DECLARACIN JURADA DOMICILIARIA

Yo _____________________________________________________ identificada con DNI

N ____________________; declaro bajo juramento de ley, la veracidad de mis datos
personales consignados a continuacin:

1. Domicilio actual: ___________________________________________________

2. Distrito: __________________________________________________________
3. Provincia: ________________________________________________________
4. Regin: __________________________________________________________

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados acogindome al

marco legal vigente y de procedimiento administrativos en general.

____________, ___ de ___________ del 2017.

_____________________________
Firma
DNI N_______________________