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1- Exame neuropsicolgico
O nvel de conscincia o estado relativo do paciente de percepo de si mesmo e do
ambiente, e abrange desde a viglia plena at o coma.
OBS: Quando existe hiper-reflexia aumento rea de percusso que provoca o reflexo/
reflexos policinticos (contraes repetidas em resposta a uma nica percusso) e clonos (
estiramento brusco de um msculo e tenta manter o msculo estirado, simula tremor
grosseiro). Clono inesgotvel = sndrome piramidal.
Exame dos reflexos superficiais: estmulos sobre pele ou mucosas, provoca contraes
musculares circunscritas a grupos musculares da regio excitada. So reflexos polissinpticos,
latncia prolongada, esgotam-se.
Reflexo cutneo plantar (Babinski): Paciente deitado e relaxado Excita planta do p,
sentido pstero anterior, lado medial com esptula ou objeto de ponta romba flexo
plantar do hlux (normal aps primeiro ano de vida).
Babinski positivo: flexo dorsal ou extenso do hlux. (Parte lateral da planta do p).
Reflexos cutneo- abdominal (Superior, mddio e inferior):Estimulao cutnea ligeira da
parede do abdome, sentido lateromedial contrao dos msculos abdominais ipsolaterais,
desvio linha Alba e da cicatriz umbilical para lado estimulado.
Integrao: T6 a T9, T9 a T11, T11 e T12.
3.4- Exame da coordenao dos movimentos: Coordenao entre tronco e membros
realizada no exame do equilbrio (Pedir para paciente inclinar copro para frente/lados/trs.
Manobra til: capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auclio das mos.
Coordenao apendicular (Olhos abertos e fechados): Provas ndex- nariz, ndex-index e
calcanhar joelho.
Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos alternados. Avalia: pronao e supinao
das mos/ flexo ou extenso dos ps.
3.5 Exame dos movimentos involuntrios/ posturas viciosas: Podem ser observados ao
longo da anamnese e do exame fsico.
Movimentos coricos e distnicos: mais evidentes no exame do equilbrio e da marcha.
Tremor: provas ndex nariz e ndex- ndex.
- I nervo: nervo olfatrio: Queixas de reduo do olfato/ leses da base da fossa anterior do
crnio. Examinar narinas separadamente, com substncias volteis no irritantes (Ex: caf,
pasta de dente).
OBS: Anosmia: seqelas de trauma craniano (seco de fibras do nervo olfatrio) , tumores da
base do crnio (meningeomas). Atividade epilptica no uncus do hipocampo sensao de
odor ftido (cacosmia)
- II nervo: nervo ptico: avaliao da acuidade visual, campo visual e fundo de olho.
Acuidade visual: mapas como o de Snellen a 6 metros do paciente (cada olho
examinado separadamente, com e sem culos). Resultados expresses em fraes. Viso para
perto: cartes de Jaeger ou de Rosembaum distncia de 35 cm do globo ocular.
Dficit intenso na acuidade: mostrar os dedos a 3 metros e aproximar at que seja possvel
cont-los. Intenso: apenas o movimento da mo/ Grave: apenas a presena de luz.
Campo visual: em pacientes confuso , reao de piscamento ameaa (Aproxima-se
dedo ou objeto, lateralmente em direo ao globo ocular, observar se o paciente pisca).
O mdico coloca-se frente do paciente a uma distncia aproximada de 30 cm a 1 m e
pe as mos na periferia dos prprios campos visuais no plano equidistante entre ele e o
paciente. Instrui-se o paciente para olhar diretamente no centro da face do mdico e indicar
quando observar um dos dedos se mover. Comeando pelos dois quadrantes inferiores e
depois pelos dois quadrantes superiores, move-se o dedo indicador da mo direita, mo
esquerda, ou das duas mos simultaneamente e observa-se se o paciente detecta os
movimento.
Exame do fundo de olho: No h necessidade de dilatar pupila. Avaliar: papilas
pticas, pesquisa de edema ou atrofia, retina (cor e textura) verificar se h hemorragia,
exsudatos, allteraes da pigmentao e as artrias e veias (busca de sinais de HAS, DM- Os
vasos retinianos so analisados quanto ao tamanho, regularidade, cruzamentos arteriovenosos
patolgicos, hemorragias, exsudatos).
- III nervo, IV nervo, VI nervo: Exames dos nervos oculomotor, troclear e abducente: Nervos
motores oculares.
Pupilas: observar forma, dimetro, simetria e presena de reflexo fotomotor, consensual, de
acomodao.
Solicitar que olhe para direita, esquerda, cima, baixo. Observar se h estrabismo, diplopia e
movimentos voluntrios sacdicos (olhe alternadamente para os dedos indicadores do
examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e distanciados de 30 cm entre si
(verificar dismetria e oscilao ao final do movimento).
Desloque o indicador frente dos olhos do paciente observar movimentos lentos de
seguimentos laterais, verticais e de convergncia.
- VII nervo: Nervo Facial: motricidade mmica da face. Nervo intermdio (fcil + vestbulo-
coclear, responsvel pela sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua e pela inervao
parassimptica das gl. Lacrimal e salivares sublingual/submandibular).
Realizar movimentos: franzir testa, fechar os olhos com fora contra resistncia,
mostrar os dentes (sorriso forado) e abrir a boca (avaliar simetria dos sulcos
nasogenianos)*****. Elevar as sobrancelhas, franzir a fronte, fechar os olhos, sorrir e encher
as bochechas.
OBS: Parasilia facial perifrica: toda a hemiface. Avaliar snsibilidade gustativa dos 2/3
anteriores da lngua para verificar se intermdio foi atingido (se atingido = sugestivo de leso
fora do tronco cerebral).
OBS: A fraqueza dos dois teros inferiores da face com preservao do tero superior sugere
leso do neurnio motor superior, enquanto a fraqueza de todo um lado sugere leso do
neurnio motor inferior.
Sensibilidade gustativa: solues de sabor doce, salgado, amargo e cido (com auxlio
de algodo numa esptula). Exterioriza a lngua, enxugar com gaze e colocar a substncia em
diversos pontos. Paciente no deve falar (seno difunde soluo pela boca). Escrever nomes
em um papel e pedir para apontar.
- VIII nervo: Nervo vestbulo coclear: Realizada na maior parte durante o exame do equilbrio.
Diferenciar diferentes tipos de tontura. Sensao de vertigem (redemoinho) indica etiologia
vestibular.
Nistagmo espontneo: avaliao da motricidade extrnseca ocular. Manter a cabea
esttica e desviar o olhar 30 para direita/esquerda/cima/baixo.
OBS: Desvios acima de 40 produzem nistagmo de pequenaa amplitude e alta freqncia que
no tem valor patolgico.
Nistagmo de posio (vertigem associada a modificar posio da cabea ou deitar-se):
Paciente senta-se a beira do leito e deita-se transversalmente ao maior eixo do leito, de modo
que sua cabea sustentada pelo examinador- fique a 45 abaixo da horizontal. Gira a cabea
45 para um dos lados, mantendo por 1 minuto (observando-se a ocorrncia de nistagmo e
vertigem). Repete-se a manobra para o outro lado.
Funo auditiva: pesquisar surdez e zumbidos. Capacidade do paciente de ouvir um
esfregar de dedos ou a voz sussurrada em cada orelha. Com diapaso compara-se audio de
ambos os ouvidos (comparar audio area e ssea). Colocar o cabo do diapaso apoiado no
processo mastideo (Rinne - audio area superior a ssea). Se no escutar, testar
conduo area.
OBS: Na surdez de conduo (leso de estruturas do ouvido externo ou mdio) a conduo
area comprometida e a ssea no afetada.
- IX nervo e X nervo: Nervo glossofarngeo e Vago: inervao motora e sensitiva da faringe.
OBS: Leso desses nervos causam disfagia alta (refluxo nasal de alimentos). Do Vago: disfonia
por paralisia da corda vocal. Glossofarngeo: compromete gustao do tero posterior da
lngua.
Abrir a boca e dizer A: Simetria na elevao do palato e se vula continua na linha
mdia, rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais: lado afetado do palato no
sobe e a vula desvia-se para lado oposto, rafe desviada para o lado so (Sinal da cortina).
Reflexo palatino: Elevao do palato mole e retrao simultnea da vula ao se tocar
com uma esptula (um dos dois).
Reflexo farngeo (nauseoso): excitao da parede posterior da faringe com esptula.
Provoca elevao e constrio da faringe, retrao da lngua e sensao de nusea.
- XII nervo: Nervo hipoglosso: inervao dos msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua
Observar lngua dentro da boca: verificar assimetria, atrofia ou fasciculaes. Pede-se
para exteriorizar lngua (depende do m. genioglosso puxa para frente e desvia para lado
oposto). Em leses unilaterais h atrofia e fasciculaes da hemilngua (lngua desvia para lado
so dentro da boca e ao ser exteriorizada, desvia para lado afetado).
OBS: em caso de sndrome piramidal: paralisia poro inferior da face + lngua deslocada para
lado afetado ao ser exteriorizada.