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Establecimiento: ______________________________________________________

Nombre Director:____________________________________________________
Nombre Coordinador:________________________________________________
Fecha_____________________

Informe Psicolgico + Prot

Inf. Fonaudiolgico + Prot


Informe Pedaggico
FUN. Reevaluacin

Inf. Psicoped + Prot

Hab. Adaptativa
Inf. Neurolgico
I. a la Familia

For. de Salud
FUN Ingreso
Anamnesis
Cert. Matri
Aut. Padre
Cert Nac.

Inf.Kine

Observaciones
Otro
N Nombre RUT Curso Diagnstico
Establecimiento: ______________________________________________________
Nombre Director:____________________________________________________
Nombre Coordinador:________________________________________________
Fecha_____________________

N NOMBRE RUT DIAGNSTICO CURSO


1
TEPROSIF-R (sobre) TECAL (bajo)
NOMBRE DEL FECHA DE
EVALUADOR RUT EVALUADOR N REGISTRO EVA. Promedio 1 DS 2DS 1DS
TECAL (bajo) STSG 7,11
P10 a
2DS > P25 P25 <P 10