Está en la página 1de 18

“CAMBIOS EN LA POLITICA DE INMUNIZACIONES CONTRA EL POLIO EN

AMERICA LATINA Y EL CARIBE: DEL PARADIGMA DE LA ERRADICACION A

LA REALIDAD LATINO AMERICANA”

DOCUMENTO ELABORADO A TRAVÉS DEL CONCENSO DE LA SOCIEDAD


LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA (SLIPE),
ASOCIACIÓN LATINO AMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE) Y LA
ASOCIACIÓN PANAMERICANA DE INFECTOLOGÍA (API), SOBRE LA
INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA INACTIVADA CONTRA EL POLIO EN EL
CONTEXTO LATINO AMERICANO
Costa Rica, Junio 2, 2010

Consenso desarrollado por los Miembros representantes de las Sociedades Científicas


de la SLIPE, ALAPE y API en reunión convocada por la Ministra de Salud de Costa
Rica, Doctora María Luisa Ávila.

Ministra de Salud de Costa Rica:

Dra. María Luisa Ávila ______________________________________


Ministra de Salud de Costa Rica

Representantes de las Sociedades Científicas Participantes:

Dra. GRETA MINO ___________________________________________


Presidenta de la Sociedad Latinoamericana de Infectologia Pediátrica, SLIPE

Dr. HERNANDO VILLAMIZAR____________________________________


Presidente de la Asociación Latinoamericana de Pediatría, ALAPE

DR. SERGIO CIMERMAN________________________________________


Presidente de la Asociación Panamericana de Infectologia, API
Miembros Participantes de las Sociedades Científicas

Dra Ana Morice Vice-Ministra de Salud Costa Rica

Dr Amando Martin, Venezuela

Dr Arturo Abdelnour, Costa Rica

Dra Luiza Helena Falleiros, Brasil

Dr Javier Nieto, Panamá

Dr Jose Brea del Castillo, Repú blica Dominicana

Dr Jesus Feris, República Dominicana

Dr. Xavier Saez, Panama

Dr. Rolando Ulloa, Costa Rica

Dr. Oscar Porras, Costa Rica

Dr. Pio López, Colombia

Dr. Ana Cristina Mariño, Colombia

Dr. Stanley Plotkin, Estados Unidos


POLIOMIELITIS

GENERALIDADES

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada por el

poliovirus, un enterovirus. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Los casos

sintomáticos están típicamente caracterizados por dos fases: la primera, una enfermedad

febril inespecífica, seguida (en un pequeño porcentaje de casos) por meningitis aséptica o

enfermedad paralítica. La proporción entre casos de infección inaparente y enfermedad

paralítica varía entre 100:1 y 1000:1.

Luego de que una persona se expone al poliovirus, éste se replica en la orofaringe y el

tracto intestinal. Sigue la viremia, que puede ocasionar infección del sistema

nervioso central. La replicación del poliovirus en las neuronas motoras del cuerno anterior

y el tronco cerebral, resulta en destrucción celular y causa las típicas manifestaciones

clínicas de la poliomielitis paralítica. Dependiendo del lugar afectado en que se presente la

parálisis, la polio puede ser clasificada como enfermedad espinal, bulbar o espino-bulbar.

La progresión a la máxima parálisis es rápida (2-4 días) y está usualmente asociada a fiebre

y dolor muscular, y raramente continúa luego que la temperatura del paciente ha vuelto a la

normalidad. La parálisis espinal es típicamente asimétrica y más severa proximal que

distalmente. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes o disminuidos. La parálisis

bulbar puede comprometer la respiración y la deglución. La polio paralítica es fatal en 2-

10% de los casos. Luego del episodio agudo, muchos pacientes recuperan al menos algo de

función muscular y el pronóstico para la recuperación puede usualmente ser establecido

dentro de los 6 meses del comienzo de las manifestaciones paralíticas 1.


El virus es transmitido de persona a persona primariamente por contacto directo fecal-oral.

De todos modos, el virus puede también ser transmitido por contacto indirecto con saliva o

heces infectadas, y por agua o cloacas contaminadas.

Las primeras manifestaciones paralíticas de la polio usualmente ocurren 7-21 días desde el

momento de la infección inicial (rango: 4-30 días). El período de contagiosidad comienza

luego de que el virus se replica y es excretado en las secreciones orales y las heces. Este

período finaliza con la terminación de la replicación viral y excreción, usualmente 4-6

semanas luego de la infección. Luego de la exposición natural al poliovirus salvaje, más del

90% de los contactos susceptibles se infectan. La infección por poliovirus resulta en

inmunidad específica de por vida al serotipo viral infectante.

Los humanos son el único reservorio del poliovirus. Los estados de portador prolongados

(excreción del virus en personas asintomáticas por más de 6 meses luego de la infección)

son raros y han sido reportados sólo en personas inmunodeficientes. Los factores de riesgo

para la enfermedad paralítica incluyen un mayor inóculo viral, edad avanzada, embarazo,

ejercicio vigoroso, amigdalotomía, e inyecciones intramusculares administradas luego de

que el paciente es infectado con poliovirus. 1

ANTECEDENTES

La vacunación contra el Polio en la era de la erradicación

En los comienzos de la década del ’50, la poliomielitis produjo la muerte a miles de niños y

adultos, e invalidó a muchos miles más alrededor del mundo. La introducción de

las vacunas desarrolladas por Jonas Salk y Albert Sabin redujo esta amenaza e hizo que la

idea de la erradicación fuera posible. El comienzo del fin de la polio se dio el 14 de Mayo

de 1985, cuando el Director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Dr.


Carlyle Guerra de Macedo declaró: "Nos ha llegado el tiempo de decir que es

inaceptable para cualquier niño de América sufrir de polio".

Como resultado de la introducción de la vacuna anti poliomielítica a virus inactivado (IPV)

en los ’50, seguida de la vacuna oral trivalente con virus atenuado (OPV) en los ’60,

el control de la poliomielitis se ha logrado en numerosos países alrededor del mundo,

incluyendo todo el Hemisferio Occidental. En los Estados Unidos, los últimos casos de

polio causados por poliovirus salvaje fueron detectados en 1979. En la Argentina, desde el

año 1984 no hay circulación de virus salvaje 2. En 1985, todos los países de América

establecieron la meta de la eliminación regional del poliovirus salvaje para 19903. En 1988,

la Asamblea Mundial de la Salud, que es el consejo director de la Organización Mundial de

la Salud (OMS), adoptó la meta de la erradicación mundial de la polio para fines del año

2000 4. En las Américas, el último caso de polio asociado con el aislamiento de poliovirus

salvaje fue detectado en Perú en 1991 5. El Hemisferio Occidental fue certificado como

libre de poliovirus salvaje en 1994, un logro conseguido con el uso exclusivo de OPV 6.

La Iniciativa Global para la Erradicación del Polio de la Organización Mundial de la Salud

se inició bajo 4 preceptos:

1. Vacunación oral contra el polio dentro de un esquema regular

2. Actividades de inmunización suplementarias (días nacionales de inmunización, para

actualización de esquemas de vacunación)

3. Vigilancia de virus salvaje a través del reporte y análisis de casos de parálisis flácida
Esta estrategia resultó bastante efectiva. Para 1999 había una reducción de un 99% de los

casos de poliomielitis a nivel mundial, con detención de la circulación de polio virus

salvaje tipo 2 y permitió que tres de las 6 regiones de la Organización Mundial de la Salud

fueran declaradas libre de polio 7, 8.

Para que la Iniciativa Global para la Erradicación del Polio sea completada de forma

exitosa, se requieren 3 metas:

1. La certificación de la erradicación de la poliomielitis en todo el mundo

2. Control y preservación de los virus salvajes que aún existen

3. Interrupción de la vacunación contra el polio oral

VISION DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OMS

La Organización Mundial de la Salud ha establecido como Objetivo de la Iniciativa

Global para la Erradicación del Polio (GPEI) 2009-2013

“ Asegurar que ningún niño nunca jamás sea paralizado por polio virus salvaje o

derivado de la vacuna”.9

En el documento oficial (WHO Position paper) publicado en Junio del 2010 (WHO

position paper. June 2010 85, 213-228), la OMS destaca la posibilidad de realizar un

cambio en las políticas de inmunización contra el polio en la era de la pre-erradicación, aún

en países con alto riesgo de probabilidad de importación del poliovirus salvaje (PVS), lo

cual no es la situación global de América Latina.

• “Selección de las vacunas contra el polio: La selección nacional de las vacunas

y esquemas de vacunación contra el polio durante el periodo de la pre-


erradicación deben incluir la OPV o la IPV, o una combinación de ambas, y

debe tener como base la evaluación de las probabilidades y consecuencias de la

importación del Poliovirus salvaje (PVS)”

• “Selección de la vacuna: En países con un alto riesgo de importación del

poliovirus salvaje (PVS) un esquema secuencial no debe ser introducido a

menos que se tengan coberturas aproximadamente del 95% o donde el riesgo

de importación es bajo deben alcanzar aproximadamente 90%”

POLIOMIELITIS EN AMÉRICA

Han transcurrido 19 años desde que se notificó el último caso confirmado de poliomielitis

paralítica causada por el poliovirus salvaje en las Américas. Varios factores permitieron

que dicha región avanzara hacia la meta de la erradicación de la polio. Entre ellos cabe

señalar el grado muy alto de compromiso político de los gobiernos miembros, el alto grado

de participación de la comunidad, la intensa colaboración de diversos organismos

gubernamentales e internacionales por medio de comités de coordinación interinstitucional

y la disponibilidad de recursos bien administrados bajo la dirección firme de la OPS 3.

En 1990, la OPS creó la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de

la Poliomielitis (CICEP), comisión independiente que se ha encargado de supervisar la

labor de erradicación de la poliomielitis en las Américas y de determinar cuándo se ha

alcanzado la meta. Antes de la tercera reunión de la CICEP en agosto de 1994, se

celebraron reuniones en julio de 1990 en Washington, D.C., Estados Unidos, y en marzo de

1992, en Rio de Janeiro, Brasil6.

A principios de 1994, cada país miembro formó una comisión nacional independiente para

la certificación, cuya misión consistía en evaluar los datos nacionales e informar a la


CICEP si se había interrumpido la transmisión del poliovirus en el país.

La información examinada por las comisiones nacionales de certificación abarcó las

tendencias de la cobertura de vacunación, datos obtenidos de un extenso sistema de

vigilancia regional que comprende más de 20000 centros de salud que informan

semanalmente sobre la presencia o ausencia de casos de parálisis fláccida aguda (casos

probables de poliomielitis) y los resultados de los análisis de laboratorio de muestras de

heces obtenidas de casos presuntos de poliomielitis y de sus contactos para determinar si

contienen poliovirus salvaje 6. Durante los últimos años, la mayoría de los países de la

región han alcanzado y mantenido una cobertura de vacunación con tres dosis de vacuna

anti poliomielítica oral superior al 80%.

Tras un examen minucioso de esos datos, todas las comisiones nacionales de certificación

de la región recomendaron que se certifique que sus países estaban libres de poliomielitis.

La CICEP examinó cuidadosamente los datos presentados por los presidentes de las

comisiones nacionales de certificación; y reconoció los logros extraordinarios de los países

de la región. En general, los informes de las comisiones nacionales fueron excelentes,

tomando sus funciones con seriedad y respondiendo en forma ejemplar.

Finalmente teniendo en cuenta las pruebas contundentes presentadas, la CICEP concluyó el

25 de agosto de 1994, en Washington D.C., que se interrumpió la transmisión del

poliovirus salvaje en las Américas3 6.


CUADRO 1: AÑO DEL ÚLTIMO CASO CONFIRMADO DE POLIOMIELITIS
PARALÍTICA PRODUCIDA POR POLIOVIRUS SALVAJE, POR PAÍS, EN LAS
AMÉRICAS 2

USA 1979 COSTA RICA 1973


MÉXICO 1990 EL SALVADOR 1987
BELICE 1981 GUATEMALA 1990
CUBA 1962 NICARAGUA 1981
REPUBLICA DOMINICANA 1985 PANAMÁ 1972

COLOMBIA 1991 PERÚ 1991


ECUADOR 1990 VENEZUELA 1989
BRAZIL 1989 ARGENTINA 1984
CHILE 1975 PARAGUAY 1985
URUGUAY 1978 BOLIVIA 1989

JUSTIFICACIÓN BASADA EN EVIDENCIA RELACIONADA A LAS

CONSECUENCIAS POR EL USO DE LA VACUNA ORAL CONTRA EL POLIO

VIRUS SALVAJE

- En 1995, investigadores de la Organización Mundial de la Salud reportaron 139

casos de polio paralítica asociada con la vacuna del polio oral en un periodo de 3

años en la región de las Américas10.

- En el año 2000, el primer brote de poliomielitis asociado a polio virus circulante

derivado de la vacuna fue reportado, causando la parálisis de 21 niños en República


11 12
Dominicana y Haití , . Desde entonces, ha emergido la importancia del virus

derivado de la vacuna, especialmente en el individuo inmunocomprometido (Polio

Virus Vacunal relacionado a Inmunodeficiencia- PVVI). Otro caso fue reportado en

Argentina de forma reciente 13.

- El análisis del secuencia miento genético de la cepa de polio virus tipo I que causó

los brotes en República Dominicana y China, revelaron que fueron cercanos a la

cepa Sabin tipo I de la vacuna oral contra el polio 11. En un estudio retrospectivo

conducido en Egipto los aislamientos de Virus Polio derivados de la vacuna fueron

relacionados a la cepa Sabin tipo 2. No fue demostrada ninguna relación a ningún

virus salvaje de circulación previa o a un virus salvaje contemporáneo que haya

circulado en cualquier parte 14.

- A mediados de 2003, dos estados en Nigeria decidieron suspender el uso de la

Vacuna del Polio Oral, una decisión que acarreó brotes, sino la exportación del

virus salvaje a más de 20 países, una tragedia que ha causado la parálisis de miles

de niños15.

- Durante el año 2009 y por quinto año consecutivo, Nigeria reportó brote de

poliomielitis en 290 niños derivado del polio virus circulante vacunal tipo 2

(además de los PV1 y PV3), 146 de ellos ocurrieron en el 2009 16. Este brote aún

está fuera de control.

- La Organización Mundial de la Salud estima que cada año entre 250 y 500 niños

sufren las consecuencias de la poliomielitis relacionada al uso de la vacuna 17.


- En Latino América se han estimado alrededor de 384 a 768 casos de poliomielitis

asociada al uso de la vacuna oral contra el polio como consecuencia del uso

ininterrumpido en regiones libres de polio 18

Situaciones como las anterior mente plantadas ponen en entredicho la posibilidad de

erradicar el virus polio.

La Organización Mundial de la Salud, ha reconocido que el uso continuado de la


19
OPV puede comprometer la erradicación de la poliomielitis . Esta razón ha

justificado que la Organización Mundial de la Salud establezca como fecha del cese

del uso de la vacuna oral contra el polio para finales del 2013 9. Por el contrario, en

reunión celebrada en el año 2009 por el Comité Técnico Asesor de Vacunas en

Costa Rica en agosto de 2009 20, se recomendó el uso continuado de la vacunación

oral contra el polio en las Américas. Es importante anotar que el 45% de los

lactantes nacidos en la región, son vacunados con IPV (Canadá, Estados

Unidos y México) y la mayoría de los lactantes que acceden el sistema de salud

privado de nuestros países (15-30% de la población de cada país

latinoamericano) reciben la vacuna inactivada contra el polio. A su vez, hay un

riesgo no determinado relacionado al uso de la vacuna oral contra el polio en

población inmunodeficiente.

UTILIDAD RELACIONADA AL USO DE LA VACUNA INACTIVADA

CONTRA EL POLIO VIRUS

La vacuna inactivada contra el polio virus (VIP) consiste en un virus salvaje

inactivado en formalina. La habilidad de la VIP para evitar brotes de polio y proveer


inmunidad de rebaño, ha sido demostrada en diferentes circunstancias y países 15.

La inmunidad de contacto no ocurre con IPV, pero la inmunidad de rebaño es un

resultado de la IPV porque los individuos vacunados, protegen a los no vacunados,

reduciendo la posibilidad de tener contacto con individuos infectados 21, 22. Más de

100 estudios clínicos utilizando la VIP han sido realizados en más de 40 países. Un

total de 54 estudios clínicos con VIP han sido realizados desde 1977 en 24 países

tropicales y 30 están en progreso, todos demostrando que después de dos dosis, la

vacuna puede proveer protección de 89 a 100% contra poliovirus 1, 92 a 100% y de

70 a 100% contra polio virus 3. En 48 estudios clínicos, en donde se aplicaron 3

dosis, los niveles de seroprotección estuvieron entre 95 y 100% para los tres
23, 24
serotipos de polio virus . De forma reciente, un estudio comparativo entre

esquemas de IPV, IPV-OPV o OPV publicado y llevado a cabo en Guatemala,

demostró que luego de 3 dosis de IPV, la seroprotección contra los 3 serotipos fue

de un 100%, confirmando el buen perfil de la vacuna en los países tropicales25.

La persistencia de anticuerpos a largo plazo ha sido también documentada con la

VIP. En estudios donde ha sido utilizada como serie primaria de dos dosis de forma

consecutiva, seguido por un refuerzo a los 12 meses, la persistencia de anticuerpos

fue documentada por 5,5 años. Cuando un esquema de tres dosis esta en uso y se

aplica un refuerzo a los 18 meses, la persistencia de anticuerpos puede

documentarse hasta por 7 años 23. No hay evidencia por el momento de persistencia

de anticuerpos a largo plazo cuando no se administra refuerzo durante el primer año

de vida15. Finalmente la VIP puede ser utilizada como una vacuna monovalente o

combinada con otros antígenos. La VIP combinada ayuda a reducir los costos del
esquema de inmunización completo (las vacunas combinadas son más baratas que

los componentes por separado) y se logra mayor adherencia al disminuirse el

número de dosis, el almacenaje es mejorado y por ende dado que el esquema se

simplifica, se puede lograr una mejor cobertura vacunal. Con el uso de la vacunada

inactivada contra el polio podemos cumplir con el precepto de “lo primero de todo

es no hacer daño”. Con el uso de la vacuna del polio inactivado, el mundo tiene la

posibilidad de evitar exposición innecesaria de individuos, especialmente niños al

daño eventual por el uso de una cepa atenuada de polio virus, escogiendo un

inmunógeno seguro, no costoso y efectivo.

Desde una perspectiva ética debemos hacernos dos cuestionamientos. ¿De tratarse

de un hijo o hija, lo expondríamos a un riesgo reconocido de poliomielitis derivada

del uso de la vacuna teniendo otra vacuna de seguridad, eficacia y efectividad

confiable? ¿Quién asume los riesgos o eventuales muertes por el uso o no de un

inmunógeno o diferir estrategias en salud pública de avanzada avaladas por los

órganos colegiados tanto internacionales como locales? Desde una perspectiva

política, Thomas Hobbes estableció que en un estado creado y sostenido por el

derecho, el gobernante debe preservar la salud del pueblo, la conservación de la

vida contra todos los peligros y el goce de las satisfacciones legítimas. En ese

sentido, cada jerarca de la salud puede tomar las decisiones que crea convenientes

para preservar la salud de sus conciudadanos. Es por ello que la Organización

Panamericana de la Salud debe liderar la estrategia de cambio en la política de polio

en América Latina y ofrecer la vacuna inactivada contra el polio en sus diversas

presentaciones dentro del Fondo Rotatorio facilitando la toma de decisión de los


países de la región y la vigilancia de las estrategias de salud pública sobre polio de

cada país.

En el contexto de América Latina México ha sido el primer país en realizar el

cambio hacia la IPV en combinación con vacuna acelular de pertussis en el año

2006. Costa Rica iniciara la introducción del esquema de IPV en combinación con

vacunas acelulares en Septiembre del 2010.

En la reciente publicación sobre el cambio de la OPV a la IPV en América Latina 7

los autores Daniel Salas, María Luisa Ávila y Ana Morice-Trejos enfatizan que:

“Hemos llegado al punto donde, bajo la luz de la evidencia, la parálisis en las

decisiones ha llevado a la parálisis de los niños.”

Por último queremos destacar las palabras del Ex-Presidente de Costa Rica Doctor Oscar

Arias en su alocución “Preservando la vida en el Planeta” durante la ceremonia de

apertura de la XVII Reunión del grupo Asesor Técnico (TAG) de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) celebrada en el Teatro Nacional en San José de Costa Rica

el 24 de Agosto del 2009:

“Estamos en deuda, sobre todo, con los millones de niños aun sin nacer, quienes aun

esperan de nosotros en los años por venir un mundo más saludable para vivir.” 26
BIBLIOGRAFÍA

1. Prevots DR, Burr RK, Sutter RW, Murphy TV. Poliomyelitis prevention in the
United States. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2000;49:1-22; quiz CE1-7.
2. de Quadros CA, Hersh BS, Olive JM, Andrus JK, da Silveira CM, Carrasco PA.
Eradication of wild poliovirus from the Americas: acute flaccid paralysis surveillance,
1988-1995. J Infect Dis 1997;175 Suppl 1:S37-42.
3. CDC. International Notes Certification of Poliomyelitis Eradication – the Americas,
1994. MMWR 1994;43(39):720-2.
4. Progress toward global poliomyelitis eradication, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2000;49:349-54.
5. CDC Update: Polio Eradication – the Americas, 1993 MMWR 1993; 42(35):685-6.
6. Robbins FC, de Quadros CA. Certification of the eradication of indigenous
transmission of wild poliovirus in the Americas. J Infect Dis 1997;175 Suppl 1:S281-5.
7. Salas-Peraza D, Avila-Aguero ML, Morice-Trejos A. Switching from OPV to IPV:
are we behind the schedule in Latin America? Expert Rev Vaccines 2010;9:475-83.
8. Inactivated poliovirus vaccine following oral poliovirus vaccine cessation. Wkly
Epidemiol Rec 2006;81:137-44.
9. WHO. Global Polio Eradication Initiative. Strategic plan 2009–2013. Framework
document. December 2008.
10. Andrus JK, Strebel PM, de Quadros CA, Olive JM. Risk of vaccine-associated
paralytic poliomyelitis in Latin America, 1989-91. Bull World Health Organ 1995;73:33-
40.
11. Outbreak of poliomyelitis--Dominican Republic and Haiti, 2000. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2000;49:1094, 103.
12. Kew O, Morris-Glasgow V, Landaverde M, et al. Outbreak of poliomyelitis in
Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine-derived poliovirus. Science
2002;296:356-9.
13. Update on vaccine-derived polioviruses--worldwide, January 2008-June 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:1002-6.
14. Yang CF, Naguib T, Yang SJ, et al. Circulation of endemic type 2 vaccine-derived
poliovirus in Egypt from 1983 to 1993. J Virol 2003;77:8366-77.
15. Bonnet MC, Dutta A. World wide experience with inactivated poliovirus vaccine.
Vaccine 2008;26:4978-83.
16. Laboratory surveillance for wild and vaccine-derived polioviruses - worldwide,
January 2008-June 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:950-4.
17. Aylward RB, Sutter RW, Heymann DL. Policy. OPV cessation--the final step to a
"polio-free" world. Science 2005;310:625-6.
18. Asturias E. Polio. Presented at: LatinAmerican Pediatric Infectology Society
(SLIPE) CongressSan José, Costa Rica May 2007.
19. Global Polio Eradication Initiative, strategic plan 2004-2008. Wkly Epidemiol Rec
2004;79:55-7.
20. Pan American Health Organization. XVIII Meeting of the Technical Advisory
Group on Vaccine-Preventable Diseases. Final Report. Pan American Health Organization,
Costa Rica (2009).
21. Paul Y. Herd immunity and herd protection. Vaccine 2004;22:301-2.
22. John TJ, Samuel R. Herd immunity and herd effect: new insights and definitions.
Eur J Epidemiol 2000;16:601-6.
23. Plotkin SA, Vidor E. Poliovirus vaccine – inactivated. In: Vaccines (4th Edition).
Plotkin SA, Orenstein WA (Eds). Saunders, PA, USA, 625–649 (2004).
24. Asturias EJ, Dueger EL, Omer SB, et al. Randomized trial of inactivated and live
polio vaccine schedules in Guatemalan infants. J Infect Dis 2007;196:692-8.
25. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. N
Engl J Med 2007;356:1536-44.
26. Arias-Sánchez O. Preserving life on thisplanet. Presented at: XVII Meeting of
theTechnical Advisor Group. National Theatre SJ, Costa Rica, 24 August 2009.