MARCHA

Dentro del examen general del paciente, el estudio de la marcha es de gran

importancia, ya que nos permite de entrada una impresin semiologica que el
resto del examen encargara de confirmar o desechar. Se aconseja proceder de
acuerdo a las siguientes etapas:

A) Hay pacientes que estn confinados en su cama y les resulta imposible

toda deambulacin
B) Si son capaces de hacerlo, cabe observar como se sientan en la cama,
ya que, al estudiar la marcha de los miopaticos (enfermedad primitiva
muscular) veremos las dificualtadas que tienen estos pacientes para
levantarse
C) Hay que ver como se mantienen erguidos, si separan mucho las piernas
para mantener el equilibrio (hecho que se ven en enfermemos de la vas
vestibulares), o si titubean al estar de pie, debiendo balancearse hacia los
cuatro puntos cardinales para no caer (se ve en los pacientes afectados de
lesiones de los sistemas cordonales posteriores o de las vas o centros
cerebelosos)
D) Habr que hacerlos caminar con los ojos abiertos. Algunos lo lo harn
correctamente, otros quizs mostraran una seria de alteraciones de alto
inters semiolgico.

Aunque andamos de una manera automtica, es decir, sin necesidad de

prestar la menor atencin a ello, ponemos en juego un mecanismo nervioso
muy complejo, presidido por el cerebro frontal.

Para que la marcha se realice correctamente, se precisa la integridad

anatmica y funcional de las siguientes formaciones nerviosas:

1. Cerebro frontal: Cuya lesin origina un tipo de marcha particular.

2. Va piramidal. Cuyo trastorno ocasiona la marcha hemipljica y las
distintas variedades de marcha espasmdica.
3. Sistema extrapiramidal. Marcha parkinsoniana,
4. rganos y vas que intervienen en el equilibrio y en la coordinacin
muscular. Ya sea el laberinto (marcha laberntica), los cordones posteriores
(marcha tabtica ) o el cerebelo (marcha cerebelosa).
5. Nervios perifricos. Marcha polineurtica, marcha en la citica, en la
parlisis del nervio citico externo.
6. Msculos. Marcha miopata.
7. Trastornos funcionales. Ciertos trastornos funcionales determinan
anomalas de la marcha que simulan una afeccin orgnica dando lugar a la
denominada marcha histrica.

Consideraremos de manera sucesiva las distintas anomalas de la marcha por

lesiones en las diferentes estructuras nerviosas.
I. Marchas por lesin del cerebro frontal

Cuando la lesin afecta al cerebro frontal las anomalas consisten en:

1. Sndrome de versin (Halpern). Si se hace andar con los ojos cerrados a

un individuo afecto de lesin del cerebro frontal, se desva lateralmente y hacia
el lado opuesto a la lesin; si anda hacia atrs, se desva hacia el mismo lado
de la lesin. Esto contrasta con el sndrome de ataxia cerebelosa, en que la
desviacin es siempre homolateral, sea cual fuere la direccin en que camine
el enfermo.

2. Apraxia de la marcha de Brutis. Es la respuesta a lesiones de la corteza

frontal, secundarias a procesos isqumicos, neoplsicos o de otra ndole. Un
reflejo plantar exagerado hace que los pacientes figurativamente agarren el
suelo con sus dedos. Avanzan a tropezones, dando pesados pasos de base
amplia, siendo adems incapaces de apoyarse sobre los talones para
calculados adecuadamente; el acto de girar sobre s mismos les es
particularmente difcil, y a veces quedan inmovilizados a mitad de este
movimiento. No evidencian festinacin ni revelan otras perturbaciones motoras
como espasticidad. paresia o cambios reflejos, pero es tpica la presencia de
ciertos reflejos primitivos de nutricin (succin, fruncimiento de los labios, etc.)
y de flexin palmar forzada.

3. Marcha en crculos progresivos (Barraquer). El paciente slo experimenta

desorientacin en el espacio.

4. Apraxia de la marcha de Gersiman y Schiller. El paciente se sostiene en

pie con dificultad, le es imposible la marcha, parece como si tuviera los pies
clavados en el suelo y los mueve frotndolos sobre el pavimento sin conseguir
avanzar.

5. Astasia-abasia (Charcot-Rirhet). Con este trmino se entiende la dificultad

del sujeto para mantenerse de pie y poder andar a pesar de poseer una
motilidad voluntaria bastante conservada. En la cama, no parece parapljico,
pues posee el suficiente remanente de motilidad en los miembros inferiores.
Para que pueda permanecer de pie hay que sostenerlo, pues si no se encorva
y cae hacia atrs. Cuando se le ordena andar, no puede levantar los pies, frota
el suelo con ellos sin lograr avanzar y todo el cuerpo se le dobla hacia delante,
o bien el tronco no sigue la progresin que inician los miembros inferiores.
Presenta grandes analogas con la apraxia de la marcha de Gerstman y
Schiller, descrita anteriormente. No es exclusiva de los tumores frontales,
observndose tambin en la desintegracin cerebral senil, neurosis histrica y
lesin del brazo anterior de la cpsula interna.

6. Marcha senil. Es lenta y a pasos pequeos (bradibasia); con frecuencia, el

taln del pie que avanza no llega a adelantar la punta del otro pie, y como
quiera que apenas lo levanta, toda su planta roza el suelo al andar; la
percepcin del roce del pie al avanzar permite identificar esta marcha. La
actitud del paciente es caracterstica: encorvado, presenta aumento de la
cifosis fisiolgica senil, est algo tembloroso y anda de modo inseguro y
vacilante. La marcha rgida y los pequeos pasos presentan frecuentes paros
intercalados (marcha de Petrn). Es manifestacin de una lesin difusa del
cerebro y de los ncleos de la base con status cribosos.

II. Marchas por lesin en la va motriz piramidal

Cuando la lesin afecta a la va motriz piramidal las anomalas que se observan

son:

1. Marcha espstica. Por lesin bilateral de la va piramidal. Las piernas se

mantienen rgidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra la
planta del pie, y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro (marcha
digitgrada espstica); Si hay un componente atxico, se produce la marcha
ataxospasmdica propia de la esclerosis mltiple y mielosis funicular.

2. Marcha hemipljica. El sujeto anda con la pierna enferma extendida, sin

doblar la rodilla y dndose un movimiento de circunduccin hacia fuera, o sea
que la punta del pie describe un semicrculo de convexidad externa. No es raro
que el pie efecte simultneamente un ligero movimiento de aduccin en el
instante de levantarse del suelo. El conjunto de este movimiento, por recordar
bastante el que realiza un con su guadaa o el girar de una hlice, se ha
denominado marcha en guadaa, helicpoda o de Todd.

3. Dipleja cerebral espasmdica juvenil (enfermedad de Little). A causa de

la contractura en aduccin y rotacin interna de los muslos, flexin moderada
de las rodillas y posicin equina y varoequina de los pies, el sujeto anda sobre
la punta de stos y rozando sus rodillas. En los casos graves, permanece en
cama o precisa de ayuda para andar.

4. Marchas pendular flcida e impedida. En la primera, el enfermo se sirve

de muletas, el cuerpo oscila como un pndulo y los pies no se ponen en el
suelo ms que para permitir la progresin de las muletas. En la forma
impedida, el enfermo est inmovilizado en la cama.

5. Drop-ariacks. Son tpicos del sndrome de la insuficiencia vertebrobasilar de

Denny-Brown. Se ponen de manifiesto por una debilidad sbita de las piernas
que motiva la cada brusca sobre las rodillas. Estos ataques no van
acompaados de prdida del conocimiento ni de sensacin vertiginosa. Se
producen por alteracin brusca de los haces reticulospinales facilitadores.

6. Marcha ataxoespasmtica. Se ve en ciertas esclerosis combinadas

medulares. Hay perturbacin en los dos sistemas, el del sensibilidad
propioceptiva y el de la va de la motilidad voluntaria. El predominio de uno u
otro trastorno depender del grado de lesin anatmica existente. La ataxia
puede responder a una agresin ya sea del sistema cerebeloso , del cordonal
posterior medular, y la espasticidad a una lesin de la va piramidal
III. Marchas por lesin en los centros y vas extrapiramidales

Cuando la lesin afecta a los centros y vas extrapiramidales las anomalas

consisten en:

1. Sndromes hipertnicos-hipocinticos (enfermedad de Parkinson, etc).

En ellos, el enfermo se inclina hacia delante y marcha a pequeos pasos con
un aire de marcha de viejo. Si se acenta la inclinacin, al desplazar hacia
delante su centro de gravedad, da lugar, combinada con la acinesia del
enfermo, a un aspecto muy curioso, pues el paciente inclinado hacia delante,
intentando dar el primer paso en lucha contra la rigidez y acinesia que
continan fijando sus miembros inferiores, comienza a caer inclinado hacia
delante, y slo en el ltimo instante, con evidente retraso, entran en juego los
automatismos de marcha, con lo cual arranca casi corriendo, como quien
tropieza, y sale trompicando, persiguiendo su centro de gravedad
(Trousseau) y con una dificultad todava mayor para detener su marcha que
para comenzada, lo curioso es que estos enfermos, rgidos, inmviles, y que
slo con un esfuerzo parecen ponerse en marcha, para dispararse,
entonces, rara vez caen y consiguen desplazarse con bastante habilidad a
pesar de la impresin de cada prxima que causan.

Este aspecto aparece solamente en casos de rigidez avanzada. Lo ms

frecuente es encontrar enfermos que marchan inclinados hacia delante, a
pequeos pasos, y que a veces inician un trotecillo corto que preludia la
marcha rpida, trompicada, persiguiendo su centro de gravedad.

Es muy interesante observar que quiz el primer trastorno de la marcha

originado por la rigidez consiste en una desaparicin de los movimientos de
balanceo de los brazos, que normalmente la acompaan, y que se deben,
probablemente, a un triple mecanismo supresivo, inhibicin de la parte
correspondiente al balanceo pasivo originado por el movimiento de marchar
(por disminucin de la pasividad), inhibicin del componente que tiene el
movimiento de balanceo como automatismo activo acompaante (debido a la
exageracin de reflejos de postura que tienden a mantener fijas todas las
artculaciones) y a la existencia de la acinesia.

2. Corea (sobre todo la menor o de Sydenham). La marcha no se ejecuta

con un ritmo fisiolgico, sino que las piernas se mueven de modo
descompasado, no como en los trastornos atxicos, sino como si el enfermo
bailara, pero llevando mal el comps (Trousseau). Al mismo tiempo, se mueven
las extremidades superiores y el tronco, de suerte que el enfermo parece
ejecutar una danza ritual.

IV. Marchas por lesin en los rganos y vas que intervienen en el

equilibrio y coordinacin.

Estas marchas corresponden a un gran grupo de marchas atxicas. La ataxia

consiste en trastorno en la coordinacin de los movimientos, sin que exista
parlisis. En todos estos tipos de marchas encontraremos similitudes. Entonces
cuando la lesin afecta a los rganos y vas relacionados con el equilibrio y la
coordinacin las anomalas que se observan son:

1. Marcha atxica tabtica. Consiste en trastorno en la coordinacin de los

movimientos, sin que exista parlisis. Esta vinculada a trastornos
propioceptivos que se produce en general por falla en la informacin
propioceptiva o sensibilidad profunda consciente. Es caracterstica de los
enfermos tabticos avanzados, aunque tambin se ve en la esclerosis en
placas y las polineuripatias, incluso en algunos procesos enceflicos. El
enfermo est sentado, tiene gran dificultad para levantarse, mira al suelo,
separa las piernas, a fin de encontrar una zona de apoyo ms extensa, y
despus de varios esfuerzos, bien apoyndose en un bastn o en algn
mueble prximo, consigue levantarse, ms no logra mantener el equilibrio
hasta al cabo de varias oscilaciones.

Al empezar a andar, lo efecta con las piernas sumamente separadas,

levantndolas exageradamente a cada paso y lanzndolas como si hubiera
perdido el poder de retenerlas; en general tales pacientes muestran una
marcha taconeante, apoyan primero el taco antes que el resto del zapato,
asimismo, a cada paso golpea fuertemente el suelo con el pie, pero de manera
distinta al estepaje, en que slo es el pie pndulo el que golpea, mientras que
en la tabes es toda la extremidad la que choca violentamente contra el suelo.

La direccin de la marcha suele conservarse con bastante integridad. Los

trastornos atxicos incipientes de la marcha pueden ponerse de manifiesto
ordenando al enfermo que se vuelva rpidamente o d una o dos vueltas
completas estando en pie, o hacindolo andar hacia atrs. Pero el control de la
vista puede mejorar la situacin. Si el enfermo cierra los ojos el trastorno
aumenta.

2. Marcha cerebelosa. A diferencia del anterior esta marcha se debe a una

perturbacin en los mecanismos de coordinacin entre le cerebelo y sus vas.
Entonces en el enfermo veremos una dificultad de coordinar los movimientos
de las piernas con los de balanceo del cuerpo al marchar. Los pacientes andan
con la base de sustentacin ensanchada (las piernas abiertas [dato tpico]) y
los brazos en abduccin, como actuando de balancn; la mirada est dirigida al
suelo; la marcha no es en lnea recta, sino que experimenta desviaciones
laterales (lateropulsiones), que pueden ser hacia uno y otro lado si la lesin es
bilateral; a cada paso parece que van a caer. En cambio, cuando la lesin es
monolateral, el paciente siempre se desva hacia el mismo lado, que es aquel
en donde asienta la lesin, pudindose provocar al hacer marchar
alternativamente hacia delante y atrs al enfermo, la llamada marcha en
estrella o brjula. La marcha es zigzagueante, semejando la de un ebrio
(marcha titubeante o de ebrio). Las pulsaciones hacia delante y atrs son ms
raras.

En la enfermedad de Priedreich (degeneracin de los cordones posteriores y

fascculos espinocerebelosos de Gowers y Flechsig), a la ataxia cordonal
posterior se aade una nota cerebelosa. El sujeto se mantiene en pie con
dificultad, experimentando desviaciones en sentido anteroposterior o lateral;
incluso hallndose sentado, le oscilan cabeza y tronco (ataxia esttica y
dinmica). Al examen el cierre de los ojos no empeora la situacin, se notan
temblores en todo el cuerpo y adems el enfermo no es capaz de marchar en
tndem.

3. Marcha vestibular. Algunos libros la mencionan como marcha laberntica. El

enfermo suele desviarse hacia el lado del defecto. El paciente no puede
desplazarse en lnea recta Cuando se encuentra bajo el efecto de
lateropulsiones contrapuestas, oscila en zig zag, imprimiendo a su torso y
brazos movimientos muy diversos.

Si la lesin es unilateral, al hacerle marchar alternativamente hacia delante y

atrs, describe una marcha en estrella o brjula, como los cerebelosos,
mencionandos anteriormente. Otras veces, la desviacin es siempre hacia el
mismo lado, marcha en ballesta, y, por ltimo, mantiene un punto de
convergencia mientras se desplaza hacia delante, o hacia atrs, dando lugar a
la llamada marcha en abanico. En el enfermo vestibular los trastornos
aumentan cerrando los ojos, hecho que no ocurre en los cerebelosos

4. Marcha en tndem. El sujeto camina poniendo con cuidado un pie delante

del otro; si el laberinto est enfermo, se siente inseguro

V. Marchas por lesin en los nervios perifricos

Cuando la lesin afecta a los nervios perifricos se observan las lesiones

siguientes:

1. Marcha tipo estepaje, de trepador o de gallo. Es muy tpica. Los pacientes

presentran cada del antepie. Al levantar la pierna del suelo, el pie, en lugar de
fiexionarse ligeramente como en el paso normal, queda extendido, colgando, y
el enfermo, para no tropezar con la punta inerte de aqul, levanta
excesivamente la pierna y deja caer de plano el pie sobre el suelo, como
azotndolo. Por recordar algo el movimiento de las piernas (piafar) de los
caballos, Charcot dio a esta marcha el nombre de estepaje. El estepaje
unilateral es la manifestacin de una paresia del peroneo (accidentalmente,
una lesin de disco o races); el bilateral es causado, frecuentemente, por una
grave polineuropata o una atrofia muscular neural de Charcot-Marie-Tooth.

2 . Marcha (signo) de Trendelenhurg. Consiste en un descenso de la pelvis

en el lado de la pierna que avanza. Es sntoma de una paresia de los
abductores de la cadera, sobre todo el msculo glteo mediano. Una
afectacin unilateral puede ser el resultado de una lesin del nervio glteo
superior (parlisis tras una inyeccin), y un Trendelenburg bilateral (marcha
de pato) corresponde, por lo comn, a una miopata (distrofia muscular,
polimiositis). Asimismo, puede originar una alteracin parecida a la de la
marcha de la luxacin congnita de cadera. En la paresia parcial de los
abductores de la cadera, se evita el descenso de la pelvis inclinndose mucho
hacia el lado de la pierna que apoya (cojeo de Duchenne).
3. Marcha de cuadrumano. Ha sido sealada por Curschmann en la parlisis
completa de la parte inferior de los msculos de los canales vertebrales, por
poliomielitis anterior aguda. Por ser imposible la bipedestacin, los enfermos,
para desplazarse, se ven obligados a reptar o lo efectan apoyndose en las
cuatro extremidades.

4. Marcha en la citica. Habitualmente, no hay cojera, sino tan slo una

deambulacin con precauciones, para evitar el dolor. Cuando existe un dficit
motor importante, el tipo de marcha depende de si la raz afecta es L5 o S1. En
las citicas motoras L5, hay dificultad en la elevacin del pie con un leve
estepaje. En la citica SI, es difcil efectuar la flexin plantar del pie; la cojera
es poco visible y slo se pone de manifiesto al hacer determinados esfuerzos,
como subir escaleras. Se conoce con el calificativo de claudicacin radicular
de la cola de caballo (Rotes, Blau) al sndrome parestsico que con molestias
y dolores a lo largo de los dermatomas lumbares y primeros sacros (regin
gltea, pudendal y dorso piernas) aparece al cabo de un rato de caminar,
con sensacin de poca fuerza en las piernas; de persistir en la marcha, obliga a
pararse. Se relaciona con espondilosis deformantes lumbares y pinzamientos
discales que comprimen las races de la cola de caballo, con bloqueo a la
altura de los ltimos discos lumbares.

Debe diferenciarse de la claudicacin intermitente de la mdula (Dejerine),

en relacin con perturbaciones intermitentes de la irrigacin medular por
lesiones vasculares de la sfilis medular en sus comienzos. Despus de
caminar un rato, uno o ambos miembros inferiores se sienten pesados, torpes y
difciles de mover, llegando incluso a impedir la marcha. Un momento de
descanso basta para poder volver a andar. Al contrario que la claudicacin
artertica, faltan los calambres de las pantorrillas. La molestia que obliga a
suspender la marcha sera la torpeza, la pesadez y la paresia intermitente de
las piernas.

VI. Miopatas

Cuando la lesin afecta a los msculos se observan las anomalas siguientes:

1. Distrofia muscular progresiva de Erb: Con la cabeza hacia atrs, la

ensilladura lumbar muy angulada, el vientre y los muslos muy prominentes y
con un especial contorneo que remeda el de las palmpedas, el enfermo
camina oscilando con un aire parecido al de los que pretenden darse
importancia (dandinement). Esta marcha oscilante proviene de la afectacin
de los msculos pelvianos y del muslo. Tiene dificultades para subir escaleras y
levantarse por s mismo del suelo cuando cae. Para conseguirlo, si se
encuentra echado sobre el dorso, recurre a una maniobra complicada; primero
se tiende boca abajo, luego se coloca a gatas y finalmente yergue e cuerpo
deslizando sus miembros superiores a lo largo de los inferiores. Se ha dicho
que el enfermo trepa a lo largo de sus piernas. En los casos avanzados, el
enfermo ya no puede mantenerse en pie, pero apoyando los dedos de las
manos y de los pies sobre el suelo, y con el resto del cuerpo en cuclillas, puede
andar un corto trecho como l o hace un sapo (marcha de sapo).
2. Enfermedad de Thomsen. Al intentar andar, los msculos de los miembros
se contraen tnicamente durante unos segundos, para relajarse a continuacin.
Por este motivo, la marcha es, al principio difcil y despus, normal. Reaccin
miotnica es muy acentuada y evidente cuando el paciente da un traspi.
Contrae automticamente y de golpe varios grupos musculares; entonces
puede quedar con un envaramiento tan sbito como general de las piernas que
le hacen caer al suelo, aplomado como un tronco.

VII. Trastornos psicgenos

Ciertos trastornos psicgenos determinan las siguientes anomalas de la

marcha:

Marcha histrica. Es irregular en su expresin. La deambulacin puede ser

imposible cuando la parlisis afecta las dos extremidades inferiores, semejando
una parapleja flcida. Si afecta dos extremidades del mismo lado (hemipleja),
la marcha es distinta a la de las dems hemiplejas orgnicas; el enfermo
arrastra el miembro paralizado cual si se tratara de una pieza de materia
inanimada y no efecta con l ningn movimiento de circunduccin; asimismo,
no efecta esfuerzo de ninguna clase para levantar el pie, que parece que
barre el suelo al andar (marcha rastreando, de Todd).

Trastornos frecuentes de la neurosis histrica son la astasia o imposibilidad de

permanecer de pie sin apoyarse; la abasia o incapacidad para la marcha y su
cuadro combinado (la astasia-abasia). Rara vez se observa el fenmeno
denominado acatisia (Hanshowek) o incapacidad de permanecer sentado largo
tiempo, con constantes cambios de ubicacin.