ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N HOJA N HI

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PRO

A C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO

RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGA

1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA

5. ENF. ALRGICA 21. ACTIVIDAD FSICA MENOPAUSIA -EDAD- CICLOS
VACUNAS NEUROLGICA TRAUMATOL. SEXUAL -EDAD-
10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO
2. ENF. PERINATAL 6. ENF. CARDIACA 22. DIETA Y HBITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESREAS
METABLICA QUIRRGICA SOCIAL
7. ENF. 11. ENF. HEMO 23. RELIGIN Y
3. ENF. INFANCIA 15. ENF. MENTAL 19. RIESGO LABORAL FUM FUP FUC
RESPIRATORIA LINF. CULTURA
4. ENF. 12. ENF. 20. RIESGO MTODO DE P.
8. ENF. DIGESTIVA 16. ENF. T. SEXUAL 24. OTRO TERAPIA HORMONAL COLPOS COPIA
ADOLESCENTE URINARIA FAMILIAR FAMILIAR

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIB

3. ENF. C.
1. CARDIOPATA 2. DIABETES 4. HIPER TENSIN 5. CNCER 6.TUBERCULOSIS 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA 9. MAL FORMACIN
VASCULAR

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTOR
ASOCIADOS, EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXM
 N HISTORIA CLNICA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE

VIDA SEXUAL ACTIVA

CESREAS HIJOS VIVOS

BIOPSIA

COLPOS COPIA MAMO GRAFA

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

9. MAL FORMACIN 10. OTRO

, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS

NTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXMENES ANTERIORES, CONDICIN ACTUAL