Fisiopatología Venosa

DR. CARLOS AGUILAR G.
FISIOPATOLOGA
VENOSA UVM
FISIOPATOLOGA VENOSA
CONSIDERACIONES BSICAS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
ANEURISMAS VENOSOS
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA

Las Enfermedades venosas son

comunes en la poblacin general, y estn
influenciadas por la gentica, el medio
ambiente, y las condiciones adquiridas
El primordio vascular embrionario de

arterias y venas son las clulas madre
progenitoras hematopoyticas que se
desarrollan en el saco vitelino
164 Section 1 Fundamental Considerations
FISIOPATOLOGA VENOSA The

Table 11-1 Comparison of Artery and Vein
arteries
Artery Vein ment m
Embryology Branchial arches Cardinal veins muscle
Cellular markers EphB2, delta-like ligand EphB4, NRP2, normal
4, AIK-1, EPAS-1 COUP-TFII
Hemostasis Platelet mediated, Fibrin-mediated, muscle
mechanism extrinsic pathway extrinsic pathway, phenot
Exposed subendothelial CAMs arrays a
collagen
Response to injury Plaque formation, Thrombosis, fibrosis collagen
occlusion The
Vasoregulation Adrenergic > ET ET > adrenergic extrava
mechanisms
Anticoagulant TM, t-PA, TFPI TM, EPCR, u-PA Endoth
mechanisms the dia
and ma
CAM, cellular adhesion molecule; ET, endothelin-1; TM, thrombomodulin;
t-PA, tissue plasminogen activator; EPCR, endothelial protein C receptor; endoth
TFPI, tissue factor plasminogen activator; u-PA, urokinase plasminogen and bro
activator.
endoth
Investigaciones recientes sugieren que la

morfognesis vascular est relacionada
principalmente con los cambios
morfolgicos en las clulas madre
endoteliales que son dependientes de
factor de crecimiento vascular endotelial
y otras vas
En desarrollo de las arterias y las venas

dependen de una va de sealizacin
llamada Notch (embriolgicamente
hablando)
El origen embriolgico de las venas son

las venas cardinales
La estructura venosa es similar a la de

las arterias, incluye una ntima (el
endotelio con membrana de stano), una
capa delgada medial compuesta de
clulas del msculo liso y matriz, y una
adventicia
Las venas permiten gran capacidad de

volumen, as como la regulacin del tono,
para redistribuir rpidamente el volumen
sanguneo total
El 60% a 80% de la sangre circulante se

almacena en las vnulas y venas
sistmicas
Mantener la presin de llenado del

corazn, as como compensar los
cambios ortostticos
La presin venosa en el pie es de

aproximadamente 100 mmHg en una
persona de 1.70 mts. que pesa 75 kg
Esta presin se reduce significativamente

con la deambulacin y al elevar las
extremidades
Las vlvulas venosas son pliegues de

endotelio forrado de ntima que permiten
el flujo unidireccional y contribuyen a la
reduccin de la presin
Vasoregulacin venosa:
Las clulas musculares lisas en la capa

media estn mediadas a travs de los
nervios simpticos, as como por los
mediadores vasoactivos circulantes
(arterias)
Respuestas centrales incluyen hormonas,

temperatura corporal, el volumen de
sangre, el estrs fisiolgico entre otras
Agonistas adrenrgicos tpicos incluyen

noradrenalina y adrenalina y la
acetilcolina que provocan tanto la
constriccin y relajacin
Localmente la vasodilatacin y la
vasoconstriccin estn mediadas por el
factor relajante derivado del endotelio
(NO)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA AGUDA
El tromboembolismo venoso (TEV) es un

problema de salud importante mundial
En EUA se reportan 900.000 casos de

TVP
En EUA el embolismo pulmonar (EP)

causa cerca de 300.000 muertes por ao
Durante los ltimos 150 aos, la

patogenia de la TVP se centr en la
trada de Virkow
La hemostasia se inicia tpicamente por

dao en el vaso y la interrupcin del
endotelio, aunque puede ser en ausencia
del dao y esto en particular en la
trombosis venosa
Lesin endotelial provoca la liberacin de

factor tisular (TF), que son unas
protenas de membrana celular a la
circulacin con activacin de la va
extrnseca de la cascada de coagulacin
La adhesin de las plaquetas a colgeno
subendotelial expuesto es el primer paso
en la activacin de plaquetas y la
formacin de un eficaz "tapn de
plaquetas
Esta interaccin esta mediada por el

factor de von Willebrand (vWF), cuyo
receptor de plaquetas es la glicoprotena
Ib
Ademas la activacin de las plaquetas

conduce a la elaboracin de los
metabolitos del cido araquidnico tales
como thromboxano A2 (aumenta
agregacin)
Anticoagulantes naturales:
Antitrombina (AT) interfiere con la

coagulacin tres mecanismos:
(1) la inhibicin de la trombina
(2) trombina deja de interactuar con

factores V y VIII frenando as la cascada
de coagulacin
(3) Inhibe la activacin y agregacin de

plaquetas mediada por trombina
AT inhibe factores VIIa, IXa, Xa, XIa y

XIIa
La protena C activada se produce en la

superficie del endotelio intacto cuando la
trombina se une a la trombomodulina
inactiva los factores Va y VIIIa
Inhibidor del factor tisular inhibe la

activacin del factor X a Xa y la
formacin del complejo de protrombinasa
La formacin de cogulos se equilibra

con tromblisis controlada para prevenir
la trombosis intravascular
La plasmina interfiere con la adhesin de

plaquetas mediada por el vWF por
protelisis de GP-Ib
Uroquinasa producida por las clulas

endoteliales pero contiene menos
afinidad por la fibrina (conduce a una
mayor activacin del plasmingeno y la
amplificacin de fibrinolisis)
La degradacin de los polmeros de

fibrina por la plasmina en ltima instancia
resulta en la creacin de fragmento E y
dos molculas de fragmento D, que se
liberan como un dmero unido por enlace
covalente (dmero D).
Deteccin de D-dmero en la circulacin

es un marcador del curso del
metabolismo trombotico y se ha
demostrado para predecir con precisin
el riesgo de TVP recurrente
Las venas profundas de las

extremidades inferiores tienen la
actividad fibrinoltica ms baja en los
sinusoides del SOLEO, as como en la
vena popltea y las regiones de la vena
femoral
Esta observacin subyace una hiptesis

muy popular sobre por qu la TVP se
origina con mayor frecuencia en las
extremidades inferiores
c t i o n 1 Fundamental Considerations
studies have ever
ANTITHROMBOTIC PROTHROMBOTIC
En
um do
l i th
he el
hrombosis o t Vasoconstriction iu
d
PGI2 Vasodilatation
m
En
calized proteolytic NO TXA2
Endothelin-1
rimary inhibitor of
Inhibits
n active form from t-PA/u-PA Thrombolysis
thrombolysis
PAI-1
d by binding to vit-
his form). PAI-1 is
t platelets.36 PAI-1 Procoagulant vWF
EPCR proteins
d elevation of PAI-1 APC TF
TFPI
Anticoag
Leiden genetic TM
f PAI-1 in VT have Initiate

usible that elevated IL-10 Anti-inflammatory coagulation, P-selectin
modulate MPs
rease the potential inflammation
morphisms, particu-
e promoter region,
ated with increased
1 have been noted
morphism. Studies
TE in patients with
Resting state Systemic inflammation,
mbophilic markers39 local injury
G/4G patients with Figure 11-2 The careful balance between an antithrombotic and
Las selectinas estn integralmente

involucrados en VT.
La P-selectina est presente en la

pared de la vena a las 6 horas despus
de inducida la trombosis, y la E-
selectina se ha encontrado posterior
Las microparticulas estn involucradas

en la iniciacin y amplificacin de
trombosis
El receptor de P-selectina ligado a

glicoprotena 1 (PSGL-1) es expresado
en los leucocitos y plaquetas, as como
en sus derivados de microparticulas
L o s m e c a n i s m o s fi b r i n o l t i c o s
naturales rompen el trombo con el
tiempo y con tasas variables, pero el
dao de la pared venosa resultante
pueden ser significativo.
Resolucin de VT se asemeja a la
cicatrizacin de heridas ya que
implica factores profibrticos de
crecimiento, deposicin de colgeno,
y la expresin y activacin de
metaloproteinasas de la matriz
(MMPs) y tiene una lnea de tiempo
distinta
FISIOPATOLOGA VENOSA Chapter 11 Venous Pathology
EARLY Mechanical stretching
Clot
IL-1!, cell necrosis

products, platelet factors
Loss of endothelium
Figure 11-4 Hypothesized resolution o
thrombosis based on small rodent mode
u-PA Media: collagenolysis and resolution of thrombus involves a large c
MMP-9 elastinolysis releasing interleukin-1 (IL-1), cell necr
Plasmin
products, and platelet factors that drive th
of neutrophils, along with release of plas
activators such as urokinase plasminogen
Time (u-PA). Concurrently, matrix metalloprote
(MMP-9) is released and plasmin is upre
LATE and this allows early thrombolysis. At the
ng time, loss of endothelium exposes the
ickeni
h subendothelial matrix proteins, which ma
a ll t Compliance
potentiate thrombosis. In the media, coll
w
? Vasoreactivity and elastinolysis take place, in addition to

n
Vei
Clot mechanical stretching. Later (usually afte

vein wall medial thickening occurs with d
Blood Re-endothelialization compliance and possibly decreased vaso
Thrombus flow Re-endothelialization commences but is
neovascularity until a much later time (>14 days). Thro
neovascularity and cellularity of the throm
MMP-2
associated with resolution. Within the vei
matrix turnover occurs with increased MM
Collagen I and III
expression, as well as collagen I and III p
Interleukin-13 (IL-13) and transforming g
IL-13 factor- (TGF-) are two profibrotic grow
TGF-! that may be involved in late vein wall rem
El primer tipo de clula en el trombo

son PMN. Aunque PMNs pueden
causar lesiones pared de la vena
estas se asocian para la resolucin
temprana de trombos promoviendo
tanto la fibrinlisis y collagenolsis
Los monocitos son las clulas ms

importantes para la resolucin
posterior de la TVP
Table 11-2 Characteristics of Resolution of Experimental
1
Venous Thrombosis e
i
Acute (<8 Days) Chronic (>8 Days)
r
Effector leukocyte Neutrophil Monocyte i
Chemokines/cytokines IL-8, IL-1 MCP-1, SLC
Growth factors VEGF, bFGF, TGF-
t
Neovascularization of Minimal Yes, vWF+ channels c
clot n
Matrix remodeling MMP-9, elastase? u-PAplasmin, MMP-2
Vein wall, collagen Collagen III Collagen I
w
type b
bFGF, basic fibroblast growth factor; IL-8, interleukin-8; MCP-1, monocyte
chemoattractant-1; MMP, matrix metalloproteinase; SLC, secondary t
lymphoid chemokine; TGF-, transforming growth factor-; u-PA, urokinase w
plasminogen activator; VEGF, vascular endothelial cell growth factor.
l
t
La inhibicin de la respuesta inflamatoria

en la TV puede disminuir la fibrosis en la
pared de la vena
Para disminuir la fibrosis en la pared

venosa se tiene que comenzar la
disminucin de la respuesta
inflamatoria con Heparinas antes de
las 48 horas
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Los sntomas de la IVC se han

generalizado en la poblacin general,
pero no siempre son directamente
relacionada con la magnitud de la
insuficiencia venosa
Pero las manifestaciones ms graves de

la IVC estn relacionados con el reflujo
venoso y se producen en pacientes con
una obstruccin venosa
La mejor manera de categorizar CVI es
con la clasificacin CEAP (clnica,
etiolgica, anatmica, patolgica) Chapter 11 Venous Pathology 171
Table 11-3 Characteristics of Venous Insufficiency

CEAP Class Risk Factors Histopathology Mediators Reflux
C2-C3 Genetic, hormonal, occupation Dilatation with fragmentation TGF- Superficial > deep
C4-C6 Genetics, venous obstruction, Fe2+ metabolism Fibrin cuffs, matrix accumulation TGF-, bFGF, MMPs Superficial deep
bFGF, basic fibroblast growth factor; MMP, matrix metalloproteinase; TGF-, transforming growth factor-.
biopsy of ulcers suggests that leukocytes play a role in the

Historical Perspective and General manifestations of CVI.89 Specifically, a correlation was dem-
Background of Chronic Venous onstrated between the clinical severity of disease and the
Insufficiency number of leukocytes in the dermis of patients with CVI.
Several important theories have been postulated regarding Similarly, leukocytes, macrophages, and mast cells have all
the etiology and pathophysiology of CVI. In 1917, John been observed in immunohistochemical and electron micro-
Homans published a clinical treatise on the diagnosis and scopic examinations of affected tissue.90
El mecanismo comn del dao valvular

es el reflujo venoso entre los sistemas
venoso superficial y profundo, a travs de
perforantes y representa al aumento de
presin hidrosttica venosa
La fibrosis de la pared venosa tiene un

papel que contribuye a dao valvular, que
empeora la presin hidrosttica y
promueve hipertensin venosa en
posicin vertical
En la microcirculacin se descubri que
un flujo lento de sangre esta relacionada
con aumento de presin hidrosttica que
conduce a la hipoxia y la activacin de
PMN, as como la desgranulacin de
mediadores y proteinasas que causan
dao endotelial
Biopsia de lceras sugiere que los

leucocitos se requieren para su formacin
20 mm de Oxigeno transcutneo
La patologa de la lcera venosa se

puede revertir con la compresin
constante
Las venas varicosas son un reflejo

directo de las consecuencias
hemodinmicas de los seres humanos
que caminan en posicin vertical, en
concreto, el efecto de la presin
hidrosttica
La localizacin anatmica inicial de VV

est tpicamente distribucin de la vena
safena mayor y sus afluentes en los
trayectos superficiales
Los factores de riesgo relacionados son:

embarazos mltiples, mucho tiempo de
pie, sexo femenino y rara vez ausencia
valvular congnita
Adems pueden desarrollarse como

resultado de la TVP o un traumatismo
El riesgo desarrollo VV 90% si ambos

padres se vieron afectados
25% para los hombres y 62% para las

mujeres si uno de los padres esta
afectado
20% si ninguno de los padres esta

afectado
Estos datos sugieren una herencia

autosmica dominante
La capa media-ordenada que aparece se

sustituye por una deposicin intensa y
desorganizada de colgeno que separa
las clulas musculares estrechamente
yuxtapuestas
Sugiere un desequilibrio en la regulacin

de tejido conectivo
Colgeno tipo I es ms abundantes en

VV que en venas safenas normales y
disminuido el tipo II y V
La dermatitis por estasis venosa es una

enfermedad cutnea de inflamacin
crnica causada por una persistencia de
lesiones drmicas secundarias a la
hipertensin venosa
Lesin primaria puede ser extravasacin

de macromolculas y productos de
clulas rojas de la sangre hacia el
intersticio
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
El tipo de leucocitos predominante en

pacientes con CEAP 6 son los
mastocitos y los macrfagos ya que son
dos a cuatro veces ms abundantes
alrededor de arteriolas y vnulas
postcapilares
ANEURISMAS VENOSOS
ANEURISMAS VENOSOS
La etiologa de los aneurismas venosos

es desconocida
Ms comunes en Amrica del Sur que en

Amrica del Norte o Europa
Riesgo clnico primario asociado con

aneurismas venosos es estasis y TEV en
hasta 71%
Principal indicacin para el manejo

quirrgico es que son sito para la
trombosis y as contribuir a la TEV
ANEURISMAS VENOSOS
Pueden estar asociados con una

enfermedad adquirida, tal como una
fstula arteriovenosa
Se localiza en venas yugulares, vena

cava, las venas subclavias axilares,
venas femorales y poplteas
El anlisis histlogo muestra la

fragmentacin pared de la vena con la
degeneracin de elastina
La tromboflebitis puede ser estril o

asociada con una infeccin bacteriana y
tambin puede ser un marcador de DVT
Se produce despus de la colocacin de

una lnea intravenosa o trauma
Sntomas incluyen dolor, enrojecimiento,

hinchazn y dolor a la palpacin, a
menudo con trayecto venosos indurado
en la extremidad afectada
Tromboflebitis migratoria, vinculada

especficamente a los pacientes con
cncer de pncreas
La Enfermedad de Mondor afecta las

venas en el tejido del seno,
especialmente en el cuadrante superior
externo
Desde punto de vista histolgico es una

vasculitis aguda con engrosamiento
marcado de las paredes con clulas
inflamatorias y depsitos de fibrina
El uso de heparinas no esta demostrado

aunque se utiliza comnmente

INTERFACE OF ARTERIAL AND
include pain, redness, swelling, and tenderness to palpation,
often with a cord present in the affected limb. A systemic
VENOUS THROMBOSIS
febrile response is usually absent in noninfected cases, whereas Several interesting epidemiologic and basic science studies
bacterial thrombophlebitis may be a source of postoperative have suggested a common interface between risk for VT and
fever. Occasionally, it may be associated with bacteremia and arterial vascular pathology (Table 11-4). Dysfunctional
a septic picture. endothelium contributes to atherosclerosis and may also
It is unclear whether there is a specific genetic predisposi- contribute to clinical VTE. Conversely, systemic vascular
tion for this disease, but clinical factors and environment inflammation may affect both arteries and veins,139 and the
Table 11-4 Comparison of Atherosclerosis and Venous Thrombosis

Risk Factors Effective Medications Histopathology Biomarkers
Atherosclerosis HTN Antiplatelet Medial artery injury with plaque rupture hsCRP
Smoking Anti-HTN -Lipoprotein
Hyperlipidemia DM control CD40L
Male gender
Inflammation
Venous thrombosis Hypercoagulable states Coumadin Thrombosis with postlysis thickening P-selectin
Stasis Thrombin
Malignancy Cytokines
Systemic infection D-dimer
Microparticles
Both DM Statin Leukocytes, fibrin, platelets CAMs
Obesity Heparin u-PA/PAI-1
Systemic inflammation
CAM, cell adhesion molecule; DM, diabetes mellitus; hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein; HTN, hypertension; PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1; u-PA,
urokinase plasminogen activator.
Por el contrario, la inflamacin vascular

sistmica puede afectar tanto a las
arterias y las venas
Los pacientes con TVP tienen 2.3 veces

mayor incidencia de la placa carotdea
AUMENTO DEL RIESGO DE TVP
No. VECES MAYOR

PATOLOGA
OBESIDAD 2
HTAS 1.5
DIABETES 1.4
TABAQUISMO 1.2
HIPERCOLESTEROLEMIA 1.2
TROMBOSIS ARTERIAL Y
VENOSA
EL RIESGO DE
ATEROESCLEROSIS
SINTOMATICA CON TEV ESTA
INCREMENTADO 1.6 VECES
?

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA

Las Enfermedades venosas son

El primordio vascular embrionario de

FISIOPATOLOGA VENOSA The

Investigaciones recientes sugieren que la

En desarrollo de las arterias y las venas

El origen embriolgico de las venas son

La estructura venosa es similar a la de

Las venas permiten gran capacidad de

El 60% a 80% de la sangre circulante se

Mantener la presin de llenado del

La presin venosa en el pie es de

Esta presin se reduce significativamente

Las vlvulas venosas son pliegues de

Las clulas musculares lisas en la capa

Respuestas centrales incluyen hormonas,

Agonistas adrenrgicos tpicos incluyen

El tromboembolismo venoso (TEV) es un

En EUA se reportan 900.000 casos de

En EUA el embolismo pulmonar (EP)

Durante los ltimos 150 aos, la

La hemostasia se inicia tpicamente por

Lesin endotelial provoca la liberacin de

Esta interaccin esta mediada por el

Ademas la activacin de las plaquetas

Antitrombina (AT) interfiere con la

(1) la inhibicin de la trombina

(2) trombina deja de interactuar con

(3) Inhibe la activacin y agregacin de

AT inhibe factores VIIa, IXa, Xa, XIa y

La protena C activada se produce en la

Inhibidor del factor tisular inhibe la

La formacin de cogulos se equilibra

La plasmina interfiere con la adhesin de

Uroquinasa producida por las clulas

La degradacin de los polmeros de

Deteccin de D-dmero en la circulacin

Las venas profundas de las

Esta observacin subyace una hiptesis

f PAI-1 in VT have Initiate

Las selectinas estn integralmente

La P-selectina est presente en la

Las microparticulas estn involucradas

El receptor de P-selectina ligado a

EARLY Mechanical stretching

IL-1!, cell necrosis

? Vasoreactivity and elastinolysis take place, in addition to

Clot mechanical stretching. Later (usually afte

El primer tipo de clula en el trombo

Los monocitos son las clulas ms

La inhibicin de la respuesta inflamatoria

Para disminuir la fibrosis en la pared

INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Los sntomas de la IVC se han

Pero las manifestaciones ms graves de

Table 11-3 Characteristics of Venous Insufficiency

biopsy of ulcers suggests that leukocytes play a role in the

El mecanismo comn del dao valvular

La fibrosis de la pared venosa tiene un