ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN IBU HAMIL

Tgl masuk RS : 17 April 2005

No. Register : 02 04 67
Ruangan : R. Kebidanan
Dx. Medik : Prenatal

A. Biodata

1. Identitas istri / ibu

a. Nama : Ny. A
b. Umur : 23 tahun
c. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : IRT
g. Penghasilan/bulan : Tidak menentu
h. Status perkawinan : Sah
i. Perkawinan yang ke : Pertama
j. Lamanya perkawinan : 10 bulan
k. Alamat : Jl. Anggrek
l. Tanggal kunjungan : 17 Maret 2005
m. No. kartu pemeriksa : 20 05 032
2. Identitas suami
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 25 tahun
c. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Penghasilan/bulan : 1.500.000,-/bulan
h. Status perkawinan : Sah
i. Perkawinan yang ke : Pertama
j. Lamanya perkawinan : 10 bulan
k. Alamat : Jl. Mangga

B. Data Biologis/Fisiologis

1. Keluhan utama : Mual dan muntah

2. Riwayat keluhan utama : Klien merasa mual dan muntah pada pagi dan malam hari,
mual dan muntah berkurang jika klien makan makanan yang kecut (asam).
3. Riwayat kehamilan sekarang :
a. Klien tidak pernah melakukan abortus
b. Haid terakhir klien tanggal 21 November 2004
c. Tafsiran persalinan tanggal 1 Agustus 2005
d. Pergerakan janin pertama dirasakan ibu pada umur kehamilan 3 bulan
e. Klien biasa mengalami nyeri abdomen
f. Kunjungan klien yang kedua
g. Klien sudah diimunisasi TT
4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas
Klien baru pertama kali mengalami kehamilan.
5. Pola reproduksi
a. Klien menarche umur 15 tahun
b. Siklus haid teratur
c. Lamanya haid : 5 6 hari
d. Sifat darah : Encer
e. Klien mengalami nyeri pada saat haid (dysmonerche)
6. Riwayat kesehatan
a. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, anemia dan penyakit lainnya yang mempengaruhi
kehamilan
b. Klien tidak pernah di operasi
c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Genogram
2) Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga seperti hepatitis, kejiwaan, hipertensi, DM,
jantung, ginjal dan penyakit lainnya.
7. Pola kegiatan sehari-hari
a. Nutrisi

Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil

Jenis makanan Nasi + sayur + lauk Nasi + sayur + lauk +
susu
Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari
Nafsu makan Baik Menurun
Makanan pantang Tidak ada Mangga
Makanan kesukuan Bakso 2000 ml/hari
Banyak minum/hari 2000 ml/hari
b. Eliminasi

Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil

Buang Air Besar
Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak Lunak
Buang Air Kecil
Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
Warna Kuning Kuning
Jumlah Tidak menentu Tidaka menentu
c. Istirahat / tidur
 Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil
Tidur malam Jam 21.00 s/d 05.00 Jam 21.00 s/d 05.00
Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 Jam 13.00 s/d 14.00
d. Kebersihan diri

Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil

Penampilan Rapih Rapih
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Cuci rambut 3 x seminggu 3 x seminggu
Ganti pakaian dalam dan 2 x sehari 2 x sehari
luar
e. Rekreasi
Selama hamil klien tidak pernah berekreasi bersama keluarga.
f. Ketergantungan
Klien tidak ketergantungan terhadap rokok, obat, alcohol dan minuman keras.
g. Hubungan seksual
- Klien mengatakan takut melakukan hubungan seksual dengan suaminya.
- Klien mengatakan tidak mengetahui tatacara melakukan hubungan seksual semasa hamil
- Klien mengatakan hamil 5 bulan
- Klien mengatakan sering menghindari suaminya
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
SH : 36,5 oC
RR : 16 x/menit
ND : 80 x/menit
c. Berat badan : 53 kg
2. Inspeksi
a. Kepala
- Rambut berwarna hitam
- Kulit kepala nampak bersih
- Tidak mudah tercabut
b. Muka
- Muka tidak pucat
- Tidak nampak adanya cloasma gravidarum
- Muka berbentuk oval
- Tidak nampak adanya sianosis
c. Mata
- Konjungtiva nampak anemis
- Sclera berwarna putih
d. Mulut dan gigi
- Mulut tidak berbau
- Mulut dan gigi nampak bersih
- Jumlah gigi 32 buah
- Tidak nampak adanya stomatitis dan caries
e. Leher
- Nampak simetris kiri dan kanan
- Arteri carotis teraba lembut
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
- Tidak terdengar adanya bunyi napas tambahan
- Perkusi : Bunyi sonor pada seluruh lapang paru
- Tidak tedengar adanya bunyi jantung tambahan
f. Payudara
- Payudara nampak membesar
- Nampak aerola
- Tidak ada teraba adanya massa
- Putting susu nampak menonjol
- Nampak adanya pengeluaran cloestrum
- Payudara nampak bersih
g. Perut
- Perut nampak membesar
- Nampak adanya strie gravidarum
- Tidak bekas luka operasi di perut
h. Pulva
- Tidak ada edema pada pulva
- Tidak nampak adanya tanda chadwig
- Tidak ada pengeluaran cairan dari dalam vagina
- Pulva nampak bersih
- Tidak nampak adanya bekas luka
i. Tungkai
- Tidak nampak adanya varises
- Tidak nampak adanya edema
- Simetris kiri dan kanan
- Klien tidak kesemutan
j. Pemeriksaan panggul luar
- Lingkar panggul : 89 cm
- Distansia spinarum : 24 cm
- Distansia cristarum : 44 cm
- Bouldelocque : 16 cm
- Distansie posterior :
k. Pemeriksaan panggul luar
- Leovold I
Fundus uteri setinggi pusat (23 cm) dan letak bokong.
- Leovold II
Bagian bokong janin teraba sebagai suatu benda yang keras.
- Leovold III
Bagian terbawah janin bemum melewati pintu atas panggul.
- Leovold IV
Kepala janin berada pada bagian bawah.
3. Auskultasi
a. DJJ :
b. Frekuansi :
c. Bising rahim :
d. Bunyi aorta :
e. Gerak janin :
 4. Perkusi
Reflaks patella kanan (+)
5. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah Hb : 14 gr %
b. VDRL :
c. Golongan darah : Alat tulis-menulis
d. Urine albumin :
e. Pleno test : (+)
6. Perilaku kesehatan
a. Klien tidak pernah menggunakan alcohol dan obat-obatan sejenisnya
b. Tidak tidak pernah mengkonsumsi jamu
c. Klien tidak pernah merokok
d. Tidak pernah dilakukan irigasi vagina
7. Riwayat keluarga berencana
a. Klien mengerti tentang KB
b. Klien setuju tentang KB
c. Klien belum pernah menjadi akseptor KB

D. Data Psikologis
1. Pola interaksi : Klien mengatakan sering menghindari suaminya
2. Reaksi dan persepsi kehamilannya
a. Persalinan di rencanakan di RS
b. Klien merasa cemas dengan keadaannya
c. Klien merasa takut jika terjadi sesuatu pada dirinya akibat kehamilan
d. Klien nampak gelisah
e. Klien mengatakan takut melakukan hubungan seksual dengan suaminya
f. Klien mengharapkan bantuan pelayanan setiap kali posyandu
g. Klien mengatakan tidak mengetahui tatacara melakukan hubungan seksual semasa hamil

E. Data Spritual
a. Klien melaksanakan ibadah selama hamil
b. Kepercayaan klien menurut agama yang dianut tentang KB
Menurut klien setuju, karena dengan KB bisa membatasi anak, sedangkan anak itu amanah
dan jika tidak bisa merawat anak dengan baik berdosa.
 TABULASI DATA

1. Klien mengatakan sering mual dan muntah

2. Klien merasa mual dan muntah pada pagi dan malam hari
3. Mual dan muntah berkurang jika klien makan makanan yang kecut (asam)
4. Nafsu makan menurun
5. Klien mengatakan takut melakukan hubungan seksual dengan suaminya.
6. Klien mengatakan tidak mengetahui tatacara melakukan hubungan seksual semasa hamil
7. Klien mengatakan hamil 5 bulan
8. Klien mengatakan sering menghindari suaminya
9. Berat badan : 53 kg
10. Konjungtiva nampak anemis
11. Perut nampak membesar
12. Klien merasa cemas dengan keadaannya
13. Klien merasa takut jika terjadi sesuatu pada dirinya akibat kehamilan
14. Klien nampak gelisah
15. Fundus uteri setinggi pusat (23 cm) dan letak bokong.
16. Bagian bokong janin teraba sebagai suatu benda yang keras.
17. Bagian terbawah janin bemum melewati pintu atas panggul.
18. Kepala janin berada pada bagian bawah.
19. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
SH : 36,5 oC
RR : 16 x/menit
ND : 80 x/menit
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1 2
1. 1. Berat badan : 53 kg
Klien mengatakan sering mual dan
muntah
2. Konjungtiva nampak anemis
2. Klien merasa mual dan muntah pada
3. Perut nampak membesar
pagi dan malam hari
3. 4. Klien nampak cemas dengan keadaannya
Mual dan muntah berkurang jika klien
makan makanan yang kecut (asam)
5. Klien nampak gelisah
4. Nafsu makan menurun
6. Fundus uteri setinggi pusat (23 cm) dan
5. Klien mengatakan takut melakukan
letak bokong.
hubungan seksual dengan suaminya.
7. Bagian bokong janin teraba sebagai
6. Klien mengatakan tidak mengetahui
suatu benda yang keras.
tatacara melakukan hubungan seksual
8. Bagian terbawah janin bemum melewati
semasa hamil
pintu atas panggul.
7. Klien mengatakan hamil 5 bulan
9. Kepala janin berada pada bagian bawah.
8. Klien mengatakan sering menghindari
10. Tanda-tanda vital :
suaminya
9. Klien merasa takut jika terjadi sesuatu TD : 120/80 mmHg
pada dirinya akibat kehamilan
SH : 36,5 oC

RR : 16 x/menit

ND : 80 x/menit
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Kehamilan Resiko nutrisi
- Klien mengatakan sering mual dan kurang dari
muntah Perubahan hormonal kebutuhan
- Klien merasa mual dan muntah
Pengaruh hormon
pada pagi dan malam hari
estrogen
- Mual dan muntah berkurang jika
klien makan makanan yang kecut
Peningkatan asam
(asam)
lambung
- Nafsu makan menurun

Data Objektif :
Mual atau muntah
- Berat badan : 53 kg

- Konjungtiva nampak anemis Resiko nutrisi kurang
- Tanda-tanda vital : dari kebutuhan
TD : 120/80 mmHg
SH : 36,5 oC
RR : 16 x/menit
ND : 80 x/menit
Data Subjektif : Prenatal Perubahan
- Klien mengatakan takut melakukan hubungan
Kurangnya informasi
hubungan seksual dengan seksual
tentang tatacara
suaminya.
melakukan hubungan
- Klien mengatakan tidak
seksual semasa hamil
mengetahui tatacara melakukan
hubungan seksual semasa hamil
- Klien mengatakan hamil 5 bulan Mekanisme koping
- Klien mengatakan sering maladaptif
menghindari suaminya
Data Objektif : Takut melakukan

- Perut nampak membesar hubungan seksual

- Fundus uteri setinggi pusat (23 cm)

 dan letak bokong. Perubahan hubungan
- Bagian bokong janin teraba sebagai seksual
suatu benda yang keras.
- Bagian terbawah janin bemum
melewati pintu atas panggul.
- Kepala janin berada pada bagian
bawah.
Data Subjektif : Kehamilan Cemas
- Klien mengatakan hamil 5 bulan
Perubahan fisiologis
- Klien merasa takut jika terjadi

sesuatu pada dirinya akibat Kurangnya pengetahuan
kehamilan tentang kehamilan

Data Objektif :

Koping maladaptive
- Perut nampak membesar
- Klien nampak cemas dengan Cemas
keadaannya
- Klien nampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi

Tgl
Masuk
1 2 3 4
1. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan 18 April 2005 --
berhubungan dengan mual dan muntah.
2. Perubahan hubungan seksual berhubu- 18 April 2005 18 April 2005
ngan dengan prenatal.
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya 18 April 2005 18 April 2005
pengetahuan tentang kehamilan.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5
18/04-05 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan ber- Kebutuhan nutrisi 1. Kaji pola makan klien 1. Mengetahui perkembang-an
hubungan dengan mual dan muntah ditan- terpe-nuhi dengan setiap hari pemenuhan kebutuhan nutrisi
dai dengan : kriteria : klien sehingga dapat
Data Subjektif : - Klien tidak mual membantu dalama
- Klien mengatakan sering mual dan dan muntah. memberikan intervensi yang
muntah - Konjungtiva tepat.
- Klien merasa mual dan muntah pada merah muda 2. Auskultasi bising usus. 2. Membantu mengetahui
pagi dan malam hari - BB normal tingkat kemampuan kon-traksi
- Mual dan muntah berkurang jika klien - Nafsu makan baik otot-otot abdomen dan
makan makanan yang kecut (asam) - Tanda-tanda vital relaksasi usus.
- Nafsu makan menurun dalam batas normal 3. Anjurkan keluarga agar 3. Makanan dlm porsi kecil dpt
Data Objektif : memberikan makan dalam meningkatkan toleran-si
- Berat badan : 53 kg porsi kecil tapi sering pada gastrointestinal terhadap
- Konjungtiva nampak anemis klien. makanan dan memberi
- Tanda-tanda vital : kesempatan pd usus untuk
TD : 120/80 mmHg mengabsorbsi makanan secara
SH : 36,5 oC 4. Pertahankan kebersi-han bertahap.
RR : 16 x/menit mulut sebelum dan 4. Kebersihan mulut dapat
 ND : 80 x/menit
18/04-05 Perubahan hubungan seksual berhubu-
ngan dengan prenatal ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Klien mengatakan takut melakukan
hubungan seksual dengan suaminya.
- Klien mengatakan tidak mengetahui
tatacara melakukan hubungan seksual
semasa hamil
- Klien mengatakan hamil 5 bulan
- Klien mengatakan sering menghindari
suaminya
Data Objektif :
- Perut nampak membesar
sesudah makan
5. HE tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh 5.
- Pasien akan mengurai- 1. Dengarkan masalah 1. Hubungan terapeutik yang
kan nilai, keyakinan, seksual yang tersirat dan
pertanyaan, dan masa- yang diekspresikan. Bantu
lah yang berkaitan pasien menggali
dengan seksualitas. keyakinan, nilai dan
- Pasien akan menghu- pertanyaan tentang
bungkan informasi yang seksual.
akurat tentang perhatian 2. Klarifikasi informasi yang2. Informasi yang akurat akan
seksual. salah tentang sek-sual.
- Pasien akan mengim- Hapuskan mitos atau
plementasikan peri-laku pandangan yang salah.
baru untuk meni-
ngkatkan respon
meningktkan nilai rasa klien
terhadap makanan.
Pengetahuan yang baik
membantu klien memaha-mi
pentingnya nutrisi se-hingga
klien dapat meme-nuhi
kebutuhan nutrisinya.
penuh penerimaan akan
memungkinkan pasien un-tuk
secara bebas bertanya,
tumbuh, dan mencari ban-tuan
yang berkaitan dengan
masalah seksual.
membantu dalam mengu-bah
pikiran dan sikap nega-tif
tentang aspek seksualitas
tertentu. Juga akan mence-gah
atau membatasi perila-ku
 - Fundus uteri setinggi pusat (23 cm) dan
letak bokong.
- Bagian bokong janin teraba sebagai suatu
benda yang keras
- Bagian terbawah janin bemum melewati
pintu atas panggul.
- Kepala janin berada pada bagian bawah.
18/04-05 Cemas berhubungan dengan kurangnya
seksual. 3. Berikan ijin profesio- disfungsional.
nal untuk melanjutkan 3. Pemberian ijin memperke-
perilaku seksual yang nankan seseorang untuk
tidak berbahaya secara meneruskan perilaku dan
fisik maupun emosional. mengurangi ansietas tentang
4. Dukung sikap positif sesuatu yang normal.
pasien. 4. Memungkinkan pasien untuk
menggabunkan perilaku
seksual yang positif dan
penerimaan konsep diri.
5. Rumuskan tujuan yang 5. Pemberian saran perilaku
jelas bersama pasien. langsung terhadap pasien
Identifikasi perilaku dapat membantu mengurngi
spisifik yang dapat masalah atau kesulitan sek-
dilaksanakan dengan sual dan merupakan inter-
memusatkan pada vensi bermanfaat apabila
peningkatan konsep diri, masalah masih baru dan
fungsi peran, dan terjadi dalam waktu singkat
seksualitas.
Cemas teratasi dengan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengetahui sejauhmana
 pengetahuan tentang kehamilan ditandai kriteria : tingkat kecemasan yang
dengan : - Klien tidak cemas dialami klien sehingga
Data Subjektif : - Klien tidak gelisah memudahkan intervensi
- Klien mengatakan hamil 5 bulan - Ekspresi wajah ceriah selanjutnya.

- Klien merasa takut jika terjadi sesuatu 2. Beri kesempatan pada 2. Klien merasa diperhatikan
pada dirinya akibat kehamilan klien mengungkapkan oleh perawat dan menge-tahui
Data Objektif : perasaannya. permasalahan klien disaat
- Perut nampak membesar menghadapi persa-linan
- Klien nampak cemas dengan keadaannya tersebut.
- Klien nampak gelisah 3. Beri dorongan spiritual 3. Supaya klien lebih mende-
sesuai dengan agama dan katkan diri keperada Allah
kepercayaannya. SWT.
4. HE tentang proses 4. Klien dapat mengerti ten-tang
penyakitnya proses persalinan se-hingga
dapat menumbuh-kan
kerjasama dalam penanganan
masalah penyakitnya.
TINDAKAN KEPERAWATAN

Jam Tindakan Keperawatan

Tanggal NDX
1 2 3 4
18/04-05 I 08.001. Mengkaji pola makan klien dengan hasil nafsu
makan klien kukrang.
08.102. Mengauskultasi bising usus dengan menggu-
nakan stetoskop dengan hasil 5 x/menit.
08.203. Menganjurkan keluarga agar memberikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering.
08.304. Mempertahankan kebersihan mulut sebelum dan
sesudah makan dengan menganjurkan keluarga
untuk membantu klien menyikat gigi.
5. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi
08.40 tubuh seperti nasi mengandung KH dapat
menambah energi, Sayur, buah dan susu
mengandung vitamin, Lauk mengandung protein
dan lemak untuk mengganti sel yang rusak.
18/04-05 II 09.00 1. Mendengarkan masalah seksual yang tersirat dan
 yang di ekspresikan. Bantu pasien meng-gali
keyakinan, nilai dan pertanyaan tentang seksual.
2. Mengklarifikasi informasi yang salah tentang
09.10 seksual. Hapuskan mitos atau pandangan yang
salah.

3. Memberikan ijin professional untuk melan-

09.20 jutkan perilaku seksual yang tidak berbahaya
secara fisik maupun emosional.
4. Mendukung sikap positif pasien yaitu kejadian
09.30 yang dialami oleh orang tua ibu sudah menjadi
suratan takdir dari Allah SWT.
5. Merumuskan tujuan yang jelas bersama pasien.
09.40 Mengidentifikasi perilaku spisifik yang dapat
dilaksanakan dengan memusatkan pada
peningkatan konsep diri, fungsi peran, dan
seksualitas.
18/04-05 III 10.001. Mengkaji tingkat kecemasan klien dengan hasil
klien dalam tingkat kecemasan sedang.
10.102. Memberikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya yaitu klien merasa
 takut jika terjadi sesuatu pada dirinya karena
proses persalinan.
10.203. Memberikan dorongan spiritual sesuai dengan
agama dan kepercayaannya agar klien diberikan
keyakinan yang lebih baik tentang proses
persalinannya.
10.004. HE tentang proses persalinan pada klien yaitu
untuk menghadapi persalinan diperlukan
kekuatan fisik yang baik dan keyakinan akan
persalinan tersebut.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal NDX Jam Catatan Perkembangan

1 2 3 4
18/04-05 I 13.00 S : - Klien mengatakan sering mual dan muntah
- Klien merasa mual dan muntah pada pagi dan
 malam hari
- Mual dan muntah berkurang jika klien makan
makanan yang kecut (asam)
- Nafsu makan menurun
O: - Berat badan : 53 kg
- Konjungtiva nampak anemis
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
SH : 36,5 oC
RR : 16 x/menit
ND : 80 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 5
18/04-05 II 13.15
S : - Klien mengatakan tidak takut melakukan
hubungan seksual dengan suaminya.
- Klien mengatakan sudah mengetahui tata-cara
melakukan hubungan seksual semasa hamil
O : - Klien nampak tersenyum
- Ekspresi wajah nampak ceriah
A : Masalah teratasi
P : --
 1 2 3 4
18/04-05 III 13.30
S : - Klien tidak merasa takut dengan masalah yang
dihadapinya.
O: - Klien nampak tenang
- Ekspresi wajah nampak ceriah
- Klien nampak tersenyum
A : Masalah teratasi
P : --
 DAFTAR PUSTAKA

Derek Llewellyn-Jones (2002), Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekoilgi Edisi 6, Penerbit Perpustakaan Nasional : KDT, Jakarta.
Hj. St. Nashirah (2003), Maternitas Untuk Akper Sawerigading Pemda Luwu, Palopo.