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SERVICIO DE SALUD COLECTIVO VIGILANCIA COMUNITARIA UNIDAD DE TRABAJO INFORMAL ESPACIO PBLICO OTRO/CUAL
IDENTIFICACIN
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO:
ADULTO SIN ID. CC CE ADOLESC. SIN ID. RC TI OTRO/CUAL No. DOCUMENTO
ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) SEPARADO(A) UNIN LIBRE FECHA DE NACIMIENTO D D M M A A A A
DIRECCIN
CALLE NMERO LETRA BIS LETRA SUR - NMERO LETRA BIS LETRA NMERO SUR
CARRERA ESTE ESTE
DIAGONAL COMPLEMENTO
TRANSVERSAL INTERIOR BLOQUE OTRO URBANA RURAL
OCUPACIN
DESEMPLEADO (A) EMPLEADO (A) ESTUDIANTE ESTUDIANTE Y EMPLEADO (A) TRABAJADOR (A) INDEPENDIENTE
ANTECEDENTES PERSONALES
BAJO PESO AL NACER SOBREPESO U OBESIDAD DIABETES MELLITUS HIPOTIROIDISMO INSUFICIENCIA RENAL
NIO O NIA CON ALTERACIONES DEL DESARROLLO HIPERTENSIN ARTERIAL OTRO Cul?
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
NN: PESO (Kilos) _________ TALLA (cm) ___________ ES: MG: EDAD GESTACIONAL (semanas) _______
PESO USUAL (Kg) _______ PESO ACTUAL (Kg) _________
IMC (kg/mts2) _________ PERIMETRO CEFLICO (Cms) _______ TALLA (cms) _________ IMC (kg/mts2) _________
FECHA VISITA D M A
HALLAZGOS CONDUCTA
(Frente a tiempos de comida, porciones, intercambios, men ejemplo)
" ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Escriba aqu las recomendaciones nutricionales, recorte y entrege a la persona valorada
Firma del Nutricionista Documento
PROGRAMA TERRITORIOS SALUDABLES - SALUD PARA EL BUEN VIVIR
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCIN DE SALUD PBLICA
FORMATO DE ASESORIA Y VALORACION NUTRICIONAL PARA MUJER GESTANTE, NIO/NIA MENOR DE UN AO Y ESCOLAR
UBICACIN DE LA INTERVENCION
IDENTIFICACIN
Matricula inmobiliaria: Es un folio destinado al predio el cual se distingue con un cdigo (CHIP)
Barrio: Escriba el sitio de residencia del paciente
SGSSS Marque la casilla correspondiente: contributivo Subsidiado Rgimen Especial- No asegurado y el nombre de la EPS.
Etnia Marque la casilla correspondiente a afro colombiana-indgena-rom/gitano-raza-Ninguno.
Sexo Marque la casilla correspondiente: con una equis Si es mujer- si es hombre.
Intersexual se refiere a la persona que nace con los dos sexos, si es as marque con una equis.
Genero: si es hombre marque con una equis, si es mujer marque con una equis.
Transgnero se refiere a la persona, que se identifica con el gnero contrario, al sexo con el que naci. (si es hombre se identifica con rasgos femeninos y si es mujer se identifica con rasgos masculinos).
LGBT Se refiere a la sigla que identifica: L lesbianas correspondiente a las mujeres, que sienten un deseo homo-ertico y afectivo, por otras mujeres.
G Gays correspondiente a hombres, que sienten un deseo homo- ertico y afectivo, por otras hombres.
Bisexual: correspondiente a hombres y mujeres, que sienten un deseo homo- ertico y afectivo, por otros hombres y mujeres.
Transgenerista: se refiere a la persona, que se identifica con el gnero contrario, al sexo con el que naci. (Si es hombre se identifica con rasgos femeninos y si es mujer se identifica con rasgos masculinos).
Nivel Educativo Marque la casilla correspondiente Primaria-Secundaria-Tcnica-Superior-Ninguno; diligencia si cuenta con otro/cual-
Aos en el mayor Nivel: Del ltimo nivel made aos cursados .ultimo ao cursado
Diligenciar con una X si las personas asesoradas son poblacin especial por discapacidad, en situacin de proteccin especial (personas adultas o personas mayores institucionalizadas).
Mujer adulta 27-59 aos embarazada.
En situacin de vulneracin:
Marque con una equis X si las personas asesoradas son:
Hombre adulto y/o Mujer adulta trabajadora (27-57 aos).
Mujer cabeza de Hogar ( 27-57 aos).
Hombre y/o mujer personas mayores trabajadoras (mayor de 60 aos y ms)
Mujer cabeza de Hogar
Habitante de calle.
Se encuentra al cuidado de terceros
Poblacin desplazada.
En situacin de abandono.
En el caso de que sean personas adultas o personas mayores que no estn clasificadas dentro de estos rangos marque ninguno o en el caso de contar con otra clasificacin maco otro/cual.
Inclusin por oficio Marque con una X si la persona asesorada es hombre o m
Reciclador.
Carretero.
Pequeo bodeguero.
Vendedor callejero.
Ejercicio de la prostitucin.
En el caso de que sean personas adultas o personas mayores que no estn clasificadas dentro de estos rangos marque ninguno o en el caso de contar con otra clasificacin marco otro/cual.
Victima de conflicto
Marque con una X si la persona adulta y/o persona mayor son hombres o mujeres , vctimas de conflicto, actos terroristas-amenaza-desaparicin forzosa-homicidio-delitos en contra de la libertad-masacre-secuestro-tortura-mina antipersonal.
ANTECENDENTES PERSONALES
Marque con una equis X las opciones segn la presencia de antecedentes postivos en la persona asesorada.
INDICADORES: Son los siguientes T/E, P/T, P/T, IMC/E, PC, en cada uno de los indicadores, diligencia en el campo de punto de corte o Desviacin Estndar y su denominacin, lo que corresponda a lo encontrado. Los indicadores P/E e IMC: Son Indicadores
Trazadores sugeridos para intervenciones a corto plazo para dficit o exceso de peso.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: LACTANCIA MATERNA:
Se indaga a la madre/padre/acudiente/cuidador del nio(a), la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos descrito (cereales, races -
tubrculos y pltanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lcteos y derivados, grasas y azcares). Se diligencia con una "X"
de acuerdo de lo que responda la madre/padre/cuidador/acudiente del nio-nia, as: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos
(2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por semana
- 9: todos los das. Las siguientes preguntas se realizan a la madre/padre/acudiente/cuidador del nio(a):
Actualmente recibe lactancia materna: marque con una "X" S No; Cuntas veces al da: escriba el # de
veces;
Tambin durante la noche: marque con una "X" S No; S la respuesta es negatva marque con una "X" la
opcin que refiera "Madre enferma Nio enfermo Prob de succin Prob pezn No baja leche
Nio rehus Otro ", Si es otro: diligencie cual es el otro motivo; Actualmente recibe otros alimentos
(incluyendo agua)?: Esta se realiza en nios menore de 6 meses, marque con una "X" S No; Si la respuesta
es positva, relacione cuales otros alimentos recibe el nio(a).
En la pregunta, S el nio(a) ya consume alimentos, pregunte cuntas veces al da consume alimentos?, escriba lo que contesta la
madre/padre/acudiente/cuidador
DIAGNSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL, del nio(a), (permita que
HALLAZGOS la persona responda sin inducir la respuesta); Cules?, relacione los tiempos de
Y CONDUCTA: El nio(a) consume leche entera o de formula?, marque con una "X" S No; En el dia de ayer o anoche el menor tomo algo en biberon?: marque con
al nio(a) en su alimentacin habitual, por ejemplo los que han sido sealados en las opciones de: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana y que deben ser consumidos diariamente y las opciones que han sido sealadas como: 7: cinco (5) veces por semana - 8:
seis (6) veces por semana - 9: todos los das. y que deben serconsumidos espordicamente, segn corresponda el grupo de alimentos.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES:
Este se diligencia en letra clara, con las recomendaciones dadas, segn lo encontrado en la valoracin nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de identidad, se recorta y se hace entrega a la madre/padre/acudiente/cuidador del nio(a) que atendi
la visita.
INSTRUCTIVO FORMATO DE ASESORIA Y VALORACION NUTRICIONAL EN MUJER GESTANTE
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: El profesional toma las medidas antropomtricas el da de la visita y registra los datos obtenidos en su campo correspondiente: Edad gestacional en semanas, Peso usual en Kg, Peso actual en Kg, Talla en cms e IMC (kg/mts2).
ALIMENTACIN Y NUTRICIN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: Se indaga a la mujer gestante, la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos descrito (cereales, races - tubrculos y pltanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lcteos y derivados, grasas
y azcares). Se diligencia con una "X" de acuerdo de lo que responda la mujer gestante, as: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5) veces por
semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los das.
En la pregunta, Cuntas veces al da consume alimentos?, escriba lo que contesta la mujer gestante, (permita que la persona responda sin inducir la respuesta); Cules?, relacione los tiempos de alimentos que mencione la mujer gestante. Ej: desayuno, media
maana, almuerzo,
PERCEPCIN DE LA media tarde, ALIMENTARIA
SEGURIDAD comida, trasnocho,
EN ELetc. RecibeSesuplementacin,
HOGAR: marque
indaga a la gestante con
, S en losuna "X" S30dias
ltimos No; Cules? marque
falt dinero en el con una
hogar "X"coprar
para lo que alimentos
conteste lay mujer
Si en elgestante,
hogar seentre calcio,elcido
disminuy Flico
nmero de ycomidas
Sulfato como
ferroso; Los de
dejar esta tomando?almorzar
desayunar, marqueocon unapor
comer "X" S
No.de dinero para comprar alimentos. Marque con una "X" S No. Indague el nmero de veces que consume alimentos. Registre el nmero de veces. Indague cuales son las comidas que realiza la gestante durante el da y marque con una "X" segn refiera la
falta
gestante. Indague los horarios de esas comidas. Marque la hora que refiere la gestante de las comidas que realiza durante el da. Indague si la gestante consume alimentos fuera de su casa. Marque con una "X" segn refiera la gestante. Si la respuesta es
afirmativa, indague con el nmero de veces que realiza esta prctica y marque con una "X" segn corresponda. Indague cuales son los alimentos que consume fuera de la casa, marque con una "X" segn correponda.
DIAGNSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL, HALLAZGOS Y CONDUCTA:
Fecha Visita: Se diligencia el da, mes y ao, en nmero de manera clara en letras. Ej: D: 28, D:01, A:2013. Grfico 1. Clasificacin del estado nutricional de la gestante segn IMC
Diagnstico del estado nutricional Mujer gestante: Se marca con una "X", el diagnstico resultante de la valoracin
nutricional realizada a la mujer gestante, teniendo en cuenta las opciones descritas: Bajo peso Gestacional, Bajo peso en
recuperacin, Adecuado, Sobrepeso y Obesidad. Se marca con un punto en tinta negra el resultado de la valoracin sobre
la grfica de la clasificacin del estado nutricional de la gestante segn IMC.
Hallazgos: Se diligencia en letra clara, los hallazgos encontrados en la frecuencia semanal de consumo relevantes y que
deben ser corregidos al nio(a) en su alimentacin habitual, por ejemplo los que han sido sealados en las opciones de: 1:
rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana y que deben ser consumidos diariamente y
las opciones que han sido sealadas como: 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los das.
y que deben ser consumidos espordicamente, segn corresponda el grupo de alimentos.
Conducta: Se diligencia la canalizacin realizada al servicio pertinente, la descripcin de los tiempos de comida y alimentos
que deben estar includos en cada tiempo de comida recomendados y la descripcin de la suplementacin recomendada,
de manera clara. Nombre, Firma del nutricionista y Documento: Se diligencia el nombre, firma y # del documento de
identidad del profesional de Nutricin que realizo la valoracin nutricional.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: Este se diligencia en letra clara, con las recomendaciones dadas, segn lo encontrado en la valoracin nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de identidad, se recorta y se hace entrega a la mujer gestante que atendi la visita.
Edad Hombres Mujeres MEDIDAS ANTROPOMTRICAS: El profesional toma las medidas antropomtricas el da de la visita y registra los datos obtenidos en su campo correspondiente: Peso en Kg, Talla longitud en cms, el IMC (kg/mts2) y
13 aos 76.9 75.6 Circunferencia de la Cintura (Cms).
14 aos 79.0 77.1 NDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Es la relacin entre el peso corporal con la talla elevada al cuadrado de la persona. Se le conoce tambin como ndice de Quetelet, y su frmula de clculo es IMC = Peso (kg) / talla (m)2. El
15 aos 81.1 78.3 patron de referencia y puntos de corte usados para comparar los datos de los menores de 18 aos son los de la OMS, de acuerdo a la normatividad nacional vigente (Resolucin 2121 del 2010 y circular distrital 018 del 2011).
16 aos 83.1 79.1
17 aos 84.9 79.8
RETRASO EN TALLA: Tambin denominado talla baja para la edad o retraso en talla. Refleja el dficit en la talla con relacin a la edad (T/E). Se dice que hay retraso en talla cuando el indicador T/E se encuentra por debajo de -2 desviaciones estndar.
PESO BAJO PARA LA EDAD: Tambin denominado desnutricin global. Refleja el dficit en el peso con relacin a la edad (P/E). Se dice que hay peso bajo para la edad cuando el indicador P/E se encuentra por debajo de -2 desviaciones estndar.
PESO BAJO PARA LA TALLA: Tambin denominado desnutricin aguda. Refleja el dficit en el peso con relacin a la talla (P/T) sin tener en cuenta la edad. Se dice que hay peso bajo para la talla cuando el indicador P/T se encuentra por debajo de -2 desviaciones estndar.
SOBREPESO: Es el exceso de peso que se mide a travs de los indicadores de P/T o de IMC. En nios y nias menores de 18 aos se dice que hay sobrepeso cuando los indicadores de P/T e IMC se encuentran por encima de +1 desviacin estndar
OBESIDAD: Es el aumento excesivo de peso que se mide a travs de dos indicadores peso/talla e IMC. En nios, nias y adolescentes hasta los 18 aos se dice que hay obesidad cuando los indicadores de P/T e IMC se encuentran por encima de 2 desviaciones estndar.
ALIMENTACIN Y NUTRICIN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: Se indaga al adulto, la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos: cereales, races - tubrculos y pltanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lcteos y derivados, grasas y azcares.
Se diligencia con una "X" de acuerdo de lo que responda de la siguiente manera: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los
das.
PERCEPCIN DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL HOGAR: Se indaga al cuidador y/o NNA , S en los ltimos 30 dias falt dinero en el hogar para coprar alimentos y Si en el hogar se disminuy el nmero de comidas como dejar de desayunar, almorzar o comer por falta de dinero para comprar
alimentos. Marque con una "X" S No.
Indague el nmero de veces que consume alimentos. Registre el nmero de veces.
Indague cuales DEL
DIAGNSTICO son ESTADO
las comidas que realiza el
NUTRICIONAL, NNA durante
HALLAZGOS el da y marque con una "X" segn refiera el cuidador o NNA.
Y CONDUCTA:
Indague
Fecha los horarios
Visita: de esas
Se diligencia comidas.
el da, mes yMarque
ao, en la hora que
nmero de refiere
maneraelclara
cuidador y/o NNA
en letras. de28,
Ej: D: lasD:01,
comidas que realiza durante el da.
A:2013.
Indague si eldel
Diagnstico NNA consume
estado alimentos
nutricional NNA:fuera de su casa.
Se se
marca Marque
con una con una "X" segn refieradeella
cuidador y/onutricional
NNA.
RECOMENDACIONES
Si NUTRICIONALES:
la respuesta es afirmativa, indague conEste diligencia
el nmero en"X",
de veces
el
letra diagnstico
queclara, con
realiza esta
resultante
lasprctica
recomendaciones valoracin
y marque con dadas
unasobre tiempos
"X" segn
realizada al NNA,
de comida,
corresponda.
teniendo
porciones, en cuenta las
intercambios, opciones
menu descritas.
patrn, ejemplo de men, el cual se disea segn lo encontrado en la valoracin nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de
identidad,
Indague se recorta
cuales son losy se hace entrega
alimentos al adultofuera
que consume que recibi la orientacin.
de la casa Y en la tienda escolar, marque con una "X" segn correponda.
r tomo algo en biberon?: marque con
: 7: cinco (5) veces por semana - 8:
di la visita.
dar.
r.