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Alice Sendera
Martina Sendera
SpringerWienNewYork
Mag. Dr. Alice Sendera
Dr. Martina Sendera, MAS
Perchtoldsdorf, sterreich
Mit 66 Abbildungen
Additional material to this book can be downloaded from http:// extras .springer .com .
Ein ehrgeiziges Ziel haben sich die Autorinnen dieses Buches gesetzt.
Denn es gibt wohl eine ganze Reihe von Strungen, mit denen sich viele
Psychotherapeuten nicht gerne auseinandersetzen. Doch an der Spitze
aller ungeliebten Bilder steht zweifellos das Boderline-Syndrom. Der
unscharfe Grenzverlauf, der schon in seiner Bezeichnung angesprochen
wird und der seinerzeit das Motiv fr die Wortwahl war, gilt nmlich
nicht nur fr die damals postulierte Nachbarschaft dieser Strung zu
psychotischen Bildern. Er charakterisiert auch die Unschrfe der Emp-
fehlungen von zielfhrenden Interventionen. Denn die gewhlte Me-
thode muss auf die hohe Komorbidittsrate Bedacht nehmen und daher
auch fr aektive Strungen, Angsterkrankungen und Substanzmiss-
brauch als die hugsten Begleiter einsetzbar sein sowie nicht zuletzt
auch der Tatsache Rechnung tragen, dass sehr oft schwere Traumatisie-
rungen die kritischen Auslser waren.
Vor allem stellen uns aber die Leitsymptome dieser Strung vor das
schwierige Problem, die Beherrschung der Emotionalitt zu verbessern
und Techniken zu vermitteln, mit deren Hilfe Kognitionen kontrolliert
werden knnen, die als automatische Gedanken auftauchen und das
Verhalten nachhaltig beeinussen. Denn besonders hilos macht uns,
was ohne die Mglichkeit einer willentlichen Steuerung in unseren
Vorstellungen auftaucht. Gibt es ein Therapiekonzept, mit dessen Hilfe
diese vielfltige Problematik beherrscht werden kann?
Die Antwort dieses Buches lautet: Nein nicht nach einem Konzept darf
gesucht werden, um eine Basis fr eine zielfhrende Therapie zu nden,
sondern nur eine mit Augenma vorgenommene Auswahl von Metho-
den wird zum gewnschten Ziel fhren. Hiefr mssen freilich auch
die Grben zwischen verhaltensorientierten und psychodynamischen
Verfahren berbrckt werden. Der Leser wird daher sowohl mit Otto
Kernbergs dynamischer auf die Ich-Entwicklung ausgerichteten Trans-
VII
Giselher Guttmann
VIII
Vorwort
IX
Vorwort der Autorinnen zur dritten Auflage
Da die Forschung nie still steht, gibt es auch neue Ideen zur Borderline-
Thematik sowie zur Dialektisch-Behavioralen Therapie. Vor allem die
Bindungstheorien werden aufgegrien und die Schema-Therapie in die
Arbeit mit Borderline- Patienten integriert.
Der Kinder- und Jugendbereich gewinnt immer mehr an Raum und die
Diagnose wird immer frher gestellt, sodass wir, abgesehen von unse-
rem 3. Buch, das speziell Kindern und Jugendlichen gewidmet ist, auch
hier die Thematik aufgegrien und den Skills-Bereich entsprechend
erweitert haben.
Auf der CD-ROM gibt es neue Arbeitsbltter und wir laden alle unsere
LeserInnen ein, diese zu verwenden, ihren Mglichkeiten und Bedrf-
nissen anzupassen und Eigenes einzubringen, damit wir gemeinsam fr
unsere PatientInnen aus Zitronen Limonade machen knnen.
Unser spezieller Dank geht auch wieder an unsere Kinder, die inzwi-
schen erwachsen sind und uns immer neu beweisen, dass das Leben
einen Sinn hat und wir alles tun mssen, um den Menschen zu helfen,
die ihn verloren oder nie gekannt haben.
X
Vorwort der Autorinnen zur ersten Auflage
XI
Alice und Martina Sendera
XII
Inhaltsverzeichnis
XIII
3 Behandlungsanstze Komorbiditt 63
6 Therapiekonzepte 91
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy
(TFP) 94
6.1.1 Konzepte der Transference Focused Psychotherapy (TFP) 98
6.1.2 Die Therapiemethode 100
6.1.3 Strategische Prinzipien in der TFP 101
6.1.4 Kontraindikation fr die Anwendung der TFP 105
6.2 Die Schematherapie 105
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie 108
6.3.1 Die biosoziale Theorie und das neuro-behaviorale
Entstehungsmodell 112
6.3.2. Die Grundannahmen der Dialektisch-Behavioralen
Therapie (DBT) 117
6.3.3 Beziehungsgestaltung in der DBT 118
6.3.4 Das Therapiekonzept 121
6.3.5 DBT-Behandlungsstrategien 123
6.3.6 Das DBT-Gesamtkonzept 132
7 Psychopharmakotherapie 141
XIV
Inhaltsverzeichnis
9 Patiententexte 297
Literaturverzeichnis 307
Sachverzeichnis 313
XV
1. Geschichte der Psychopathologie
1
1. Geschichte der Psychopathologie
2
1.1 Borderline-Strung (BLS)
3
1. Geschichte der Psychopathologie
6 Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M (1979) Crossing the border into borderline
personality and borderline schizophrenia: the development of criteria. Arch Gen
Psychiatry 36: 1724
7 Dilling H, Mambour W, Schmidt, MH (Hrsg) (1993) Internationale Klassifi-
kation psychischer Strungen, ICD. Huber, Bern
8 APA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-IV). APA, Washington, DC
4
1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD)
5
1. Geschichte der Psychopathologie
6
1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD)
A Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die
beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:
1 Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen
konfrontiert, die tatschlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung
oder eine Gefahr der krperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder
anderer Personen beinhalteten.
2 Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entset-
zen.
B Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden
Weisen wiedererlebt:
1 Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis,
die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen knnen.
2 Wiederkehrende, belastende Trume von dem Ereignis.
3 Handeln oder Fhlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehre (beinhaltet
das Gefhl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dis-
soziative Flashback-Episoden, einschlielich solcher, die beim Aufwachen oder
bei Intoxikationen auftreten).
4 Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder
externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses
symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
5 Krperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren
oder an Aspekte desselben erinnern.
C Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind oder
eine Abflachung der allgemeinen Reagibilitt (vor dem Trauma nicht vorhanden)
Mindestens drei der folgenden Symptome mssen erfllt sein:
1 Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefhlen oder Gesprchen, die mit dem
Trauma in Verbindung stehen
2 Bewusstes Vermeiden von Aktivitten, Orten oder Menschen, die Erinnerun-
gen an das Trauma wachrufen
3 Unfhigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
4 Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen
Aktivitten
5 Gefhl der Losgelstheit und Fremdheit von anderen
6 Eingeschrnkte Bandbreite des Affektes (z. B. Unfhigkeit, zrtliche Gefhle zu
empfinden)
7 Gefhl einer eingeschrnkten Zukunft (z. B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kin-
der oder normal langes Leben zu haben)
D Anhaltende Symptome erhhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden).
Mindestens zwei der folgenden Symptome mssen erfllt sein:
1 Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen
7
1. Geschichte der Psychopathologie
8
1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung
Die Vielfalt der Beschwerden kann erst verstanden werden, wenn die
Symptome als Strategien, um zu berleben, sich anzupassen und zu be-
wltigen gesehen werden. Negative Beziehungserfahrungen, gestrtes
Selbstbild, Impulsdurchbrche, schwer steuerbare Aekte, Flashbacks
und Intrusionen lassen Menschen mit PTSD ein sehr belastetes und
schwieriges Leben fhren.
Ein weiterer, immer fter Erwhnung ndender Ausdruck ist die so-
genannte Verbitterungsstrung (Posttraumatic Embitterment Disorder/
PTED). Diese betrit Menschen, die nach erlittenem Unrecht, wie zum
Beispiel Mobbing, Kndigung, Scheidung usw. nicht aufhren knnen,
sich mit Rachegedanken zu qulen und Schlafstrungen, Depressionen
und Phobien entwickeln sowie zu unkontrollierten Aggressionsaus-
brchen neigen. Dies fhrt zu sozialem Rckzug, oft Antriebsschwche,
Resignation und Verbitterung. Beschrieben wurde dieses Strungsbild
erstmals von Michael Linden. Dieser beschreibt die Patienten als
meist uneinsichtig und schwer therapierbar, da es sich um Menschen
handle, die in einem besonders engen Wertesystem erzogen wurden.
9
1. Geschichte der Psychopathologie
10
1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung
11
1. Geschichte der Psychopathologie
Adolph Stern ist einer der Pioniere, der versucht die typischen Charak-
teristika von Borderline-Patienten zu beschreiben. Er weist bereits auf
eine begrenzte Realittsprfung, psychotische Dekompensation, Ph-
nomene wie beridealisierung und Entwertung, Entwicklung starker
ngste und Projektionen hin. Stern erwhnt auch die Bedeutung der
12
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung
13
1. Geschichte der Psychopathologie
14
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung
Das Konzept der Mentalisierung von Fonagy und Target baut auf der
Bindungstheorie und der Fhigkeit auf, das eigene und das Verhalten
anderer Menschen vorauszusehen und zu erklren. Die Anlagen zur
Entwicklung der Mentalisierungsfhigkeit sind uns angeboren. Menta-
lisierung dient der Selbstorganisation, der Impulskontrolle, der Aekt-
und Gefhlsregulation und der Beziehungsgestaltung und setzt die
Entwicklung von Selbstreexionsfhigkeit und Selbsterkenntniskom-
petenz voraus.
Die Mentalisierungsfhigkeit wird wesentlich durch interpersonelle Er-
fahrungen bestimmt und durch einen feinfhligen Abstimmungspro-
zess zwischen dem Kleinkind und seinen Bezugspersonen allmhlich
erworben. Eine entscheidende Bedeutung kommt der von John Bowlby
entwickelten Bindungstheorie zu, weil eine sichere Bindung den Erwerb
von Selbstreexionskompetenz frdert. Das setzt voraus, dass mentale
Zustnde des Kindes von feinfhligen, liebevollen Bezugspersonen er-
kannt werden und darauf adquat reagiert wird.
Mentalisierung bedeutet, die psychischen Zustnde anderer und die
dem Verhalten zugrunde liegenden mentalen Zustnde zu erkennen
(mind reading).
15
1. Geschichte der Psychopathologie
Beispiel:
Wie geht die Geschichte aus?
Franz hat Hunger und ist unzufrieden. Er geht bei einer Bckerei vor-
bei
(Mentalisierungsprozess des mglichen Handlungsablaufes und L-
sung: z. B. Franz kauft sich eine Semmel und ist zufrieden! Oder: Er hat
kein Geld und geht traurig weiter!)
16
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung
Beispiel:
Wie geht die Geschichte aus?
Frau D. sieht im Krankenhaus Bezugsschwester M. Schwester M. blickt
sehr ernst.
Frau D. denkt automatisch in ihren Denkmustern: Sie will mich los-
werden. So jemand wie mich kann man nicht lieben.
Mentalisierungprozess gelingt nicht: Frau D.interpretiert den Blick als
Ablehnung. Sie hlt die unertrgliche Spannung nicht aus und verletzt
sich selbst.
25 Der Begriff stammt von der Psychoanalytikerin Melanie Klein. Es handelt sich
hierbei um einen unbewussten Abwehrmechanismus von Konflikten, bei dem
Teile des Selbst abgespalten und auf eine andere Person projiziert werden. Diese
Person wird dann unbewusst als Teil des eigenen Selbst empfunden.
17
1. Geschichte der Psychopathologie
18
2. Beschreibung der Problembereiche
26 Eissler KR (1963/64) Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder mu ein
Mensch ertragen knnen, um eine normale Konstitution zu haben? Psyche 17:
241291
19
2. Beschreibung der Problembereiche
Emotionsregulation
Somatisierung und
krperliche Erkrankungen
Chronischer Schmerz
Bindungsstrung
Beziehungsstrung
Strung der Interaktion
Strung der kognitiven
Verarbeitung
Dissoziative Probleme
Inkompatible Schemata
Probleme
auf der Verhaltensebene
Erinnerungsdruck
Vermeidung
WAS HILFT?
Abb. 1 Problembereiche
20
Wer bin ich, was bin ich? Bin ich wirklich das herzlose kalte Monster,
das manipuliert und die Mitmenschen gar nicht wahrnimmt? Ich kann
nicht mehr, ich kann nicht mehr Hilfe! Fr mich gibt es keine Hilfe.
Der Schmerz ist so gro, so unendlich gro und wird nie aufhren.
(Patientin)
Ich kann nicht mehr, es ist zu viel. Im normalen Zustand wrde ich
sagen, es geht mir schlecht. Da ich aber etwas verndern mchte,
werde ich versuchen, es so zu beschreiben, was ich denke und fhle.
Im Moment fhle ich mich schrecklich! Dieser Gedanke zu sterben,
diese Todessehnsucht lsst mich nicht los. Eigentlich muss ich aber
sagen, dass ich ziemliche Angst vor dem Sterben habe. Aber die Angst
vor dem Leben ist strker. Was ist Leben? Leben, um verletzt zu werden
und Schmerzen zu ertragen, psychisch und physisch? Ich wurde im
Leben sehr verletzt und musste viele Schmerzen ertragen. Ich denke
sehr viel nach ber Sein und Nichtsein. (Patientin)
Am Abend war die Welt in Ordnung, ich war gutgelaunt, fhlte mich zu-
frieden und bin EINS. Am nchsten Morgen beim Aufwachen ist alles
anders. Ich bin ZWEI. Der Eine will weiterschlafen, ist mrrisch, der
Andere will aufstehen, ist voll Tatendrang. Es ndet ein Kampf statt. Es
dauert Stunden. Aufstehen, essen, anziehen. Gelingt es, jetzt aus dem
Haus zu gehen, endet das ganze in einem Fiasko, meistens wei ich
dann nicht, was ich gemacht habe, es fehlen Stunden. (Patientin)
21
2. Beschreibung der Problembereiche
Ein Bordie ist ein Nobody unter vielen Somebodies bzw. Borderline
ist ein nicht fassbarer und artikulierbarer chronischer seelischer Zu-
stand, hervorgerufen durch Ereignisse, die genauso waren. (Patientin)
22
2.1 Probleme bei der Emotionsregulation
benennen knnen. Diese werden als aversive und oft unertrgliche Span-
nungszustnde wahrgenommen, gehen hug mit dissoziativen Zustn-
den einher und werden nicht selten durch Selbstverletzungen oder an-
dere dysfunktionale Verhaltensweisen unterbrochen, da in den meisten
Fllen keine alternativen Lsungsstrategien zur Verfgung stehen.
Worte
Worte knnen
den Schmerz
nicht beschreiben
den ich fhle
wenn ich nichts fhle
(Roberta M.)
23
2. Beschreibung der Problembereiche
lingt die Flucht nicht, fhrt der starke, unertrgliche innere Druck zu
Handlungen, die nicht mehr kontrollierbar sind.
Ein weiteres Problem sind unangemessene Wutanflle, stndige Kon-
ikte und aggressive Handlungen, die oft als ich-fremd (ich-dyston) er-
lebt werden: Das bin nicht ich, es ist alles sinnlos (Patientin). Diese Wut
als berlebensstrategie kann helfen, um der Hilosigkeit zu entkom-
men und ein Trauma nicht nochmals durchleben zu mssen.
Es wurde festgestellt, dass Borderline-Patientinnen in Alltagssituatio-
nen und im Vergleich zu den Gefhlen von Vergleichspersonen, weni-
ger positive Emotionen wie Freude und Interesse wahrnehmen, dafr
aber vermehrt die Emotionen Angst, Scham, Ekel und Trauer. Besonde-
ren Stellenwert in der Borderline-Forschung hat das Gefhl Scham, es
ist das unerforschteste Gefhl in der Psychologie berhaupt und wird
von M. Linehan und M. Bohus als das zentrale Gefhl bei Borderline-
Patientinnen genannt. Scham gilt als der Prdiktor fr Therapieab-
bruch, Selbstverletzung und Suizidalitt. Man hot, durch weitere
Forschung auf diesem Gebiet, einen Durchbruch in der Borderline-The-
rapie zu erreichen. Scham- und Schuldgefhle lassen die Welt und die
anderen Menschen als richtig handelnd erscheinen, der Patient selbst
entwickelt dadurch die Grundannahme: Ich bin nicht in Ordnung.
Wo gibt es einen Platz auf der Welt, wo ich diese Gefhle und Erinne-
rungen nicht habe, wo sie mich nicht einholen? Momentan versuche ich
zu vergessen, sie zu verdrngen, was knnte ich noch versuchen? Was
nur? (Patientin)
Scham schtzt uns vor dem sozialen Ausschluss und verhindert Dem-
tigung. Auch Schuldgefhle haben eine Schutzfunktion, sie dienen als
Abwehrstrategie gegen Ohnmacht: DAS ist nur passiert, weil ICH
Viele Emotionen und Empndungen wie Ekel, Angst, Wut, sexuelle
Erregung, Gefhl der Erniedrigung, Demtigung, Entsetzen, Verwir-
rung sind Trauma-assoziiert und eng mit Missbrauchserlebnissen ver-
24
2.1 Probleme bei der Emotionsregulation
25
2. Beschreibung der Problembereiche
26
2.3 Bindungsstrung
2.3 Bindungsstrung
27
2. Beschreibung der Problembereiche
fhig ist, das emotionale und kognitive Erleben des Kindes zu mentali-
sieren und durch eine angemessene bereinstimmung (Empathie) die
Emotionsregulation und Frustrationstoleranz zu frdern. Das wech-
selseitige Eingehen des Suglings und der Bezugsperson aufeinander,
ermglicht das Aussenden von Signalen und das Zurckspiegeln. Das
mtterliche Pegeverhalten und das Signalverhalten des Kindes sind
aufeinander abgestimmt und frdern die Ausbildung von emotionalen
Beziehungen. Die Entwicklung funktionaler kognitiver und emotiona-
ler Schemata hngt von der geglckten Interaktion ab.
Nach Bowlby haben Menschen ein eigenes Bindungsverhaltenssystem,
das in Belastungs-, Trennungs- und Gefahrensituationen aktiviert wird,
um die Nhe der Bezugsperson zu erhalten und bei Distanz wieder-
herzustellen. Die Signale des Kindes uern sich z. B. durch Weinen,
Anklammern, Rufen sowie in Gestik und Mimik. Je nach Reaktion der
Bezugsperson auf das Bindungsverhalten des Kindes entwickeln sich
unterschiedliche Bindungsmuster und ermglichen Rckschlsse auf
die Qualitt der Bindung zwischen Bezugsperson und Kind.
Durch seine Bindungserfahrungen stellt das Kind mit der Zeit Er-
wartungen an die Verfgbarkeit und Untersttzung der Bezugsperso-
nen. Es entwickelt Modellvorstellungen von Beziehungen, sogenannte
innere Arbeitsmodelle z. B. in Bezug auf Einstellungen und Schemata.
Die Arbeitsmodelle entscheiden darber, welche Vorstellungen das
Kind von sich selbst und seinen Bezugspersonen hat, sie sind auch
bedeutend fr die Entstehung kognitiver und emotionaler Schemata
(siehe: dysfunktionale Schemata). Die Einteilung der folgenden vier
Kategorien lassen unterschiedliche Reaktionsweisen der Kinder bei
Trennung und Wieder-Annherung von der Bezugsperson erkennen.
Wir unterscheiden:
Sichere Bindung
Unsicher-vermeidende Bindung
Unsicher-ambivalente Bindung
Unsicher-desorganisierte Bindung
28
2.3 Bindungsstrung
Bindungs- Neugier-
verhalten verhalten
29
2. Beschreibung der Problembereiche
Bind
un
verh gs-
alten
Neug
i
verh er-
alten
ier-
Neug en
rha lt
ve
-
ungs
Bind ten
al
verh
30
2.3 Bindungsstrung
negative
Bindungs-
erfahrung
ANGST
31
2. Beschreibung der Problembereiche
33 Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van Der Hart O (1966) The develop-
ment and psychometric characteristics of the Somatoform Dissosiation (SDQ-
20). J Nerv Ment Dis 184 (11): 688694
34 Zweig-Frank H, Paris J (1997) Relationship of childhood sexual abuse to dis-
sociation and self mutilation in female patients. In: Zanarini MC (ed) Role of
32
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen
33
2. Beschreibung der Problembereiche
34
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen
35
2. Beschreibung der Problembereiche
Kontrre Handlungs-
Schema I Gefhl impulse Gefhl Schema II
Ich bin unfhig Ich habe etwas
und dumm, Scham
Verstecken versus
Stolz geleistet,
niemand kann gesehen werden will Lob
mich mgen
Nahe Beziehun-
Alleine kann ich Hilf mir (komm gen sind gefhr-
nicht berleben Hilflosigkeit Angst
her) versus Flucht lich, ich muss
mich schtzen
Abb. 6 Schemata
36
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen
37
2. Beschreibung der Problembereiche
38
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen
Tabelle 4 Schema/Coping-Strategie
Dominanz
bertriebenes Selbstvertrauen
berkompensation
Aggressives Verhalten
Manipulation
39
2. Beschreibung der Problembereiche
Parallelwelten
Innere Monologe
A B
Ich will ihn ganz fr mich haben, total Sie ist einzigartig, ich bin ihr nahe, ganz
ganz und eng. nahe, so nahe wie nie zuvor. Sie ist total
anschmiegsam, will nur mit mir zusam-
men sein und berrascht mich stndig.
So gut wie er hat mich noch nie jemand Ich mchte sie glcklich machen.
behandelt.
Seine Nhe macht mir Angst. Ich kenn mich nicht aus.
Ich bin zu kalt, zu kritisch. Was ist los?
Ohne ihn kann ich nicht leben. Jede Minute ndern sich die Gefhle.
Mit mir stimmt etwas nicht. Ich muss Ich stehe in einem Wechselbad der Ge-
mich zusammenreien. Vielleicht spinne fhle. Einmal ganz nah, alles o.k., dann
ich total und bin blo launisch. aus vorbei, alles ganz schrecklich.
Wie kann er nur so eine wie mich lieben? Wir verlieren uns, eine Hochschaubahn
Ich muss mir seine Liebe verdienen! Ich der Gefhle, die sich nicht steuern lsst.
schaffe das nicht, ich bin nicht gut genug!
Wenn er entdeckt, wie ich wirklich bin, Ich muss wieder an mich denken, sonst
wird er mich verlassen! verliere ich mich total!
Ich kann nicht allein sein!
Wenn ich meine Beziehung retten will, Ich verliere mich. Nichts ist fassbar
muss ich mich mehr anstrengen und ein-
fach wissen, was er braucht und will.
Ich muss ihm alles geben.
Sie braucht mich, ich muss ihr helfen, ich
In mir ist es leer muss sie halten, ich muss sie fhren und
Die Welt ist bse beschtzen!
Ich bin bse!
Ich bin in mir selbst gefangen, ich will
nicht so sein wie ich bin!
Ich habe Angst, Angst, Angst Ich brauche eine Pause. Ich kann das alles
Und verachte mich dafr! nicht mehr ertragen.
Ich mchte mich zerstren!
Ich schme mich!
40
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion
Dialog
A. S.
41
2. Beschreibung der Problembereiche
42
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion
43
2. Beschreibung der Problembereiche
Spiegel
Ich
dein Spiegel
die Quelle
aus der du trinkst
und doch bin
ich nur Reexion
durstig nach dir
ohne dich nichts
ich reektiere
um zu sein
dein Spiegel
ich
(Roberta M.)
Aktive Passivitt
44
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion
Ich habe nur noch Panik, ich will das Bett nicht mehr verlassen. Ich bin
nur noch allein, auch wenn Menschen um mich sind. Ich habe schon so
viele Typen kennen gelernt, doch ich bin allein, allein, allein. Bitte, bitte
verlass mich nicht! (Patientin)
Soziale Interaktion
45
2. Beschreibung der Problembereiche
S sieht R und hat die Absicht nett zu sein. R schaut ernst. S inter-
pretiert den Blick als Ablehnung. S reagiert brsk und R reagiert
auf die Konfrontation. S fhlt sich abgelehnt und einsam.
46
2.7 Problembereich Verhaltensebene
Es ist als ob Angst und Schmerz weggehen werden, wenn ich mir weh
tue (Kreismann).
Es ist wie ein Ritual, ich richte mir alles her: Klopapier, das Messer,
Verbandzeug, Desinfektionsmittel und dann schneide ich mich, tief,
sehr tief und wenn der Schmerz endlich kommt, wird es wieder
ertrglich, ich spre mich wieder. Natrlich wei ich, dass es verrckt
ist, schon wegen der Leute, wenn sie meine Arme sehen, im Sommer
traue ich mich gar nicht ein T-Shirt zu tragen, ich schlage dann mit
dem Kopf gegen die Wand. (Patientin)
44 Kreismann JJ (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarzweie
Welt der Borderline-Persnlichkeit. 10. Auflage. Ksel, Mnchen, S 27
47
2. Beschreibung der Problembereiche
Das Gefhl, eine einheitliche und ganze Persnlichkeit zu sein und das
Erleben einer eigenen stabilen Identitt fehlen, das innere Regulati-
onssystem fr Gedanken, Gefhle und Handlungen funktioniert nicht.
Dazu kommt in vielen Fllen eine negative Einstellung zum eigenen
Krperbild. Betroene haben oft das Gefhl nicht von dieser Welt zu
sein, anders als andere zu sein, anders zu denken, zu fhlen und zu
handeln. Sie erleben sich unterschiedlich, heute anders als gestern. Sie
stellen sich oft die Frage: Wer bin ich wirklich? Spiele ich nur Rollen? Lebe
ich hinter Masken? (Patientin): Emotionale Taubheit (NUMBNESS), das
Gefhl, nichts zu fhlen, von sich selbst abgeschnitten zu sein, oder
aber extreme widersprchliche Gefhle verstrken die Unsicherheit der
eigenen Identitt. Leere und Langeweile sind oft stndige Begleiter im
Leben von Betroenen, sie leiden unter Minderwertigkeits- und Klein-
heitsgefhlen, fhlen sich hsslich, ungeliebt und unverstanden.
Ich verstehe nicht, was mit mir los ist. Eine dicke Glaswand trennt
mich vom Leben. Ich mchte aufwachen und erkennen, dass alles
nur ein Alptraum gewesen ist. Es fllt mir schwer zu sprechen. Meine
Arme und Beine gehorchen nicht. Ich kann nicht, ich kann nicht alles
ist leer in mir. Warum hrt der Traum nicht auf? Weil er echt ist?
Ich kenne keinen Film, der so schlecht ist wie die Realitt. Wo ist der
Sinn des Lebens? Wer bin ich? (Julian)
48
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung
2.9.1 Flashback
Es ist ein Geruch, mein Herz beginnt zu rasen, Schwei bricht aus,
ich beginne zu wrgen, Ekel schttelt mich, ich muss raus aus diesem
Raum, ich renne weg, so schnell und weit ich kann. Alle werden bse
sein, sie werden mich auslachen, es ist doch gut, es riecht nach Schnit-
zel, in diesem Zimmer, ich verstehe nichts, ich kann nur rennen,
trotzdem oder nein, eigentlich deswegen ich wei es nicht
(Patientin)
Ich wache auf, pltzlich, ich habe Angst, tdliche Angst, ich horche,
nichts rhrt sich, ich mache Licht, es kostet mich bermenschliche
Anstrengung, den Arm zu bewegen, unter der Decke hervorzuholen
ich schae es, doch da ist nichts, nichts Ungewohntes und doch muss
da etwas sein. Etwas Bedrohliches, Gewaltsames, ich kann es nieman-
dem sagen, sie werden denken, ich wre verrckt. Vielleicht bin ich es
ja auch, vielleicht werde ich bestraft dafr, dass ich versuche glcklich
zu sein, in Sicherheit, geborgen es holt mich ein, immer wieder.
(Patientin)
2.9.2 Intrusionen
Patienten mit PTSD sind oft, ohne es steuern zu knnen, ihren trau-
matischen Erinnerungen ausgeliefert. Manchmal dringen Bilder, Ge-
rusche, Gerche oder auch krperliche Sensationen ein und es kommt
zu einem lnger anhaltenden berutungszustand durch innere Bilder.
49
2. Beschreibung der Problembereiche
Pltzlich ist sie wieder da, die Angst. Woher sie gekommen ist, ist mir
unklar. Sie wird mich wieder die nchsten Stunden begleiten. Schn
langsam glaube ich, ich muss mich daran gewhnen, dass sie mein
stndiger Begleiter sein wird. Was habe ich nur getan, dass ich zu die-
sem Leben fast nicht geeignet bin? Nicht leben kann? Ich denke, ich
sollte auch an meinem Selbstvertrauen arbeiten, da ist nichts da oder
nur wenig. Ich habe Angst, mich mit der Angst, der Wut und dem rger
zu beschftigen. Eigentlich will ich nur noch sterben! Ich bin so ver-
zweifelt. Kann weder vor noch zurck. (Julian)
50
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung
2.9.3 Pseudohalluzinationen
51
2. Beschreibung der Problembereiche
Unsere Tochter hat sich damit beschftigt und versucht, der oft zitier-
ten Sprachlosigkeit ein Ende zu setzen und Worte zu nden fr Unsag-
bares. Der Weg in diesem Essay beschreibt eine Hlle, von der Marsha
Linehan sagt, dass ihre Patienten aus ihr kommen, patients out of hell
sind, aber es zeigt auch den enormen inneren Kampf auf der Suche nach
Identitt und Realitt und lsst trotz allem das Ende oen, die Au-
sung, zu der es nicht kommen muss. Im Skills-Training gibt es den Leit-
satz es gibt immer mehr als einen Weg, auch aus der grten Hlle heraus
und es gibt ein falls, das den Weg hinaus oen lsst.
Spiegelungen
Lasse ich meine Augen genet und gehe mit wachem, forschendem
Blick weiter durch diese Welt, so ist es dir selbst zuzuschreiben, Elen-
der, der du glaubst, mich mit deinen Grausamkeiten in die Knie zwin-
gen zu knnen. So weit bringst du mich nicht, dass ich nach deinen
Fden tanze, deine blinde, aber glckliche Marionette spiele, es wre
gelacht, beugte ich mich ausgerechnet dir, den ich doch am meisten von
allen verachtete und es auch immer noch tue, mach dir keine Ho-
nungen. Es wird sich nie ndern ich bleibe stark. Nur den Gang aus
dem Haus trete ich nicht mehr so gerne an. Schon mit dem ersten
Augennen sagst du mir den Kampf an, versuchst, meine unberhrte
und unbeugsame Seele zu martern, zu schwchen.
So beginnt jeder Tag gleich, im selben bizarren, unwirklichen Ton. Die
Gegenstnde verlieren an Realitt, die Natur verrenkt sich, beugt sich
irrwitzig dem zerstrenden Menschen, lacht in verzweifeltster Agonie,
wlbt und beugt den aufgetriebenen Leib, wie um ihren Peinigern noch
zu gefallen. Es ntzt ihr nichts. Er zeigt es mir stets aufs Neue. Oder
versucht es, denn wie wei ich, dass dies nicht echt sein kann, zu alp-
traumhaft ist es schon.
Die anschwellende Brust der im ersten Morgenrot schon singenden
Amsel glnzt zwar, trotzdem wirkt das Geeder stumpf und krank, die
kleinen uglein sind von einem weien Rand umgeben, ein Wissen
steht in ihnen geschrieben, ein Wissen um den Untergang, der Wahn,
den letzten Rest der Existenz, den man kaum Leben nennen kann, aus-
zukosten, weil es so vorgeschrieben ist, weil das kleine Vglein nichts
daran ndern kann, dass es leben will. Es hat keine Wahl, aus dem Spiel
52
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung
53
2. Beschreibung der Problembereiche
ist durchscheinend und wenig berzeugend. Ein Knstler, der sich keine
Mhe mehr gibt, ein Puppenspieler, welcher kurz vor dem Hhepunkt,
der absoluten Katastrophe, anfngt schleiig zu werden. Wenn es nicht
beabsichtigt ist, um die wenigen, welche sich noch dagegen stemmen,
welche klug genug sind zu erkennen, in Verzweiung zu strzen und
ihnen ihren Mut und Willen zu rauben. Denn was gibt es Schlimmeres
als kinderleicht erkennbaren Betrug, auf den anscheinend jeder herein-
fllt?
Wehe mir! Ich fange an zu denken, wie er es will! Wie dumm von ihm zu
glauben, ich suchte ihn aus Hilosigkeit heraus auf, weil ich die Wahr-
heit nicht mehr ertrage Unsinn. Diese verzerrten Karikaturen von
Menschen, welche so bsartig zu einer Farce gemacht wurden, mgen
ein Sinnbild fr den Untergang der bestehenden Welt sein, doch nicht
das meine.
Die Umgebung zieht sich zusammen, duckt sich, wird grau. Jetzt heit
es wohl, sich bereit machen fr das nchste Grauen, welches sogleich
kommen wird.
Sie merken es nicht, keiner von ihnen. Meine Schwester steht dort, mit
ein paar Freundinnen, hebt die Hand und winkt nur kann ich diese
Geste nicht erwidern, nicht dieses Mal. Ein entsetzter Schrei bleibt mir
im Halse stecken, will sich in meiner Brust ausdehnen, wie um mich zu
zerreien. Es sind die Fratzen von Toten, die mich ansehen, verstm-
melte Leichen mit hungrigen Augen. Diese Gier macht mir Angst,
bringt mich fast um, weil ich sehe, dass sie nicht zu stillen ist die Gier
nach reinem Leben, nach Wahrheit ohne Leid, nach Realitt, in welcher
Glck existiert.
Mag sein, dass es nicht ihre Schuld ist, auf dieses untergehende Schi
geworfen zu sein, ohne gefragt zu werden, ohne Hilfe zu erhalten. Das
verzehrende Leid zerstrt sie von innen heraus, wie es bei diesen Zom-
bies nun anschaulich geworden ist, aus welchen die Maden und Wrmer
kriechen, mir mit dem gleichen Wahnsinn, der allem innewohnt, ins
Gesicht grinsen.
Aber sie knnten sich wehren, wehren wie ich! Oh lasst mich doch nicht
der einzig revoltierende Mensch sein!
Die erste Panik scheint sich zu legen, meine Schritte werden wieder
langsamer, es dmmert mir wieder, dass man vor dir nicht davonlaufen
54
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung
55
2. Beschreibung der Problembereiche
Aber sitze am Boden. Sie haben einen Kreis gebildet, stehen reglos
da, wieder in normaler Gestalt. Wobei ich nicht mehr wei, welche denn
eigentlich die reale ist, und welche das Trugbild. Ich habe nach Wahr-
heit gesucht und die Hlle gesehen oh, nur das, was wir Hlle nennen.
Diese Welt hat den Glauben verloren und ich auch.
Die Wellen werden hher, das gewaltige Schi chzt, bertnt die
ngstlichen Schreie der Besatzung. Donner grollt. So hrt es sich also
an, wenn alles vorbei ist, falls es vorbei ist. (Sonja K. Sutor)
56
2.11 Chronischer Schmerz
57
2. Beschreibung der Problembereiche
58
2.11 Chronischer Schmerz
Krperliche Vernderungen
Seelische Belastungen
Soziale Probleme
Abb. 7 Schmerz im Akutzustand
Krperliche Vernderungen
Seelische Belastungen
Soziale Probleme
Abb. 8 Schmerz im Langzeitverlauf
Schmerzgedchtnis
59
2. Beschreibung der Problembereiche
60
2.11 Chronischer Schmerz
Auslser
Physiologische Reaktion
Erregung, Schonhaltung, Wahrnehmung
Muskelanspannung
SCHMERZ
1. Abwehr
2. Wut
Die Menschen lehnen den Schmerz ab, wehren sich. rger und Wut do-
minieren und verndern nicht nur die krperlichen Reaktionen, son-
dern auch die Denkmuster:
61
2. Beschreibung der Problembereiche
ich will das nicht , warum ich? , ich halte es nicht aus ,
es sind alle unfhig
3. Resignation
62
3. Behandlungsanstze Komorbiditt
50 Telch CF, Agras WS, Linehan MM (2001) Dialectical behavior therapy for binge
eating disorder. J Consult Clin Psychol 69: 10611065
51 Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002) Dialectical behavior therapy
versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of
opioid dependent women meetinmg criteria for borderline personality disorder.
Drug Alcohol Depend 67: 1326
52 Hesslinger B, Philipsen A, Richter H (2004) Psychotherapie der ADHS im Er-
wachsenenalter ein Arbeitsbuch. Hogrefe, Gttingen
53 Evereshed S, Tennan A, Boomer D et al (2003) Practicase-based outcomes of
dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male
forensic patients: a pragmativ and non-contemporaneous comparison. Crim
Behav Ment Health 13
McCann RA, Ball EM, Ivanoff A (2000) DBT with an inpatient forensic popula-
tion: the CMHIP forensic model. Cognit Behav Pract 7: 447456
63
3. Behandlungsanstze Komorbiditt
64
Kesslerein, die nahe legt, dass in den meisten Fllen komorbide De-
pression und Substanzmissbrauch als sekundre Strung anzusehen
sind, sowie in der Hlfte der Flle die Angststrung als sekundr eva-
luiert wurde.
Im Bezug auf die BLS kann gesagt werden, dass eine komorbide PTSD
die charakteristische Borderline-Symptomatik kaum beeinusst, an-
dererseits eine hohe Korrelation zwischen dissoziativer Symptomatik,
Pseudohalluzinationen, Substanzmissbrauch, dem typischen Leerege-
fhl, der Gefhlstaubheit und Missbrauchserfahrungen besteht. Um ei-
nerseits zwischen primrer Strung und sekundr komorbider Strung
zu unterscheiden, andererseits dierentialdiagnostisch andere Strun-
gen auszuschlieen, bedarf es genauer Diagnostik.
Im Bereich der PTSD mssen Anpassungsstrungen, Andauernde Per-
snlichkeitsstrung nach Extrembelastung, die Akute Belastungsreak-
tion bei Anhalten der Symptome ber nur wenige Tage bis maximal ein
Monat, in Betracht gezogen werden, ebenso andere Angststrungen
und Wahrnehmungsstrungen, die im Rahmen anderer Diagnosen wie
zum Beispiel Zwangserkrankungen, Psychosen und Entzugserschei-
nungen bei Drogen- und Alkoholabusus auftreten knnen.
65
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
Whrend vor einigen Jahrzehnten die Anatomie und damit die ge-
naue Kenntnis der Topographie im Vordergrund der Medizin stand,
verschoben sich Interesse und Forschung immer mehr in den Bereich
der physiologischen Vorgnge und funktionellen Zusammenhnge. Die
grten Fortschritte ndet man in der Neurobiologie, wo die Erklrung
vieler Vorgnge vom Verstndnis der Strukturen zum Denken in viel-
schichtigen (neuronalen) Netzwerkverbindungen fhrt. Fr die Arbeit
in der Borderline-Forschung sind vor allem die Bereiche des limbischen
Systems mit all seinen Verbindungen wichtig, daher soll auch hier ein
Blick auf die Anatomie dieser Gebiete geworfen werden.
67
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
68
4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen
69
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
70
4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen
71
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
72
4.3 Hirnforschung
4.3 Hirnforschung
73 Frith CD, Frith U (1999) Interacting minds a biological basis. Science 286:
16921695
74 Kaufmann C, Kupka E, Nickel T, Zobel A, Ptz B, Auer DP (2001) Grey matter
deficits in major depressive episode are unrelated to neuroendocrinologic chan-
ges: A voxel-based morphometric analysis of 114 subjects. Neuroimage 13 (6)
75 PET (Positronenemissionstomographie)
73
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
76 Rauch SL, van der Kolk BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR, Fischman
AJ, Jenike MA, Pitma RK (1996) A Symptom provocation study of posttrau-
matic stress disorder using positron emission tomography and script driven
imagery. Arch Gen Psychiatry 53: 380387
Shin LM, Kosslyn SM, McNally RJ, Alpert NM, Thompson WL, Rauch SL,
Macklin ML, Pitman RK (2001) Visual imagery and perception in posttraumatic
stress disorder. Biol Psychiatry 50: 932942
74
4.3 Hirnforschung
77 Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, Southwick SM, Delaney
RC, McCarthy G, Charney DS, Innis RB (1995) MRI-based measurement of hip-
pocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder.
Am J Psychiatry 152: 973981
78 Gilbertson M, Shenton M, Ciszewski A, Kasai K, Lasko N, Orr S, Pitman R
(2002) Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psycho-
logical trauma. Nat Neurosci 5: 12427
75
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk
76
4.3 Hirnforschung
77
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis
und Wahrnehmung
79
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung
5.2 Emotionsforschung
Die Emotionsforschung der letzten Jahre bezieht sich immer mehr auf
die Bedeutung von Emotionen im Erleben und Verhalten eines Men-
schen. Kognition und Emotion sind nicht nur durch die Verknpfung
80
5.2 Emotionsforschung
81
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung
82
5.2 Emotionsforschung
83
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung
84
5.2 Emotionsforschung
Kurzschluss Differenzierung:
(Es ist etwas los) (Was ist los?)
Spannung
se
rem
Opiatsystem B Hippocampus
Ncl. Lat.
Verschlechterung
der Wahrnehmung,
Dissoziation, Freezing
Zentrales
Hhlengrau Ncl. Centralis Ncl. Basalis Hypothalamus
(Mittelhirn)
Amygdala
ARAS Endokrines
Somatomotor. NS Arousal System
Abb. 11 Regelkreis
Bei Patienten mit PTSD und Borderline-Symptomatik ist es zur Zeit der
Traumatisierung, die ja oft in der frhen Kindheit stattndet, notwen-
dig, auf diesem Weg physisches und psychisches berleben zu sichern.
Dabei kann es dazu kommen, dass dieser Mechanismus chroniziert
wird, es bildet sich ein, von den Patienten oft als solcher bezeichnet,
Trampelpfad, der auch im spteren Leben, wenn die reale Gefahr nicht
mehr vorhanden ist, bei hnlichem Reiz, trigger, oft und oft gegangen
wird und sich der kognitiven Kontrolle entzieht. Bevor noch im prf-
rontalen Kortex die Gefahr als real oder nicht real erkannt wird, geht
der Reiz vom Thalamus direkt zum Mandelkern und erzeugt dort ein
unspezisches Panikgefhl, das oft nicht zugeordnet werden kann.
Weiters werden Systeme wie ARAS, zustndig fr arousal (Erregbar-
keit, Wachheitsgrad), endokrines System und sensomotorisches Sys-
tem aktiviert.
Abbildung 11 zeigt die Unterschiede im Erregungsablauf (graue Pfeile)
von Borderline-Patienten und Patienten mit PTSD zu Kontrollperso-
nen.
85
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung
5.3 Gedchtnis
94 Rauch SL, van der Kolk,BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR, Fischman
AJ, Jenike MA, Pitman RK (1996) A Symptom provocation study of posttrau-
matic stress disorder using positron emission tomography and script driven
imagery. Arch Gen Psychiatry 53: 380387
95 Schmahl C, Bohus M (2001) Symptomorientierte Pharmakotherapie bei Border-
line-Persnlichkeitsstrung. Fortsch Neurol Psychiatr 69: 310321
96 Schmahl C, Stiglmayr C, Bhme R, Bohus M (1999) Behandlung von dissoziati-
ven Symptomen bei Borderline Persnlichkeitsstrungen mit Naltrexon. Ner-
venarzt 70: 262264
97 Zimbardo PG (1995) Psychologie. 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New
York Tokyo. Original (1988), Psychology and Life, 12th edn. Inc. Scott, Fores-
man and Company, Glenview, Illinois, p 313
86
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung
87
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung
88
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung
Das Auge
Das Auge sagte eines Tages: Ich sehe hinter diesen Tlern im blauen
Dunst einen Berg. Ist er nicht wunderschn?
Das Ohr lauschte und sagte nach einer Weile: Wo ist ein Berg? Ich hre
keinen.
Darauf sagte die Hand: Ich versuche vergeblich ihn zu greifen. Ich nde
keinen Berg.
Die Nase sagte: Ich rieche nichts. Da ist kein Berg.
Da wandte sich das Auge in eine andere Richtung. Die anderen disku-
tierten weiter ber diese merkwrdige Tuschung und kamen zu dem
Schluss: Mit dem Auge stimmt etwas nicht.
(Khalil Gibran, Der Narr)
89
6. Therapiekonzepte
100 Reddemann L (2001) Imagination als heilsame Kraft. Pfeiffer bei Klett-Cotta,
Stuttgart
101 Ehlers A (1999) Die Posttraumatische Belastungsstrung. Fortschritte in der
Psychotherapie, Band 8. Hogrefe, Gttingen
91
6. Therapiekonzepte
92
Nach unserer Meinung ist das Problem des sekundren Krankheitsge-
winnes bei Borderline-Patienten auch ein gesellschaftliches. Wenn sie
als chronisch krank, lebensunfhig und behindert gesehen und abge-
stempelt werden, entsprechende soziale Untersttzungen erhalten, wie
zum Beispiel Invaliditts- oder Berufsunfhigkeitspension, sinken ihre
Heilungs- und Wiederintegrationschancen ins soziale- und Berufsleben
drastisch. Daher ist unbegrenzte soziale Untersttzung kontraproduk-
tiv, ein zielgerichtetes Tagesprogramm bereits bei der Klinikeinweisung
zumeist mglich und sinnvoll sowie Untersttzung durch Sozialabeiter
am Ende des Aufenthaltes hilfreich, um eine Wiedereingliederung mg-
lich zu machen. Die Berufsrehabilitation und Wiedereingliederung fr
berufsunfhige und befristet pensionierte Borderline-Patienten in den
Arbeitsprozess ist ein noch nicht gelstes Problem.
Die im Folgenden exemplarisch dargestellten Therapiekonzepte, die
Transference Focused Therapy (TFP) nach O. F. Kernberg und die
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach M. M. Linehan zeigen
Mglichkeiten der Behandlung der Borderline-Strung auf. Es erscheint
uns wichtig, darauf hinzuweisen, dass eine individuelle Anpassung an
den gegebenen Einzelfall mglich ist und die Betroenen durch die
jeweiligen Therapieverfahren adquate Hilfestellung bekommen. Der
Vorteil dieser strungsspezischen Therapieanstze liegt in den struk-
turierten Behandlungskonzepten. Die Evaluation beider Verfahren
ergibt eine deutliche Reduktion des impulsiven, selbst- und fremdver-
letzenden sowie des suizidalen Verhaltens. Die meisten kontrollierten
randomisierten Studien zur Wirksamkeit ambulanter Psychotherapie
fr Borderline-Patientinnen liegen fr die Dialektisch-Behaviorale The-
102 Strupp HH, Binder JL (1984) Psychotherapy in an New Key: a guide to time-
limited dynamic psychotherapy. Basic Books, New York
Clarkin JE, Foelsch PA, Levy KN, Hull JW, Delaney JC, Kernberg OF (2001) The
development of a psychodynamic treatment for patients with Borderline Perso-
nality disorder: a peliminary study of behavioral change. J Personal Disord 15:
487495
103 Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) Cognitive-
behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 48: 10601064
Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE (1994) Interpersonal out-
come of cognitive-behavioral treatment for chronically suicidal borderline
patients. Am J Psychiatry 151: 17711776
93
6. Therapiekonzepte
94
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)
Otto F. Kernberg ist als Professor an der Cornell Universitt und als
Direktor des Personality Disorders Institute in New York ttig. Er
prgte den Begri Borderline-Persnlichkeitsorganisation, eine
strukturelle Ich-Strung, die das psychische Erleben und Handeln eines
Menschen beeinusst. In der von ihm entwickelten bertragungs-
Fokussierten Therapie (TFP) werden im Rahmen von bertragungs-
und Gegenbertragungsmechanismen die sogenannten oszillierenden
bertragungen von abgespaltenen Teilobjektbeziehungen, wie Nhe-
und Symbiosewnsche, Misstrauens- und Hassgefhle, identiziert,
die entsprechenden Verhaltens- und Beziehungsmuster erarbeitet,
benannt und gedeutet. Dadurch kann der Patient sich selbst, seine
Gefhle, Impulse und Handlungen verstehen und akzeptieren lernen.
Kernberg sieht die Arbeit am Widerstand vorrangig, da sich hier des-
truktives Verhalten im Sinne von Abwehr zeigt. Als Technik verwen-
det Kernberg Klrung, Konfrontation und Deutung im Hier und Jetzt. Im
Vordergrund des Therapiezieles steht die Beziehungsfhigkeit des Pa-
tienten. Die therapeutische Beziehung soll den Patienten zeigen, dass
Beziehung mglich ist und durch alle ngste, Zweifel, Enttuschungen,
Streit sowie Fehlverhalten hindurch hlt. Dies soll auf sptere, andere
Beziehungen des Patienten bertragen werden und diese dadurch mg-
lich machen.
Um die Borderline-Strung von anderen psychischen Strungen abzu-
grenzen, steht fr Kernberg die Realittsberprfung und Ich-Entwick-
lung im Vordergrund:
Psychotische Patienten weisen eine schwere Strung der Ich-Ent-
wicklung auf, Selbst- und Objektimagines sind grtenteils undif-
ferenziert, die Ich-Grenzen verschwommen und mangelhaft entwi-
ckelt. Die Fhigkeit, das Selbst vom Nicht-Selbst und intrapsychi-
sche von ueren Reizen zu unterscheiden ist nicht gegeben, die
Beziehung zur Realitt fehlt.
Borderline-Patienten haben stabilere Ich-Grenzen, aber kein integ-
riertes Selbst. Sie knnen in Beziehungen dierenzieren, knnen
aber Widersprche nicht integrieren. Sie greifen daher in Krisen-
situationen auf den Abwehrmechanismus der Spaltung zurck. Es
kommt zur Identittsdiusion, diese ist gekennzeichnet durch das
subjektive Erleben chronischer Leere, widersprchliche Selbstwahr-
95
6. Therapiekonzepte
Borderline-typische Abwehrmechanismen:
Spaltung ist der zentrale Vorgang, der allen anderen Mechanismen zu-
grunde liegt.
Als Primitive Idealisierung bezeichnet man die Neigung, bestimmte u-
ere Objekte total gut zu machen, um gegen bse Objekte geschtzt zu
sein. Es kommt zu unrealistischen, bermchtigen Imagines, wodurch
die Entwicklung des Ich-Ideals und ber-Ichs negativ beeinusst wird.
Dabei geht es in keiner Weise um besondere Wertschtzung einer be-
stimmten Person, sondern nur im ihre Eignung als Beschtzer sowie
als Identizierungsobjekt fr Allmachtsphantasien, als Schutz gegen
Aggression, aber auch zur Befriedigung narzisstischer Bedrfnisse.
Projektive Identizierung wird zur Externalisierung total bser aggressi-
ver Selbst- und Objektbilder verwendet. Dabei entstehen gefhrliche
vergeltungsschtige Objekte, gegen die der Patient sich wieder wehren
muss. Die Ich-Grenzen sind hier so weit entwickelt, dass in den meisten
Lebensbereichen eine ausreichende Dierenzierung mglich ist, es aber
leicht zu einer Schwchung der Ich-Grenzen im Bereich der Projektion
von Aggressionen kommen kann. Dadurch kann es zu einer weiterhin
empathischen Beziehung zu dem bedrohlich gewordenen Objekt kom-
men sowie zu einer Identikation, wodurch die Angst weiter aufrecht
gehalten und verstrkt werden kann. Um Angst und Objekt unter Kon-
96
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)
108 Freud S (1925) Die Verneinung. Gesammelte Werke, Band 14, S 1115. Studien-
ausgabe, Band 3: 373377
97
6. Therapiekonzepte
Behandlungsanstze
Das folgende Kapitel bezieht sich auf das Manual zur Transference-
Focused Psychotherapy (TFP) von Clarkin und Mitarbeitern und be-
98
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)
112 Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF, Buchheim P, Dammann G (2001) Psycho-
therapie der Borderline-Persnlichkeit. Manual zur psychodynamischen Thera-
pie. Schattauer, Stuttgart
113 Strupp HH, Binder JL (1984) Psychotherapy in an new key: a guide to timelimi-
ted dynamic psychotherapy. Basic Books, New York
99
6. Therapiekonzepte
100
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)
Die Vernderungen gehen langsam und subtil vor sich, schreiten aber
stndig fort. Dabei ist nicht wichtig, dass der Patient sofort zustimmt,
sondern beginnt, ber die uerungen des Therapeuten nachzuden-
ken. Die bertragung eines Patienten kann vorwiegend antisozial,
paranoid oder depressiv erscheinen. Varianten dazu sind zum Beispiel
die narzisstische, erotische und abhngige bertragung. Jeder Patient
101
6. Therapiekonzepte
Therapeutisches Vorgehen
Der Therapeut nimmt in der TFP eine sogenannte neutrale Position ein,
ist Beobachter, bewertet die emotionalen Krfte oder Konikte des Pa-
tienten nicht, sondern richtet sich nach dem realen Ich in der Therapie-
situation. Therapeutische Interventionen sollen aus dieser Neutralitt
heraus gesetzt und alle an dem Konikt beteiligten Krfte sollen beob-
achtet und beachtet werden. Der Therapeut verbndet sich sozusagen
mit dem gesunden beobachtenden Teil des Patienten und distanziert
sich von Es, ber-Ich und handelndem Ich. Da bei Borderline-Patienten
der beobachtende Ich-Anteil oft sehr schwach ist, bedarf es anfangs
einer Erklrung fr den Patienten, fr den es so aussehen knnte, als
stnde der Therapeut in gar keiner Beziehung zu irgendeinem Anteil
des Patienten. Ein Abweichen von der technischen Neutralitt kann bei
zu starkem, gefhrdendem Agieren des Patienten notwendig werden,
strukturierende Manahmen knnen sinnvoll sein.
So bald wie mglich sollte jedoch die neutrale Position wieder einge-
102
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)
nommen und die Situation und Beweggrnde oen mit dem Patien-
ten besprochen werden, um einen weiterfhrenden Krankheitsgewinn
zu vermeiden. Trotz der notwendigen Wrme und Anteilnahme des
Therapeuten muss darauf geachtet werden, dass der Patient seine im
normalen Leben nicht befriedigten Bedrfnisse nicht innerhalb der
Therapie befriedigt, ein Ersatzleben fhren und inner- und auerhalb
der Therapiestunden die bertragung ausagieren kann. Dieser sekun-
dre Therapiegewinn muss beachtet und angesprochen werden, even-
tuell knnen uere Hilfen beansprucht werden, wie zum Beispiel So-
zialarbeiter, Berater etc., um zu verhindern, dass der Therapeut seine
technische Neutralitt aufgeben muss. Es kann mglich sein, dass der
Patient versucht, den Therapeuten dazu zu bringen, zu einem bestimm-
ten Anteil zu halten und die Neutralitt zu verlassen. Als Schutz davor
ist es grundstzlich sinnvoll, den Patienten als erwachsenen, verant-
wortungsbewussten Menschen anzusprechen und damit mglichst ein
bertragungs- und Gegenbertragungsagieren zu vermeiden.
Vor allem in der frhen Therapiephase kommt es oft durch Agieren des
Patienten zu krisenhaften Situationen, die das Fortfhren der Thera-
pie gefhrden. Spaltung und Projektion knnen den Therapeuten als
gefhrlich oder unverlsslich erscheinen lassen. In diesen Situationen
muss der Therapeut aktiv werden. Ein Abweichen von der technischen
Neutralitt, eventuell Kontaktaufnahme mit Angehrigen oder Anrufe
zu Hause, knnen notwendig werden. Im Umgang mit Krisen kann der
Therapeut die Tiefe und Deutungen intensivieren, das Einhalten des
Therapievertrages und der Rahmenbedingungen knnen zur Heraus-
forderung werden. Beispiele fr Therapiekrisen wren:
suizidales, selbstverletzendes oder selbstschdigendes Verhalten
aggressives Verhalten
psychotische oder schwer depressive Episoden
laufende Telefonanrufe des Patienten
Trennungssituationen durch Abwesenheit des Therapeuten
drohender Therapieabbruch
103
6. Therapiekonzepte
104
6.2 Die Schematherapie
105
6. Therapiekonzepte
106
6.2 Die Schematherapie
Imaginationsbung
Der Patient wird ermutigt, sich bestimmte (Alltags-)situationen vor-
zustellen. Mit-ilfe dieser Vorstellung werden neben den sprachgebun-
denen Erinnerungen auch die emotionsbesetzten Bilder aktiviert. Die
starke emotionale Beteiligung aktiviert auch die zugehrigen Schemata.
Der Schematherapeut hilft zu erkennen, wie in der Gegenwart frhere
Gefhle aktiviert werden, welche Bedrfnisse und Wnsche dahinter
verborgen sind, hilft diese verbal auszudrcken, die Ursprungsszene
eventuell imaginativ zu verndern und sich neu im Hier und Jetzt zu
orientieren.
Forschung
In den Niederlanden wurde die von Young entwickelte Schemathera-
pie (ST) mit der von Kernberg und Mitarbeitern entwickelten bertra-
107
6. Therapiekonzepte
Die Patientin steht in der Hlle, in einem tiefen schwarzen Loch, auf
glhenden Kohlen. Sie schreit laut um Hilfe. Die Therapeutin sitzt hoch
oben, am Rande des Ausganges, den weiten blauen Himmel ber sich.
Sie luft und holt Wasser, klettert mit dem Kbel ein Stck die dort
hngende Leiter hinunter und schttet khlendes Wasser auf die bren-
nenden Fe der Patientin. Nach kurzer Zeit schreit diese immer lauter
um Hilfe, um Wasser. Warum helfen Sie mir nicht? Sehen Sie nicht, wie
ich leide? Lsst Sie das total kalt? So helfen Sie mir doch, es tut so weh! Die
Therapeutin holt Kbel um Kbel und klettert auf und ab, bis sie nicht
mehr kann
108
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
118 Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) Cognitive-
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 48: 10601064
119 Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE (1993) Naturalistic follow-up of a
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 50: 971974
109
6. Therapiekonzepte
110
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
111
6. Therapiekonzepte
123 Millon T (1981) Disorders of Personality DSM-III, Axis 11. Wiley, New York
Millon T (1987) On the geneses and prevalence of the borderline personality
disorder: A social learning theses. J Personal Disord 1: 354372
Millon T (1996) Disorders of Personality DSM-IV and Beyond. Wiley, New York
124 Lykken DT, McGue M et al (1988) Habituation of the skin conductance
response to strong stimuli. A twin study. Psychophysiology 25 (1): 415
125 Jang K, Paris J, Zweig-Frank H, Livesley JK (1998) Twin study of dissociative
experience. J Nerv Ment Dis 186: 345351
112
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
126 Zanarini MC, Schlenger WE, Caddell JM, Fairbank JA (1997) Childhood factors
associated with the development of borderline personality disorder. In: Zanarini
MC (ed) Role of sexuale abuse in the etilogy of borderline personality disorder.
American Psychiatric Press, Washington/London, p 2945
113
6. Therapiekonzepte
114
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Emotionsregulationsstrung
Bindungesstrung
Dysfunktionale Denk-
und Verhaltensmuster
115
6. Therapiekonzepte
116
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
In diesem Sinne geht die Forschung weiter und wird in Zukunft noch
spannende Antworten fr uns bereithalten.
Psychoedukation
Das Modell der biosozialen Theorie ermglicht Betroenen im Sinne
der Psychoedukation die Entstehung und die Aufrechterhaltung der
Borderline- Strung zu verstehen. Oft hilft eine Skizze, um den Zusam-
menhang zwischen emotionaler Sensibilitt, belastenden Umweltein-
ssen und den dysfunktionalen Verhaltensmustern besser verstehen
zu knnen. Dadurch net sich das Tor zur notwendigen Vernderung
und Verbesserung der Symptomatik.
Eine besonders hohe emotionale Verletzlichkeit (Sensibilitt) und be-
lastende Umwelteinsse beeinussen die Emotionsregulation.
Die Strung der Emotionsregulation und heftige Impulse fhren zu
dysfunktionalen Verhaltensmustern wie Selbstverletzungen, Hoch-
risikoverhalten, Drogenmissbrauch, Dissoziation, Suizidphantasien,
Fremdaggression.
Diese beeinussen wieder die Beziehungsgestaltung und die Interaktio-
nen und erhht die Verletzlichkeit
Ein Hauptanliegen der DBT ist die Therapiecompliance, wobei die von
Linehan formulierten Grundannahmen eine bedeutende Rolle spielen.
Sie zeigen die grundstzliche Willensbereitschaft der Betroenen, ihre
Situation zu verndern, neue Wege zu gehen und zu versuchen, das
Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen. Es wird versucht,
Betroenen rckzumelden, dass ihr Verhalten im subjektiven Kontext
Sinn macht, dass aber auch anderes Verhalten mglich ist, d. h. im ob-
jektiven Kontext mehrere Mglichkeiten zur Verfgung stehen und
dass es wichtig ist, die jeweiligen Auslser, Schemata und Konsequen-
zen fr Probleme herauszuarbeiten.
Die Grundannahmen in der DBT richten sich gegen bestehende Vorur-
teile und setzen ein bestimmtes Verhalten von Helfern voraus, nmlich,
117
6. Therapiekonzepte
dass bei einem Stagnieren oder Abbrechen der Therapie die Schuld kei-
nesfalls der Patientin, sondern unter Umstnden dem therapeutischen
Konzept, den fehlenden Ressourcen oder anderen Schwierigkeiten
zuzuschreiben ist und dass es auch mglich sein kann, dass niemand
Schuld hat und einfach zu akzeptieren ist, dass manche Dinge im Au-
genblick nicht mglich sind (matter of fact).
Grundannahmen
Ein zentrales Ziel der DBT ist es, eine eektive Durchfhrung der The-
rapie zu ermglichen. An dieser Stelle sollen daher die Verhaltenswei-
sen der Therapeuten in kritischem Licht gesehen werden. Die Grund-
voraussetzung der therapeutischen Ttigkeit ist daher nicht nur die
Fhigkeit, den Beruf nach bestem Wissen und Gewissen und unter
Beachtung der Entwicklung der Erkenntnisse der Wissenschaft auszu-
118
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Therapiegestaltung
119
6. Therapiekonzepte
Behandlungsfehler
Nicht nur Betroene, sondern auch Helfer knnen die Therapie gefhr-
den. In der DBT zhlen dazu jene Verhaltensweisen, die Patientinnen
unntigen Belastungen aussetzen bzw. einen Fortschritt erschweren.
persnliche Belastungssituationen
Unsicherheit betreend eigene Fhigkeiten
Angst, verklagt zu werden
Angst vor einem mglichen Suizid
120
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Die DBT geht dabei von der Voraussetzung aus, dass jedes Fehlverhal-
ten wieder in Ordnung gebracht werden kann. Die Art und Weise, wie
dies geschieht, kann als hilfreiches und wirksames Modell dienen, dass
Betroene erkennen, wie sie mit eigenen Problemen in Beziehungen
umgehen knnen. Dabei ist es wichtig, dass Helfer Fehler zugeben kn-
nen und Betroenen mit (radikaler) Oenheit begegnen.
Die Patientin und ich stehen auf einer Wippe einander gegenber; die
Flche der Wippe verbindet uns miteinander. Die Therapie ist wie das
Auf und Ab der Wippe, bei dem die Patientin und ich stndig vor und
zurck rutschen und versuchen, die Balance zu halten, um gemeinsam
121
6. Therapiekonzepte
zur Mitte zu gelangen und sozusagen auf eine hhere Ebene klettern zu
knnen. Dort beginnt derselbe Ablauf von vorne: Wir sind auf einer
neuen Wippe und versuchen erneut, in die Mitte zu gelangen und auf
die nchste Ebene aufzusteigen und so weiter. Whrend die Patientin
auf der Wippe vor- und zurckrutscht, vom Ende in die Mitte und von
der Mitte an das Ende, bewege ich mich ebenfalls, um die Balance zu
halten. (Linehan 1996)
Die Enden der Wippe symbolisieren die fr die Dialektik typische Ter-
minologie: These und Antithese und das Erreichen der nchsten Ebene
steht fr die Integration bzw. Synthese dieser Gegenstze, die dort sofort
wieder in These und Antithese gespalten werden.
Die Dialektik ist eine hilfreiche Art, die Welt zu betrachten und Dinge
zu sehen. Borderline-Patientinnen sind nicht in der Lage zu glauben,
dass zwei Positionen gleichzeitig wahr sein knnen. Die Welt wird in
Schwarz und Wei aufgeteilt, es gibt keine Abstufungen und Grau-
zonen. Die Menschen darin knnen nur gute oder schlechte Eigen-
schaften haben, werden idealisiert oder entwertet und abgelehnt, es
erscheint unmglich, dass ein Mensch im Innersten gut sein kann,
wenn er auch nur einen kleinen Fehler macht. Bei Enttuschung durch
ursprnglich idealisierte Menschen kann es sein, dass die Beziehung
sofort beendet wird; wenn ein Mensch einmal einen Fehler begangen
hat, wird er immer fehlerhaft bleiben. Verstrkt wird diese Problematik
durch einen starren Denkstil, der selbst die Vorstellung der Mglich-
keit einer Vernderung verhindert. Therapieabbrche haben hier ihren
Ursprung. Linehan bezeichnet die borderline-typischen Verhaltenswei-
sen als Scheitern an der Dialektik. Dichotomes Denken und Spaltung
werden in der Dialektik unter dem Blickwinkel These und Antithese ge-
sehen, gekennzeichnet durch die augenblickliche Unfhigkeit zu einer
Synthese zu gelangen. So ist der Mensch entweder gut (These) oder bse
(Antithese), er kann unmglich beides sein (Synthese). Als Symbol dafr
verwendet M. Linehan die Wippe (Abb. 15).
122
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Abb. 15 Balance
6.3.5 DBT-Behandlungsstrategien
Auf der Grundlage der Dialektik und dem stndigen Wechselspiel zwi-
schen Akzeptanz und Vernderung setzt die DBT Methoden wie Expo-
sitionsverfahren, kognitive Umstrukturierung, Problemlsetechniken,
so wie die Kern-Strategien Problemlsung und Validierung und Techni-
ken zur Vermittlung und Training von Skills ein.
123
6. Therapiekonzepte
Dialektische Strategie
Als dialektische Strategie wird das Erreichen einer Balance von oen-
sichtlichen oder verborgenen Widersprchen bezeichnet. Diese kn-
nen durch widersprchliche Emotionen, Denk- und Verhaltensmuster
sowie Wertvorstellungen im intrapsychischen oder zwischenmenschli-
chen Bereich hervorgerufen werden. Wie im Kapitel ber die Problem-
bereiche beschrieben wird, liegt die Hauptproblematik von Betroenen
in der anhaltenden Schwierigkeit, negative Emotionen zu regulieren,
in der hohen Sensitivitt fr negative emotionale Auslser, in der hef-
tigen lang andauernden emotionalen Intensitt sowie in der Erfahrung
einer enormen, scheinbar immerwhrenden emotionalen Verletzbar-
keit. Durch das oft gleichzeitige Vorhandensein eines invalidierenden
Umfeldes tendieren Betroene, entweder sich selbst oder die Umwelt
fr auftretende Probleme verantwortlich zu machen oder zu bestrafen.
Fr eine erfolgreiche Therapie ist es notwendig, diese Verwundbarkeit
zu verstehen. Ebenso ist es erforderlich, auf invalidierende Therapie-
situationen und die emotionalen Reaktionen wie
Wut auf den Therapeuten, weil er unsensibel ist
Angst und Panik, weil er die Verwundbarkeit nicht versteht
Scham wegen der erlebten Emotionen und Kognitionen
Schuld wegen der eigenen Unfhigkeit
zu achten.
Das Dilemma in der Therapie wird dadurch verstrkt, dass sowohl der
Versuch, die Situation und die Gefhle der Patientin zu verstehen, als
auch der Versuch, nach Vernderungsmglichkeiten zu suchen, von der
Patientin als aversiv und neuerlich invalidierend erlebt wird. Fr die
Patientin bedeutet nmlich beides indirekt, dass sich die Situation ent-
weder nie ndert, weil der Therapeut so reagiert wie er reagiert, oder,
dass sich die Situation nur dann verndern lsst, wenn sich die Pati-
entin noch mehr anstrengt und anpasst. Wenn der Therapeut sagt: Ich
verstehe, dass Sie sich hilos und unfhig fhlen, versteht die Patientin:
Sie sind so hilos und unfhig, sodass sich Ihre Situation nie ndern kann.
Sagt der Therapeut: Im Moment sind Sie hilos, doch Sie werden sehen, es
wird besser werden, bedeutet das: Sie sind hilos und unfhig und mssen
124
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
sich nur anstrengen, damit es Ihnen besser geht. Dazu kommt, dass Betrof-
fene hug in ernsthafte immerwhrend erscheinende Krisenzustnde
geraten und oft keinen anderen Ausweg als dysfunktionale Verhaltens-
weisen, Parasuizid und Suizid sehen. Die Aneinanderreihung dieser
stressvollen, belastenden Ereignisse in einem oftmals schwierigen sozi-
alen Milieu und ein Lebensstil, der nicht zulsst, sich von den einzelnen
belastenden Ereignissen zu erholen, fhren dazu, dass sich Betroene
stndig in einer Erschpfungsphase benden. Diese stndigen Krisen
knnen eine Therapieplanung erheblich stren bzw. diese gar nicht zu-
lassen. Das Eingehen auf immer wiederkehrende Krisen verleitet die
Therapeutin, andauernd Schwierigkeiten zu analysieren, die geplanten
Behandlungsstrategien zu unterbrechen und den Therapieplan umzu-
ndern.
Die DBT widmet diesen Dilemmata und den damit verbundenen Dezi-
ten groe Aufmerksamkeit, um zu verhindern, dass Therapeuten durch
die berforderung zu unglaubwrdigen Helfern werden. Die DBT strebt
daher eine dialektische Balance an, die ein Gleichgewicht zwischen Ak-
zeptanz und Vernderung herstellen soll. Validierungsstrategien und
Vernderungsstrategien werden in der Therapie abwechselnd bzw.
kombiniert eingesetzt. Die Dialektik hilft, dass Betroene verstehen
knnen, dass es immer mehr als eine Art gibt, Dinge und Situationen
zu sehen und dass es unterschiedliche Einstellungen gibt. Sie zeigt auf,
dass die Menschen oft einzigartige Fhigkeiten haben und dass es un-
terschiedliche Fhigkeiten gibt, Probleme zu lsen. Die Dialektik sucht
den Mittelweg (Middle Path) zwischen Akzeptanz und Vernderung.
Problemlsungstechniken
125
6. Therapiekonzepte
Validierungsstrategien
126
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Tabelle 6 Validierungsstrategien
verlieren, so sind Sie still und sagen nichts, um nichts zu riskieren Dabei
misst die DBT dem Entdecken und Frdern von Strken groe Bedeu-
tung zu. DBT Therapeutinnen behandeln Patientinnen im Sinne einer
radikalen Echtheit respektvoll als Personen mit gleichem Status. Sie
glauben an die Fhigkeiten zur Vernderung und helfen bei der Bewe-
gung in Richtung Erhhen der Lebensqualitt und Erreichen eigener Le-
bensziele.
127
6. Therapiekonzepte
Advocatus diaboli
Fraktionieren
Diese Technik wird angewendet, wenn die Patientin aufgeben will. Die
Trainerin unterteilt die Ziele der Patientin in Anteile:
z. B. Pat. mchte die Therapie beenden:
128
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
T: Ein Anteil von Ihnen mchte gehen, ein anderer Anteil mchte
jedoch bleiben, sonst wren Sie ja nicht hier.
Der Anteil, der gehen will, wird validiert, der andere, der gerne bleiben
und etwas Neues ausprobieren mchte, wird gestrkt.
Broken record
Fu in der Tr
Fu in der Tr heit, dass die Trainerin zuerst eine ganz leichte bung
verlangt und so ermglicht, dass auch schwierigere angenommen wer-
den.
T: Das Ausfllen der Verhaltensanalyse macht noch Schwierigkeiten?
P: Ja, ich kann meine Gedanken und Gefhle nicht ordnen.
T: Wrde es helfen, wenn wir einfach nur reden?
P: Ich wei nicht
T: Da haben Sie Recht, das wrde uns nicht weiterbringen. Was halten
Sie davon, wenn wir die nchsten Verhaltensanalysen gemeinsam
machen, bis Sie ganz sicher sind?
P: Ja, das wre fein!
129
6. Therapiekonzepte
Tr im Gesicht
Tr im Gesicht heit, dass die Trainerin sehr viel verlangt, einhakt, vali-
diert und so ermglicht, dass eine Vereinbarung zustande kommt.
T: Ich knnte mir vorstellen, dass Sie tglich mindestens 5 ben.
P: Das schae ich nie!
T: So oft ben zu mssen, macht ziemlichen Druck, das verstehe ich.
Was knnten Sie schaen?
P: 1 tglich wre schon mglich.
T: Gut, dann vereinbaren wir jetzt, dass Sie tglich 1 Ihre bungen
machen.
Es werden alle Vor- und Nachteile geprft, bevor eine Entscheidung ge-
troen und die Zustimmung gegeben wird.
Cheerleading
Kontingenzmanagement
130
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
131
6. Therapiekonzepte
Kontingenzmanagement
Verstrker = Konsequenz, die eine zuknftige Zunahme
der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens erhht
Positive Verstrkung C +
Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Darbietung einer positiven Konsequenz
Negative Verstrkung C
Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Entfernung einer negativen Konsequenz
Bestrafung C
Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Darbietung einer negativen Konsequenz
Lschung (Extinction) C +
Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Entfernung einer positiven Konsequenz
Abb. 16 Kontingenzmanagement
lautet: Ich bin unfhig und dumm. Es ist daher wichtig, Lob gezielt und
situationsbezogen einzusetzen.
In der Therapie werden diese Zusammenhnge in genauen Verhaltens-
analysen besprochen, und es wird nach adquaten, mglichen Mitteln
gesucht dies zu verndern, Reaktionen bewusst einzusetzen, zu steuern
und zielorientiert zu handeln. Auch hier wird wieder das Skills-Training
eingesetzt, wenn Fertigkeiten fehlen.
132
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Tabelle 8 Verhaltensanalyse
Beispiel fr Kontingenzmanagement
(horizontale, situative Verhaltensanalyse)
Situation Dysfunktionale Bewertung und Reaktion auf die Situation
Grundannahme; Schemata
Freundin will Sie wird mich verlassen, wenn Selbstschdigende Handlung;
auch Zeit mit sie erkennt, dass andere schneidet sich
anderen ver- besser sind.
bringen, hat auch
Allein kann ich nicht ber- Kurzfristige Konsequenz
andere Freunde
leben, ich muss alles tun, um Spannung lsst nach (C )
nicht verlassen zu werden.
versus
Ich muss mich vor Abhngig- Freundin wendet sich
keit und Nhe schtzen. vermehrt zu C +
Unbewusste Gedanken Langfristige Konsequenz
Hilf mir! Allein kann ich nicht Selbstschdigendes Verhalten
berleben. wird verstrkt
Ich bin klein, dumm,
unwichtig.
Ich bin es nicht wert, dass
Gefhle
Hilosigkeit, Angst, Scham,
Sehnsucht, Schuld
Ambulante Einzeltherapie
Telefonkontakte
Ambulantes Skills-Training
Supervisions- oder Intervisionsgruppe fr Therapeuten
133
6. Therapiekonzepte
Ambulante Einzeltherapie
Nach Abschluss der Diagnostik erfolgt die Information ber die Cha-
rakteristika der Strung und die typischen Problembereiche. Im Allge-
meinen wird dieses Gesprch als entlastend empfunden und der erste
Schritt zur Psychoedukation, die whrend der gesamten Therapie zum
Tragen kommt, ist getan. Hier beginnt in der Regel die Vermittlung der
Grundannahme:
Sie mssen sich auf eine Therapie einlassen, die belastend ist und zu-
nchst eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur vorgibt.
Diese ermglicht eine Ausrichtung der jeweiligen therapeutischen Ziele
und Strategien an die hug wechselnden psychischen und sozialen
Bedingungen der Betroenen. Dabei wird darauf geachtet, dass die
Orientierung im therapeutischen Prozess nicht verloren geht und die
134
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Erste Therapiephase
135
6. Therapiekonzepte
STOPP
Abb. 17 Kettenanalyse
Die DBT lst damit das Problem des Behandlungsfokus und der Be-
handlungsstruktur. Die Ziele unterliegen einer dynamischen Hierarchi-
sierung, wann immer ein hher geordneter Problembereich (Behand-
lungsfokus) auftritt, muss dieser bearbeitet werden.
Genaue Verhaltensanalysen helfen herauszunden, welche Faktoren
das Problemverhalten bedingen. Sie ermglichen zu bestimmen, wel-
che Behandlungsstrategien und strungsspezische Interventionen
eingesetzt werden, um eine Vernderung erzielen zu knnen und wie
die dafr erforderliche Motivation sowie eine tragfhige therapeuti-
sche Beziehung erreicht werden kann. Auch die Vermittlung wichtiger
Fertigkeiten zum Aufbau der Problemlsekompetenz (inklusive ber-
lebens-Skills), Verhaltensregulation und Emotionsregulation ndet in
dieser Phase statt.
136
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
Verhaltensmuster
Abb. 18 Struktur-Methodik
Zweite Therapiephase
Therapieziele der zweiten Therapiephase
vor.
Das primre Ziel ist, emotionale Schlsselprobleme und traumaspe-
zische Reize, die unkontrollierte frhere traumatische Erfahrungen
aktivieren, zu beseitigen, zu kontrollieren und Emotionen sowie Span-
nungszustnde zu regulieren. In den meisten Fllen ist es unmglich,
alle Schlsselreize zu beseitigen, es ist daher notwendig, eine Verbes-
serung der traumaassoziierten Emotionsregulation zu erreichen. Eine
Stabilisierung auf der Verhaltens- und Beziehungsebene wird ange-
137
6. Therapiekonzepte
strebt, dabei ist damit zu rechnen, dass die therapeutische Arbeit durch
aktuellen Tterkontakt erschwert und behindert werden kann. Immer
wieder stellt sich heraus, dass Tter ihre Opfer erheblich bedrohen, er-
neut Vergewaltigungen stattnden, alte Emotionen aktiviert werden
und Patientinnen in einen Loyalittskonikt kommen. Bereits zu Be-
ginn der Therapie sollte auf diese Phnomene hingewiesen werden, da
diese Erlebnisse sehr schambesetzt sind und Patientinnen mit Angst
und Panik reagieren knnen. Im Krisenfall ist es oft hilfreich, direkt
nach Tterkontakten zu fragen und eventuell schon im Vorfeld Bewl-
tigungsstratregien zu entwickeln.
Die Folgen traumatischer Erfahrungen zeigen sich auf neurophysiolo-
gischer, emotionaler, kognitiver Ebene sowie auf der Handlungsebene
und werden anhand von Verhaltensmustern erklrt und bestimmt. Es
gilt dabei nicht, traumatische Ereignisse wieder zu erinnern, sondern
die Erfahrung zu machen, dass diese der Vergangenheit angehren
und dass traumaassoziierte Stimuli in einen neuen Zusammenhang ge-
bracht werden. Wichtig ist nach wie vor der Grundsatz:
Supervisionsgruppe
138
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
In der Regel verpichtet sich der Therapeut, zur Lsung akuter Krisen,
telefonisch erreichbar zu sein bzw. innerhalb eines denierten Zeitrah-
mens zurckzurufen.
Die telefonische Beratung ist ein wichtiger Bestandteil der DBT, um
gezielt um eektive Hilfe bitten zu knnen
Krisensituationen besser zu bewltigen
erworbene Fertigkeiten auf alltgliche Situationen zu generalisieren
139
7. Psychopharmakotherapie
141
7. Psychopharmakotherapie
142
gleichzeitig eine Persnlichkeitsstrung vorliegt, oft kann es sogar zu
einer Therapieresistenz kommen. SSRI knnen eine Stabilisierung von
Stimmungsschwankungen bewirken, ebenso Lithium und Antikonvul-
siva, wobei fr die Therapie mit Antikonvulsiva kaum empirische Daten
vorliegen. In der Behandlung akuter Angstzustnde sind Benzodiaze-
pine wirksam. Sie werden aber in der Borderline-Therapie nur begrenzt
gegeben, da, abgesehen vom Suchtpotential, auch eine enthemmende
Wirkung auftreten oder aber auch das Fortschreiten der Therapie ge-
strt werden kann (durch Hemmung von Lernprozessen). Von den
meisten Kliniken und Therapeuten werden Benzodiazepine aus diesen
Grnden abgelehnt.
Bei lange anhaltenden oder dauerhaften dissoziativen Zustnden kann
der Opiatantagonist Naltrexon zur Unterbrechung gegeben werden.
Bei der Frage, wer die Pharmakotherapie durchfhren soll, muss auf
alle Flle gewhrleistet sein, dass der behandelnde Arzt unbedingt mit
dem Therapiemodell vertraut sowie der Therapeut, sofern er nicht Arzt
ist, ber die medikamentse Behandlung informiert ist. Eine Zweitei-
lung der Therapeuten- und Arztrolle ist sinnvoll, da unterschiedliche
Rollenanforderungen zu Komplikationen fhren knnen. Sollte es un-
umgnglich sein, beide Rollen in einer Person zu vereinen, sollten zu-
mindest die Zeiten fr Besprechung der medikamentsen Therapie von
den eigentlichen Therapiesitzungen getrennt werden. Besonders bei
suzidgefhrdeten Patienten ist darauf zu achten, dass bei der Verord-
nung von Medikamenten keine lebensgefhrliche Menge verschrieben
wird. Das Horten von Medikamenten wird nicht immer zu verhindern
sein, doch kann die Verschreibung einer zu groen Menge den Patien-
ten in einer Krisensituation verleiten, eine berdosis zu nehmen. Bei
Abhngigkeit von Medikamenten kann ein stationrer Entzug oder
eine ambulante Suchtbehandlung notwendig sein, vor allem bei Tran-
quilizerabusus. Sonst muss damit wie mit anderen therapieschdigen-
den Verhaltensweisen umgegangen werden. Non-Compliance bei der
Medikamenteneinnahme kann ebenfalls ein Problem in der Therapie
darstellen. In einer Studie von Waldinger und Frank zeigt sich, dass
143 Waldinger RJ, Frank AF (1989) Transference and the vicissitudes of medication
use by borderline patients. Psychiatry 52: 416427
143
7. Psychopharmakotherapie
144
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
145
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
ZIEL
WAS HILFT?
Abb. 19 Ziel des Trainings
Angenommen, Sie haben eine Panne, Ihr Auto steckt fest. Dazu ist es
dunkel, es regnet, Sie frieren und sind allein. Was tun Sie?
Denken Sie darber nach, an welcher Stelle und aufgrund welch widri-
ger Umstnde Sie in diese Situation geraten sind?
Oder berlegen Sie, was Sie brauchen, um wieder weiterfahren zu kn-
nen und wie Sie Hilfe holen?
Die Bewltigung des tglichen Lebens setzt stndig Skills (Fertigkeiten)
voraus, die im Einzelnen nicht mehr bewusst sind und zusammenhn-
gend ablaufen. Darunter werden Leistungen verstanden, die neu erlernt
und durch stetiges ben verbessert werden knnen, wie zum Beispiel
das Erlernen der/einer Sprache, Ankleiden, Werkzeuge verwenden,
Kopfrechnen, Schreiben, Auto fahren, Jonglieren, Tanzen, usw. Die neu
zu erlernenden Ttigkeiten entziehen sich mit zunehmendem Knnen
immer mehr der bewussten Ausfhrung, bis sie schlielich automatisch
eingesetzt werden.
Es gibt verschiedene Mglichkeiten der Anwendung:
handlungsbezogene (behaviorale) Skills: Was kann ich tun? (Aus-
fhrung)
gedankenbezogene (kognitive) Skills: Wie kann ich meine Gedan-
ken ndern? (Steuerung)
sinnesbezogene (sensorische) Skills: Welcher Sinnesreiz (sehen/
hren/fhlen/riechen/schmecken) hilft?
146
8.1 Was sind Skills?
Oder?
Sie telefonieren um Hilfe
Sie tun, was mglich ist
147
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Skills-Zugangskanle
handlungsbezogene gedankenbezogene
(behaviorale) (kognitive)
sinnesbezogene krperbezogene
(sensorische) (physiologische)
Abb. 20 Skills-Zugangskanle
Ich habe endlich erfahren, wie ich mir selbst helfen kann und ich
komme gerne zum Training, weil ich dann erlebe, dass sich auch andere
anstrengen mssen, um sich selbst helfen zu knnen. (Patientin)
Beispiele fr
handlungsbezogene Skills
> etwas tun
> sich ablenken
> aufrumen
> kochen
> chatten
gedankenbezogene Skills
> Sudoku
> Rtsel lsen
> Suchbilder
> Schach spielen
148
8.1 Was sind Skills?
> lesen
> Tangram spielen
sinnesbezogene Skills
> kalt Duschen
> Eiswrfel zerdrcken
> Musik hren
> Krperempndungen bewusst einsetzen
krperbezogene Skills
> Sport
> tanzen
> Krafttraining
> Atembungen
149
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
hohe Anspannung/Erregung
Skill 1
z. B. Musik hren
Skill 2
z. B. dazu tanzen
Skill 3
z. B. kalt duschen
Skill 4
z. B. um Hilfe
bitten
Zeit gewinnen
Abb. 22 Skills-Kette
Die praktischen Aspekte des Skills-Trainings zielen darauf ab, dass in-
dividuell zur Verfgung stehende Mittel gefunden und eingesetzt wer-
den, um anders als bisher handeln zu knnen. Es wird ein Werkzeug
angeboten, mit dessen Hilfe nicht nur kurzfristig eine Erleichterung
der qulenden Problematik erreicht wird, sondern sich langfristig neue
Wege nen, die generell zu einer Vernderung des Selbstwertes und
der Motivation fhren. Jedes erwnschte Verhalten, egal ob es bereits
vorhanden ist und angewendet oder neu erlernt wird, gilt als Skill, des-
sen Festigung durch eine rasche, genaue und spezische Rckmeldung
(Feedback) gefrdert wird.
Das Erlernen der neuen Skills wird untersttzt durch:
das theoretische Wissen (teaching) ber die Inhalte und Zusam-
menhnge
die praktischen bungen (Skills-Training)
den Erfahrungsaustausch und Rckmeldungen (Feed back)
die allmhliche Integration bis zur automatischen Anwendung
150
8.2 Das Skills-Training
Der Einsatz von Metaphern und Geschichten zieht sich dabei wie ein
roter Faden durch alle Bereiche. Im Laufe der folgenden Kapitel werden
diese, so wie in der Eingangsgeschichte, immer wieder zur Anwendung
kommen, um die Inhalte zu untermauern. Es ergibt sich eine stndige
Balance zwischen Vernderungs- und Validierungsstrategien, die ei-
nerseits die Patientinnen ermutigen Neues auszuprobieren, anderer-
seits vermitteln, dass die subjektive Sicht des Verhaltens stimmig und
nachvollziehbar ist. Es gehrt viel Mut dazu Neues auszuprobieren und
ist oft schambesetzt. Validierungsstrategien geben problematischen
Verhaltensweisen Sinn und nen den Weg fr Skills. In der prakti-
schen Arbeit und im Dialog hat sich zu Beginn eines Trainings folgende
Geschichte bewhrt, um Patientinnen zu helfen, da trotz Einsatz von
Skills oft keine Vernderungen wahrgenommen werden oder Patientin-
nen sich in manchen Fllen sogar schlechter als vorher fhlen, weil sie
immer wieder denselben Fehler machen.
151
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
152
8.2 Das Skills-Training
Wichtig ist, die Patientinnen zu ermutigen, jedes Mal etwas Neues aus-
zuprobieren!
8.2.1 Struktur
153
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
und Jetzt kann berprft werden und die berprfung durch andere
Gruppenmitglieder besttigt oder korrigiert werden, denn wahr ist, was
noch durch mindestens einen zweiten Menschen besttigt wird. Das heit,
dass Realittsberprfung und Peergroup-Gefhl fr die Teilnehmer
eine wesentliche Untersttzung darstellen.
Was hilft?
wird es immer noch so oft gefhrlich? Ich merke es nicht. Ich merke
es ganz selten, und zwar immer dann, wenn ich alleine bin! Wie, wann,
wo wird es gefhrlich? Wann beginne ich abzuheben, ohne dass ich es
merke? Wann komme ich ins Schwitzen? Wo muss ich sensibler und
achtsamer werden? Ich vertraue Ihnen und der Gruppe, hier sitzen
Sumpfexperten. Ich brauche eine Taschenlampe, um herauszunden.
Wenn die nicht gut ist, dann etwas anderes heute war ich bis 6h frh
im bordie-chatroom, das war sehr gut und interessant; hilfreich. Ich
habe dort mein Fertigkeitenwissen unter die Leute gebracht! Hoent-
lich hilfts! Es geht dort sehr fair zu (Mailauszug, Julian 2001)
154
8.2 Das Skills-Training
155
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Trainer
Gruppen sind in der Regel von zwei Trainern zu fhren, wobei der eine
die Rolle der Leitung und der andere die des Co-Trainers bernimmt.
Die Aufgabe des Gruppenleiters besteht darin, auf den Aufbau, Ablauf
und die Einhaltung der Struktur zu achten sowie die inhaltliche Ver-
mittlung neuer Skills zu bernehmen. Er plant, gestaltet und koordi-
niert die Sitzungen. Der Leiter achtet auf die Gruppe als Ganzes.
Der Co-Trainer bernimmt die Aufgabe des Zeitmanagements (Hter
der Zeit) und der dialektischen Balance (Hter der Dialektik) und achtet
auf individuelle Bedrfnisse und auf Spannungen. Wenn es notwendig
ist, bernimmt er die Position des Gegengewichtes und untersttzt die
schwchere Seite; das kann je nach Situation entweder ein Gruppen-
teilnehmer oder der Gruppenleiter sein. Wenn Spannungen auftreten,
verbalisiert der Co-Trainer diese und leitet die Suche nach Hilfestellung
ein:
Ich merke, dass Sie im Augenblick sehr unter Spannung stehen. Was hilft?
Was knnen wir jetzt tun, damit die Spannung weniger wird?
Entscheidet sich ein Patient Time-out (siehe Kap. 8.2.3.1) zu nehmen
und die Gruppe kurz zu verlassen, so ist vereinbart, dass er nach einer
bestimmten Zeit zurckkommt (ev. zehn Minuten), wenn er es ge-
schat hat, mithilfe von Skills seine Situation in den Gri zu bekom-
men. Wenn nicht, geht auch der Co-Therapeut hinaus und bietet Hilfe-
stellung an.
Die Funktionen der Leitung und Co-Leitung werden mit Beginn einer
neuen Gruppe gewechselt, um einer Rollenxierung entgegenzuwirken
und einem Burn-out vorzubeugen.
Cave
Der Leiter bekommt oft die Rolle des strengen und unnahbaren
Bsen und der Co-Leiter die Rolle des verstndnisvollen und empa-
thischen Guten zugeordnet. Manchmal ist es sinnvoll, die Rollen-
verteilung in good guy und bad guy strategisch zu ntzen. Dies sollte
jedoch stndig bewusst sein und reektiert werden.
Zusagen mssen genau berlegt werden, z. B. Erreichbarkeit (Te-
lefonkontakte, SMS, Mail, ), Ansprechbarkeit der Trainerinnen
156
8.2 Das Skills-Training
Das ben
Es war einmal ein Tausendfler, der lebte glcklich und zufrieden auf
seiner Wiese. Er krabbelte hierhin und er krabbelte dahin, ink bewegte
er seine unzhligen kleinen Fchen ber die Erde, ohne darber nach-
zudenken.
Bis er eines Tages die Spinne traf. Hallo Freund, sprach die Spinne,
wie machst du das blo mit deinen vielen Beinchen, dass du dir nicht
darauf trittst?
Sprach es und war verschwunden.
Der Tausendfler blieb stehen, dachte nach, er wollte sich den Ablauf
bewusst machen und durchfhren.
157
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Das ben ist entscheidend fr den Erfolg und die allmhliche Integ-
ration von Skills. Um das Einprgen zu frdern, werden Rituale ein-
gefhrt, wie z. B. zu Beginn jeder Sitzung die bungssituationen der
letzten Zeit zu besprechen.
Die Skills sollen so oft wie mglich beim Namen genannt werden und es
hat sich auch bewhrt, immer die gleichen Wrter und Stze zu whlen:
Stellen Sie sich vor, die Feuerwehr wird zu einem Groeinsatz gerufen.
berall lodern die Flammen, Menschen sind eingeschlossen, das Ge-
bude droht einzustrzen. Die Feuerwehr trit ein und automatisch,
wie von selbst, werden die notwendigen Schritte fr den Katastrophen-
einsatz getan.
Stellen Sie sich vor, die Feuerwehr kommt und muss die Handgrie erst
in einem Handbuch nachlesen.
Die Feuerwehr trainiert und bt zuerst alle Handgrie OHNE Feuer!
Hier wird wieder darauf hingewiesen, dass in der Anfangsphase die An-
wendung von Skills in belastenden Situationen NICHT immer hilft.
Als Hausbung werden die Aufgaben verstanden, die auerhalb der
Gruppensitzungen zu trainieren sind. Hier kommt der Grundsatz Die
Feuerwehr trainiert, wenn es nicht brennt zur Anwendung. Die Teil-
nehmer werden angeregt, die speziellen Techniken und Fertigkeiten,
die whrend der Gruppentherapie gelernt worden sind, zu trainieren,
auch wenn sich dadurch die qulende Symptomatik noch nicht vern-
dern lsst.
158
8.2 Das Skills-Training
159
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
bungsmglichkeiten
8.2.2 Strategien
Wie schon erwhnt wurde, fllt es Patientinnen nicht leicht, neue Skills
anzuwenden und/oder regelmig am Skills-Training teilzunehmen.
Hier hat es sich bewhrt, Strategien aus der DBT einzusetzen, um ein
Commitment zu erreichen (siehe: DBT-Behandlungsstrategien).
160
8.2 Das Skills-Training
Der Behandlungsvertrag
161
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 9 Behandlungsvertrag
Patientin
162
8.2 Das Skills-Training
STOPP
Abb. 24 Kettenanalyse
163
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Die Spannungskurve
164
8.2 Das Skills-Training
Spannung
70 % Point of no Return
30 %
Zeit
Abb. 25 Spannungskurve
Spannung
Stresstoleranz
70 %
Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Emotionsregulation Schmerzdistanzierung
30 % Innere Achtsamkeit
Zeit
Abb. 26 Was hilft wann?
165
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Wochenprotokolle
166
8.2 Das Skills-Training
Ziel: Spannungsreduktion
Selbstschdigung
Skills
Skills
Skills
Skills
???
Abb. 27 Trampelpfad
Stimmungbarometer
Spannungsbarometer
Einsatz von Skills
Strukturierte Gruppensitzungen
167
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 11 Wochenprotokoll
Wochenprotokoll Stimmungsbarometer
Ich fhle mich Spannung Point of no Was hat geholfen?
heute: 30 bis 70 return? Skill
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
168
8.2 Das Skills-Training
Skillsanweisung:
Die Gruppe verlsst den Raum und jeder macht fr sich folgende
bung: Beim Ein- und Ausatmen Schritte zhlen und je nach Tempo
tiefer oder flacher Atmen, mehrere Schritte bei gleicher Atemlnge
machen
169
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
170
8.4 Innere Achtsamkeit
Stresstoleranz
Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Selbstwert
In Anlehnung an das Konzept wurde das Skills-Training laufend in vie-
len Anwendungsbereichen erweitert und an die jeweiligen Erforder-
nisse angepasst. Wir stellten uns dabei immer wieder die Frage: Was
brauchen die Patientinnen zustzlich?
Die Zusammensetzung der Gruppen war nicht immer diagnosespezi-
sch, es nahmen Patienten mit unterschiedlichen Persnlichkeitsst-
rungen, mit Selbstschdigungsmechanismen, dissoziativer Proble-
matik oder anderen Problemen der Emotionsregulation teil. Da wir
immer wieder Patienten mit PTSD in der Gruppe hatten, haben wir
besonderen Wert auf Umgang mit Dissoziation gelegt und bei Patienten
mit Somatisierungsstrung auch das Thema Schmerz und Umgang mit
Schmerz thematisiert.
Es hat sich bewhrt, mit der Erklrung der Spannungskurve und dem
Modul Achtsamkeit zu beginnen. Das Modell der Spannungskurve ist
der erste Schritt zu einem Peergroup-Gefhl und die Achtsamkeit als
zentrales Modul zieht sich durch alle Teilbereiche.
Das Ziel der Achtsamkeit ist das Erreichen vermehrter Kontrolle und
Stabilitt. Achtsamkeit ist ein mglicher Weg, um die oft nicht ber-
einstimmenden Anteile von Verstand und Gefhl ins Gleichgewicht
zu bringen und so zu steuern, dass der Zustand von intuitivem Ver-
stehen und Wissen erreicht wird. Im Erleben unserer Wirklichkeit
werden wir sowohl vom Verstand als auch vom Gefhl geleitet. Unser
Handeln resultiert nicht allein aus rein kognitiven Entscheidungen,
sondern weist starke emotionale Komponenten auf, die die Wertigkeit
und Bedeutung beeinussen und verndern knnen. Die verschiede-
nen Gefhlsqualitten interagieren miteinander, oft meint der Ver-
stand etwas anderes zu erkennen als das momentan wahrgenommene
Gefhl.
171
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Gefhl
Verstand
Intuition
Abb. 28 Intuition
Das intuitive Wissen (wise mind) vermittelt zwischen Gefhl und Ver-
stand und ernet somit einen neuen Weg der Erkenntnis und Stim-
migkeit.
Das Zusammentreen und die berschneidung von Verstand und Ge-
fhl, die wir hier als Intuituition bezeichen, wird von Linehan wise mind
genannt.
Menschen mit Emotionsregulationsstrung haben das Gefhl fr In-
tuition verloren, sie knnen ihre Gedanken und ihre Gefhle nicht
immer zuordnen. Dies vermittelt ihnen den Eindruck, keine Kontrolle
zu haben.
Kleine Schritte helfen bei der Kontrolle:
das Besinnen auf den Augenblick
das Trennen von Gefhl und Verstand
Benennen des Gedankens in diesem Augenblick
Benennen des Gefhls in diesem Augenblick
Beides einfach nur zur Kenntnis nehmen (wahrnehmen, ohne zu
bewerten)
Distanzierung (Schritt zurck)
Die Skills dieses Moduls beruhen weitgehend auf den Praktiken des
Zen.
172
8.4 Innere Achtsamkeit
dieses Gefhl
diesen Gedanken
Gefhl Gedanken
8.4.1 ZEN
173
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Falsche Angst entsteht nach der Auffassung des Zen dadurch, dass wir
unseren Verstand missbrauchen. Wir erleben nicht nur die natrliche
Angst vor realer Gefahr, wie Tiere das tun, wenn sie bedroht werden,
sondern erzeugen in Gedankenkreisen und Vorstellungen Fehlein-
schtzungen, die zu angsterflltem Leben fhren knnen. Diese fal-
sche Angst verhindert adquates, sinnvolles Handeln und erzeugt ein
Wertesystem, in dem Menschen und Ereignisse bewertet und einge-
stuft werden. Manche geben ihr Leben fr diese Einschtzungen und
vergeblichen Gedanken.
Ein Mann sa auf dem Dach seines Hauses, weil eine Flutwelle sein
Dorf umsplte. Das Wasser war schon bis zum Dach gestiegen, als eine
Rettungsmannschaft in einem Ruderboot daherkam. Sie versuchten
mhsam, zu ihm zu gelangen und riefen ihm dann zu: Komm, steig ins
Boot! Er antwortete: Nein, nein, Gott wird mich retten!. Das Wasser
stieg hher und hher, und er kletterte hher und hher aufs Dach.
Obwohl die Wellen hochschlugen, gelang es einem anderen Boot, sich
bis zu ihm durchzuarbeiten. Auch diese Mannschaft bat ihn, ins Boot
zu steigen und sich retten zu lassen. Aber er sagte wieder: Nein, Gott
wird mich retten. Ich bete, Gott wird mich retten. Schlielich schaute
nur noch sein Kopf aus dem Wasser. Da kam ein Hubschrauber geo-
gen. Er blieb ber ihm in der Luft stehen, und man rief ihm zu: Komm,
das ist deine letzte Chance, steig ein! Aber er sagte immer noch: Nein,
nein, nein, Gott wird mich retten.
Schlielich stieg ihm das Wasser ber den Kopf und er ertrank. Als er in
den Himmel kam, beklagte er sich bei Gott: Gott, warum hast du mich
174
8.4 Innere Achtsamkeit
nicht gerettet? Und Gott sagte: Das habe ich doch getan. Ich habe dir
zwei Ruderboote und einen Hubschrauber geschickt. (Beck, Zen im All-
tag 2000)
148 Beck CJ (2000) Zen im Alltag. Deutsche Erstausgabe. Knaur, Mnchen. Ameri-
kanische Originalausgabe, Everyday Zen. Harper & Row, New York
175
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
All diese Gedanken und Erfahrungen sind eine wertvolle Hilfe, von der
reinen Technik der einzelnen bungen bis zu der Erkenntnis, dass fr
viele Patienten Ziel und Heilung, im Sinne eines lebenswerten ange-
nehmen Lebens, trotz ihres Anders-Seins und Anders-Fhlens, in der
Spiritualitt liegen knnen (Zitat nach M. Linehan).
Die Kontrolle ber Gedanken, Gefhle und Impulse setzt voraus, dass
sie bewusst erlebt und zugeordnet werden knnen und erfordert die
Schulung der reinen (bewertungsfreien) Wahrnehmung und die Fokus-
sierung auf den Augenblick. Das Ziel der Achtsamkeitsbungen ist, die
Wahrnehmung zu schulen, die Objektivitt zu vergrern, den Zusam-
menhang zwischen Kognitionen und Gefhlen zu verdeutlichen und in
weiterer Folge die Dichotomie des Denkens in gut oder schlecht steuern
zu lernen. Jedes Gruppenmitglied hat die Mglichkeit, seine Wahrneh-
mung zu beschreiben. Durch die Rckmeldungen aller Beteiligten ist es
mglich, gemeinsam an der Erreichung der bewertungsfreien Beschrei-
bung zu arbeiten und eine gemeinsame Sprache zu sprechen.
Im Trainingsprogramm wird das wertfreie Beschreiben von Dingen,
Personen und Situationen mittels der sogenannten Was-Fertigkeiten
und Wie-Fertigkeiten erreicht.
149 Beck CJ (2000) Zen im Alltag. Deutsche Erstausgabe. Knaur, Mnchen. Ameri-
kanische Originalausgabe, Everyday Zen. Harper & Row, New York
176
8.4 Innere Achtsamkeit
Was-Fertigkeiten
Teilnehmen bedeutet, voll bei einer Sache zu sein und sich nicht ablen-
ken zu lassen. Ich kann nur dann etwas tun, wenn ich wirklich dabei
bin. Das bedeutet, eins werden mit der Ttigkeit, versinken im Tun,
ohne nachzugrbeln.
Stoppen Sie alles andere, werden Sie eins mit dem, was Sie tun!
177
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Wie-Fertigkeiten
178
8.4 Innere Achtsamkeit
Leichtes Lcheln ist eine bung, die zeigen soll, dass ber Mimik und
Krperhaltung die momentane Emotion oder Stimmung beeinusst
werden kann. Es zeigt, dass bei Imagination einer schlimmen Situation
das zugehrige Gefhl nicht gehalten werden kann, wenn man sich
aufrichtet und lchelt, eventuell kombiniert mit Bauchatmung. Diese
bung gibt das Gefhl der Kontrolle ber sich selbst.
Ebenso muss die Unterscheidung von Gedanken, Gefhlen und Im-
pulsen gebt werden, z. B. in der sogenannten Fliebandbung, in der
im entspannten Zustand das Gedanken- ziehen-lassen gebt wird, das
heit, einfach alles vorber ziehen zu lassen, was in den Sinn kommt
179
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ich bekomme in der U-Bahn Panik, weil mich alle rempeln und bse
anschauen.
Bewertungsfrei beschrieben:
Ich sehe in der U-Bahn dicht nebeneinander stehende Menschen,
die einander fallweise berhren und in diese oder jene Richtung
rennen und es eilig haben. (Patientin 2002)
Aufmerksamkeitsbung
Letzten Dienstag war ich fest entschlossen, kommende Woche meine
von der Leiterin der Skills-Trainingsgruppe aufgetragene Aufmerk-
samkeitsbung zu machen, ohne dabei bis auf den letzten Augenblick
zu warten. In der Gruppe hatte ich ausgemacht, ich wrde dies beim
Kochen tun. Einfach aufmerksam, bewusst sein, Eindrcke beobachten,
Gerche wahrnehmen und all das, ohne es zu bewerten. Also los gehts:
180
8.4 Innere Achtsamkeit
Dienstag: Wir haben kalt gegessen (Wie htte ich da mein Kochen be-
schreiben sollen?)
Mittwoch: Wir haben Pizza bestellt (?)
Donnerstag: Da es mir nicht gut ging, hat mich mein Mann berrascht
und gekocht (?)
Freitag: Mein Mann und ich kochten gemeinsam. Ich versuchte, es
bewusst zu tun, aber es half nichts. Ich brachte es nicht fertig, die
bung richtig zu machen.
Samstag: Ich erwache, ich laufe in die Kche und rieche Spaghettisoe.
Ich muss doch ben! Ich versuche es mit einer Ersatzbung. Ich versu-
che, bewusst Gerche wahrzunehmen, dies war meine vorletzte Chance.
Ich achte auf meine Atmung
Pltzlich sagt mein Mann: Warum schnaufst du so?
Ich sagte: Bitte stre mich nicht, ich mache gerade meine Aufmerksam-
keitsbung und da muss ich bewusster atmen.
Jedenfalls war diese damit beendet.
Nun sitze ich hier, versuche die Ereignisse letzter Woche aufzuschrei-
ben. Es fllt mir schwer, da die Tastatur hngt.
Ich brauche eine neue Tastatur.
Ich nehme es zur Kenntnis und bewerte es nicht. (Patientin, 2001)
Enttuschung
181
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Hoffnung
8.4.3 bungsbeispiele
Wir mchten hier einige Beispiele anfhren, der Kreativitt und Phan-
tasie der Trainer sind hierbei keine Grenzen gesetzt.
182
8.4 Innere Achtsamkeit
Sehen
Hren
Spren
Riechen
Schmecken
183
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Sehen
Hren
184
8.4 Innere Achtsamkeit
Abb. 30 Material
Spren
185
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Atembungen
Tief und bewusst in den Bauch atmen und den Atem beobachten
Ein- und Ausatmen und bis 10 zhlen, bei jeder Ablenkung wieder
bei 1 beginnen
Im Freien abwechselnd langsam oder rasch gehen und zhlen, wie
viele Schritte sowohl beim Ein- als auch beim Ausatmen mglich
sind, dann das Tempo variieren und beobachten wie viele Schritte
maximal bzw. minimal bei einem Atemzug mglich sind.
Krperbungen
186
8.5 Emotionsregulation
8.5 Emotionsregulation
Dazu kommt noch, dass viele Betroene von Kindheit an gelernt haben,
Gefhlen zu misstrauen, in invalidierenden Umfeldern aufgewachsen
sind und ihre Gefhle nicht zeigen durften.
Das Modul Emotionsregulation orientiert sich an der Erkenntnis, dass
Emotionen physiologische Erregungszustnde sind und zu den Grund-
formen des Erlebens zhlen. Nach Greenberg sind Emotionen ein un-
mittelbar aktiviertes und adaptiertes Steuersystem, das ber Umwel-
tereignisse und Wohlbenden informiert und durch spezische Hand-
lungstendenzen auf diese Ereignisse reagiert. Im Alltag verstehen wir
darunter Gefhle und Stimmungen, die unser Verhalten beeinussen,
wobei Stimmungen lngere Zeit, weit ber das Gefhl hinaus, anhalten
knnen, oft keinen unmittelbaren Bezug zu einem Ereignis haben, je-
150 Greenberg L (2000) Von der Kognition zur Emotion in der Psychotherapie. In:
Sulz SKD, Von der Kognition zur Emotion. CIP, Mnchen, S 187188
187
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ich fhle mich wie eine berdrehte Feder, kaputt und tot, obwohl sie
sich noch immer bewegt, meine Seele ist tot.
Zeit meines Lebens bin ich in der Hlle der Selbst-Ich-Ablehnung gefan-
gen, gebe es auf, dagegen anzugehen, weil ich keine Chance habe. Kurze
berschaubare Alltagshandlungen, damit nde ich mich wieder mal ab.
Gar nix wird besser.
Wenn ich versuche, es mir einfach gut gehen zu lassen, tappe ich im
Nichts. Ja, der Frhling steht vor dem Fenster, das Vogelzwitscher,
schn, aber sobald ich Menschen begegne, lse ich mich in nichts auf,
151 Kreismann JJ (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarzweie
Welt der Borderline-Persnlichkeit, 10. Auflage. Ksel, Mnchen, S 26
188
8.5 Emotionsregulation
Sprachlosigkeit, Leere im Kopf, und der Hass auf meine Familie, weil
sie mich dazu gemacht hat. Selbst als ich krperlich schwer krank war,
kamen nur Vorwrfe, kein Wunder, dass nichts von mir brig ist, trotz-
dem soll ich leben?
Meine Schwester lacht viel. Viel zu spt bin ich neidisch geworden und
hasse sie insgeheim. Als Kind hatte ich sie angehimmelt, doch ich erin-
nere mich nur an Verneinungen meiner Person, alle haben ihr eigenes
Sppchen gekocht, ich, die Schwchste, blieb ber. Es geht nicht um
konkrete Erinnerungen und Situationen, die schwchen mich nur, sonst
nichts, brig bleibt ein dumpfes Gefhl ganz tief drinnen.
Das Schlimmste aber ist, dass sie jetzt scheifreundlich sind, und ich
kann gar nichts damit anfangen, zu tief eingebrannt die Vergangenheit,
die Tatsache, dass ich zu nichts mehr fhig bin, als mein Leben abzu-
sitzen. Mit M. und T. wird mir das bewusst, denn lebendig bin ich nur
fr Momente, in denen ich in ihre Welt eintauche. Zu sehen, wie andere
ihr Leben genieen, oder einfach nur leben mit Menschen, weil sie sich
ein Selbstwertgefhl erhalten konnten, das Begegnung erst mglich
macht.
Immer wieder stehe ich im Raum und versuche, mich zu sammeln. Es
gelingt nicht. Ich chte zu M., nur um dann wieder wegzulaufen, weil
seine gute Laune und meine Traurigkeit nicht zusammenpassen.Man
bemerkt dich kaum, hat er nicht bse gemeint, doch es trit den Punkt,
an dem ich daran erinnert werde, dass ich nur dabei sein kann.
Wie soll ich das ertragen, kann nicht lesen, kann nicht malen, kann
nicht denken oder sprechen. Ich habe nur Sehnsucht nach Lachen. Ich
wei, dass niemand etwas rckgngig machen kann, mich niemand vor
mir selber schtzen kann, aber ich kann es auch nicht, verdammt noch-
mal. Irgendein Impuls, ein Wetterumschwung, Verdauungsprobleme,
oder einfach gar nix und schon bin ich in diesem Loch. Ich kann nicht
mit Menschen und nicht ohne und nde keine Mitte. Wieder mal unter
meinem Kreuz zusammengebrochen.
Es ist jetzt nicht mehr vorrangig, Angst vor dem Zusammensein mit M.,
jetzt ist es Ratlosigkeit und Verzweiung, weil wir zusammen sein wol-
len und ich nur gelhmt bin. (Christine, 2005)
189
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
WAHRNEHMUNG
(Auslsender Reiz)
GEFHL
Gefhle erzeugen
einen Handlungsimpuls
HANDLUNGSIMPULS
HANDLUNG
190
8.5 Emotionsregulation
191
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Gefhle decodieren:
Krperwahrnehmung
Mimik
Gestik
Tonfall
Krperhaltung
Gedanken
Handlungsimpuls
Es ist in Ordnung, dass ich Gefhle habe, aber sie sind nicht ich
und ich bin nicht sie, ich muss dem Handlungsimpuls nicht folgen,
ich habe auch eine andere Mglichkeit zu entscheiden und zu
handeln.
192
8.5 Emotionsregulation
4. Ein weiterer ganz wichtiger Begri ist die radikale Akzeptanz, das
heit, eine Situation oder Emotion, die man nicht ndern kann, an-
nehmen zu lernen und nicht gegen Windmhlen zu kmpfen.
Nicht akzeptierter Schmerz wird erst zu Leid, wenn die Emotion und
die entsprechende Bewertung dazu kommen.
Dafr werden von den Patienten gerne und viele Beispiele gebracht,
sehr bald taucht jedoch auch die Frage auf, ob man sich nach dieser
Theorie nicht wehren drfe und damit Resignation verbunden sei. Das
ist nicht der Fall, vielmehr soll die radikale Akzeptanz einer unabnder-
lichen Situation, wie auch die Trauerarbeit bei Verlust eines geliebten
Menschen, den Ausgangspunkt fr neue mgliche Wege darstellen.
193
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
194
8.5 Emotionsregulation
Abb. 33 Wut-Handlungsimpuls
Tabelle 15 Handlungsimpuls
Gefhl Handlungsimpuls
Angst fliehen
rger, Zorn, Wut angreifen, zuschlagen, zerstren
Scham bedecken, verstecken
Schuld Shne, wieder gut machen
Ekel ausspeien
Trauer sich zurckziehen
195
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Gedanken
Vermutungen
Bewertungen
Krpersprache
Krperhaltung
Mimik
Gestik
Gefhl:
196
8.5 Emotionsregulation
Kontingenzmanagement:
Die unmittelbare Konsequenz auf ein bestimmtes Verhalten bewirkt,
dass dieses aufrechterhalten wird:
Es gibt
Positive Konsequenzen
Negative Konsequenzen
Wegfall von positiven Konsequenzen
Erleichterung (Wegfall von unangenehmen und schmerzhaften Zu-
stnden)
197
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Emotion Handlungsimpuls
Entscheidung:
Ich bin NICHT mein Gefhl
Ich kann anders handeln
Abb. 35 Handlungsimpuls
9. Skills-Sammlung
Stopp sagen:
Distanz schaen (innerlich einen Schritt zurckgehen)
Die Situation beschreiben (von auen betrachten)
Erkennen und Benennen des Gefhls
Erkennen und Benennen des Handlungsimpulses
Bewusst machen von: Ich bin nicht mein Gefhl, ich kann anders han-
deln
198
8.5 Emotionsregulation
Tabelle 17 Handlungskonsequenzen
Beispiele:
Tabelle 1921
199
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 19 Scham
200
8.5 Emotionsregulation
Tabelle 20 Angst
201
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 21 Wut
202
8.5 Emotionsregulation
Mimik: Mimik:
Krpersprache: Krpersprache:
Sonstiges: Sonstiges:
Abb. 36 Arbeitsblatt
Beispiele fr Mythen:
203
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 22 Gefhle
Beispiele
Angst Missgunst Scham
Traurigkeit Schuld Neid
Ekel Liebe Leere
Sehnsucht rger, Wut, Hass Trotz
Freude
204
8.5 Emotionsregulation
Tabelle 23 Wochenprotokoll
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Fast alle Menschen kennen das Gefhl der Angst. Sinnvolle Angst, die
uns vor Gefahren warnt und bewahren kann, nennen wir Realangst.
Von Furcht sprechen wir dann, wenn es fr die Angst ein konkretes
Objekt gibt, das gedanklich zugeordnet werden kann, also kein reines
Gefhl mehr vorhanden ist. Archaische ngste werden ber Generatio-
nen weitergegeben warnen uns, allerdings auch manchmal vor Gefah-
ren, die der heutigen Realitt nicht immer entsprechen (zum Beispiel
Dunkelangst).
Was aber ist mit der Angst, fr die es keine Worte gibt, die namenlose
Angst, deren Ursache wir nicht kennen, die wir nicht benennen knnen,
die uns pltzlich berfllt, die einfach da ist. Wir kennen kein Mittel,
um ihr zu entiehen. Versuche, anderen Menschen zu erklren, was
passiert und wie Betroene fhlen, scheitern nur allzu oft und stoen
auf Unverstndnis.
Manche Patientinnen versuchen sich auszudrcken, um der namenlo-
sen Angst ein Bild zu geben. Jede Betroene wei, was gemeint ist, jede
hat wohl auch ihr eigenes Bild dazu.
205
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Abb. 37 Angst
206
8.5 Emotionsregulation
207
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ich entschuldige mich fr meine chaotischen Gefhle noch bevor ich sie
habe, weil ich sie vielleicht kriege oder vielleicht hab ich so viel Angst
davor, verletzt zu werden, dass ich mich vorher schon dafr entschul-
dige. (Patientin)
Blau
Blau, himmelblau
Nur ein paar Wlkchen
Ziehen vorbei!
VORBEI NIE VORBEI
SCHMERZ, BLUT, HASS
ANGST, Schmerzen, AU AU AU
Blau, am Himmel festhalten
Es geht vorbei
ES IST VORBEI!
(Patientin)
208
8.5 Emotionsregulation
Wie immer in letzter Zeit konnte ich nicht einschlafen. Panik alles
bekam auf einmal eine andere Bedeutung. Therapieinhalte ogen in
Gedankenfetzen im Zimmer mit Dmonen. Ich konnte auf einmal ihre
Gedanken lesen von der Einzeltherapie. Sie waren eine von denen.
Ich versuchte mich so leise wie mglich zu skillen, damit ich sie nicht
aufwecke. Irgendwann drfte ich doch eingeschlafen sein. Als ich auf-
wachte, war mir speibel schlecht, ich hatte Herzjagen und meinen
Krper nicht unter Kontrolle. Aber die Welt war wieder die Welt.
Ich plage mich mit meinen blichen Wutanfllen und benutze dank
Tagebuch mehr Skills denn je. Gute Sache. Bis 100 zhlen und akzep-
tieren hilft, wenn ich wegdrifte, dann brauche ich die brutaleren
Sachen Gummiringerl, laute Musik halt was Erdiges.
Freitag: bin aufgewhlt und viel zu nervs, um mich aufzuregen, bin
angespannt und habe Magenschmerzen. Ich habe Angst um meine
Familie, die starken Typen sind wir ja alle nicht, mir ist zum Weinen.
(Patientin)
Wieder einmal Streit. Ich wollte eigentlich zu Hause bleiben und meine
Ruhe haben, aber ich hielt es da nicht aus und wollte zu dir. Dann der
Streit bis 4 Uhr Frh aus der untersten Schublade. Warum? Keine
Ahnung.
In der Nacht stehe ich schon vor der Tr. Im selben Moment eine totale
Panik. Ich halte das Alleinsein nicht aus. Ich gehe zurck und hasse
mich noch mehr als sonst.
Was ist, wenn ich alleine bin dann bin ich noch mehr ein Nichts als
sonst. Du gibst mir meine Identitt und mein Ich. Ich wei nicht, wie
mein Ich sein soll ich spiele stndig Rollen und fhle nichts. Schau mir
nicht in die Augen und frag nicht nach. Wenn du mich verlsst, bring
ich mich um. Ohne dich hat nichts mehr einen Sinn und mit dir ist das
Leben oft die Hlle. Also bleibe ich bei dir und schlucke Vieles, nur
damit du mich nicht verlsst. (Patientin)
Angst ist bei mir in der Herz-Gegend wahrnehmbar, oft ohne reale
Situationen. Jede Faser meines Krpers ist angespannt, alles wirkt
gefhrlich, alles ist gefhrlich, kann mich nicht mehr oder nur schwer
konzentrieren, je grer die Angst ist, umso mehr verliere ich die
209
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Kontrolle ber den Krper. Bei mir gibts da gewisse Stadien der Angst.
1.) die leichteste, bertriebene Wachsamkeit, wo alles noch funktio-
niert, 2.) mit Herzrasen, zittern, belkeitsgefhl, schwitzen, wo
denken und handeln nicht mehr richtig funktionieren, aber von mir
selbst noch recht gut beeinussbar ist (mit Skills) der Krper ist voll
auf Flucht eingestellt, 3.) die Angst hat berhand, ich bin wie gelhmt,
check nix mehr fhl nix mehr (zum Beispiel pinkelt man sich tat-
schlich vor lauter Angst in die Hosen,) Totstell-Reex wrde man
da in der Tierwelt sagen, glaub ich (hab ich sehr oft beim Aufwachen
von Alptrumen). 4.) bezeichne ich als Roboter, die Angst ist nicht
mehr sprbar, wei zwar nicht wie, aber man kann Dinge ausfhren,
das Gelhmtsein ist weg. Von Punkt 13 bin ich nicht in wirklicher
Gefahr. (Patientin)
Scham
Scham hat die Funktion, Intimitt zu schtzen. Ein Kind, das ab dem
vierten Lebensjahr lernt, seine Grenzen zu erkennen, die eigene Sphre
zu schtzen und Blostellung mit Rckzug zu beantworten, hat eine
wichtige Lektion fr sein ganzes Leben begrien. Eltern, die die In-
timsphre ihres Kindes nicht respektieren, setzen ihr Kind schutzlos
spteren bergrien und Grenzverletzungen aus. Scham ist ebenso
wie Schuld auch ein soziales Gefhl, der Handlungsimpuls aber stellt
das Gegenteil dar. Whrend Schuld und Shne entlichkeit brauchen,
treibt uns Scham zum Rckzug, zum Verkriechen. Welchen Sinn hat
Scham in der sozialen Struktur? Sie bringt uns dazu, die Stellung in der
Gruppe zu bewahren, uns nicht zu exponieren und somit den Schutz
der Sozialstruktur zu erhalten. Sich ber die Peergroup hinaus zu er-
heben, bedeutet, sich zu exponieren, anders zu sein und erfordert oft
groen Mut.
Auch Lob, das uns ja ber andere erhebt, kann Schamgefhl erzeugen.
Wer ist noch nie bei einem Kompliment errtet und wre am liebsten
im Erdboden versunken?
Wie knnen wir in der Therapiesituation reagieren, wenn Schamgefhle
auftreten?
210
8.5 Emotionsregulation
Abb. 38 Scham
Therapeutisch ist hier die Arbeit in der Gruppe besonders wertvoll, die
zwischenmenschlichen Skills knnen wertvolle Erfahrungen bringen.
In der Einzeltherapie hat der Therapeut die sensible Aufgabe, zwischen
notwendigen Grenzen einerseits sowie Vertrautheit und Nhe anderer-
seits zu balancieren. Scham und Schuld gehen oft miteinander einher,
im Sinne von wenn ich mehr wert wre, wrde der andere meine Grenzen
achten. Der Begri Scham enthlt somit auch das Gefhl der Wertlosig-
keit, die Patienten glauben, nicht dazuzugehren und ausgegrenzt zu
sein.
211
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Schuld
212
8.5 Emotionsregulation
213
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ekel
Ein der Angst nahes Gefhl ist Ekel ein wichtiger Schutz vor meist
krperlichen bergrien durch andere Menschen. Ein kleines Kind,
das sich mit Ekel verzogenem Gesicht abwendet, wenn es liebevolle Er-
wachsene abkssen wollen, signalisiert bereits frh Stopp. Spter dient
dieses Gefhl auch der Regelung zwischenmenschlicher Beziehungen
und spielt in der Gestaltung sexueller Beziehungen eine groe Rolle,
wo Krpersignale Zuneigung oder Ablehnung ausdrcken knnen, oft
ohne dass das jeweilige Gefhl erklrbar oder logisch erscheint. Jeman-
den riechen knnen ist ein wichtiges Signal, es werden Anteile unseres
Gehirns angesprochen, die dem Bewusstsein nicht oder kaum zugng-
lich sind.
Ekel ist aber auch ein Gefhl, das gerade Borderline-Patienten gut be-
kannt ist, vor allem nach sexuellem Missbrauch. Flashbacks, qulende,
unerklrbare Gefhlsaufwallungen knnen Beziehungen behindern,
zerstren oder unmglich machen. Das altbekannte Beispiel, dass der
Missbraucher laut Anamnese ein Mann mit Bart war, erklrt sptere
Probleme und erzeugt Angst und Ekel-Trigger bei Mnnern mit Bart.
Immer ist es nicht so einfach wie in diesem Beispiel. Den Bart kann
man sehen, aber viele Trigger sind uns lange nicht so deutlich und zu-
gnglich. Gerche, Gesten, Mimik, oft auch nur ein atmosphrisches
Erahnen, knnen Flashbacks hervorrufen.
In einer Therapie, in der eine gute und vertrauensvolle Basis besteht,
kann diesen Gefhlen und den daraus resultierenden Verhaltensmus-
tern in der Trauma-Arbeit auf den Grund gegangen werden. Die Skills-
Trainer sollen hier das Werkzeug zur Verfgung stellen, das die Patien-
ten brauchen, um sich in der Einzeltherapie auf Trauma-Arbeit einlas-
sen zu knnen.
214
8.5 Emotionsregulation
Abb. 39 Ekel
Ekel lsst mich auch oft in Lhmung verfallen, ist ur-grauslich, ich
bekomme immer einen Wrgereex, allerdings bei berstarkem Ekel
kann es aber auch dazu kommen, dass es auf einmal nicht mehr
ekelig ist, sondern dass es auf einmal einen eigenen Reiz hat, der
einen fesselt. (Patient)
Leere
Fast von jedem Patienten wird spontan das Gefhl Leere angespro-
chen. Gleichzeitig wird meistens resignierend gemeint, dass ohnehin
niemand verstehen knne, wie dieses Gefhl sei. Leere ist ein derart
typisches Borderline-Gefhl, dass es als Kriterium in den DSM-IV auf-
genommen wurde. Trotzdem ist es fr Betroene fast unmglich, es zu
beschreiben und fr Nicht-Betroene unmglich, es zu verstehen.
215
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
216
8.5 Emotionsregulation
Leere ist ein Gefhlszustand, von dem man nur schwer wegkommt.
Passiert oft nach intensiven zwischenmenschlichen Kontakten (zum
Beispiel Partys, wo man sich irre gut unterhalten hat, da wacht man
dann am nchsten Morgen auf und fhlt sich leer. Alles wre super,
wenn ein Gefhl wirklich da, fassbar wre, aber nix is da. Oft kommt
es mir vor, dass ich Geist bin, der sich erinnert an Gefhle, aber nimmer
lebt. Es ist nur so ein Beigeschmack von Gefhlen da. Zum Beispiel
Depression wrde passen, Angst, Einsamkeit, nur diese Gefhle sind
intensive Gefhle, und das ist in diesem Zustand nicht, weil man ein-
fach leer ist. Das dazu passende Bild fr mich ist ein leeres gebrauchtes
Bierglas, das bel riecht und Gebrauchsspuren picken am Glas. Leere
erzeugt bei mir recht groes Unbehagen. (Patientin)
Die Gefhle Wut, rger und Hass sind in der Psychotherapie wichtig,
treten aber oft erst spt im Verlauf der Therapie auf, da Aggression erst
mglich ist, wenn die Angst berwunden ist oder zumindest nachgelas-
sen hat. Aufkeimender rger zeigt sich oft erst in Mimik und Gestik,
bevor das Gefhl als solches wahrgenommen wird. Ist eine Lsung im
Gesprch nicht mglich, entstehen Wut und aggressive Impulse.
217
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Wie wir auch am Beispiel der Traurigkeit sehen werden, ist es, um die
richtigen therapeutischen Impulse setzen zu knnen, besonders hier
von groer Wichtigkeit, das ursprngliche zugrunde liegende Ge-
fhl zu erkennen. Wut richtet sich gegen eine bestimmte Handlung
einer Person und fhrt zu einer sofortigen Reaktion. Ist sie erfolgreich,
klingt das Gefhl ab. Kommt es zu immer wiederkehrenden, als feind-
selig empfundenen Handlungen einer bestimmten Person und es be-
steht keine Mglichkeit zur Abreaktion, entsteht Hass.
Hass ist gegen einen bestimmten Menschen gerichtet, bezieht sich auf
eine bestimmte Beziehung. Bei abhngigen Menschen, denen es nicht
mglich ist, aversive Gefhle auszudrcken und auszuleben, knnen
sehr intensive Hassgefhle entstehen, da die Abhngigkeit jedes Ab-
reagieren unmglich macht. Bei kleinen Kindern, die zum berleben
die elterliche Liebe und auch ihre eigenen Liebesgefhle brauchen,
entstehen aus dieser Ambivalenz heraus oft schwerwiegende psychi-
sche, somatische und psychosomatische Symptome. Bei Patienten mit
schweren Psychosomatosen, Depressionen und Erkrankungen aus dem
schizophrenen Formenkreis ndet man gehuft Ambivalenzen in fr-
hen Beziehungsmustern. Hass ist das Gefhl des Unterlegenen, der
entweder zu schwach ist, um den bermchtigen Gegner zu besiegen,
oder ihn zu sehr liebt, um ihm wehtun zu knnen.
Wut ist ein total arges Gefhl, ich denke jedes Mal, es zerreit mich,
wenn ich es nicht raus lasse. Es kocht und brodelt in einem. Und es ist
verdammt egal, wer wie dann kommt, nett freundlich, auch aggressiv,
es ist wie der Reiz, niesen zu mssen. (Patient)
218
8.5 Emotionsregulation
Abb. 40 Hass
und man hat dann nur die 2 Mglichkeiten, entweder noch ber-
heblicher zu werden, damit die Mauer nicht einbricht, oder sich das
bewusst zu machen und mit Sicherheit in Schuldgefhlen, Trauer
und dergleichen zu fallen. (die aber zu 99,9 % sowieso kommen),
(Patientin)
219
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ich will haben, was du hast. Ich will den Besitz, das Glck, das Leben
des anderen. Kleinkinder nehmen sich, wenn es in ihrer Macht steht,
was sie haben wollen. Erst wenn es nicht gelingt, in den Besitz des be-
gehrten Objektes zu kommen, entsteht Neid. Sofort bekommt es dann
zu hren: Man ist nicht neidig, man muss teilen, neidige Kinder sind bse.
Die Unterdrckung des Gefhles wird oft schon sehr frh verlangt, sp-
testens im Vorschulalter, bei Geschwisterkindern oft noch viel frher.
Die Wahrnehmung der eigenen Wnsche und Bedrfnisse wird dadurch
blockiert und im spteren Leben der bewusste Umgang damit verhin-
dert. Ein zum Neid unterschiedliches Gefhl ist Missgunst. Hier will
man nicht nur, was dem anderen gehrt, sondern vergnnt ihm auch
seinen Besitz, sein Glck etc. nicht und will zerstren, was man nicht
haben kann. Wenn wir einen Unterschied zwischen Neid und Missgunst
machen, bzw. die Bewertung beider Gefhle berdenken, kommt die
Gruppe eventuell doch zu dem Schluss, dass Neid ein durchaus legiti-
mes, natrliches und aus dem sozialen Kontext heraus entstandenes
Gefhl ist. Die Bewertung durch wichtige Bezugspersonen sowie durch
die Gesellschaft und schlielich durch unseren eigenen inneren Richter
macht bse Kinder oder bse Erwachsene daraus.
Borderline-Patienten neigen dazu, ihre eigenen negativen Gefhle zu
bewerten und sich dafr selbst zu bestrafen oder zu hassen. Die Er-
kenntnis, dass auch negative Emotionen sein drfen und ihren Platz
haben, ist mitunter vllig neu und kann nur in kleinen Schritten ge-
wonnen und angenommen werden. Leider konnten wir von unseren Pa-
tientinnen zu Neid, Missgunst und Trotz keinerlei schriftlichen Rck-
meldungen bekommen ein allzu groes Tabu?
220
8.5 Emotionsregulation
Abb. 41 Trotz
Trotz
Vom Trotzalter der Zwei- bis Dreijhrigen bis zum erwachsenen Stur-
schdel spielen Trotzreaktionen eine groe Rolle in zwischenmenschli-
chen und sozialen Kontakten. Ein Kleinkind, das beginnt, seine Gren-
zen zu erproben und sich gegen die Bezugspersonen abzugrenzen, zeigt
dies oft durch sehr starke emotionale Reaktionen. Wenn Eltern dieses
Autonomiebestreben falsch verstehen, ebenfalls emotional rgerlich
oder sogar wtend reagieren und bestrafen, bremsen sie das Kind in
dieser Entwicklungsstufe, was sich spter in zwanghaften oder ngstli-
chen Verhaltensmustern uern kann.
Trotz kann aber auch eine Selbstschutzreaktion sein, eine andere Art
Nein zu sagen, eben weil diese ersten Abgrenzungsversuche missglckt
sind. Nicht umsonst wird ein Erwachsener, der versucht, seinen Stand-
punkt mit Trotz durchzusetzen, als kindisch bezeichnet. Menschen, die
221
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
als Kind nie Nein sagen durften, mssen oft erst im therapeutischen
Prozess dorthin gefhrt werden, um zu einer erwachsenen, reifen Be-
ziehung fhig zu sein. Trotz ist ebenfalls ein oft negativ bewertetes Ge-
fhl, dessen Sinn verkannt wird und das, hnlich wie Neid, blockiert
werden muss.
Fr erwachsene Menschen ist Trotz sicher nicht der sinnvollste Weg
Probleme anzugehen. Daher ben wir im Skills-Training zwar das be-
wertungsfreie Wahrnehmen dieses Gefhls, benennen es, um dann die
Entscheidung zu treen, ob es situationsadquat ist und ob dem Impuls
entsprechend oder entgegengesetzt gehandelt werden soll.
Traurigkeit
Traurigkeit ist ein Gefhl, das oft von anderen, vorgeschobenen Gefh-
len berlagert wird. Verlust kann in bestimmten bedrohlichen Situa-
tionen genauso Angst wie Traurigkeit hervorrufen, ebenso knnen
Schuld, Wut, Aggression als Ersatzgefhle fungieren. Diese nicht zu-
gelassene Trauer kann in eine Depression mnden. Traurigkeit ist auch
eng verbunden mit Hilosigkeit, dem Gefhl, nichts mehr tun zu kn-
nen, loslassen zu mssen.
Trauerarbeit ist ein wichtiger Begri in der Psychotherapie, das Zu-
lassen von Traurigkeit ein wichtiger Schritt zur Heilung. Vorrausset-
zung, um Trauerarbeit leisten zu knnen, ist Akzeptanz, das Sichfgen
in eine Situation, die man nicht ndern kann, Abschied nehmen von
Menschen, die man verloren hat oder verlassen musste, aber auch von
222
8.5 Emotionsregulation
Abb. 42 Traurigkeit
Vorhaben, die man nicht verwirklichen konnte, oder Trumen, die sich
nicht erfllt haben. In der Borderline-Therapie ist es ein weiter Weg bis
zu dem Gefhl der Trauer. Oft bedarf es intensiver und langer Einzel-
therapie, um Dinge, die ein Leben lang verschttet verdrngt, abge-
spalten, verleugnet waren, sehen und in einem weiteren Schritt ak-
zeptieren zu knnen.
Traurigkeit tut verdammt weh, glaube immer das geht nieeeeeeee wie-
der weg! Spre es mit jeder Faser meines Krpers. Ist voll intensiv, und
man ist dem vllig ausgeliefert. Wenn es noch nicht berhand genom-
men hat, kann man es berspielen, aber weg bekommt man es durch
nix. In besseren Zeiten lsst es sich verdrngen, aber es wartet in einer
Ecke, und ist jeder Zeit bereit, den Tag zu verderben. Eigentlich kommt
Traurigkeit ja nur von falschen Houngen. Aber selbst das Wissen
ntzt nix, im Gegenteil, das macht echt traurig! Ich fr mich kann
Traurigkeit von Selbstmitleid nicht unterscheiden. Zum Beispiel wenn
223
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
ich traurig bin, weil ein Mensch, den ich liebte, verstorben ist, ist das
doch egoistisch, das ist so, der Lauf der Dinge, ich bin doch da nur
traurig, weil der Mensch nimmer fr mich da ist, oder? (Patientin)
224
8.5 Emotionsregulation
raus kann. Ich werde explodieren sterben, wenn ich es weiter zulasse!
Was, eigentlich bin ich gar nicht traurig, das ist etwas anderes, ein an-
deres Gefhl
Ich wei NICHT (Patient)
Einsamkeit
Ohnmacht
225
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Liebe
Wenn man in der Liebe nicht nur die viel besungene Himmelsmacht
sehen will, sondern versucht, ber dieses Gefhl nachzudenken und
zu spren , steht man pltzlich vor einer verwirrenden Vielzahl von
Empndungen und Gedanken. Im Griechischen unterscheidet man
vorab schon zwischen der selbstlosen, aufopfernden Zuwendung, der
Agape und dem Eros, einem Gefhl des Begehrens und der Leidenschaft.
Wir kennen den Begri der Mutterliebe. Verhaltensforscher bezeich-
nen den Mutterinstinkt als den strksten berhaupt, in der Prioritt
noch ber den berlebensinstinkt gereiht, und machen so aus einem
der schnsten und innigsten Gefhle eine biologische Notwendigkeit.
Wer kennt nicht auch die Sehnsucht nach Geborgenheit, nach einer
Schulter zum Anlehnen, und wie viel nehmen wir oft auf uns, im Glau-
ben, ohne diese Schulter nicht stehen zu knnen. Kinder, die ihre Eltern
lieben, tun dies oft aus einer Abhngigkeitssituation heraus, ohne un-
terscheiden und entscheiden zu knnen, wie ihre Gefhle wirklich aus-
sehen. Pubertre Ablsungskmpfe lassen uns das nur allzu oft spren.
Wenn wir all diese Empndungen unter dem Begri Liebe vereinen
wollen, so knnen wir doch sehen, wie wichtig es oft sein kann, genauer
hinzuspren und nach dem Grundgefhl zu fragen. Verwechslungen
knnen oft schlimme Folgen haben, wie viel Leid kann in dieser Sprach-
verwirrung entstehen!
Auch in Partnerbeziehungen ist es wichtig, sich seiner primren Ge-
fhle bewusst zu sein und nicht aus anderen Motiven, wie etwa Angst
vor Einsamkeit, vor Verlassenwerden ein Leben in Abhngigkeit und
Resignation zu verbringen.
Die Angst vor Nhe und Abhngigkeit einerseits, vor dem Verlassen-
werden andererseits, sind typische Borderline-Grundschemata. Bezie-
hung und Emotionen aktivieren sofort zwei widersprchliche Sche-
mata und der Therapeut steht vor dem Dilemma, dass die Arbeit an
226
8.5 Emotionsregulation
einem Schema in dem Moment, wo sie erfolgreich ist, das andere ver-
strkt und umgekehrt. Hier liegt es an der Erfahrung und Sensibilitt
des Therapeuten, die richtige Balance zu nden ein Hochseilakt, mit
Skills als Sicherheitsnetz.
Wenn man in einer Runde von Borderline-Patienten nach Beispielen fr
Emotionen fragt, werden fast ausschlielich negative Gefhle genannt.
Erst auf dezidiertes Nachfragen tauchen auch positive Gefhle auf,
wobei versucht wird, zu lernen bzw. zu ben, positive Gefhle verstrkt
wahrzunehmen und sich ihrer bewusster zu werden.
Liebe ich wei nicht, ob ich das Gefhl echt kenne, ich glaub, ich
verwechsle das bei Liebesbeziehungen mit Idealisieren, andere Formen
von Liebe zu Menschen und Tieren und das merke ich nur ber andere
Gefhle, wie Angst, Mitgefhl, Freude, sodass ich mir denke, da
steckt jetzt Liebe dahinter, weil mir das Lebewesen wichtig ist, aber so
alleine und pur??? kann ich sie nicht dingfest machen. (Patientin)
Sehnsucht
Sehnsucht ist die Brcke zwischen Realitt und Phantasie. Sie zeigt uns,
wo unsere Wnsche und Trume zu Hause sind, weist uns den Weg, wie
wir dorthin kommen knnen. Sehnsucht und Liebe sind wohl die hu-
gsten in Literatur, Musik und bildender Kunst dargestellten Gefhle.
Sehnsucht kann die Triebfeder sein mit Mut und Vertrauen an seine
Wnsche heranzugehen, eine Spannung zwischen dem tatschlichen
Leben und dem ersehnten Ziel, sie kann uns kreativ und stark machen,
aber ebenso kann sie in Schmerz, Frustration und Verzweiung mn-
den, wenn das Ziel unerreichbar scheint, die Erfllung unmglich. Wie
viele Menschen resignieren im Kampf gegen die Windmhlen, die Fol-
gen sind Selbstaufgabe und Depression, entstanden aus der Erkennt-
nis, Verlorenes nicht wiedergewinnen zu knnen, oder Ersehntes erst
gar nicht erleben zu drfen. Ein Kind, das Geborgenheit und selbstlose
Liebe nie erleben durfte, wird sich ein Leben lang danach sehnen, ohne
genau zu wissen, wonach. Wie ist es wohl, sich geborgen zu fhlen, wie
fhlt es sich an, bedingungslos angenommen zu werden, wie fhlt sich
227
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Liebe an? Wie kann man dieses Gefhl erkennen, das man sich so sehr
wnscht, wenn man ihm begegnet?
Es ist leicht, sich nach Bekanntem zu sehnen, ein konkretes Ziel zu
haben, aber unvergleichbar schwieriger, eine ziellose unbestimmte
Sehnsucht zu fhlen und an ihrer Erfllung zu arbeiten. Manche Men-
schen haben das Glck, in spteren Beziehungen diese Erfllung zu
nden, die meisten aber mssen hart daran arbeiten, erst dafr bereit
zu werden, sie erkennen zu knnen, wenn sie schon direkt vor ihnen
liegt. Aufgabe des Therapeuten kann hier sein, Resignation zu verhin-
dern, Mut zu machen und bei der Suche einfach nur dabei zu sein. Diese
Erfahrung von Kontinuitt und Solidaritt alleine kann schon heilsam
sein und den Betroenen die Chance geben, an die Erfllung ihrer
Sehnsucht zu glauben.
228
8.5 Emotionsregulation
Abb. 43 Sehnsucht
229
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Mgliche Skills:
Achtsam sein fr positive Gefhle
Als Hausbung wird ein Protokoll oder Tagebuch gefhrt, in dem
jedes, auch noch so kurzes oder chtiges positives Gefhl benannt
und beschrieben wird. Oftmals wird dadurch erst klar, dass es doch
viel mehr schne Momente gibt als es bewusst wahrgenommen
wird.
Eine weitere Mglichkeit ist das Anlegen einer Liste angenehmer
Ttigkeiten, die immer wieder erweitert und ergnzt wird. Die Pa-
tientinnen werden angehalten, mglichst oft solche Dinge zu tun
oder Situationen aufzusuchen und in kleinen Schritten so weit zu
kommen, dass positive und angenehme Gefhle und Ttigkeiten
immer huger werden.
Ein zweiter Schritt heit Emotionales Leid loslassen. Das bedeutet,
Stopp mit sinnlosem Grbeln, Gefhle beobachten, einordnen und
akzeptieren zu lernen, um sie irgendwann loslassen zu knnen.
In einem weiteren, schwierigen Schritt ist es notwendig zu lernen,
diese positiven Gefhle annehmen zu knnen. Dies kann Thema in
der Einzeltherapie sein, untersttzend wird in der Skills-Gruppe
an den sogenannten dysfunktionalen Mythen gearbeitet (siehe
dort).
Freude ist ein Zustand, den ich gar nicht mag und fast nicht aushalte,
den spre ich auch in der Herzgegend, es zieht sich so kurz zusammen,
bin voll aufgedreht, fast (?) schon manisch ist oft so arg, dass ich
glaub den Boden unter den Fen zu verlieren, ich mir ur-nervend
vorkomme, und von mir selber Kopfschmerzen bekommen knnte.
230
8.5 Emotionsregulation
Abb. 44 Freude
Diese Art von Freude ist aber zu 99,9 % von anderen Menschen ab-
hngig. Eines ist aber sicher, nach so was kommt immer ein tiefes
Tief Leere. (Patientin)
231
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
232
8.5 Emotionsregulation
1. Zielsetzung
krperliche Beschwerden und Erkrankungen ernst nehmen
regelmige Arztbesuche (Vermeiden von hugem Arztwechsel)
Aufklrung ber komplementrmedizinische Mglichkeiten (Aku-
punktur, Bio-Feedback, Aromatherapie, )
regelmige Einnahme verordneter Medikamente, sowohl der
Schmerzbehandlung als auch eventuell notwendiger Psychophar-
maka
Ausndigmachen anderer Komponenten und Verstrker
emotionale Verwundbarkeit verringern (siehe Umgang mit Gefh-
len)
Vereinbarung von Zielen, Planung freudiger Ereignisse
Arbeit an sozialer Kompetenz
bernahme der Eigenverantwortung
233
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Spazieren gehen
Lesen
Eigene Beispiele
Schmerztagebuch
Aufmerksamkeitsfokussierung
234
8.5 Emotionsregulation
Mo Di Mi Do Fr Sa So
Wo waren die Schmerzen?
Schmerzstrke
1 (leicht) 10 (unertrg-
lich)
Begleitsymptome (z. B.
Schwitzen, beschleunig-
ter Herzschlag, belkeit,
Erbrechen, Angst, neuro-
logische Symptome )
Mgliche Auslser
Leistungsfhigkeit
0 (bettlgrig) 10 (voll
arbeitsfhig)
Medikamente:
Name/Anzahl
235
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
beobachten Sie wie Sie ein- und ausatmen und beobachten Sie, wie
tief Ihr Atem geht, markieren Sie mit Ihrem Zeigenger die Stelle auf
Ihrem Brustbein. Beobachten Sie, wie Ihr Atem ganz von alleine iet,
beobachten Sie, wie Ihr Atem manchmal krzer, tiefer oder acher geht.
Sie knnen Ihre Aufmerksamkeit zu weiteren Stellen wandern lassen.
Markieren Sie mit Ihrem Zeigenger jeweils die Stelle und atmen Sie
dann bewusst zu dieser Stelle
Nun wird die Aufmerksamkeit wieder auf den Schmerz gelenkt, dieser
wird beschrieben und kognitiv verndert, indem der Patient diesem
eine andere Form, Farbe, Temperatur gibt oder auch einen anderen
Ort zuweist (zum Beispiel kann versucht werden, Kopfschmerz ber
die Schulter und den Arm in die Hand zu verlagern und eventuell dort
ausieen zu lassen).
Die Vernderung erfolgt sehr langsam, die Wortwahl muss sorgfltig
berlegt werden, damit ein gutes Bild entstehen kann:
236
8.5 Emotionsregulation
Atmen Sie ruhig und gleichmig ein und aus. Beobachten Sie Ihren
Atem eine Weile ohne ihn zu verndern und beginnen Sie allmhlich
tief in den Bauch zu atmen und beobachten Sie, wie sich die Bauchdecke
wlbt und senkt. Beobachten Sie Ihr Tun ohne zu bewerten, beobachten
Sie, wie der Atem ganz von allein ein- und ausstrmt. Sie brauchen
nichts anderes zu tun, als nur auf das, was sie gerade wahrnehmen, zu
achten. Sie nehmen es wahr und lassen es vorbeiziehen. Sie knnen
Gerusche, Gedanken einfach kommen und gehen lassen. Achten Sie
darauf, dass auch Stille als Gerusch wahrgenommen werden kann,
nehmen Sie es einfach wahr und lassen Sie auch diese vorbeiziehen.
Sie knnen fortfahren und allem einen guten Platz geben.
Wenn Sie beim Einatmen bis drei und beim Ausatmen bis vier zhlen,
knnen Sie jedes Mal ein wenig Spannung abgeben. Nehmen Sie wahr,
wie Ihr Krper jedes Mal ein Stck Spannung ausatmet und mit jedem
Ausatmen auch einen Teil von Sorgen und Schmerz abgibt. Nehmen
Sie wahr wie Sie ausatmen und den Schmerz abgeben und nehmen Sie
wahr wie Ihnen die Ruhe gut tut Beim Einatmen kommt frische Luft
in die Lungen. Kraft, Ruhe, Energie und Zuversicht knnen sich aus-
breiten
Kommen Sie jetzt langsam zu einem Ende, nehmen Sie noch fnf tiefe
Atemzge, dann strecken Sie Ihre Beine, Ihre Arme und kommen mit
Ihrer Aufmerksamkeit zurck in den Raum.
Hypnotische Schmerzkontrolle
237
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Abb. 45 Hypnose 1
238
8.5 Emotionsregulation
Hypnose bei BLS erfordert ein sorgfltiges Vorgehen. Durch die St-
rung der Aektregulation, der mglichen Aktivierung entgegengesetz-
ter Schemata sowie der instabilen Identitt besteht die Gefahr einer
nicht steuerbaren Regression in eine als extrem aversiv erlebte Phase.
Regression und dabei mglicher Kontakt- und Rapportverlust knnen
widersprchliche und bedrohliche Gefhle und Bilder hervorrufen.
Mit der Methode der Selbsthypnose besteht die Mglichkeit dem be-
frchteten Kontrollverlust entgegenzuwirken, konstante Ankerpunkte
durch selbst entwickelte und gesteuerte klare Bilder zu schaen (siehe
auch Selbsthypnose).
239
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
240
8.5 Emotionsregulation
Selbsthypnose
241
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Abb. 46 Hypnose 2
Durchfhrung
Vorbereitung: Was will ich erreichen? (z. B. Vernderung der
Schmerzwahrnehmung)
Tranceinduktion:
> einen ruhigen Ort whlen
> auf die Atmung achten
> Wahl der Suggestion zur Einleitung des Trancezustandes (z. B.
eine Treppe hinuntergehen)
> mit der gewhlten Methode in Trance gehen
In der Trance den Schmerz fokussieren, beschreiben und die Dar-
stellung verndern (z. B. eine andere Farbe, Form, Temperatur,
Konsistenz whlen)
Rckorientierung
> durch die gegenteilige Vorstellung, die in die Trance gefhrt hat
(z. B. die Treppe hinaufsteigen)
> krperliche Aktivierung (strecken, ghnen, )
> Aufwachen beim vereinbarten Signal
242
8.5 Emotionsregulation
Abb. 47 Armlevitation
243
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ihr Arm geht in dem Mae hher so wie Sie Stufe fr Stufe tiefer in
Trance gehen
Beginnt der Arm sich anzuheben, soll der Patient die Bewegung des
Armes innerlich beobachten. Die Rckfhrung erfolgt wieder durch
die gegenlugen Vorstellungsbilder und Suggestionen. Die Methode
der Armlevitation hat sich vor allem bei Patientinnen bewhrt, fr die
sowohl die Erfahrung der hypnotischen Wirksamkeit als auch die Ich-
Kontrolle von Bedeutung ist.
Wenn der Patient alle Techniken beherrscht, wird er wie bei der Auf-
merksamkeitsfokussierung geschult, seine Aufmerksamkeit in der
Trance zu lenken, zum Beispiel:
Wo im Krper haben Sie ein positives oder neutrales Gefhl? Wie fhlt
es sich genau an? Beschreiben Sie bitte die Gre, die Form, Farbe,
Temperatur und Beschaenheit. Suchen Sie die Stelle, in der sich
Angenehmes entwickelt.
Dissoziative Technik
Das Ziel dieser Technik ist es, den Schmerz durch Ablenkung der Auf-
merksamkeit zu isolieren. Dazu kommt, dass durch die Nutzung der
Dissoziation bei der Schmerzkontrolle das Schmerzerleben und die
krperlichen Prozesse entkoppelt werden sollen. Es gilt die Konzent-
244
8.5 Emotionsregulation
245
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Kontraindikationen:
246
8.6 Stresstoleranz
8.6 Stresstoleranz
Die Skills, die die Patienten im Modul Stresstoleranz lernen, stellen das
Sicherheitsnetz fr die Krisenbewltigung dar. Es gilt, mglichst rasch
Spannung zu reduzieren, um in Hochstresssituationen selbstschdi-
gende Handlungen zu verhindern. In solchen Situationen ist es wichtig,
dass sowohl Skills zur Verfgung stehen, als auch die Bereitschaft Hilfe
anzunehmen bzw. um Hilfe zu bitten, vorhanden ist.
Die Basis fr Stresstoleranz ist die sogenannte Radikale Akzeptanz, das
heit, Wege zu nden, um unangenehme Ereignisse und Gefhle zu er-
tragen, wenn sich die Situation nicht verndern lsst.
In einem Zustand, in dem gar nichts mehr hilft, keine Auswege mehr
mglich erscheinen und kmpfen aussichtslos ist, bleibt nur brig, die
Situation zu akzeptieren, wie sie im Moment ist.
247
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Radikale Akzeptanz
Innere Bereitschaft
Abb. 48 Entscheidung
248
8.6 Stresstoleranz
Tabelle 26 Spannungszustand
Im Hier und Jetzt bleiben und die Realitt mithilfe der fnf Sinne
berprfen.
Realittsberprfung
249
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
haben wir? Knnen Sie sich in Ihrem jetzigen Alter wehren? Ist die
Bedrohung jetzt und hier real?
Wenn mglich, Austausch mit anderen Personen
Stresstoleranz-Skills-Liste
Sensorische Ebene
Fhlen (siehe Abb. 4952): Igelball abrollen, Eiswrfel in den Hn-
den fest drcken, den Nacken oder die Unterarme khlen, quer ber
einen Besen gehen und langsam die Fe (barfu) abrollen, eiskalt
duschen (Achtung: Nie heie Duschen empfehlen!!! Diese wirken
zwar auch, knnen aber infolge gestrten Temperaturempndens
bei dissoziativen Zustnden zu Verbrhungen fhren).
Achtung:
Allgemein beliebte Entspannungsmanahmen wie Schaumbder, Ker-
zenlicht, Autogenes Training, knnen Borderline-Patienten zur De-
kompensation bringen, wenn sie zum falschen Zeitpunkt und bei zu
hoher Spannung angewendet werden.
Riechen: Ammoniakschchen, Chinal und andere, unangenehme
Gerche, bei geringerem Stress auch angenehme Gerche bewusst
wahrnehmen
Hren: lauter, pltzlicher Knall (beispielsweise lautes In-die-Hnde-
Klatschen des Therapeuten), laute rhythmische Musik
Schmecken: Chilischoten sind sehr beliebt, da sie in getrocknetem
Zustand einfach und gribereit in der Handtasche verstaut und
unauffllig verwendet werden knnen, aber auch andere scharfe
Sachen, wie zum Beispiel japanische Minze, Ingwer etc.
Sehen: rasche Augenbewegungen sind oft das letzte Mittel, Disso-
ziation zu vermeiden oder zu beenden (zum Beispiel Finger verfol-
gen, Metronom, Jump-and-Run-Spiele im Computer; die Augen
sollten dabei immer leicht ber die Horizontale gehoben sein).
250
8.6 Stresstoleranz
Abb. 49 Besen
Abb. 50 Balance
Motorische Ebene
Arbeit an der Krperhaltung ist wichtig, ebenso das Erkennen des
Zusammenspieles zwischen Krperhaltung und Emotion
Atembungen sind, abhngig vom Spannungszustand, mglich,
ideal knnen Kombinationen von Atembung und Bewegung sein
Sport und Bewegung ist einer der Haupt-Skills, hier steht Joggen an
erster Stelle der Beliebtheit, Auspowern kann die Spannung rasch
und anhaltend senken.
> Theraband-bungen (Einsatz von Muskelkraft)
251
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
langfristig langfristig
Kognitive Ebene
Unter Hirn-Flickacks verstehen wir rasche kognitive Leistungen,
wie zum Beispiel schnell in Siebenerschritten rckwrts zhlen,
Ratespiele etc.; auch hier ist eine Kombination mit Bewegung ideal,
zum Beispiel zustzliches Werfen eines oder mehrerer Blle bzw.
jonglieren.
Phantasiebungen, wie das Aufsuchen eines sicheren Ortes (safe
place) sollten nur im Beisein des Therapeuten gemacht werden, sie
gelten als Standardbungen in der Trauma-Therapie. Eine andere
Mglichkeit ist das Schaen sogenannter innerer Helfer. Konzent-
ration auf den Augenblick, ihn mit allen Sinnen wahrnehmen, auch
im Sinne maximaler Achtsamkeit, gehrt ebenfalls zu den kogniti-
ven Techniken.
Pro und Contra: Nicht nur kurzfristige Ziele, sondern auch langfris-
tige Ziele fokussieren
Handlungsebene
Um das Setzen von Aktivitten im Notfall parat zu haben, werden in
der Gruppe und zum Teil als Hausbung entsprechende Listen mit
mglichen Handlungsablufen und Skills erstellt. Diese reichen vom
Telefonieren mit Freunden ber Hausarbeit bis zum Holzhacken. Unter
mentalem Kurzurlaub (Time-out) werden gedankliche oder tatschliche
Pausen von einigen Minuten, eventuell einigen Tagen, falls die Mglich-
keit besteht, verstanden.
Der Notfallkoer ist eine Zusammenstellung von Notfallstelefonnum-
mern, Adressen, Aktivitten und Skills, hierarchisch geordnet und fr
252
8.6 Stresstoleranz
Persnlicher Notfallkoer
Meine 4 effektivsten Skills
______________________
______________________
______________________
______________________
Abb. 53 Notfallkoer
253
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
sodass vorerst daran gearbeitet werden muss, dass die Symptome nicht
die Therapie behindern oder durch eine Verschlimmerung der Situa-
tion, ohne die Sicherheit damit umgehen zu knnen, Patient und The-
rapie gefhrdet werden knnten.
Die Phnomene, mit denen wir es in der Therapie am hugsten zu tun
haben sind Flashbacks, Intrusionen, Derealisation, Depersonalisation
und Amnesien.
Beim Zustand der Depersonalisation kann es dazu kommen, dass sich
der Betroene fremd, abgetrennt von seiner gewohnten Umgebung und
sich selbst fhlt, im Zustand der Derealisation verndern sich rumli-
che Umgebung und zeitliche Zusammenhnge, sodass der Betroene
sich in bekannter Umgebung fremd, unter Umstnden aber auch in
fremder Umgebung bekannt (Dj-vu) fhlt.
Fr den Umgang mit den dabei auftretenden Symptomen wurde folgen-
des Vorgehen erfahrungsgem als wirkungsvoll gefunden:
1. Triggeridentizierung durch Kettenanalyse
2. Patientenedukation durch Aufklrung, Fhren eines Ereignis-Pro-
tokolles sowie Anleitung zur Selbstbeobachtung mit dem Ziel einer
Triggerreduktion
3. Umgang mit Spannung > Reduktion von dissoziativen Zustnden
4. Skills
> im Sinne starker Reize wie bei der Stresstoleranz
Chili, Ammoniak, starke Kltereize, Kneifen im Bereich des
Schlsselbeines, Nasenrckens
> Krperorientierte Skills
Grounding, Auspowern, Bewegung zu rhythmischer Musik, ln-
gerfristig Erlernen von z. B. Kick-Boxen, Flamenco, Stepptanz.
254
8.6 Stresstoleranz
Trauma
Dissoziation
Interaktion ist
affektiv organisiert
255
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Diese darf erst durchgefhrt werden, wenn die Gruppe bereits lngere
Zeit besteht, die Stresstoleranz-Skills gut beherrscht werden und die
Trainerinnen alle Gruppenmitglieder und deren Umgebung sowie das
jeweilige Sicherheitsnetz gut kennen.
Vorzeigen einer kurzen Videosequenz oder Vorlesen eines Textbei-
spiels mit traumatischem Inhalt
Kurzfristiges Stoppen der Prsentation durch zum Beispiel lautes
Klatschen oder Fingerschnippen
Abfragen der Spannung und Realittsberprfung
Einsatz erforderlicher Skills (Augenbewegungen, Sinnes- und
Schmerzreize)
Sollte eine Teilnehmerin dissoziieren, wird entweder von den Trai-
nerinnen oder auch von den anderen Gruppenmitgliedern dies so-
fort bemerkt und unterbrochen.
Wichtig ist es, den Auslser und Zeitpunkt rechtzeitig wahrzuneh-
men um gegensteuern zu knnen.
Das Ziel dieses Moduls ist die Vermittlung von Skills und Strategien,
die es ermglichen, mit interpersonellen Konikten umzugehen, ohne
die Beziehung zu gefhrden und ohne die Selbstachtung zu verlieren.
Bei der Auswahl der Skills und den methodischen berlegungen sind
256
8.7 Zwischenmenschliche Skills
Abb. 55 Beziehung
257
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
152 Kreismann JJ, Straus H (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarz-
weie Welt der Borderline-Persnlichkeit, 10. Auflage. Ksel, Mnchen
153 Gneist J (1997) Wenn Hass und Liebe sich umarmen. Das Borderline-Syndrom.
Piper, Mnchen
154 Rahn E (2001) Borderline Ratgeber fr Betroffene und Angehrige. Psychiat-
rie Verlag, Bonn
258
8.7 Zwischenmenschliche Skills
Beziehungen knpfen
und pegen
auch solche Wut entfesselt werden, dass durch ein Wort alles zerstrt
wird Ja, sogar aus dem Nichts heraus kann ein Streit entstehen, in
dem beide Partner sich so verletzen, dass sie mit Verlassen drohen.
155 Gneist J (1997) Wenn Hass und Liebe sich umarmen. Das Borderline-Syndrom.
Piper, Mnchen, S 46
156 Rahn E (2001) Borderline Ratgeber fr Betroffene und Angehrige. Psychiat-
rie Verlag, Bonn, S 86
259
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
260
8.7 Zwischenmenschliche Skills
Wichtigkeit
100 %
Abb. 57 Beziehungskurve
261
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Anders als bei den herkmmlichen Verfahren zur Frderung der sozia-
len Kompetenz werden die bungen in relativ kleine Schritte unterteilt
und stndig hinsichtlich der emotionalen Belastung und der sogenann-
ten strenden Gedanken berprft.
262
8.7 Zwischenmenschliche Skills
bungsbeispiele:
1. Erfahrung von dependenten und selbstschdigenden Verhaltens-
mustern
a) A und B stehen einander gegenber und halten Blickkontakt
A macht sich zunehmend kleiner, B baut sich immer grer auf
Achten auf Krperhaltung, aufkommende Gefhle und Hand-
lungsimpulse
Besprechung in der Gruppe
b) A und B stehen einander gegenber. Sie halten zu Beginn Blick-
kontakt und achten auf ihre Krperhaltung. Es wird ein Hand-
lungsrahmen ausgesucht.
A erhlt den Auftrag, 10 Forderungen an B zu stellen.
B erhlt den Auftrag, verbal auf diese Forderungen einzugehen.
263
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
264
8.7 Zwischenmenschliche Skills
265
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
in der Gruppe. Diese beinhalten Szenen aus dem Alltag und es wer-
den verbale und nonverbale Ausdrucksmglichkeiten gebt, zum
Beispiel:
> Nachspielen von Alltagssituationen (Dienstgesprche, Famili-
endiskussionen, Umtausch einer beschdigten Ware,)
Mehrere Teilnehmer spielen abwechselnd mit Prioritt auf das
Ziel die Beziehung oder die Selbstachtung, die Gruppe beobach-
tet und gibt Feed back
> Blickkontaktbungen
A und B blicken einander ohne zu sprechen in die Augen (ge-
naue Zeitvorgabe mit einer Minute beginnen, dann steigern)
266
8.8 Selbstwert
> Bevor ich eine Bitte ausspreche, muss ich wissen, dass sie erfllt
wird
> Eine Bitte darf ich nicht ablehnen, sonst bin ich egoistisch und
bse
b) Frderliche Gegengedanken
> Ich darf um etwas bitten
> Es ist in Ordnung, wenn ich etwas brauche
> Ich habe das Recht auf eine eigene Meinung, sowie andere ein
Recht auf eine andere Meinung haben
> Ich muss nicht immer allen Menschen gefallen
> Ich muss nicht immer Ja sagen, um gemocht zu werden
> Ich darf auf meinen Rechten bestehen und kann trotzdem ge-
achtet und geliebt werden
> Ich kann es aushalten, wenn mir etwas verweigert wird
> Ich habe das Recht, etwas abzulehnen und kann es aushalten,
wenn jemand bse auf mich ist
Das Modul der zwischenmenschlichen Skills ist bei den Patienten meist
sehr beliebt und kann in einer Gruppe, in der sich die Patienten schon
gut kennen und aufeinander eingehen knnen, ein wichtiges bungs-
feld darstellen und auf Situationen im Alltag vorbereiten.
8.8 Selbstwert
267
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
ley hngt der Selbstwert davon ab, wie viel soziale Untersttzung und
Anerkennung ein Mensch erhlt. Er betont, dass sich das Individuum
im Laufe der Entwicklung zunehmend kritisch mit sozialen Einssen
bzw. Beeinussungsversuchen auseinandersetzen muss.
Ein geringes Selbstwertgefhl kann viele Auswirkungen haben und
zeigt sich oft durch geringes Selbstvertrauen in die eigenen Fhig-
keiten und mangelnde Selbstsicherheit nach auen hin. Probleme in
zwischenmenschlichen Beziehungen, im Berufsleben sowie depressive
Verstimmungen und psychosomatische Beschwerden weisen oft auf
ein geringes Selbstwertgefhl hin. Verschleiert wird dieses manchmal
durch eine uere Scheinsicherheit, durch ein inadquat aggressives
Verhalten oder durch verletzende Kommunikationsstile. Ein zu ber-
trieben starkes Selbstwertgefhl kann narzisstische Zge zeigen und
genauso wie ein zu geringes Selbstwertgefhl zu Beziehungsproblemen
fhren.
Im Skills-Training sollen die Patienten
ihre sozialen Kompetenzen erweitern
angenehme Erlebnisse bewusst frdern
Bewertungen ndern
soziale Ausgrenzung vermeiden
158 Cooley CH (1902) Human nature and the social order. Scibner, New York
268
8.8 Selbstwert
Fairer Blick fr
SELBSTLOB SELBSTKRITIK
Tagebuch
Hilfreich ist das Fhren eines Protokolls (Tagebuches), in dem tglich
aufgeschrieben wird, was an diesem Tag gut gelungen ist und was an
einem selbst positiv war.
Wohlfhloase
Darunter versteht man die Gestaltung eines Lieblingsplatzes und eines
Rckzugsortes, der dem Wohlbenden dient.
269
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Nach der bung Gegengedanken, gilt dann aber auch gegen die dys-
funktionalen Grundannahmen zu handeln und ein Alternativverhalten
zu entwickeln.
Krperorientierte Skillsarbeit
Die Krpertherapie im Rahmen des Skills-Trainings bietet Mglichkei-
ten
zur Verbesserung der Krperwahrnehmung und des Krperbezuges
zur Spannungsregulation
zum Agressionsabbau
zur Verbesserung der Stresstoleranz und zum Dissoziations-Stopp
zur Verbesserung des Krpergefhles
zur Strkung des Selbstwertgefhles und des Selbstvertrauens
fr den Umgang mit Emotionen wie z. B. Wut und Aggression
zum Einben zwischenmenschlicher Fertigkeiten wie z. B. Nhe/
Distanzregulierung
bungen:
Wahrnehmen der Krperrealitt durch Wahrnehmung verschiedener
Krperhaltungen (Embodiment), Verbesserung des Gleichgewichtes,
der Koordination und Kondition, Verbesserung des Bodenkontaktes
(Grounding) durch aktives und bewusstes Stehen, Sitzen und Gehen,
Therabandbungen, Atembungen
270
8.9 DBT-Werksttte
8.9 DBT-Werksttte
Abb. 60 Therapiehund
271
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
272
8.9 DBT-Werksttte
273
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Abb. 64 Wellensittich
274
8.9 DBT-Werksttte
DBT-A wurde von Alec L. Miller und Jill H. Rathus speziell fr suizidale
Kinder und Jugendliche mit der Problematik einer Borderline-Strung
entwickelt. Huge Verhaltensmuster bei Kindern und Jugendlichen,
die im Wesentlichen mit den DSM-IV-Kriterien der Borderline-Strung
bereinstimmen, sind:
1. Schwierigkeiten, sich aus der symbiotischen Beziehung zur prim-
ren Bezugsperson zu lsen
Fordern der Aufmerksamkeit des Erwachsenen ganz fr sich
angstvoll klammernde Beziehungen zu den Bezugspersonen
2. Kontaktprobleme und ngste Gleichaltrigen gegenber
Schwierigkeiten beim Einfgen in eine Gruppe
arrogantes und qulendes Verhalten kleineren Kindern gegenber
oft Auenseiter-Dasein in der Klasse oder Auffallen durch Clowne-
rien
3. Pendeln zwischen verschiedenen Entwicklungsniveaus
Schwankungen zwischen Grenphantasien und Selbstwertproble-
men
Abschrecken anderer Kinder durch ihre Grenphantasien
4. Impulshandlungen
impulsives oder angstvolles Verhalten
5. selbstschdigendes Agieren
6. Somatisierungen
7. extreme ngste
8. alters-unangemessene aggressive und impulsive Reaktion bei Frus-
trationen
275
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Auch die DBT-A basiert auf der biosozialen Theorie (Abb. 65).
276
8.9 DBT-Werksttte
Therapieablauf
Einzeltherapie
Skills-Gruppe
Telefonberatung durch den Therapeuten im Krisenfall
Supervisionsgruppe fr den Therapeuten
Edukation fr Kinder/Jugendliche und Eltern oder andere Bezugs-
personen
277
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Ziele
Verbessern der Disziplin
Vermindern von Nachsicht oder Kontrolle
Frdern der Entschlussfhigkeit
Psychoedukation zur Erkennung von pathologischen Mustern
Steigerung der Selbststndigkeit
Frdern von sozial adquatem Verhalten
Verhaltenstheorie: Was sind Verstrker? Wie kann ich mit Hilfe von Ver-
strkern mein Verhalten ndern?
Validierung: Was ist Validierung? Wie validiere ich richtig?
278
8.9 DBT-Werksttte
Fairer Blick fr
Commitment Rckflle
(akzeptierte Lsung)
Abb. 66 Dialektik
Das Setting
2 Trainer/Trainerinnen
2 Stunden wchentlich
wenn mglich: oene Gruppe
Teilnahme von Patienten und einer engen Bezugsperson
8.9.3 DBT-S
279
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Wichtig ist die Vermittlung, dass Rckflle ein Teil der Sucht und er-
klrbar sind.
Die Bearbeitung der Rckflle erfolgt daher in einer Atmosphre der
Akzeptanz, wobei es wichtig ist, dass der Patient lernt, Rckflle von
sich aus und aktiv beenden zu knnen und diese als Chance sieht, es das
nchste Mal anders zu machen.
In der Einzeltherapie erfolgt eine Analyse der Trigger, eine sogenannte
Kettenanalyse der Gefhle, Impulse und Handlungsweisen, um den
point of no return herauszunden.
Danach werden mgliche Strategien und Skills erarbeitet und eine Neu-
orientierung angestrebt.
280
8.9 DBT-Werksttte
Therapiekonzept
Standard-DBT PLUS
1. Suchtspezische Zielhierarchie
2. Fokus auf Motivation
3. Attachmentstrategien (therapeutische Bindung plus soziales Netz-
werk)
4. Drogenrelevante und Anti-Craving-Skills
5. Suchtspezische Pharmakotherapie
6. Bewltigung der sozialen Probleme
281
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Suchtspezifische Skills
Innere Achtsamkeit
Die bewusste Wahrnehmung von Gedanken, Gefhlen, Impulsen und
speziell des Suchtverlangens ermglicht die Kontrolle und die Steue-
rung der Dichotomie des Denkens in gut oder schlecht.
Stresstoleranz
Burning down your bridges
> Den Zugang zu Dealern und alle anderen Zugnge zu Mglich-
keiten zur Beschaung von Suchtmittel verhindern bzw. er-
schweren
Darstellung des Suchtverlangens (Craving) konform zur Spannungs-
kurve, Einordnung des aktuellen Zustandes
Radikale Akzeptanz des gegenwrtigen Zustandes
Innere Bereitschaft
Entscheidung fr einen neuen Weg
Erstellung einer Skills-Kette im Umgang mit Craving
Persnlicher Notfallkoer Liste von Hilfestellungen:
> Wo und von wem bekommen Sie Hilfe?
> Individuelle Anti-Craving-Skills, die in der Einzeltherapie er-
arbeitet werden (Beispiele fr Anti-Craving-Skills: siehe auch
Stresstoleranz)
282
8.9 DBT-Werksttte
Zwischenmenschliche Skills
In Erweiterung des Moduls Zwischenmenschliche Skills wird hier
besonders auf Beziehungsprobleme als Auslser fr Verlangen nach
dem Suchtmittel eingegangen:
> Verhaltensmuster erkennen (Beziehungskurve)
> Prioritten setzen (Was ist mir wichtig? Was ist mein Ziel?)
> bungen zur Steigerung der Selbstachtung
Nein sagen Ablehnungstraining, speziell im Umgang mit Drogen
Training der Krpersprache Nonverbale Kommunikation
Soziales Netz verndern
> Drogenfreie Kontakte ausbauen und pegen
Wie vieles in der klassischen DBT ist auch hier die DBT-S als Werksttte
zu verstehen, in der Vieles neu erprobt, eingebracht und auch in der
Zusammenarbeit mit den Patienten entwickelt wird.
283
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Diagnostik
1. Anamneseerhebung:
Kurzbiographie
Delinquente Entwicklung (frhere strafrechtliche Aufflligkeiten)
2. Psychiatrisch-psychologische Testung
Mgliche Problembereiche
Delinquenzfaktoren
Verhaltensaufflligkeiten
Selbstschdigende Verhaltensweisen wie Schneiden, Brennen, Hun-
gern, Substanzabusus, High-risk-Verhalten usw.
Emotionsregulation: Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Wut;
unertrgliches Spannungsgefhl, Angst
Zwischenmenschliche Probleme: Strung des Sozialverhaltens, be-
lastende Beziehungen
284
8.9 DBT-Werksttte
Moderierte Exposition
285
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Dazu muss man auch zur Kenntnis nehmen und den Patienten ver-
mitteln, dass zu Missbrauch auch durchaus appetente Emotionen wie
Verbundenheit, Nhe, Stolz, das Gefhl, etwas Besonderes zu sein,
kommen und auch sexuelle Erregung Bestandteil des Missbrauchs
sein kann, was sich im spteren Leben in Form von Missbrauchsbil-
dern whrend sexueller Aktivitt, die unter Umstnden auch erregend
sein knnen, zeigt. Gerade hier ist es besonders wichtig, die Patientin-
nen darauf anzusprechen und klar zu machen, dass dies eine Trauma-
Folge ist, vor allem, wenn der Tter aus dem nahen Umfeld stammt, da
meistens Scham- und Schuldgefhle die Patientinnen daran hindern,
dieses Thema anzusprechen und zum Beispiel Nhe und Verbundenheit
pltzlich das interne Trauma-Netzwerk triggern kann.
Es ist extrem wichtig, dass sich die Trauma-Arbeit immer auf die pri-
mren Emotionen bezieht, das bedeutet, vor der Exposition muss die
Patientin gelernt haben, primre und sekundre Emotionen zu unter-
scheiden.
Aus der Verhaltenstherapie stammt das Diskriminations-Training, das
bei groem Ekel eingesetzt wird.
286
8.9 DBT-Werksttte
Die Unterscheidung Was ist heute anders als damals? zieht sich durch die
gesamte Therapie.
Ausgangspunkt des Diskriminations-Trainings ist das gegenteilige
Phnomen der Reizgeneralisierung. Wenn Reizgeneralisierung zu un-
dierenzierten und nicht mehr der Situation angepassten Verallgemei-
nerungen der Wahrnehmung und daraus folgend auch des Verhaltens
fhrt, muss eine dierenziertere Wahrnehmung erlernt werden.
Diskriminations-Training wird in der Regel in Kombination mit ande-
ren Techniken der Verhaltenstherapie wie Verstrkung, Verhaltens-
formung, Selbstkontrolle, soziales Lernen kombiniert eingesetzt. In
der Trauma-Therapie soll die Patientin lernen, zwischen der aktuellen
Situation, der Bedeutung des aktuellen Reizes und der traumatischen
durchlebten Situation zu unterscheiden (Wahrnehmung der Unter-
schiede zwischen damals und heute).
Ein groes Problem stellt oft der Ekel vor Flssigkeit dar, anfangs
Milchprodukte betreend, dann generalisiert alle Flssigkeiten, sodass
der tgliche Flssigkeitsbedarf nicht gedeckt ist und es bis zur Notwen-
digkeit von Infusionen kommen kann.
PTSD-spezische Strategien und Skills: siehe Kapitel Skills-Training
Anti-Grbel-Strategien und Skills: siehe Kapitel DBT-geleitete Depres-
sionsbehandlung
Therapieziele:
Balance zwischen Akzeptanz der Erkrankung und dem Wunsch
nach Vernderung
Stimmungsaufhellung
Zufriedenstellende Beziehungsfhigkeit
Achtsamkeit, vor allem Alltags-Achtsamkeit, auch als Prophylaxe
Strkung des Selbstwertes
Vernderung dysfunktionaler Denk- und Verhaltensmuster
287
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
288
8.9 DBT-Werksttte
> Akzeptanz
> Achtsamkeitsbungen
> Hinterfragen der Gedanken
Kino: Betrachten wie auf der Leinwand oder Kinokarte zurckge-
ben (den Film will ich nicht sehen)
> Gedanken aufschreiben und auf spter verschieben
> Aufblastechnik das Problem imaginativ aufblasen, bis es l-
cherlich wirkt
Zeitmaschine (zeitlicher Perspektivenwechsel) was werde ich in
zehn Jahren dazu sagen?
Hubschrauber (rtlicher Perspektivenwechsel) wie sieht das Prob-
lem von weit weg aus?
Gedanken in einer Schublade deponieren und den Schlssel ver-
wahren
Sensorische Zugangskanle wechseln: Denken handeln
Bgeln statt Grbeln, achtsames Staubsaugen etc.
Aktivierung der fnf Sinne
ABC-Gesundheit: Schlaf, Ernhrung, Medikamenteneinnahme, Be-
wegung
Stimmungsprotokolle
Krpertherapeutische und Bewegungs-Strategien
Wahrnehmungsdiskriminierung, Verbesserung der Krperwahr-
nehmung
Reduktion unangenehmer Zustnde, z. B. Ergometertraining mit
moderater Wattzahl
Haltungstraining
Grenzen wahrnehmen
Strke wahrnehmen Schwche akzeptieren
Koordinationsbungen
289
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Tabelle 31 Balance
Beispiele fr Balance:
Krankheitsmodell Sinngebung
Flucht in die Depression In kleinen Schritten hochgehen
Gegenwrtig sein Vergangenes akzeptieren, Zukunft planen
Entscheidungen abgeben Verantwortung bernehmen
Rckzug Kontakt halten
Ruhebedrfnis Aktivitt
Gefhlen nachgeben Entgegengesetzt handeln
Akzeptanz und Ausshnung Vernderung und Erweiterung
ber den Versuch, DBT auch fr Patienten mit zu viel Kontrolle und ein-
geschrnkten Emotionen zugnglich zu machen, berichtet Prof. Lynch,
Mood Disorders Centre, College od Life and Environmental Sciences;
Psychology, University of Exeter, UK., anhand von klinischen Studien
mit therapieresistenten Depressionen und emotional eingeschrnkten
Persnlichkeitsstrungen (schizoid, schizotypisch, paranoid, vermei-
dend), im Sinne der eingeschrnkten Emotionen zhlt er auch Patien-
ten mit Anorexia nervosa und Autismus dazu.
Der Anteil der komorbiden Persnlichkeitsstrungen bei Depression
liegt zwischen 40 und 60 Prozent, vor allem mit zwanghaften, ver-
meidenden und paranoiden Persnlichkeitsstrungen. Die Studie geht
ber fnf Jahre und stellt regulre Therapie einer Behandlung mit DBT,
speziell fr diese Patientengruppe angepasst und erweitert, gegen-
ber.
Die gemeinsamen Charakteristika nach DSM-IV bestehen in dem star-
ken Bedrfnis, die Umwelt zu kontrollieren, eingeschrnktem emotio-
nalem Ausdruck, begrenzten sozialen Beziehungen und Misstrauen in
290
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders
291
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
Guten Tag! Ich heie B. B., ich bin dreizehn Jahre alt. Ich bin in der
Trkei geboren.
Ich habe acht Geschwister. Mein Vater arbeitet seit dreizig Jahren in
Salzburg. Er kam jede Weihnacht in die Trkei. Er machte drei Monate
Urlaub und ging zurck. Endlich hat uns mein Vater nach Wien ge-
bracht. Ich meine, es ist nicht gut gemacht. Ich denke, es ist zu spt. Ich
bin dafr zu traurig. Ich lebe seit 1 Jahr und sechs Monate in Wien.
292
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders
Wien gefllt mir sehr gut. Aber ich will noch besser Deutsch knnen.
Ich war in der Trkei super in der Schule. Ich hatte in jedem Fach 1.
Aber in Wien werde ich in vielen Fchern nicht beurteilt.
In der Trkei habe ich viele Freunde. Ich will sie nicht vergessen. Wir
hatten in der Trkei viele Tiere. Wir hatten Hhne, Katzen, Esel, Khe
und wir hatten ein schnes Haus.
293
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
294
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders
295
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung
296
9. Patiententexte
Skills
1.
Skills, die Werkzeuge, die sich jeder Bordie fr sich zurechtlegt, kom-
men nicht von irgendwo bzw. sind sicher nicht x vorgegeben. Jeder
muss fr sich selbst herausnden, welches Werkzeug ihm wann hilft!
Daraus folgt, dass dem ein ziemlich langes Training vorhergeht. Und
das Leben ist ja wohl der grte Lehrmeister, oder?
Die Anwendung der Skills verlangt von mir uerste Disziplin und
Selbstbeherrschung. Selbstbeherrschung deshalb, weil es fr mich fast
unmglich ist, mich nicht von meinen Emotionen bermannen zu las-
sen. Am schlimmsten ist der Gefhlszustand der Wut: mittlerweile
kann ich die verschiedensten Gefhle recht gut beim Namen nennen
doch was dann? Mein Impuls bei Wut wre laut zu schreien, Dinge
zu zerstren oder andere, bzw. das jeweilige Vis-a-vis zu verletzen. So,
und wie jetzt DA rauskommen? Zuerst erkenne ich einmal die Wut als
solche (was ja anfangs nicht so leicht war) und durch das Bewusst-
machen dieses Gefhls kann ich weitere Handlungen kontrollieren
und somit die nicht zielfhrenden Impulse vermeiden. Trotzdem stelle
ich zumeist fest, dass durch das sogenannte Wegstecken dieser Wut
Trauer entsteht. Vermutlich weil ich die Wut nicht ausleben kann! Das
ist noch ein Teufelskreis, den ich noch in den Gri bekommen muss!!
Auf jeden Fall ist es ein groer Schritt, sich die jeweiligen Zustnde be-
wusst zu machen!
Ein wesentlicher Skill fr mich ist die Wahrheitsberprfung. Um-
stnde, denen ich mich ausgeliefert fhle, Dinge bzw. Ungerechtigkei-
ten, die ich nicht ndern kann, machen mich krank. Es gibt fr mich
einige Umstnde, die ich mehr als schwarz male, und da kommt dann
die Wahrheitsberprfung ins Spiel. Hmm wenn ich darber genauer
297
9. Patiententexte
nachdenke, komme ich wieder zu dem Schluss, dass dem das Bewusst-
machen vorausgeht. Durch das Schreiben dieser Zeilen stelle ich fest,
das scheint das Um und Auf zu sein, oder? Dadurch entsteht fr mich
(einigermaen) Kontrolle, damit mich smtliche zerstrerischen Ge-
danken und Gefhle nicht total beherrschen.
Ich lasse mich von vielen Situationen, die mich eigentlich gar nicht be-
treen, beeinussen und ne somit den Zugang zu den Gefhlen, die
mich dann oft sehr deprimieren. Doch wie kann ich endlich zu diesen
mich nicht betreenden Dingen Abstand nehmen? Ja, ja, da haben wir
das Zauberwort: Abstand nehmen!!! Ich versuch mir dann Stze einzu-
reden wie: Okay, dieser und jener Umstand ist so oder so. Ich brauch
mich nicht betroen fhlen. Gut, dass ich das Problem nicht habe. Und
last but not least: Ich KANN nicht den gesamten Weltschmerz auf mich
nehmen!!! Letzterer Satz funktioniert oft recht gut! Obwohl sich dann
doch oft ein schlechtes Gewissen einschleicht.
Oft wnsch ich mir, ich htte gar keine Gefhle, dann wre mein Leben
wahrscheinlich um einiges unkomplizierter!
Abschlieend mchte ich noch sagen, dass Skills eine feine Sache sind.
Doch das Wichtigste daran ist der Wille, etwas ndern zu wollen. Das
ist der Grundstein fr alles, um aus dem stndigen Leiden (wie ich es
nenne) herauszukommen. Auch wenn ich es oft leid bin zu kmpfen
und mein Seelenleben einer Achterbahn gleicht, es gibt immer wieder
Momente, in denen auch ich optimistisch bin.
Andrea P.
2.
Mein Skills-Training im Zuge der DBT ist ca. sieben Jahre her. Ich be-
suchte zwei Durchgnge der Gruppe. Ich hatte im Rahmen meiner Psy-
chiatriekarriere viele verschiedene Gruppentherapien mehr oder, bes-
ser gesagt, weniger erfolgreich absolviert. Meist endete es mit einem
Desaster, oft kam ich ohne Zwischenstopp auf die geschlossene Psych-
iatrie, oder ich zog vorher schon die Notbremse, ging einfach nicht zu
den Sitzungen und vermied die Stresssituationen (= viele Leute, reden
mssen, das Schicksal anderer anhren verursachte in mir unertrg-
liche Anspannung und das variationsreichste Gefhlswirrwarr, das man
sich vorstellen kann). Am schlimmsten waren fr mich die Sitzungen,
298
wo Thema war, wer ist der rmste, Krnkste, wer bekommt das meiste
eiei. Bei mir verschlechterte sich der Zustand meist rapide, der Schuss
ging nach hinten los.
Also, wie sich nach dieser Einleitung jeder vorstellen kann, hielt sich
meine Begeisterung in Grenzen, als mir meine Therapeutin das Skills-
Training vorschlug. Aber schlielich wollte ich was ndern so konnte
mein Leben nicht weiter gehen. Mir wurden die Regeln erklrt, ein Ver-
trag gemacht, der mich und die Therapeutin verpichtet, das Bespro-
chene einzuhalten und los gings
Ich wurde mit meinem Vornamen vorgestellt und dass ich nun auch an
der Gruppe teilnehme. Mehr nicht. Das war schon das erste, was mich
angenehm verwirrte. Endlich mal kein Seeelenstrip vor Wildfremden!
Auch war es vllig okay, dass ich auf dem Boden vor der Tre sa, damit
ich jederzeit raus konnte, wenn es mir zu viel wurde. Die erste bung:
Achtsamkeit, ein Bild ohne Bewertung beschreiben alle machten mit.
So was sollte mir helfen??? Unglaublich! Es folgten in diesem Jahr noch
etliche bungen, wo ich mich das fragte. Wir wurden auch angehalten,
selbst bungen zu nden und zu ben, ben, ben
Ich war sehr misstrauisch, verstand auch lange nicht, worums da geht.
Aber ich hatte mein Versprechen gegeben und so tat ichs halt. Es
brauchte eine Zeit, bis ich herausfand, warum und wann welcher Skill
bei mir ntzlich ist. Bei manchen Skills dauerte es Jahre, bis ich sie ver-
wenden konnte und einige werden sicher noch Zeit brauchen.
Heute ist fr mich skillen etwas Alltgliches, es geht ganz automatisch.
Nur in Extremsituationen muss ich nachdenken, was mir jetzt helfen
knnte. Ein Vorteil ist, dass es so viele verschiedene gibt und viele dabei
sind, die von auen unbemerkt verwendet werden knnen. Heute sind
meine wirkungsvollsten Skills aus der Achtsamkeit. Ich schae es damit
auch, Situationen zu meistern, die jeden von uns in Panik versetzen
wrden, zum Beispiel eine Magenspiegelung. Whrendessen mache ich
eine Achtsamkeitsbung, kombiniert mit Atembung. Die Untersu-
chung wird dadurch nicht angenehmer, aber ich kann meine Gefhle
kontrollieren, meine Impulse beherrschen und damit meinen automa-
tischen Mechanismus unterbrechen.
Es ist schon ein harter Weg mit vielen Misserfolgen, aber auch Erfolgs-
erlebnissen fr sich selbst die richtigen Skills zu entdecken. Zu wissen,
299
9. Patiententexte
dass ich heute meine Gefhle kontrollieren kann und sie mich nicht
schutzlos berschwemmen, macht mich mutiger zu experimentieren
und zu leben, gibt mir Selbstsicherheit und Freiheiten, in Situationen
zu gehen, an die ich mich frher nicht einmal zu denken getraut habe.
Dadurch habe ich enorm viel Lebensqualitt gewonnen.
Das Wichtigste, was mir in der Gruppe vermittelt worden ist, ist die F-
higkeit, ber das Wissen Situationen und Verhaltensweisen einzuscht-
zen, automatische Mechanismen zu unterbrechen und zum passenden
Zeitpunkt den eektivsten Skill zu verwenden.
Dank dieser Techniken brauche ich heute keine selbstschdigenden Ri-
tuale mehr, damit ich berlebe. Ich bin medikamentenfrei, habe seit
Jahren keine Psychiatrie mehr von innen gesehen und bin arbeits- und
sozialfhig (trotz meiner Hochs und Tiefs).
Julian
3.
Ich habe 1998 zum ersten Mal vom Skills-Training gehrt und zwar im
Zuge eines stationren Aufenthaltes im AKH. Ich verbrachte damals
aufgrund wachsender psychischer Probleme zwei Monate auf der Sta-
tion fr Verhaltenstherapie, wodurch sich mein Leben komplett vern-
dert hat. Der erste wichtige Schritt in meinem Therapieleben war die
Diagnose Borderline Persnlichkeitsstrung. Nachdem ich den ersten
Schock berwunden hatte, machte sich Erleichterung breit. Das Kind
hatte einen Namen und ich war nicht lnger einfach schuld, falsch,
schlecht oder komisch. Ich las Bcher zum Thema BLS und fand mich
wieder. Meine Probleme waren pltzlich nicht mehr so auergewhn-
lich und ich war auf einmal nicht mehr alleine damit. Nach der Erkennt-
nis und dem Akzeptieren der Lage war der nchste Schritt das Packen
des sogenannten Notfallkoers und das Erlernen von Methoden zur
Kompensation und zur Erleichterung. Der Notfallkoer ist dazu da,
im Ernst- oder eben Notfall nicht zu verzweifeln, sondern gleich ein
Werkzeug (einen Schritt-fr-Schritt-Plan, sozusagen) parat zu haben,
mit dem man sich erst einmal vor dem Schlimmsten bewahren kann. In
den Gruppen, die ich damals besuchte, lernten wir, dass man nicht alles
vermeiden muss/kann, was einem schadet, dass es aber Mglichkeiten
gibt, die eigenen Gefhle wahrzunehmen und zu ertragen, bzw. sich
300
wieder in die Realitt zurckzuholen. Was einem/r vielleicht anfng-
lich lppisch oder sinnlos erscheint, erweist sich zumeist als ausgespro-
chen praktikables Hilfsmittel, wenn es einem/r schlecht geht. Jede/r
Betroene muss fr sich selbst lernen, was ihm/ihr hilft und was eher
schadet (denn auch das kann sein). Nicht fr jede/n ist beispielsweise
eine meditative Technik zur Ablenkung geeignet, da man dadurch even-
tuell noch mehr wegdriftet, als ohnehin schon. Ebenso, wie nicht jede
Technik fr jede/n geeignet ist, existiert andererseits fr jede/n eine
Technik, die hilft. Ich persnlich habe sehr gute Erfahrungen mit einem
Gummiringerl ums Handgelenk gemacht, welches ich bei Bedarf ein-
fach gegen die Haut schnalzen lasse. Diese kleinen Schmerzreize helfen
mir sehr, wenn ich mich neben mir fhle.
Auch die SET-Kommunikation [Gesprchsfhrung unter Bercksich-
tigung von Support (Untersttzung), Empathy (Mitgefhl) und Truth
(Wahrheit)] ist extrem hilfreich, wobei hier aber vor allem das Gegen-
ber gefordert ist.
Ich habe 2 Jahre lang eine Gruppentherapie mit Schwerpunkt Skills-
Training besucht und war whrend dieser Zeit nicht immer in der bes-
ten Verfassung. Probleme, die sich ber Jahrzehnte aufgestaut haben,
wird man auch unter guter Therapie nicht mit einem Fingerschnippen
los. So kommt es, dass man Rckschlge einstecken muss, dass man
kontraproduktiv in der Therapie ist, dass man sich wissentlich schadet
oder verschliet. Auf die Dauer kann man sich aber der Heilung schwer
entziehen sie kommt auf leisen Sohlen, ganz heimlich und still und
schat sich immer mehr Platz im Leben. Vllig unkompliziert wird man
zwar wahrscheinlich nie sein, wenn man unter einer solchen Problema-
tik leidet, aber man kann sich und seiner Umgebung das Leben sehr
erleichtern, wenn man Werkzeug besitzt, mit dem man in schwierigen
Situationen Brcken bauen kann. Die Skills sind nicht nur fr Border-
linerInnen ein ausgezeichnetes Hilfsmittel, sondern ganz allgemein fr
Menschen in Krisensituationen geeignet, daher sind sie grundstzlich
sehr empfehlenswert.
Ive been through the desert on a horse with no name
It felt good to be out of the rain
America Horse With No Name
Roberta
301
9. Patiententexte
4.
Der Grund, warum ich zum Skills-Training kam ist, dass ich etliche
Krankheiten habe, die mir das Leben oft recht schwer machen. Ich habe
Schmerzen und oft sind in mir groe Angst und Panik. So suchte ich
nach einer Lsung, um mir selbst bessere Hilfe leisten zu knnen, wenn
ich mal wieder nicht mehr weiter wei. Mein spezisches Ziel war: Wie
kann ich mit meinen Krankheiten und Schmerzen besser leben?
Heute kann ich berichten, dass das Skills-Training wohl nicht meine
Probleme wegzaubern kann, aber ich habe gelernt, besser damit um-
zugehen. Ich wei heute, dass der bewusste Umgang mit Gefhlen
so wichtig ist, denn wenn mich meine Gefhle zu berrollen drohen,
wobei es meist Wut, Hilosigkeit, Selbstmitleid, Angst, Aggression ist,
dann heit es fr mich Stopp berprfe die Realitt, denn ich bin
nicht mein Gefhl.
Auch die Achtsamkeit ist dazu wichtig fr mich geworden, damit ich
auch erkenne, was fr ein Gefhl ich wirklich in mir habe, denn oft
steckt ganz was anderes dahinter. Im Training lernt man sich selbst
auch besser kennen. Durch das Beobachten und Beschreiben von Ge-
fhlen kommt man auch drauf, wie viel positive und schne Gefhle
trotz der Probleme da sind.
Das Schne war, ich erlernte und durchlebte das alles in einer Gruppe.
Wir waren nur Frauen, Frauen mit den verschiedensten Problemen und
Lebenserfahrungen. Der Austausch von Gedanken und Empndungen,
in der Gruppe ganz oen sprechen zu knnen, dort einfach alles sagen
zu knnen, tat sehr gut. Niemand erwartete ein bestimmtes Verhal-
ten, in der Gruppe waren wir frei von Zwngen. Ob man lachte, weinte,
redete oder sich zurckzog, alles war okay Es entstand ein Gefhl der
Zusammengehrigkeit, gemeinsam ein Ziel zu erarbeiten, nmlich das
Ziel, ein zufriedeneres und glcklicheres Leben fhren zu knnen.
Das Wichtigste, was ich aus dem Training mitgenommen habe, ist fr
mich mein persnlicher Notfallkoer. Der ist gepackt mit meinen per-
snlichen Hilfsmitteln:
Mein Leitsatz: Ich lebe hier und jetzt! (das Wichtigste fr mich) ver-
treibt mir die Zukunftsangst
Stopp sagen! Nicht grbeln. Stopp meinen negativen Gedanken,
Dinge tun, die positive Gefhle bringen.
302
Meine innere Kraft mobilisieren mit positiven Gedanken (ich habe dazu
bestimmte Stze, die ich oft hintereinander ganz intensiv denke oder
auch spreche) und dazu laute, asiatische, mystische Musik hre.
Mein zweiter Leitsatz: Es gibt fr alles eine Lsung.
Mit einem sehr guten Freund telefonieren, sich bei ihm ausreden, sich
durch ihn ablenken.
Fest an andere, rmere, Krnkere denken, dann relativiert sich so man-
ches fr mich.
Mein spiritueller Skill, Zwiesprache mit Gott, das ist eine Zuucht fr
mich, da fhle ich mich in die Arme genommen, behtet. Er wird schon
was fr mich tun, er kann es richten. Oder aber ich lasse Aggressionen
und Wut bei ihm aus, schreie ihn in Gedanken an, beschuldige ihn, lade
alles ab.
Denn radikales Akzeptieren ist fr mich sehr schwer.
Nun klingt das vielleicht so, als htte ich jederzeit fr alles eine Prob-
lemlsung, ein Knopfdruck und mir geht es blendend. Nun, so ist es
leider nicht, denn trotz allem, was ich wei und gelernt habe, tu ich
mir auch nicht immer leicht und bin wieder mal verzweifelt, hilos und
voll Angst. Aber oft kann ich mir mit meinen Skills helfen. Und nur das
zhlt fr mich, dass es mir doch auch immer wieder gelingt, damit mein
Leben zu verbessern.
Monika
303
10. Erkenntnisse und Ausblick
Bei der Etablierung der Skills-Gruppen zeigt der Status quo, dass sich
diese sowohl im klinischen als auch im ambulanten Setting bewhrt
haben. Abschluss-Evaluationen nach dem Training zeigen in fast allen
Fllen eine Besserung in den Problembereichen. Das stra geplante
bungsprogramm hilft ber manche Spannungen hinweg und zuneh-
mend stellt sich heraus, dass die Vermittlung von Skills bei den Teilneh-
merinnen einen zentralen Stellenwert einnimmt und sich allmhlich so
etwas wie eine Skills-bezogene Sprache entwickelt. Die Erfahrung, dass
die Zeit die automatische Anwendung von Skills frdert, gibt Betroe-
nen vermehrt das Gefhl fr die Vernderbarkeit und Steuerungsmg-
lichkeit ihres Problembereiches.
Ebenso zeigen Rckmeldungen von Professionisten aus unterschiedli-
chen Quellberufen, inwiefern Skills helfen knnen.
Durch die Struktur lasse ich mich weniger in die Emotionen und
Geschichten der Patientinnen hineinziehen. (Psychiatrischer Kran-
kenpeger)
Die Hilosigkeit gegen das Passive gibt es nicht mehr, es gibt jetzt
klare Angebote, auf die man klar verweisen kann. (Psychiatrischer
Krankenpeger)
Ich habe schon immer kompetenzorientiert und ressourcenorien-
tiert gedacht, jetzt gibt es jedoch Ressourcen, die benennbar sind.
(rztin)
305
10. Erkenntnisse und Ausblick
Kontaktadresse
alice@sendera.at
martina@sendera.at
http://www.sendera.at
306
Literaturverzeichnis
Aggleton JP, Brown MW (1999) Episodic memory, amnesia, and the hippocampal-anterior
thalamic axis. Behav Brain Sci 22: 425489
Barlow DH, Rapee RM, Brown TA (1992) Behaviorial treatment of generalized anxiety dis-
order. Behav Ther 23: 551557
Bateman A, Fonagy P (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of
borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156
(10): 15631569
Beck A, Freemann A et al (1993/1994/1995) Kognitive Therapie der Persnlichkeitsstrun-
gen; mit einem Vorwort von Hautzinger M; 3. Auflage. Beltz, Weinheim
Beck CJ (2000) Zen im Alltag. Deutsche Erstausgabe, Knaur, Mnchen. Amerikanische Ori-
ginalausgabe, Everyday Zen. Harper & Row, New York
Bohus M (2002) Borderline-Strung. Hogrefe, Gttingen
Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C et al (in press) Evaluation of inpatient dialectical-behavioral
therapy for borderline personality disorder a prospective study. Behav Res Ther
Boscarino J (1997) Psychosom Med 59 (6): 605614
Bowlby J (1995) Elternbindung und Persnlichkeitsentwicklung. Therapeutische Aspekte
der Bindungstheorie. Dexter, Heidelberg
Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, Southwick SM, Delaney RC, Mc-
Carthy G, Charney DS, Innis RB (1995) MRI-based measurement of hippocampal vo-
lume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry
152: 973981
Breuer J, Freud S (1893/1955) Studies on hysteria. In: Strachey H (ed. and trans) Complete
psychological works of Sigmund Freud (standard edn, vol 2). Hogarth Press, London
Broca PP (18241880) Franzsischer Neurologe, Hirn- und Sprachforschung, Untersu-
chungen ber die motorische Aphasie (1861)
Brown GR, Anderson B (1991) Psychiatric morbidity in adult inpatients with histories of
sexual and physical abuse. Am J Psychiatry 144: 14261430
Brown M, Levensky E, Linehan MM (1997) The relationship between shame and parasui-
cide in borderline personality disorder. Poster presented at the Association for Ad-
vancement of Behavior Therapy, Miami Beach, FL
Brown TA, OLeary TA, Barlow DH (1993) Generalized anxiety disorder. In: Barlow DH (ed)
Clinical handbook of psychological disorders. Guilford, New York, p 137188
Bundesgesetzblatt fr die Republik sterreich (1990) Psychotherapiegesetz (NR: GP XVII
RV 1256 AB 389), S 146; BR: 3896, S 531)
Butler G, Cullington A, Hibbert G, Klimes I, Gelder M (1987) Anxiety management for
persistent generalized anxiety. British Journal of Psychological Disorders. p 137188
Cannon WB (1927) The James Lange Theory of Emotions: A critical examination and an
alternative theory. AmJ Psychiatry 39: 106124
Clarkin JE, Foelsch PA, Levy KN, Hull JW, Delaney JC, Kernberg OF (2001) The develop-
ment of a psychodynamic treatment for patients with Borderline Personality disor-
der: a peliminary study of behavioral change. J Personal Disord 15: 487495
307
Literaturverzeichnis
Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN, Delaney JC, Kernberg OF (2000) Treatment of borderline
patients with a psychodynamic approach: a preliminary study of behavioral change
(eingereicht, noch nicht publiziert)
Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF, Buchheim P, Dammann G (2001) Psychotherapie der
Borderline-Persnlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie. Schattauer,
Stuttgart
Dilling H, Mambour W, Schmidt, MH (Hrsg) (1993) Internationale Klassifikation psychi-
scher Strungen, ICD. Huber, Bern
Dulit RA et al (1990) Substance use in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 147
(8): 10021007
Dulz B, Herpertz SC, Kernberg OF, Sachsse U (Hrsg) (2011) Handbuch der Borderline-
Strungen. 2. Aufl. Schattauer, Stuttgart
Ehlers A (1999) Die Posttraumatische Belastungsstrung, Fortschritte in der Psychothera-
pie Band 8. Hogrefe, Gttingen
Eissler KR (1963/64) Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder mu ein Mensch ertra-
gen knnen, um einen normale Konstitution zu haben? Psyche 17: 241291
Evereshed S, Tennan A, Boomer D et al (2003) Practicase-based outcomes of dialectical
behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: a
pragmativ and non-contemporaneous comparison. Crim Behav Ment Health 13
Fiedler P (1997) Persnlichkeitsstrungen, 3. Auflage. Beltz, Weinheim
Fleischhaker Ch, Bhme R, Brck CH, Liptal C, Sixt B, Schulz E (2009) Freiburger Arbeits-
gruppe DBT-A. Abteilung fr Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes und Jugend-
alter des Klinikums der Universitt Freiburg.
Fletcher PC, Happe F, Frith U et al (1995) Other minds in the brain: a functional imaging
study of theory of mind in story comprehension. Cognition 57: 109128
Freud S (1925) Die Verneinung. Gesammelte Werke, Band 14, S 1115. Studienausgabe
Band 3: 373377
Frith CD, Frith U (1999) Interacting minds a biological basis. Science 286: 16921695
Gall FJ (17581828) Deutscher Arzt und Neuroanatom, Theorien zur Lokalisierung geisti-
ger Funktionen, Schdellehre bzw. Organologie
Gibran K (1975) Der Narr. Lebensweisheiten in Parabeln. Walter Verlag, Zrich
Gilbertson M, Shenton M, Ciszewski A, Kasai K, Lasko N, Orr S, Pitman R (2002) Smaller
hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nat
Neurosci 5: 12427
Gneist J (1997) Wenn Hass und Liebe sich umarmen. Das Borderline-Syndrom. Piper,
Mnchen
Golgi C (18431926) Italienischer Arzt: Untersuchungen zur Silberfrbung von Neuronen
Greenberg L (2000) Von der Kognition zur Emotion in der Psychotherapie. In: Sulz SKD,
Von der Kognition zur Emotion. CIP, Mnchen, S 187188
Heffernen K, Cloitre M (2000) A comparison of posttraumatic stress disorder with and
without borderline personality disorder among women with a history of childhood
sexual abuse Etiological and clinical characteristics. J Nerv Ment Dis 188: 589595
Henson RN, Shallice T, Dolan RJ (1999) Right prefrontal Cortex and episodic memory ret-
rieval: a functional MRI test of monitoring hypothesis. Brain 122: 1381
Herman JL (1993) Sequelae of prolonged and repeated trauma: evidence for a complec
posttraumatic syndrom (DESNOS). In: Davidson JR, Foa EB (eds) Posttraumatic
Stress Disorder DSM IV and beyond. American Psychiatry Press, Washington
Herman JL, Perry C, van der Kolk BA (1989) Childhood trauma in borderline personality
disorder. Am J Psychiatry 146: 490495
Hesslinger B, Philipsen A, Richter H (2004) Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter
ein Arbeitsbuch. Hogrefe, Gttingen
308
Hilgetag CC (2002) Hirnausflle fr alle! In: Hoffmann KH, Schreiber M (Hrsg) Spektrum
der Wissenschaft Geist und Gehirn 1: 913
Hochgerner M (1996) Psychosoziale Interventionsformen. In: Sonneck G (Hrsg) Anwen-
dungen der Psychotherapie. Bibliothek der Psychotherapie 3. Facultas, Wien
Jackson JH (1884) The Croonan lectures on evolution and dissolution of the nervous sys-
tem. Br Med J 1: 591593, 660663, 703707
Jang K, Paris J, Zweig-Frank H, Livesley JK (1998) Twin study of dissociative experience.
J Nerv Ment Dis 186: 345351
Kabat-Zinn J (1994) Wherever you go there you are. Hyperion, New York
Kaufmann C, Kupka E, Nickel T, Zobel A, Ptz B, Auer DP (2001) Grey matter deficits in
major depressive episode are unrelated to neuroendocrinologic changes: a voxel-
based morphometric analysis of 114 subjects. Neuroimage 13(6)
Kernberg OF (1975) Boderline conditions and pathological narcissm. Janson Aronson, Inc,
New York
Kernberg OF (1998) Borderlinestrung und pathologischer Narzissmus, 10.Auf lage. Suhr-
kamp, Frankfurt/Main
Kessler RC et al (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey.
Arch Gen Psychiatry 52 (12)
Klver H, Bucy P (1939) Tierversuche an Affen, Temporallappenentfernung und Erfor-
schung nachfolgender Verhaltensnderungen
Kossak, H-C (1993) Lehrbuch der Hypnose, 2. Auflage. Beltz Psychologie Verlags Union,
Mnchen
Kraeplin E (1903) Psychiatrie: Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte, 7. Auflage. Barth,
Leipzig
Kreismann JJ, Straus H (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarzweie Welt
der Borderline-Persnlichkeit, 10. Auflage. Ksel, Mnchen
LeBouef A, Lodge J (1980) A comparison of frontalis EMG feedback training and pro-
gressive muscle relaxation in the treatment of chronic anxiety. Br J Psychiatry 137:
279284
Linden M et al (2004) Die Posttraumatische Verbitterungsstrung (PTED). Nervenarzt 75
Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline Persnlichkeitsst-
rung. CIP, Mnchen
Linehan MM (1996) Trainingsmanual zur Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-
Persnlichkeitsstrung. CIP, Mnchen
Linehan MM (1996b) Trainingsmanual zur Dialektisch-Behaviorale Therapie der Border-
line-Persnlichkeitsstrung. CIP, Mnchen
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) Cognitive-behavioral
treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:
10601064
Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002) Dialectical behavior therapy versus
comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid depen-
dent women meetinmg criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol
Depend 67
Linehan MM, Heard HL (1993) Impact of treatment accessibility on clinical course of para-
suicidal patients: In reply to R.E. Hoffmann. Arch Gen Psychiatry 50: 157158
Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE (1993) Naturalistic follow-up of a behavioral
treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 50:
971974
Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE (1994) Interpersonal outcome of
cognitive-behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J
Psychiatry 151: 17711776
309
Literaturverzeichnis
Lykken DT, McGue M et al (1988) Habituation of the skin conductance response to strong
stimuli. A twin study. Psychophysiology 25 (1): 415
Marguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS et al (1997) Navigation related structural change in
the hippocampi of taxi drivers. Proc Natl Acad Sci 17 (18): 71037110.
McCann RA, Ball EM, Ivanoff A (2000) DBT with an inpatient forensic population: the
CMHIP forensic model. Cognit Behav Pract 7
McEwen BS, Sapolsky RM (1995) Stress and cognitive function. Curr Opin Neurobiol 5:
205216
Millon T (1981) Disorders of Personality DSM-III, Axis 11. Wiley, New York
Millon T (1987) On the geneses and prevalence of the borderline personality disorder: a
social learning theses. J Personal Disord 1: 354372
Millon T (1996) Disorders of personality DSM-IV and beyond. Wiley, New York
Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van Der Hart O (1966) The development and
psychometric characteristics of the Somatoform Dissosiation (SDQ-20). J Nerv
Ment Dis 184 (11): 688694
Overmann M (2002) Multimediale Fremdsprachendidaktitk. Les sites Internet exploiter
en classe et des cours prts lemploi. Theorie und Praxis einer multimediale, pro-
zeduralen Didaktik im Kontext eines aufgaben- und handlungsorientierten Fremd-
sprachenunterrichts. Peter Lang, Frankfurt/Main
Papez J (1937) A proposed mechanism of emotion. Arch Neurolog Psychiatry 38: 725743
Pfingsten U, Hinsch R (1991) Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK). Grundlagen,
Durchfhrung, Materialien. Zweite, berarbeitete Auflage, Psychologie Verlags
Union, Weinheim
Piaget J (1945) La formation du symbole chez lenfant. Delachaux et Niestl, Neuchtel
Rahn E (2001) Borderline Ratgeber fr Betroffene und Angehrige. Psychiatrie Verlag,
Bonn
Raichel M, Posner M (1994) Images of mind. Freeman, New York
Rauch SL, van der Kolk BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR, Fischman AJ, Je-
nike MA, Pitma RK (1996) A Symptom provocation study of posttraumatic stress
disorder using positron emission tomography and script driven imagery. Arch Gen
Psychiatry 53: 380387
Reddemann L (2001) Imagination als heilsame Kraft. Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart
Reisenzein R, Meyer W-U, Schutzwohl A (1995) James and the physical basis of emotion.
Acomment on Ellsworth. Psycholog Rev 102: 757761
Revenstorf D, Peter B (2001) Hypnose in Psychotherapie Psychosomatik und Medizin
Manual fr die Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York
Roth G (1997/1999) Fhlen, Denken, Handeln wie das Gehirn unser Verhalten steuert.
Suhrkamp, Frankfurt/Main
Roth G (1994) Das Gehirn und seine Wirklichkeit: kognitive Neurobiologie und ihre philo-
sophischen Konsequenzen. Suhrkamp, Frankfurt/Main
Roth G (2001) Wie der Geist im Gehirn entsteht. Universitas 2: 103107
Rothbaum BO, Foa EB (2000) Emory University School of Medicine. Atlanta, GA. In: van
der Kolk BA, Bessel A, McFarlane AC, Weisaeth L (eds) Traumatic stress. Grundlagen
und Behandlungsansaetze. Theorie, Praxis und Forschung zu posttraumatischem
Stress sowie Traumatherapie. Junfermann, Paderborn, S 341357
Rugg MD, Fletcher PC, Frith CD et al (1996) Differential activation of the prefrontal cortex
in successful and unsuccessful memory retrieval. Brain 119: 20732083
Sachsse U (2009) Traumazentrierte Psychotherapie. Theorie, Klinik und Praxis. Studien-
ausgabe von Sachsse Ulrich (Hg) (2004). Schattauer, Stuttgart und New York
Sack M (2004) Diagnostische und klinische Aspekte der komplexen Posttraumatischen Be-
lastungsstrung. Nervenarzt 75: 451459
310
Sa H, Koehler K (1983) Borderline-Syndrome: Grenzgebiet oder Niemandsland? Zur
klinisch-psychiatrischen Relevanz von Borderline-Diagnosen. Nervenarzt 54
Schfer U, Rther E, Sachsse U (2009) Hilfe und Selbsthilfe nach einem Trauma. Ein Ratge-
ber fr seelisch schwer belastete Menschen und ihre Angehrigen. 2. Auflage, Van-
denhock & Ruprecht, Gttingen
Schmahl C, Bohus M (2001) Symptomorientierte Pharmakotherapie bei Borderline-Persn-
lichkeitsstrung. Fortsch Neurol Psychiatr 69: 310321
Schmahl C, Stiglmayr C, Bhme R, Bohus M (1999) Behandlung von dissoziativen Sympto-
men bei Borderline Persnlichkeitsstrungen mit Naltrexon. Nervenarzt 70. Sprin-
ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo
Schweiger U, Sipos V, Hohagen F (2005) Kritische berlegungen zum Begriff der komple-
xen Posttraumatischen Belastungsstrung. Nervenarzt 76: 344347
Sendera A (2003) Fertigkeitentrainig. Unverffentlichte Dissertation. Universitt Liechten-
stein, Triesen
Shin LM, Kosslyn SM, McNally RJ, Alpert NM, Thompson WL, Rauch SL, Macklin ML, Pit-
man RK (2001) Visual imagery and perception in posttraumatic stress disorder. Biol
Psychiatry 50: 932942
Skinner BF (1953) Science and human behavior. Macmillan, London
Soloff et al (2003) Psychiatr Res Neuroimaging
Soloff PH (1998) Symptom-oriented psychopharmacology for personality disorders. J Pract
Psychiatry Behav Health 4: 311
Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M (1979) Crossing the border into borderline personality
and borderline schizophrenia: the development of criteria. Arch Gen Psychiatry 36:
1724
Sterba R (1934) Das Schicksal des Ich im therapeutischen Verfahren. Internationale Zeit-
schrift fr Psychoanalyse 20: 6673
Stern A (1938) Psychoanalytic investigation of and therapy in Borderline group of neuro-
ses. Psychoanal Q 7: 467489
Stevenson J, Meares R (1992) An outcome study of psychotherapy for patients with bor-
derline personality disorder. Am J Psychiatry 149: 358362
Stiglmayr Ch (2003) Spannung und Dissoziation bei der Borderline-Persnlichkeitsstrung.
Reihe Psychophysiologie in Labor und Feld, Band 10. Peter Lang, Frankurt/Main
Stiglmayr CE, Grathwol T, Linehan MM, Fahrenberg J, Bohus M (2005). Aversive tension
in patients with borderline personality disorder: a computer-based controlled field
study. Acta Psychiatr Scand 111 (5): 372379
Strupp HH, Binder JL (1984) Psychotherapy in an New Key: a guide to timelimited dyna-
mic psychotherapy. Basic Books, New York
Sulz SKD (1994) Strategische Kurzzeittherapie. CIP, Mnchen
Sulz SKD, Lenz G (Hrsg) (2000) Von der Kognition zur Emotion. CIP, Mnchen
Telch CF, Agras WS, Linehan MM (2001) Dialectical behavior therapy for binge eating dis-
order. J Consult Clin Psychol 69: 10611065
Terr L (1991) Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry 148: 1020
Wagner A, Linehan MM (1998) Dissociation. In: Follette V, Ruzek J, Abney F (eds) A cogni-
tive behavioral approach. Guilford Press, New York
Waldinger RJ, Frank AF (1989) Transference and the vicissitudes of medication use by bor-
derline patients. Psychiatry 52: 416427
Woodward R, Jones RB (1980) Cognitive restructuring treatment: a controlled trial with
anxious patients. Psychophysiologie 23: 247253
Zanarini MC (2000) Childhood experiences associated with the development of borderline
personality disorder. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 89101
311
Literaturverzeichnis
312
Stichwortverzeichnis
A 35 f., 38, 40, 44 f., 47, 49 f., 53 f., Behandlungsfokus 134, 136
Abbruch der Therapie (Therapieab- 60 ff., 71, 74 f., 7982, 96, 120, Behandlungsplan 92, 144
bruch) 24, 103, 134 124, 126, 133, 138, 141, 173 ff., Behandlungsstrategien 111, 123,
A-beta-Fasern 60 188192, 194 f., 200 f., 204 125, 136, 160
Abhngigkeit 13, 45, 97, 105, 133, 210, 213 f., 217 f., 222, 224, Behandlungsvertrag 134, 161 ff.
143 f., 218, 226, 277 f. 226 f., 229, 232, 235, 247, 256, Belastungsreaktion, akute 6, 65
ablenken 148, 177 f., 303 258, 272 f., 284, 286, 302 f. Belastungsstrung, komplexe post-
Abschied 222 ngste, hypochondrische 56 traumatische 8
abspalten 84, 237 ngste, paranoide 51 Benennen 101, 172, 198, 201,
Abstinenz 279 f. Angststrung 56, 65 282, 295
Abusus 25, 46, 65, 114, 143, Angst vor Nhe 44, 226 Benzodiazepine 143 f.
256, 284 Annehmen 247 Beobachten 101, 179, 192, 236 f.,
Abwehr 17, 24, 61, 95, 97 Anpassungsstrung 65 241, 302
Abwehrformen 188 Antidepressiva 141, 144, 224 Berufsunfhigkeitspension 93
Abwehrmechanismus 95 f., 98 ff. Antidepressiva, Tricyklische 144 Beschreiben 176 f., 182 ff., 192,
Abwertung 3, 38, 294 antisozial 101 219, 244, 249, 302
Achse I 142 Antithese 122 Bewltigungsstrategien 31, 159,
Achse-II-Strung 64 ARAS 85 164
Achse-I-Strung 12, 64 rger 3 f., 25, 38, 50, 55, 61, 109, Bewertung 34 f., 57, 61, 79, 84,
Achterbahn 20, 298 191, 195, 197, 199, 204, 217, 133, 178, 190, 193 f., 202, 212,
Achtsamkeit 155, 165, 170 f., 219 220, 234, 299
173177, 179, 181 ff., 185, Armlevitation 243 f. Bewertung, intrapsychische 35
251 f., 278, 281 f., 287 f., Arousal 7, 85, 88 bewertungsfrei 167, 174, 180
291294, 299, 302 rzte 141 Bewusstsein 22, 32, 34, 69 f., 72,
A-delta-Fasern 60 Atembungen 82, 149, 186, 236, 81, 89, 106, 207, 214
ADHD 63 249, 251, 270, 299 Beziehung 1, 27, 35, 37, 40, 43,
Adoleszenz 11, 57 Attachment 281 95 f., 98, 102, 105, 114, 119,
Advocatus diaboli 128 Aufenthalt, stationrer 92, 94, 122, 131 f., 134, 136, 218, 222,
Affekte 9, 17, 38, 42, 74, 114, 159, 110, 300 226, 239, 245 f., 256, 259263,
187, 237 Aufmerksamkeit 13, 125, 127 f., 266, 272 f., 275
Affektregulation 26, 33, 239 131, 159, 179, 235 ff., 240 f., Beziehungen, zwischenmenschliche
Aggression 9, 96, 104, 217 f., 222, 244, 262, 275 3, 22, 38, 41, 44, 92, 214, 268
264, 270 f., 273, 302 Aufmerksamkeitsfokussierung Beziehungsgestaltung 4, 15, 39,
Aggressor 35 234, 236, 241, 244 43, 99, 117 f., 126, 131, 271
aktive Passivitt 43 f. Ausblenden 84 Bindung 13, 15, 2831, 43, 281
Akupunktur 233 Ausgang, sensorischer 70 Biofeedback 82, 233
Akzeptanz 119, 121, 123, 125, Auslser 6, 19, 25, 61, 117, 124, Biographie 127
127, 193, 222, 226, 233, 247 f., 192, 235, 255 f., 281 f. Blockierung von Trauer 25
270 f, 277 ff., 282, 287 f., 290 Aussagen, frderliche 266 BLS 2 f., 10, 1619, 32, 37, 6265,
Akzeptanz, radikale 193, 233, Autoaggression 264 231, 239, 245, 253, 285, 291, 300
247 f., 282 Autobahnrasen 25 Borderline 25, 917, 22, 2427,
Allmacht 13, 97 Autodestruktivitt 35 31 f., 35, 37, 39, 41 f., 44 f., 65,
Alpha1-Antagonist 144 Autogenes Training 250 67, 69, 73 f., 76, 8487, 9296,
Alpha2-Agonist 144 98102, 104, 106, 108 ff., 112 f.,
Ambivalenz 14, 218 116 ff., 121 f., 128, 135, 141
Amnesie 32, 144, 255 B 144, 147, 170, 188, 193 f., 212,
Amygdala 70 f., 74 ff., 85 Bad guy 156 213 ff., 220, 223, 225 ff., 230,
Analgesie 23, 32 Balance 27, 29, 119, 121125, 245, 249 f., 256 ff., 265, 266,
Anatomie 67 151, 156, 227, 268, 277, 279, 270, 275 f., 281, 285, 300
Anflle, epileptische 255 287, 290 Borderline-Typus 3 ff.
Angriff 23, 36, 200 Bedrohung 6, 22 f., 32, 61, 82, Broca-Areal 68, 74
Angst 3, 5, 12 ff., 21 f., 24 ff., 31, 250 Broken record 129
313
Stichwortverzeichnis
Burn-out 139, 156 Druck, innerer 24 Erkenntnis 74, 99, 131, 172, 176,
Butterflies 281 DSM-III 4, 94 180, 187, 196, 220, 227, 300
DSM-IV 47, 11, 32, 38, 215, 290 Erklrungsmodelle 5, 19, 232 f.
Erklrungsmodelle, biopsycho-
C soziale 19
Carbamazepin 144 E Erkrankung, krperliche 12, 163
C-Fasern 60 Early maladaptive schemas 34 Ermutigung 161, 295
Cheerleading 130 Ebene, motorische 249, 251 Erregung 24, 60 f., 79, 86, 88, 150,
Cheerleading to the team 130 Ebene, sensorische 249 f. 154, 286
Chilischoten 250 Echoing 127 Erreichbarkeit 156, 253
Clonidin 144 Echtheit 44, 127 Erwartung 35, 37, 232
Commitment 134, 160, 166, 279 f. Education 281 Erwartungshaltung 42
Compliance 39, 143 EEG 76 Eskalation 153, 159, 181
Coping-Strategien 37, 39 Ehrlichkeit 44, 229 Essstrung 63, 114
Corpus callosum 69 Einkaufsrusche 25 Essstrung, komorbide 63
Co-Therapeut 156 Einsamkeit 48, 206, 217, 225 f. Euphorisierung 47
Craving 280 ff. Einzeltherapeut 152 Exposition 91, 116, 194, 256,
CT 68 Einzeltherapie 64, 133 f., 194, 285 f.
209, 211, 214, 223, 230, 265 f.,
276 f., 280, 282
D Ekel 24, 49, 191, 195, 197, 204, F
Daily Cutters 47 207, 213215, 286 f. Feedback 64, 150, 233
DBT 63, 93 f., 109 ff., 114, Ekstase 22 Fehlattribution, kognitive 36
117121, 123, 125, 127, 132, Emotionen 21 f., 24 f., 35 ff., 39, Fehlverhalten 11, 42, 95, 121
136, 138 f., 145, 160, 166, 46, 60, 71, 74, 7984, 97, 113, Fertigkeiten 41 f., 79, 113, 132,
271, 273276, 279 ff., 283 ff., 124, 126, 135, 137 f., 187 f., 136, 139, 145 f., 157 f., 162,
287293, 295, 298 190 f., 197, 200, 220, 226 f., 256, 165, 171, 176 ff., 270, 293
DBT-A 275 f. 258 f., 285 ff., 290 f., 297 Feuerwehr 158 f.
DBT-S 279 f., 283, 285 Emotionsforschung 8083, 85 Flashback 7, 49, 255
DBT-Strategien 166 Emotionsregulation 20, 22 f., 25, Flash Cards 283
Defizite 18, 147, 257 28, 41, 77, 112115, 117, 136 f., Fliebandbung 179
Dekompensation 12, 141, 250 155, 165, 171, 180, 187, 189 ff., Flucht 23 f., 36, 201, 210, 290
Denken, dichotomes 122 193, 195, 197, 199, 201, 203, Fokus 159, 281
Depersonalisation 23, 32, 254 205, 207, 209, 211, 213, 215, Forschung 9, 24, 67, 69, 73, 79 f.,
Depersonalisationsstrung 32 217, 219, 221, 223, 225, 227, 84, 107, 117
Depression 56, 62, 65, 74, 80, 104, 229, 231, 233, 235, 237, 239, Fraktionieren 128
142, 217, 222, 227, 274, 290 f. 241, 243, 245, 284 f., 293 f. Freezing 85, 254
Derealisation 23, 32, 51, 254 Emotionsregulationsstrung 12, Freiheit 119, 194, 229
Deutung 95, 100, 120 115, 147, 172 Fremdheit 7, 23
Diagnose 2, 4, 6, 11, 64, 92, 145, Emotionsberflutung 23, 236, Freude 24, 53, 79 f., 83, 191, 197,
237, 300 249 204, 227, 230 f.
Diagnosekriterien 6, 11 Entfremdung 50, 255 Frustration 199, 227
Diagnostik 4, 11, 65, 134, 239, Entspannung 47, 234 Furcht 7, 70 f., 81, 205
245, 284 Entstehungsmodell, neuro-behavio- Furcht-Konditionierung, klassische
Dialektik 120123, 125, 156, 279 rales 112 70
Dialektisch-Behaviorale Therapie Enttuschung 122, 181 Fu in der Tr 129, 203
18, 63, 93, 108111, 113, 115, Entwertung 12, 97, 258
117, 119, 121, 123, 125, 127, Entwicklung 10, 12, 15 ff., 27 f.,
129, 131, 133, 135, 137, 139 31 f., 43, 79, 92, 95 f., 98, 112 f., G
Dichotomie 176, 282 118, 121, 163, 207, 268, 284 Gedchtnis 72, 75 f., 79, 84, 86 f.,
Dilemma 14, 25, 31, 124, 218, Entzugserscheinungen 65, 256, 157
226, 278 280 Gedchtnis, emotionales 76, 84
Dislokation 245 Erfahrung 27, 30, 34, 42, 48, 76, Gedanken 7, 16 f., 21, 32, 34 f., 37,
Dissoziation 9 f., 25, 33, 36, 49, 86, 121, 124, 135, 138, 145, 42, 48, 60, 97, 104, 106, 126 f.,
64, 76, 85, 117, 171, 201, 244 f., 153, 227 f., 238, 244 f., 253, 129, 133, 146 f., 164, 172 ff.,
250, 253256, 276, 285 263, 268, 273 176180, 182, 188, 192, 196 ff.,
Dissoziation, hypnotische 244 Erfahrungen, persnliche 64, 113 200 ff., 208 f., 224, 226, 236 f.,
Dissoziative Fugue 32 Erfhlen, vorauseilendes 43 247, 258 f., 261 f., 264 ff., 282,
Dissoziative Phnomene 12, 32 Erinnerungen 7, 22, 24, 31, 49 f., 288 f., 298, 302 f.
Dissoziative Symptome 33 72, 91, 107, 115 f., 135, 188 ff., Gedanken, automatische 197
Distanz 28, 39, 198, 249, 260, 273 207, 224, 241 Gedankenmuster 43
Drogen 25, 65, 114, 162 f., Erinnerungsdruck 12, 20, 49, 51, Geduld 119, 157, 173, 191
281283 53, 55 Gefhle 7, 16 ff., 22, 24 f., 29,
Drogenabusus 25, 46 Erinnerungsverlust 5 32, 35 f., 40, 42 f., 46, 48, 50 f.,
314
71, 79, 81 f., 84, 91, 95, 97, Hilflosigkeit 7, 22, 24, 36, 43 ff., Klver-Bucy-Syndrom 71
99, 107, 113, 124, 127 ff., 133, 54, 60 f., 133, 207, 222, 302 Kognitionen 79, 124, 126, 128,
147, 163 f., 172, 176, 180, 182, Hinweisreiz 7 176, 188, 194, 240, 244, 269,
187 f., 190195, 199, 202, 204, Hippokampus 71 f., 74 ff., 84, 207 285, 288
207 f., 213, 217 f., 220, 222, Hirn-Flickflacks 252 Kommunikation 127, 177, 257 f.,
225 ff., 230, 239, 247, 259263, Hirnstamm 70, 81 283, 301
270, 280, 283, 291, 294, 297 Hochrisikoverhalten 25, 47, 117 Komorbiditt 4, 56, 63 f.
300, 302 Hoffnung 42, 55, 148, 155, 182 Kompetenz 41, 104, 130, 154,
Gefhle, negative 25, 29, 35, 144, Hlle 22, 52, 56, 108, 188, 209, 201, 233, 256 f., 259, 262
191, 194, 204, 220, 227, 261 216 Kompetenz, scheinbare 41
Gefhle, positive 191, 193, 227, Hypersthesie 23 Kompetenz, soziale 46, 233, 259,
230, 291, 302 Hypervigilanz 8 262, 268
Gefhlswahrnehmung 13 f., 42, Hypnose 234, 237240, 242, Konditionierung 70, 130 f., 240 f.
194 245 f. Konflikt 44, 100, 102, 107
Gegengedanken 199, 203 f., 267, Hypnose, indirekte 245 Konfrontation 7, 46, 76, 95, 100,
270, 283 Hypothalamus 75, 81, 85 258
Gegensteuerung 256, 285 Hysterie 2 Konsequenz 131 ff., 197, 275
Gerechtigkeit 42, 44, 229 Konstitution 19
Geschichte 1, 2, 4, 16 f., 108, 151 f. Kontext 16, 32, 88, 117, 127,
Gesellschaft 1, 213, 220, 238 I 131 f., 220
Gestik 28, 31, 192, 196, 217 ICD-10 4 ff., 11, 254 Kontingenzmanagement 130,
Gleichgewicht 125, 171, 191, 202 Ich-Bewusstsein 69 132 f., 137, 197
Gleichgewichtsbungen 186 Ich-Kontrolle 244 Kontraindikation 51, 105, 245 f.
Glck 54, 191, 220, 228, 230 Ich-Schwche 99 Kontrolle 13, 23, 32, 34 f., 50, 85,
Good guy 156 Idealisierung 3, 38, 96, 258 88, 96, 119, 164, 171 f., 176,
Grand lobe limbique 69 Identitt 12, 20, 48, 52, 84, 162, 179, 201, 204, 209 f., 243 f.,
Grauen, namenloses 20, 74 209, 239 246, 259, 272, 277 f., 282, 291,
Grenzen 19, 37, 95 f., 99 f., 104, Identittsdiffusion 18, 95, 99 298
120, 153, 157, 182, 210 ff., Identittsstrung 3, 32, 38 Kontrollverlust 35, 61, 92, 220,
221, 239, 245, 253, 260, 267, Igelball 185, 250, 282 239
289 ff., 299 Imagination 179, 241 Konzentration 170, 186, 233, 236,
Grenzberschreitung 35 Impulse 4, 84, 95, 117, 176, 180, 244, 252
Grbeln 178, 219, 230, 286, 289 217 f., 280, 297, 299 Konzentrationsschwierigkeiten 8
Grundannahmen 12, 26, 31, 33 ff., Impulsivitt 4, 18, 22, 142 Konzept 13 ff., 42, 63, 91, 99,
37, 39, 41, 114, 117 f., 269 f., Impulskontrolle 15, 22, 42, 99, 105 f., 109 f., 112, 114 f., 118,
276, 279 257, 262 145, 148, 171, 193, 260, 276,
Grundannahmen, dysfunktionale Induktion 112, 239 ff. 283, 285
12, 26, 39, 269 Information 70, 76, 85, 102, 134 f. Koordination 147, 186, 233, 270
Gruppen, geschlossene 155 Integration 12, 32 f., 45, 48, 109, Kopfschmerzen 217, 230
Gruppen, halboffene 155 121 f., 150, 158, 272, 292, 295 Krperbild 48
Gruppenleiter 156, 212 Intensitt 38, 124, 187, 234, 244, Krperhaltung 31, 82, 127, 179,
Gruppentherapie 158, 176, 301 256, 295 183, 186, 192, 196, 199202,
Gruppe, offene 155, 279 Intimitt 210 211, 236, 251, 262 ff.
Intrusionen 9, 49, 51, 232, 236, Krperinformationen 82
254 f. Krpersprache 128, 196, 203, 262,
H Intuition 172 270, 283
Habituation 87, 112, 116 Kortex 68, 7176, 81, 84 f.
Halluzinationen 7, 51 Krampfanflle 255
Handlungsebene 34, 138, 252 J Krankheitslehre 2
Handlungsimpuls 190, 192, Jugendliche 63, 273, 275, 277, Krise 25
194 ff., 198, 200 ff., 210, 212 f., 284 Krisenmanagement 103
219, 222, 225 Kriterien 3 f., 7, 10, 37 f., 275
Handlungsskript 57 Kurzschluss 84 f.
Hass 21, 40, 42, 189, 194, 204, K
213, 217 ff. Kernberg 18, 93 ff., 97 ff., 101,
Hausbungen 160, 168, 183 103, 107 L
Helfer, innere 252 Kerne, thalamische 81 Lebensqualitt 108, 127, 135 f.,
Hierarchie 134, 248 Kern-Strategien 123 199, 283, 300
Hier und Jetzt 49, 87, 91, 95, 99, Kettenanalyse 126, 136, 163, Leere 3, 23, 31, 38, 48, 95, 188 f.,
101, 107, 153, 170, 173, 179, 254, 280 204, 215 ff., 231, 272 f.
207, 241, 249 Kick 249, 254 Leichtes Lcheln 179, 200
high risk 199 Klrung 95, 100, 239 Leiden 8, 153, 298
Hilfestellung 42, 45, 87, 93, 156, Klassifizierung 6 Leidensdruck 10, 56, 84, 92, 105,
179, 272 Klinikeinweisung 93 232
315
Stichwortverzeichnis
316
Scham 24 f., 36, 39, 42, 79, 124, Sertalin 144 Stresstoleranz 77, 86, 137, 155,
131, 133, 191 f., 195, 197, 200, Setting 145, 155, 170, 269 f., 279 165, 171, 220, 247251, 253
204, 210213, 286 Setting, stationres 111, 270, 285 256, 269 f., 278 ff., 282
Schema 36 f., 39, 46, 87, 191 f., Sicherheit 30, 32, 34, 49, 113, Striae terminale 70
227 161, 201, 219, 229, 253 f. Studien 10, 31 f., 57, 64, 73 ff., 86,
Schemata 12, 20, 26, 28, 3337, Signale, idiomotorische 238 93 f., 98, 109 f., 246, 290
39, 41, 43, 87 f., 105107, 114, Sinn 48, 51, 55, 63, 84, 117, 126, Substanzmissbrauch 3, 38 f., 64 f.,
116 f., 126, 133, 137, 191 f., 132, 151, 178 f., 209 f., 222, 274 105, 280, 286
197 f., 202, 226, 239, 257, 259, Sinneswahrnehmung 23, 235 Substanz P 60
262, 266, 268 Skills 148 ff., 158, 164, 168, 183, Sucht 74, 280, 292 f.
Schemata, inkompatible 12, 20, 203, 247 f., 269, 297, 299 f., Suchtverhalten 47, 282, 293
33, 37 303 Suggestion 240 ff., 245
Schemata, kognitive 39 Skills-Kette 149 f., 282 f. Suizid 102, 120, 125, 248
Schemata, kontrre 41, 126 Skills-Trainer 145, 214 Suizidalitt 10, 19, 24, 104 f., 276
Schemata, trauma-assoziierte 35 Skills-Training 12, 22, 46, 50, Suizidalitt, chronische 10, 19
Schizophrenie 2, 4, 51 52, 64, 91, 105, 132 f., 145, Suizidrisiko 104
Schmerzbewltigung 238, 241 150153, 155, 157, 159163, Suizidversuch 11, 135, 162
Schmerzdistanzierung 165, 245 165, 167, 169, 171, 182, 222, Supervision 139, 281, 288
Schmerzempfindlichkeit 59 233, 262, 267 f., 283 .f, 287 f., Symptome 2 f., 69, 11, 23, 33, 38,
Schmerzen 21, 57, 58, 60 f., 125, 292, 298302 51, 56 f., 65, 100, 108, 112, 135,
194, 204, 208, 232235, 238, Skills, zwischenmenschliche 211, 141 f., 213, 218, 232, 235, 237,
302 256, 259 f., 264, 267, 278, 283, 253 f., 256
Schmerzen, neuropathische 57 f. 285 Symptomkriterien 19
Schmerzerinnerung 232 SMS 139, 156 Synthese 122
Schmerzgedchtnis 59 Somatisierung 20, 264 System, limbisches 57, 67, 69 ff.,
Schmerzkontrolle 236 f., 244 Somatisierungsstrung 12, 56 f., 73, 81, 84
Schmerzkontrolle, hypnotische 145, 171
236 f. Sozialarbeiter 103, 145
Schmerzsyndrom, chronisches 145 Spaltung 17, 51, 95 ff., 99, 103, T
Schmerztagebuch 234 f. 122 Tagebuch 209, 230, 269, 282
Schmerzwahrnehmung 59, 234, Spannung 17, 33, 47, 85 f., 116, Tter 35, 43, 51, 114, 138, 213,
242, 244 119, 133, 156, 164 ff., 168, 208, 286
Schmerzzustnde 245 227, 237, 247251, 254256, Taubheit 38, 48, 50, 116
Schreckneurose 5 272 f. Taubheit, emotionale 38, 48,
Schuld 25, 36, 42, 54, 79, 118, Spannungskurve 161, 164 f., 171, 50, 116
124, 133, 151, 191, 194 f., 204, 181, 248, 282 Tausendfler 157 f.
210213, 222, 286 Spannungsreduktion 149, 166 f., Team 109, 119, 130, 139, 288
Schuldgefhle 22, 24, 212 f., 286 249, 294 Techniken 82, 91, 107, 110, 111,
Schuldreduktion 47 Spannungszustnde, aversive 33 123, 126, 158, 173, 244, 252,
Schuldzuweisung 127, 213 Spiegel 44, 55, 249 271, 287, 300
Schweigepflicht 162 Spiegelungen 52 Teilnahme 7, 157, 162, 276,
Sedativa 50 Sprachlosigkeit 23, 52, 189 278 f.
Sehnsucht 44, 133, 189, 204, Stabilisierung 91, 110, 135, 137, Telefonkontakt 139, 253
225229, 257 f. 143, 153, 253 TFP 18, 93 ff., 97 ff., 101 ff., 105,
Sekundrgefhl 192 Stabilitt 121, 170 f. 108
Selbst 14, 22, 27, 35, 53, 68 f., 79, Stimmungen 187 Thalamus 70, 81, 84 f., 87
95 f., 101, 153, 160, 175, 188 f., Stolz 36, 97, 131, 191, 286 Theorie, biosoziale 112, 116 f.,
234, 262, 274 Strung, affektive 64 276 f.
Selbstachtung 256, 259263, Strung, depressive 56, 64 Therapieabbruch 24, 103
266, 295 Strung, hypochondrische 56 Therapieschulen 110
Selbstbestrafung 47 Strung, somatoforme 23, 56, 62 Therapievertrag 100, 105, 281
Selbstbild 4, 9, 20, 22, 35, 38, 48 Strung, traumabedingte dissozia- Therapieziele 110, 134 f., 137, 287
Selbsthypnose 238241, 245 tive 51 These 122
Selbstkontrolle 177, 287 Strafvollzug 284 Till Eulenspiegel 187
Selbstschdigung 147, 166 f. Strae 151 f. Time-out 156, 161 f., 170, 202,
Selbstverletzung 11, 24, 102, 105, Strategie, dialektische 124 252
131, 162, 248, 280 Strategien 9, 37, 39, 45, 77, 91, Topographie 67
Selbstvertrauen 39, 50, 258, 262, 110, 119, 123, 134, 147, 153, Trainingsmanual 170
268 160, 162, 166, 256, 259 f., 280, Trampelpfad 85, 166 f.
Selbstwahrnehmung 3, 12, 35, 38, 285, 287291 Trance 240246
48, 95, 234 Stress 9, 27, 33, 75 f., 163, 233, Tranceinduktion 240, 242 f.
Selbstwertgefhl 189, 268 250, 291, 294 Trancetiefe 243
Sensitivierung 116 Stresssyndrom, posttraumatisches Transference Focused Therapy
Serotonin 142 135 93 ff., 97, 99, 101, 103
317
Stichwortverzeichnis
Trauer 24 f., 79, 83, 191, 195, 197, V Verzweiflung 6, 22, 42, 45, 54, 60,
219, 222 f., 247, 273 f., 297 Validieren 126 80, 189, 227
Trauerarbeit 193, 222 Validierungsstrategien 125128, Vulnerabilitt 18, 92, 112, 115 f.
Trauerprozesse 25 151 Vulnerabilitt, emotionale 112
Trauma 5, 7 f., 16, 24 f., 74 ff., 91, Vernderung 23, 32, 71, 117, 119,
115 f., 138, 214, 246, 251, 253, 121 ff., 125, 127, 132, 136, 150,
255 f., 285 ff. 160, 166, 188, 194, 203, 228, W
Traumatherapie 116 236, 242, 264, 277, 279, 285, Wachheitsgrad 85
Traumatisierung 8, 75, 85, 207 287, 290 Wahn 21, 52
Traurigkeit 80 f., 189, 200, 204, Vernderungsstrategien 125 Wahrheit 41, 54 ff., 229, 276, 301
218, 222 ff., 295 Verbitterungsstrung 9 Wahrnehmen 120, 177, 182 ff.,
Trigger 197, 214, 280 Verfgbarkeit 13, 28, 144 186, 222, 248, 270 f.
Trotz 83, 103, 191, 204, 220 ff. Verhalten 1, 3 f., 6, 13 ff., 25, 27, Wahrnehmung, kinsthetische 32
Tumorschmerzen 58 31 f., 37 ff., 42, 48, 68, 71, 76, Was-Fertigkeiten 176 f.
Tr im Gesicht 130 79 f., 82, 92, 95 f., 100, 103 ff., Wassertrger 108
Typ II Trauma 8 117 f., 121, 125, 131 ff., 135 f., Weisheit 174
Typ I Trauma 8 147, 150, 152, 154, 159, 187, Werksttte 63, 137, 271, 273,
197, 199 f., 202 f., 267 f., 275, 275, 277, 279, 281, 283, 285,
277 f., 280, 283, 285 f., 291, 287, 289
U 293, 302 Wernicke-Areal 68
ben 146, 157 f., 160, 175, 268 Verhalten, impulsives 275 Werte 262
beranpassung 43 Verhalten, promiskuitives sexuelles Wertesystem 9, 174, 213
bererregbarkeit, vegetative 6 25 Widerstand 95, 182, 245
berflutung durch Emotionen 84 Verhaltensanalyse 129, 133, 137, Wiedererleben 6, 91, 207, 285
ber-Ich 96, 102 164, 288 Wiederholung 127
berleben 43, 72, 84 f., 218, 247 Verhaltensmuster 11, 31, 37, 46, Wie-Fertigkeiten 176, 178
berlebensregeln 43 99, 114 f., 124, 134, 137, 260, Willkrmotorik 32
bertragung 98, 100 f., 103 f. 263, 275, 283, 287 Wise mind 172
berzeugungen 16, 34, 46, 173, Verhalten, therapieschdigendes Wut 3, 22, 24, 35 f., 38, 42, 50,
202, 262 100, 104 60 f., 79, 81, 83, 104, 124, 142,
bungen 111, 130, 150, 153, Verlassenwerden 3, 38, 226 147, 191, 194 f., 197, 199 f.,
167, 173, 176, 181184, 186, Verlust 25, 32, 114, 144, 191, 193, 202, 204, 213, 217 ff., 222, 224,
219, 251, 261 f., 265, 270, 283, 222, 236, 273, 275 f. 258 f., 270, 272 f., 284, 286,
289 f., 293, 299 Vermeidung 7, 12, 20, 25, 39, 295, 297, 302 f.
Umfeld 12, 17 f., 32, 42 ff., 84, 49 ff., 53, 55, 106, 194 Wutanflle 24
104, 112 f., 131, 160, 259, 274, Vermeidungsverhalten 6, 76,
286 91, 194
Umfeld, invalidierendes 12, 124, Vernachlssigung 9, 31, 42, 57, Z
187 113, 213 Zen 111, 172176
Umstrukturierung, kognitive 110, Verstndnis 2, 67, 194, 296 Ziele 4, 35, 119, 121, 128, 134,
112, 123, 137 Verstrker 131 f., 137, 233, 266, 136, 147, 168, 183, 239, 251 f.,
Ungerechtigkeit 297 278 257, 259 f., 277 f., 280, 293
Urge-Surfing 282 Verstehen 121, 171, 192, 194, 295 Zielhierarchie 281
Verwundbarkeit, emotionale 193, Zitronen 111
233, 283 Zustand, analgetischer 47
318