Cmo evaluar a un nio con sospecha de maltrato?

Lo primero es definir qu es maltratar a un nio

Maltrato es toda accin u omisin que ponga en riesgo la salud fsica o mental de un nio o
adolescente, que lo prive de su libertad y derechos o dificulte su ptimo desarrollo.

Existen varias formas de maltratar a un nio y a menudo coexisten.

Maltrato fsico
Es una accin no accidental que provoca un dao fsico a un nio o que lo coloca en riesgo
grave de padecerlo.

Abandono fsico
Ocurre cuando no se atienden las necesidades fsicas bsicas del nio (alimento, vestido,
higiene, proteccin, cuidados mdicos). Tambin puede incluirse el abandono literal (en
una plaza por ejemplo).

Maltrato emocional
Ocurre cuando se somete al nio a una hostilidad verbal crnica (insultos, burlas,
desprecio, amenaza de abandonarlo) o se bloquea la iniciativa de interaccin infantil (se
evita la compaa del nio, se lo encierra o asla).

Abandono emocional
Existe una falta persistente de respuesta a las seales o pedidos de proximidad del nio
(no se le habla, no se lo acaricia).

Abuso sexual
Se define a cualquier placer sexual que un adulto obtenga de un nio. Existe una situacin
asimtrica de poder o autoridad sobre el menor.

No es necesario que exista un contacto fsico para considerar que existe abuso sexual;
incluye el hecho de que un adulto utilice a un nio como objeto de estimulacin sexual.

Explotacin laboral o mendicidad

Corrupcin
Ocurre cuando se incita al nio a desarrollar conductas que impiden su normal integracin
a la sociedad y refuerzan pautas de conducta antisocial o desviadas (agresividad, uso de
alcohol o drogas, pornografa y prostitucin)

Sndrome de Munchausen por poder

Se presenta cuando los padres o tutores simulan sntomas fsicos patolgicos en el nio por
medio de la manipulacin de secreciones corporales (por ejemplo simular un anlisis de
orina) o bien administrando sustancias al nio, o sugiriendo sintomatologa difcil de
demostrar. Como consecuencia de estas acciones se somete al nio a internaciones o
estudios complementarios innecesarios.

Indices que deben hacer sospechar maltrato

El mdico puede detectar ciertos indicadores de sospecha, tanto fsicos como conductuales
y tambin familiares. Adems, un familiar del nio puede traer el problema a la consulta o
el propio nio manifestarlo espontneamente.

Es importante tener en cuenta que la mayora de los nios maltratados no presentan

indicadores fsicos al momento de la consulta y que el hecho de que un nio manifieste ser
objeto de maltrato es infrecuente pero un signo altamente especfico. El nio nunca inventa
o miente sobre estos temas.

Indicadores fsicos

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-Hematomas, equimosis, laceraciones o heridas en nalgas, muslos, genitales, zonas
laterales de la cara, abdomen y espalda (las lesiones accidentales generalmente involucran
el plano frontal del cuerpo y no las reas laterales).
-Hematomas mltiples y en diferentes estados de evolucin
-Huellas de dedos, dientes, plancha, etc. Las mordeduras humanas son indicadores
importantes que pueden pasar desapercibidas (buscar un rea ovoide con marcas de
dientes alrededor, con separacin mayor de 3 cm en las huellas de los caninos y a veces un
hematoma central).
-Alopeca traumtica(con hemorragias o hematomas).
-Quemaduras a veces mltiples o bilaterales.
-Fracturas mltiples y en diferente estado (sospechar maltrato en toda fractura de
cualquier localizacin en un menor de 2 aos).
-Hematoma periorbitario en antifaz
-Lesiones oculares (desprendimiento de retina o cristalino, hemorragia retiniana o vtrea).
-Ruptura traumtica de la membrana timpnica
-Rupturas viscerales sin mecanismo claramente accidental (accidente automovilstico)
-Hemo o neumtorax sin mecanismo claro
-Fractura de crneo sin mecanismo claro
-Hematoma epi o subdural sin mecanismo claro
-Sndrome del lactante sacudido (el beb es sacudido violentamente y se producen
microhemorragias cerebrales debidas al desplazamiento anteroposterior intracraneal de la
masa enceflica. Puede provocar distintos estados de alteracin del sensorio, desde
irritabilidad hasta somnolencia y coma. El 50 % de las muertes no accidentales de bebs se
deben a esta causa).
-Lesiones anogenitales o bucales traumticas
-Enfermedades de transmisin sexual
-Embarazo en una menor
-Estar alerta sobre todo a la discrepancia entre las lesiones observadas y la explicacin de
los padres.
-Estar alerta ante intoxicaciones frecuentes.

Indicadores de conducta
Llanto o queja persistente de un nio pequeo.
Temor del nio mayor hacia sus padres o a volver a su casa.
Conductas de acting outsexual (erotizacin o hipersexualizacin de un nio o nia no
acorde a su nivel madurativo. Por ejemplo exponer sus genitales en forma persistente, o
nias o nios seductores, que tratan de llamar la atencin en forma excesiva, utilizando el
cuerpo como medio de expresin.
Este es un indicador altamente especfico de abuso sexual.
Cambios inmotivados de conducta (miedo intenso, agresividad, mutismo, problemas en la
escuela).
Prdida de pautas madurativas adquiridas (enuresis y encopresis secundarias).
Pautas regresivas (succin del pulgar).
Conducta de pasividad extrema durante la consulta o reaccin violenta de pnico o defensa
personal ante el acercamiento de un adulto.

Indicadores familiares
Consultas tardas y mltiples a guardias y diferentes hospitales
Relato confuso o difrerentes versiones
Falta de emocin de los adultos en la manera de referir la historia
Historia de muchos accidentes

Cmo abordar al nio y a su familia

La familia debe ser informada de la sospecha de maltrato infantil y de los pasos a seguir.
En el caso de que se sospeche un agresor intrafamiliar el nio deber ser resguardado
hasta tanto se aclare la situacin; para ello se puede indicar su internacin (ver abajo).

El nio puede ser entrevistado, preferentemente sin la presencia de los padres. Es

conveniente que la entrevista ( y el examen fsco) la lleven a cabo por lo menos dos
miembros del equipo de salud juntos, por ejemplo mdico o mdica y enfermera. Toda la

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entrevista y el examen debe ser adecuadamente registrado en la historia clnica y si es
posible grabado (ver ms abajo).

Las preguntas al nio deben ser del tipo abierto tales como Alguien te hizo algo que no
te gust o te hizo sentir incmodo? y no deben inducir la respuesta. No se debe presionar
al nio si no desea contestar; esa entrevista ser probablemente la primera de varias que
el nio tendr, habr tiempo suficiente ms adelante para que pueda contar lo que pas,
sobre todo cuando la entrevista la realice alguien con ms experiencia.

Algunos especialistas aconsejan que el interrogatorio al nio sea realizado directamente por
un equipo de especialistas en maltrato infantil.

Cmo registrar los datos

El registro en la historia clnica debe ser minucioso, teniendo en cuenta que podr ser
requerida por la justicia en una etapa posterior. Debe registrarse tanto el interrogatorio
como el examen fsico y detallar quines estuvieron presentes al momento del examen.

Todos los indicadores de sospecha deben anotarse y si es posible inclur fotografas de las
lesiones o en su defecto grficos o dibujos. De existir exmenes complementarios stos
deben adjuntarse a la historia clnica.

En el caso de las lesiones genitales es importante consignar la posicin en la que es

examinado el nio, ya que por ejemplo la forma del himen puede variar segn la posicin
de inspeccin.

Como se mencion antes es adecuado que el examen sea realizado por dos miembros del
equipo de salud, uno de ellos preferentemente de sexo femenino, para evitar suspicacias.

Exmenes complementarios e interconsultas

El examen radiolgico es imprescindible y se considera actualmente el primer examen
complementario a realizar ante la sospecha de maltrato, sobre todo en un menor de seis
aos.

Debemos solicitar la seriada esqueltica: radiografa de crneo frente y perfil, trax frente,
abdomen frente, huesos largos frente, y columna cervical y dorsolumbar frente y perfil. En
las placas seas se buscan signos de fracturas, y en la de abdomen, signos de oclusin
intestinal, cuerpos extraos e indicios de lquido retroperitoneal.

En caso de dudas puede utilizarse la ecografa, que detecta lesiones estructurales de

vsceras abdominales y lquido intrabdominal. Tambin puede solicitarse una ecografa
transfontanelar para detectar lesiones intracraneanas.

En casos especiales y generalmente solicitado por el especialista puede utilizarse el

centellograma corporal total para detectar lesiones seas de tan slo 24 hs de evolucin, la
TAC y RMN para evaluacin de lesiones craneoenceflicas.

Las lesiones sospechosas de transmisin sexual y las genitales en general deben ser
interconsultadas con un pediatra especializado o gineclogo infantil.

La interconsulta con un equipo interdisciplinario especializado en maltrato es

imprescindible.

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Qu debe hacer el mdico general si sospecha que un nio est siendo maltratado

El mdico tiene la obligacin de realizar la denuncia judicial y evaluar la necesidad de la

internacin del nio.

Criterios de internacin
Todo menor de tres aos con lesiones sospechosas de haber sido inflingidas por un adulto a
cargo, independientemente de su gravedad.

Todo mayor de tres aos con sospecha de maltrato sin posibilidad de seguimiento
ambulatorio.

Todo nio cuidado en forma negligente (a evaluacin del mdico tratante) que vive en una
situacin familiar que se considera de alto riesgo.

Todo nio con lesiones graves (aquellas que se sospecha pueden comprometer la vida o
dejar secuelas permanentes)

Menor abandonado que concurre a la consulta solo o con un adulto que no es su cuidador.

Si bien estas son pautas generales, se recomienda la internacin en todo caso de sospecha
de maltrato infantil, preferentemente en un hospital que posea los medios necesarios para
la evaluacin multidisciplinaria de estos nios, y un comit de maltrato infantil.

Denunciar ante la justicia

El mdico est obligado a realizar la denuncia por sospecha de maltrato infantil de acuerdo
a la Ley Nacional 24.417 de Proteccin contra la Violencia Familiar, sancionada en 1994, y
a las leyes provinciales.

Esta ley establece en su artculo 2, que los servicios sociales o educativos, pblicos o
privados, los profesionales de la salud y todo funcionario pblico en razn de su labor estn
obligados a realizar la denuncia si un nio es vctima de hechos de violencia familiar. El
fundamento de esta obligacin radica en la absoluta indefensin en la que se encuentra un
nio vctima de maltrato. Estos hechos de violencia incluyen cualquier sospecha seria o
fundada de maltrato fsico o psquico de un menor.

Cmo se realiza la denuncia

Se realiza en forma oral o escrita, sin necesidad de patrocinio jurdico, dentro de las 72
horas de tomar conocimiento del hecho en la Ciudad de Buenos Aires ( art.2 del decreto
235/96 que reglamenta la ley 24.417), de las 48 hs en la provincia de Santa Cruz (art.2 ley
2.466), de las 24 hs de recibida la denuncia policial en la provincia de Jujuy( art.16 ley
5.107),de inmediato en la provincia de Buenos Aires( art.4 ley 12.569), Tucumn(art.1 y 2
ley 6.518) y Entre Ros(art 5 ley 9.198). En el resto de las provincias no existe un plazo
fijado.

Dnde se debe realizar la denuncia

La mayora de los autores concuerdan en que el fuero civil, ms concretamente el Juez
civil de turno con competencia en asuntos de familia, es el competente en asuntos de
violencia familiar. La va penal tendra, segn estos autores, poca eficacia frente a
situaciones de abuso en el seno de la familia. La denuncia civil tiene como objeto visualizar
el exceso que se comete en el seno de la familia para que se proteja al nio y se afronte la
situacin con objetivos teraputicos y educativos.

Debera efectuarse la denuncia ante la Defensora de menores de turno, ante los Juzgados
de menores o bien ante la Oficina de Recepcin de Denuncias de Violencia Familiar de la

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 Excelentsima Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil (ver abajo).

Otro recurso es realizar la denuncia policial, siguiendo el expediente la va penal, o realizar

ambas denuncias.

La omisin de denunciar es un ilicto civil y puede generar en la persona que no denuncia la

carga de reparar el perjuicio que sufra la vctima y toda persona que por ella se hubiese
visto afectada (responsabilidad civil).

Adems puede constitur un acto de mala prctica profesional si existiere negligencia,

impericia o inobservancia de los deberes a cargo y se generase un dao en la vctima del
maltrato, en concausa con el maltratador.

No puede ampararse en el secreto mdico ya que en este caso el secreto slo protegera al
agresor. El mdico se ve relevado de la obligacin del secreto dado el inters superior y
pblico que tiende a la proteccin psicofsica de los nios y nias.

Situacin del nio una vez realizada la denuncia

La Ley 24.417 dispone un procedimiento para el dictado de medidas urgentes de amparo a
las vctimas de violencia familiar, que no implica la decisin de mrito o culpa que declare a
alguien como autor de los hechos. Basta la sospecha fundada para que el Juez pueda
ordenar medidas en esencia cautelares que tienden a proteger al menor, por ejemplo la
exclusin del supuesto agresor del hogar o sometimiento de la familia a un tratamiento
teraputico.

El Juez requerir un diagnstico familiar por peritos de distintas disciplinas y dentro de las
48 hs. de tomar conocimiento de los hechos convocar a las partes y al ministerio pblico a
una audiencia de mediacin con el fin de instar a las partes a asistir a programas
educativos o teraputicos.

En la prctica diaria nos encontramos a veces con que los tiempos reales de la Justicia son
ms lentos, y existe un lapso ms prolongado entre la relizacin de la denuncia y la toma
de medidas por las autoridades. En ese perodo oscuro, el denunciante y el nio quedan
desprotegidos, sobre todo si el presunto abusador toma conocimiento de la denuncia. Es
por ello que la nica solucin con la que contamos los mdicos que aisistimos a estas
familias es la internacin hospitalaria del menor previa a la denuncia, para as separarlo
inmediatamente del peligro y evitar represalias para con l y para el miembro de la familia
denunciante. Asimismo, el caso podr ser evaluado por el Comit de Maltrato del hospital,
ente primordial para realizar la denuncia ante la Justicia.

De las denuncias recibidas se dar parte al Consejo Nacional del Menor y la Familia.

No queda claro qu sucede si el agresor no acata el mandato judicial.

Lugares donde se debe realizar la denuncia

Provincia Ley Efectuar la denuncia en

Buenos Aires 12.569 Juzgados de

menores,tribunales de
familia,asesor de

5
 incapaces,juzgados de paz
letrados.

Ciudad de Buenos Aires 24.417 Defensoras nacionales de

menores e incapaces de
turno.

Catamarca 4.943 Asesor o Juez de meores de

turno.

Corrientes 5.019 Juez con competencia en

asuntos de familia,asesor
de menores de turno.

Chaco 4.175 Juez con competencia en

asuntos de familia,asesor
de menores de turno

Chubut 4.118 Juez con competencia en

asuntos de familia,asesor
de menores de turno.

Entre Ros 9.198 Juez con competencia en lo

civil y comercial,defensor
de menores de
turno,cualquier
dependencia
policial,juzgado de paz.

Formosa 1.160 y 1.191 Ministerio pblico de

menores.

Jujuy 5.107 Defensores de menores e

incapaces,defensores de
pobres y
ausentes,defensores
regionales,dependencias de

6
 la polica.

La Rioja 6.580 Ministerio pblico de

menores, juzgados de paz
letrados o legos.Cualquier
organismo pblico
autorizado.

Mendoza 6.672 Ministerio pblico de

menores,comisaras.

Misiones 3.325 Defensores de asuntos de

menores.

Neuqun 2.212 Juez de primera instancia

con competencia en
asuntos de familia,juzgados
de paz,unidades policiales.

Ro Negro 3.042 Juzgados en lo

civil,juzgados de
paz,ministerio
pupilar,rgano proteccional
administrativo
competente,comisaras o
subcomisaras.

San Luis 5.142 Ministerio pblico,juez de

familia,autoridad policial.

Santa Cruz 2.466 Juez con competencia en

asuntos de familia.

Santa Fe 11.529 Ministerio pblico.

Santiago del Estero 6.308 Juzgado de

7
 familia,defensora,fiscala.

Tucumn 6.518 Cuando el denunciante sea

dependiente de un hospital
o institucin asistencial
pblica o privada debe
ponerlo en conocimeiento
de la autoridad del centro
asistencial quien informar
a la autoridad pertinente.En
caso contrario se debe
denunciar a la autoridad
judicial,al ministerio
fiscal,al ministerio pupilar o
las autoridades estatales
encargadas de la proteccin
del menor.

Tierra del Fuego 39 Juez en lo civil

competente,ministerio
pupilar.

Direcciones tiles

Defensora Pblica de Menores e Incapaces en lo Civil y Comercial en Primera Instancia de

la Ciudad de Buenos Aires

Tucumn 1393 Telfonos: 4371-1968/2868/4189

Uruguay 714 4371-8847

4373-6921/4630

Juzgado de Menores de Quilmes

Av.H.Yrigoyen 107 Telfonos: 4257-5074/5076

Juzgado de Menores de San Isidro

Av.Centenario 456 Telfonos: 4743-6666/8722/1997

Tribunal de Familia de San Martn

8
Ricardo Balbn 1753 Telfonos: 4752-3859

Colegio Pblico de Abogados de la Ciudad de Buenos Aires

Paran 597 2 piso,of.12(asesora y patrocinio jurdico penal gratuito los Jueves de 10 a 13

hs.)

Lnea Te Ayudo(maltrato infantil)

4393-6446/6447

Bibiografa

-Comit de Familia y Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatra. Maltrato fsico: un

problema de salud que nos involucra. Arch. Argent. pediatr.2003;101(1):64-72.

-Quinzan L .Maltrato infantil en De Rosa et al. Pediatra.2003:575-588.

-Sheela L .et al. Evaluating the child for sexual abuse. American Family Physician March
1,2001.

-Achval,A. Manual de Medicina Legal. Cuarta edicin.1994.

Autores
Dra. Wurcel, Victoria
Medicina Familair
Hospital Italiano