Ficha de Inscripcin a la

red de beneficiarios de
Banco de Alimentos Per
*Obligatorio

Fecha *

Nombre de la Organizacin *

RUC *

Direccin *

Urbanizacin, Asentamiento Humano, Centro Poblado

Distrito *

Provincia *

Departamento *

Referencia cmo llegar

Telfono fijo * (institucional)

Celular (institucional, de tenerlo)

Correo electrnico (institucional, de tenerlo)

Fecha de creacin o de inicio de actividad de la organizacin: *

Descripcin de la organizacin *
Breve presentacin del objetivo y quehacer de la organizacin y de las personas a las que
se dirige. Incluir referencia a la alimentacin como parte de su trabajo de apoyo social.
Unos 3 prrafos o 10 lneas.

Nombre del responsable de la organizacin *

Cargo *

DNI *

Telfono fijo

Celular *

Correo Electrnico *

Tipo de servicio que brinda la organizacin: *

Marcar solo una opcin (si la organizacin brinda varios tipos de servicios, marcar la
opcin que corresponda al ms importante o caracterstico; de ser todos de importancia
similar marcar la opcin VARIOS). Elegir entre las opciones: CENTRO RESIDENCIAL
(albergue, hogar); SERVICIO ALIMENTARIO (si exclusivamente es Comedor o similar);
SERVICIO EDUCATIVO (colegio, centro de formacin/capacitacin); SERVICIO INTEGRAL
(centro de da que da apoyo en varios campos, incluida la alimentacin, sin alojamiento);
SERVICIO ESPECIALIZADO (centro de da que da apoyo en rehabilitacin, capacitacin,
etc... a personas con discapacidad, adultos mayores dependientes, personas con
adicciones etc, sin alojamiento); OTROS (programa recreativo, deportivo, de orientacin
religiosa, etc.); VARIOS (marcar esta opcin solo en los casos que la organizacin brinda
servicios que corresponden a ms de un tipo y todos tienen similar peso o importancia).
De brindar la organizacin varios tipos de servicios (por ejemplo si cuenta con un albergue,
un comedor y un colegio) o un solo tipo de servicio (por ejemplo Educativo o Residencial)
pero en locales diferentes y/o de manera autnoma, las preguntas que siguen de este
Formulario deben completarse con la informacin general de los servicios que brinda la
organizacin y el detalle de cada uno deber llenarse en la FICHA ANEXA.
Centro Residencial
Servicio Alimentario
 Servicio Educativo
Servicio Integral
Servicio Especializado
Otro Especificar: .
Varios

Detallar (en el caso de marcar Varios): Explicar resumidamente el nmero de locales o

servicios con que cuentan en Lima y Callao y su caracterstica principal.

Obras, programas o servicios con los que cuenta la organizacin en otras partes del pas

No cuenta
S cuenta

Si cuenta, especificar los lugares (si lo desea puede completar adicionalmente la Ficha
Anexa con el detalle para cada obra, programa o servicio en el resto del pas)

Das en que brindan los alimentos *

Puede marcar varias opciones. Si son varios locales o servicios marcar en relacin al total
de la organizacin.

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo

Eventual Especificar:

Nmero TOTAL de Das por Mes que brindan alimentos *

Si son varios locales o servicios poner aqu la cifra total.

Nmero TOTAL de personas que reciben alimentos *

Si son varios locales o servicios poner aqu la cifra total.

Nmero total de varones *

Si son varios locales o servicios poner aqu la cifra total.

Nmero total de mujeres *

Si son varios locales o servicios poner aqu la cifra total.

Si vara en algunas pocas del ao, indicarlo aqu:

Si las personas tienen alguna condicin especial (discapacidad, enfermedad, etc)

indicarlo aqu:

Tipo de alimentacin que brinda *

Puede marcar varias opciones. Si son varios locales o servicios poner aqu la cifra total.
Desayuno Cantidad: N Das de la semana:

Almuerzo Cantidad: N Das de la semana:

Cena Cantidad: N Das de la semana:

Refrigerio 1 Cantidad: N Das de la semana:

Refrigerio 2 Cantidad: N Das de la semana:

Otro: Cantidad: N Das de la semana:

Si no brindan el servicio todas las semanas, no llenar la ltima columna

Total de raciones que brindan en el da: N Das de la semana:

N de das por mes:

Si no brindan el servicio todas las semanas, slo llenar el nmero de das por mes

Rango de Edad de quienes reciben alimentos de su institucin* (la cantidad puede ser
aproximada, si hay mucha variacin no indicar cantidad)
Puede marcar varias opciones

Lactantes (aprox. 0 a 2 aos) Cantidad:

Nios de 3 a 5 aos (inicial) Cantidad:
 Nios de 6 a 11 aos (primaria) Cantidad:
Adolescentes de 12 a 17 aos (secundaria) Cantidad:
Jvenes (18 a 29 aos) Cantidad:
Adultos (30 a 59 aos) Cantidad:
Adultos mayores (60 en adelante) Cantidad:

Total de personas que reciben alimentos Cantidad:

Productos que utilizan en mayor cantidad o con mayor frecuencia *

Puede marcar varias opciones: BEBIDAS (agua gasificada, sodas, agua mineral); CARNES Y
DERIVADOS (res, pollo, cerdo, embutidos, pat); CEREALES Y DERIVADOS (Harina, Pan,
Fideos, Ravioles, Polenta, Arroz, Avena, Cereales, Choclo en grano y en lata, fcula de maz,
masas preformadas para empanadas/pizzas); FRUTAS Y DERIVADOS (frutas frescas,
frutas en conserva); GRASAS, ACEITES (aceite, aceite de oliva, manteca, margarina,
mantequilla); HUEVOS (huevos); LECHE Y DERIVADOS (leche fluida, leche en polvo, leche
chocolatada o saborizada, yogur, crema de leche, quesos blandos y semiblandos, queso
rallado, queso untable); LEGUMINOSAS Y DERIVADOS (lentejas, frijoles de diverso tipo,
garbanzos, arvejas y habas secas, frutos secos, soja texturizada); MISCELANEOS (caf, t,
cacao, aderezo, mayonesa, vinagreta, caldo concentrado, sopas instantneas, sal fina y
gruesa); PESCADOS (entero, en filete, enlatado); PRODUCTOS AZUCARADOS (azcar, dulce
compacto, mermeladas, chocolate de golosina, galletas saladas y dulces; alfajores,
budines, pan dulce, gelatina, snacks, miel, flan en polvo y otros postres); TUBERCULOS,
RAICES (papa, yuca, oca, camote, papa deshidratada/en hojuelas/en escamas);
VERDURAS, HORTALIZAS Y DERIVADOS (todo tipo de vegetales, habas y arvejas verdes,
salsa de tomate, pur de tomate).

Bebidas
Carnes y Derivados
Cereales y Derivados
Frutas y Derivados
Grasas, Aceites
Huevos y Derivados
Leche y Derivados
Leguminosas y Derivados
Miscelneos
Pescados
Productos Azucarados
Tubrculos, Races
Verduras, Hortalizas y Derivados
Otro:
Alimentos (o productos) en los que ms gasta *
No son necesariamente los productos que, en cantidad o frecuencia, ms utilizan, pero si
los que les implican un gasto mayor. Escribir los ms importantes.

Recursos econmicos con los que cubre su gasto en alimentacin, parcial o totalmente*
Puede marcar varias opciones. La frecuencia puede ser semanal, mensual, trimestral,
semestral, anual, eventual, etc
Presupuesto regular de la propia organizacin Frecuencia:
Aporte econmico de organizacin(es) nacional(es) Frecuencia:
Aporte econmico de organizacin(es) internacionales)Frecuencia:
Aporte econmico del Estado Frecuencia:
(municipalidad, gobierno regional, gobierno nacional)
Donaciones econmicas de personas y/o instituciones Frecuencia:
Actividades que realiza la propia organizacin Frecuencia:
Especificar: ..
Aporte econmico de los beneficiarios (cuota) Frecuencia:
Monto de la cuota:
Si la cuota no es solo para la alimentacin indicarlo: .

Monto aproximado que gasta al mes en compra de alimentos*

En lo posible indicar por persona y total.

Por persona Monto:

Total Monto:
Donaciones de alimentos que recibe su institucin y que le permiten cubrir parcial o
totalmente sus necesidades de alimentacin*
Puede marcar varias opciones. La frecuencia puede ser semanal, mensual, trimestral,
semestral, anual, eventual, etc

Del Estado Frecuencia:

(municipalidad, gobierno regional, gobierno nacional)
De personas individuales Frecuencia:
De empresas/comercios de alimentos Frecuencia:
De organizaciones de apoyo social Frecuencia:
Otro: precisar Frecuencia:

Precisar el tipo de alimentos que recibe en donacin:

Vehculo de Transporte con el que cuenta la organizacin*

(para recojo de donaciones o similares)

Propio
Alquilado
Otro:

No cuenta

Caractersticas del/los Vehculo/s (en caso de contar permanentemente con el mismo)

Vehculo 1:

Automvil
Camioneta Pickup
Camioneta Panel / Furgoneta (o similar)
Minibus / Van (o similar)
Camin
Otro:

Vehculo 2:

Automvil
Camioneta Pickup
Camioneta Panel / Furgoneta (o similar)
Minibus / Van (o similar)
Camin
Otro:

Nombre del responsable del servicio de alimentacin dentro de la organizacin (que ser
la persona de contacto con el Banco de Alimentos Per) *
Puede ser el mismo nombre del responsable de la organizacin, en ese caso igual repetirlo.

Cargo *

DNI *

Telfono fijo

Celular *
Correo Electrnico *

Direccin donde se brinda el servicio de alimentacin u oficina de atencin institucional*

Este Formulario puede ser completado en lnea o en su defecto puede enviarse mediante
correo electrnico dirigido a: desarrollo@bancodealimentosperu.org. Para completar la
inscripcin es necesario que se remita los siguientes documentos por correo electrnico
o en fsico:
(MARCAR lo que est adjuntando, segn corresponda).
Copia de Inscripcin en Registros Pblicos.
Copia de Resolucin de la SUNAT de exoneracin de impuestos (o de Perceptor de
donaciones).
Si es escuela, Resolucin del MINEDU con la correspondiente designacin de
autoridades.
Documentacin que certifique el servicio continuo de alimentacin que brinda la
organizacin (fotos, certificados de donacin o boletas de compra de alimentos).
Breve resea de los servicios que brinda la organizacin o folleto institucional o
referencia a pgina web institucional,
De ser el caso, completar la FICHA ANEXA con informacin detallada por cada uno de
los diferentes servicios que brinda la organizacin (caso de organizaciones que tienen por
ejemplo un hogar, un comedor y un colegio) o por cada local o institucin autnoma donde
brinda un mismo tipo de servicio (caso de organizaciones con varios colegios o varios
albergues, por ejemplo).

NOTA
El envo de este Formulario y la documentacin solicitada no asegura su aceptacin como
organizacin beneficiaria del BANCO ALIMENTOS PER. Entrar a la lista de espera y deber
ser evaluado y visitado para obtener la confirmacin. Estaremos en contacto lo ms pronto
posible.