran existir mecanismos de
citotoxicidad directa mediados por los linfocitos T CD8+ y las clulas T .Estas clulas estn presentes
en las lesiones de EM y podran ser responsables de la lisis directa de la mielina y los oligodendrocitos.
La desmielinizacin puede ocurrir tambin como un efecto secundario del dao inducido por factores
solubles como, por ejemplo, el TNF- liberado por las clulas T activadas, los macrfagos y la
microgla, que se encuentra en elevadas concentraciones en las placas de pacientes con EM. La
concentracin de TNF- en el LCR de enfermos con EM se ha correlacionado con la progresin y
severidad de la enfermedad.
Por otro lado, la microgla y los macrfagos estimulados tambin producen sustancias potencialmente txicas
como MMPs, xido ntrico y radicales libres de oxgeno, adems del TNF-, que podran desempear un papel
en la desmielinizacin, actuando directamente contra la mielina o los oligodendrocitos .

Mecanismos humorales: Los linfocitos B penetran en el SNC a travs de la BHE daada en estadios
tempranos de la enfermedad y sintetizan anticuerpos intratecalmente. En este sentido, la
desmielinizacin la produciran los anticuerpos mediante la activacin del complemento que pondra
en marcha el complejo ataque de membrana, la atraccin de los macrfagos y microgla que liberaran
sustancias mielotxicas que favorecera su fagocitosis por estas clulas .
Patologa primaria del oligodendrocito La desmielinizacin puede ser consecuencia de defectos
primarios de los oligodendrocitos. Se han propuesto diferentes mecanismos para tratar de explicar la
inestabilidad metablica de los oligodendrocitos inducida por una infeccin viral o por defectos en la
regulacin de los genes responsables de la sntesis de la mielina que originaran una oligodendropata
presente en EM .
Remielinizacin
En las lesiones de EM se produce remielinizacin a travs de las clulas progenitoras de los oligodendrocitos
(OPCs) que aparecen en elevado nmero rodeando las lesiones desmielinizantes. Los oligodendrocitos
maduros son clulas con poca capacidad para proliferar . En la remielinizacin slo se llegan a producir finas
vainas de mielina, dando lugar a las llamadas shadow plaques o placas sombreadas. Este trmino se acu para
definir un rea, habitualmente perivascular, formada por delgadas lminas de mielina que se tien de manera
plida y que se sita en la sustancia blanca intacta o rodeando el borde externo de una placa de desmielinizacin
.La remielinizacin no es homognea, variando en funcin de diversos factores. Algunas placas se remielinizan
en su totalidad, mientras que otras lo hacen de forma reducida. El grado de remielinizacin depende del
momento de formacin de la placa y de su localizacin. Si sta se forma en fases iniciales de la enfermedad,
la remielinizacin ser mayor que si lo hace en estadios avanzados

Sntomas y signos
La EM puede provocar cualquier sntoma de disfuncin del SNC. A pesar de esta posible multiplicidad clnica,
dado que las lesiones desmielinizantes muestran predileccin por ciertas reas del SNC, existen complejos de
sntomas y signos ms o menos tpicos de la enfermedad como son la neuritis ptica, la mielitis parcial o los
sndromes de tronco cerebral. A continuacin se analizarn las distintas manifestaciones clnicas que pueden
aparecer en el curso de la EM, que pueden suponer el primer sntoma de la enfermedad o presentarse durante
su evolucin. Sntomas sensitivos Se presenta en aproximadamente el 90% de los pacientes a lo largo de la
 enfermedad, siendo la manifestacin clnica inicial ms frecuente (alrededor del 40%). Son muy variados e
incluyen sntomas deficitarios o negativos como son la hipoestesia y la anestesia, y sntomas irritativos o
positivos como son las parestesias, disestesias y el dolor. Puede encontrase alterada tanto la sensibilidad
superficial como la profunda. En funcin de la localizacin de la lesin, los sntomas sensitivos pueden afectar
a uno o dos miembros, el tronco, la cara, etc

Sntomas motores Las manifestaciones motoras son tambin habituales en el curso de la

enfermedad, pero aparecen con menor frecuencia al comienzo de la misma (alrededor del 8%).
Incluyen debilidad y espasticidad, debido a la afectacin de las vas motoras centrales,
acompandose de hiperreflexia y respuesta plantar extensora. Raras veces la debilidad se
acompaa de atrofia, debido a la presencia de lesiones medulares que afectan al asta anterior de la
mdula. El patrn de la debilidad se suele manifestar en forma de monoparesia, paraparesia,
hemiparesia, y, menos frecuentemente, como una tetraparesia. Un elevado porcentaje de pacientes
tienen una espasticidad moderada o grave, sobre todo en miembros inferiores. La espasticidad,
aunque en ocasiones ayuda a mantener la bipedestacin al bloquear las rodillas, puede llegar a ser
dolorosa y muy invalidante. En un 85% de los pacientes con EMPP la enfermedad se manifiesta en
forma de paraparesia o hemiparesia espstica progresiva .
Neuritis ptica
Se presenta como sntoma inicial de la EM en aproximadamente un 16% de los pacientes83.
Generalmente cursa con dolor retro-ocular que aumenta con la movilizacin del ojo, disminucin
de la agudeza visual y/o discromatopsia en el campo central de la visin. La prdida total de la
percepcin visual es rara. Los sntomas visuales suelen ser unilaterales, pero pueden ser bilaterales.
A la exploracin, el fondo de ojo suele ser normal (neuritis ptica retrobulbar) o, menos
frecuentemente, puede mostrar edema de papila (papilitis). Adems, puede observarse un defecto
pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn). Tras varias semanas de evolucin, puede existir palidez
de papila como expresin de una atrofia ptica. El fenmeno de Uthoff se observa en pacientes con
EM y compromiso del nervio ptico, y consiste en episodios transitorios de visin borrosa en el
ojo afecto coincidiendo con periodos de incremento de la temperatura corporal (fiebre, exposicin
solar, ejercicio fsico intenso, etc.). Afectacin del tronco cerebral Supone la primera manifestacin
clnica en aproximadamente el 15-20% de los enfermos. La lesiones desmielinizantes que afectan
al tronco cerebral pueden producir una gran variedad de sntomas y signos, en funcin de las
estructuras lesionadas (ncleos de pares craneales y vas nerviosas). Los pacientes pueden presentar
debilidad facial, alteraciones gustativas, prdida de audicin, vrtigo, disartria y disfagia, etc. Sin
embargo, el sntoma ms comn es la diplopa binocular, siendo la EM la causa ms frecuente de
diplopa en adultos jvenes. Habitualmente suele deberse a una oftalmopleja internuclear o a una
paresia del VI par craneal.
Sntomas cerebelosos
La EM afecta al cerebelo en un porcentaje elevado de pacientes, produciendo principalmente temblor,
incoordinacin y ataxia. Al igual que ocurre con las manifestaciones motoras, suele ser menos frecuente
al inicio de la enfermedad (alrededor del 10%) y asociarse a un peor pronstico. Despus de la
afectacin de la va piramidal, representa la segunda forma de presentacin ms frecuente en los
pacientes con EMPP .

Disfuncin urinaria, intestinal y sexual Frecuentemente coexisten estos distintos tipos de disfuncin. Las
alteraciones esfinterianas y/o sexuales, como manifestaciones iniciales aisladas, son raras. Sin embargo, son
una afeccin frecuente en el curso clnico de la enfermedad . La alteracin vesical puede presentar tres
patrones de afectacin:
1) urgencia e incontinencia miccional, como manifestacin de fallo en la retencin urinaria;
2) dificultad en el inicio y mantenimiento de la miccin, secundaria a un fallo en el vaciado urinario; y
 3) fallo mixto. La retencin urinaria puede complicarse con infecciones urinarias de repeticin. El
estreimiento aparece en ms del 35% de los enfermos88. La incontinencia fecal es infrecuente pero puede
ser socialmente muy invalidante.
Tras varios aos de evolucin, un elevado porcentaje de los enfermos presentan alteraciones en la esfera sexual,
secundarias a las lesiones de la EM, pero tambin a factores psicolgicos y como efecto secundario de los
tratamientos recibidos. Los hombres pueden presentar disfuncin erctil, dificultades en la eyaculacin,
disminucin de la libido y prdida de sensacin perineal. Las mujeres pueden referir disminucin de la libido,
anorgasmia, lubrificacin vaginal y sensacin perineal disminuidas.

Alteraciones neuropsiquitricas
Varios estudios han demostrado recientemente la elevada frecuencia de los problemas cognitivos en la EM
(40-60%). Aunque las alteraciones cognitivas suelen ser leves o moderadas, stas se han visto relacionadas
con la prdida de la capacidad funcional de los pacientes. Comnmente se afectan uno o dos dominios
cognitivos, siendo la memoria de evocacin, la atencin mantenida y el procesamiento de informacin
acelerada, los ms frecuentemente afectos. Las funciones ejecutivas y visuoespaciales tambin se afectan
significativamente, pero en un grado menor. Las reas menos frecuentemente alteradas son la memoria
inmediata y remota, y el lenguaje. Adems, los pacientes presentan fatiga cognitiva, que se refiere a la peor
ejecucin de las pruebas psicolgicas repetidas en una misma sesin, lo que parece relacionarse con los dficits
que estos enfermos presentan en la velocidad de procesamiento mental.
Los problemas psiquitricos son comunes entre los pacientes y estn caracterizados por irritabilidad, depresin
y ansiedad.

Fatiga
La fatiga es un sntoma frecuente en la EM caracterizado por la falta de energa fsica o mental que empeora a
lo largo del da. Puede observarse en el 80% de los enfermos y es una importante causa de discapacidad. Su
etiologa contina siendo desconocida. La depresin, los trastornos del sueo y el calor pueden empeorarla, al
igual que otros posibles problemas mdicos intercurrentes (anemia, hipotiroidismo, etc.).
Sntomas paroxsticos Algunos pacientes con EM refieren la presencia de sntomas transitorios, de escasa
duracin y repetitivos. En ocasiones pueden constituir el sntoma de inicio de la enfermedad. Los fenmenos
paroxsticos motores incluyen espasmos tnicos, movimientos distnicos, y espasmos faciales, entre otros. Se
consideran ejemplos de fenmenos paroxsticos sensitivos, la neuralgia del trigmino, el dolor neurlgico en
extremidades y el fenmeno de Lhermitte. Segn los criterios diagnsticos de McDonald, si estos episodios
duran ms de 24 horas deben ser considerados como un brote.

Progresin de la discapacidad
La EM es la causa ms frecuente de discapacidad no traumtica entre los adultos jvenes. La progresin de
esta discapacidad es muy variable, pero en la mayora de los pacientes es lenta. El curso primariamente
progresivo se asocia con una mayor rapidez de la progresin de la discapacidad que en las formas
recurrenteremitente. En stas, al cabo de varios aos y cuando los pacientes entran en la fase secundariamente
progresiva, es cuando se acumulan la mayora de los dficits neurolgicos que los incapacitan. Los enfermos
que debutan con ms edad suelen tener un peor pronstico y desarrollar discapacidad de forma ms precoz.
Estudios recientes no han confirmado los hallazgos iniciales que predecan una evolucin ms agresiva en los
varones, en los enfermos con elevada frecuencia de brotes y en relacin con determinados sntomas de inicio.
- Tratamientos sintomticos
 Muchos pacientes con EM van a ir desarrollando a lo largo de su enfermedad sntomas y secuelas que pueden
mejorar o aliviarse con diversos tratamientos. Espasticidad Existen diversos frmacos que han demostrado ser
tiles en disminuir la espasticidad de estos enfermos. Entre ellos tenemos el baclofn, la tiazinidina o el
dantroleno. En ocasiones puede ser necesaria la infiltracin con toxina botulnica en aquellos msculos ms
afectados. Recientemente se ha demostrado la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento de la espasticidad
en pacientes con EM. En los casos severos la bomba de liberacin intratecal de baclofn ha mostrado una
eficacia sustancial. Fatiga crnica Se trata de un sntoma muy frecuente pero de difcil solucin. Es importante
detectar factores tratables que puedan contribuir a la fatiga, como trastornos del sueo, depresin, anemia o
disfuncin tiroidea. Se utilizan frmacos como la amantadina, modafinilo o los antidepresivos inhibidores de
la recaptacin de la serotonina para intentar combatirla.

Dolor neuroptico Sntoma que produce una importante disminucin en la calidad de vida. Se trata con
frmacos anticomiciales como la carbamacepina, la gabapentina, o la pregabalina, as como con antidepresivos
tricclicos.
Vejiga neurgena La restriccin vespertina de lquidos o el vaciado frecuente puede ser til en la hiperreflexia
del detrusor. Los frmacos anticolinrgicos, como la oxibutinina o la tolterodina, pueden mejorar este
problema. En casos seleccionados puede administrarse toxina botulnica intravesical. La hipofuncin del
detrusor puede tratarse con cateterismos intermitentes y si no es posible, sondaje permanente .
Estreimiento Su tratamiento incluye una dieta rica en fibra y abundante ingesta de lquidos. Se pueden utilizar,
adems, laxantes, supositorios de glicerina o enemas ocasiones.
Disfuncin sexual En la disfuncin erctil masculina se puede emplear el sildenafilo oral y como alternativa
la inyeccin intracavernosa de prostaglandina E1. La sequedad vaginal puede responder a la aplicacin local
de cremas de estrgenos o lubricantes.
Depresin La discapacidad as como la incertidumbre en el pronstico de la EM, hacen que la depresin tenga
una alta prevalencia. Los frmacos ms comnmente utilizados son los antidepresivos tricclicos o los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina.

Tratamiento rehabilitador
Este tipo de tratamientos estn diseados en base al enfoque multidisciplinar que debe darse a la enfermedad.
De esta manera es importante que los tratamientos anteriores se acompaen, cuando sea necesario, de
fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, rehabilitacin cognitiva etc.179. Si la discapacidad evoluciona se
pueden introducir progresivamente ayudas tcnicas o adaptaciones para las actividades de la vida diaria. Un
buen programa de rehabilitacin proporciona beneficios tanto fsicos como psicolgicos. Este tipo de
tratamientos son especialmente tiles en mejorar la calidad de vida de los pacientes con EM.
 RESPONDE

1.-COMO ES LA ANATOMIA PATOLOGICA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE

2.- COMO ES LA LESION AGUDA Y COMO ES A LESION CRONICA

3.- LA DESMIELINIZACION EN LA E.M.PORQUE COMPONENTES DEL SNC TIENEN

ESPECIAL AFINIDAD

4.- QUE SON LAS PLACAS SOMBRA?

5.- DESCRIBA LA FISIOPATOLOGIA DE LA EM

6.- DE QUE ESTAN ENCARGADOS LOS OLIGODENDROCITOS

7.- EN LA DESMIELINIZACION , MENCIONE COMO SE DA:

EL MECANISMO CELULAR

MECANISMO HUMORAL

PATOLOGIA PRIMARIA

8.- QUE PASA SI LA REMIELINIZACION SE DA EN LAS FASES INICIALES ?

9.- LA REMIELINIZACION ES HOMOGENEA?

10.- INDIQUE LOS PRINICPALES CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS EN LA EM:

SINTOMAS MOTORES:
NEURITIS OPTICAS

SINTOMAS CEREBELOSOS

DISFUNCIONES URINARIAS

ALTERACIONES NEUROPSIQUIATRICAS

FATIGA

11.- BUSCAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y PARA QUE SON USADOS LOS SIGUIENTES
MEDICAMENTOS:

CARBAMACEPINA

GABAPENTINA

PREGABALINA
OXIBUTININA

TOLTERODINA

SILDENAFILO