INFORME DE EVENTO ADVERSO ISSAL

LTDA.
COORDINADOR SG-SST: EWIS ROMERO DOMNGUEZ

DESCRIPCIN:
Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL ltda.
Identificacin del trabajador accidentado:
Nombre: Pedro Pablo Prez
Antigedad en el puesto: 5 aos
Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm.
Descripcin del evento:
Lugar del evento: rea de tintorera-Mquina enrolladora
Hora evento: 6:30 am
Lesin: Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y antebrazo
derecho.
Descripcin: El trabajador Pedro Pablo Prez, al iniciar sus labores, carg la mquina enrolladora
con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo. El Sr. Prez, tom el control manual
de la mquina y la activ. Despus de 5 minutos de normal funcionamiento, una parte de la tela
qued por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma mano que estaba accionando el
control de activacin, trat de introducirla. Dado que la mquina ya estaba girando la tela empez
a enrollrsele en el antebrazo, mientras que la mquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro
Pablo mantena el botn de accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue
imposible soltarse o soltar el botn.
Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron, completamente,
el antebrazo, la mano y los dedos, del seor Prez. Un compaero, encargado de llevar y traer
las carretillas con tela para su mquina, se angusti y trat de ayudarlo a soltarse pero por el
movimiento giratorio de la mquina no lo logr; al contrario por el tirn que le propici al brazo
del seor Lpez, agrav su herida.
Seguidamente, se present al lugar el Ingeniero Mndez, con el mecnico y el electricista, quienes
se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control manual y apartar las telas que estaban
enrolladas en el antebrazo del seor Pedro Pablo, as como cortar el flujo elctrico. Luego
levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes se demoraron 30 minutos en llegar con el
personal adecuado para hacer el traslado del seor Prez al Servicio de Emergencias del Hospital.
A. TIPO DE EVENTO:

Se considera accidente de trabajo al evento ocurrido en las instalaciones de la planta ISSAL

LTDA. en donde un operario se vi involucrado, sufriendo graves lesiones fsicas en su
mueca y antebrazo derecho.

B. CAUSAS BSICAS DEL EVENTO AT/IT EXPUESTO.

Introducir las manos en la operacin con la maquinaria encendida.

No seguir los protocolos de seguridad.
No asimilacin de los peligros potenciales.
Actos inseguros.
Condiciones inseguras.
Utilizacin de herramientas en mal estado.

C. REDACTE LAS CAUSAS INMEDIATAS DEL AT/IT EXPUESTO.

Realizar dos operaciones con al tiempo con la misma mano.

Falta de capacitacin en el manejo de la maquinaria.

D. RBOL DE CAUSAS DEL EVENTO EXPUESTO.

A/T: AMPUTACIN DOS DEDOS Y

FRACTURA DE ANTEBRAZO
DERECHOS

FALTA DE
CAPACITACIN EN MAL ESTADO DE
MANEJO DE LA MAQUINARIA
MAQUINARIA

MANIPULACIN
NO SEGUIR NO ASIMILACIN
CON LA OPERACIONES NO CONDICIONES
ACTOS INSEGUROS PROTOCOLOS DE DE PELIGROS
MAQUINARIA AUTORIZADAS INSEGURAS
SEGURIDAD POTENCIALES
ENCENDIDAD
E. ANLISIS DE ISHIKAWA O DE ESPINA DE PESCADO DEL EVENTO AT/IT EXPUESTO.

MAQUINARIA
PERSONAL EN MAL ESTADO
NO CAPACITADO

AMPUTACION
DE DOS DEDOS
MUECA Y
OPERACIONES NO
FRACTURA ANTEBRAZO
NO PRECAUCIONES
AUTORIZADAS DE SEGURIDAD DERECHOS

F. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA EVITAR LA OCURRENCIA DEL EVENTO.

1. Capacitacin del personal para el correcto del manejo de maquinaria.

2. Verificacin de herramientas en buen estado.
3. Verificacin de la colocacin correcta de los materiales.
4. Uso de los elementos de seguridad necesarios.
5. Capacitacin del personal para reaccin adecuada ante accidentes y/o emergencias
laborales.
6. Alarma de emergencias.
7. Adoptar planes de emergencia.