(Se entregar en hoja membretada del interesado)

Tepic, Nayarit. ___ de _____________ de 20__.

Por este conducto el suscrito, representante legal de la empresa denominada

_____________________ manifiesta bajo protesta de decir verdad que l y ninguno de
los integrantes de la empresa se encuentra en alguno de los supuestos establecidos en el
artculo 31 de la Ley de Obra Pblica del Estado de Nayarit.

Sin otro particular quedo a sus rdenes para cualquier aclaracin, sabedor que de incurrir
en falsedad en la informacin la empresa que represento ser totalmente excluida de
cualquier tipo de invitacin por parte del Patronato.

Atentamente

Nombre y firma del Representante Legal.

NOTA: Se sugiere a la empresa hacer del conocimiento de esta entidad si en cualquier momento est en estos
supuestos, aun cuando ya se le haya otorgado el registro. Si no lo hace as, ser bajo su propia responsabilidad.