PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RSUD BALARAJA

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN (ICD 10: ..)

1. Pengertian (Definisi) Penyakit atau keadaan klinis yang diakibatkan tidak terpenuhinya
kebutuhan protein dan energy karena asupan yang kurang atau
kebutuhan/keluaran yang meningkat atau keduanya secara
bersama.

2. Anamnesis
Pertumbuhan kurang
Anak kurus
Anak tidak mau makan
Sering menderita sakit berulang
Timbul bengkak pada kedua kaki sampai seluruh tubuh

3. Pemeriksaan Fisik Tentukan ukuran antropometri anak untuk menilai status

gizi
Apakah anak tampak sangat kurus, ada edema pada
kedua punggung kaki
Tanda dehidrasi : tampak haus, mata cekung, turgor buruk
( hati-hati menentukan status dehidrasi pada anak gizi
buruk )
Adakah tanda syok : tangan dingin, CRT lambat, nadi
lemah dan cepat, kesadaran menurun )
Demam suhu > 37,5 derajat celcius atau hipotermi suhu <
35,5 derajat celcius
Frekuensi dan tipe pernafasan : adanya pneumonia atau
gagal jantung
Pucat
Pembesaran hati dan ikterus
Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi,
tanda ascites
Tanda defisiensi vitamin A pada mata : konjungtiva atau
kornea yang kering, bercak bitot, ulkus kornea dan
keratomalasia
Ulkus pada mulut
Fokus infeksi pada telinga, tenggorokan, paru dan kulit
Lesi kulit pada kwashiorkor : hipo atau hiperpigmentasi,
deskuamasi, ulserasi pada kaki, paha, genital, lipatan paha
dan belakang telinga, lesi eksudatif seringkali dengan
infeksi sekunder
Tampilan tinja
 Tanda dan gejala HIV

4. Kriteria Diagnosis MEP berat tipe kwashiorkor

Edema umumnya seluruh tubuh dan terutama pada kaki
( dorsum pedis )
Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
Perubahan status mental sampai apatis
Anemia
Pembesaran hati
Atrofi otot
Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (
crazy pavement dermatosis )
Sering disertai infeksi, anemia dan diare

MEP berat tipe marasmus :

Tampak sangat kurus hingga tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
tidak ada
Perut cekung
Sering disertai penyakit kronik, diare kronik
Atrofi otot

MEP marasmik-kwashiorkor :
Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan
kwashiorkor secara bersamaan

Klasifikasi WHO untuk malnutrisi:

a). Malnutrisi sedang
- Tidak ada edema
- BB/TB <-3SD sampai <2SD (70-90%)
- TB/U <2SD (85-89%)
b). Malnutrisi berat
- Terdapat edema
- BB/TB <-3SD severe wasting (<70%)
- TB/U <-3SD severe stunting (<85%)
5. Diagnosis
Malnutrisi energi protein

6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah

Elektrolit: Na, K, CL
Gula darah sewaktu
Fungsi hati
Foto thorak
 Urin lengkap
Feses lengkap
Pemeriksaan lain sesuai indikasi

8. Tatalaksana Terdiri dari 3 fase:

1. Fase inisial (resusitasi)
Atasi hipotermia, hipoglikemia, dan dehidrasi
2. Fase transisi
3. Fase rehabilitasi

Tatalaksana medis :
1) Atasi dan cegah hipoglikemia
Periksa kadar gula darah
Berikan makanan yang lebih sering
Bila GDS < 50 mg/dL bolus 50 ml glukosa 10% atau
larutan sukrosa 10% ( 1 sdt gula dalam 5 sdm air )
berikan secara oral atau NGT
Berikan setiap 30 menit selama 2 jam ( berikan
bagian )
2) Atasi dan cegah hipotermia
Beri makanan cair/formula khusus ( mulai dengan
rehidrasi bila perlu )
Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai
menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (
jangan gunakan botol air panas ) atau peluk anak
didada ibu dan diselimuti
3) Atasi dan cegah dehidrasi
Jangan menggunakan jalur IV untuk rehidrasi kecuali
keadaan syok karena bahaya beban sirkulasi dapat
bertambah berat
Gunakan larutan garam khusus ( resomal : rehydration
solution for malnutrition ) dengan cara :
i) Cairan resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB setiap
30 menit selama 2 jam secara oral atau NGT
ii) Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam selama 4-10 jam
berikutnya
iii) Ganti resomal/pengganti pada jam ke-6 dan ke-10
dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila
keadaan stabil
iv) Selanjutnya mulai beri formula khusus
4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua MEP berat terjadi kelebihan natrium
walaupun kadar Na plasma rendah
Defisiensi kalium diberikan K 2-4 mEq/kgBB/hari
Defisiensi Mg diberikan 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari
Siapkan makanan tanpa diberi garam
Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk
cairan dan ditambahkan langsung pada makanan
5) Obati dan cegah infeksi
 Diberikan pada semua anak dengan gizi buruk :
Vaksin campak jika anak > 6 bulan dan belum
imunisasi atau jika > 9 bulan dan sudah pernah
imunisasi sebelum 9 bulan, tunda jika anak syok
Antibiotik spektrum luas
i) Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata
beri kotrimoksazole oral 25 mg SMZ+ 5 mg TMP/kgBB
setiap 12 jam selama 5 hari
ii) Jika ada komplikasi atau jelas ada infeksi berikan
(1) Ampisilin 50mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2
hari, dilanjutkan dengan amoksisilin oral
15mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Jika tidak
tersedia beri ampisislin oral 50 mg/kgBB setiap 6
jam selama total 7 hari
(2) Ditambah dengan gentamisin 7,5 mg/kgBB/hari
IM/IV selama 7 hari, bila anuria/oliguria ditunda
untuk mencegah efek toksis gentamisin
(3) Jika anak tidak membaik dalam 48 jam tambahkan
kloramfenikol 25mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam
selama 5 hari, atau bila diduga meningitis dosis
kloramfenikol 25mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam
selama 10 hari
(4) Jika terdapat cacing beri mebendazol 100mg/kgBB
selama 3 hari atau albendazol 20mg/kgBB dosis
tunggal. Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan
walaupun belum terindikasi adanya infeksi cacing
6) Koreksi defisiensi nutrien mikro
Tambahkan multivitamin
Asam folat 1 mg/hari ( 5 mg hari pertama )
Seng ( Zn ) 2 mg/kgBB/hari
Tembaga ( Cu ) 0,2 mg/kgBB/hari
Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas
ferosus 10 mg/kgBB/hari
Vitamin A oral pada hari 1,2 dan 14
i) Umur > 1 tahun 200.000 SI
ii) Umur 6-12 bulan 100.000 SI
iii) Umur 0-5 bulan 50.000 SI
Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan
mata untuk mencegahprolaps lensa :
(1) Beri kloramfenikol atau tetrasiklin tetes mata setiap
2-3 jam selama 7-10 hari
(2) Teteskan atrofin tetes mata 3 kali 1 tetes sehari
selama 3-5 hari
(3) Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan
garam faali
7) Mulai pemberian makanan
Perlu pendekatan yang hati-hati karena fungsi faali
anak lemah dan homeostatik berkurang
Prinsip pemberian nutrisi pada fase inisial :
 i) Porsi kecil, sering, rendah serat dan laktosa
ii) Oral atau NGT ( jangan mulai dengan parenteral )
iii) Energi 80-100 kkal/kgBB/hari
iv) Protein 1-1,5 g/kgBB/hari
v) Cairan 130 ml/kgBB/hari ( 100 ml/kgBB bila ada edema
berat ) berupa F75 tiap 2 jam. Bila perlu menggunakan
sonde.
vi) ASI teruskan, tetapi beri formula khusus lebih dulu
vii) Formula khusus dapat diberikan dengan cangkir/gelas,
bila masih lemah dapat dengan sendok/pipet
viii) Jadwal yang dianjurkan :
(1) Hari ke 1-2 setiap 2 jam, 1,5 sdm, 130
ml/kgBB/hari
(2) Hari ke 3-5 setiap 3 jam, 2 sdm, 130 ml/kgBB/hari
(3) Hari ke 6-7 setiap 4 jam, 3 sdm, 130 ml/kgBB/hari
ix) Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edem
jadwal dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja
x) Bila asupan makanan <80 kkal/kgBB/hari berikan sisa
formula melalui NGT
xi) Jangan beri makan lebih dari 100kkal/kgBB/hari pada
fase stabilisasi ini
8) Fasilitas tumbuh kejar
Pada periode transisi dianjurkan untuk merubah secara
perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus
lanjutan.
Ganti formula khusus awal dengan formula khusus
lanjutan dalam 48 jam
Naikan 10 ml setiap kali, sampai ada sedikit formula
yang tersisa
Bila frekuensi nafas >5x/menit dan denyut nadi
>25x/menit kurangi volume pemberian formula, setelah
normal kembali ulangi menaikan volume seperti diatas
Setelah peride transisi terlewati, anak diberi :
i) Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan
sering
ii) Energi 150-220 kkal/kgBB/hari
iii) Protein 4-6 g/kgBB/hari
iv) Bila masih mendapat ASI diteruskan, tetapi beri
formula lebih dulu karena tidak akan mencukupi untuk
tumbuh kejar
v) Timbang anak setiap pagi sebelum makan
vi) Hitung kenaikan BB setiap minggu
9) Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental
dan perilaku, maka berikan :
Kasih sayang
Lingkungan yang ceria
Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari
Aktivitas fisik segera setelah sembuh
Keterlibatan ibu ( memberi makan, memandikan,
 bermain dsb )
10) Siapkan follow up setelah sembuh
Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dipastikan
anak sudah sembuh, pola pemberian makan dan stimulasi
harus tetap dilanjutkan dirumah.
Tunjukan kepada orang tua :
Pemberian makanan yang sering dan kandungan
energi dan nutrien yang padat
Terapi bermain terstruktur
Sarankan :
Membawa anaknya kembali untuk kontrol teratur
Pemberian suntikan/imunisasi ( booster )
Pemberian vitamin A setiap 6 bulan

Tindakan pada kegawatan :

1) Syok
Sulit membedakan dehidrasi atau sepsis, syok karena dehidrasi
akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan IV.
Pedoman pemberian cairan :
a) Berikan 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama cairan dextrose
5%:NaCl 0,9% = 1:1 atau larutan ringer dengan dextrose
5% = 1:1, evaluasi setelah 1 jam
b) Ulangi pemberian cairan seperti diatas, kemudian lanjutkan
dengan cairan peroral atau nasogastrik 10 ml/kgBB/jam
sampai 10 jam
c) Selanjutnya beri formula khusus
d) Apabila tidak ada perbaikan klinis anggap anak menderita
sepsis. Berikan cairan 4ml/kgBB/jam

2) Anemia berat
a) Transfusi darah diperlukan bila HB < 4 atau bila ada
distress nafas diberikan transfusi pada HB 4-6
b) Beri transfusi darah segar 10ml/kgBB dalam 3 jam
c) Bila ada gagal jantung gunakan PRC dengan dosis yang
sama dan berikan furosemid 1 ml/kgBB pada saat transfusi
dimulai
d) Bila anak dengan distres pernafasan setelah transfusi HB <
4 g/dL atau antara 4-6 g/dL, jangan ulangi pemberian darah

9. Edukasi Penyuluhan tentang gizi seimbang

(Hospital Health Promotion)
Perilaku hidup bersih dan sehat
Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan
penunjang
Penjelasan rencana pengobatan, lama pengobatan, resiko
dan komplikasi
Penjelasan alternative pengobatan
Penjelasan perkiraan lama rawat
Inform consent
10. Prognosis Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia

11. Tingkat Evidens

12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1. SMF Penyakit Anak
2.
3.
14. Indikator Medis Klinis dan laboratosis pasien membaik
Kegawadaruratan sudah teratasi

15. Kepustakaan 1. Nelson, Text Book of Pediatric

2. Panduan Praktik Klinis Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jilid
2, 2012
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk
teknis tata laksana anak gizi buruk: buku II.
Jakarta:Departemen Kesehatan;2003.
4. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for
physicians and other senior healthj workers. Geneva:World
Health Organization; 1999.