Nutricin parenteral
16 Jos Manuel Moreno Villares1, Carolina Gutirrez Junquera2
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Hospital Universitario Puerta de Hierro.
1
Majadahonda, Madrid
La nutricin parenteral (NP) consiste en la pro-
visin de nutrientes mediante su infusin a una va
venosa a travs de catteres especficos, para cubrir
los requerimientos metablicos y del crecimiento. La
NP puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con
riesgo de desnutricin secundario a una patologa
digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar
cobertura a sus necesidades nutricionales con el obje-
tivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre
que sus necesidades no logren ser administradas com-
pletamente por va enteral. Cuando constituye el ni-
co aporte de nutrientes, hablamos de nutricin paren-
teral total; la nutricin parenteral parcial proporciona
tan slo un complemento al aporte realizado por va
enteral.
A QUIN NUTRIR POR VA
INTRAVENOSA?
En general est indicada para prevenir o corregir
los efectos adversos de la malnutricin en pacientes
que no son capaces de obtener aportes suficientes por
va oral o enteral por un periodo de tiempo superior
a 5 a 7 das, o antes si el paciente est ya previamen-
te malnutrido. Por el contrario, no est indicada en
aquellos pacientes con una funcin intestinal adecua-
da en los que la nutricin puede llevarse a cabo por
va oral o enteral. En la tabla I se sealan las indica-
ciones de nutricin parenteral ms frecuentes en la
infancia. La nutricin parenteral no debera instaurar-
se por periodos inferiores a una semana y debe man-
tenerse hasta que se consiga una adecuada transicin
a alimentacin enteral (cuando dichos aportes alcan-
cen 2/3 de los requerimientos nutricionales estima-
dos).
CUL ES LA COMPOSICIN DE LA
NUTRICIN PARENTERAL?
Lquidos y electrlitos
Los requerimientos varan con la edad, el peso,
el estado de hidratacin y la enfermedad de base. Hay
que tener siempre en cuenta las condiciones que pue-
den modificar estos requerimientos, por aumento de
las necesidades como, p. ej., en presencia de fiebre,
vmitos o diarrea, o por disminucin de las mismas,
ej., en insuficiencia renal o si existen edemas. Los
requerimientos de lquidos y electrlitos en nutricin
parenteral se especifican en la tabla II.
Aminocidos
Las necesidades de protenas varan tambin con
la edad. Los aportes recomendados para garantizar un
buen balance nitrogenado y un crecimiento adecua-
do son 3,0 g/kg/da en recin nacidos pretrmino; 2,5
g/kg/da en lactantes menores de 2 aos; 1,5 a 2,0
g/kg/da en los nios hasta la adolescencia, y 1,0-1,5
g/kg/da en adolescentes y adultos. Se usan solucio-
nes de aminocidos cristalinos. Algunos aminocidos,
en especial taurina y cistena son condicionalmente
esenciales en los recin nacidos y lactantes, por lo que
es aconsejable el uso de soluciones de aminocidos
especficas para nios, con un mayor contenido de
estos aminocidos y menor cantidad de aminocidos
aromticos y sulfurados. No existe acuerdo en hasta
qu edad deben emplearse estas soluciones aunque en
la prctica se usan en nios menores de 10 aos.
Aportes energticos
Las necesidades de energa tambin varan con-
siderablemente de un individuo a otro, dependien-
394 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Indicaciones de la nutricin parenteral en nios.

Indicaciones a corto plazo Patologa extradigestiva

Patologa digestiva Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de
Intervenciones quirrgicas desnutricin secundaria a cualquier patologa.
Reseccin intestinal Displasia broncopulmonar
Malrotacin y vlvulo Oxigenacin con membrana extracorprea
Trasplantes Perioperatorio en paciente desnutrido grave
Alteraciones de la pared abdominal Transplante de rganos y mdula sea
(gastrosquisis, onfalocele) Pacientes en cuidados intensivos con diversas
Enfermedad de Hirschsprung complicada o patologas: TCE (fase precoz),
extensa politraumatismos, sepsis, ciruga, quemados
Malabsorcin intestinal crticos, fracaso multiorgnico.
Enterostoma proximal Caquexia cardiaca
Diarrea grave prolongada Insuficiencia renal grave
Fstula enterocutnea Inestabilidad hemodinmica grave
Algunas inmunodeficiencias Recin nacidos prematuros
Alteraciones de la motilidad intestinal Errores innatos del metabolismo (en el debut y
Peritonitis plstica en descompensaciones )
Enteritis rdica Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o
Pseudoobstruccin crnica idioptica trombopenia grave (plaquetas <25.000) que
Otros contraindique la NE
Reposo del tubo digestivo
Enterocolitis necrosante Indicaciones a largo plazo
Isquemia intestinal Fracaso intestinal
Vmitos incoercibles Pseudoostruccin crnica idioptica
Sangrado intestinal masivo Displasia intestinal
Enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedad por inclusin de microvilli
Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica Resecciones intestinales amplias: sndrome
Vasculitis con grave afectacin digestiva de intestino corto
leo meconial Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con
Mucositis o enteritis grave por quimioterapia malabsorcin grave persistente
Insuficiencia heptica o renal grave Enfermedad de Crohn grave o polintervenida
con afectacin del crecimiento

do de la edad, su actividad fsica y su estado de
salud. En las tablas III y IV se muestran los reque-
rimientos energticos por edad. Para el clculo de
las necesidades energticas de un nio podemos
medir su gasto energtico en reposo por medio de
una calorimetra indirecta o estimarlo a partir de fr-
mulas. Las ms utilizadas son las de la OMS/FAO/
ONU y las de Schofield. A su gasto energtico en
reposo (GER) hay que multiplicarlo por un factor
de estrs (1,2-1,5) en funcin de la enfermedad. Un
mtodo prctico para el clculo de las necesidades
totales utiliza el peso como medida de referencia,
de forma similar a como se calculan los requeri-
mientos lquidos: primeros 10 kg, 100 kcal/kg; entre
10 y 20 kg, 1.000 kcal por los primeros 10 kg ms
50 kcal/kg por encima de 10, y a partir de 20 kg,
1.500kcal por los primeros 20 kg ms 20 kcal/kg
por encima de 20. En este clculo de los requeri-
mientos incluimos las caloras procedentes de las
protenas.
Hidratos de carbono
La glucosa es el nico hidrato de carbono usado
en nutricin parenteral en nios. Se administra como
 Nutricin parenteral 395

TABLA II. Requerimientos basales de lquidos y electrolitos en nutricin parenteral peditrica.

Electrolitos >1er mes-1 ao/kg/d > 1 ao-12 aos/kg/d

Agua (ml) 100 ml (ms las prdidas) Holliday-Segar* (ms las prdidas)
Sodio (mEq) 2-3 2-3
Cloro (mEq) 2-3 2-3
Potasio (mEq) 1-3 1-3

*Holliday-Segar (mantenimiento):
Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml);
Entre 10 y 20 kg = 1000 ml por los primeros 10 kg ms 50 ml/kg por los segundos 10 kg (total 1.500 ml)
A partir de 20 kg = 1500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg por los kilos que superen 20 kg.
Mximo 2.000-2.500 ml/24 horas.

TABLA III. Requerimientos energticos por edades.

Clculo del Schofield

GER Con el peso Con el peso y la talla OMS
Nios:
0-3 aos 59,48 x P 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T 617,6 60,9 x P 54
3-10 aos 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10-18 aos 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x talla + 515,5 17,5 x P + 651

Nias:
0-3 aos 58,29 x P 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T 413,5 61 x P 51
3-10 aos 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10-18 aos 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746

P = peso (kg); T=talla (m). GER: gasto energtico en reposo

Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,5)

dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo. TABLA IV. Clculo aproximado de los

Deben constituir el 50-60% del aporte calrico total. requerimientos energticos por edades.
Su aporte, en especial en recin nacidos pretrmi-
no, debe ser progresivo para prevenir la hipergluce- Kilocaloras/
mia. Excepto en este grupo de edad, es excepcional kg peso/da
la necesidad de aportar insulina para el control de Recin nacido pretrmino 110-120 hasta 150
la glucemia. No se debe sobrepasar la capacidad oxi- 0a1 90-100
dativa mxima que en recin nacidos es de 12,5 1a7 75-90
mg/kg/minuto. 7 a 12 60-75
12 a 18 30-60
Lpidos
Poseen el poder calorgeno ms alto (9 kcal/g)
y una osmolaridad baja, por lo que pueden adminis- dficit de cidos grasos esenciales. Los lpidos pue-
trarse por va perifrica. Su uso previene adems el den administrarse en perfusin separada del resto de
396 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA V. Requerimientos de calcio, fsforo y magnesio en nutricin parenteral.

RNPT /kg/d RN /kg/d <1 ao /kg/d 1-11 aos /kg/d 12-15 aos /kg/d
Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
(mM) 1-2,25 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2
(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4

Fsforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10

(mM) 1,3-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3
(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6

Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5

(mM) 0,12-0,3 0,12-0,25 0,12-0,25 0,120,25 0,1-0,2
(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4

TABLA VI. Requerimientos de vitaminas intravenosas.

RNPT Lactante-Nio Infuvite Peditrico

Vitamina (dosis/Kg/da) (dosis/da) 5 ml
Vitamina A (UI) 700-1.500 1.500-2.300 2.300
Vitamina E (mg) 3,5 7-10 7
Vitamina K (g) 8-10 50-200 200
Vitamina D (UI) 40-160 400 400
Ascrbico (mg) 15-25 80-100 80
Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2 1,2
Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4 1,4
Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1 1
Niacina (mg) 4-6,8 17 17
Pantotnico (mg) 1-2 5 5
Biotina (g) 5-8 20 20
Folato (g) 56 140 140
Vitamina B12 (g) 0,3 1 1

los nutrientes o en una mezcla con aminocidos y dex- Minerales

trosa (mezclas ternarias o todo en uno), previa com-
probacin de su estabilidad. Proporcionan habitual-
mente el 30% del aporte calrico total, pero en caso
de necesidad pueden alcanzar el 50%. Disponemos
de distintos tipos de soluciones lipdicas que pueden
emplearse en pediatra: triglicridos de cadena larga
(LCT al 20% o al 30%); mezclas fsicas de LCT y tri-
glicridos de cadena media (MCT) al 50%, solucio-
nes conteniendo cido oleico o mezclas estructuradas
que incluyen tambin -3.
Sus necesidades en la nutricin parenteral se reco-
gen en la tabla V. Aunque las cantidades totales de
calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad, el
empleo de fuentes orgnicas de fosfato (glicerofosfa-
to sdico) han permitido aportes mayores de calcio y
fsforo con bajo riesgo de precipitacin.
Vitaminas
La nutricin parenteral debe contener vitaminas
hidro y liposolubles. Los aportes recomendados se
 Nutricin parenteral 397

TABLA VII. Requerimientos de oligoelementos en nutricin parenteral.

Elemento RNPT (g/kg/d) RNT (1 ao g/kg/d) Resto edades (g/kg/d)

Fe 100 100 1 mg/d
Zn 400 250 < 3meses 50 (mx 5.000 g/d)
100 > 3meses
Cu 20 20 20 (mx 300 g/d)
Se 2 2 2 (mx 30 g/d)
Cr 0,2 0,2 0,2 (mx 5 g/d)
Mn 1 1 1 (mx 50 g/d)
Mo 0,25 0,25 0,25 (mx 5 g/d)
I 1 1 1 (mx 50 g/d)

encuentran en la tabla VI. A partir de los 11 aos, pue-
den utilizarse los preparados multivitamnicos de adul-
tos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sinte-
tizada a partir de la metionina y la lisina, es el trans-
portador de los cidos grasos de cadena larga a travs
de la membrana interna mitocondrial. Aunque puede
obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosnte-
sis endgena, puede considerase un nutriente condi-
cionalmente esencial en el neonato, cuya capacidad de
sntesis es inmadura. No existe acuerdo unnime sobre
su inclusin en las soluciones de nutricin parenteral.
Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza son par-
te, generalmente, de muchas enzimas. Es recomenda-
ble la inclusin rutinaria de cinc, cobre, selenio, cro-
mo y manganeso para evitarlas deficiencias. En la
tabla VII se detallan los requerimientos para la edad
peditrica. En caso de existir colestasis, el cobre y
el manganeso deben administrarse con cautela. Si exis-
te insuficiencia renal, deben reducirse los aportes de
selenio y cromo. La adicin de hierro a las solucio-
nes de NP es controvertida.
CMO ADMINISTRAR LA NUTRICIN
PARENTERAL?
Prescripcin y composicin
Cuando fuera posible, la prescripcin de la nutri-
cin parenteral debera centralizarse a travs de un
equipo multidisciplinario de soporte nutricional. Pue-
den utilizarse soluciones estandarizadas o individua-
lizadas de acuerdo con el peso y la edad, con la ayu-
da de un programa informtico. Un impreso de pres-
cripcin bien diseado y la informatizacin de la pres-
cripcin disminuye la incidencia de equivocaciones
y aumenta la eficiencia del procedimiento. La ela-
boracin se realiza en los servicios de farmacia en
cmaras de flujo laminar donde se traducen los gra-
mos de glucosa, lpidos, etc., en volmenes de las
soluciones especficas. Las mezclas ternarias (gluco-
sa, aminocidos y lpidos en la misma bolsa), necesi-
tan menor manipulacin, y son peor caldo de culti-
vo para microorganismos que la administracin de
lpidos separados. Por estas razones, si la estabili-
dad de la emulsin lo permite, es la forma ideal de
administracin. La presencia de heparina en las solu-
ciones facilita la coalescencia de partculas de grasa
en presencia de calcio por lo que su uso rutinario no
est recomendado.
Acceso vascular
La nutricin parenteral puede administrarse a tra-
vs de una va venosa perifrica o de un catter veno-
so central (CVC). La eleccin depender del tiempo
previsto de tratamiento, de los requerimientos nutri-
cionales del paciente y de los accesos vasculares dis-
ponibles. Los accesos venosos perifricos son de cor-
ta duracin, y permiten soluciones con una osmolari-
dad mxima de 600-800 mOsm y concentraciones de
glucosa inferiores al 10%. La NP por va perifrica se
utiliza, slo como medida temporal, cuando los reque-
rimientos del paciente son bajos por ser un comple-
398 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
mento de la nutricin enteral o porque no se pueden
lograr accesos venosos centrales.
Para la administracin de nutricin parenteral com-
pleta se requiere un catter venoso central que se inser-
ta percutneamente en la vena yugular interna, subcla-
via o femoral, mediante tcnica asptica, o bien pue-
de utilizarse un catter fino de silicona que se inserta
a travs de la canulacin de una va perifrica y se
avanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (cat-
teres epicutneos, drums). En neonatos pueden utili-
zarse de forma excepcional los catteres umbilicales.
Cuando la duracin de la nutricin parenteral se pre-
v superior a 4 semanas o para su administracin domi-
ciliaria, es preferible utilizar un catter tunelizado (tipo
Hickman, Broviac, Groshong), colocado en quir-
fano. Los reservorios subcutneos (Portacath) son ti-
les para el acceso vascular intermitente, sin embargo
la necesidad de puncin limita su uso en nutricin
parenteral. Siempre debe confirmarse radiolgicamen-
te la posicin de la va central fuera del saco pericr-
dico para evitar el riesgo de taponamiento cardiaco.
El dimetro del CVC debe ser el ms pequeo posible
para minimizar el riesgo de lesin de la vena.
Otro material necesario
Para la administracin de NP en pediatra se pre-
cisan contenedores preferiblemente multicapa (que
combinan una capa de etilenvinilo con otra de distin-
to material) y sobrebolsa fotoprotectora. Estas bolsas
se deben conectar a sistemas de infusin opacos que
protegen de los fenmenos de peroxidacin por expo-
sicin a la luz. Los dispositivos protectores tipo Segur-
Lock o vlvulas hermticas sin aguja evitan pincha-
zos accidentales y pueden disminuir el riesgo de infec-
cin. Toda bolsa de nutricin parenteral en nios debe
administrase con una bomba volumtrica, y en caso
de precisar volmenes muy pequeos, con una bom-
ba de jeringa. Es recomendable el uso de filtros que
impiden la entrada de aire y partculas en el torrente
circulatorio. Los filtros son de 0,22 m para las solu-
ciones de aminocidos y dextrosa y de 1,2 m para
las que contengan lpidos.
Mtodos de infusin
Habitualmente la infusin en nios se realiza a
lo largo de 24 horas, pero en determinadas situacio-
nes nutricin parenteral prolongada o domiciliaria
puede ser interesante su administracin cclica (en 12-
18 horas). Dicha forma de administracin facilita la
movilizacin de las grasas, produciendo menor infil-
tracin grasa en el hgado y menor dficit de cidos
grasos esenciales.
Compatibilidad de frmacos con la nutricin
parenteral
Muchos de los pacientes que reciben nutricin
parenteral reciben adems otras medicaciones intra-
venosas. Esto plantea, con frecuencia, preguntas acer-
ca de la compatibilidad de estos medicamentos con
las soluciones. Slo excepcionalmente se incluyen
algunos frmacos en la bolsa de nutricin parenteral.
De forma ideal, lo recomendable es utilizar una va o
una de las luces de un catter exclusivamente para los
nutrientes.
QU DEBEMOS VIGILAR EN UN
PACIENTE CON NUTRICIN
PARENTERAL?
Son frecuentes las complicaciones asociadas al
uso de catteres venosos centrales que incluyen com-
plicaciones tcnicas en relacin con la insercin del
catter (neumotrax, laceracin de un vaso, arritmias,
perforacin cardaca con taponamiento, embolismo
areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin an-
mala del catter), rotura o desplazamiento accidental,
oclusin, trombosis venosa e infeccin. La oclusin
consiste en la obstruccin parcial o completa de un
catter que limita o impide la posibilidad de extraer
sangre o infundir a su travs. Para prevenirla se reco-
mienda infundir suero fisiolgico despus de la admi-
nistracin de medicaciones o tras la extraccin de san-
gre. La actuacin depender de la causa que se sos-
peche. Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico
deber descartarse oclusin no trombtica causada
por precipitados de frmacos o minerales, depsitos
de lpidos o malposicin del CVC. En las oclusio-
nes trombticas el cogulo puede formarse como una
vaina de fibrina en el extremo distal del catter o como
un trombo en la pared externa del CVC o en la pared
del vaso en el que se sita el catter. En estos casos
puede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor acti-
vador del plasmingeno (alteplasa). La trombosis de
 Nutricin parenteral
una vena central puede ser asintomtica, manifestar-
se como dolor o edema local en la extremidad afec-
ta o incluso como un tromboembolismo potencial-
mente fatal. Un ecocardiograma o una ecografa-Dop-
pler, un escner torcico o una venografa pueden con-
firmar el diagnstico. La trombosis aguda puede tra-
tarse con agentes trombolticos pero la forma ms
habitual de tratamiento es la anticoagulacin. En
pacientes con necesidad de NP prolongada o con alto
riesgo de tromboembolismo puede ser interesante el
uso de antagonistas de la vitamina K o de heparinas
de bajo peso molecular.
Las infecciones asociadas a catter son una de las
complicaciones ms comunes y potencialmente gra-
ves. Las dos principales puertas de infeccin son el
punto de insercin en la piel (en los catteres de cor-
ta duracin) o el cabezal del catter (en los catteres
permanentes). Las infecciones localizadas se carac-
terizan por eritema, inflamacin, induracin o exuda-
cin que ocurren en el lugar de salida del catter por
la piel o a lo largo del trayecto subcutneo. Se con-
sideran infecciones sistmicas aquellas en las que exis-
ta un cultivo positivo de la punta del catter o un
hemocultivo positivo de la sangre extrada a travs
del catter y por va perifrica. Los grmenes causan-
tes de bacteriemia asociada a catter son, por orden
de frecuencia, Staphylococcus epidermidis, Entero-
bacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Staphyloccus aureus, Ente-
rococcus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans
u otros hongos. Debe sospecharse una infeccin aso-
ciada a catter si el nio presenta fiebre > 38,5C, aci-
dosis metablica, trombocitopenia o inestabilidad en
la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco
en la exploracin. Ante la sospecha de infeccin deben
realizarse hemocultivos simultneos de sangre peri-
frica y central, extrados a travs de cada una de las
luces del catter, y, posteriormente, comenzar antibio-
terapia de amplio espectro de forma emprica. Una
vez conocido el resultado del hemocultivo y del anti-
biograma se modificar la pauta antibitica. La dura-
cin del tratamiento depender del germen aislado.
Las infecciones cutneas de la salida del catter pue-
den resolverse con antibiticos locales y sistmicos,
mientras que las del trayecto subcutneo obligan a su
retirada. En las infecciones sistmicas, la retirada del
399
catter ha sido tradicionalmente considerado el trata-
miento de eleccin. Sin embargo, muchos catteres
pueden salvarse con un tratamiento adecuado. El dete-
rioro clnico, la falta de respuesta o las infecciones
por algunos microorganismos (Candida, S. aureus)
obligan a la retirada del catter. El punto clave en la
prevencin de las infecciones asociadas a catter es
el cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo
del catter, incluyendo el lavado de manos y el uso de
guantes estriles.
Las complicaciones metablicas derivan del dfi-
cit o del exceso de alguno de los componentes indivi-
duales de la solucin de NP o de la presencia de con-
taminantes. Hay que ser extremadamente cuidadoso
en la alimentacin de nios desnutridos para evitar
el sndrome de realimentacin. En pacientes con nutri-
cin parenteral prolongada puede aparecer enferme-
dad metablica sea de origen multifactorial. La ele-
vacin de las enzimas hepticas (sobre todo GGT) y
bilirrubina es frecuente en nios con NP de duracin
superior a 15 das. El origen es desconocido y, en su
aparicin, pueden influir distintos factores como la dis-
minucin del circuito enteroheptico de sales biliares,
el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en
glicina y las infecciones. Tras el inicio de la alimenta-
cin enteral y la retirada de la NP su correccin es la
norma. Las complicaciones hepticas son especial-
mente importantes en la NP de larga duracin y pue-
den manifestarse como litiasis biliar o alteraciones
hepticas, desde la esteatosis a la cirrosis con evolu-
cin a fallo heptico, pasando por una simple eleva-
cin de las pruebas de funcin heptica, la colestasis
y la fibrosis. Algunas medidas pueden limitar o rever-
tir la afectacin heptica: la instauracin precoz de una
nutricin enteral mnima, la NP cclica, el tratamien-
to del sobrecrecimiento bacteriano, la prevencin y el
tratamiento precoz de las infecciones, el uso de una
NP equilibrada (disminuir el aporte calrico total, dis-
minuir el aporte de lpidos a < 1 g/kg/da, etc) y la
administracin de frmacos colerticos, en especial el
cido ursodeoxiclico, son las armas ms eficaces.
MONITORIZACIN DEL NIO CON
NUTRICIN PARENTERAL
La monitorizacin de la NP pasa por una valora-
cin inicial completa antes de su inicio, en la que se
400 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP
TABLA VIII. Monitorizacin.
A. Control clnico
Balance hdrico diario
Antropometra (peso, talla, permetro ceflico)
B. Control analtico
Hemograma con recuento diferencial
Electrolitos
Urea/creatinina
Glucosa en sangre
Equilibrio cido-base
Calcio/fsforo
Protenas totales/Albmina
(Prealbmina)
Enzimas hepticos y bilirrubina
Colesterol y triglicridos
Glucosa, electrolitos y cuerpos cetnicos en
orina
incluirn tanto la propia indicacin de la NP, el esta-
do nutricional del nio, el tipo de acceso venoso y una
serie de controles analticos que se detallan en la tabla
VIII. Las complicaciones de la nutricin parenteral
pueden minimizarse cuando se hace una indicacin
adecuada, se elige una mezcla de nutrientes equilibra-
da y se vigila estrechamente la respuesta del pacien-
te. La frecuencia con la que es preciso obtener deter-
minaciones analticas en el seguimiento depender
tanto de la situacin clnica como de la duracin del
soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con
NP domiciliaria (NPD) o prolongada, adems de las
determinaciones habituales, se monitorizarn niveles
de vitaminas y elementos traza.
Estos parmetros deben realizarse al inicio de
la NP y posteriormente con frecuencia variable segn
la situacin clnica del paciente (por ejemplo 2 3
veces a la semana inicialmente). Si la NP se prolon-
ga durante meses hay que monitorizar tambin oligo-
elementos, vitaminas, mineralizacin y edad sea y
estudio de coagulacin (estudio de factores de riesgo
trombtico).
Adems, el equipo mdico responsable del sopor-
te nutricional ha de realizar evaluaciones peridicas
de la situacin nutricional as como el cumplimiento
de los objetivos teraputicos marcados al inicio del
soporte. Valorar la retirada de la NP cuando se hayan
conseguido dichos objetivos y el paciente sea capaz
de recibir por va digestiva un aporte suficiente de
nutrientes (por encima de dos tercios de los requeri-
mientos estimados) o bien cuando sea una medida
teraputica ftil.
NUTRICIN PARENTERAL DOMICILIARIA
Cuando un paciente va a precisar nutricin paren-
teral por un periodo superior a 3 meses, es preferi-
ble que contine este tratamiento en su domicilio. Esta
situacin puede ocurrir en casos de sndrome de intes-
tino corto, trastornos graves de la motilidad intesti-
nal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficien-
cias. Es preciso contar con la colaboracin de una
familia motivada y dispuesta asumir las responsabi-
lidades de la tcnica a domicilio y seguir un progra-
ma de aprendizaje.
CONCLUSIONES
La nutricin parenteral se ha usado con xito para
promover el crecimiento en un amplio grupo de enfer-
medades en los primeros estadios de la vida, sobre todo
en situaciones con afectacin grave de la funcin intes-
tinal. El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrien-
tes y el mejor conocimiento de los requerimientos han
llevado a una reduccin de la frecuencia de complica-
ciones, sobre todo metablicas. Las complicaciones
pueden minimizarse si la nutricin parenteral es super-
visada por un equipo de soporte nutricional o si siguen
unos protocolos de prescripcin adecuados. La nutri-
cin parenteral a domicilio constituye una opcin
importante para una minora de nios con situaciones
de fracaso intestinal permanente.
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