VALOR TOTAL (**) 4,094,310.

00 Valor de la Edificacin Nueva

LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

AMPLIACION
REMODELACION M2
REFACCION M2
ACONDICIONAMIENTO M2
PUESTA EN VALOR M2
CERCADO M2
DEMOLICION
OTROS
FORMULARIO NICO - ANEXO "D"
Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIN
N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE EDIFICACIN
LICENCIA TEMPORAL
1.1 MODALIDAD DE APROBACIN
A
C
APROBACIN AUTOMTICA CON
FIRMA DE PROFESIONALES
APROBACIN CON EVALUACIN
PREVIA DE PROYECTOS POR
B
APROBACIN CON FIRMA DE
PROFESIONALES RESPONSABLES
APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
DE COMISIONES TCNICAS
Revisores Urbanos
D

Comisin Tcnica X
2. SOLICITANTE:
Persona Natural
Persona Jurdica
Apellido Paterno ( Razn Social)
OCHOA
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N
Int.
3. UBICACIN DEL TERRENO:
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Da XX
Mes YY
Distrito
N
Int.
Ao ZZZZ
4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:
4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.

Tipo de Obra
EDIFICACION NUEVA M2 3,265.00 1,254.00 4,094,310.00
M2
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
rea
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde)
M2
M2
Valor Unitario (S/.)
SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
Und

(No corresponde)

(No corresponde)

(Sello y Firma)


LLENADO DE FORMULARIO FUE ANEXO D PARA

LA AUTOLIQUIDACIN de EDIFICACIN NUEVA, persona natural, Modalidad C

MIRAFLORES DISTRITO
XXXX 201X

X X

MARTINEZ DANIEL Solicitante:

Persona Natural o Jurdica
99999999

LIMA LIMA MIRAFLORES

SANTA CLARA LAS ACACIAS 9999

LIMA LIMA MIRAFLORES Ubicacin del Predio

a edificar
LA AURORA XXXXXX 111

Llenar la fecha de inicio de

la obra, concordante con el
cronograma de obra y la
Pliza CAR
FORMULARIO NICO - ANEXO "D"
5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:
DESCRIPCIN
LICENCIA DE EDIFICACIN Ver observ.*
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.
HABILITACIN URBANA
PORCENTAJE
APLICABLE
VALOR UIT (S/.)
MONTO (S/.)
%

% Ver observ.* Ver observ.* Ver observ.* 1.5% para los primeros 3,000 m2
1.4% para los siguientes 7,000 m2
%
61,082.34
PAGO TOTAL (S/.)
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria
6. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA 15
MES 08
AO 2012
Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra
Firma y Sello

Solicitante Sello y firma del Responsable de Obra

Y firma del (los) Propietario(s)

Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.
Firma
8. CONSTANCIA DE PAGO:

Miraflores, 15 de Agosto de 2012

7. OBSERVACIONES:
Porcentaje x m2 x valor de obra/m2:
* 1.5 % x 3,000 x 1254.00 = S/. 56,430.00 Anotar alguna observacin
1.4% x 265 x 1254.00 = S/. 4,652.34 que sirva de aclaracin
TOTAL = S/. 61,082.34
Tesorera
DA
MES
AO
N DE RECIBO
:
:
Firma y Sello
MONTO (S/.)

Ojo con esta

nota