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HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS

1.- FECHA:

De admisin: 30-04-2012
De abordaje: mircoles
Informante: paciente. Anamnesis directa y confiable

2.- FILIACION:

Nombre y apellido: cruz bacilo Vctor Cipriano


Edad: 69 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Grado de instruccin: primero de primaria
Ocupacin: pensionista
Lugar y fecha de nacimiento: otusco 6 03 - 1943
Procedencia: otusco
Estado civil: casado
Domicilio actual: covicorti w-25
Telfono: 581008
Religin: evanglico

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor y ardor en el epigastrio

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 6 meses


Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Narracin:

Paciente refiere que desde fines de setiembre del 2011 presento dolor y ardor en el
epigastrio , que aumentaba cada vez que dejaba de comer donde le recetan xantoprin y
hidrxido de aluminio ms magnesio al continuar con la molestia acude al hospital albrish
adems refiere desde 1 da antes de ir al hospital no poda orinar y que senta que su
vejiga empezaba a hincharse motivo por el cual lo internan y le colocan una sonda Foley
por tres das que estuvo internado y 5 das que estuvo en casa, donde le realizan una
ecografa detectando una prstata de 68cc , despus que le sacaron la sonda Foley el
paciente empez a orinar un chorro ms delgado, tener incontinencia, tenesmo, nicturia
(7-8veces /noche) dolor y ardor al orinar motivo por el cual lo derivan al urlogo y le
programan para una operacin de prstata, hacindole los anlisis realizndole la
operacin recin el 30 de 03 del 2012.

Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: con sonda Foley
Deposiciones: conservado (2-3v/da)

5.- PERFIL DEL PACIENTE

A.- ESTILO DE VIDA ACTUAL:

Hogar y familia: paciente vive con su esposa, dos hijos y un nieto con quienes mantiene
una buena relacin
Condiciones de vivienda: casa de dos pisos de material noble, conformada por
habitaciones, sala, comedor, y bao. Cuenta con luz agua, desage y telfono
Situacin econmica: el ingreso mensual es de esposo (pensin)
Ocupacin: pensionista
Recreacin y actividades sociales: leer la biblia y asistir al culto
Descripcin de un dia rutinario: se levanta a las 6 de la maana, se hace su aseo personal,
luego toma desayuno a las 8 am, almuerza a las 12, cena a las 6pm y duerme a las 10pm

B.- DATOS BIOGRAFICOS:

Paciente refiere que no conoci a sus padres porque murieron cuando estaba muy nio y que
creci con su abuelita en otusco.

6.- ANTECEDENTES MDICOS:

Refiere que fue diagnosticado hipertenso desde hace 4 aos en el albrish y que recibe tratamiento
hasta la actualidad de diltiasem 60mg 2v/da 8am, 8pm. Adems refiere que fue operado hace 3
aos de la vescula y catarata.

Niega hbitos tabquicos u alcohlicos, refiere no ser alrgico a ningn medicamento, no refiere
enfermedades de la infancia.

Refiere haber recibido una unidad de sangre el da de la ltima operacin, es grupo sanquineo o
positivo.

7.- ANTECEDENTE FAMILIARES: No refiere


II.- EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES:

temperatura: 36,6 C
pulso: 65 ppm
presin arterial: 155/70 mmHg
frecuencia respiratoria: 18 rpm

2.- SOMATOMETRIA:

peso: 74 Kg
Talla: 178 cm
IMC: 23,35

3.- APRECIACION DEL PACIENTE:

Paciente se encontr en decbito dorsal, con sonda Foley, orientado en tiempo, espacio y
persona, aparenta su edad cronolgica y colaborador.

4.-PIEL Y ANEXOS:

Piel: trigueo, uniforme, de textura suave


Pelo: color negro, con buena implantacin y distribucin uniforme
Uas: transparentes, simtricas, con presencia de lnula, con buena implantacin e
higiene.

5.- TEJIDO SUBCUTANEO: De cantidad normal, no hay presencia de edemas

6.- GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan ganglios aumentados de tamao

7.- CABEZA:

Crneo: normo cfalo, superficie lisa, no se aprecian lesiones en el cuero cabelludo, no


dolor a la palpacin.
Cara: simtrica, se aprecia el surco palpebral y naso labial, no presenta movimientos
faciales anormales. No dolor a la palpacin.

Ojos:
Cejas: no exceden del tamao normal, no alopecia
Parpados: buena apertura y oclusin ocular, se aprecia la hendidura palpebral.
Globos oculares: buena movilidad
Pupilas: redondas, isocoricas, reflejos pupilares presentes.

Nariz: tabique nasal en buena ubicacin, no se aprecian lesiones, mucosa nasal rosada, no
dolor a la palpacin de los senos paranasales.
Odos:
Pabelln auricular: buena implantacin en relacin con la hendidura palpebral, no se
aprecian lesiones. No dolor.
Canal auditivo externo: permeable, sin signos inflamatorios, sin presencia del cerumen
amarillo.
Audicin: conservada en ambos odos.

Boca y faringe:
Labios: rosados
Encas: rosadas, no se aprecian sangrado
Dientes: dentadura postiza (plancha)
Lengua: rosada con presencia de papilas, con movilidad de lengua no presenta
alteraciones.

8.-CUELLO:

Conformacin: simtrico, buena movilidad, no dolor a los movimiento


Trquea: ubicacin medial en el cuello
Tiroides no palpable

9.- TORAX:

Pared y caja torcica: superficie lisa, sin presencia de lesiones


Aparato respiratorio:
Inspeccin: frecuencia respiratoria 18rpm
Palpacin: frmito tctil presente, amplexacion dentro de los rangos normales
Percusin: sonoridad en ambos campos pulmonares
Auscultacin: buen pasaje del murmullo vesicular y pasaje de la voz conservado. No se
auscultan ruidos agregados.

10.- APARATO CARDIOVASCULAR:

Arterias: pulsos perifricos presentes, rtmicos y regular intensidad, sincrnicos y


simtricos
Venas: no se aprecia distencin yugular, no reflujo hepatoyugular
Corazn:
Inspeccin y palpacin: se aprecia el impulso apical en el quinto espacio intercostal de la
lnea media clavicular.
Percusin: matidez cardiaca
Auscultacin: r1 y r2 rtmicos, no se auscultan ni r3 ni r4, no soplos
11.- ABDOMEN:
Inspeccin: Se aprecia abdomen plano, con ombligo evertido, no se aprecian araas
vasculares y se observa una cicatriz de 6cm aprox de la operacin de la vescula en el lado
derecho
Auscultacin: ruidos hidroaereos normales en frecuencia e intensidad
Palpacin:
Percusin:

12.- SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:


Columna vertebral mvil, sin dolor