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Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia

ISSN: 2304-5124
spog@terra.com.pe
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecologa
Per

Salvador, Jorge
Climaterio y menopausia: epidemiologa y fisiopatologa
Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia, vol. 54, nm. 2, 2008, pp. 71-78
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
San Isidro, Per

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=323428188003

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pedro Saona-ugarte

SIMPOSIO CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

CliMatErio Y MENoPaUSia:
EPidEMiologa Y fiSioPatologa
jorge Salvador
reSumen
En el presente trabajo se presenta los resultados de una revisin actualizada de los conceptos Profesor, Obstetricia y Ginecologa, Univer-
de climaterio, menopausia, posmenopausia, su epidemiologa, fisiopatologa y cuadro clnico.
sidad Peruana Cayetano Heredia
Es necesario considerar estos aspectos para enfrentar adecuadamente los sntomas y signos
del hipoestrogenismo, que caracteriza a este grupo de pacientes.
Jefe de Servicio de Obstetricia, Hospital Na-
Palabras clave: Climaterio, perimenopausia, menopausia, hipoestrogenismo, bochorno. cional Cayetano Heredia

Correspondencia: Dr. Jorge Salvador Pichilingue


Climacteric and menopause: epidemiology and pathophysiology jsalvadorpc@upch.edu.pe

Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:61-78.

abStraCt observa el cese de las menstruaciones producto de la falla ovrica, la cual produ-
We present the results of an up-to-date review por un espacio mayor de un ao, con- ce a corto plazo signos y sntomas a nivel
on climacteric, menopause, post menopause, secuencia de la prdida de la funcin vasomotor, neuropsiquitrico, genitouri-
epidemiology, pathophysiology and clinical
presentation concepts. It is necessary to
ovrica. Se correlaciona con la dismi- nario, cardiovascular y osteomuscular.
consider these aspects in order to adequately nucin de la secrecin de estrgenos, A largo plazo, condiciona osteoporosis y
treat hypoestrogenism characterizing this group por prdida de la funcin folicular (1-7). enfermedad cardiovascular. Todos ellos
of patients.
key words: Climacteric, perimenopause, El momento de su presentacin est causan incremento de la morbimortali-
menopause, hypoestrogenism, hot flushes. determinado genticamente y ocurre, dad, lo cual muchas veces se acompaa
en promedio, entre los 45 y 55 aos; de un costo familiar, social y de salud p-
introduCCin no se relaciona con la raza ni el estado blica elevado (1-8).
El climaterio (perimenopausia, transicin de nutricin; sin embargo, ocurre antes
menopusica) es la etapa de transicin en la mujer nulpara, fumadora, que ha- epidemioloGa
que ocurre entre la madurez reproducti- bita en la altura y en aquellas que han Las mujeres mayores de 45 aos que
va y la prdida de la funcin ovrica. Se sido sometidas a histerectoma (6,7). presentan o presentarn algn grado de
caracteriza por una deficiencia de es- dficit estrognico en corto plazo com-
trgenos. Esta etapa incluye el periodo La posmenopausia es el periodo que se prenden un gran grupo poblacional. Se-
cuando comienzan las manifestaciones inicia un ao luego de la menopausia, gn el censo nacional del ao 2005, la
endocrinolgicas, biolgicas y/o clnicas, en el cual persiste el dficit estrognico poblacin nacional fue de 27 millones de
indicativas de que se aproxima la meno- y se acompaa de un incremento de habitantes, las mujeres mayores de 45
pausia y como mnimo hasta el primer los trastornos mdicos relacionados a aos representaron ms de 2 700 000.
ao que sigue a la menopausia (1-7). la edad -osteoporosis y enfermedades Por tal motivo, es necesario comprender
cardiovasculares- y a la deficiencia de los cambios en esta etapa de la vida
La menopausia es el ltimo periodo, estrgenos(5-8). de la mujer, de manera de propiciar las
que marca el cese (espontneo o ar- mejores estrategias de prevencin y tra-
tificial) de la funcin normal y cclica Como se observa, estos periodos se ca- tamiento de las manifestaciones clnicas
del ovario. Se le determina cuando se racterizan por el dficit de estrgenos, para este grupo de personas. Se estima,

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Climaterio y menopausia: epidemiologa y fisiopatologa

adems, que la poblacin mayor de 45


aos aumentar en los prximos aos (9).
Figuras 1, 2 y 3.

En los EE UU, ms de 30% de la pobla-


cin femenina es posmenopusica; con
el tiempo, este porcentaje deber in-
crementarse. En Europa, se estima que
12,3% de habitantes tiene ms de 64
aos (5-8, 10-15).

Las estadsticas de la Organizacin Mun-


dial de la Salud muestran que en pocos
aos se alcanzar la cifra mundial de
750 millones de mujeres posmenopu-
sicas, La longevidad actual de la mujer
posmenopusica puede constituirse en
ms de 33% de la vida de la poblacin
femenina (7).
Por estos datos, es importante que este
sector de la poblacin sea el centro de
atencin de gineclogos, epidemilogos,
cardilogos, reumatlogos, psiquiatras,
figura 1. Curva de poblacin del ao 2000
geriatras, entre otros (5-7). Figura 4.

fiSiopatoloGa
CiClo menStrual normal
Durante el ciclo menstrual normal, el
ovario produce una secuencia de hormo-
nas para que ocurra el sangrado mens-
trual. Esta secuencia es inducida por las
gonodotropinas de la hipfisis. Bajo la in-
fluencia de la hormona luteinizante (LH),
el colesterol es convertido en la teca del
folculo ovrico en pregnenolona; ella
es el sustrato para todas las hormonas
sexuales del ovario y, bajo la influencia
de enzimas, en la teca, granulosa y las
clulas luteales se producen estrge-
nos, andrgenos y progestgenos. La
produccin de estas hormonas sexuales
depende de la presencia de ovocitos via-
bles, de un estroma ovrico normal y de
la produccin de FSH y LH en cantidades
suficientes (4-8).

Existen una variedad de estrgenos na-


figura 2. Curva de poblacin esperada para el ao 2025
turales; los ms importantes son el estra-

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jorge Salvador

diol, la estrona y el estriol. La estrona es


producida a partir de la androstenediona,
en tanto que el estradiol es un derivado
de la testosterona. En ambos procesos,
interviene un sistema enzimtico irrever-
sible dependiente de la aromatasa. Sin
embargo, entre ellas existe un mecanis-
mo de reconversin dependiente de la
enzima 17 hidroxiesteroide deshidroge-
nasa, cuyo equilibrio se inclina a producir
ms estradiol (3-8).

Los estrgenos tienen efectos muy di-


versos. En el ovario, estimulan la sn-
tesis de receptores para la hormona
folculo estimulante (FSH), de modo que
contribuyen al desarrollo y crecimiento
figura 4. Cambios poblacionales
de los folculos. En el endometrio, in-
ducen a la proliferacin del epitelio y culo uterino, tambin incrementan la a las glndulas mucosas un moco filan-
el crecimiento de la capa esponjosa y produccin de actinomiosina y de las te, con alto contenido de agua, y dilata
compacta, favoreciendo el desarrollo contracciones uterinas. En las trompas el conducto endocervical. En la vagina,
de glndulas, de los vasos sanguneos de Falopio, producen proliferacin del prolifera el epitelio, con descamacin de
y del tejido estromal. En el miometrio, epitelio y aparecen clulas vibrtiles las clulas superficiales y acumulacin
promueven la sntesis de protenas, que contribuyen a conducir al vulo. A de glicgeno en el epitelio. Los labios
la hiperplasia y la hipertrofia del ms- nivel del cuello uterino, hacen producir mayores y menores se vuelven turgen-
tes y elsticos. A nivel de la glndula
mamaria, estimulan la proliferacin de
los conductos glandulares, el desarrollo
del estroma, la acumulacin de tejido
adiposo, aumentan la pigmentacin de
los pezones y activan el epitelio acinar,
para que pueda responder a la proges-
terona y prolactina. En la hipfisis, los
estrgenos ejercen un mecanismo de
retroalimentacin negativa sobre la sn-
tesis de hormona folculo estimulante,
mientras que tiene una accin positiva
sobre la produccin de hormona luteini-
zante. Los estrgenos tambin partici-
pan en muchos procesos metablicos,
como la retencin de agua y sodio en
los tejidos; producen hiperglicemia, hi-
percetonemia, elevan el colesterol HDL,
reducen los triglicridos. Desde el punto
de vista vascular, estimulan la circula-
cin perifrica, producen hemodilucin
por retencin hdrica y dismuyen la he-
moglobina y el nmero de eritrocitos. En
figura 3. Curva de poblacin esperada para el ao 2050 los huesos, estimulan la fijacin y mine-

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ralizacin de la matriz sea, promueven minuyen la cetognesis e incrementan nos se encuentran dentro de los lmites
el depsito de calcio, estimulan el cie- la retencin de agua y sodio (4-8) normales. Esto se plantea que es debido
rre de las epfisis. Tienen accin trfica a la disminucin de la produccin de in-
sobre la piel, favoreciendo el desarrollo Climaterio hibina por los folculos.
de las fibras elsticas. En el sistema La prdida de la funcin ovrica suele
nervioso central, las acciones son muy ser un proceso gradual, que se produce Las dos gonadotropinas, FSH y LH, son
complejas, activan la catecolaminas, los en varios aos, en promedio dura entre producidas por la glndula anterior de
catecolestrgenos, dopamina, noradre- 4 a 6 aos; en esta etapa, la funcin ov- la hipfisis. Cuando los niveles de estr-
nalina y endorfinas (16-28). rica va fluctuando, aumentando o dismi- genos son bajos, los ncleos arcuato y
nuyendo. paraventricular del hipotlamo son esti-
En cuanto a los progestgenos, sus mulados a producir hormona liberadora
efectos ms importantes se ven en el Al inicio del climaterio se produce una de gonadotropina (GnRH) en la circula-
endometrio, donde desencadena la fase disminucin de los niveles de inhibina, cin portal de la hipfisis; ello estimula
secretora, que facilita la nidacin ovular. lo que resulta en un aumento de la FSH, la liberacin de FSH y LH. El mecanis-
Tambin, inhibe la contractibilidad uteri- con niveles de estradiol normal o ligera- mo responsable de la liberacin pul-
na, cierra el canal endocervical, modifica mente disminuidos. Estos cambios dan stil de GnRH se plantea que tambin
el moco cervical, tornndolo ms espe- lugar a un acortamiento de la fase foli- es responsable de la provocacin de
so y viscoso. En las trompas de Falopio, cular y a ciclos menstruales cortos o pro- bochornos(1621).
estimulan los movimientos centrpetos, longados. Posteriormente, se produce un
que contribuyen al desplazamiento del descenso de los niveles de estradiol y la menopauSia y
vulo hacia el tero. En la glndula ma- maduracin folicular se vuelve irregular, poSmenopauSia
maria, inducen la proliferacin de los aci- presentando ciclos ovulatorios y anovu- La menopausia espontnea o natural
nos glandulares. A nivel central, tienen latorios. Cuando en los ciclos anovulato- es consecuencia de la atresia folicu-
un efecto de retroalimentacin negati- rios no se produce progesterona, existe lar o del agotamiento folicular, de tal
vo sobre la produccin de la hormona un hipertrogenismo relativo que puede modo que no existen folculos ovricos
luteinizante, inducen incremento de la ocasionar hipermenorrea y/o hiperplasia que puedan responder a las gonadotro-
temperatura corporal. Tienen adems del endometrio. pinas; por tal motivo, el ovario pierde
un efecto anablico, aumentando el de- su funcin cclica, desaparece la ovula-
psito tisular de los lpidos y carbohidra- Durante el climaterio, los folculos ovri- cin y se termina la etapa reproductiva
tos, estimulan la sntesis de protenas y cos se vuelven resistentes a la estimu- de la mujer (2- 8).
disminuyen la retencin de sodio y agua lacin de la FSH, en tanto que las con-
en los tejidos (5-8). centraciones de estradiol se conservan En este periodo, los niveles de estradiol
relativamente normales. Este grado de son muy bajos, se produce un gran au-
Los andrgenos, en la mujer, tienen resistencia ovrica a la estimulacin mento de la FSH, en menor medida de la
una accin antagnica con los estrge- puede explicar los bochornos que experi- LH, de tal forma que el cociente FSH/LH
nos, cuya importancia depende de los mentan algunas mujeres, a pesar de los se invierte y es > 1. Los valores de FSH
niveles circulantes de ambas hormo- valores normales de estradiol. Ello sugie- por encima de 40 UI/L son compatibles
nas. Antes de la menopausia, carecen re que los bochornos pueden deberse a con la interrupcin completa de la fun-
de valor clnico importante, mientras liberaciones de gonadotropina relaciona- cin ovrica (5-8).
cuando descienden los estrgenos das con las concentraciones bajas de es-
en la posmenopausia, inducen cier- tradiol o cifras bajas de otras hormonas Los estrgenos secretados por los ova-
to grado de masculinizacin, que se ovricas, como la inhibina (16-20). rios despus de la menopausia son in-
manifiesta en la atrofia de los labios significantes; sin embargo, todas las mu-
mayores y menores, el crecimiento del En el climaterio, en las mujeres que jeres siguen teniendo concentraciones
cltoris, la aparicin de vello, cambios menstran y que muestran una cifra de perceptibles de estradiol y estrona (5-8).
de la tonalidad de la voz. A nivel meta- FSH mayor de 10 UI/L en el da tres del
blico, estimulan la sntesis proteica, la ciclo, sugiere una resistencia ovrica re- La estrona es el estrgeno ms impor-
elevacin del glucgeno heptico, dis- lativa, incluso si los valores de estrge- tante en la posmenopausia; se produce

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Cuadro ClniCo
La identificacin de los componentes
del sndrome climatrico, tanto genita-
les como extragenitales, puede resul-
tar compleja, especialmente en su fase
inicial (40 a 45 aos), durante la cual
sus manifestaciones pueden perma-
necer latentes o ser muy sintomticas
o en muchos casos ser muy difcil de
diferenciarlos del componente ansioso
depresivo que suele acompaar a este
grupo de personas. La deficiencia de
estrgenos que caracteriza al clima-
terio y la menopausia es el principal
responsable de los signos y sntomas
inmediatos y tardos.

El 84% de las mujeres tiene al menos


uno de los sntomas clsicos duran-
te el climaterio o posteriormente; el
45% considera que los sntomas son
importantes(8, 10-15).
figura 5. Cambios hormonales durante la menopausia. En el tejido adiposo perifrico
la androstenediona, que es un andrgeno dbil, se convierte en estrona, el principal SntomaS vaSomotoreS. -
estrgeno de la mujer postmenopusica
bochorno, sudoracin
por la conversin perifrica de la an- En cuanto a los andrgenos, antes de la Son los sntomas ms clsicos de la
drostenediona (producida en la corteza menopausia el ovario produce cerca de deficiencia de estrgenos; 70 a 80%
suprarrenal y en el ovario), el cual se 50% de la androstediona y 25% de la de las pacientes en el climaterio sufren
aromatiza en estrgenos, principal- testosterona circulante. Despus de la de bochornos; suelen hacerse muchos
mente en el tejido adiposo (5-8, 13, 14). La menopausia, disminuye la produccin ms intensos cerca de la menopausia,
estrona puede ser capaz de mantener total de andrgenos, sobre todo por la cuando los niveles de estrgenos decre-
la vagina, la piel, el hueso y en algunos cada de la produccin ovrica. Sin em- cen rpidamente. Se les describe como
casos reducir la incidencia de bochor- bargo, tambin disminuye la produccin periodos transitorios y recurrentes de
nos. Si bien el estrgeno de cierto modo en la suprarrenal. An cuando en la mu- enrojecimiento facial, que pueden ex-
puede ser beneficioso, sin embargo, al jer posmenopusica se producen menos tenderse al cuello, a los hombros y a
no existir oposicin de progestgenos andrgenos, ellos se vuelven ms acti- la parte superior del trax, asociados
(por la falta de ovulacin y desarrollo vos, debido a la falta de oposicin de los a sudoracin y sensacin de calor (que
del cuerpo lteo), puede aumentar la estrgenos (3-8). puede ser con elevacin de temperatu-
incidencia de hiperplasia y cncer de ra de 1 a 2 grados), que se acompaan
endometrio (5-8). Las obesas suelen tener La menopausia, en general, es diagnos- a menudo de palpitaciones y sensacin
una alta concentracin de estrgenos ticada en forma retrospectiva, luego de de ansiedad. En ocasiones, van segui-
circulantes; por tal motivo, estn en pe- ocurrida la amenorrea por un ao, obser- dos de escalofros; cuando ocurren de
ligro de sufrir cncer de endometrio. En vndose adicionalmente los signos de noche, pueden perturbar el sueo. Ocu-
contraste, las mujeres delgadas experi- hipoestrogenismo y, cuando fuera nece- rre en promedio de 5 a 10 episodios por
mentan disminucin de los estrgenos sario, confirmndose con el aumento de da. Despus de la menopausia quirr-
circulantes, estando ms expuestas a la la hormona estimulante del folculo (FSH gica, los episodios suelen ser ms fre-
osteoporosis (5-8). > 40 UI/L). cuentes e intensos (16- 21).

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Climaterio y menopausia: epidemiologa y fisiopatologa

SntomaS Genitourina- Clulas endoellales


rioS.- Hemorragia anormal,
alteracin menstrual, sangra- Estrgenos Actividad de sintetasa
de oxido nitrico Vasodilatacin
do posmenopusico, sequedad Actividad de ECA

vaginal, dispareunia, molestias Perfil lipidico


HDL Adhesin plaquetaria
urinarias, distopia genital, in- LDL
fertilidad. Piaquetas

Ms de 50% de las mujeres durante el Aderoscierosis

climaterio tiene alteraciones menstrua- Depsito de colesterol


Oxidacin de LDL

les (polimenorrea, hipomenorrea, hiper- figura 7. Mecanismos de proteccin cardiovascular dependientes de los estrgenos
menorrea, oligomenorrea). La hemorra-
gia puede llegar a ser irregular, intensa atrofia sintomtica a los cinco aos de riesgos cardiovasculares ms reconoci-
y/o prolongada, siendo necesario el des- iniciada la menopausia (5-8, 22). dos despus de la menopausia es el hi-
carte de patologa orgnica, para el trata- poestrogenismo. Aunque la hipoestroge-
miento adecuado. De especial importan- Por otro lado, la prdida de elasticidad nemia es al parecer un factor de primer
cia, es el sangrado posmenopusico, en de los tejidos del piso plvico se traduce orden que contribuye a la enfermedad
el cual siempre debe descartarse pato- en distopia genital (histerocele, cistocele, cardiovascular en la mujer, otros riesgos
loga endometrial, sobre todo cncer de enterocele, rectocele). Otros cambios en modificables, como la hipertensin, el ta-
endometrio (5-8). el aparato genital son la reduccin del ta- baquismo, la diabetes, la hipercolestero-
mao del tero, del endometrio y de los lemia, el sedentarismo, pueden tener la
La vejiga y la vagina son rganos muy ovarios (5-8, 22). misma importancia (5-8, 23, 24).
sensibles a los estrgenos; su deficien-
SntomaS CardiovaSCula- Al caer los estrgenos, se eleva el coles-
cia produce atrofia en ambos tejidos.
reS.- palpitaciones, dolor pre- terol de densidad baja (LDL) y disminu-
En la vagina, se manifiesta con adel- cordial, disnea y enfermedad
gazamiento, sequedad, prurito, dolor ye el colesterol de densidad alta (HDL);
coronaria
y dispareunia; en la vejiga y uretra, se esto favorece la formacin de las placas
manifiesta por disuria, poliaquiuria, Las enfermedades cardiovasculares, de ateroma y la progresin de la ateroes-
urgencia urinaria, nicturia y algunas entre ellas la arteriopata coronaria y la clerosis coronaria; con ello, las enferme-
veces incontinencia urinaria; todos es- enfermedad vascular cerebral, son un dades cardiovasculares se incrementan
tos cambios predisponen a infecciones problema de salud pblica hoy en da; en forma sustancial (5-8, 23, 24).
urinarias. La atrofia vaginal es un tras- producen ms de 50% de todas las de-
torno tardo de la deficiencia de estr- funciones en EE UU, en las mujeres ma- SntomaS oSteomuSCula-
genos; 33% de las pacientes sufre de yores de 50 aos. Uno de los factores de reS.- dolor osteomuscular,
lumbalgia, osteopenia, osteo-
porosis

Se conoce mucho de la asociacin entre


Estrgenos el climaterio, la menopausia y la apari-
cin de sntomas osteomusulares, como
dolor, cansancio y agotamiento muscu-
lar. Sin embargo, su relacin no est cla-
ramente explicada. Lo que s es claro es
riesgo de infecciones que antes de la menopausia la tasa de
Prolapso de la mucosa uretral prdida del tejido seo total por ao es
Disuria menor al 1%; sin embargo, despus de
Atrofia del epitelio ella, esta tasa se incrementa hasta 5%
por ao. Este cambio est francamente
figura 6. Repercusin del hipoestrogenismo en la vejiga y uretra. relacionado a la deficiencia de estrge-

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jorge Salvador

nos. Si bien la osteoporosis es de causa


multifactorial, la falta de estrgenos es un
condicionante muy importante (4-8).

neuropSiQuitriCoS.- Cefa-
lea, depresin, insomnio, alte-
racin de conciencia, alteracin
de memoria, vrtigo, ansiedad,
irritabilidad, disminucin de la
libido.

Si bien se reconoce que todos los cambios


relacionados a la falla ovrica primaria
van a ser productos de procesos natura-
les, esto afecta mucho las mujeres, ya que
algunas lo relacionan con prdida de su
juventud, de su feminidad, contribuyendo
a causar ansiedad e incertidumbre(26-28).

Se ha planteado que las hormonas pro-


ducidas por el ovario, como los estrge-
nos, la progesterona y la testosterona,
figura 8. Esquema que ilustra algunos de las acciones perifricas de los estrgenos, en
tienen influencia en el cerebro, activando los organos diferentes al ovario
procesos complejos a travs de los neu-
rotransmisores. Si bien estos procesos
no estn completamente clarificados, se
plantea que la deficiencia de estrgenos
va a alterar los niveles de catecolaminas
(dopamina y norepinefrina), acetilcolina y
monoamino oxidasa, a nivel del sistema
nervioso central, y con ello condicionar
las alteraciones del humor, del estado de
nimo, la memoria, as como de la libido
en la mujer. Sin embargo, se reconoce
tambin que aqu intervienen mucho
otros factores, como los culturales, socia-
les, ambientales y psicolgicos, que van a
hacer que todas las manifestaciones del
climaterio y la menopausia se vuelvan
complejas y variadas. En la actualidad,
muchos estudios fallan en demostrar figura 9. Papel regulador de los estrogenos y progesterona, sobre el proceso de
esta asociacin (26-28). remodelacion sea. En la menopausia, est aumentada la resorcin de matriz
mineralizada, debido a la ausencia de estrogenos.

modifiCaCioneS en la piel.-
adelgazamiento, sequedad, frgil, perdiendo elasticidad y firmeza; tar prdida de cabello, del vello axilar
arrugas. la epidermis se adelgaza, aumenta la y pubiano. Sin embargo, debido al pre-
prdida de agua y disminuye el nme- dominio relativo de andrgenos, estos
Al disminuir las fibras colgenas y els- ro de vasos sanguneos; todo esto se pueden ser reemplazados por pelos
ticas en la piel, esta se vuelve fina y traduce en arrugas. Se puede presen- ms gruesos (5-8).

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Climaterio y menopausia: epidemiologa y fisiopatologa

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