9 ESTRUCTURAS NEUROTICAS POR. J. P. CHARTIER I. NOCION DE NEUROSIS La neurosis aparecié relativamente tarde en las descripciones clinicas, a finales del pasado siglo. Hubo dificultades para deslindarla — de las enfermedades nerviosas propiamente dichas (epilepsia, enfer- medad de Parkinson), — de la propia “locura”, a la que en términos cientificos llamamos psi- cosis. Auin en la actualidad resulta dificil deslindar la neurosis de su ganga enfermiza y médica, como lo evidencia la historia de las enfermedades mentales que a grandes trazos vamos a esbozar. ‘. Solamente en la clinica se hara Posible el planteamiento de 1a neurosis en términos de estructura mental, lugar de la vida psiquica, aunque se trata de una dificil conquista a través de'los avatares de la vida libidinal. A.— PUNTO DE VISTA ETIOLOGICO El terreno de la etiologia constituye siem re, ‘ho, una referencia insidiosa a la que resulta ttil desmitifies: tron) eee: ico distin guira tres fase: tificar. Un breve repaso histori La primera fase corresponde a la asimilacié; fermedades. mentales en fs enfermedades organicas, a la cual le fore ea ‘microbiologia.Estructuras neuroucus desde Pasteur, debia aportar un mod ars 123 Gierto, en cuanto al uso. El tinico resulta aclésico inestimable, 5 Ia “pardlisis general”, especie de locura de gra; ‘echo, fue la describe, in- minucién de las facultades intelectuales, and ipcion de nada que ver con una pardlisis, evoluciona en ‘ dad, que no ti ciaria, con lesiones caracteristicas a nivel cei - cuadro de’una sifili iene Desde entonces, y durante cierto erlodo, tele las is ter- a julermedades men- tales han podido ser abusivamente referi ri Ies de los enfermos mentales no cxistions aot ls las lesiones cerebra- a yi contra la mayoria de los médicos de su a, ‘a en 1830 €poca, Esta relacion entre soe ntre sexuali- dad y locura, incluso siendo aberrante, {no er: '@ acaso la premonicié mn de la nueva era? La segunda fase corres) ondié a la individualizaci anteriormenté no hablan tenido una peers de las neurosis, que obsesiva ha sido llamada sucesivamente locura yt fa asi, la neurosis tivo. En cuanto a la histeria, incluso para Charcot, zonable o delirio emo- del sistem ne ; era atin una enfermedad ‘on la Ilegada del psicoandlisis emergie: sce Freud se le debe una descripcién exhaustiva de {as neurosis; en efecto, a trabajo con Breuer sobre las neurosis histéricas. Charcot, Sone | se habia ido a visitar en Paris, habia ya notado la sugestionabilidal oe pefermos, pero fue Freud el que exirajo todas las consecuencia sig ests la hipnosis y las asociaciones libres. s utilizando Kraepelin,el hombre de la nosografia psiquidtrica en Alemani citaba especialmente las neurosis hasta su segundi Son Munich ue estaba muy lejos de Viena. gunda clasificacién, en 1906: De hecho, la teoria psicogenética de las neurosis no ha cesado de ser atacada. En Francia, Janet en particular, a partir de la teoria de Jacksor que describia diferentes niveles de integracion psiquica en correspondencié con las estructuras del sistema nervioso central, consideraba los trastornos neurdticos como residuos de actividad mental procedentes de la disolucién de un nivel superior de elaboracién. La tercera fase es 1a de la época moderna y en apariencia ha vuelto elagua_ al molino del organicismo: — de una parte, los métodos fisi zacién del electrochoque y de mentos terapéuticos a menudo niente a las psicosis; - — de otra, la eproauce de un delirio poe Ja absorcion de un psico- disléptico (LSD, por ejemplo) ha podido parecer aportar una pruel de la organicidad de las psicosis. Asi, se ha intentado distinguir psicosis y neurosis segun SU. fio 7 organogénesis para las primeras, psicogénesis para las: ~ ndido tincién es realmente abusiva. Cada uno de estos terrenos ha pre conservar la integridad de su campo de accion: que @ La organogénesis.— Para Pichot, jemplo, si no admite oa Orga . por ejemplo, si no a transmision las psicosis son de origen orgdnico o por Jo menos B¢F fico pos del sistem? reditaria, también las neurosis son debidas a modificacione ry en la fase nervioso. Si admite la influencia de factores psicol6gicos . icos y quimicos modernos, con la utili- los neurolépticos, han aportado ele- decisivos esencialmente en lo concerunica 24 _ ién sobre el sistema nervioso serd revelada en seguida inicial; la repereutitondicionados descritos por Pavlov. . gracias @ los is.— En oposicién, el psicoandlisis no ha cesado de reivin- hers pies psicosis en su campo de comprensién. Para algunos, Freud se mostré siempre reservado ante estas “neurosis”, a las que él llamaba “narci- sistas”, frente a las neurosis de ‘transferencia” (histéricas, fobicas, obsesi- vas). Aquéllas resultaban inaccesibles a la cura psicoanalitica clasica, pero Freud confiaba en que las teorias psicoanaliticas podrian ser utilizadas en la terapia de los psicéticos con la condicién de encontrar métodos propios. Numerosos psicoterapeutas se han especializado en ello. Hay que citar a Rosen, en Estados Unidos; madame Sechehaye y Mme. Gisela Pankow en Francia, entre otros. Finalmente, desde un punto de vista tedrico, Méla- nie Klein, estudiando los estadios precoces de la eVolucién psiquica del nifio, ha descrito una fase paranoide que podria explicar ese fondo comin psicético y su revivencia patolégica o provocada por los psicodislépticos. @ El organodinamismo.— Es |a tercera teoria que pretende ser intermedia- ria de las precedentes. Su defensor, Henri Ey, recoge de hecho la teoria de Jackson de los diferentes niveles de integracién psiquica paralela a la jerar- quia de los centros nerviosos. Esta teoria tiene la ventaja de que pone de manifiesto “esa cosa mas” que existe en la locura y que no puede ser expli- cada por una simple disolucién de la actividad mental. Esta misma explica- cién esta recogida a propésito de los sueiios. Los centros superiores, al dejar de actuar, provocan la desaparicién de la vida consciente, pero también “una cosa mds”, el suejio, por el cese de la inhibicién que imponian a los centros subyacentes. Freud, en su obra La interpretacién de los sueftos (Traurmdeutung), habia anulado esta especie de explicacion al mostrar, de una parte, que la organi- zacién psiquica —consciente-preconsciente-inconsciente— no correspon- de a una estructura cerebral, pero también que si los fenémenos incons- cientes tienen su légica propia (desplazamiento, condensacion, etc.) no son los productos degenerados de centros inferiores y arcaicos, por otra parte. Dandole un sentido al suefio, Freud lo recupera a nivel de actividad psiquica, y hara lo mismo con el sintoma. Fi el debate que enfrenta psicogénesis y organogénesis no esta aun cerrado —con la medicina psicosomatica aparecen otras perspectivas menos cartesianas—, no puede aportarnos nada, por lo menos concluyente, sobre esta distincién entre neurosis y psicosis. B.— PUNTO DE VISTA CLINICO El terreno de la clinica sera, pues, el elemento privilegiado, una vez admi- tido que la clinica psiquidtrica no comporta tnicamente una vision de lo externo, sino también la utilizacién del material intersubjetivo. I Nos sentimos tentados a realizar una primera aproximacién, desde la rspectiva del dilema que plantean las exigencias de las ipuleionis y las fa realidad, diciendo que la neurosis elimina como puede a las primeras por el mecanismo de la represion mientras que la psicosis niega las segun- das.Estructuras neuréticas Asi pues, el psicdtico ya se si ms - 7 Slenta perseguido A mundo ive en un universo inacceslble del Gia niega el Sgt ue apemeniapes fone 2G , caso de la ne is, ‘que sup cepcion de Freud referida ala fepreson’ no he superar la primera con- A. rida | es el exceso i ponsable de la angustia sino todo lo contrario, su are ee ign ees . la concepcion de Freud en Inhibici 3 en cuenta la divulgacion piccaetiie ta angustia (3926) no lo ba tenido mido-neurético”, es decin enters Te ae See en el aserto “repri- quiatria cu ando lo plantea como un descubri b fia considerade la antipal: primera concepcién freudiana. ‘Ubrimiento propio, olvidando esta iertamente, la represié ii " ina ncaa dome ins es que olvidar que la represiOn, poniendo limites al i ane eppeshjonte eS dero organizador psiquico que lib Soe ge pee Gro organtzador petal que Moora dla iaonat aca puonl Sea cual sea el modo de entrada a una desco: nsacign eusstica: angustia, depresion (muy rara vez, sintomas), la Gebiktacion del equilibri psiquico producida por la neurosis es un momento mas bien favorable para Ja puesta en marcha o la recuperacién de los procesos de elaboracion psiquica (esencialmente a nivel del preconsciente). __En resumen, poco importa que el universo psiquico esté mas 0 menos distorsionado, que jos transtornos del comportamiento sean més o me- nos graves, que la descompensacion llegue o no ala despersonalizacién, si el trabajo de la neurosis estd en marcha éste es facilmente reconocible en la medida en que desencadena la actividad de nuestra ropia reserva neurd- tica cuyos procesos de identificaciones y todo el halo imaginario que los envuelve, son su pieza maestra. Es esta dimensién elaborativa de la neurosis la que la convierte en.el. prototipo de la estructura psiquica humana mas evolucionada y le permite salir del ghetto de la enfermedad a pesar y, a menudo, gracias a las descom- pensaciones. es ‘ En consecuencia es evidente que la claridad de la oposicién neurosis” i igencias de las pulsiones y las de pricosis basada en la eleccion entre las exigencias ead la realidad se obscurece como muy bien lo describié, por otra parte, Freuc al final de su articulo “Sobre la pérdida de Ia realidad en la neurosis y la pio, sis”. En la neurosis, lo imaginario. deforma ciertos aspectos de la realidac i i icosis precisamente por la ausencia de repre- exterior mientras que en las psicosis Pt | ausen facta sin, hay importantes porciones ‘de la realidad que permanect™. Esta conecetin wvidencia hasta qué punto es del cada la distincién entre neurosis y psicosis. En cuanto ‘a las formas intermedias, no se teatarle de ee de al sino mAs bien de “estados-limite”, que NO han optado ni p por la psicosis (J. Bergeret).[.— ESTRUCTURA NEUROTICA imer punto a precisar de entrada es la naturaleza se: : Hee! ‘iertamente, esta fase de sexualidad en la merce - aconficto comprendida, en Teferencia a su etiologia, como el trauma sexual ee infancia. Freud mismo partid de esta concepcién a propésito de la histey ja Pero progresivamente tuvo que reconsiderar esta opinion: el trauma sexual” se sitha més a nivel de la fantasia que de la realidad. Sucede como Si fuese Ia fantasia, habiendo tenido realmente lugar el traumatismo (lo cual ac siempre ocurre), quien “retroactivamente” lo considere como tal. Asi, la historia de una paciente llamada Emma, descrita por Freud, y en la cual la fobia consistia en no poder entrar sola en los almacenes: de nifa sufrié las manipulaciones de un viejo comerciante (al parecer, sin temor, ya que ella volvio alli una segunda vez). Mas tarde, siendo adolescente, se son- rojara y abandonard precipitadamente el almacén al ver dos dependientes ue “reian entre ellos’. Reactualizando de esta forma la escena infantil en el contexto de la adolescencia, el recuerdo se torna traumatico y desenca- dena la conducta fébica. Decir que la neurosis se situa a nivel de una problematica sexual no es, pues, referirlo a una anécdota de la sexualidad infantil, sino a las circuns- tancias de la evoluci6n libidinal, frente a la triangulacion edipica. El ele- mento fundamental de la sexualidad neurotica es su caracter genital; 0 sea, teferido a una posicion relacional dentro del conflicto edipico. Otros muchos son los problemas sexuales relativos a la identidad del sujeto que, no siendo puramente psicotico, no corresponde a la descripcion clasica de la neurosis. Asi, la ninfomania esconde una desvalorizacién narcisista considera- ble, lo que no corresponde a un verdadero problema sexual. Igualmente, en el aspecto masculino, la desvalorizacion recae sobre un organo sexual demasiado pequefio y es mas una herida de la identidad narcisista que un conflicto sexual. EI conflicto sexual de las neurosis se sitia, pues, a nivel genital del_ Edipo, incluso si las actitudes defensivas conducen a utilizar la via de las Tegresiones pregenitales (anales u orales). El conflicto en el muchacho deriva de la rivalidad edipica con el padre en el proyecto de conquista de la madre. Este proyecto es abandonado en funcion a ta vez de los sentimien- tos de carifio existentes con el padre y del temor a las represalias de este ultimo y que toma la forma de lo que se conoce por angustia de castracion. La prohibicién del padre es interiorizada; también se dice que © Superyo es “el heredero del complejo de Edipo”. Al mismo tiempo, la ident- ficacién. con este ultimo proyecta para el futuro la posesién de la mujer. La masturbaci6n infantil, especie de participacién alucinatoria en la escena primitiva, cesa frecuentemente con la instauracién del Superyo. Su reviven cia en la adolescencia se encuentra bajo el peso de una culpabilidad cons" derable: el temor a la destruccién o a la enfermedad de los érganos genit les, en relacién con la masturbacion, es la expresion mas evidente c¢. ey angustia de castracion.|En la nifia, la posicion No es exactamente sim’ Ney razon del cambio de objeto (de los cuidados maternales al amor p: padre) y de la castracién anatomica (cf. El Edipo femenino en la histeria, 134),icturas neuréticas Estrus v7 Las identificaciones edipicas Las identificaciones del nifio con el padre ; bens mis ondentes del comple ee tae mae an as i alia re y, fe establecimiento de dicha herencia sigue siendo altamente Ante todo, este tipo de resolucién de! ju ipo si i pee cicero ineannon fubaitte aun ue ee de eine sigue nae tiltimo tango en es éste el que cae baj este punto de vista, las identificacigues on ‘os sates det Bae mone constituyen mas que un destino particular de la catexia libidinal, ins ifr ciente en relacién al incansable retorno de la pulsion en su destino inces- tuoso. Una de las razones radica en que tales identificaciones “homosexua- les” no son evidentes e incluso son radicalmente puestas en duda, en ambos sexos y por distintas razones. _, En primer lugar, en el nifio la identificacién con el padre pone en cues- tion el Edipo invertido, es decir, la posicién femenina del nifio frente al” padre. Por otra parte, dicha posicién es dificilmente tolerada en la medida en que estipula la castracién. En la nifa, la identificacion con la madre edipica no es tampoco senci- lla ya que a su sombra se perfila la imagen de la madre falica preedipica. La identificacién homosexual en particular tiene muchas dificultades para realizarse a través de los arcanos del dominio y de la dependencia que caracterizan esta imago. Pero existe una tercera salida, especie de atajo, de considerable impor- tancia, se trata de la identificacién con el padre del sexo opuesto. El hecho de que sea la heredera natural del Edipo invertido no basta para explicarla. Su lugar en la salida del Edipo es tal que debemos hablar, al respecto, de identificacion edipica directa aunque heterosexual. Efectiva- mente, si existe renuncia a la identificacién incestuosa, tampoco la identifi- cacién heterosexual impedira conservar vinculos privilegia edipico o al menos con su imagen. : . jo se trata de considerar patoldgico este tipo de identificacion. Es muy necesaria, en particular, para el cumplimiento de la via libidinal heterose- xual: el coito en ambos sexos necesita, de hecho, de ambos tipos de identifi- aa cone y masculina. Tampoco prejuzga la identificacion homose- xual que la acompaiia. A Por ello, algunas mujeres, viriles en su vida social, no dejan de mante- ner, al mismo tiempo, una posicion femenina en su vida privada. Por el contrario, cuando sélo se esboza la identificacién homosexual, se reivin: dica la feminidad en el plano social para enjugar el fracaso, la virilidad que en el plano privado la asegura. an Jantal de Si ciertos hombres temen perder su virilidad al utilizar un delants, cocina otros reivindican y realizan su “maternidad” con los hijos. ea actitudes, en uno u otro sentido, no prejuzgan para nada la que Pl ner en posicién viril. 7 __ Pero, hay que hacer todavia una distincién entre los hombres ¥ 14 ica, jeres, En efecto, la identificacién viril de la mujer es esencialments “1B o% ¢s decir, proxima a su salida genital, de ahi la preponderancia de Ta ag) menos histéricos en las mujeres. En el hombre, la identificact tr scign comporta tales reminiscencias de la fase preedipica que 18 Titag defen heterosexual se satura en imagos mucho mas arcaicas. 0 1. madre falica siva y al mismo-tiempo identificatoria con el dominio128 Clinica toma un lugar preponderante, de d i n » de do: i i rosis eae ye abandono epreaeaiade nen ee hee sine, Sui Ia bisexualidad explica que se pueden invertiy sie et Seana ade eerie a n , la primera en la muj hombre, no por ello dejan de coexistir tanto en ey Ge one La castracién edipica La castracion edipica esta claram: ii i 7 la diferencia de los sexos, y el Supenye maseulian ee un punto que no encuentra parangén en su ronservard fu rigor hasta. realddad el mor referido a la integridad corporal del apegato genta exe Gubiea en la mujer y se multiplica ante la'progenitusar ee Este temor a la medida mutilatoria no debe hacer olvid la maduracion edipica ni las resonancias que conlleva I pocpeeena te organizacién psiquica ni el universo que se desprende Se ade heise ia reconstruir esta maduracion, a través de los arcanos de la represion, come tua renuncia a la omnipotencia infantil de posesiOn incestuosa, al menos en parte, en provecho de la adquisicion de un Superyo mas o menos rgido y de identificaciones mas o menos problematicas. Y ello con el coolant el hombre de “yo no tengo ‘el’ falo” y en la mujer del “yo no so; 7 iC falo” (véase 1a economia de la histeria). En realidad estamos ante tina pricier eT de otro modo, no estariamos teniendo en cuenta, la co cable transformacién que supone este intercambio de “buenas Por una parte, el psiquismo no se decide nunca a de de sus medlos de accién y cuando lo hace, lo hace ioloresarmcate, La pegalomania, es ea personaje que, por permanecer en la sombra no deja de . ne ae mente nuevos empleos (por ejemplo, en lo que respecta Por otra parte, la entrada en el Edipo —dich entrados en el Edipo nunca salimos Te él ya joe ts aburosis se a adaptando pero el Edipo no se resuelve— es el inicio de una historia singular en la medida en que las personas que en ella se implican estan ellas mismas individualizadas. Los esquemas de organizaciones psiquicas no son mas que mojones en torno a los cuales se entrelazan los destinos humanos y, en este sentido, la neurosis constituye un destino especifico y un acceso a la finitud. La aceptacién de la pertenencia a un unico sexo y de lairreductible alternativa mortal son por afiadidura sus principales jalones.. Pero la finitud es también el testimonio de ese caminar contracorriente del psiquismo humano que s6lo puede comunicar con el mundo después de haberse enraizado en un universo que le es propio, dando lugar, aunque a sea a través de dispersos vestigios, a una verdadera mitologia indivi- jual. ‘A pesar de las apariencias él psicoandlisis no es, en este sentido, una mera aventura en torno al ombligo en el sentido de que, por si misma, auténtica singularidad de una obra de arte desemboca en lo universal. De este modo, el conflicto entre el Superyo y las pulsiones sex jes n0 es mas que la trama mas evidente sobre la que se construye la neurosis. ue es su primera consecuencia, a menudo superada, Po" represiOn q' ie acontecimientos, da lugar al sintoma, esa formacion de compromiso ¢M la pulsion y la defensa.‘Estructuras neuroticas ns II.— FORMAS SEUDONEUR’ EN PATOLOGIA mes Teas xito de las neurosis ha result i 7 ae oauna neurosis se ctiquetabe de paisoals de forme ebusiva eae que eliminar-sucesivamente: siva. Tendremos — la neurosis de angustia, — la depresién llamada “neurética’, — las neurosis fobicas, — las neurosis de cardcter. @ Laneurosis de angustia fue descrita por Freud en un trabaj i “Sobre la justificacién de separar de la neurastenia cierto conpleta aeieies tomas a titulo de ‘Neurosis de angustia’ ”.' a) Clit de la angustia.— La angustia aguda tiene i sin ya sdbita y a menudo paroxistica, SG __ — Ia angustia 0, mejor, de la ansiedad relativa a una dificultad real dela. vida, particularmente intensa en el periodo precedente a una prueba, sea cual sea (miedo a los examenes, etc.). 2 — También la angustia aparecida al contacto de ciertos objetos o en cier- tas situaciones (claustracion), cuyo valor simbélico basta para producir el desencadenamiento, sin que haya causa real, evidente, se habla entonces de una angustia fobica, muy diferente de Ia angustia flotante o del acce- so de angustia, que es sin objeto. — Finalmente, la angustia asociada a un dolor orgdnico. Hay que citar a este respecto la angustia de la angina de pecho, verdadera sensacion de muerte inminente que podrd plantear problemas de diagndstico a médicos, tanto mas cuanto que la angustia conocida por “neurética” se acompaiia de multitud de sudores, disnea, palpitaciones y dolores. Estos sintomas, por ellos solos, pueden constituir crisis larvadas o equivalentes menores. A este respecto es importante distinguir el sintoma somatico_ del _ psiquico: cuanto mas puede ser especificado y precisado el sintoma en su desencadenamiento, su intensidad, su localizacién, mas debe sospecharse su organicidad; por el contrario, cuanto mas difuso e indiscernible sea el sintoma en el conjunto corporal, y con mas raz6n en el conjunto siauico. mayor es la probabilidad de una manifestacion psiquica. Si esta jistincion. no permite siempre una diferenciacion hic et nunc, un sintoma no excluye jams al otro; debe, en todo caso, permitir comprender que no ¢s posible tratar un sintoma psiquico como un sintoma organico. Este ultimo especi- fica una enfermedad en particular mientras que el primero sélo indica un tipo de relacién. b) Significado de Ia angustia.— Esta digresion permite la medida xa de la “neurosis” de angus. En efecto: la angustia, propiamente hi ot fd jones a la Teo- 1, En “La neurastenia y la neurosis de angustia”, Primers pede la T) ria de las neurosis. T. 1 de las O. C., Biblioteca Nueva, Madrid,Bo Clinica es un tipo de relacién totalmente insostenible; no puede organizarse sin arreglos importantes que le hacen perder su cardcter de crisis aguda. sto es decir en qué medida la “neurosis de angustia” se reduce a una “puerta de entrada” en la patologia mental. Esta brusca descompensaci6n no permite prejuzgar nada de la natura- leza de la estructura subyacente. Ciertamente, el cardcter “reactivo” del acceso de angustia ante un acontecimiento conduciria a minimizarlo. Esto es un grave error, pues el acontecimiento, a menudo, no es mas que un pre- texto para la descompensacién. Asi, la crisis de angustia puede ser mu bien la puerta de entrada para una esquizofrenia, mientras la familia lo achaca a un fracaso sentimental (0 pretendido como tal). Freud considera la “neurosis de angustia” como una neurosis actual, es decir, una neurosis resultante de un conflicto inmediato y agudo en rel cién con la abstinencia sexual: la acumulacién de tensién sexual que no puede realizarse en un plano fisico ni en elaboracion psiquica y que es directamente abocada al terreno somatico en forma de angustia. Hoy dia, este punto de vista reactivo con respecto al comportamiento sexual ha sido abandonado. El acceso de angustia es considerado como un fracaso de la represion y de la elaboracidn de los sintomas. La eclosién de angustia” denota, ante todo, la ausencia de una estructura neurética suficientemente elaborada, casi inexistente. La angustia neurética propiamente dicha, como se ha visto, es la angus-. tia de castracién. Su disposicién a través de los diferentes mecanismos de defensa neurdticos, aun siendo inconstantes o precarios, deja raramente fil- trar la angustia en estado puro. Por el contrario, la angustia esquizofrénica esta hecha de sentimientos_ de transformacién interna y externa con pérdida de los limites del Yo: de aqui la denominacién de angustia de disociacion. El acceso de angustia en este caso es maximo y, en el mas alto grado, comunicativo con el entorno. En posicion intermedia existe un tercer tipo de angustia. Con desenca- denamiento a veces brusco, pudiendo parecer una enfermedad organica, 0 bien instalada en primer plano de un contexto depresivo, se trata esencial- mente de una angustia “de falta de ser”, en la que la menor pérdida de_ objeto afectivo es vivida como desastrosa. Es la angustia depresiva de los_ “estados-limite”. En resumen: el gran acceso de angustia es la puerta de entrada principal a las psicosis y a la depresion y, en menor grado, a las neurosis. También puede sufrir una verdadera evolucién psicosomatica (véase cap. 12), La depresién conocida por “neurdtica” se opone, por definicién, a la depresion melancélica, caracterizada por un delirio de culpabilidad. a) Las ideas depresivas no tienen un caracter delirante, pues predispo- nen al sujeto a considerar como insalvables las dificultades de la vida. Sub- estima sus capacidades y sobreestima el esfuerzo. Esta desvalorizacién le mite, en cierto modo, escapar de la lucha y, por tanto, de la angustia. ro esta pérdida de estima de si mismo le abre la puerta a la eventualidad suicida que, sin tener la misma frecuencia que en la depresién melancélica, no deja de ser un riesgo importante. b) La fatiga y el cortejo neurasténico que le acompafia, en forma de ano- rexia, impotencia 0 frigidez, hipotensién arterial, raqui Igias, etc. Se ae cian en proporcion variada con las ideas depresivas. Esta asteni shied particular el que sea matinal y cede generalmente con el esfuerzo; pero tEstracturas neuréticas 11 actividad resulta dificil y deja lugar a la rumiacién interna. A veces, la aste- nia ocupa todo el terreno y desplaza incluso las ideas depresivas subyacen- tes de las cuales el sujeto no es consciente. Se habla entonces de psicastenia. Esta entidad, descrita en Francia por Janet, fue recogida por Freud, que la convirtié en la segunda “neurosis actual”: el agotamiento psiquico debido a un exceso de la practica masturbatoria. Este punto de vista ha sido también abandonado. ¢) El tercer elemento de la depresién conocida por “neurética” es el insomnio. Sintoma clave, rara vez falta. Sucede como si la angustia, anula- da de dia por la catexia psiquica de la depresién y fisica de la astenia, s giera de noche provocando pesadillas e insomnio, aumentando asila fatiga matinal y creando un verdadero circulo vicioso, del que resulta dificil salir para el enfermo. En realidad, el hecho de que toda depresién no melancélica sea. califi- cada, en mayor o menor grado, de depresién neurdtica, debe ser conside- rado abusivo aunque la linea divisoria entre esta ultima y la depresion de los estados limite sea, a menudo, poco definida. En el primer caso las confidencias toman rapidamente preponderancia sobre los sintomas. La depresién misma parece coincidir con la recupera- ion de una parte importante de la vida interior, aunque sea en ocasion de un duelo o de un fracaso de la vida sentimental o profesional. En el segundo, jen cambio, se produce un derrumbamiento de 1a vida psiquica, vivida, por otra parte, como una pérdida de la energia vital. Todo el pensamiento estd centrado en el cuerpo y es muy dificil hacerlo salir de ahi, La pobreza de los objetos interiores es tal que solo sirven de apoyo los objetos exteriores reales, La pérdida de objeto afectivo no hace mas que descubrir la fragilidad narcisista subyacente. El precario compromiso en una situacién genital se pone de manifiesto y los mecanismos de defensa contra la depresién que hubieran podido producir el cambio dejan de cumplir su funcién (véase Neurosis de caracter). 1 Las neurosis fobicas aparecen en cualquier compartimiento de la pato- logia mental. En efecto, si bien la existencia de las manifestaciones fobicas —temores inmotivados relacionados con la presencia de objetos o de situa- ciones en las que sdlo el caracter simbélico puede explicar su representa~ cién—, es indiscutible, sin embargo, no es posible darles una estructura propia, a) La historia de Ia nocién de fobia antes de Freud es reveladora en. mas de un sentido. En un principio, las fobias estaban muy mal separadas de las ideas obsesivas. $i Pinel hablaba de “mania sin delirio”, Esquirol colocaba Tas fobias dentro de Tas “monomanias”, haciendo de ellas obsesiones particula- tes “obsesiones temerosas”, Esta asimilacién a las neurosis obsesivas triunfé, ya que Kraepelin e incluso Janet continuaron la tradicion, ti En realidad, hay qe esperar a que Westphal, en 1871, utilizara_el eine fobia” en fa descripcion de la sgorafebia (iteralmente, miedo @ un — Publicos). A fines del siglo XIX, antes de Freud, se. recopilé en tan descripcién minuciosa todas las fobias imaginables y posibles, consti: [endo un auténtico catdlogo (202 fobias habian sido deseritas). Citemos (eskorafobia, la claustrofobia, la acrofobia (temor al vacio), la eritrofotne : is} de firojecer en piiblico), la fobia de impulsién (miedo 4 hacer, od otro), siderodromofobia (miedo a viajar en ferrocarril), zoofobia (miedo &S Clinica los animales), etc. La disparidad evidente de estas manifestaciones, por inquietante que parezca, no ha bastado para hacer desaparecer el mito de la neurosis fobica. b) Freud y Ia histeria de angustia.— Con Freud, la situacién se aclara en la medida en que, entre estas lescripciones, Freud solo conservé un tipo de fobia realmente neurética, “la histeria de angustia”. De hecho, este paso de Freud tuvo lugar en varias veces. En un articulo de 1895 (Obsesiones y fobias), Freud separa, de una vez, obsesiones y fobias de la neurastenia y las distingue entre ellas (1a obsesién es independiente de la presencia de objeto), pero integra las fobias en las manifestaciones de la “neurosis de angustia” en el terreno de las “neurosis actuales”. __Habra que esperar a 1909 con “el andlisis de un caso de fobia en un nifto de cinco afios” (Juanito), para que Freud revise su postura, no hable mas de neurosis actual y distinga la an stia fobica propiamente dicha, siempre en relacién con la proximidad de un objeto o situacién muy pre- cisa. He aqui lo que puede leerse al final de la histeria de Juanito: “El lugar a ocupar por las fobias en la clasificacién de las neurosis no ha sido hasta hoy bien determinado. Parece cierto que solo puede verse en ellas sindro- mes que pueden pertenecer a distintas neurosis, y esto no debe colocarlas como entidades independientes. Para las fobias del orden de las de nuestro pequenio paciente, el nombre de ‘histeria de angustia’ no me parece inade- cuado.” Freud justificara este término al mostrar la similitud de los meca- nismos psiquicos entre ciertas fobias y la histeria de conversion; esto en la medida en que justamente la evitacion fobica es, como en la histeria, una evitacién ante todo sexual (véase pag. 135). c) Las otras fobias.— Con ellas se trata de otras cosas mas que de esta evidencia sexual de la histeria de angustia: — Bien sintomas parecidos en realidad a los de la neurosis obsesiva, tales como el temor a los objetos sucios, excrementos, microbios, cancer, 0 a la histeria como la eritofobia o la fobia de impulsos. — Bien semores que se integran en un contexto mas complejo que com- sivo. Estos prende tanto el acceso de angustia como un estado depres s imiedos de los estados-limite comportan, ademas, un panico conside- rable, a la vez, ante una situacion de soledad o de encuentro con un extraito, remedando mucho, en definitiva, los terrores infantiles. — Bien los procesos que se situan francamente en terreno psicotico. Asi, la cancerofobia, cuando reviste un aspecto hipocondriaco acen- tuado, acercdndose a una somatizacin casi delirante. La agora bia, en su forma mayor, lleva a la imposibilidad total de salir a la calle si no es acompafiado y puede ser considerado como un verda- dero sintoma de apariencia prepsicotica, como una especie dé Ultima defensa contra la psicosis subyacente. Es decir, en qué medida las fobias no son mas que sintomas que deben ser relacionados con su contexto. Aparte la “histeria de angustia”, en 1a cua’ Ja naturaleza sexual es un principio evidente, las demas no pueden ser con sideradas como estructuras neuroticas. is” hi i i ic: mina- @ La “neurosis” hi condriaca, 0 hipocondria neurética, es una deno cion totalmente infustificad . La hipocondria corresponde, en efecto, a creencia de padecer una enfermedad organica en relacion a un simp!Estructuras neuréticas 133 mento de las sensaciones cenestésicas normales, que son senti Je forma dolorosa. Los examenes clinicos, biolégicos y eae ou con frecuencia, negativos 0, por lo menos, las pequefias anomalias pe detectan no se corresponden con las molestias experimentadas. ae a) La hipocondria psicética.— Freud habia propuesto situar la hipoco: dria entre las “neurosis actuales”. Precisaba que ya no se trataba de ae precursoras de las neurosis de transferencia (histeria y neurosis obsesiva), como la neurosis de “angustia” y la psicastenia, sino que la hipocondria era la “neurosis actual” a las “neurosis narcisistas”, término utilizado entonces 1 Freud para describir lo que hoy conocemos por “psicosis”. Esta remi- sion a Freud, por caduca que resulte a nivel de la nosografia, no deja de encerrar una verdad incontestable. Asi, gran parte de las hipocondrias pue- den ser situadas a nivel de las estructuras psicoticas claras o al menos pre- sicoticas. : Se trata de sujetos doloridos, requeridores, para los cuales todos los cui- dados y la mejor voluntad del mundo son ineficaces. La creencia en su enfermedad esta arraigada y es casi delirante. Con su tenacidad logran obtener una informacion considerable, pero los nuevos examenes no les satisfacen jamas. Continuaran yendo de médico en médico hasta que un diagndstico de organicidad, por agotamiento, les sea adjudicado. Pero aun asi, el hipocondriaco no estara satisfecho, aunque se le refuerce en sus ideas, y todos los tratamientos fracasaran. La agresividad contenida en el dolor monétono que presenta constantemente es motivo del rechazo del ue es, casi siempre, objeto. Puede decirse, en efecto, que ningun paciente lesencadena tanta agresividad en el terapeuta. Abocado a este estado, el ciclo persecutorio puede derivar en la psicosis paranoica. Ocurre como si la agresividad que se extiende en el delirio paranoico no fuera otra cosa que aquella misma, enmascarada por el dolor del hipocondriaco, pero sentida como tal, en todo caso, por los que le cuidan. b) La hipocondria depresiva.— De hecho, no todos los hipocondriacos presentan un cuadro netamente situado en la orbita de las psicosis. Esto no asta, sin embargo, para hacer neurosis de estas hipocondrias. En efecto, se trata de pacientes que presentan accesos de angustia, un estado psicasténico con el cortejo mas 0 menos variado de trastornos “neu- tasténicos” diversos (trastornos digestivos, raquialgias, cefaleas, vértigos, etcétera), todo ello sobre un fondo depresivo mas 0 menos intenso. La creencia en la realidad somatica de los trastornos no és total, la agresividad ¢ incluso la simple demanda de ayuda es vivida de forma extremadamente culpable. La vertiente masoquista es satisfecha mediante la intervencién quirirgica abusiva. . Se trata, pues, de manifestaciones depresivas cuyos elementos somaticos son colocados en primera linea sin que haya, por lo tanto, instauracion de una enfermedad organica real, ni siquiera “psicosomatica”. @ Las neurosis de cardcter tendrian de particular el tratarse de “neurosis sin sintomas”, latentes, mudas, de tal modo confundidas con las exigencias de la vida moderna (actividad y rectitud moral) que, cuando la deseo For sacion aparece, se produce con la sorpresa general: es el grueso ro q de repente se rompe. : a) La personalidad “de caracter”.— Se trata de personalidades reais males, activas, sdlidas, protectoras de su entorno, en las cuales 10 in ts cordancia consiste en'una tendencia a la invasion que !os pacre yi Clinica toleran cada vez menos. La fragilidad de tal posicién no aparece realme: mas que en la incapacidad evidente para ponerse en cueston ellos pri y su concepcién de la vida. Ocurre como si el menor movimiento en este sentido debiera abocar en lo irreparable. Esta seguridad de si mismo i, plica que toda duda sea suprimida. En particular, el mundo de los “ (Psicélogos, psiquiatras, psicoanalistas) esta aborrecido: “Es mejor olvidar que pensar, pues si uno se abandona en los pensamientos, {adonde iremos a parar? Hay que actuar: es la unica forma ae no dejar corromper la volun- tad y dejarse caer en la pereza. Dejarse ir es morir”. El resultado de tal acti- tud adopta tres formas: — Hiperactividad con gasto considerable de energia, considerando este gasto como un gaje del triunfo social. — Dureza con relacién al entorno, y tanto més constrifiente cuanto mas se acompaiia de una dureza igual para si mismo. — Esterilizacién de todo lo que puede surgir de la vida inconsciente, en particular una sexualidad pobre ¢ incluso inexistente, pero sin que eso sea problema. Hay que sefalar un cuarto elemento que es, sin duda, el mas sutil pero, en definitiva, el mas importante. Tras el caparazén de autoritarismo y de seguridad en si mismo se perfila una dependencia considerable respecio al entorno. Siendo ésta inconfesable, de ahi su extremado autoritarismo, sélo podra manifestarse frente a una amenaza de pérdida del objeto. En algunos casos, sin embargo, la huella libidinal persiste a través del mismo conformismo moral, sin que nunca la menor sospecha de complici dad pueda ser emitida: control de la sexualidad del otro bajo pretexto de moral o pedagogia, condenacion total y fuera de lugar del erotismo y la por- nografia, etc. La sexualidad de estas personas es menos inexistente, pero enteramente pobre, aunque se considera normal. 6) Economia.— La personalidad “de cardcter” esta enteramente defi- nida por una actividad y una voluntad que se dicen conscientes. Esta cons- ciencia, segura de ella misma, constituye una sélida muralla edificada a nivel del Yo, especie de linea Maginot donde la rigidez evita la emergencia de los afectos y de todo lo concerniente, cercano 0 no, a la vista-de la fan- tasia. La vida libidinal no se manifiesta mas que en apariencia de forma- cin reactiva (véase cap. 3); es decir, el hipermoralismo. De hecho, la personalidad “de cardcter” puede recubrir toda una gama de estructura: — Con las neurosis auténticas aparece como una defensa de cobertura (doble defensa) de los mecanismos propiamente neuréticos. A me- nudo hace dudar, con razén, de la eficacia de estos ultimos. — Sin embargo, los sintomas neurdticos pueden haber perdido todo resorte libidinal y no ser mas que vestigios sintomaticos utilizados defensivamente contra la depresién de los estados-limite o incluso de una estructura psicética, pudiéndose hablar entonces de psicosis blanca (A. Green). — Finalmente, la ausencia de estructura neurética subyacente no ¢S rara, haciendo de estas personalidades “de caracter” predisponibles a estados-limite. iferentes ti de descompensacién.— La descompensacién, @ ue ela ianneats'ea el cielo sereno. En efecto, hay que subrayar laEsiructiras neuroticas ' 13S frecuencia con que la descompensacion se presenta en este ti e lidades. lo mas frecuentemente cuando el sujeto neha de cee etn des mayores. O bien, un factor desencadenante puede ser puesto en jue} es la altima dificultad que hace vacilar el edificio, considerado hasta entom ces de una solidez a toda prueba. : ye ‘Una primera forma de descompensacion es la actualizacién de una neu- rosis obsesiva subyacente 0, a veces, incluso una neurosis histérica. No obstante, la forma principal de descompensaci6n es la depresion, cuyo elemento psicasténico es a menudo mayor. Esta debilidad es conside- rada como una herida narc sista espantosa. Ocurre como si alguna cosa se rompiera irremediablemente. La continuaci6n de la actividad solo es tole- rada con la condicion de reencontrar “el ritmo de antes”. La produccion de fantasia queda pobre y gira alrededor de esta recuperacion de fuerzas. Existe, con todo, una tercera forma de descompensacion, es la salida psi- cosomatica. Se trata de verdaderas enfermedades organicas que jalonan con frecuencia toda la vida de estos pacientes, cuya reserva fantasmatica es casi nula: las enfermedades psicosomaticas clasicas de largo curso —asma, pso- riasis, hipertension arterial, Basedow— y repeticion incesante de una multi- plicidad de diversos accidentes organicos. O bien es el accidente brutal en la mediana edad. El perfil psicologico del infarto de miocardio, descrito por los cardidlogos. corresponde bastante bien con nuestra descripcién. Finalmente, hay una ultima salida para la persona anciana: la demencia senil melancélica 0 delirante, independientemente de las demencias arterio- paticas verdaderas. comporta en la mayor parte de los casos antecedentes psiquicos caracteristicos: autoritarismo, hiperactividad, rigidez. Asi hemos abordado todas las salidas posibles: neurotica, psicotica, sin olvidar la ter- cera via psicosomatica, dando pleno sentido al término de “estado-limite”. IV— NEUROSIS AUTENTICAS Respetar la nosografia puede parecer hasta cierto punto fuera de lugar cuando la clinica de las neurosis, con frecuencia, ya NO $° corresponde con la habitualmente descrita. No cabe la menor duda. particularmente, ae el hecho de que los comportamientos sintomaticos clasicamente ete deben dejar paso a organizaciones psiquicas de mas delicada m cién y de mucho mas compleja descripcio oe 6ti- ‘Ademas lo fanncadg de Tos diferentes tipos de organizaciones newfie cas es tal que se podria llegar a creer en el caracter Ca ets | : las distinciones nosograficas. Nada mas lejos de la reali aca ce en la medida en que las organizaciones histéricas y a tame on cl contintan oponiéndose no solo en el plano gidéation ae imbricacio~ plano clinico siempre con la condicion de que se — ide histerizacion hes que a su nivel se producen: la importancia del ini ren Ta histeria. en la neurosis obsesiva, la importancia del nucleo ana136 Clinica A— HISTERIA DE CONVERSION I.—Historia Desde la mas remota antigiledad, y en particular desde Hipdcrates, la hi tia designa los trastornos nerviosos ne se observaban a mujeres ae habian podido quedar embarazadas en aquellas que abusaban de los pla- oer ia Evad M _, En la Edad Media se afadié un aspecto particular, como era la sién diabolica y las famosas reuniones de brujas. Leia De hecho, fue Charcot, en el siglo x1x, quien supo diferenciar la histeria de la epilepsia. Pero continué clasificdndolas como trastornos fisiopatolé- gicos del sistema nervioso. _ Después fue Babinski quien subrayé 1a sugestionabilidad (0 lo que él distinguia como tal, que en realidad es la labilidad de los sintomas) y creé el término “pitiatismo”, que ha permitido separar lo que corresponde a la psiquiatria de lo concerniente a la neurologia. De hecho, las divergencias persisten y muchas direcciones fueron tomadas que confirmaron la confu- sion hasta nuestros dias: @ Para Janet, que no abandoné jams las teorias organicistas de Jackson, se trata de un debilitamiento de la tension psiquica que puede favorecer los shocks emocionales y los recuerdos traumaticos. Este estado justificaria la accién sugestiva y la curacién por la hipnosis de estos enferinos. @ Para otros, “esta desconocida en el hogar”, esta “mala hierba de la medicina”, segin Lasegue, era considerada como una simple actitud de simulacién. @ En la misma época fecundaré el genio de Freud. Al principio alumno de Charcot, volver a Viena para escribir, con Breuer, algunos afios més tarde, los famosos Estudios sobre la histeria. Se podra leer en los mismos, resca- tando en cierto modo la definicién antigua: pppenae salido de la escuela de Charcot, me Ba ieee de la conexién entre la histeria y la sexuali menos tal como los pacientes lo establecen”. En una primera época hablaré de traumatismo sexual en la infancia, par: mas tarde, abandonar la expli- cacién traumatica directa e integrar la histeria en el contexto de la evolu- cién libidinal. IL.— Clinica sintomas médicos, o también Ilamados “somaticos”.— Los sintomas ‘de conversion han sido descritos, primeramente, en. el fae 4sicos que fuesen, no son las manifestaciones mas frecuen! describiremos rapidamente: @ Los histéricos médico. Por cl de la histeria; los is i 18 oxisticos.— La gran crisis, descrita por Charcot, se 1 Los me ou a agitacién espectacular cuyo contenido sexual est § de be) resente y que puede tomar toda especi de formas, aH or aoe eI ,onambulismo en pleno dia hasta la imitacion de las ote fepticas En general, la incontinencia de orina y Ja mordedura deEstructuras neuréticas B7 faltan en la crisis histérica y se dan en la epiléptica. El electroencefalo- ama y, sobre todo, el contexto (extravagancia, teatralidad, labilidad) con- firmaran el diagnéstico. — Los equivalentes menores: van de la crisis “nerviosa” de agitacion al desvanecimiento subito, pasando por las tetanias sin sustrato bioldgico (hipocalcemia) o espasmofilias, cuyo vinculo con la histeria es real cuando se exploran las conductas psicoldgicas asociadas. Finalmente, las narcolep- sias (estados de suefio diurno) condujeron a numerosas discusiones con los neurdlogos, pero parecen estar situadas con la mayor frecuencia en el cua- dro de la histeria. Los trastornos de aspecto neurolégico.— Las pardlisis son los trastornos mas frecuentes, desde el punto de vista clinico raramente bien constituidos, y con frecuencia parecen extraiios desde el primer examen; evidentemente, no hay trastorno de los reflejos. Pueden lesionar los dos miembros inferio- Tes (astasia-abasia), un miembro (monoplejia), las cuerdas vocales (afonia). Puede afadirse la ceguera histérica, con retraccin concéntrica del campo visual. El diagnostico diferencial con la esclerosis en placas sera con fre- cuencia problematico, dado el cardcter dispar de los sintomas de una y otra. Las anestesias y, sobre todo, los edemas localizados constituian los lla- mados “estigmas histéricos”. La topografia aberrante de las primeras y el caracter provocado de los segundos no engafian mucho tiempo. Las manifestaciones dolorosas son frecuentes y plantean dificiles proble- mas, particularmente con los dolores hipocondriacos, sin contar los dolores organicos reales. Ademds de la ausencia de signos de organicidad en el exa- men médico, sera el contexto lo que conducira al diagndstico, es decir: Los sintomas psiquicos y el cardcter histérico.— Si las manifestaciones de orden psiquico coexisten con los “sintomas somaticos”, se bastan a si mis- mas; ademas, son mucho mas frecuentes que los clasicos accidentes de con- version; también se ha querido oponer a la conversion somatica los sinto- mas psiquicos de la histeria. En realidad, no existe solucién de continuidad, pues estos sintomas psiquicos son esencialmente movimientos del cuerpo que escapan a sus autores y deben también ser considerados como verdaderas conver- siones somdticas. La seduccién y avidez afectiva son el rimer sintoma en cuanto a la presenta- cin, y sobre todo por lo que posee de esencialmente subjetivo. Esta manera de ser del histérico ha sido descrita de multiples formas: deseo de llamar la atencin sobre él, egocentrismo, dependencia afectiva, falta de control emo- cional, coqueteria, provocacién, erotizacién de la relaci6n, etc. De hecho, se trata de un unico y mismo fenomeno, semejante a una precipitacién afec- tiva, que tiende a abreviar las distancias con el otro. Esta ofrenda afectiva inmediata, aunque contenida —a diferencia del psicético, que hara su declaracion de amor al mismo tiempo que la de su odio—, es el origen del término “histeria”. Sin embargo, esto es una falsificacion, pues este acerca- miento no puede sobrevivir largo tiempo: la menor respuesta a esta “oferta y demanda” entrafia la ruptura inmediata y la fuga violenta. La fuga o la amnesia definen el segundo movimiento. Si la actitud de retirada del histérico puede tener a veces el aspecto de fugas verdaderas, lo mas wi cuente es que se manifieste de una forma mas sutil: es la amnesia his ica, Sin ir hasta las clasicas historias “del viajero sin maletas”, s¢ trata simp!BB Clinica mente del olvido de un acontecimiento en el que el paciente esta muy enrai- zado con sus afectos y con todo lo que representa. A veces se trata de una verdadera amnesia de palabras que el histérico quiere pronunciar y olvida Tepentinamente. Pero el fantasma esencial, a veces realizado, sigue siendo la huida por sincope o, mejor, por inanicién. En grado menor, el suefio de una noche €s, a menudo, su equivalente. Las relaciones sexuales son mucho mas frecuentes de lo que se cree en general, y la frigidez, mucho mas rara de lo que se dice. Pero el comporta- miento sexual no puede Ilevarse a cabo mds que con una especie de halo amnésico, no es necesario haberlo previsto y, en todo caso, hay que olvi- darlo con rapidez. En general, sin embargo, el histérico tiene necesidad de pantallas que lo separen de sus objetos de amor, y esto le permite olvidar la realidad que encierra (ejemplo, la historia de Dora en los cinco psicoanilisis). El resul- tado de una multiplicidad de objetos abandonados unos después de otros desde que la duplicidad no puede ser sostenida mas. EI caracter histérico.— E] conjunto de esta actitud corresponde, pues, a un doble movimiento seduccién-retirada que marca esta doble ambivalencia a nivel del cuerpo, que es el signo distintivo de la histeria. La neurosis obsesiva esta caracterizada por una actitud de ambivalen- cia a nivel del pensamiento. Este movimiento de provocacién y de sefuelo vuelve a encontrarse a un nivel de sintoma de conversion de apariencia médica; el doble movimiento se encuentra aqui de alguna forma conden- sado y de repente ininterpretable. Igual ocurre en las fabulaciones y en las conductas mitomaniacas, incluso en la tentativa de suicidio, que es una especie de fuga, y cuyo caracter no preparado, clandestino, no contiene menos elementos de provocacién. EI histérico leva asi una doble vida (de ahi el sentimiento de desdobla- miento de la personalidad): — La una, la de los sintomas, tanto sean fisicos como psiquicos, parece darle una soltura, una indiferencia envidiables: es la gran indiferencia del histérico. La conversion ha disfrazado totalmente la angustia. La soltura del cuerpo dotado de verdadera ubicuidad produce el aspecto teatral que a la vez subraya la necesidad de espectadores. La otra, al fondo del cuadro, es la que paga la automitificacién de la precedente, pues la victima del histérico no es tanto el objeto recha- zado como ella misma, de ahi el sentimiento de abandono, de impo- tencia y de fracaso que puede resucitar la angustia dormida. Pero si esta ultima hace su aparicin, es siempre 1abil, presta a desaparecer de nuevo, o bien tan desproporcionada que hay que considerarla como un verdadero sintoma entre los demas. Generalmente, sucede Jo mismo con ciertos estados depresivos en los que dominan los ele- mentos psiquicos, es decir, la riqueza de fantasmatizacién. III.— Economia siicamente, puede decirse que si bien el histérico olvida siempre Paraddjica ts “4¢ memoria), lo hace para defenderse de una rememor Gn Stante contra la cual lucha, relacionandose con las fantasias re! featea a ‘os objetos sexuales incestuosos. Bajo la presién del Supery®Estructuras neur6ticas 339 Lise xplica que las pulsiones sexuales que no pueden expresarse son — Por un lado, en sus representaciones (0 etiqueta del el mecanismo aqui fundamental deve represion dean Mie ner iso en el sistema consciente y son reprimidas al inconsciente. Se trata de una represién consewuida, la amnesia es total, es “la gran indiferen- cia”. Por lo menos, lo que queda de las representaciones es transfor- mado n su contrario: el deseo sexual se transforma en repugnancia sexual. — Por otro lado, en sus afectos (el paquete mismo o cantidad de ener- gia), que son desprendidos de fa representacién psiquica molesta para convertirse en el terreno corporal en sintoma somatico, o bien en sus equivalentes psiquicos. A pesar de la represion de las repre- sentaciones, estas descargas afectivas conservan un regusto de sus origenes; de aqui el caracter simbolico de las conversiones somaticas } la naturaleza erotizada de las actitudes psiquicas. Ocurre como si las representaciones psiquicas reprimidas del sistema consciente encontraran una especie de renacer en las manifestaciones afectivas y continuaran expresandose a nivel de los sintomas. No obstante, este caracter escapa totalmente al histérico, pues los simbolos son disfrazados por el desplazamiento (pene = caja tordcica en el caso Dora). En suma, el lenguaje cambia de instrumento pero continia manteniendo su discurso (J. Lacan). Por otra parte, a pesar de todo, puede suceder que el instrumento hable demasiado alto y que la his- térica no pueda ser ya engafiada POF el afecto que la invade. La solu- cién de urgencia es la inversién del afecto: la repugnancia sexual en lugar de la atraccion sexual. Por tiltimo, cuando todas estas soluciones se han agotado ya no queda mas que una, 1a desaparicién por amnesia, suefio o inanicién (A. Green). ta con decir que en la histeria es la sexualidad que merodea i cache Be aie del sintoma, su caracter de provocacién y de engafio Son la expresion del compromiso entre la pulsién y la defensa. i El drama de la histeria se inscribe, de hecho, en un contexto mucho mas amplio. El deseo no es sdlo prohibido —por culpable— sino porque es deseo insatisfecho. En este sentido el incesto es, a la vez, deseado y temido Osseo imagen de lo imposible y la castracién es siempre anticipada por la furda pavorosa que evita la medida mutilante, de ahi la gran indiferencia. La oralidad, descubierta por la mayoria de los autores, aporta una dimensién suplementaria, la glotoneria afectiva no parece ser mas que la ‘ocultacion de una verdadera incontinencia psiquica Jalonada de vomitos y i inarios. emma are rico ¢s, especialmente, un gran devorador de identificaciones, de ahi la plasticidad y la labilidad de los sintomas. Pero, la devoracién esen- cial afecta mas fundamentalmente aun al falo imaginario del que ha que- dado “prefiado” el histérico para asi evitar la castraci6n. La expresion m: 7 clara es evidentemente la conversién, el histérico pasa entonces a ser el Falo. m@ Lo que impresiona en esta regresion (regresion topica: de la vagina a la es la conservacién de la dimensién sexual hasta el punto de que seria Pee eto hablar de ubicuidad —oralidad? cgenitalidad?— que de ver-140 Clinica dadera regresién del Yo. Esta ubicuidac r otra parte, esté fuertemente marcada por la prevalencia de Les nen enoe de condensacién: la nifa decepcionada porque su madre no le ha dado un pene se vuelve hacia el Padre, camino que el nifto no necesita realizar al encontrar en su primer ob ee - amor. la madre, también a su objeto edipico. A ae a ton esta ya en el origen de la organizacién edipica ¢1 7 Ella vivird, por tanto, a aventura de la conquista del padre que presta a su adolescencia una madurez mayor que en la de su homélogo nifo, Sin embargo, no hay que olvidar el caracter problemético de este cambio de Objeto ya que el objeto materno no puede, en realidad, ser a eae Para conseguirlo solo queda la estrategia de 1a ubicuidad y de la condensa, cion, de ahi la importancia de la bisexualidad en la histeria: el cuerpo de Padre edipico se carga asi como habitaculo materno y el cuerpo la madre, es secundariamente erotizado, hasta que se banaliza la homosexua~ lidad latente —asi los cambios de vestimenta en las mujeres. La condensacién alcanza su méximo, segin el ejemplo dado por Freud mismo de la ubre de la vaca a la vez seno y pene, imagen reencontrada en el deseo de felacién reprimido 0 no. ' En el hombre el cambio de objeto se plantea igualmente pero sdlo en tercera posicién. Por esta razon es la histeria un devenir esencialmente femenino. @ El salto a pie juntillas de la analidad que opera la condensacién histé- rica enmascara las relaciones con la madre preedipica. Estas ultimas y toda la problematica que de ellas se desprende (véase la economia de la neurosis, obsesiva) son también fundamentales para la organizacién del “nucleo anal”, punto de enraizamiento del Yo. De la existencia y de la solidez de ese nucleo anal depende en realidad gran parte del destino de 1a histeria. Sin este recurso al pensamiento de que se vale la regresion anal, la histeria no es mas que huida en el comporta- miento, inhibicion intelectual, depresién o toxicomania. IV.—Histeria y psicosis Por los motivos precedentes, la nocién de “psicosis histérica” debe ser con- siderada como un verdadero barbarismo. De hecho, se trata o de sintomas histéricos de conversién mayores (sintomas médicos) que, en el adulto, fuera de toda situacion coercitiva (prisién, seminario, asilo e incluso clan familiar), es eminentemente sospechoso de no ser mas que una fachada defensiva que enmascara mal una estructura psicética, o de sintomas espe- cialmente iterativos, rigidos y labiles, como vestigios inoperantes que se situan de hecho a un nivel de registro esquizofrénico. También el paso de la histeria a la psicosis resulta muy hipotético y debe ser considerado mas bien como el derrumbamiento de los sintomas de cobertura. B.—HISTERIA DE ANGUSTIA Es la fobia situada bajo el signo de la sexualidad y, por consecuencia, la unica fobia neurdtica.Estructuras neuroticas 141 1.—Clinica La histeria de angustia corresponde muy exactamente al caso de la fobia de los almacenes, descrita por Freud, referente a una muchacha llamada Emma y del cual hemos hablado a pro) \osito de la estructura neurotica. Las tisas de los jovenes dependientes que desencadenan su fuga violenta repre- senta la proyeccién de su burla interior ante la escena de seduccién del viejo tendero en el momento en que los jovenes representan, por ellos mis- mos, los objetos sexuales que podrian emocionar a la muchacha. La agorafobia, 0 miedo a salir a la calle, procede del mismo tecuerdo de la sexualidad. Desde un punto de vista inconsciente, la calle significa “hacer la calle” (prostituirse). En el caso de Juanito, la fobia de los caballos nos confirma la trampa edipica de la histeria de angustia. Aprisionado entre los sentimientos de ternura hacia su padre y la agresividad contra éste al turbar las relaciones con su madre; el desplazamiento de la agresividad —deseo de que el caballo caiga— le permite conservar intacto el primer sentimiento de amor. Esto no explicaria en absoluto la fobia de los caballos si las medidas de represalia que el nifio teme de su padre no estuviesen simbdlicamente expresadas: Juanito rehuye salir a la calle a causa de los caballos que van a morderle. La ambivalencia hacia el padre esta asi resuelta con el precio del temor a los caballos. Finalmente, la sintomatologia de la histeria de angustia es completada por el papel del objeto contrafobico. Si Emma no puede entrar sola en un almacén, la presencia de un tercero conocido se lo permite, con una desaparicion casi total de la angustia. La agorafobia pierde igualmente su fobia a las calles si va acompanada. El mismo Juanito esté mucho mas seguro en la calle junto a su madre que con la nifiera. El histérico se protege de la misma forma de los asaltos masculinos, pero en la histeria de angustia no es la propia relacién la evitada, sino un objeto simbdlico. II.—Economia Freud precisa, al final del caso de Juanito, que la similitud entre la histeria de conversion es completa, a excepcion de un solo punto: “Ciertamente, este punto es de una importancia decisiva, afiade, y motiva una distincién: en la histeria de angustia, la libido, separada del material patogeno por la represiOn, no esta convertida, es decir, no devuelta del psiquismo hacia una inervacién corporal, sino liberada en forma de angustia”. Mas tarde, en 1926, y en Inhibicion, sintoma y angustia, volvera sobre-esta concepcion, La angustia no nace de la libido no utilizada y no es producto dé la represion, como se habia creido; al contrario, la angustia situada a nivel del Yo suscita la represion y es el fracaso de esta Ultima lo que deja filtrar la angustia. Ahora bien, en la fobia no se asiste ni al éxito de la histérica, que por la conversién, verdadero sucedaneo de paso al acto sexual, engana al Superyo, realizando, sin ‘embargo, una especie de accién libidinal, ni a las “astucias” ni a las “acrobacias del des) lazamiento obsesivo” (Green). El desplazamiento fobico es, en cierto modo, un mecanismo simple, pero ina- cabado intermediario, como dijo Green, de las otras neurosis, la represion es incompleta i, Ja angustia no esta mas que desplazada. La consecuencia de ello es que [a angustia neurotica se encuentra aqui en estado casi puro. Freud, ademas, a partir de la historia de Juanito y de su temor al mordisco142 Cling los, introdujo el concepto de amenaza de castraci mie al su concepio de las neurosis. — 46n, que acla. En las otras fobias, si el erotismo se manifiesta, no es mas que en f de cobertura; la angustia se situa a nivel de la pérdida de un tener: 2 angustia de dificultad de ser que se situa, segun el caso, a nivel de la ne la sién (estados-limite) 0 de la psicosis. Pre C.— LA NEUROSIS OBSESIVA I.— Historia La neurosis obsesiva era considerada, al comienzo del siglo pasado, como arte de la locura; es decir, de entrada habia sido colocada en el rango de Bs enfermedades mentales. Pinel hablaba de locura razonadora. Esquirol la habia situado entre las monomanias; 0 sea, como un delirio parcial: se hablaba de locura de la duda, de locura de tocar. La primera descripcion buena es debida a Morel (1866); se hablaba atin de delirio emotivo. Con tuys (1883) se ve aparecer el término “obsesién” a partir de un articulo titu- lado Las obsesiones patolégicas. Desde entonces se relaciona con las neurosis, pero el origen intelectual 0 emocional de los trastornos dividira las opiniones. La neurosis obsesiva plantea, en efecto, el problema de los vinculos entre la vida emocional y la vida intelectual de forma aguda. Janet propondra su teoria de la disminu- cién de energia psiquica e intentara ligar la psicastenia y las obsesiones, que no son, para él, mas que un producto de degradacion, una especie de residuo de la actividad psiquica mas elevada. : Si el origen emocional fue finalmente conservado, en particular por Pitres y Régis, s6lo con Freud se comenzara a entrever el comienzo de una soluci6n, a partir de su distincidn entre los Tespectivos destinos de la repre- ete y del afecto, que toma en la neurosis obsesiva una importancia capital. IL— Clinica El aislamiento es el primer sintoma; es decir, en el curso de una relacion. la primera cosa que lama la atencién es la esterilizacion de la afectividad, pues en el obsesivo el pensamiento se Sustituye por los actos hasta el Pune de que hay una desaparicion casi total de la espontaneidad. FS) pensamiento le servird de perpetua pantalla entre él y los otros, si bien ( primer movimiento del obsesivo, contrariamente al histérico, ¢S on fetirarse y tomar distancias. Piensa y mira. Esta actitud corresponde. neral, a lo descrito en psicologia con el término de candcter esqulzner Riinkowski, en su libro La esquizofrenia, describié muy bien este Gas a que desde nuestro punto de vista concierne esencialmente al obsesiv® particular la incapacidad de adaptarse al ambiente afectivo y 1a Pe cién indefinida y fuera de propdsito de realizacion de sus ideas. imidad Este “aislamiento” permite colocarse a distancia de toda prox! ad. 10 afectiva; de aqui la frialdad de sus gestos a la ausencia de emotiviend os que para otros no confina forzosamente el aislamiento. Su sexuaEstructuras NEUTOnees 143 no se manifiesta frecuentemente mds que pobre ¥ Morel contrario, a nivel del lenguaje course a ty ones sadoma- pobrs v Ocurre a la inversa, y el obse- oda muestras de una prolijidad a toda prueba. itu ni Spica jnconmensurable, inclusive si ésta no esta Tien adr” Lilies ciosidad no le molesta y se trata mas de una aventura intelectual que de un jo propdsito. Lo que puede decir de la sexualid: i ivi sucio profsortespondencia con su vida sexual fea Se cece El control obsesivo es la segunda vertiente de la sintomat i sivo. Todo pasa como si el obsesivo, tras retirarse a considerate dee plantase su tienda y verificara todas las salidas, todos los posibles ee s; de aqui el caracter obsesivo de sus preocupaciones, los temas de orde de precision, la mania coleccionista, que se halla mezclada con todo tipo de compulsiones de verificacion. Es necesario a este respecto eliminar dos aceptaciones corrientes de este control obsesivo: la obsesién sexual y la idea ja. 7 5; pasar el tiempo hablando de lo que no se hace es un medio seguro de “aislar” la sexualidad, las obsesiones no son sexuales, y al contrario, se caracterizan siempre por temas de orden que, como se vera, son maneras de luchar justamente contra las pulsiones libidinales. En cuanto a la idea fija, por repetitiva y obsesiva que resulte, no es nunca una obsesion. Asi, un marido temeroso, con razén o sin ella, de que su mujer le engafie no presenta una obsesién en el sentido que nosotros entendemos, sino un sentimiento de celos. El enamorado obsesivo, no atreviéndose a acercarse al objeto de sus pensamientos, puede crear, por el contrario, todo un sistema de control de actos y de gestos de su bienamada, deteniéndose en los detalles irrisorios a partir de los cuales tiene la impresion de comunicar con ella. Las ideas de celos no estan forzosamente presentes; por ultimo, puede satisfacerse del éxito de un rival, que le permitira aislarse definitivamente y proseguir sus controles obsesivos con toda tranquilidad: icon la boda de su “amada” todo quedé en orden! El cardcter obsesivo.— Es inverso a lo que vimos en el histérico; después del primer tiempo de retirada, el segundo es de catexia y control incesante. Si ef histerico no esta nunca donde se cree que esta, el obsesivo sorprende por su presencia inesperada en el momento y en el lugar donde no se le esperaba y por su prodigiosa memoria. El control incesante desempefa también un papel importante desde las adquisiciones escolares del nifilo durante la fase de latencia hasta el nacimiento de un sistema econémico 0 industrial, pasando por todo tipo de manias coleccionistas, como libros, sellos, muebles antiguos, cuadros y otros objetos de arte, y mas aun con la manipulacién del dinero. La meticulosidad, la limpieza, la parsimonia y la testarudez son los elementos de caracter hallados con més frecuencia. En tal sistema, lo mAs temido es el imprevisto. La disposicion de su dis- tancia ante los objetos afectivos, ni demasiado lejos ni demasiado cerca, S Puesta en tela de juicio, precisamente cuando la omnipotencia del pens: miento es puesta en duda, — Superficialmente, la respuesta inmediata al abandono del control ee sivo es una reaccion brusca, incluso destructora, para sus mismos Suet de amor. Si bien se reduce a veces a pequefios desbordamientos Care ann nivel verbal, puede también conducir a agresiones tan caracterizs imprevisibles, de las cuales el sadismo no se encuentra ausente,. : Clini —En poles la angustia latente, nunca totalmente re imi . én la histeria, resurge en masa. La depresién, en caso de smit® Como latente que sea, no deja de ser menos grave. El obsesivo se ‘ah arecer, manera metddica, sin las estridencias del histérico. Por eso, cane de una acostumbran a lograrse. Si falla, la herida narcisista es intolerable Suicidiog diva no tarda en aparecer. ey la recj. @ El ritual obsesivo es otro destino de esta ambivalencia d A clasico o demostrativo, no es el sintoma mas frecuente a A bees Por gran conversion en el histérico. Puede ser considerado, ademas, oon dela sintoma de gravedad. » Como Un Se presenta de entrada en forma de obsesién-impulsién, descrita clasica- mente como la irrupcién de la duda con el pensamiento, y con ello de u: orden interno, considerado por el sujeto como un fendmeno mérbido a desacuerdo con su Yo consciente; persiste, a pesar de todos sus esfuerzos por liberarse; no desaparece mas que con su realizacion. Esta ultima no es, a menudo, muy diferente a la mania del orden y a las verificaciones descri- tas con anterioridad. De hecho, su sentido esta completamente transfor- mado y toma desde ese momento un caracter conjuratorio. A veces se trata de encender y apagar tres veces seguidas la luz antes de acostarse, repetir una cifra antes de atravesar una calle, andar sdlo sobre las baldosas impares 0 tocar un determinado objeto: arboles, sefiales de circu- lacién; nos encontramos con toda una serie de actos de valor casi magico y cuya repeticion es un verdadero rito. Si se observa de cerca, se nota que es un producto de la condensacion de dos sintomas precedentes: aislamiento por el caracter aritmético y artificial de estas impulsiones y control obsesi- vo por el deseo de repeticin que ellas comportan. A ello se afiade un tercer factor: la omnipotencia del pensamiento 0 pensamiento magico. No obstante, esta condensacion resulta con frecuencia inoperante; la angustia se infiltra constantemente en el proceso, y de aqui las repeticiones al infinito, los lavados incesantes, las extraiezas en el vestido, cuyo senti- miento de insuficiencia pedira nuevos ritos. Es lo que se conoce coni¢ nombre de anulacién por el rito, que por contaminacion abota a aoe compulsiva completamente diferente a la obsesion inicial. Asi, la comple}! dad de ciertos ritos conjuratorios (tocar todos los arboles de un Coe que puede llevar al paciente a verdaderos estados de despersonalizacion Il.— Economia @ La representacién esta “aislada”. Esta reduccién del acto al pensamier es un mecanismo particular de represion. La representacion ampu! ‘0; 10s deseo es modificada de este modo para resultar aceptable al Sup) ‘ pensamientos pueden incluir una tematica sexual, pero sent subsiguiente. Se ve como esta represién es incompleta y el aislam! forma de disposicién precaria. una 5, )01 @ En cuanto a los afectos, sufren una regresién (dinamica ¥ ie 7 sobre las representaciones anales. Es decir, que hay una verdaders oe trata del Yo, “Desplazandose” el interés genital hacia el interés ana are, 2 el de una fijacion de las actitudes afectivas. del nifio con su me reutiliz® momento de la fase anal, sino de una fijacién secundaria qEstructuras neuroticas 145 el material anal en funcion di i i ol mate problema edipico, le las necesidades de la organizacién libidinal Lo que diferencia esencialmente activo del nifto que decide o no dar es fie readies rai ty Pa potencia autonoma. Este es el control tomado de nuevo a la a esioe anal y el origen de la omnipotencia del pensamiento. En efecto, la compl sencia del nifio ante sus heces en el momento de la fase anal parece, en apie tempo al ‘menos, com letamente olvidada; la regresion habra conservado n manifestaciones de conservacién I: nifio sobre un orinal que se negara a entregar sus hee pero) eaten lado con minuciosidad un gran castillo de arena, verdadera “caca tian ia”. Esta transformaci6n de la pulsién anal en su contraria es el tipo de de! fensa llamado formacién reactiva. La pulsion anal asi dominada reaparece a veces de forma brusca ¢ incluso catastrofica, como si hubiese tenido que abrirse paso, de aqui el fuerte componente agresivo. Es el sujeto economo que le niega habitualmente el dinero a su esposa para lo mas minimo y, en cambio, acepta prestar una gran suma a un amigo que no ha visto desde hace afios. Recuerda al nifto que se niega a defecar en su orinal estando la madre, pero lo hace bien estando en casa de una vecina. La pulsion anal real, satisfaccion y manipulacion de las heces, ha sido totalmente imbricada a la regresin. La brusquedad de esta pulsién anal ha consagrado la denominacion “sddico- anal”. El control obsesivo no esté nunca libre de una posible tempestad pulsional y de las medidas mutilatorias consecuentes, la castracion es la espada de Damocles del obsesivo. El conjunto de estas manifestaciones de retencién y de expulsion corresponde al llamado erotismo anal, que se encuentra en todos los comportamientos: sexuales, afectivos 0 sociales. La infiltracién de estos mecanismos es mas sutil (y a la vez mds econdmica) de lo que parece. En efecto, toda compulsion de orden comporta cierta manipulacién de la suciedad y del desorden; asi, el control obsesivo satisface al mismo pempe las pulsiones anales auténticas, literalmente huidas a través de una estrecha red de formaciones reactivas y de su implacable Superyo. . No hay que olvidar que esta analidad no es mas que la regresion de un conflicto que, @ priori, era genital. Como dijo Bouvet, “el obsesivo expresa Serge Leclaire ha insistido jel obsesivo con su madre or excelencia, lo que no un conflicto edipico en lenguaje pregenital”. particularmente en la importancia de la relacion d (la neurosis obsesiva es la neurosis “masculina” | ; almente en la mujer). 1 obsesivo seria ese hijo implica que aparezca i Fl ; prelerido\ de wna madre insatisfecha que decide tornar su atencién hacia su descendiente varon. Desde entonces viven los dos un mundo imaginanio, como una “prisién amada”, dira Leclaire. Sin llegar a ello, no obstante es necesario sefialar la importancia de las primeras relaciones con la ~ rey la huella perenne que dejan: la de una manipulacion omnipotent Mets ue el lactante se siente totalmente ‘abandonado a los cuidados mais ee sta huella puede volver a utilizarse en funcion de las necesidades de sis edipica. Sobre todo en ona sel nee ane ore bio de objeto, al menos en el Edipo directo. r ela m ign con queda asi penetrada de imagos mucho mas arcaicas. i Cour ero. th madre “sAdico-anal” permite defenderse de la huella de : sta iPponsidera ala vez satisface la conversion del objeto edipico. Es vel Me trol obsesivo ble desplazamiento realizado por Ja pulsion incestuosa.146 Clinica ¥ las relaciones sadomasoquistas son presa directa de esta identifcg de sus motivaciones; el aislamiento, retencion por el pensamier iin y la retencién anal. En la misma linea la omnipotencia del nan, de apoya sobre el fantasma.de la madre todopoderosa preedipics et Se rende asi que la organizacién obsesiva sea esencialmente deveno™ Fombre, cosa que no significa que no pueda afectar también 4 Ta at del a hemos visto. _ a oT Mujer, ‘n Ultima instancia, todo el problema es e de la importanci; : mersién en los arcanos no sélo de lo pregenital sino incluse co $82 it edipico. Es aqui, donde la neurosis obsesiva, alejandose de un Conflicto bet Pico, le deja la palma de la autenticidad neurdtica a la histeria, Pee ta Parte, es a esta ultima a la que se refiere André Green cuando habla dee nucleo histérico sobre el que serian construidas las neurosis Obsesivas de tipo genital: “el indice de histerizacion (siendo) mas importante que se neurosis, conserva més relacién con la genitalidad”. Las otras neurosis obsesivas abocan en los estados-limite y a la psicosis. IV.— Neurosis obsesivas, estados limite Y psicosis En el caso de que el indice de histerizacion sea débil e incluso inexistente, la intensidad de los elementos depresivos es constante. Las neurosis obsesi, vas, cuyos elementos psicasténicos o de caracter son frecuentes, aparecen desde entonces como estados-limite cuya disposicién neurética resulta pre- cana. Ocurre lo mismo en los casos en que los ritos dominen la sintomatolo- gia. Verdaderos pasos a la accion marcan el fracaso de la omnipotencia del Pensamiento, aun permaneciendo bajo su capa: el rito obsesivo, a diferen- cia de la conversién histérica, queda mediatizado por el pensamiento, Es- ta situacién incémoda constituye un equilibrio inestable cuyo derrumba- miento conduce a la depresién grave o mas aun a la psicosis. Por ultimo, cuando los sintomas de los ritos obsesivos invaden laescena con mecanizacién del comportamiento y apragmatismo, o bien si las con- vicciones conjugatorias se tornan casi delirantes, se trata de estigmas neu- réticos de defensa ante una estructura psicotica subyacente. BIBLIOGRAFIA BALINT (M.)— Le défaut fondamental, 1971. Payot, Paris. BERGERET (J.)— Les états limites. Rev, Franc. Psych, tomo XXXIV, n. PU F Paris. pags. 600-634. Les états limites. Encyclopédie Medico hiatrie, tomo Il, 37.395, A 10, Paris, 1970, pags. 1-13. b BOoNNaFE (L.), EY {Hy FOLLIN (S.), LACAN (J. 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DuBoR La observacién médica “corriente” del psicdtico no permite, ciertamente comprender lo esencial de la psicosis. : lenemos como prueba de ello numerosas y frecuentemente excelentes descripciones en la literatura médica, sin que se pueda verdaderamente pre- tender que se ha abordado lo esencial. Antes de ser objeto de descripcién, visto desde fuera o pudiendo en todo caso ser “recibido” en la sintaxis temporo-espacial que nos es habitual, la manifestacién psicotica tendra como primera caracteristica el estar dis- puesta en una estratificacién diferente, mereciendo verdaderamente por ello el calificativo de alienada que le es acordado. Alienacién de contenido, ciertamente tal como se manifiesta en la aluci- nacion, el delirio, las “ideas locas” de todo tipo, pero sobre todo alienacién del continente, y aqui encuentro la originalidad de la psicosis (y su gravedad también en relacion al funcionamiento habitual considerado como nor- mal); la alienacion del continente se refiere a la estructuracién misma del fenémeno mental, la elaboracién del pensamiento, tal como 1a vivimos y conocemos (todavia muy mal), se manifiesta en particular en la manera en. que el sistema nervioso es sensible fisiolégicamente a las diferencias percep- tibles (y no a los valores absolutos) z, esta anclada de entrada en la dimensi diferencial y en la percepcién de las distancias, relaciones y estructuras. Esta sensibilidad diferencial del sistema nervioso nos es restituida en todas las formas de actividad mental: A nivel de lo real y de lo imaginario.— En la actividad perceptiva, cuyas diferencias formales estan resentidas en el corte espacial sincronico dé la imagen. : — En los fantasmas, donde ademas de las precedentes variaciones sit cronicas se afiaden las variaciones de orden diacrénico de la histo ria, los acontecimientos y la memorizacién.Estructura psicotica 149 @ A nivel de lo simbélico.— Encontraremos ati ji jiferencial en la estructuracién verbal, que oe ee ele oe Paar significante, las articulaciones diferenciakes del significado (C. F Ge ‘Saus ad (20), Cours de linguistique générale, Pag. 162). : ae Asi seran sucesivamente integradas en una red de e: i renciadas, con valor semdntico creciente, las percepeiones inhasenes a recepcion de formas reales y a las catexias econémicas que implican ( nes radoras de funcionamiento de la parte imaginaria del psiquismo), engi! vecho de una organizacién cada vez mds simbélica, no dejando sustituir ings que las Ineas de articulacién esquemdtica estructurales (sus limites), para retener sdlo sus representantes verbales. Abandonan asi,en Parte, el orden de lo real (y de la economia ligada a ello) en favor de la organtzacidn semarr tica: esto compensa aquello... 0, mas exactamente, esto completa aquello. Esta organizacion diferencial es la clave de la béveda de funciona: miento psiquico sano o neurdtico, necesita la existencia separada y bipolar de un sujeto y de un mundo objetal (0 de las representaciones de éste). Ante la imposibilidad de funcionar de este modo, nos encontraremos ante una organizacion unipolar [5] que funciona bien en la escisién abso- luta' (fundamentalmente diferente, alienado), bien en la fusion (sin distan- ciamiento objetalizante y sin toma de conciencia posible); asi parece en su conjunto lo que tiene lugar en el pensamiento del psicotico, y éste es el fend- meno mas interesante a nuestro juicio que intentaremos abordar en nues- tro estudio. El conocimiento tedrico de esta forma de organizacién psicética y su abordaje dinamico y clinico nos parece, en efecto, que debe ser conside- rado como mas importante que la explicacién directa de los contenidos o que las descripciones clinicas que los expresan. Este estado de cosas explica las dificultades particulares que encuentran los terapeutas habituados sobre todo a la elaboracién y al estudio de los contenids para abordar la de los continentes, que es lo primero a investigar, segiin nosotros, en el psicotico, primer tiempo pero no tnico, ciertamente, el tiempo, para hablar con exactitud, del “sentido” existe también en el p: cético, pero relativamente disociado, ya que no es recibido como tal por el Paciente que durante todo un periodo /o conduce, lo acciona mas que lo comprende. ee Es una ardua empresa querer describir y tratar la psicosis si se tiene en cuenta aquello que la particularidad primera de la vivencia psicdtica tiene, tal como acabamos de ver, en la desaparicion relativa del cuadro mental de teferencia, eso que todo el mundo reconoce implicitamente como suyo, como contenido de sus experiencias, eso a través de lo cual se percibe (el fondo, en el que se inscribiran las diferencias de las cuales hablaremos), eso que, por consecuencia, rige la formalizacién mas habitual de nuestros con- tenidos y que sirve también por este hecho de marco de referencia implicita en las descripciones clinicas a considerar. . talidad 1. La parte del objeto y 1a parte del sujeto en contacto, separadas de su to! respectiva, forman urs seadotptalidad. £1 objeto parcial separado cae de los otros (y, en consecuencia, alienado), va, como la metonimia, a serin Sep duraderamente de objeto total para una parte del sujeto (sujeto parcial) Te Como igualmente el lugar, temporalmente, del sujeto separado le la totalidad misma de su cuerpo; en una palabra: di re de paso que el término de “sujeto parcial” no es habitualmente °0h cia menos malo que el de objeto parcial, que no explica com €ste objeto de hecho en esta época en el lugar de la totalidad.150 Clinica n wnicamente locos los personajes; podria decirse que ya no ast nonaje ni mundo; existe una fusién de todo o funcionamiene de trozos divididos. Como describir, pues, la psicosis sin dar primero un aviso de este funcionamiento particular que, mucho antes que expresarse r sus contenidos significativos, comenzara por imponer al interlocutor una forma existencial particular de mentalizaci6n, en la cual el caracter pre- objetal impondré un registro. funcional y estructural inhabitual, que es, repito, especifico de la “locura” psicética. : : Es, pues, en primer lugar en este abordaje formal que pone en juego los elementos de mentalizacion que le son propios en el que situaremos la pri- mera parte de este estudio de la psicosis, quiero hablar de la relacion de objeto psicética y de sus consecuencias inmediatas sobre sus capacidades representativas y comunicativas. § La palabra del psicético.— La accién.— La inaptitud primaria para exis- tir de forma diferencial (y, por consiguiente, de dialogar) nos Ilevara a hablar del lenguaje del psicotico como un no lenguaje, y esto no hara mas que expresar, fuera de la diferenciacion significante verbal, su insuficiente apertura a toda alteracion por inmadurez de la relacion objetal fusional que cha comporta. Nos interesaremos, pues, mas en sentir a la manera del psicé- tico la experiencia vital que le rodea y su forma de traducirla. Nos introduci- remos tambien, a este nivel, en el registro que le ocupa el lugar del lenguaje, y con valor mas expresivo que comunicativo, quedando mas cerca la compren- sién de la conducta que la del funcionamiento verbal. Desembocaremos entonces en los aspectos mas arcaicos de la existencia y de la comunica- cién, mds acd del lado relacional, cerca de la fusion en que, a diferencia del neurético o del sujeto sano, no hay mas que una experiencia fusionada (y, por asi decir, un solo lugar de accién) o dividida. El terapeuta es primero parte receptora y, por lo tanto, estructurante del sujeto antes de ser introducido por la escision de un distanciamiento naciente en el registro | Pesonel sade y personado [22] del tener, que desemboca en la alteridad, la palabra y la toma de conciencia de lo rea En el psicético la insuficiencia, o mejor ineptitud para la distanciacion imaginaria y simbélica da lugar naturalmente a sistemas equivalentes de ex- presion directa de las pulsiones, no por mentalizacion sino por reificacién. _. Efectivamente, no se trata de un fendmeno mental verdadero, de una idea o de un deseo (que implican forzosamente la evocacién del ausente) sino de una verdadera cosificacién de todo esbozo de mentalizacién. cardcter normalmente imaginario del pensamiento deja su lugar a la cosifi- cacién alucinatoria o delirante por la que una neo y pseudorealidad sustituye en la inmanencia percibida de su materialidad ai caracter aleatorio y slo representativo de lo que seria una actividad imaginaria verdadera, evoca- dora de lo ausente. Esta tendencia a la cosificacién encuentra asi mismo una salida en 1a organizacién materializada y “actuada” del campo existencial, en el cual un cierto recorte organizador (con valor imperativo) de lo real se convierte en depositario externo y cosificado de aquello que normalmente habria sido del dominio interno de [a intencién y der deseo. _ Esta exteriorizacién? cosificante permite asi sustituir la toma de concieo” cia interna de un deseo (el insight) por una escenificacion dramatizada q¢ 2, Esta palabra corresponde a Freud, que dij - dentro procede ‘def exterior” {11}. que dijo ademas: “Lo que estaba haEstructura psicética 151 unta a una cierta organizaciOn del afuera (que yo llamaria, por esta aPon, out-sight, modalidad cosificada y trasladada ‘afuera en un efecto evi- dentemente defensivo de aquello que hubiera debido ser del sistema interno y subjetivo del pensamiento y del afecto: es lo que ciertos autores han llamado el “pensamiento cosificante del psicético” [21]. Un “recorte” interpretativo y proyectivo de lo real hace las veces de pen- samiento y servira de campo relacional al psicético cuando normalmente esta funcibn pertenece al campo del lenguaje y del pensamiento lugar habitual de encuentro electivo y privilegiado. Por todas estas razones, el abordaje del psicético se realizaré mucho mejor al nivel concreto del gesto, de la mimica, de las exclamaciones 0 de los gritos, de las connotaciones o de las intenciones que él percibe selectiva- mente en sus interlocutores antes que a nivel Verbalizado’ triunfo de la ela- boracién preconsciente de los pensamientos conscientes en una actividad denotatoria rigurosa. Ademas, por esta misma razon, podra “representar” sus pulsiones 0 “ser representado”, con mayor facilidad en una actualiza- cién mimada y acentuada, cercana al psicodrama que no encontraré su lugar en una terapia puramente verbal. En el psicotico es Ja articulacién de estos dos registros lo primordial en toda actividad de comunicacién. Por otra parte, por su aptitud para identificarse, en el fondo mas que pa- ra erigirse de una forma separada, el psic “se integrara” mejor por identificacién con la conversacién entre dos interlocutores cercanos que insertandose en un verdadero didlogo (por la misma razén que, en ocasio- nes, prefiere hablar de si mismo en tercera persona). Existe un tiempo madurativo que hay que saber fespetar a cualquier precio en el psicético. Mas sensible a los valores absolutos, a las cantidades de energia que le animan y que percibe directamente en su vivencia corporal profunda que a la percepcién mds intelectual de las diferencias y de las cualidades, el psicético siempre serd mas sensible a la “musica” qué a las “palabras”. Podriamos decir, para ser mas explicitos, que en él, lo uno no va sin lo otro y que el acceso al tiempo verbal secundario debe ir precedido o acompanado légicamente de los diversos niveles de la accién. Esta nocién debe seguir siendo, en mi opinin, le piedra de toque de cual quier comprensién 0 enfoque terapéutico de la psicosis y del psicético. Esta particularidad del funcionamiento psicético nos lleva a considerar la mayor importancia de su enfoque terapéutico en institucién (y no slo bajo la forma de sesiones). La institucién para psicoticos deberia ser, tanto en su estructura como en su funcionamiento, un lugar privilegiado para las acciones, para su recogida y su integracién progresiva en una organizacin significante verbal secundaria y, por lo tanto, lugar de paso alternativo del outsight al insight por el juego ‘de las introyecciones conseguidas. : Sin entrar en el detalle de estos métodos, pero para articular la especial telacién de objeto del psicdtico con el aspecto terapéutico que no conciemne a este manual, sdlo subrayaré, a titulo de ejemplo, dos modalidades de aproximaci6n al psicético para la accidn institucional que, por otra parte, ya he descrito, y a las que el lector interesado puede referirse: — Poruna parte, en el plano tedrico, se trata de nuestra intervencién en el Cologtio de Lion “Psiquiatria y Psicologia Medica en el Hospital General” —1os dias 20, 21, 22 de septiembre de 1974— (aparecido en la revista Prychologie Médicale, 1975, tomo 7 n.° 4) en donde precisa. mos las razones tedricas de la organizacién “multicanal” (* del Decir”) en las instituci Chia “Hacer y del Decir”) en las instituciones para psicético; : tivo de unificar en un efecto de totalizacién al suelo disperse elobje. ciones multiples y escindidas. N actug. — Por otra parte, en un orden de ideas similar, hemos . método terapéutico institucional basado en la posible Prt Un de las introyecciones estructurantes por la utilizacién sucesi =p refuerzo reciproco de los dos tiempos de presencia y de ausencia 7 institucién o fuera de la instituci6n. nla Habiendo reparado en la practica (y tal como la teoria hacia esperar) que tras el periodo de tratamiento en la instituci6n, la partida para un cierto periodo fijado de antemano hacia pasar al sujeto de un sistema tera- péutico institucional real (por su presencia) a un sistema de recurso ala evo- cacién imaginaria (durante los periodos de ausencia), de hecho, se llega a conseguir, cuando se sabe respetar un cierto periodo de ausencia (ni dema- siado corto ni demasiado largo, variable seguin los sujetos y los periodos de tratamiento) una acentuacién considerable de las introyecciones por el juego reforzado de las alternancias de presencias y ausencias, retomando con ello el desarrollo genético de la mentalizaci6n normal basado también en la ausencia y la presencia del objeto. No insistiremos mds aqui en esta aplicacion précticas sélo hemos des- crito esta disposicién terapéutica particular a titulo de ejemplo a propésito del uso de la institucidn como lugar de acciones en la tesis de uno de nues- tros internos (B. Estrabol [7]). El estudio de la relacion de objeto dejara lugar progresivamente a la organizacién clinica, semiold,.’ca, y constituira las modalidades clinicas constitutivas de un cierto reagri.pamiento sintomdtico definido por 1a noso- grafia clasica. Tras las reflexiones de orden semioldgico del capitulo ante- Tior, evitaremos dar una descripcidn clinica del “exterior” que conduciria a recoger rapidamente lo que los excelentes tratados han presentado con acierto y de un modo mas completo mucho antes que nosotros, pero que 0 corresponderia al objeto del presente trabajo. coe Aqui, la vision descriptiva pura interviene poco con respecto ala “toma relacional y ala vez terapéutica que ella instaura. Finalmente, terminaremos este acercamiento a la psicosis refiriéndonos a las particularidades terapéu- ticas que esta comprension deja entrever, conscientes de la brevedad lttiee que nos hemos impuesto en provecho de una maxima proximidad dinam! ca, cuyo interés clinico y eficacia terapéutica compensaran la pobreza aca- démica. A.— RELACION DE OBJETO PSICOTICA Sin recoger completamente el desarrollo de la relacién de objeto 80% (que excederia los limites que nos hemos trazado), debemos, 8 P& aii. joa, sefialar el lugar de la psicosis en la evolucién genética de Jos int uos. . q : 10), Parece evidente (Freud [11, 12], Abraha: mn [9], Ferene2! bil’ Spitz (28), Fromm [16] Reichmann (16) y am {1}, Federn 1 Nacht tt Racamier (21, 22, 23, 24], etc.) que esta esencialmente caracterizada PO ban fijacion y un no exceso del registro preobjetal, tal como estos autores 10Estructura psicotica 153 definido. Se admite que, en un principi = decitlo, sobre el tipo de fusion e ideifcion en lactante participa, por asi que no existe atin separacién entre ef sujeto y su entorne dad fusional en la cambios no son percibidos como una adquisicion (del reper des Pp Jos inter- como una simple expansién de su ser. Se comprende ast la toed sino en esta didlisis de los mecanismos de absorcién Y difusién bite fades periodo que han conducido a definirlos como pertenencientes © oe oral del desarrollo. Sefalemos que bajo esta apelacién no estén ‘slo ise mecanismos, sino, sobre todo, un nivel de estructuracién (y, por consi; iente, de pensar) Estos mecanismos ponen en marcha manifestaciones de tipo oral (segun la via de introduccién considerada: boca, ojos, nariz, ano, piel, en), ¥ Preceden ene a 7 Posibilidad de distinguir un dentro un era (con los limites que ello implica y, naturalm i _ ee ean fei it plica y, ente, el espacio que abar- _ Las maneras de funcionamiento de este sistema, (; 1¢ aparecen como esen- cialmente vinculadas a la entrada 0 a la salida, estaran presididas por el fendmeno de doble polaridad de la introyeccién (poner dentro) 0 de la pro- yeccion (poner fuera), sin que, sin embargo, haya nunca en este estadio, uni- polar er excelencia, la constitucion posible de un distanciamiento objetal verdadero, y sin que exista tampoco diferencia entre la realidad interna y el medio circundante. La repeticién sucesiva de los periodos de ausencia, luego del retorno de la madre o de la persona que cuida al nifio, pondré en marcha sucesivamente periodos alucinatorios de deseos (con la insuficiencia de las satisfacciones que implica) y su diferenciacién de la satisfaccion ver- dadera por la presencia real del objeto exterior que el nifo necesita. Las alternancias de periodos de satisfaccion o de necesidad corresponden a las manifestaciones alternadas de las pulsiones; particularmente la alimenticia (sin que, no obstante, haya en este estadio ausencia de experiencias de otro orden), las sensaciones de plenitud y de vacio, de bienestar y de carencia no tardaran normalmente en organizar al sujeto como entidad funcional, como lugar de prueba y, por tanto, como sujeto. Este figar es primitivamente unico al principio (solo existe el sujeto de impresién que es el lactante en su vivencia unipolar). La repeticion de la presencia y de la ausencia, unidas a la satisfaccion 0 a la carencia, permitira aislar poco a poco al sujeto que experimenta de su polo exterior, que a través de estas experiencias no tardaran en disociarse Seguin una linea funcional de demarcacion definida por la ausencia posible y la carencia (propia de los elementos externos) y la permanencia de la expe- Tiencia y la inmediatez de la percepcion (delimitando el sector propio del sujeto y de su medio interno). : : ae En el sujeto normal, el paso de esta situacién fusional y narcisistica unipolar al reconocimiento progresivo de una distanciacin bipolar sujeto- objeto inaugura las primeras manifestaciones de autonomia del Yo, separa- do poco a poco de su medio circundante. La existencia “de un Yo = parado del objeto que lo funda” (Lebovici [19] sefala el paso Gaon existencia unipolar a la bipolaridad objetal; este paso es lo que los ano laman “situacién preobjetal”, que sintetiza la forma de relacion sractert: tilamo nombre, diferenciada de la relacién llamada objetal, ca zada por la separacién entre sujeto y objeto. izacion EI término feliz de este proceso madurador, llamado de Pa (Racamier [22]), delimita igualmente la superacion de la zona efi miento psicdtico y la entrada en la problemdtica neurotica 0 no}154 En el plano del funcionamiento mental, la organizacién de un Yo rado del no Yo permitira la diferenciacién entre realidad externa e ba por un lado, y se muestra por otro contempordnea de la forma de seroma ductual y psiquica particular, articulada fundamentalmente en e} recone miento implicito del sujeto separado de los objetos, separacién Susce

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