Microsangrados cerebrales

Poster no.: S-0130

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: R. Mora Monago, T. M. Zamorano Pozo, J. Nogales Montero, V.
M. Gonzlez Montao, . E. Moreno Puertas, M. . FERNNDEZ
GIL; Badajoz/ES
Palabras clave: RM, Neurorradiologa cerebro
DOI: 10.1594/seram2012/S-0130

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Objetivo docente

Revisar los fundamentos fsicos de la secuencia eco de gradiente, as

como recordar cules son sus principales aplicaciones clnicas y repasar
los parmetros tcnicos ms relevantes de las dos principales secuencias
empleadas para la valoracin de los microsangrados cerebrales: la
secuencia eco de gradiente potenciada en susceptibilidad magntica (SWI)
y la secuencia eco de gradiente potenciada en T2* convencional.
Establecer cules son los principales hallazgos radiolgicos que
caracterizan a los microsangrados cerebrales en las pruebas de imagen.
Realizar un diagnstico diferencial entre aquellas entidades que pueden dar
lugar a la presencia de pequeas lesiones hipointensas en las secuencias
eco de gradiente de las imgenes de resonancia magntica.

Revisin del tema

Los estudios de imagen por RM se basan en el comportamiento de los ncleos de los

tomos de hidrgeno bajo la influencia de un campo magntico.

Sin influencia de un campo magntico externo, los momentos magnticos individuales

de los protones existentes en un volumen elemental de materia se orientan de forma
aleatoria (Figura 1a). Cuando un paciente es introducido en el interior del imn de un
equipo de RM, los momentos magnticos individuales de los protones existentes que se
encontraban orientados de forma aleatoria pasan a orientarse en la misma direccin del
campo magntico (Figura 1b).

Al aplicar un pulso de radiofrecuencia los protones absorben energa y entran en

resonancia (todos los protones estn precesando al unsono), lo que provoca una
disminucin de la magnetizacin longitudinal y, paralelamente, un aumento de la
magnetizacin transversal (Figura 1c). Cuando cesa el pulso de radiofrecuencia los
protones se desprenden de la energa que haban absorbido cedindola al medio
circundante y dejan de estar en resonancia (todos los protones dejan de precesar
al unsono), lo que da lugar a una disminucin de la magnetizacin transversal y,
simultneamente, a un aumento de la magnetizacin longitudinal (Figura 1d).

La relajacin transversal o relajacin T2 es, por tanto, el proceso mediante el cual

la magnetizacin transversal desaparece y se debe a la prdida de coherencia de
fase de los protones. A medida que la magnetizacin transversal se va perdiendo y la
magnetizacin longitudinal se va recuperando se genera una corriente elctrica, la cual
es recogida por una antena y posteriormente transformada en una imagen.

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Este desfase de los protones est influido por los microcampos magnticos de los
ncleos vecinos y tambin por las faltas de homogeneidad del campo magntico externo.
De estas dos situaciones, slo la falta de homogeneidad del campo magntico externo
se puede corregir.

En RM existen, fundamentalmente, dos grandes familias de secuencias de pulsos:

Secuencia SPIN - ECO (SE): Se aplica un pulso de excitacin de 90

seguido de uno o dos pulsos de refase de 180 para obtener uno o dos
ecos, respectivamente.
Secuencia GRADIENTE - ECO (GE): Se aplica un pulso de excitacin de
menos de 90 y, posteriormente, se invierte el gradiente magntico para
obtener un eco.

El pulso de refase de 180 elimina las inhomogeneidades del campo magntico externo,
pero no anula las inhomogeneidades debidas a los microcampos magnticos de los
ncleos vecinos.

En las secuencias SPIN - ECO, al aplicarse un pulso de 180, la relajacin

transversal depende nicamente de las inhomogeneidades debidas a los
microcampos magnticos de los ncleos vecinos. En este caso se habla de
relajacin T2 (Figura 2a).
En las secuencias GRADIENTE - ECO, al no aplicarse un pulso de
180, la relajacin transversal depende de las inhomogeneidades
debidas a los microcampos magnticos de los ncleos vecinos y de las
inhomogeneidades del campo magntico externo. En este caso se habla de
relajacin T2* (Figura 2b).

Dentro de las secuencias eco de gradiente se incluyen, entre otras muchas:

Secuencia GE - T2* (Figura 3a).

Secuencia SWI (Susceptibility Weighted Imaging) (Figura 3b).

En las imgenes por RM, cuando en una zona existen sustancias con diferentes
susceptibilidades magnticas, el campo magntico en esta regin ser inhomogneo.
Estas inhomogeneidades del campo magntico se vern en la imagen final como
un VACO DE SEAL. Sin embargo, como la mayor parte de los tejidos del cuerpo
humano poseen una susceptibilidad magntica parecida, estas inhomogeneidades son
despreciables.

Tanto la secuencia GE - T2* como la secuencia SWI potencian la diferencia de

susceptibilidad magntica entre los diferentes tejidos, por lo que son tiles en la
deteccin de:

Sangre.
Calcio.

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 Hierro.
Aire.

De todos los parmetros que se tienen en cuenta a la hora de planificar estas secuencias
(Tabla 1), parece ser que el TE es el que ms influye sobre el efecto de susceptibilidad
magntica. Concretamente, cuanto mayor es el TE, mayor es el efecto de susceptibilidad
magntica y ms evidente es la prdida de seal en las imgenes.

Segn esto, se deduce que la secuencia SWI es mucho ms sensible que la secuencia
GE - T2* convencional para la deteccin de lesiones.

Entre las principales aplicaciones clnicas de estas dos secuencias se incluyen el estudio
y caracterizacin de:

Hemorragia cerebral.
Microsangrados cerebrales.
Malformaciones vasculares.
Tumores cerebrales (arquitectura interna del tumor, sangrado intratumoral,
).
Enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Alzheimer, enfermedad
de Parkinson y enfermedad de Huntington).
Otras: Lesin axonal difusa, calcificaciones cerebrales, siderosis superficial,

MICROSANGRADOS CEREBRALES

Los microsangrados cerebrales son pequeos depsitos crnicos de hemosiderina de

localizacin perivascular.

Tienen una prevalencia del 5 - 6 % en las personas mayores de 60 aos y son ms

frecuentes en el sexo masculino.

El creciente uso de la RM en la prctica clnica, as como el desarrollo exponencial que

ha sufrido esta tcnica en los ltimos aos, han contribuido a que cada vez sea ms
frecuente la deteccin de estas lesiones.

Los principales hallazgos radiolgicos que caracterizan a los microsangrados cerebrales

en las imgenes de RM son (Figura 4):

Tamao # 5 mm.
Forma redondeada u ovalada.
Al menos la mitad de la lesin est rodeada de parnquima cerebral.
Hipointensidad de seal en secuencias GE - T2* y SWI.
Ausencia de hiperintensidad de seal en secuencias SE - T1 y SE - T2.

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 "Efecto blooming" (se trata de una ampliacin del rea real del
depsito de hemosiderina y se debe a la magnificacin del artefacto de
susceptibilidad magntica en las secuencias GE - T2* y SWI).

Las principales patologas que pueden dar lugar a la aparicin de microsangrados

cerebrales son:

Angiopata cerebral amiloidtica.

Angiopata cerebral hipertensiva.
Arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopata (CADASIL).
Vasculitis cerebrales.
Otras: Enfermedad de Binswanger, sndrome de Parry - Romberg,

De entre todas estas, la angiopata cerebral amiloidtica y la angiopata cerebral

hipertensiva son las causas ms frecuentes de microsangrados cerebrales.

Es importante saber que la distribucin topogrfica de los microsangrados cerebrales

orienta, en la mayora de los casos, hacia su etiologa. Mientras que en la angiopata
cerebral amiloidtica (enfermedad debida al depsito de la protena # - amiloide en las
capas media y adventicia de los vasos cerebrales de pequeo y mediano tamao) los
microsangrados cerebrales suelen afectar a la regin crtico - subcortical de ambos
hemisferios cerebrales (Figura 5a), en la angiopata cerebral hipertensiva estas lesiones
se localizan ms frecuentemente en ganglios basales, tlamo, troncoencfalo y
cerebelo (Figura 5b y 6).

Cuando en un estudio de RM nos encontramos con pequeas lesiones que se

comportan como hipointensas en las secuencias eco de gradiente, adems de pensar
en microsangrados cerebrales, debemos tener en cuenta otras entidades con las que
hay que hacer el diagnstico diferencial:

1) Calcificaciones cerebrales: Las calcificaciones cerebrales pueden ser de 2 tipos:

a) Fisiolgicas:

Plexos coroideos.
Glndula pineal.
Habnula.
Ganglios de la base (globos plidos).
Hoz del cerebro, tentorio.

b) Patolgicas:

Calcificaciones vasculares.
Tumores (oligodendroglioma, meningioma, teratoma,).

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 Enfermedades infecciosas (toxoplasmosis, cisticercosis, infeccin por CMV,
).
Enfermedades metablicas (hipoparatiroidismo,).

En teora, el calcio debe aparecer en las imgenes de RM como una disminucin

o ausencia de seal en todas las secuencias, como consecuencia de la ausencia
de protones mviles en el interior de las calcificaciones. Sin embargo, la experiencia
nos demuestra que, dependiendo del tipo de secuencia, las calcificaciones tienen un
comportamiento diferente:

Secuencias GE: Hipointensas.

Secuencias SE (T1 y T2): Variable (isointensas, hipointensas o
hiperintensas).

Debido a estas caractersticas inespecficas, la RM no permite confirmar o excluir con

seguridad la presencia de calcificaciones. Por ello, la TC es la tcnica de eleccin para
el estudio de lesiones calcificadas (Figura 7).

2) Lesin axonal difusa: Se trata de una lesin cerebral traumtica que cursa con rotura
axonal y formacin de pequeas hemorragias, la cual se produce como consecuencia
de las fuerzas de aceleracin - desaceleracin que sufre el encfalo tras un TCE. Esta
entidad suele afectar de forma tpica a la zona de unin sustancia gris - sustancia blanca
(sobre todo de los lbulos frontales y temporales), al cuerpo calloso (esplenio) y al
troncoencfalo.

Para distinguir los microsangrados cerebrales de una lesin axonal difusa podemos
valernos de tres herramientas:

Historia clnica: En el caso de la lesin axonal difusa existe el antecedente

de un traumatismo crneo - enceflico.
TC: Inicialmente suele ser normal en la mayora de los casos, aunque en
ocasiones tambin pueden verse pequeos focos hipodensos (que se
corresponden con zonas de edema) o pequeos focos hiperdensos (que se
corresponden con reas de hemorragia) (Figura 8a).
RM: Lo ms caracterstico es encontrarnos con pequeos focos que se
comportan como hiperintensos en las secuencias SE - T2 y FLAIR (Figura
8b, 8c y 8d).

3) Cavernomas: Los cavernomas constituyen un tipo de malformacin vascular de bajo

flujo caracterizada por la presencia de espacios vasculares dilatados sin parnquima
cerebral entre ellos. Estos espacios vasculares estn tapizados por un fino y dbil
epitelio que predispone al sangrado, por lo que los cavernomas suelen contener restos
hemticos en diferentes fases de evolucin.

En el 80 % de los casos tienen localizacin supratentorial, sobre todo a nivel de los

lbulos frontales y temporales.

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Se diferencian de los microsangrados cerebrales porque los cavernomas presentan una
zona central de aspecto heterogneo tanto en T1 como en T2 (debida a trombosis,
hemorragia, fibrosis y calcificacin), y una zona perifrica que se comporta como
hipointensa en las secuencias potenciadas en T2 (debida a la formacin de un anillo de
hemosiderina) (Figura 9).

4) Metstasis cerebrales: El melanoma, el carcinoma de clulas renales y el carcinoma

broncognico son tumores que pueden dar lugar a micrometstasis hemorrgicas. Este
tipo de metstasis pueden diferenciarse de los microsangrados cerebrales porque de
forma tpica son hiperintensas en las secuencias potenciadas en T1, lo que se debe a
la tendencia de estos tumores a sangrar y, en el caso del melanoma, a la presencia de
melanina, y porque realzan tras la administracin de contraste (Figura 10).

5) Depsitos de hierro: Es bien sabido que los depsitos cerebrales de hierro aumentan
con la edad, principalmente a nivel de los ganglios basales, y que los niveles anormales
de hierro en el SNC se asocian a varias enfermedades neurodegenerativas (enfermedad
de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple
y esclerosis lateral amiotrfica).

Images for this section:

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Fig. 1: Fundamentos fsicos de la RM. (a) Protones orientados de forma aleatoria en
ausencia de un campo magntico externo. (b) Protones orientados en la misma direccin
del campo magntico externo. (c) Magnetizacin transversal. (d) Relajacin transversal
(Relajacin T2).

Fig. 2: Relajacin transversal. (a) Relajacin T2. (b) Relajacin T2*.

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Fig. 3: RM cerebral normal. Secuencia GE - T2* (a) y secuencia SWI (b).

Table 1: Parmetros tcnicos orientativos para la planificacin de las secuencias GE -

T2* y SWI en un equipo de RM de 1,5 Teslas.

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Fig. 4: Microsangrado cerebral. Pequea lesin redondeada de localizacin crtico -
subcortical que se comporta como hipointensa en la secuencia GE - T2* (a), la cual no
es visible en las secuencias SE - T1 (b) ni SE - T2 (c).

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Fig. 5: Distribucin topogrfica de los microsangrados cerebrales. (a) Angiopata
cerebral amiloidtica. Imagen axial GE - T2* que muestra mltiples lesiones redondeadas
e hipointensas de localizacin crtico - subcortical. (b) Angiopata cerebral hipertensiva.
Imagen axial GE - T2* que muestra mltiples lesiones redondeadas e hipointensas
localizadas en ganglios basales y ambos tlamos.

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Fig. 6: Angiopata cerebral hipertensiva. Mayor sensibilidad de la secuencia SWI
para la deteccin de microsangrados cerebrales. (a) Imgenes axiales GE - T2* que
muestran varias lesiones hipointensas distribuidas por ambos hemisferios cerebrales. (b)
Imgenes axiales SWI que muestran un mayor nmero de lesiones, las cuales adems,
son ms evidentes.

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Fig. 7: Calcificaciones cerebrales. (a) Imagen axial SWI que muestra lesiones
hipointensas en ambos globos plidos. (b) Imagen TC que pone de manifiesto que
las lesiones visualizadas en la imagen de RM se corresponden con calcificaciones
cerebrales.

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Fig. 8: Lesin axonal difusa. (a) TC. (b) Secuencia SE - T1. (c) Secuencia SE - T2. (d)
Secuencia SWI.

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Fig. 9: Cavernoma. (a) Secuencia SE - T2. (b) Secuencia SE - T1. (c) Secuencia GE
- T2*.

Fig. 10: Micrometstasis hemorrgicas de un carcinoma de clulas renales. (a)

Secuencia GE - T2*. (b) Secuencia SE - T1 tras la administracin de gadolinio.

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Conclusiones

La resonancia magntica es la tcnica de eleccin para la valoracin de los

microsangrados cerebrales. Dentro de esta modalidad de imagen, la secuencia eco de
gradiente potenciada en susceptibilidad magntica (SWI) es mucho ms sensible para
la deteccin de estas lesiones que la secuencia eco de gradiente potenciada en T2*
convencional.

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