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Guas y recomendaciones

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO


DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Dres. Lpez DAmato F*, Andina E*, Laterra C*, Almada R*, Frailuna A*,
Illia R* y Susacasa S*

Objetivo general: Disminucin del riesgo de Nivel II-3: Evidencia obtenida de series de casos
morbimortalidad materno-feto-neonatal en la rotu- con o sin intervencin.
ra prematura de membranas Nivel III: Opiniones de autoridades respetadas, basa-
Profesionales que participaron: Esta gua ha das en la experiencia clnica, estudios descriptivos y
sido confeccionada por siete mdicos especialistas reportes de casos o reportes de comits de expertos.
en obstetricia con experiencia en atencin de em-
barazos de alto riesgo, integrantes del Servicio de Niveles de recomendacin
Obstetricia de la Maternidad Ramn Sard de la A. La recomendacin est basada en buena y con-
Ciudad de Buenos Aires. sistente evidencia cientfica.
Poblacin blanco: Embarazadas con sospecha B. La recomendacin est basada en evidencia
o diagnstico de rotura prematura de membranas. cientfica limitada.
Categora: Diagnstico, evaluacin y manejo. C. La recomendacin est basada en consenso y
Usuarios diana: Este consenso est dirigido a opiniones de expertos.
aquellos mdicos obstetras o perinatlogos que se
desempean en un Centro con Servicios de Obste- Mtodo usado para
tricia y Neonatologa de 3er nivel. efectuar las recomendaciones
Estrategia de bsqueda: Se realiz la bsqueda Consenso de expertos. Para elegir las cuestio-
de artculos relevantes publicados en idioma ingls nes que tendra inters consensuar, se realiz un
o espaol desde el 01/1/1995 al 31/12/2004, con anlisis bibliogrfico descartando todos aquellos
trminos Mesh: fetal, rupture premature membra- aspectos sobre los que hubiera evidencia cientfi-
nas, chorioamnionitis, PPROM, antibiotics, tocoli- ca suficiente. Se realiz una primera reunin con
tics, diagnosis, treatment, en bases de datos electr- una gua preliminar realizada por uno de los exper-
nicas (Medline, Embase, Sinal, Ovid y Lilacs), en tos en base a la bibliografa analizada. Luego de
bases de datos de revisiones sistemticas (Cochrane, ello, para analizar los puntos en que no haba
Dare), revisin de actualizaciones (CLAP) y guas de coincidencia se envi a cada uno de los integran-
prcticas clnicas. Se excluyeron los artculos consi- tes del grupo dicha gua con la informacin del
derados de baja calidad metodolgica. desacuerdo solicitando una nueva opinin. Se re-
piti este procedimiento hasta lograr la coinci-
Niveles de evidencia: (US Preventive Services dencia sobre el total de los puntos analizados.
Task Force)
Nivel I: Evidencia obtenida de al menos un ECCR
bien diseado. Definicin
Nivel II-1: Evidencia obtenida de un ensayo clnico Se entiende por rotura prematura de membra-
bien diseado no randomizado. nas (RPM) a la solucin de continuidad en el amnios
Nivel II-2: Evidencia obtenida de estudios observa- y/o corion, producida hasta una hora antes del
cionales bien diseados de cohorte y caso-control. inicio del trabajo de parto.4
Se denomina periodo de latencia al lapso que
existe entre la rotura del saco amnitico y el co-
* Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard. mienzo del trabajo de parto.

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Generalidades la RPM se debe evitar el tacto vaginal. Se debe
La prevalencia de RPM es del 8% de todos los evaluar el estado cervical y la presencia de cordn
embarazos. Se produce en el 3% de los embarazos en orificio cervical con la especuloscopia.2,4 Ante
pretrmino (antes de las 37 semanas) ocasionando lquido purulento se debe realizar microscopia
entre el 30 y 60% de los nacimientos prematuros. En directa y cultivo del material obtenido. Evaluando
un 0,6-0,7% de los embarazos la RPM ocurre antes costo-beneficio se consensu que no se tomarn
de las 26 semanas.4 El 10% de las muertes perinatales cultivos en ese momento excepto que se trate de
se relaciona con rotura de membranas. lquido purulento o ftido, en cuyo caso que se
Las mujeres que han tenido RPM pretrmino realizara microscopia directa y cultivo del mate-
tienen un 13,5% de riesgo de repetirlo comparado rial obtenido.
con 4,1% de la poblacin sin ese antecedente.4 Se entiende por cristalizacin:2 a la presencia de
En embarazos menores a 26 semanas con RPM helechos en la microscopa del lquido obtenido
se debe informar a la paciente que: por especuloscopa. El moco cervical es causa de
La RPM antes de las 23 semanas se asocia con falsos positivos; en cambio son causas de falsos
mayor frecuencia a: parlisis cerebral, enfer- negativos: la escasa cantidad de lquido (muestra
medad pulmonar crnica, hidrocefalia y retar- insuficiente) y los errores de tcnica.
do mental. El test de cristalizacin (ferning) debe ser
La hipoplasia pulmonar letal es rara en RPM de realizado con muestra obtenida del fondo del
24 semanas o ms. saco o de pared vaginal. La muestra debe secar-
El sndrome de Potter es ms frecuente cuando el se al aire durante un mnimo de 10 minutos (el
oligoamnios es severo antes de las 24 semanas. calentamiento con agua o fuego directo produce
El 56-84% de los sobrevivientes son neurolgi- falsos negativos). La cristalizacin no se ve afec-
camente normales cuando la rotura se produ- tada por escasa cantidad de meconio, sangre o
ce despus del segundo trimestre de gesta- por el pH. La muestra se mantiene positiva por 2
cin, 24% tienen retraso mental y 23% tienen semanas. 4
retraso motor. Con la prueba del papel de nitrazina: ante un pH
alcalino del contenido vaginal, se sospecha presen-
cia de lquido amnitico.2 Son causa de falsos + del
Diagnstico papel de nitrazina (aumentan el pH):2,4 sangre, se-
En la mayora de los casos el diagnstico se basa men, antispticos alcalinos y la vaginosis. Una toma
en: anamnesis + prdida de lquido amnitico por de muestra insuficiente puede dar un resultado
genitales externos + salida de lquido amnitico por falsamente negativo.
el orificio cervical externo, observado mediante
especuloscopa. Internacin y reposo
Pueden confundirse con LA: No hay todava evidencia suficiente que de-
- Moco cervical. muestre los beneficios de la internacin domicilia-
- Semen. ria en la RPM lejos del trmino, es por eso que se
- Agua por ducha vaginal. recomienda la internacin hospitalaria.2,14 El repo-
Si se observa franca salida de lquido amnitico so pelviano en cama favorece el sellado de las
por el orificio cervical externo no se realiza crista- membranas, reduce las posibilidades de prolapso
lizacin ni papel de nitracina (se realizan ante de cordn, pretrmino y la infeccin.2
dudas diagnsticas).
La anamnesis diagnostica la RPM en el 90% de Ecografa
los casos y no debe ser ignorada.4 La disminucin de lquido amnitico evaluado
El diagnstico llega al 93,1% cuando dos de por ecografa, como nico parmetro no puede
estos factores son positivos:4 considerarse diagnstico, debe ser acompaado
- Datos de la HC, de al menos otros dos puntos de sospecha (clnica,
- Test de papel de nitrazina, cristalizacin o nitrazina).2,4
- Cristalizacin. La ecografa permite estimar la cantidad de
El tacto vaginal aumenta la probabilidad de lquido amnitico, el bienestar fetal, aproximar o
corioamnionitis y acorta el tiempo de latencia en certificar la edad gestacional y predecir o apoyar el
comparacin a la especuloscopa (2,1 vs. 11,3 diagnstico de una corioamnionitis. Se debe sospe-
das) (nivel de evidencia II-1).1,2,4 Hasta descartar char RPM ante oligoamnios sin patologa renal fetal

Recomendaciones para el manejo de la rotura prematura de membranas Lpez D'Amato F. y col. 173
ni retardo de crecimiento intrauterino u otra pato- blancos elevados (> 30/mm3) y disminucin de la
loga que justifique el descenso del volumen de concentracion de glucosa (< 16 mg/dl).
lquido amnitico.2 La interleuquina 6, parece ser el mejor marca-
Un ndice de lquido amnitico < 5 cm se asocia dor de infeccin intraamnitica, pero todava no
con corio-amnionitis (OR 8,5) y con menor tiempo est disponible en la mayora de los hospitales.4
de latencia al parto (medias 5,5 das vs. 14,1 das).4 La tasa de cultivos positivos obtenidos me-
diante amniocentesis por RPM pretrmino es del
Recuento de glbulos blancos 25 al 40%.4
El recuento y formula de glbulos blancos al La parlisis cerebral y la enfermedad pulmonar
diagnstico, debe realizarse antes de iniciar la crnica se relacionan con el proceso inflamatorio
antibioticoterapia endovenosa (penicilina en me- de la corio-amnionitis.4,11
nores de 34 semanas, con o sin trabajo de parto La infeccin intrauterina (clnica o subclnica)
y entre las 34 y 37 semanas al inicio del trabajo es indicacin de finalizacin del embarazo2,4
de parto).
Se repiten semanalmente mientras dure el em- Son diagnsticos diferenciales de la RPM:
barazo y antes del alta puerperal. - Incontinencia de orina.
- Vaginitis.
Monitoreo fetal - Cervicitis.
Luego de la evaluacin del volumen de lquido
amnitico, se realiza NST cada 72 hs a partir de las Son complicaciones de la RPM:
32 semanas si el Phelan es igual o mayor a 5 y a - Prematuridad.
partir de las 26-28 semanas (para descartar desace- - Corioamnionitis.
leraciones graves) si el Phelan es menor a 5. - Patologa funicular (compresiones).
En los casos en que la interpretacin de la - Metrorragia.
reactividad (prematurez) es dificultosa se debe - Endometritis puerperal.
realizar perfil biofsico fetal.2 Segn el resultado, se
realizar doppler obsttrico para completar la eva- Complicaciones adicionales
luacin de la vitalidad fetal. Asfixia perinatal por:
Junto con el control de temperatura cada 4 hs, - Compresin del cordn secundaria al oligoam-
se debe interrogar a la paciente acerca de la percep- nios.
cin de movimientos fetales, dinmica uterina y/o - Desprendimiento prematuro de placenta.
genitorragia. - Distocias de presentacin.
- Infeccin materna.
Amniocentesis Hipoplasia pulmonar:
La corioamnionitis es clnicamente evidente slo Es una complicacin propia de aquellos emba-
en el 2-8% de los casos de RPM y su diagnstico se razos en que la RPM se produce antes de las 25
basa en los siguientes parmetros: semanas de gestacin y que cursan con oli-
Temperatura axilar mayor a 37,8 C y/o goamnios severo de larga evolucin. Es una
tero doloroso. complicacin grave que se asocia a una morta-
Dinmica uterina irregular que no responde a lidad perinatal de hasta 80%.
los tocolticos. Deformidades ortopdicas:
Leucorea ftida. Constituyen parte de las anomalas propias de
Taquicardia materna >100 lat/min. las secuencias de oligoamnios; estas anomalas
Taquicardia fetal >160 lat/min. incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y
Leucocitosis >15.000 leucocitos/mm3. posiciones aberrantes de manos y pies.
Ante resultados patolgicos de exmenes de
vitalidad fetal, se debe evaluar la necesidad de Causas de finalizacin2
amniocentesis para descartar amnionitis subclnica, El manejo conservador mas all de las 34 sema-
en los casos de prematurez extrema. nas aumenta el riesgo de amnionitis (del 2 al 16%),
Se entiende por infeccin amnitica subclnica la hospitalizacin materna (de 2,6 a 5,2 das), y se
al cultivo del lquido amnitico (obtenido por asocia con menor pH de cordn (de 7,35 a 7,25), sin
puncin) positivo y/o a la presencia de grmenes mejorar los resultados por prematurez.
Gram positivos (1 de 3 tests), recuento de globulos Si se diagnostica corioamnionitis debe realizarse

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tratamiento con antibiticos de amplio espectro. estreptococo antes de la finalizacin de un embara-
El Comit Latinoamericano de Perinatologa zo pretrmino (menor o igual a 36,6 semanas), a
(CLAP)1 recomienda la interrupcin inmediata del menos que tenga cultivo negativo para EGB (con
embarazo para las mujeres que presentan RPM con menos de 5 semanas de tomada la muestra) y no
embarazo de edad gestacional mayor de 34 sema- tengan factores de riesgo.15 Ante la sospecha de
nas independientemente de la paridad y madurez corioamnionitis, debe evaluarse la utilizacin de
cervical. (Recomendacin I). En cuanto al mtodo antibiticos de amplio espectro.2
de induccin se recomienda la ocitocina como dro- La eritromicina, la claritromicina y la azitromici-
ga de 1 eleccin. El manejo de la ocitocina se na cubren el mismo espectro de grmenes. La azitro-
realizar de acuerdo a las normas de manejo habi- micina presenta menos efectos adversos.16
tuales de cada centro. (Recomendacin I). De no Durante la induccin del trabajo de parto, los
contar con ocitocina, se recomienda el uso de tactos vaginales deben realizarse cada cuatro
prostaglandinas vaginal, oral o intracervical como horas, de no haber alteraciones de vitalidad y si la
droga de 2 eleccin para la induccin del trabajo dinmica uterina es regular e intensa, para mini-
de parto en estas pacientes. (Recomendacin I). mizar el riesgo de endometritis puerperal.
Para la misma poblacin (34 semanas o ms) no
hay evidencia suficiente para recomendar el uso de Corticoides
antibiticos con criterio profilctico para disminuir La rotura prematura de membranas no contra-
el riesgo de la infeccin materna,1,2,7 aunque s para indica el uso de betametasona a dosis adecuadas;
la prevencin de sepsis neonatal temprana por in- se deben aplicar los mismos criterios que en el
feccin a estreptococo beta hemoltico (ver gua). resto de los casos habituales de amenaza de naci-
El manejo de la RPM en el pretrmino tiene miento pretrmino.2,9,10
como objetivo disminuir la morbilidad neonatal. A
este fin cuando la edad gestacional es menor o igual Toclisis
a 33,6 semanas se recomienda la conducta expec- Ante la presencia de dinmica uterina regular
tante con el siguiente manejo:2-4 reposo en cama + con modificaciones cervicales, debe realizarse
antibioticoterapia + corticoterapia + tocolisis de uteroinhibicin parenteral (descartadas las con-
corto tiempo (de ser necesario) + exmenes para traindicaciones) con la intencin de lograr una
estudio del estado fetal y materno. latencia mayor a 48 hs y el mayor efecto de la
Se debe indicar la finalizacin del embarazo: betametasona.2 No sera beneficioso prolongar la
Cuando se ha confirmado la RPM en EG 34 uteroinhibicin ms all de 72 hs y no deben utili-
semanas. zarse tocolticos de mantenimiento.
Corioamnionitis. No se recomiendan:
Desprendimiento placentario. Cerclaje
Alteracin de la vitalidad fetal. Amnioinfusin
Muerte fetal. Geles para sellar roturas o los derivados de
Prolapso de cordn umbilical. fibrina, plaquetas o crioprecipitados.2
Trabajo de parto prematuro.
Ante cualquiera de las situaciones menciona-
das, se debe evaluar la finalizacin del embara- Manejo
zo, debido a ser contraindicaciones para con- Ante una paciente que refiere prdida de
ducta expectante. lquido por genitales externos, en consultorio
Se debe realizar diagnstico de infeccin por de guardia:
HIV, herpes genital activo y restriccin del creci- 1. Anamnesis completa (signos y sntomas).
miento intrauterino y actuar en consecuencia. 2. Especuloscopa (no tacto vaginal).
Ante duda diagnstica:
Antibioticoterapia 3. Cristalizacin y
El uso de antibiticos prolonga el tiempo de 4. PH vaginal.
latencia hasta el parto y reduce la morbilidad infec- Una vez realizado el diagnstico, pasa a ob-
ciosa neonatal. De las drogas estudiadas, los ma- servaciones para realizar:
crlidos son los antibiticos con mejores resulta- 5. Ecografa.
dos al respecto.2,6 6. Recuento y formula de glbulos blancos.
Se debe realizar profilaxis antibitica para 7. NST.

Recomendaciones para el manejo de la rotura prematura de membranas Lpez D'Amato F. y col. 175
Confirmada la EG y descartadas las complicacio- contraindicaciones). Considerar indicaciones de
nes, se decide la conducta segn el embarazo sea antibioticoterapia para prevencin de sepsis
mayor o menor a las 34 semanas. neonatal por estreptococo.

Menor o igual a 33,6 semanas Puerperio


Descartada la corioamnionitis u otra contraindi- Finalizado el embarazo se suspenden los anti-
cacin de conducta expectante, se indicara: biticos (si el tratamiento inicial de tres das fue
Induccin de la maduracin pulmonar. completo).
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs, dos dosis. Se realiza recuento de blancos antes del alta.
Antibioticoterapia. Ante dudas de foco infeccioso (fiebre puerperal)
Penicilina 5 millones va EV seguidos de 2,5 mi- se deben tomar cultivos correspondientes, iniciar
llones cada 4 hs (o ampicilina 2 g y luego 1 g cada antibioticoterapia empricamente y luego adecuar
4 hs), por un total de 48 hs (excepto que sea la medicacin en base a antibiogramas.
alrgica a la penicilina). Se indicar control de temperatura cada 4 hs
Azitromicina 250 mg va oral cada 12 hs duran- durante 48 hs y luego por turno de enfermera.
te tres das. En pacientes con RPM menor a 34 semanas que
De no haber contracciones, luego de iniciado el iniciaran trabajo de parto espontneo o inducido
tratamiento corticoide y antibitico, pasa a la sala y que estuvieran recibiendo el esquema ATB indi-
de internacin para completar el mismo. cado al ingreso, completarn el mismo durante el
De esta manera el total del tratamiento antibi- puerperio. La continuidad de la antibioticoterapia
tico dura 3 das. se evaluar segn parmetros clnicos.
Se repite:
Ecografa cada 14 das para control de creci-
miento y semanal para evaluacin de volu- Bibliografa
men de LA. 1. Gua Clnica sobre el manejo de la rotura prematura de
NST cada 72 hs, partir de las 32 semanas si el membranas (RPM) al trmino para prevenir la infec-
Phelan es igual o mayor a 5 y a partir de las 28 cin materno neonatal. Marzo 2001. En http://
www.paho.org/Spanish/CLAP/docguias.htm
semanas (para descartar desaceleraciones gra-
2. Mercer BM. High Risk Series Review: Preterm
ves) si el Phelan es menor a 5. premature rupture of the membranes. Obstet and
Recuento y frmula de glbulos blancos en for- Gynecol 2003; 101:178-93.
ma semanal. 3. ACOG. Rupture Premature of Membranes. Practice
A los 7 das de finalizado el tratamiento anti- Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetri-
bitico, se realizara cultivo endocervical, de cian-Gynecologists, Number 1, June 1998.
fondo de saco y rectal, repitindolos luego 4. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence based
approach to the evaluation and treatment of prema-
cada 10 das si resulta negativo. Ante cultivos
ture rupture of membranes. Obstet Gynecol Surv 2004;
positivos se debe realizar tratamiento segn 59(9):678-89.
antibiograma. 5. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm
rupture of the membranes: a systematic review. Obstet
Entre 34 y 36,6 semanas Gynecol 2004; 104(5):1051-7.
Se comienza con penicilina 5 millones e.v. se- 6. Kelly AJ, Tan B. Oxitocina intravenosa sola para la
guidos de 2,5 millones cada 4 hs o ampicilina 2 g y maduracin cervical y la induccin del trabajo de
luego 1 g cada 4 hs (excepto que sea alrgica a la parto (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, Oxford: Update Software. 2004.
penicilina) hasta la finalizacin del embarazo y se 7. Flenady V, King J. Antibiotics for prelabour rupture of
comienza induccin con ocitocina (de no haber membranes at or near term (Cochrane Review). In:
contraindicaciones), dentro de las 12 hs de produ- The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Soft-
cida la rotura de membranas, con un margen de 6 ware. 2004.
a 24 hs segn las condiciones obsttricas e inten- 8. Mozurkewich EL, Wolf FM. Premature rupture of mem-
tando que el nacimiento no se produzca antes de branes at term: a meta-analysis of three management
4hs de finalizada la carga de ATB. schemes. Obstet Gynecol 1997; 89(6):1035-43.
9. Harding JE, Pang J, Liggins GC. Do antenatal
corticosteroids help in the setting of preterm rupture
Igual o mayor a 37 semanas of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184(2):131-
Se comienza directamente con la induccin al 9. Meta-Analysis.
trabajo de parto mediante ocitocina (de no haber 10. Lee MJ, Davies J, Guinn D, Sullivan L, Atkinson MW,

176 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2006; 25 (4)


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versus weekly courses of antenatal corticosteroids 13. Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture
in preterm premature rupture of membranes. Obstet of membranes at or near term. Cochrane Database
Gynecol 2004; 103(2):274-81. Level of evidence: I. Syst Rev 2000(2):CD000157.
11. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson 14. Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, Foster GA, Di
A, Wang EE, Hodnett E, Haque K, Weston JA, Ohel G. Cecco R, Helewa M. Prelabor rupture of the
International multicenter term PROM study: membranes at term: expectant management at home
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Guideline Number 9. Royal College of Obstetricians azithromycin: are the differences real? Clinical
and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Therapeutics 1996; 18(1).

Revista Sard en la WEB


www.sarda.org.ar/publicaciones

En el men Publicaciones/Rev. Sard se puede acceder a los

artculos completos y grabarlos o imprimirlos

en formato de texto (.pdf) desde

los aos 2000 a 2006

(Volmenes 19, 20,


21, 22, 23, 24 y 25)

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