FORMULARIO DE INSCRIPCIN INDIVIDUALES SABER

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Este formulario debe ser diligenciado por todos las personas que se registran de forma individual al Examen de Estado de la
Educacin Media SABER 11.

Reglamentacin para la presentacin de los exmenes

aplicados por el ICFES
El ICFES mediante las Resoluciones 187 de 18 de marzo de 2013 y 943 de 2014, reglamenta los procedimientos de registro,
inscripcin, citacin y presentacin de exmenes. (Consultar resoluciones en www.icfes.gov.co descargar directamente aqu.)

El aspirante a registrase para presentar el examen, declara conocer y aceptar los trminos de la resolucin al presionar Aceptar.

Acepto la reglamentacin (Nombre y Firma)

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Informacin personal

Autorizacin uso de datos personales

El ICFES en cumplimiento del Decreto Reglamentario 1377 del 2013 y la Ley 1581 de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones
generales para la proteccin de datos personales", solicita su autorizacin para tratar (almacenar, usar y circular a terceros) los datos
personales que suministre durante el proceso de inscripcin a la prueba, los cuales podrn ser entregados a terceros que otorguen
estmulos e incentivos a los estudiantes con mejores resultados.
Los datos que se recaban con el examen son fundamentales para el cumplimiento de los fines constitucionales y legales del ICFES y
Si No
sern usados para ello.
Como titular del dato personal, usted podr ejercer sus derechos a conocer, actualizar, rectificar, modificar, acceder o solicitar la
supresin de un dato, revocar la autorizacin otorgada, mediante comunicacin a travs del Mdulo de Atencin Electrnica o por
escrito dirigido a la Calle 17 No. 3-40.
En virtud de lo anterior AUTORIZO al ICFES el tratamiento de mis datos personales de acuerdo a lo mencionado: *

Datos personales
Primer nombre *: Segundo nombre *:

Primer apellido *: Segundo apellido:

Tipo de documento *(Ver Tabla 1): Nmero documento de identidad *:

Pas *(Pas expedicin del documento de identidad): Nacionalidad:

Gnero *(Femenino | Masculino): Fecha de nacimiento (Ao Mes Da):

TABLA 1 Tipos de documento de identidad.
Etnia *(Etnia a la que pertenece - Tabla 2): Cdula de ciudadana; cdula de extranjera; tarjeta de identidad; contrasea de
registradura; pasaporte colombiano; pasaporte extranjero.

TABLA 2 Escriba la etnia a la que pertenece, o NINGUNO:

Ninguno Comunidad Rom Embera, Guambiano Cancuamo Cubeo
Comunidad (gitana) Pijao Inga
afrodescendiente Paez Wayu, Zen Tucano
Raizal o palenquero Sikuani, Arhuaco Pasto Huitoto

Discapacidades
En caso de que usted tenga alguna discapacidad favor diligenciar adicionalmente el
Formato de solicitud de asistencia en el examen por condicin de discapacidad. La
Tiene alguna discapacidad? *: No Si
informacin de las discapacidades que se reporten ser incluida en el informe de
resultados.

Privado de la libertad
Se encuentra usted privado de la libertad en un centro de reclusin? Si No

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Datos de contactoEl ICFES garantiza su confidencialidad y slo los usar en caso de ser necesaria la comunicacin directa con usted.
Departamento *: Municipio *:

Direccin *: Telfono *(Indicativo) -(Nmero):

Celular *: Autoriza el envo a su celular de No Si

mensajes SMS con relacin al examen? *:
rea de Residencia (Urbana o Rural) *: Correo electrnico *:

Informacin acadmica y de citacin

Datos acadmicos
Est seguro de que el da del examen Usted ya habr cumplido Si usted no tiene alguno de estos datos a la mano podr ingresar
el requisito de ser graduado del bachillerato? provisionalmente su nmero de documento de identidad y la fecha de
expedicin del mismo para continuar con la inscripcin. Para que los resultados
Si No
se generen correctamente debe ingresar de nuevo al sistema y actualizar la
Es usted validante del Icfes? informacin antes del 3 de mayo del 2015
Si No Ao y mes en que termin el bachillerato *:
Institucin donde cursa o curs sus estudios de bachiller *
Nmero acta de grado *:

Pas *: Fecha del acta de grado *:

Departamento *:
TABLA 3 Veces que ha presentado el examen
Municipio *: Ninguna vez
Una vez
Cuntas veces ha presentado el examen SABER 11? *(TABLA 3) Dos veces
Tres veces o ms

Datos de citacin a examen

Ciudad de preferencia para la presentacin del examen:
Municipio *:
Departamento *:
TABLA 4 Escriba su zona de residencia
Zona *(Escriba una zona de la TABLA 4): NORTE ORIENTE OCCIDENTE SUR CENTRO NORORIENTE
SURORIENTE NOROCCIDENTE SUROCCIDENTE

Confirma que este es el sitio de preferencia en que presentar el examen? *: Si

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Informacin socioeconmica

Datos familiares
Nivel educativo ms alto alcanzado por sus padres *(Ver TABLA 5):
Padre *: Madre *:
TABLA 5Nivel acadmico ms alto alcanzado por sus padres.
Ninguno Secundaria (bachillerato) incompleta Educacin profesional incompleta
Primaria incompleta Secundaria (bachillerato) completa Educacin profesional completa
Primaria completa Educacin tcnica o tecnolgica incompleta Postgrado
Educacin tcnica o tecnolgica completa No sabe

Cul es actualmente la ocupacin de sus padres (o cual fue la ltima, si fallecieron)? Por favor, lea todas las opciones antes de responder.
Padre Madre Padre Madre
Empresario Pequeo empresario
Empleado con cargo como director o gerente general Empleado de nivel directivo
Empleado de nivel tcnico o profesional Empleado de nivel auxiliar o administrativo

Empleado obrero u operario Profesional Independiente

Trabajador por cuenta propia Hogar
Pensionado Otra actividad u ocupacin
Cuntas hermanas y hermanos tiene usted Cuntas personas conforman el
en total?* hogar donde vive actualmente,
(0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 o mas): incluido usted? *(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
o mas):

Estrato socioeconmico de su vivienda En total, en cuntos cuartos duermen

segn recibo de energa elctrica* las personas de su hogar? *
(1,2,3,4,5,6): (1,2,3,4,5,6, 7,8,9,10 o ms):
TABLA 6 Nivel de SISBEN.
Nivel de SISBEN en el que est clasificada su Nivel 1 ; Nivel 2 ; Nivel 3 ;
familia *(TABLA 6): Est clasificada en otro nivel del SISBEN ;
No est clasificada por el SISBEN
TABLA 7 Material de los pisos de su hogar.
Tierra-Arena
Cul es el material de los pisos que
Cemento-Gravilla-Ladrillo
predomina en su vivienda? *(TABLA7): Madera burda-Tabla o Tabln
Madera pulida-Baldosa-Tableta-Mrmol-Alfombra
TABLA 8 Libros que hay en su hogar
Sin contar, peridicos, revistas y tus libros 0 a 10 libros
del colegio, Cuntos libros hay en tu casa o 11 a 25 libros
apartamento? *(TABLA 8): 26 a 100 libros
Ms de 100 libros
Con cules servicios pblicos cuenta su hogar?*:
No Si No Si
Telfono fijo Servicio cerrado de televisin (cable satelital o parablica)

Servicio o conexin a internet

Cules de los siguientes bienes posee su hogar?*

No Si No Si

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Computador Reproductor de DVD

Mquina Lavadora de Ropa Horno Microondas

Horno elctrico o a gas Automvil particular

Cul es el total de ingresos mensuales de su hogar, en

trminos de salarios mnimos (SM)? Actualmente, el salario
mnimo legal vigente equivale a $644.350 *(TABLA 9):
TABLA 9 Nivel de ingresos del hogar.
Menos de 1 SM Entre 3 y Menos de 5 SM Entre 7 y Menos de 10 SM
Entre 1 y Menos de 2 SM Entre 5 y Menos de 7 SM 10 o ms SM
Entre 2 y Menos de 3 SM

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 Formato de solicitud de asistencia en el examen por condicin de discapacidad.

La discapacidad hace referencia a deficiencias o alteraciones en las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en las
actividades que puede realizar una persona de su edad y contexto, as como restricciones en la participacin en los espacios de la
vida cotidiana. Ms informacin en el Decreto No 366 de febrero 9 de 2009 del Ministerio de Educacin Nacional.

Si usted tiene alguna discapacidad fsica (motriz), sensorial (visin, audicin) y/o presenta sndrome de Down y/o Autismo, por favor
indquelo para que pueda recibir condiciones especiales el da de presentacin del examen. Si no tiene ninguna discapacidad, no
diligencie este formato.

Tipo de documento *(Ver Tabla 1): Nmero documento de identidad *:

TABLA 1Tipos de documento de identidad.
Pas *(Pas expedicin del documento de identidad): Cdula de ciudadana ; cdula de extranjera ; tarjeta de identidad; contrasea de
registradura; pasaporte colombiano; pasaporte extranjero

Informacin de Discapacidad
Discapacidad Preguntas Si No
Motriz 1. El inscrito es una persona con discapacidad motriz?*
1.1. El inscrito necesita apoyo para maniobrar el material?*
1.2. El inscrito se le dificulta subir/bajar escaleras?*
Describa a continuacin de forma breve y especfica su discapacidad; y en caso de requerirlo, el apoyo qu
necesita para la presentacin del examen *:

Invidente 2. El inscrito es una persona invidente?*

2.1. El inscrito necesita un lector de apoyo?*

Describa a continuacin de forma breve y especfica su discapacidad; y en caso de requerirlo, el apoyo qu
necesita para la presentacin del examen *:

Sordo 3. El inscrito es una persona sorda?*

3.1. El inscrito requiere interprete de seas?*

Describa a continuacin de forma breve y especfica su discapacidad; y en caso de requerirlo, el apoyo qu
necesita para la presentacin del examen *:

Sndrome de Down 4. El inscrito tiene Sndrome de Down?*

4.1. El inscrito requiere apoyo para la presentacin del examen?

Describa a continuacin de forma breve y especfica su discapacidad; y en caso de requerirlo, el apoyo qu
necesita para la presentacin del examen *:

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Autismo 5. El inscrito tiene Autismo?*:

5.1. El inscrito requiere apoyo para la presentacin del examen?

Describa a continuacin de forma breve y especfica su discapacidad; y en caso de requerirlo, el apoyo qu
necesita para la presentacin del examen *:

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