st tmamrin it v7 APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO | MICHAEL E. THASE «Esta é uma excelente introducdo para a aplicacio da terapia cogniti as problemas emocionais. O texto claro e as ilustacdes guiam o le através da formulac3o de caso e de todas as estratégizs e habilidacles necessérias para se tornar um terapeuta cognitivo competente. Os videos ‘que acompanham o livroilustram as caracteristicas-chave da TCC. Assim, © terapeuta pode aprender a terapia cognitiva lendo, vendo e fazendo.» ‘Aaron T. Beck, MD Todos aqueles interessacios em aprender, de forma eficiente, como se aplica a Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de transternos emoctonais tem agora um recurso tinico evalioso. Através do uso generoso de video, tabelas, exercicios de aprendizado, exemplos de resolugao de problemas e dicas praticas paara obter 0 maximo das intervengSes de tratamento, Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Tustrado destina-se a ajudar tanto estudantes como profissionais a terem dominio dos métodos dessa forma comprovada de psicaterapia, Este quia facil de usar fol escrito por terapeutas experientes, que demonstram ‘0s métodos de TCC com seus pacientes no CD que acompanha esta obra, €oferecem um programa didatico inédito, elaborado para oletorefetivamente aprender as técnicas endossadas pela Academia de Terapia Cognitiva iia’ ATtTMET aSVHL 3 TaVHOTN (O9sva WOINOW | LHOTAM "H 3Ss3 “THLNGINVLNOdINOD-OATLINDOD VidVual V OGNJONIUdV ? gxrey,, APRENDENDO A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL UM GUIA ILUSTRADO JESSE H. WRIGHT | MONICA R. BASCO MICHAEL E. THASEAutores Fed de Ado Nae de Mena ta Unveiled Lvl, APRENDENDO A TERAPIA xpress Pan ive COGNITIVO-COMPORTAMENTAL lo Texas em Dallas, Dallas UM GUIA ILUSTRADO JESSE H.WRIGHT | MONICA R.BASCO MICHAEL E. THASE Tradugio: Monica Giglio Armando Consultoria, supervi « revisio téenica desta edigio: Reimpressio(bra originamente pubicads sob utulo Learning cogntve-behavior therapy ustraed guide ISBN 978-1°58562-153.8 {© 2006 American Psychiat Publishing, Ine: All rights reserved. First published inthe United States by American Psychiatric Publishing Ine, Washington D.C and London, UK. Originalmente publcado nos Estados Unidos pela American Psychiatr: Publishing tn. Withington D.C e Londres, RU, capa Gustavo Mac Preparagio do original Simone Dias Marques Supervisio editorial ‘Monica Balejo Canto Projet grifio e editoragio eleteOnien ‘Armasén Digital Facorapo BeOnica~ Roberto Vieira ‘Reservas todos os direitos de publieagio, em lingua portaguesa, 8 ARTMED® EDITORA S.A ‘x. Jexénimo de Ornelas, 670 - Samana '90040:340 Porto Agee” RS Fone (51) 3027-7000 Fax ($1) 3027-7070 E provbida a dupliagio ox reprodugdo deste volume, po rodo ou em pare, sob quaixquer formar ou por quaisquer meio (cletronico, mecinco,grvagdo, fotoedpia, dssrburgao na Web e ouues), sem permissio express da Bator, sho PAULO [Ac Angiliea, 1091 - Higiendpois (01227100 Ss Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1383 SAC 0800 703-3444 Desenvotver um tivo com dernonstragBes em video exigiu mult apoio de nosos olegas, mi ose familiares, Devemos uma nota especial de ‘ratio acs profisionais (Barbara Fitageral, MLD. Kristin Smal, Ph.D, Michael Hellifeld MLD. Gina Woods, A R.N.B Joyce Spurgeon, MD. eellye SingletaryJones, MD.) ques ofe eceram como voluntarios para representar os terapeutas © pacientes nos videos, Fsses tera peutas 55: Ensaio cot carts do errant Video 8: imagens mentais~ Dra. Pgerl Kriz Video 9: Geran ateraivasraconais = Dra, Fira Kily91 Video 10: Esaminando a evideciae = Dra. Fizgerade Kev Video 2: Mdifiando os pesaments asmdieos Dr Wrght © Gio 9 Video U1: Esco ogitva ~ Dra Fngeald Kes 97 6. Métodos comportamentais |: melhorando energie, ‘conciuinda tarofas » solucionando problemas 101 + Exerclio 61 gto de ati 103 + Exercicio 62 Cnc de tarts na ES HIS aR RR ETIGN SLT Vile 18 Pane cea ers bearer P11 1. Métodos comportamentais I reduzindo a ansiedsde 1 rompendo padroes de evitagio . 11 + Exeroicio 7.1 Trinamento de telexreno 127 + Exercico 72: Fatenament da respiagao 130 + Exerciio 7.3 Topi de api = 135 Video 15: Terapia de expsigo: Consrindo una hieiraua Dt Wight ¢ Gin ideo 16 espa de expsigao Ue Vio ~De Wag eGina/133 8. Modificando esquemas . 137 + Exercici 8: Mitodos de questonanent pra cergas mules . un + Exereieo 62: Ercontrandoesquenas em pies de pensamentessutomiticos . “4 + Exericio 83: vendo un inverted seus eens + Exerciclo 84 Deservoedo una sta de esquames pesonaaads + Exercicio 85. Encontando espera com vantages ¢ desvrtagens + Exercicio 86: Medians esquemas Video 18: Exaninande as evi ds exqoems~ Dr Thase © Ea Video 19: Enscindo um exquma modfcado~ Dr Thawed 4 Probiemas e dificuldades comuns: aprendendo com os desafios da terapia 10. Tratando transtomos erénicos, graves ov complexos 1 Desenvolvendo competéncia em torapia ‘cognitivo-comportamental . + Exercicio 111 Auto aalogo cmpeticis em TOO + Exercicio 112: Agleand ecaa de trap copia + Exercicio 113: ‘planta a ese ce waar de oman capa Apéniice 1: Formulésios do trabalho inventérios. Apédice 2: Recursos do terapia cogntive-comportamertal Apendice 3: Guia do CD... ince APrincipios basicos da terapia cognitivo-comportamental AA prética elinica da terapia cognitivo-com: Portamental (TCC) baseia-se em tum conjunto de teorias bem desenvolvids que sho usadas para formular planos de tratamento e orientar as aches do terapeuta Este capitulo inca tem ‘0 foeo na explieacio desses conceltos centrais ¢ ilustra eomo 0 modelo cognitivo-compor- tamentalbisico influenciow 0 desenvolvimen: to de téenicas espeeifieas. Comegamos com uma breve visio do histérico da TCC. Os prin cipios fundamentals da ‘TCC foram ligados a {dias que foram deseritas pela primeira vez ‘hf mithares de anos (Beck etal, 1979; D. A. lark etal, 1999) ‘OnIGEWS OA TEC ATCC 6 uma abordagem de senso comum que se basela em dois principio centras: 1. nossas cognigées tém uma influéncia con troladora sobre nossas emogées e compor 2, 0 modo como agimos ou nos comporta mos pode afetar profundamente nossos padrdes de pensamento e nassas emogaes. 0s elementos cognitivos dessa perspec: va foram reconhecidos pelos fildsofosestdicas Epiteto, Cicero, Séneca, entre outros, 2 mil anos antes da introducio da TOC (Becket al, 1979). 0 estdico grego Epiteo, por exemple, esere ‘yeu em seu Enchirdion que “os homens nao se pelas opinides sobre as coisas” (Epitecs 1991, . 14). Também nas adigGes filoséfieas or centais, como o taofsmo e © budismo, a cog igo € considerada como uma forga prima na decerminacio do eomportamento humano (Beek et al, 1979; Campos, 2002), Em seu I vo Umaética para oniave milénio,”o Dalai ama (1999) observau que “Se pudermos reorientar ‘nossos pensamentos e emogdes e reorganizar nosso comportamento, entdo poderemos no 6 aprender a lidar com o softimento mais fa- cilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito dele surja”(p.xi), A perspectiva de que 0 desenvolvimento de um estilo saudivel de pensamento pode re- duzir a angistia ou dar uma maior sensagio de benestar é um tema comum entre muitas _geragbes e culturas. O Bilésofo persa da Anti Buidade-Zoroastro baseou seus ensinarentos emtrés pares prineipais: pensar bem, agi bem e falar bem. Benjamin Franklin, um dos pais a constituigio dos Estados Unidos, escreveu extensamente sobre o desenvolvimento de ai- tudes construtivas, as quai ele areditava que influenciavam favoravelmente © comporta ‘mento (Isaacson, 2003). Durance os séclos XIK © XX, filésofos europeus ~ incluindo Kant, Heidegger, Jaspers e Frankl ~ continuaram @ desenvolver a idéfa de que 0s processos cog- ntivos conseientestém um papel fundamental na existéneia humana (D.A Clark etal, 1999; TN de FTraduido para portugués pla EioraWright etal, 2003). Frank! (1992), por exem: plo, afiemou persuasivamente que encontrar tama sensagio de sentido da vida ajudava a servir como urn antidoto para o desespera © & desilusio, ‘Aaron T. Beck fo a primeira pessoa a de- senvolver completamente teorias e métodos para aplicar as intervengSes cognitivas € comportamentais a transtornos emocionais eck, 1963, 1964). Embora tenha partido de conceltos psicanalfticos, Beck observou que ‘suas teoriascognitivas eram influenciadas pelo trabalho de varios analistas pés-freudianos, como Adler, Horney e Sullivan. O foco destes has auto.imagens distoreidas pressaginvao de senvolvimento de formuilacdes cagnitivo: comportamencais mais sistematizadas dos transtomnos psiquidtrcos e da estrutura da per sonalidade (D. A. Clark etal, 1999). A tearia dos construtos pessoais (creagas nucleares out auto-esquemas) de Kelly (1955) ea terapia ra cional-emotiva de Elis também contribuiram para o desenvolvimento das teorias e dos mé {odos cognitivo-comportamentais (D. A. Clark eval, 1999; Raimy, 1975). ‘As primeirasformulagBes de Beck centra- ‘vam-se no papel do processamenta de infor _mag6es desadaptarivo em tanstornos de de- pressdo e de ansiedade, Em uma série de tra- ‘oallios publicados no inicio da década de 1960, cle descreveu uma conceituslizagio cognitiva dda depressio na qual os sintomas estavam re Jacionados a um estilo negativo de pensamen- toem ws dominios: si mesmo, mundo e fat 10 (a “triade cognitiva negativa”; Beck, 1963, 1964). proposta de Beck de uma terapia ‘cognitivamente orientada com 0 objetivo de reverter cognigées disfuncionais © comporta ‘mentos relacionados foi entio testada em um ‘grande niimero de pesquisas (Butler & Beck, 2000; Dobson, 1989: Wright et al., 2003). As teorias © 05 métodos deseritos por Heck © por muitos outros eolaboradores do modelo cos. nitivo-comportamental estenderamse a uma sande variedade de quadros clinicos,inchuin- do a depressio, os transtornos de ansiedade, 6s transtomos alimentares, esqulzofrenia, @ transtoro bipolar, a dor erénica, 08 transtor ‘nos de personalidade co abuso de substances. Foram realizados mais de 300 estudos contro lados da TCC para uma série ce transtornos psiquidtricos (Butler e Beck, 2000). Os componentes comparramentais do modelo de terapia cognitivo-comportamental tiveram seu inicio nos anos de 1950 ¢ 1960, quando pesquisadores elinicos comegaram a aplicar as idéias de Pavlov, Skinner ¢ outros bbehaviotistas experimentais (Rachman, 1997). Joseph Wolpe (1958) e Hans Eysenck (1966) foram pionecirasna exploracio do potencial das intervencSes comportamentais, como a dessen: sibilizagao (contato gradual com objetos ou situagGes temidos) treinamento de relaxa: mento. Muitas das abordagens iniciais a0 uso dlos principios comportamentais para a psico- {erapia prestaram pouca atencio aos proces- sas cognitivos envolvides nos transtornos psi- uidtricos. Pelo contro, foco era moldar © comportamento mensurivel com reforgadores em eliminar as respastas de medo através de exposicio. A'medids que a terapia comportamental se expandia, virios investigadozes proeminen- tes — como Meichenbaum (1977) ¢ Lewinsohn « colaboradiores (1985) - comegaram a incor. Poraras teorias ¢estrarégias cognitivas a seus tratamentos, Eesobservaram que a perspectiva cognitiva acrescentava contexto, profundida- de e entendimento fs intervensées eomporta rmentais. Além disso, Beck defendeu a inelu so de métodes comportamentais desde o i cio de seu trabalho, pois reconhecia que essas ferramentas so eficazes para reduzirsinromas, conceitualizou um relacionamento esteito entre cognigio e comportamento, Desde a dé ‘ada de 1960 houve uma unifieago das for mulagdes cogaitives e comportamentais na Psicoterapia. 2mbora ainda existam alguns puristas que possam argumentar sobre os mé- ritos de se utilizar uma abordagem cognitiva ‘ou comportarrental isolada, terapeutas mais ppragmaticos consderam os métodos cognitivas © comportamentais como parceiros eficazes tanto em reoria quanto a prt, ‘Um bom exemplo da combinagio das eo ras cognitivase comportamentais pode ser en conttado no trabalho de D- M. Clars (1986; D. IM, Clark et al., 1994) e de Barlow (Barlow & Cemney, 1988; Barlow et al, 1989) em seus protocolos de tratamento para o transtomo de penico. Bes observaram que os pacientes com. transtorne de pinico normalmente apresentam ‘uma eonstelagio de sintomas cognitivos (p.ex., ‘medos catastéficos de ealamidades fsieas ou de perda de controle) e sintomas comporta- mentais (p. ex, fuga ou evitagio). Pesquisas extensivas demonstraram a eficécia de uma abordagem combinada que utiliza tenicas cognitivas (para modifiear as cognigOes de me do) juntamente com métodos comporta rentals, incuindo o treinamento da respits ‘go, 0 relaxamento e a cerapia de exposigao Bartow etal, 1989; D. M. Clark etal, 1994; Wright et al, 2003). (0 MODELO COGUITIVO-COMPORTAMENTAL Os principais elementos do modelo cog: nitivo-comportamental estdo esquematizados na Figura 1.1. O processament cognitvo re ‘cebe sim papel central nesse modelo, porque o ser humano continuamente avalia a relevin- «ia dos acontecimentos internamente e no ar biente que o eircunda (p. ex., eventos estres- fo™ FewWA 11 + Modelo cognitive-comportamental basic santes, comentirios ou auséacia de comenti- sos dos outros, meiécias de eventos do p ‘sido, tarefas a'serem fecas, snsagies corpo als), € as cognigdes esto freqiientemente as sociadas 8s reagbes emocionais. Por exemplo, Richard, um tomem com um transtorno de ansiedade socal, teve os seguintes pensamen. tos enguanto se preparava para partcipar de ‘uma festa em seu baitro:“Nio vou saber 0 que dizet., Todo mundo vai ver que estou nervo- so... Vou parecer Um desajustado... Vou travar fe querer ir embors imediacamente”. As emo- .6es eas respostaspsicoldgias estimuladas por essas cognigées desadaptativas eram previst veis: ansiedade severa, tensio fisica e excita io autondmica. Ele comecou a svar, sentia um. frig na barriga e ficou com a boca seca. Sua resposta comportamental também foi probie- idtiea, Em vex de enftentar a situao e ten tar adquire habilidades para dominar as situa 6es socials, ee telefonou para a pessoa que o convidou e disse que esava gripado. ‘Aceviragio da stuagio temida reforgou 0 pensamento negativo de Richard e tornow'se parte de um ciclo viciaso de pensamentos, ‘emogies e comportamento que aprofundou seu problema coma ansiedade social. Cada vex que faaia uma manobes para fugir de situagoes so ciais, suas crencas sobre ser ineapaz e vulneré vel se fortaleciam. Essas cognicoes de medo, entao, amplifcaram seu desconforto emoci nal e tornaram menos provavel que se envol- ‘esse em atividades sacais, AS cognigbes, emo: oes e atitudes de Richard estdo esquemat zadas na Figura 1.2 ‘Ao watar problemas como os de Richard, 6s terapeutas cognitivo-comportamentais po ddem partir de uma série de métodos voltados para todas as trés areas de funcionamento pa tol6gico identificadas no modelo bisico de ‘TCC: cognigées, emogées e comportamentos. Por exemplo, Richard poderia ser ensinado a reconhecer € mudar seus pensamentos ansio 0s, a utlizar 0 relaxamento ou a geragio de “Imagens mentais para reduzir as emocbes a siosas ou a implementar uma hierarquia gia dual para romper 0 padrao de evitacio © de senvolver habilidades sociaswOY FIGURE 12. + Modelo cogniivo-comporamental bisico: exemplo de um paciente com fobia soci Antes de descrever reorias e métodos da ‘TCC mais detalhadamente, quetemos explicar como o modelo descrto na Figura 1.1 € ussdo ha pritica clinica e como ele se relaciona com conceltos mais ampios da etiologiae do trata ‘mento de trarstornos psiquidtrios. © modelo bisico de TCC & um construto usado para aju dar 08 terapeutas a conceitualizarem proble- mas elinicoseimplementarems métodos da TCC especificos. Como um madelo de trabalho, ele € propositalmente simplifcade para voltar a atengao do terapeuta para as celagdes entre pensamentos, emagdes e comportamentos e para orientar as intervengGes de tratament, Os terapeutas cognitivo-comportamnentais também reconhecem que hil interagdes com. Plexas enire processos bioldgicos (p. ex. ge- nética, funcionamenco de neurotransmissores, cstrutura cerebral esistemas neuroendécrinos), influéncias ambientais interpessoais ¢ ele Imentos cognitivo-comportamentais na génese no tratamento de transtornos psiguidtricos (Wright, 2004; Wright e Thase, 1992). 0 mode lo da TCC pressupoe que as mudangas cogni- tivas e comportamentais sio moduladas por neio de processos bioligicos e que as medica ‘Bes psicotrGpicas e outros tratamentos biol stcos influenciam as eognicbes (Wright eta 2003), Pesquisas recentes confirmam esses dados. Em um estudo, a tomografia por emissio {de pésitrons (PET) revelou achados semelhan- tes (de flus> sangitineo cerebral regional di lindo em dreas do cérebro associadas & res Posta 8 ameaga) em pacientes que responde- Tam 20 citalbpram ou a TCC para fobia social (Furmark etal, 2002). Em uma outra invest: gacio, a normalizagio do metabolismo do c6rtex orbitofrontal nas imagens da PET foi Positivamente associada ao grau de melhora fem pacientes com transtorno obsessivo-com- piulsivo tratsdos com métodos comportamen- ‘ais ou Muoxctina (Schwartz et al, 1996). Lin esto dos efeitos biolégicos da TCC para de: pressio encontrou ativagio cortical antes da cstimulacao do sistema limbieo (Goldapple et al, 2004). Eises achados sugerem que a inter- vvengées bioligicas e cognitivas padem interagir ‘no tratamenco de cranstornos psiquidtricos, Pesquisas sobre farmacoterapia e psico terapia combinadas corroboraram as idéias 80 bre asinfluéncias bolégicas na implementagéo do modelo da TCC, O tratamento combinade de TCC e meticacao pode melhorar a eficicia, ‘especialmente para quadros mais graves, como dlepressao crinica ou resistente ao tratamen- (0, esquizofronia e transtomno bipolar (Keller et al., 2000; Lam et a, 2003; Rector © Beck, 2001; Wright, 2004). No entanto, benzodiaze pinicos de alts pot@ncia, como alprazolam, po- dem comprometera eficicis da TCC (Marks et al, 1993), Para ditecionar o tratamento,¢ extrema- ‘mente recomendada uma formulagio minu- ém inclus o desenvolvimento de uum plano especifico ant-sucida, ResuMD ATCC éumma das formas mais amplamen- te praticadas de psicoverapia para transcornos Dsiquidcris. Essa abordagem de tratamento se bascia em preceitos sobre a fungio da cog- nig no contole da emocio e dos comport- ‘mento humanos, os quai foram tragads atra- vés de escrites de fildsofos desde a Antgiida- de até os dias de hoje. Os constratos que defi rem a TCC foram desenvolvidos por Aaron Beck e outros psiquiatta e psiedlogos infer tes, a partir dos anos de 1960, ATCC distin. gue-se por una grande quantidade de pesqui- sas que examinaram suas teorias basics e de- ‘monstraram 2 eficdcia do tratamento. © processo de aprendizagem para se tor ‘ar um terapeuta cognitivo-comportamental {qualificado envolve estudar as teotias e 08 mé- todos basicos, examinar exemplos de inerven: ‘es de TCC ¢ praticar essa abordagem de tra tamento com pacientes. Neste capitulo, incre ‘duzimos 08 conceitos centrais da TCC, como ‘modelo cognitvo-comportamental, a importan- cia de reconhecer e mocificar pensamentos at tomatcos, a ofluéneia dos esquemas no proces samento de informagdes e na psicopatologia © a fungo-chav= dos principios comportamentals ‘no planeamento das intervengbes de tratamen- +o. Os capiculs seguintestrazem explicagaes de- talhadas eilustragges a respeito de como eolo- car os principios bésicos da TOC em pritiea ‘REFERENCIAS ‘Abramson LY, Selman MER Teasdale J: Learned hplessnessin humans: ctique and reformation. Sabnont Psychol 8759-74, 1978 Alloy LB, Abrers AH: Depression and pessimist for ‘he fore: biased use of statisteally relevant infor. mation in predcions fr self versie others. 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Asim como terapestas de otras escolas importants de pricoterapa,o& epee ope conor cs tc grau de autentiidade, afeo, considera. ¢o postivaeempatia~ a8 galidads ex co. tum de todas as terapnseenres (Bec ea 1979; Keperra, 2000 Rogers, 1957). Alem dessa caractersticns ndoespecificas da cl Glo terapbuves, 2 TOC caracterimse por i tipo eapectfica de allanca de trabatho, 0 tmpiriso coloring, que drecionado para a promogio da mudanga cognitiva e com poramental ‘As pesquisa sobre a relagao terapéuticn com varios tipo de picterpia tr mostra repetidamente uma poderosaasociagio entre O resultado do tratamento ea fea do visclo entre terapewta © preiente (Beltane al, 1969; Mein etal. 2003; Onis el 1996; Wright e Davis, 1999), Uma revi ds pet ahisasdarelagio terapéuten a TCC também revel que a qualdage da alangatempeat- ‘ch cognitvo-comportamentalinfsenca oer 2 A relagao terapéutica Empirismo colaborativo em cio sulkados do tratamento (Kefjers et al, 2000). Especialmente notivel foi a grande e ica pes ‘quisa de uma forma modifica de TCC (0 sis. tema de psicorerapia da andlise cognitivo- comportamental; McCullough, 2001) para a dlepressio cronica; esse estudo demonstrou que as medidas da relagio terapéutica no inicio da terapia preconizavam a melhora subseqiiente nos sintomas depressivos (Klein et al., 2003). Asim, hd fortes evidéncias de pesquisa de que (0s esforgos para construir boas relagBes tera péutieas na TCC tém um forte impacto no cur so de tratamento, Aprencier a Construirrelagdes mats efica es entre terapeuta e paciente & um desafio para toda a vida profisional. Todas os tera peutas comecam o pracesso com os blocos de ‘construc bisicos de suas experiéncias em re- laghes anteriores, Ener as tipieas razes para as pessoas escolherem a terapia como profis so é que elas tém a capacidade inata de en {ender 0s outros e de diseuirtdpicos emocio nalmente cafregados com sensibilidade, gen- sileza ¢ serenidade considerdvels. Entretanto, aprender a maximizar esses talentos geralmen- te requer grande experiéncia clinica, juntamen: recom a supervisio clinica ¢introspecgao pes soal. Como uma introdugio & relagao verapeu- fica na TCC, discut'mos brevemente as carac- teristieas ndo-espeatfias de tratamento e, de- pois, voltamo-nos para o foco principal deste capitulo a alianga de trabalho empiric colabo-BA sees0 4. Weight Monica RBatoo & Nichao These [EMPATIA, AFETO E AUTEUTICIDADE Do ponto de, vista cognitivo-comporta: imental, a empatia envolve a capacidade de olocar se no lugar do paciente de mado a ser apaz de intuir 0 que ele esc sentindo e per sando e, 0 mesmo tempo, manter a objetv dade para discerie possiveis distorgées, racio- ‘ino ldgico ou comportamento desadaptativo ‘que possam estar contribuindo para o proble- ima, Beck e colaboradores (1979) enfatizaram ‘que 6 crucial regular adequadamente a quan- tidade de empatiae o afeto pessoal associado, Se o terapeuta é visto como sendo distante, frio e despreocupado, as perspectivas de um ‘bom resultado do tratamento diminultao, Mas jum esforgo exagerado para ser aletuoso e ‘empitico também pode ser contraproducente Uma pessoa com uto-estima por muito tem ‘pobatxa ou falta de confianga bisica, pr exer lo, poderia compreender as tentativas do tera peuta excessivamente zeloso sob uma dtica ne atva (p. ex. “Por que ela se importaria com im fracassado como eu? Se a terapeuta est se esforgando tanco para me conhecer, ela prd- pria deve ser uma soitra. O que a terapeuta quer de mim?") (0 momento de se fazer comentitios em- pitieos também é muito importante. Um erro comm é dar muito peso as tentativas de cempatia antes de o paciente sentir que vooé featendet adequadamente sua diffi stuagio, ‘Mas se ama demonstracio importante de dor ‘emocional for ignorada, mesmo nas primeiras fases da terapia, corre-se 0 riseo de ser vito ‘como nao-conectado ou ndo-responsivo. A se {uit estiio algumas boas perguntas para serem. feitas a si mesmo, a0 se pensar em fazer co _mentérios empéticos: "Entendo bem as crcuns tincias de vida e o estilo de pensamento dessa pessoa?", “Esta é uma boa hora para mostrar fempatia?”, “Qual a quantidade necessiria de cempatia agora”, “Existe algum risco em ser ‘empltico nesse momento com esse paciente?” Embora as comentirias empatieos bem. colocados normalmente ajudem a fortalecer 0 relacionamero ¢ 2 aliviar a tensio emocional, thi momentos em que as tentativas de ser com preensivo podem reforgar cognigées negativa- ‘mente distreidas. Se, por exemplo, forem fe tas continuarsente afirmagdes como “consigo entender cemo voet se sente” a pacientes que fcreditam que fracassaram ou que sua vida & {mpossivel 4e administrar, pode-se inadvert- damente validar suas atitudes de autocondena ‘Gio e desesperanga. Se vocé estiver ouvindo Stivamente balangar a cabeca afirmativamen te repetidas vezes enguanto a paciente expres ‘sa uma ladainha de cognigBes desadaptativas, cela pode pensar que voct eoncorda com suas cconelusoes. Ou, ainda, se voeé tiver um pa ‘Gente com agorafobia ¢ sentir muita empatia pela dor emocional de wanstorno, pode esque- ‘cer de usar os méxodos comporcamentais para romper padrbes de evitagio, e a efiedcia da terapia pode ficar comprometida, Uma das chaves mais importantes para mostrar empatia & a autenticidade, Terapeutas aque exibem autenticidade sio capazes de se ‘comunicar verbal ou nao-verbalmente de uma ‘maneira honesta, natural e emocionalmente onectada para mostrar aos pacientes que ver dadeiranmente entendem a situago, Oterapeu: ‘mauténtiec €diplomitic ao dar feedback cons trutivo aos pacientes, mas nfo tenta esconder a verdade, Os eventos e resultados negativos reais sio reconhecidos como tal, mas 0 tera ‘peuta esta sempre tentando encontrar nos pa Gentes os pontos fortes que os ajudardo a en frentar melhor as vicissitudes da vida. Assim, uma das earacteristicas pessoaisclesejaveis de terapeutas cognitivo-comportamentais & um uténtico senso de otimismo, com crenga na resiliéncia « no potencial de erescimento dos pacientes. ‘completa expresso de empatia na TCC inclu’ uma vigorosa busca por solugées. Nao é suficiente demonstrar preacupacio. Oteraped= taprecisa converter essa preocupacio em agoes ‘ue reduzam o softimento e ajuders 0 pacien- ta lidar com os problemas da vida. Portanto, © terapeute cognisivo-comportamental mescls ' { ‘comentéris empatiees apropriados com ques toes socriticas ¢ outros métodos de TOC que incentivem © pensamento racional e 0 deser- volvimento de comportamentos de enfrenta- mento saudéveis. Muitas vezes, a forma empé tea mais eficaz ¢ fazer perguntas que ajudem 0 paciente a enxergar novas pespectivas, em vez Ge simplesmente seguir 0 fluxo disfuncional de pensamento. EMPIRISMO COLABORATIVO ‘Otero mais freqiientemente usado pafa esereverorelacionamento terapéutico na TCC Eempirismo colaborativo. Essas duas palavras ‘aptam bem a esséneia da alianca de trabalho. 0 terapeuta envolve 6 paciente em um proces so altamente colaborativo no qual existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabele timenco de metas e agendas, por dare receber {Jeedback e por colocar em pritica os métodos ‘de TCC na vida cotidiana. Juntos, terapeuta e pacientefocam pensamentos e comportamen: {os problemtieos, que s20 entao explorados empiricamente quanto & sua validade ou wtli- dade, Quando sio detectades defeitos ou Aéficts reais, s30 planejadas e praticadas es- tratégias de enirentamento para essasdificul- dades. No entanto, a principal fangio do rela cionamento terapéutico & enxergar as dis torgdes cognitivas ¢ os padroes comportamen- tais improdutivos por meto de uma lente empirica que pode revelar oportunidad para ‘desenvolvimento de mais racionaldade, o al vio dos sintomas ¢ a melhor eficicia pessoal. (O estilo empirico-colaborativo da relagio terapéurica de tratamento é ilustrado ao lon 0 deste livro por meio de uma série de breves videos que demonsiram os mécodos centrais de TCC. Sugerimos assistr agora duas dessas Vinhetas que mostram o eratamento de Gina, ‘uma muther com transtorno de ansiedade, com (© Dr. Wright. No primeiro video, o Dr. Wright festé avaliando of sintomas de ansiedade de Gina e comegando a planejar 0 tratamento. 35 Embora a terapia ainda nio cenha atingido © Ponto das intervengSes especificas da TCC, te Fapeuta e pacienteestio construindo um $éli- do relacionamento que permitira que fagam progressos na reduc dos sintom>= de ansie dade de Gina. No segundo video, Gina esti sendo incentivada a assumir uma abordagem empirica para modificar um conjunto de ccognigbes desadaptaivas. Uma boa alianga v= Tapéutice & um requisite essencial para reali- zat este tipo de trabalho terapéutieo. ‘Antes de assstir ao primeito video, que- remos fazer algumas sugestées sobre como textrairo miximo dessas demonstracées. Como ‘observado no Preficio, nosso objetivo, 20 pro: uzir 0 video, fo oferecer exemplos de como ‘os terapeuitas poderiam implementar a TCCer sessbes reais. Os videos no sfo roterizados ‘ou elaborados para serem perfeitasilustragdes dls nica manera possivel de tratar cada situa- ‘gio, Embora tenhamos pedido aos terapeutas {que dessem o melhor de si na intervengo & acreditemos que os videos representem, de modo gera, intervengées genuinas de TCC, ‘voce pode pensar em métodos ou variagdes al ‘ernativos no estilo de terapia que podem fun cionar melhor. ‘Quando apresentamos videos em nossas ‘ulas, mesmo quando sio sessbes conduzidas pot mestres como Aaron T. Beck, comumente tencontrames tanto pontos fortes quanto opor: ‘unidades para fazer as coisas de modo dlfe- rente, Fortanto, recomendamas que faca a si ‘mesmo esse tipo de perguntas, ao assistir as ‘demanstragbes em video neste livro: "De que ‘modo essa yinheta demonstra os prineipios cchave da TGC?”; *O que me agrada no estilo do terapeuta?”; "Caso fizesse algo diferente, ‘como sera?”. Tamém pode ser util assistira0s videos com umn colega ou supervisor, para com- parar anotagies e gerar ouras idéias para {ervengbes em terapia, Finalmente, queremos lembrarlhe que 0: videos foram elaborados para ser asistidos em seqiéncia, a partir do onto do livro em que voot estver lendo sobre }© método especifco demonstrado no video.36 ose. Weht Monica R asco 8 Micael Those (eansiocade: De Wright © Gina + Video 2: Neicando os passant utomdies De Wright Gino ‘Grau de atividade do terapeuta na TCC ‘Além das qualidades néo-espectficas da relagio, comuns a todos os ferapeutas efica zed, 0s terapeutas cognitivo-comportamentais precisam se tornarhilbeis em demonstrar alto frau de atividade nas sessdes de tratamento. Os terapeutas cognitivo-comporamentais normalmente trabalham com a intencio de festruturar a terapia, dar eompasso ds sessbes para aproveltar ao maximo o tempo disponive, Aesenvolver uma formulagio de easo sempre fem evolucio ¢ implementar os métodos de ‘Tec, A atividade dos terapeutas normalmente 4 maior nas primeiras fases do tratamento, {quando os pacientes esto mais sintométices © estao sendo familiarizados com 0 modelo ‘cognitive-comportamental. Durante essa pat te do traramento, o terapeuta também pode precisar injetar energia, animacio e uin senso. de esperanga na terapia, especialmente quan {do o paciente esti severamente deprimido € texibindo forte anedonia ou lentido psicomo- tora, Avinheta do caso clinico a segui, do tt tamento de um homem deprimido, demonstra ‘como 0 terapeuta pode, 2s vezes, precisa ser bastante ativo para ajudar o paciente s assimi- lar e utilizar os métodos da TCC. Fo pedi Matt cue esse umes depen samen coma tetas a segunda es, as le eve problemas para conclic a tarets Terapewta: Disemos que passariamos algun tem po revando sta earefa da settana pa eda. Coro fl? Matt; Nto se. Bu ence, as estava muito ‘easido quando cegava em cass & fate, Farecia que eu nunca tinha ter pe para trabalhar nisso. Abre sau ca flemo de tropa e ira a tar) ‘enapewta: Poles dar uma olbtda no que voce cereweu no papel? ‘Mate: Caro, mas eho que ado fiz um bom usb, ‘0 terapeuta Matt examinam o registro de pen sameatos dete, Aprimetra coluna tm uma situa ‘io CMinha esposa me disse que eu no era mais iver", 0 segunda coluna (Pensamentos) est fem braca eetercia colina incl uma eassificn ‘ho de seus selmentes (ste, 1005. Terapeuta: Mat, acho que voed esti se menospre tandem rlacio 8 sua tat. As ¥e- 2s, quando a6 pessoas estio deprimi ds, € dif Tazer esse Upo de coisa ss vod ex uma boa tentative ea mente identificou uma situagio que rexeu com mits sentimentos. Se ‘ee doe importar,podemas taba Tar para completar as outrascolunas sat Mate (poreendo aviado Fique' com med de arent e voce achar que en no cs tae tent, Terapeuta: Nio, ni vo jug. Sé quero aju Toa usar esse ipo deexercico pra me- Iborst. Voce est promo para falar so Ie o que acontece, quando sua espo- seferessaobservacio? Mate: “Sims Tepenta: Note que voc’ escreveu a situagio © fr senimentos de tistera que core fem, Mas voee ago colocou naa na ‘coluna de pensamentos. Voce pode ‘elembrar quano sua exposa disse que face nio era mals diversido, tentar Temraro qe pode ter pasado por sua ceabeca? Matt: ot um banko de gua fra Tina sido ‘india diel no erabalho. Entio, quan 45 chepel em easa, me joguet na ca: ‘sir © comece ler 0 jomal. Enzo, ‘Ea realmente pegot 0 meu pé. Acho {ie so me aborreceu tanto que nso stereo tara pnsnds fcompreensfvel Da para ver que Iso fealmente aborece wore Mas se pu dermos descobvi 0 que voce estava Terapeuta: I pensandotalver pussies eneontat ‘lgumas pists paca combatr sux de pressio. Mart: Peso alr sobre iso agora, Terapia Vamos usar esse registro para escrever guns dos peresmenton que Woot teve hagasie momento. (ga 0 regia de porutnentoreseposiona para esrever) att: Bom, acho que piezo pensament foi cela est canada de mim", Depois ‘comecei ver todas coisas importa es em minkia vids escorterem pelos ‘ledos. ‘Terapeuta: O que voce achava que iia perder? Mart: Estva pensando: "Ela est prestes ame delta Vou perder mina fine mens filo, Toda amin fara vai desmo Terapeuta: Estes so pensamentor angustiantes. ‘oct aca que so toralmenteprecisos? Serf que a depressio pode estar In- Aenciando seu modo de pensar? 0 terapeita enti, explicow a ratureza dos pen samentoeeutométicoseajudou Mat examina as tvidencas para ese Muxo de cognicbes nega. $m conseneia da ingervencio, Matt conclu que fer slamenteprosvel que sua csposaexivese de {erminada a manter 0 felaconamento, mas exava Cela er mals frustada com a deprssao dele. O frat de ristezae tensdo de Mt eetzit-se ssa ‘eo carter abaolutia de sus eognighesatenuou Pik plano compoctamentl ot deservalido para ‘tender ae preocupagdes de sua esosa, Esse exe plo demonstra como o terapeuta pode precisar as mir um papel muito tivo a0 expliearconcetos, ‘demonstrerprincpios central da TCC e ausar os Daclenes ase envnlverem completamente no pt ‘eso de tratamiento ‘oot deve ter notado que o terapeuta fa Jou mais do que Matt durante boa parte dessa conversa, Embora haja uma grande variablida- de de paciente para paciente de sessio para sesso arespeito do qianto oterapeut precisaré falar na TCC, as primeiras sees podem ser ‘marcadas por segmentos com um grat rela ‘vamente alto de aividade verbal por parte do ‘erapeuta. Geralmente, & medida que a terapia rogride eos pacientes aprendem a usar os con teitos da TCC, o terapeuta &eapaz.de s6 obser Apredeno «trap cognve-somporamentel var demonstrar empatia e seguir adiante com x {empia com menos palaeras € menor esforgo. O terapeuta come professor-treinador ‘Voce gosta de ensinar? Ja teve exper cia de orientar pessoas ou ser orientado? Em virtude da importéneia signifeativa da apren- dizagem na TCC, o relacionamento no tra mento tem mais uma qualidade de professor e ‘aluno do que na maiora das outrs terapias. Bons professores-«reinadores na TCC trans- mitem coshecimento de wma maneiraalta- mente colaborativa, utlizando © mécodo so. ‘ritico para incentivar o paciente a se enval= ver completamente no processo de aprendiza- gem, Os seguintes aributos da selagdo tera- Déttica podem promover 6 ensino e o treina- mento efetivos: + Amigdvel. Os pacientes notmalmente per- ‘cebem: os bons rrapeurasprofessores como pessoas amigeis e simpaticas que mio in- timidam, reprovarn ow admoestam excess: vamente, Eles tansmitem informacdes de {uma maneira positiva e construtiva + Frvolvido, Pata ser especialmente elicaz no papel de professor na TCC, é preciso criar ‘um ambiente de aprendizagem estimulan. te. Envolvero paciente com questionamento socritico e exerefcios de aprendizagem que ttagam energiaa terapia, mas ndo 0s sobre carregar com rials material ou mais com- plexidade do que podem lidar. Enfatizar 0 trabalho em equipe ¢ 0 processo colabora- tivo na aprendizagem. + Grative, Comoas pacientes geralmente vem para aterapia com um estilo monocular fixo ‘de pensamento, 0s terapeutas podem pre: ‘sar de modelos e de modos mais criativos fe enxergor a situacao e buscar solugoes. “Tente utilizar métodos de aprendizagem que suseitem a prépriacriatividade do paciente f coloque esses pontos fortes para traba Thar no enfrentamento dos problemas. + Capacitagdo. © bom ensino normalmente cenvolve oferecer aos pacientes iéias e fe