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SIMPOSIO

PREECLAMPSIA, VIEJO
PROBLEMA AN NO Manejo de la preeclampsia/eclampsia
RESUELTO: CONCEPTOS
en el Per
ACTUALES Enrique Guevara Ros 1,2,3, Luis Meza Santibez 2,4,5

1
Mdico Gineco-Obstetra, Resumen
Jefe del Servicio de Emergencia del La preeclampsia es una enfermedad del embarazo que afecta a la madre y al feto, siendo
Instituto Nacional Materno Perinatal, responsable de una proporcin considerable de muertes maternas y perinatales. Complica
Lima, Per de 3 a 22% de los embarazos y es la segunda causa de muerte materna en el Per, con 32%,
2
Docente de la Facultad de Medicina y la primera causa de muerte materna en el Instituto Nacional Materno Perinatal, con 43%. Se
de la Universidad Nacional hace una revisin de los nuevos aportes en el manejo de la preeclampsia severa y eclampsia
Mayor de San Marcos, y de una de sus complicaciones ms graves, como es la rotura heptica.
Lima, Per Palabras clave: Preeclampsia, eclampsia, sindrome HELLP.
3
Miembro Asociado de la
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa, Per Treatment of preeclampsia/eclampsia in Peru
4
Mdico Gineco-Obstetra,
Mdico Asistente del Servicio de Abstract
Obstetricia C del Instituto Nacional Preeclampsia is a disease of pregnancy that affects mother and fetus and is responsible
Materno Perinatal, for a considerable proportion of maternal and perinatal deaths. It complicates 3 to 22% of
Lima, Per pregnancies and is the second leading cause of maternal death in Peru with 32%, as well as
5
Miembro Titular de la Sociedad the leading cause of maternal death at the National Maternal Perinatal Institute with 43%. A
Peruana de Obstetricia y Ginecologa, review of new contributions on severe preeclampsia and eclampsia management and treat-
Per ment of one of its most serious complications liver rupture are done.
Keywords: Preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome.
Conflictos de inters: No existen en el
presente artculo.

Lugar de correspondencia:
Dr. Enrique Guevara Ros

@ enriqueguevararios@gmail.com;
@ eguevara@iemp.gob.pe;
@ enriqueg@pathfinder.org;
@ eguevara@insap.org.pe

Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 385


Enrique Guevara Ros, Luis Meza Santibez

Introduccin con preeclampsia/eclampsia, lo cual evidencia


la morbilidad neonatal por razn de esta pato-
La preclampsia es una enfermedad de carcter loga; 75 recin nacidos (17%) fueron pequeos
progresivo e irreversible que afecta mltiples r- para edad gestacional y 330 (73%), adecuados
ganos(1), siendo responsable de una proporcin para la edad gestacional.
considerable de muertes maternas y perinata-
les. Complica de 3 a 22% de los embarazos(2). En Diagnstico de la preeclampsia
el Per, su incidencia flucta entre 10 y 15% en la
poblacin hospitalaria(3). La incidencia de la en- El espectro clnico de la preeclampsia vara des-
fermedad hipertensiva del embarazo es mayor de formas leves a severas. En la mayora de las
en la costa que en la sierra, pero la mortalidad mujeres, la progresin a travs de este espectro
materna por esta causa es mayor en la sierra; es lenta, y el diagnstico de preeclampsia leve
no parecen existir diferencias mayores entre debe ser interpretado como una fase de la en-
las caractersticas de esta enfermedad en am- fermedad(1). En otros, la enfermedad progresa
bas regiones(4). En el Per, es la segunda causa ms rpidamente, cambiando de leve a grave
de muerte materna, con 32%(5). En la Direccin en das o semanas. En los casos ms graves, la
de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de progresin puede ser fulminante, con evolucin
muerte, entre los aos 2000 a 2009, con 33%. a preeclampsia severa o eclampsia en cuestin
En el Instituto Nacional Materno Perinatal es de das o incluso horas. Por lo tanto, para el ma-
tambin la primera causa de muerte materna, nejo clnico, la preeclampsia debe ser sobrediag-
entre los aos 2003 y 2013, con 43%(5). Durante nosticada, pues el objetivo ms importante es
2013, se atendi un total de 16 972 partos, de los la prevencin de la morbimortalidad materna y
cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados con perinatal.
problemas de hipertensin arterial y 975 casos
(5,74%) con preeclampsia/eclampsia(6). Los criterios de diagnstico de la preeclampsia
son hipertensin y proteinuria(1,7-10). La hiperten-
De las 975 gestantes con preeclampsia/eclamp- sin es definida como la presin arterial sistlica
sia, 483 fueron diagnosticadas con preeclamp- igual o mayor de 140 mmHg o diastlica igual o
sia leve, 468 con preeclampsia severa, 18 con mayor de 90 mmHg, tomada en dos ocasiones
eclampsia y 16 con sndrome de HELLP. En 9 y con un intervalo de 4 horas, y que ocurre des-
gestantes (1%) complicadas con preeclampsia/ pus de las 20 semanas de embarazo en muje-
eclampsia, el parto se produjo antes de las 28 res con presin arterial previa normal; o presin
semanas de gestacin, en 165 (17%) entre las arterial sistlica igual o mayor de 160 mmHg o
28 y 34 semanas y en 801 (82%) despus de las diastlica igual o mayor de 110 mmHg en cual-
34 semanas. El parto fue vaginal en 186 casos quier momento(1,7-10). La elevacin de la presin
(19%) y por cesrea en 789 casos (81%). Se hos- arterial (PA) a valores menores de 140/90 debe
pitaliz 449 recin nacidos (46%) de gestantes ser un signo de alerta y requiere una vigilancia
Tabla 1. Enfermedad hipertensiva del embarazo en el Instituto Nacional Materno Perinatal, 2013.

PATOLOGIA Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic TOTAL

Preeclampsia leve 31 32 38 47 44 42 44 75 48 25 27 30 483

Preeclampsia severa 43 35 33 39 30 35 48 45 40 42 38 40 468

Hipertensin gestacional 28 25 38 34 48 40 55 42 37 20 30 35 432

Hipertensin crnica 0 2 1 1 4 1 2 1 2 2 2 2 20

Hipertensin crnica + preeclampsia 0 0 0 0 0 1 2 0 1 1 0 1 6

Eclampsia 0 0 0 2 1 3 2 2 3 0 3 2 18

TOTAL 102 94 110 123 127 122 153 165 131 90 100 110 1 427

*Oficina de Estadstica e Informtica. Instituto Nacional Materno Perinatal. 2013

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Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Per

muy estrecha. Se seala que las pacientes me- de 4 horas; trombocitopenia con un recuento de
nores de 18 aos fisiolgicamente presentan plaquetas menor de 100 000/microlitro; aumen-
cifras tensionales menores que las mujeres to de enzimas transaminasas hepticas al do-
adultas. ble de los valores normales; insuficiencia renal
progresiva con una concentracin de creatinina
La proteinuria es definida como una excrecin mayor de 1,1 mg/dL o un aumento al doble en
urinaria de protenas igual o mayor de 0,3 g en ausencia de una enfermedad renal; edema pul-
orina de 24 horas (se correlaciona con 30 mg/ monar; sntomas cerebrales o visuales; o dolor
dL o reactividad de tira 1+)(7-10). Ante el hallazgo severo o persistente en el hipocondrio derecho
de proteinuria, debe descartarse infeccin del o en epigastrio. En la ltima Gua del Colegio
tracto urinario. En vista de que recientes inves- Americano de Obstetras y Gineclogos, de no-
tigaciones no han encontrado relacin entre la viembre de 2013, no consideran como criterio de
cantidad de protena en orina y el pronstico de preeclampsia severa la restriccin del crecimien-
la preeclampsia, la proteinuria mayor de 5 g ya to intrauterino y el oligohidramnios(1).
no se considera como un criterio de preeclamp-
sia severa(1,8). El edema no es incluido actualmente en el
diagnstico de preeclampsia porque apare-
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se ce clnicamente hasta en 80% de las gestantes
realiza la prueba con cido sulfosaliclico (ASS) normales(15). Sin embargo, en nuestro medio es
al 3%, mezclando 1 mL de ASS (conservado en conveniente considerar los edemas patolgicos
frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o de rpida instauracin confirmados por ganan-
decantada 1 hora; se toma muestra del sobrena- cias ponderales anormales (ganancia de peso
dante, se mezcla por inversin, se deja reposar materno mayor a 800 g/semana) como un signo
por 5 minutos y luego se realiza la lectura(12): para el diagnstico temprano de la entidad(15).

Manejo de la preeclampsia
Proteinuria
Caracterstica
(mg/100 mL) Establecido el diagnstico de preeclampsia, se
Negativo 0 Transparente requiere inmediatamente evaluar el estado de
Trazas < 50 Turbidez perceptible
salud de la gestante y el feto. En la gestante se
debe realizar una evaluacin clnica de las fun-
1+ 50 Turbidez sin granulacin
ciones neurolgica, respiratoria y cardiovascu-
2+ 200 Turbidez con granulacin lar; al mismo tiempo se realizar una evaluacin
Turbidez con granulacin y hematolgica y bioqumica del nmero de pla-
3+ 500
aglutinacin
quetas, pruebas de funcin renal (urea, creatini-
na y cido rico) y pruebas de funcin heptica
4+ 1 000 Precipitado slido
(transaminasas y lactato deshidrogenasa)(1,9-11).
Se evaluar el bienestar fetal con el monitoreo
fetal electrnico -pruebas no estresante o estre-
La muestra aislada presenta una tasa alta de fal- sante-, el perfil biofsico y estudio Doppler de las
sos negativos de proteinuria, por lo que se ha arterias umbilical y uterina. Si se considerara ne-
tratado de recomendar la relacin proteinuria/ cesaria la valoracin del grado de madurez pul-
creatinuria, para evitar la necesidad de realizar monar fetal(20), se realizar la amniocentesis, que
recolecciones de orina de 24 horas(13). El valor tiene riesgos inherentes.
clsico de 300 mg de protena en orina de 24 ho-
ras es obtenido de estudios de mala calidad. Sin La gestante con preeclampsia con signos de
embargo, se le contina utilizando(14). severidad o eclampsia requiere hospitalizacin
inmediata para su manejo respectivo(16), con el
En muchos casos se presentan gestantes con hi- objetivo teraputico(10,16) de controlar la hiper-
pertensin sin proteinuria, que pueden ser diag- tensin arterial, prevenir la ocurrencia de con-
nosticadas de preeclampsia si presentan alguno vulsiones o su repeticin, optimizar el volumen
de los siguientes criterios(1): presin arterial sis- intravascular, mantener una oxigenacin ar-
tlica 160 y diastlica 110 mmHg tomadas en terial adecuada y diagnosticar y tratar precoz-
por lo menos dos ocasiones y con un intervalo mente las complicaciones.

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Enrique Guevara Ros, Luis Meza Santibez

En la preeclampsia, el tratamiento final es la interrup- Manejo de la preeclampsia con criterios de


cin del embarazo y generalmente se toma en cuen- severidad
ta las condiciones maternas para dicha interrupcin,
antes que la edad gestacional y la salud fetal. La preeclampsia con criterios de severidad
evoluciona hacia complicaciones graves
Manejo general de la preeclampsia y eclamp- como edema agudo de pulmn, falla renal,
sia encefalopata hipertensiva con hemorragia
cerebral, desprendimiento de retina, des-
Las gestantes con diagnstico de preeclampsia prendimiento prematuro de placenta, he-
o eclampsia deben ser hospitalizadas en un es- matoma subcapsular heptico o rotura he-
tablecimiento de segundo nivel de atencin y de ptica, sindrome HELLP, que pueden llevar a
categora II-2 o III, que disponga de una unidad la muerte de la gestante y del feto o recin
de cuidados intensivos materna y banco de san- nacido(1,17-21). Por lo tanto, el manejo debe
gre. Durante la hospitalizacin se monitorizar ser oportuno, multidisciplinario y efecti-
la presin arterial cada 4 horas, as como las vo(8,15,21,23). En una gestante que presenta san-
funciones vitales, latidos cardiacos fetales y con- grado vaginal y signos de desprendimiento
tracciones uterinas; del mismo modo, se contro- prematuro de placenta, siempre sospechar
lar la diuresis y realizar el control bioqumico y en una preeclampsia como cuadro de fondo.
hematolgico, que incluye perfil de coagulacin,
perfil renal (creatinina, urea y cido rico, de- En la preeclampsia hay una contraccin del
puracin de creatinina), proteinuria cualitativa contenido intravascular, a diferencia de la hi-
diaria, control diario de peso, balance de lqui- pervolemia usual de la gestante; hay tenden-
dos administrados y eliminados, perfil heptico cia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del
(enzimas hepticas) diario o ms seguido, de ser edema. Deber asegurarse una expansin
necesario. Se evaluar el bienestar fetal por lo adecuada del intravascular con solucin sa-
menos cada 72 horas. lina al 9 o/oo, a razn de 50 a 60 gotas por
minuto el primer litro; y, en caso de persistir
Manejo de la preeclampsia sin criterios de se- la oliguria, iniciar coloides 500 mL a goteo
veridad rpido, seguido de furosemida 10 mg e.v. Ad-
ministrar por lo menos tres litros de cristaloi-
La preeclampsia sin criterios de severidad es des durante las primeras 24 horas(10). Se con-
aquella que solo presenta hipertensin mayor trolar la diuresis con sonda de Foley y bolsa
o igual a 140/90 mmHg pero menor de 160/110 colectora; se monitorea la presin arterial,
mmHg, sin ninguna disfuncin hematolgica, re- frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
nal, heptica, pulmonar o neurolgica y sin sig- saturacin de oxgeno cada 15 minutos. Ini-
nos de compromiso fetal. Se indicar reposo re- ciar por va venosa una infusin de sulfato
lativo(1,17-19) y dieta normocalrica, normoproteica de magnesio(1,9,10,17-21) para la prevencin de
y normosdica(17). No est indicado el uso de anti- convulsiones. La infusin se prepara combi-
hipertensivos(1,17-19). El tratamiento definitivo de la nando 5 ampollas de sulfato de magnesio al
preeclampsia es culminar la gestacin. Si la ges- 20% (ampollas de 10 mL) con solucin salina
tante tiene 37 semanas o ms, se debe culminar 9 o/oo 50 mL(22). Esta solucin proporciona
la gestacin por va vaginal o por cesrea(1,17-21). Si 1 g de sulfato de Mg por cada 10 mL, y debe
la gestante tiene menos de 37 semanas y no hay administrarse 4 gramos (40 mL) en 15 a 20
afectacin materna o fetal, se puede tener una minutos por volutrol, como dosis inicial de
conducta expectante, continuando con las medi- ataque; se continuar con una infusin de 1
das generales y una estricta vigilancia materna y g por hora (10 mL por hora) y mantener la in-
fetal(18-21). Si a pesar del manejo no se controla la fusin por 24 horas despus del parto(1,10,22).
hipertensin arterial o la enfermedad progresa Durante la administracin del sulfato de mag-
a preeclampsia severa, o existe prdromos de nesio se controlar los reflejos rotulianos, la
eclampsia o signos de sufrimiento fetal, de dis- frecuencia respiratoria -que debe ser por lo
funcin hematolgica, renal, heptica, pulmonar menos 14 respiraciones/minuto- y la diuresis,
o neurolgica, se finalizar la gestacin inmedia- que no debe ser menor de 25 a 30 mL/hora.
tamente, independiente de la edad gestacional, Se recomienda tambin el control de la satu-
por va vaginal o por cesrea(1,10,18-21). racin de O2 mediante pulsioximetra(10).

388 Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia


Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Per

Se suspender la administracin de sulfato de La medicacin para controlar la hipertensin


magnesio si se detecta arreflexia tendinosa, si arterial deber disminuirse segn evolucin, so-
hay depresin del estado de conciencia o si se bre todo despus de producido el parto. El trata-
presenta tendencia a la ventilacin superficial miento se continuar durante 7 das.
o lenta; en este caso, administrar gluconato
de calcio, 1 a 2 gramos va endovenosa. En El atenolol, los inhibidores de la enzima converti-
casos de insuficiencia renal aguda, el sulfato dora de angiotensina y los bloqueadores de los
de magnesio debe ser administrado en forma receptores de la angiotensina estn contraindi-
prudente. El tratamiento antihipertensivo solo cados en el embarazo.
debe ser utilizado si la presin arterial sistli-
ca es 160 mmHg o si la presin arterial dias- Las pacientes con preeclampsia severa deben
tlica es 110 mmHg, en cuyo caso se reco- tener una evaluacin por la unidad de cuidados
mienda usar los siguientes frmacos(17,18,21,23): intensivos materna(10).

Labetalol : 20 mg intravenoso lento, du- En caso de gestacin mayor o igual a 34 semanas


rante 1 a 2 minutos. Repetir a los 10 mi- o si se tiene la seguridad de madurez pulmonar fe-
nutos si no se controla la presin arterial, tal, se concluir el embarazo en el menor tiempo
doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No so- posible, ya sea por va vaginal o por cesrea(1,10,17,18).
brepasar los 220 mg. Se prosigue con una
perfusin continua a 100 mg cada 6 horas. En caso de gestaciones menores de 34 semanas
Si no se controla la presin arterial, se aso- sin disfuncin orgnica materna y fetal, se proce-
ciar otro frmaco. Son contraindicacio- der a administrar corticoides para maduracin
nes para el uso de labetalol la insuficiencia pulmonar fetal: betametasona 12 mg endoveno-
cardiaca congestiva, el asma y la frecuen- so cada 24 horas en 2 dosis o dexametasona 6
cia cardiaca materna menor de 60 latidos mg endovenoso cada 12 horas en 4 dosis(23,24). Se
por minuto. puede tener una conducta expectante durante
48 horas para inducir la maduracin pulmonar,
Hidralacina: 5 mg intravenoso en bolo, lo que podra mejorar el pronstico fetal; sin
que puede repetirse a los 10 minutos si la embargo, hay que hacer una evaluacin muy es-
presin arterial no se ha controlado. Se si- tricta de los parmetros de la funcin heptica,
gue con perfusin continua a dosis entre 3 hematolgica y renal materna, as como evaluar
y 10 mg por hora. el bienestar fetal(24). Retrasar el trmino del em-
barazo podra significar una alta morbilidad ma-
Metildopa en dosis de 500 a 1 000 mg por terna y fetal(1).
va oral cada 12 horas, para mantener la
presin arterial sistlica entre 120 y 150 Vigil de Gracia(25) demostr en el estudio MEXPRE
mmHg, vigilando de no producir hipoten- 2913 que el manejo expectante de la preeclamp-
sin arterial. sia severa en gestaciones de 28 a 34 semanas no
muestra un beneficio neonatal. Adems encon-
Nifedipino: 10 mg por va oral y repetir en tr que un enfoque conservador puede aumen-
30 minutos si es preciso. Posteriormente, tar el riesgo de desprendimiento prematuro de
seguir con dosis de 10 a 20 mg cada 6 a placenta y recin nacidos pequeos para la edad
8 horas. Hay que tener precaucin con la gestacional. En el Instituto Nacional Materno Per-
asociacin de sulfato de magnesio. No es inatal el manejo de la preeclampsia severa antes
recomendable la administracin por va de las 34 semanas sigue las conclusiones de este
sublingual. Si con las medidas anteriores estudio: administrar corticoides para inducir la
no se mantiene la presin arterial sistlica maduracin pulmonar y terminar la gestacin,
entre 120 y 150 mmHg, entonces se puede generalmente por cesrea. Este manejo ha per-
administrar nifedipino 10 mg va oral y re- mitido mejorar el pronstico materno perinatal.
petir cada 30 minutos hasta lograr el con-
trol de presin arterial requerido, y como En gestaciones menores de 24 semanas, la su-
dosis de mantenimiento nifedipino 10 a 20 pervivencia perinatal es de 6,7%; por lo tanto,
mg cada 4 a 6 horas, hasta un mximo de debe culminarse la gestacin a la brevedad posi-
120 mg por da ble para evitar mayor morbilidad materna.

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Enrique Guevara Ros, Luis Meza Santibez

Las indicaciones de finalizacin del embarazo, renales, perfil de coagulacin y hemoglobina;


independientes de las semanas de gestacin, evaluar el bienestar fetal. Se coordinar con la
son(1,10,17,18,21): unidad de cuidados intensivos materna y con
la unidad de cuidados intensivos neonatal, as
a) Indicaciones maternas: plaquetopenia me- como con anestesiologa.
nor de 100 000 o plaquetopenia progresiva,
persistencia de hipertensin severa a pe- Una vez estabilizada la paciente, se iniciar el pro-
sar del tratamiento, signos prodrmicos de ceso de parto, que en la mayora de veces consis-
eclampsia, eclampsia, deterioro progresivo te de una cesrea de emergencia. En el posparto,
de la funcin renal u oligoanuria persisten- la paciente continuar su hospitalizacin en la
te, deterioro progresivo de la funcin hep- unidad de cuidados intensivos materna(10).
tica, hemorragia cerebral, edema pulmonar,
hematoma subcapsular heptico o rotura Manejo del sndrome de HELLP
heptica, desprendimiento prematuro de
placenta, cefalea persistente o alteraciones El sndrome HELLP es un trastorno severo del
visuales y dolor persistente en epigastrio o estado gestacional y puerperal relacionado con
hipocondrio derecho. las formas graves de preeclampsia y eclampsia.
Algunos autores admiten la posibilidad de que
b) Indicaciones fetales: cuando existan signos esta noxa exista sin vnculo alguno con la pree-
de riesgo de prdida del bienestar fetal de- clampsia. Se discute si se trata de un sndrome
mostrado en un registro cardiotocogrfico o debe ser identificado como una entidad con
patolgico o un perfil biofsico menor de 4 o caractersticas clnicas propias .
restriccin severa del crecimiento fetal, con
Doppler de arteria umbilical que muestra Louis Weinstein, en 1982, public los primeros
distole ausente o revertida, presencia de 29 casos diagnosticados en pacientes con pree-
oligohidramnios o signos de restriccin del clampsia y eclampsia. Requiere internamiento
crecimiento intrauterino. de urgencia en una unidad de cuidados inten-
sivos, estabilizar la condicin materna y culmi-
Manejo de la eclampsia nar la gestacin en el menor tiempo posible,
independientemente de la edad gestacional, y
Las convulsiones eclmpticas amenazan la vida que en la mayora de casos es por cesrea. El
y deben ser consideradas como una urgencia manejo expectante no est recomendado(1,9).
vital. Estas pueden producirse antes del parto, Algunos estudios estn considerando el uso
durante o despus del mismo y pueden aparecer de corticoides para mejorar el estado mater-
an con niveles de hipertensin no consideradas no y fetal, especialmente cuando el recuento
graves. plaquetario es muy bajo(1,9). El sndrome de
HELLP se complica muy frecuentemente con
El manejo de la eclampsia requiere el control de insuficiencia respiratoria, cardiaca, hematoma
las convulsiones y prevencin de las recurrencias subcapsular heptico o rotura heptica, insu-
con sulfato de magnesio(26), a las mismas dosis ficiencia renal, desprendimiento prematuro
indicadas en la preeclampsia severa: sulfato de de placenta y hemorragia posparto, disfun-
magnesio 4 gramos endovenosos en 20 minutos; cin hematolgica y disfuncin neurolgica.
el sulfato de magnesio est asociado con reduc- La morbilidad materna extrema y mortalidad
ciones clnicamente significativas en la muerte materna son muy altas(27).
materna. Es accesible y su administracin y con-
trol resultan relativamente sencillos. Se le puede Hematoma subcapsular heptico y rotura
administrar por va intramuscular cuando no se heptica
dispone de personal con experiencia en la admi-
nistracin intravenosa(1,10). Aberombic(28) describi el hematoma subcap-
sular heptico, que se presenta en 1:45 000 a
Al mismo tiempo, se realizar la correccin de 225 000 embarazos, o lo que es lo mismo, en
la hipoxemia materna y/o acidosis, controlar la 1% de los casos de sndrome de HELLP. La posi-
hipertensin arterial y las funciones vitales ma- bilidad de recurrencia en embarazos posterio-
ternas. Se solicitar pruebas hepticas, pruebas res oscila entre el 4 y 27%(29).

390 Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia


Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Per

La sospecha clnica, el diagnstico rpido y un tensin y mejora el flujo sanguneo tero-pla-


tratamiento multidisciplinario son fundamenta- centario, por lo que es la tcnica de eleccin en
les para mejorar la morbimortalidad de estas pa- estas pacientes, siempre que no existan contra-
cientes. El tratamiento abarca desde la conducta indicaciones.
expectante y seguimiento clnico(30), la emboli-
zacin de las arterias hepticas(31) o tratamiento Control posparto(1,36)
quirrgico en presencia de inestabilidad hemodi-
nmica, persistencia de sangrado o aumento del En el posparto se debe continuar el monitoreo
dolor(32). de las funciones vitales: presin arterial, frecuen-
cia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin
El tratamiento clsico se basa en el abordaje de oxgeno, control de la diuresis horaria, control
quirrgico de la rotura heptica. Pueden ser el hemtico y bioqumico del recuento de plaque-
empaquetamiento con gasas o la ligadura de las tas, urea, creatinina y transaminasas.
arterias hepticas, e incluso trasplante hepti-
co(33). En el Instituto Nacional Materno Perinatal Controlar estrictamente la administracin de l-
se viene usando el empaquetamiento heptico quidos, por el riesgo incrementado de exacerba-
temporal para controlar la hemorragia, con co- cin de la hipertensin y de edema del pulmn
locacin de bolsa de Bogot, que consiste en en esta fase por aumento de la infusin de lqui-
dejar abierta la cavidad abdominal y suturar a la dos durante el periparto (prehidratacin para
aponeurosis una lmina de plstico con el objeto anestesia, administracin de varias medicacio-
de disminuir la tensin de la pared abdominal y nes en perfusin continua) y la movilizacin de
evitar el sndrome compartimental(34). lquidos desde el espacio extravascular hacia el
intravascular. La infusin total de lquidos debe
Se ha descrito tambin tcnicas utilizando el bis- limitarse durante la fase intraparto y posparto a
tur de argn(35) y la administracin de factor VIIa 80 mL por hora o 1 mL/kg/hora.
recombinante(36), para la hemostasia heptica.
Se continuar con los mismos frmacos antihi-
Ante la sospecha de un sndrome de HELLP com- pertensivos utilizados en el anteparto, ya sea
plicado con rotura heptica y la necesidad de por va endovenosa u oral, dependiendo de la
practicar una cesrea urgente, se recomienda el respuesta y el estado de la paciente. La hiperten-
abordaje quirrgico del hgado en el mismo acto. sin, despus de una fase inicial de mejora, pue-
Si el sndrome de HELLP se desarrolla en el puer- de empeorar entre el tercer y sexto da. En esta
perio y en un hgado sano, se puede valorar un fase, se puede usar otros antihipertensivos, tipo
manejo ms conservador mediante la emboliza- inhibidores de la enzima convertidora de angio-
cin de la arteria heptica comn o bien de una tensina. El tratamiento hipotensor se suspende-
de sus ramas principales. r tras 48 horas de presin arterial normal.

Va del parto La infusin de sulfato de magnesio se mantendr


por un periodo de 24 a 48 horas. En casos de nor-
En general se acepta que para el nacimiento del malizacin de la presin arterial y sin signos pro-
feto el parto sea por va vaginal mejor que por drmicos de eclampsia, se puede suspender a las
cesrea(1,10,17-21). Para la eleccin de la va de parto, 24 horas. Si transcurridas 48 horas persisten los
habr que tener en cuenta factores tales como la signos o sntomas prodrmicos, se mantendr el
presentacin, las condiciones cervicales, la edad tratamiento 24 horas ms.
gestacional, entre otros(1,10,16,18,19). En el Instituto
Nacional Materno Perinatal, la preeclampsia es Los criterios para el alta de las pacientes son la
la segunda causa de cesreas(6). Se puede utilizar normalizacin de la presin arterial, la evolucin
las prostaglandinas locales para la maduracin clnica y la normalizacin de los exmenes de
cervical(37). laboratorio. En caso de persistencia de la hiper-
tensin arterial, proteinuria u otras alteraciones
En las gestantes con preeclampsia severa se so- analticas, transcurrido este perodo, deber sos-
licitar consulta preanestsica previa al parto. pecharse una alteracin subyacente, por lo que se
La anestesia regional (epidural, espinal o com- recomienda poner en marcha las investigaciones
binadas) consigue un buen control de la hiper- necesarias para llegar a un diagnstico correcto.

Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 391


Enrique Guevara Ros, Luis Meza Santibez

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hipertensin arterial, se proceder a la atencin 11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
del parto y al mismo tiempo se establecer si se Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Rocce-
trata de un caso de preeclampsia y si presenta lla EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National
criterios de severidad. De ser catalogada como Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
preeclampsia severa, la paciente ser transferi- ment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure
da a un hospital nivel II-2 o III. Education Program Coordinating Committee. The Seventh
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Las pacientes atendidas en los hospitales nivel II tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
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