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2001 OMS El Uso Clínico de La Sangre PDF
2001 OMS El Uso Clínico de La Sangre PDF
Uso
Clnico
de la
Sangre
en
Medicina General
Obstetricia
Pediatra y Neonatologa
Ciruga y Anestesia
Trauma y Quemaduras
El
Uso
Clnico
de la
Sangre
en
Medicina General
Obstetricia
Pediatra y Neonatologa
Ciruga y Anestesia
Trauma y Quemaduras
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS
Typeset in London
Printed in Malta
Contenidos
Prefacio
Agradecimientos
Introduccin 1
3 Anemia 42
3.1 Definiciones 44
3.2 Midiendo la concentracin de hemoglobina
y hematocrito 46
3.3 Anemia clnicamente importante 48
3.4 Interpretando los valores de hemoglobina 48
3.5 Causas de anemia 50
3.6 Adaptacin a la anemia 52
3.7 Anemia por prdida sangunea aguda 52
3.8 Anemia debida a la prdida sangunea crnica 56
3.9 Anemia crnica debida a otras causas 58
3.10 Principios del tratamiento de la anemia 59
3.11 Principios para la prevencin de la anemia 60
4 Fluidos de reemplazo 62
4.1 Definiciones 64
4.2 Terapia de reemplazo intravenoso 65
4.3 Fluidos de reemplazo endovenosos 65
4.4 Otras vas de administracin de fluidos 69
4.5 Fluidos de reemplazo: caractersticas 70
5 Productos sanguneos 78
5.1 Definiciones 80
5.2 Sangre total 80
5.3 Componentes sanguneos 82
5.4 Separacin de componentes por afresis 88
5.5 Produccin de derivados plasmticos
(fraccionamiento del plasma) 88
5.6 Productos sanguneos: caractersticas 89
10 Obstetricia 227
10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos
en el embarazo 229
10.2 Anemia crnica en el embarazo 231
10.3 Hemorragia obsttrica mayor 236
10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) 243
14 Quemaduras 319
14.1 Manejo de los pacientes con quemaduras 321
14.2 Evaluando la severidad de las quemaduras 322
14.3 Resucitacin con fluidos en pacientes quemados 325
14.4 Continuando con el cuidado de los pacientes
quemados 329
14.5 Prevencin de quemaduras 331
Glosario 350
Indice 357
Prefacio
Dr Jean C. Emmanuel
Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica
Organizacin Mundial de la Salud
.
Agradecimientos
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce con gratitud a los muchos especialistas en medicina
transfusional que han contribuido al desarrollo de estos materiales de aprendizaje. Especial agradecimiento
a las Dras Elizabeth Vinelli y Mara de los Angeles Rodrguez por la traduccin de la versin en espaol
y a Open Learning Associates por la produccin de esta edicin.
1
INTRODUCCI0N
El mdulo
El mdulo proporciona una gua comprensiva sobre el uso de la sangre y
productos sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la
transfusin innecesaria. Se divide en tres partes.
El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para proporcionar
una referencia rpida cuando se requiere una decisin urgente sobre la
transfusin. Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico
de la sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas
en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus propias
notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al indicar la
transfusin.
2
INTRODUCCI0N
Usando el mdulo
El mdulo ha sido diseado para los que prescriben sangre a todos niveles
del sistema de salud, particularmente: personal clnico, personal paramdico
de experiencia que labora en hospitales de primer nivel (hospitales
distritales) en pases en vas de desarrollo, incluyendo:
Especialistas clnicos
Especialistas en transfusin sangunea
Oficiales mdicos distritales
Mdicos generales que trabajan en aislamiento
Residentes (estudiantes de post-grado)
Mdicos internos
Estudiantes de medicina
Personal paramdico con experiencia: ej. enfermeras o tcnicos
en anestesia.
Puede ser tambin un recurso til para los docentes de las escuelas de
medicina, hospitales universitarios de enseanza, escuelas de enfermera
y programas de educacin mdica continua.
Objetivos
Los objetivos del mdulo son los de asistirlos para:
1 Actualizar sus conocimientos y comprensin sobre la sangre,
productos sanguneos y alternativas para la transfusin sangunea.
2 Evaluar su propia prctica clnica en relacin a la sangre y
productos sanguneos.
3 Minimizar la transfusin innecesaria mediante el uso apropiado
de la sangre y componentes sanguneos.
4 Valorar la disponibilidad actual y el uso de la sangre, productos
sanguneos y alternativas para la transfusin en el hospital donde
usted labora.
5 Identificar los medios para mejorar los sistemas y procedimientos
para el uso de la sangre y productos sanguneos en su hospital.
6 Planificar la implementacin de las mejoras que se han
identificado como necesarias, en su propia prctica y ms all.
7 Contribuir a promover las estrategias para la prevencin y
tratamiento de las condiciones que pueden ocasionar anemia
con el fin de reducir la necesidad de tranfusin.
Puntos claves
Cada seccin comienza con un listado de puntos importantes para recordar
cuando debe tomarse una decisin clnica sobre el uso de la sangre y
productos sanguneos.
3
INTRODUCCI0N
Actividades
A medida que trabaje en cada seccin se le pedir que complete un
nmero de actividades que han sido diseadas para asistirlo en la aplicacin
de los principios sobre el uso apropiado de la sangre en su propio ambiente
clnico. Algunas actividades usan el enfoque de casos de estudio para
ayudarle a fortalecer su capacidad en la toma de decisiones clnicas, use
estas actividades como la base para discusiones con los miembros de su
equipo clnico, o talvez como un punto de partida en el desarrollo local de
guas sobre la prctica clnica transfusional y como una oportunidad para
la docencia.
Otras actividades sugieren que se evalen los diferentes aspectos del uso
clnico de la sangre en su hospital y se considere como los enfoques y
procedimientos pueden ser modificados o mejorados con el fin de minimizar
la transfusin innecesaria. Como las actividades se enfocan directamente
al propio ambiente clnico, sus respuestas estarn determinadas por las
necesidades y condiciones locales. Uselas como una base para la discusin
con sus colegas sobre cualquier medida que se necesita en su hospital
para mejorar el uso clnico apropiado de la sangre, incluyendo el uso de
alternativas simples para la transfusin, siempre que sea posible.
La seccin final, Seccin 15: Hacindolo Realidad: Qu puedo hacer yo?
rene el trabajo de las actividades. Proporciona una gua sobre como
conducir una revisin de los registros relacionados con la transfusin y
propone el trabajar hacia el establecimiento de un comit de transfusin
hospitalario y el desarrollo de guas sobre la prctica clnica transfusional,
si an no existen. A medida que trabaje en el mdulo podra ser til el
tomar notas sobre el desarrollo de las actividades para usarlas en la
preparacin de un plan de accin sobre el uso apropiado de la sangre en
su hospital.
4
INTRODUCCI0N
5
Parte 1
Principios, productos y
procedimientos
1
El uso apropiado de la sangre
y productos sanguneos
Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la
transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas
condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad
y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn
otro medio.
2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisin
de infecciones por va transfusional. El plasma puede transmitir la mayora
de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas
indicaciones para su uso.
3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva un
riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la sangre
donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes
remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor
de infecciones transmisibles por transfusin.
4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de
donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para
infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado las
pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los
anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos
nacionales.
5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante:
La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y
las condiciones que causan la anemia
La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de hierro
agotadas, antes de cirugas planificadas
El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos de
reemplazo endovenosos, que son ms seguros, ms baratos y pueden
ser igualmente efectivos
Buen manejo anestsico y quirrgico.
9
SECCION 1
Introduccin
10
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
11
SECCION 1
Transfusin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes
en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales.
3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin
de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan los posibles
beneficios para el paciente.
12
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
Donantes de sangre
La Resolucin 28.72 de la Asamblea Mundial de la Salud estableci el
principio que la donacin de sangre debe ser voluntaria y no remunerada
(sin pago). Esta poltica ha sido adoptada por muchos pases para la
recoleccin de la sangre total. En algunos pases, sin embargo, la reserva
de plasma para la produccin de derivados plasmticos todava se basa
en programas comerciales en el cual los individuos reciben pago por la
recoleccin regular de plasma por plasmafresis.
Un sistema de donaciones de sangre y plasma voluntario y no remunerado
es ms seguro porque la incidencia y prevalencia de infecciones
transmisibles por transfusin en los donantes de sangre voluntarios y no
remunerados es invariablemente menor que el encontrado entre los
donantes familiares o remunerados. Tambin permite la educacin de
los donantes y los procedimientos de seleccin para promover que los
donantes no aptos puedan diferir su donacin o autoexcluirse. Esto a su
vez favorece un uso ms costo-efectivo de recursos limitados ya que
menos unidades tendrn que ser descartadas despus del tamizaje por
la presencia de marcadores infecciosos.
13
SECCION 1
14
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
15
SECCION 1
16
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
Excepto en aquellos casos extremadamente excepcionales en que est en peligro la vida del
paciente, toda la sangre que va ser liberada para transfusin deber proceder
de donantes debidamente seleccionados y tamizados por infecciones
transmisibles por transfusin en cumplimiento con los requerimientos
nacionales.
17
SECCION 1
ACTIVIDAD 1
El objetivo de la primera actividad es la de ayudarlo a valorar la seguridad
de los productos sanguneos disponibles para transfusin en su hospital
y para sopesar los beneficios y riesgos de la transfusin en cada paciente.
Consulte con el personal del banco de sangre para tratar de obtener la
mayor cantidad de informacin posible sobre las siguientes preguntas.
1 Prevalencia de agentes infecciosos
Cul es la prevalencia del VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis y cualquiera
otra infeccin transmisible por transfusin que sea de importancia en
su pas, entre:
La poblacin de donantes de sangre
La poblacin general que se encuentre dentro de la misma distribucin
de edad?
2 Tipos de donantes de sangre
Que cantidad de la sangre de su hospital es proporcionada por:
Donantes voluntarios y no remunerados
Donantes familiares/reposicin
Donantes remunerados?
3 Tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin
Qu tan efectivos son los procedimientos de tamizaje de la sangre
que se le suministra a su hospital?
Qu pruebas para marcadores infecciosos se le realizan a la sangre
donada que se le suministra a su hospital y aquella colectada por
el banco de sangre hospitalario?
Existen ciertos factores que pueden afectar la efectividad del tamizaje
por agentes infeccioso, tales como suministros irregulares o
inadecuados de los reactivos o malas condiciones de
almacenamiento?
4 Pruebas de compatibilidad
Se realizan rutinariamente las pruebas de compatibilidad antes de
liberar la sangre para transfusin?
18
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
19
SECCION 1
20
EL USO APROPIADO DE LA SANGRE
ACTIVIDAD 2
Qu tan lejos est el uso clnico apropiado de la sangre y productos
sanguneos en su hospital? Revise la lista de elementos requeridos para
lograrlo.
Estn estos elementos presentes en su distrito o regin de salud? Si no
identifique cualquiera de los elementos faltantes.
ACTIVIDAD 3
Existen guas nacionales o locales sobre el uso clnico de la sangre
disponibles en su hospital? Si es as, las emplea para guiar sus propias
decisiones sobre la indicacin de la sangre?
21
SECCION 1
Figura 1: Principios de la
prctica clnica transfusional PRINCIPIOS CLAVES
22
2
La sangre, el oxgeno y la
circulacin
Puntos clave
1 La sangre est compuesta de:
Glbulos rojos que contienen hemoglobina cuya funcin primaria es
la de almacenar y transportar oxgeno a los tejidos
Los glbulos blancos cuyo rol principal es la de identificar, destruir
y remover cualquier material ajeno que ha entrado al cuerpo
Las plaquetas que juegan un rol principal en los mecanismos de
coagulacin de la sangre.
2 Con el fin de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos
y rganos del cuerpo, es importante instaurar los siguientes cuatro
pasos:
La transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma de la sangre
El almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los
glbulos rojos
El transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la
circulacin
El oxgeno liberado desde la sangre a los tejidos, donde puede ser
utilizado.
3 El suministro total de oxgeno a los tejidos depende de:
Concentracin de hemoglobina
El grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno
El gasto cardaco.
23
SECCION 2
Introduccin
Esta seccin resalta ciertos aspectos de la fisiologa circulatoria y respiratoria
que tiene un efecto directo en el uso clnico de los productos sanguneos.
Solamente teniendo un conocimiento profundo de los principios fisiolgicos
y de los mecanismos que operan en la salud podremos tomar decisiones
clnicas informadas sobre el tratamiento de enfermedades.
La Seccin 2 no intenta ser una completa revisin de la fisiologa y se le
recomienda suplementar la informacin proporcionada aqu consultando
textos ms formales. Sin embargo, sta proporcionar una fuente de
materiales de referencia discutidos en secciones posteriores.
24
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
Compartimientos
Los fluidos corporales estn contenidos en dos compartimientos:
Dentro de las clulas en el compartimiento de fluidos
intracelulares (CFI)
Fuera de las clulas en el compartimiento de fluidos extracelulares
(CFE).
El compartimiento de fluidos extracelular a su vez se divide en dos, contiene:
Plasma sanguneo circulante, que se encuentra confinado al
sistema vascular y
Fluidos intersticiales que se encuentran fuera de los vasos
sanguneos y rodea las clulas.
Los diferentes compartimientos de fluidos se separan entre s por
membranas, que se forman ya sea por paredes celulares que separan los
fluidos intracelulares e intersticiales, o las paredes capilares que separan
el plasma del lquido intersticial. Las paredes capilares especializadas de
la piel, intestino, riones y pulmones tambin separan el plasma del
ambiente externo del cuerpo. Ver Figura 2.1.
Fluido intracelular
(40% del peso corporal)
Movimiento de fluidos
Existen diferencias considerables en la composicin de los fluidos de cada
uno de los compartimientos, como lo muestra la Figura 2.2. Sin embargo,
aunque la composicin de cada fluido se mantiene rigurosamente, existe
un movimiento continuo de grandes cantidades de agua y otras substancias
entre los compartimientos.
25
SECCION 2
Fuerzas
Existen muchas y variadas fuerzas que producen el movimiento de
substancias entre las membranas. Estas incluyen:
1 Difusin, es el paso de una substancia de una rea de mayor
concentracin a una rea de menor concentracin.
2 Filtracin, donde el fluido es forzado a travs de una membrana
bajo presin.
3 Transporte activo, cuando ciertas substancias son bombeadas
especficamente a travs de las membranas.
4 Osmosis, el proceso en el cual las substancias que se mueven
libremente, tales como el agua, son atradas a travs de la
membrana hacia regiones donde hay una mayor concentracin
de molculas a las cuales la membrana es impermeable. Estas
molculas se les conoce como osmticamente activas. En los
fluidos corporales, incluyen los electrolitos sodio, potasio y cloro
y las protenas. Es la concentracin relativa de las partculas
osmticamente activas en ambos lados de la membrana que
influye el movimiento de agua por osmosis.
Composicin
El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composicin electroltica
muy similar; los iones de sodio y cloro son los principales electrolitos
extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido
proteico, el plasma conteniendo cantidades mucho mayores de protenas
que el fluido intersticial. Estas se conocen como protenas plasmticas.
Las protenas plasmticas estn compuestas por una variedad de molculas
de gran tamao hacia las cuales las membranas usualmente son
impermeables, la ms abundante de las cuales es la albmina.
26
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
Regulacin
El plasma contiene ms protenas osmticamente activas que el fluido
intersticial. Por esto existe una fuerte tendencia a que el agua se mueva
por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Esto se denomina
presin onctica.
Sin embargo, tambin existe una tendencia a que el agua cruce en la
direccin opuesta del plasma al lquido intersticial debido a la presin de
la sangre a nivel capilar causando filtracin del agua a travs de la
membrana. Esto se denomina presin hidrosttica.
El balance entre estas dos fuerzas opuestas, onctica e hidrosttica,
determina el movimiento neto de agua a travs de la pared capilar y por
consiguiente tiene una influencia importante sobre el volumen de plasma,
como lo muestra la Figura 2.3.
123456
123456 Plasma
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Fluido intersticial
2.2 La sangre
La sangre est compuesta de plasma en el que se encuentran suspendidas
clulas altamente especializadas (ver Figura 2.4):
Glbulos rojos (eritrocitos)
Glbulos blancos (leucocitos)
Plaquetas.
Todas las clulas sanguneas se desarrollan de clulas tallo o clulas
precursoras que se producen principalmente en la mdula sea.
El plasma contiene protenas, substancias qumicas, factores de coagulacin
y numerosas substancias metablicas. Tiene la capacidad de coagular.
27
SECCION 2
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
Figura 2.4: Composicin de 123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
la sangre 123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
Plasma
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
Glbulos blancos 123456789012345678
123456789012345678
y plaquetas
123456789012345678 Volumen sanguneo total
Glbulos
rojos
ACTIVIDAD 4
1 Calcule el volumen sanguneo de los adultos con los siguientes pesos
corporales:
40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
2 Repita este ejercicio con nios cuyos pesos oscilen entre 1040 kg.
Glbulos rojos
Los glbulos rojos (eritrocitos) son producidos en la mdula sea bajo el
control de la hormona renal eritropoyetina. Despus de entrar al torrente
sanguneo, los glbulos rojos tienen una vida media de aproximadamente
120 das antes de ser retirados por el sistema retculoendotelial. Los
glbulos rojos contienen la hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya
funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno.
28
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
En la hemoglobina normal del adulto (HbA), dos de estas cadenas son del
tipo alfa y las otras dos son beta. Cada subunidad de la hemoglobina
puede unirse en forma reversible con una molcula de oxgeno. Por eso,
cada molcula de hemoglobina puede combinarse con un mximo de
cuatro molculas de oxgeno.
La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dl) o en
gramos por mililitro (g/100 ml) de sangre. En adultos del sexo masculino
el nivel tpico es de aproximadamente de 14 g/dl y en las mujeres de
13 g/dl.
Los glbulos rojos son las clulas ms numerosas en la sangre y ocupan
normalmente aproximadamente el 45% del volumen sanguneo total.
Glbulos blancos
Los glbulos blancos (leucocitos) son una familia de clulas que consisten
en:
Granulocitos
Linfocitos
Monocitos.
Son producidos en la mdula sea y en el tejido linftico. Su funcin
principal en la sangre es la de identificar, destruir y remover cualquier
material extrao que ha entrado al cuerpo. Por consiguiente, estas clulas
son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la
resistencia a la infeccin en respuesta a una exposicin natural o a la
inmunizacin. Los glbulos blancos ocupan menos del 1% del volumen
sanguneo total.
Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos pequeos de clulas (megacariocitos) que
son producidos en la mdula sea y que contienen enzimas y otras
substancias biolgicamente activas (mediadores). Su funcin es la de
responder a cualquier dao a la pared vascular agregndose en el sitio de
la lesin para formar un tapn plaquetario temporal y liberando su contenido
a la sangre.
29
SECCION 2
Coagulacin
Hemostasia normal
La hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo
dentro del sistema vascular. Esto involucra la interaccin de vasos,
plaquetas y factores de coagulacin y finalmente la limitacin del cogulo
y la fibrinolisis. El sangramiento y los trastornos de coagulacin son una
falla de los mecanismos hemostticos.
Hemostasia primaria
La pared del vaso es la primera lnea de defensa para la hemostasia
normal. En los vasos pequeos, la vasoconstriccin juega un rol inicial en
lograr la hemostasis. Cuando hay dao al endotelio vascular, las plaquetas
se adhieren al colgeno expuesto, microfibrillas y membrana basal.
Una vez que las plaquetas se adhieren al tejido subendotelial liberan una
variedad de mediadores. Algunos de estos mediadores promueven la
vasoconstriccin y todos atraen otras plaquetas para formar un agregado
denominado tapn plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante
la formacin del tapn plaquetario y acelera la formacin de la trombina
(cogulo).
Hemostasia secundaria
La coagulacin de la sangre es una serie de reacciones enzimticas que
involucran las protenas plasmticas, fosfolpidos e iones de calcio que
transforman la sangre total circulante en una gelatina insoluble atrapndola
en una malla de fibrina. Esta malla de fibrina se extiende y se fija al trombo
en formacin en el sitio de la lesin.
El mecanismo de coagulacin involucra una serie de pasos complejos o
cascada, en la cual protenas plasmticas especficas conocidas como
factores de coagulacin, son activados en secuencia. Nos referimos a los
factores de coagulacin por un nmero (I, II, III, etc) y algunos por nombre:
ej. Factor de Christmas (Christmas era el apellido del primer paciente a
quien se le demostr la deficiencia del Factor IX) y el factor antihemoflico
(Factor VIII). Ver Secciones 9.9 y 9.10.
Las dos diferentes cascadas que involucran factores de coagulacin
diferentes, conocidas como va intrnseca y extrnseca, pueden ser activadas
por separado en el mecanismo de coagulacin, pero ambas resultan
fibringeno: La principal finalmente en la conversin de la protena soluble fibringeno en un
protena coagulante del cogulo de fibrina (ver Figura 2.7 en la pg. 31).
plasma. Se convierte en
fibrina (insoluble) por la
Fibrinlisis
accin de la trombina.
Durante el mecanismo normal de hemostasis, el proceso para limitar el
cogulo ocurre mediante varios mecanismos. Los ms importantes son:
1 El flujo sanguneo remueve los factores de coagulacin al pasar
por el cogulo.
30
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
Degradacin
productos de degradacin Fibringeno Cogulo Productos de
de la fibrina: Fragmentos de fibrina degradacin de fibrina
de la molcula de fibrina
formados por la accin de
enzimas fibrinolticas. Los 2 Inactivacin de los factores de coagulacin por inhibidores
niveles elevados en sangre circulantes.
son una manifestacin de
coagulacin intravascular 3 El consumo de plaquetas y factores de coagulacin pro el proceso
diseminada. de coagulacin.
4 Degradacin del cogulo por la enzima fibrinoltica plasmina
(fibrinlisis). La fibrinlisis depende de la activacin en secuencia
de protenas plasmticas que resultan en la formacin de la
plasmina, enzima proteoltica de la sangre. La funcin de la
plasmina es la de disolver el cogulo de la fibrina que se forma
en el vaso.
Estos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de
coagulacin y previenen la coagulacin no controlada de la sangre. Si
estos procesos fallan se produce una coagulacin anormal (trombosis).
31
SECCION 2
gases ejerce una presin en el cuerpo y los pulmones que se conoce como
presin atmosfrica. Cada uno de los gases individuales del aire, en
proporcin a su porcentaje, contribuyen una parte a la presin atmosfrica.
Esto se conoce como la presin parcial de un gas. La presin atmosfrica
al nivel del mar es de 760 mmHg (101 kPa) y por consiguiente la presin
parcial del oxgeno en el aire es 21% de 760 mmHg o aproximadamente
160 mmHg (21 kPa).
Ventilacin
Cuando se respira, el aire es humedecido inicialmente en la va respiratoria
superior y luego es transferida por la ventilacin a los alvolos pulmonares.
Estos dos efectos reducen la presin parcial del oxgeno desde 160
mmHg (21 kPa) en la boca hasta 100 mmHg (13.3 kPa) en los alvolos.
La causa principal de esta reduccin es la difusin del gas de desecho
metamblico, dixido de carbono, desde la sangre a los pulmones
produciendo un efecto de dilucin de la presin parcial del oxgeno en el
alveolo.
Difusin
La presin parcial del oxgeno en el alveolo constituye la fuerza impulsadora
que resulta en la transferencia, por difusin, del oxgeno hacia la sangre.
Los gases difunden de las reas de mayor presin a aquellas de menor
presin. Como ya lo mencionamos, la presin parcial del oxgeno en el
alveolo es de 100 mmHg (13.3 kPa) pero es de tan solo 40 mmHg
(5.3 kPa) en los capilares pulmonares que devuelven la sangre a los
tejidos. Por consiguiente el oxigeno difunde rpidamente el gradiente de
presin a travs de la membrana alveolo-capilar para disolverse en el
plasma de la sangre pulmonar.
En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones
parciales alveolares y plasmticas y por consiguiente la presin parcial del
oxgeno arterial sera de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Ver Figura
2.8.
Desrdenes
En ciertas circunstancias y procesos patolgicos, puede haber una reduccin
anormal de la presin parcial del oxgeno arterial. En algunos casos esto
hipoxia hipxica: se conoce como hipoxia hipxica. Esto puede ser causado por:
Reduccin del suministro Una presin parcial del oxgeno baja en el aire inspirado, como
de oxgeno a los tejidos ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos del 21% de
debido a un suministro
oxgeno
inadecuado de oxgeno de
los pulmones a los Ventilacin inadecuada como ocurre en la depresin respiratoria
eritrocitos. inducida por el opiceos, donde el bixido de carbono se acumula
en el pulmn reduciendo la presin parcial del oxgeno en el
alveolo y seguidamente en la sangre
Incompatibilidad severa entre la ventilacin y el flujo de la sangre
pulmonar, como ocurre en el colapso de la va area o en la
neumona (shunt)
Un problema con la difusin del oxgeno a travs de la membrana
alveolo-capilar, como por ejemplo, en el edema pulmonar.
32
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
pO2 en el aire
= 160 mmHg (21 kPa)
pO2 en el alvolo
= 100 mmHg (13.3 kPa)
Plasma
El plasma contiene solo 0.3 ml de oxgeno disuelto en cada 100 ml,
cuando el individuo respira aire. Sin embargo, si la concentracin del
oxgeno inspirado se incrementa, la cantidad de oxgeno en el plasma
tambin se incrementa.
33
SECCION 2
Desrdenes
La capacidad transportadora de oxgeno de la sangre depende de:
La cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular
El grado de saturacin del oxgeno.
34
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
35
SECCION 2
Retorno venoso
Adems de los cambios locales en el flujo sanguneo, un retorno venoso
suficiente hacia el corazn depende de muchos factores, incluyendo:
Un volumen sanguneo circulante adecuado
El efecto de la gravedad
El efecto de bombeo de los msculos y caja torxica
La movilizacin de las reservas venosas de sangre mediante la
estimulacin nerviosa simptica.
El factor ms importante es un volumen sanguneo circulante adecuado.
Si este cae significativamente (ej. hemorragia) el retorno venoso tambin
se reduce y la habilidad del corazn para mantener o incrementar su gasto
cardaco se afectar.
Desrdenes
A pesar de la complejidad general de la circulacin y de sus sistemas
regulatorios, se requieren dos componentes vitales para que funcione:
Un volumen sanguneo circulante adecuado
Una bomba eficiente que genere el flujo sanguneo.
hipoxia por estsis: Sin alguno de ellos, se produce stasis de sangre en los vasos y el
Reduccin del suministro transporte de oxgeno est dificultado. Esto es referido como hipoxia por
de oxgeno a los tejidos stasis.
debido a la reduccin del
flujo sanguneo (perfusin). La Figura 2.11 muestra la relacin entre las presiones parciales y la
saturacin en la sangre arterial y venosa.
36
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
100
Saturacin del 98%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 10 20 30 60 70 80 90 100 110
2
37
SECCION 2
60 QpH
50
MCO2
40
MTemperatura
30
20 M2,3 DPG
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
pO2 (mmHg)
Desrdenes
La posicin de la curva de disociacin del oxgeno y por consiguiente la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se ve afectado por patologas
que producen cambios mayores en la sangre.
Temperatura
pH
Dixido de carbono
2,3 DFG.
Por ejemplo, en la anemia y en una variedad de enfermedades que resultan
en una hipoxia crnica, los niveles de 2,3 DFG se elevan facilitando la
liberacin del oxgeno a los tejidos. Contrariamente, en la sangre
almacenada en el banco de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo
la habilidad de la hemoglobina de liberar su oxgeno.
38
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
39
SECCION 2
Suministro de oxgeno
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Suministro de oxgeno
Q
12345
12345
12345
12345
12345
Suministro de oxgeno
12345
12345
M
12345
12345
12345
12345
12345
12345
40
LA S A N G R E, E L OXIGENO Y LA CIRCULACION
ACTIVIDAD 5
Qu otros miembros del personal mdico o de enfermera de su hospital
necesitan tener un mejor conocimiento de la fisiologa cubierta en esta
seccin? Averige lo que conocen, si entienden porque estos conocimientos
son importantes y donde hay lagunas en sus conocimientos y entendimiento.
Organice una sesin didctica para todo el personal que no tiene un
conocimiento suficiente del rol de la sangre en mantener un suministro
constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo.
41
3
Anemia
Puntos clave
1 La prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de las condiciones
que causan anemia, es un medio importante para minimizar la necesidad
de transfusin.
2 La anemia se desarrolla como resultado de uno o ms de los siguientes
factores:
Prdida de glbulos rojos aumentada
Disminucin en la produccin de glbulos rojos normales
Destruccin aumentada de glbulos rojos
Aumento de la demanda de glbulos rojos.
3 La anemia se vuelve clnicamente importante cuando contribuye a reducir
el abastecimiento de oxgeno de manera que es inadecuado para las
necesidades del paciente.
4 Los principios del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de suministro de
oxgeno con el fin de mejorar el abastecimiento de oxgeno a los
tejidos.
5 La transfusin sangunea solo debe ser considerada cuando la anemia
podra o ha causado una reduccin del suministro de oxgeno que es
inadecuado para las necesidades del paciente.
42
ANEMIA
Introduccin
Cuando un individuo desarrolla anemia, se presentan una serie de cambios
fisiolgicos. Esencial a estos cambios estn las respuestas compensatorias
propias del cuerpo, respuestas a la anemia que, dentro de los lmites,
ayudan a preservar el suministro de oxgeno a los tejidos.
El propsito principal de esta seccin es la de explorar estos mecanismos
compensatorios los cuales, cuando son reforzados con un tratamiento
apropiado de la anemia, podran ser suficientes para hacer la transfusin
innecesaria.
43
SECCION 3
3.1 Definiciones
Anemia
La anemia en un individuo se define como una concentracin de la
hemoglobina (Hb) en sangre que es menor que el valor esperado al tomar
en cuenta la edad, gnero, embarazo y ciertos factores ambientales, como
la altitud.
Por consiguiente esta definicin requiere de una comparacin entre la
concentracin de hemoglobina de un individuo y el valor esperado. Para
establecer la concentracin de hemoglobina esperada para un paciente,
es necesario referirse a cualquiera de los siguientes rangos de hemoglobina:
El rango normal de hemoglobina
El rango de referencia de la hemoglobina.
44
ANEMIA
Valores y rangos
Las concentraciones de hemoglobina, as como otras variables biolgicas
como el sodio o albmina plasmtica, muestran una variacin normal an
entre individuos sanos. Por esta razn los valores normales y de referencia
se expresan como un rango: ejemplo: 9.513.5 g/dl. Este rango, por
consenso, incluye el 95% de todos los individuos valorados, ver Figura 3.3.
45
SECCION 3
Concentracin de hemoglobina
Aunque las caractersticas clnicas de la anemia pueden estar presentes
en un paciente, usualmente no son una gua confiable de la severidad de
la anemia. La valoracin clnica de la anemia usualmente vara entre los
observadores. Por esta razn es esencial que haya un medio rpido y
confiable para obtener una medicin de la hemoglobina en la muestra de
sangre del paciente en los hospitales donde se practican transfusiones.
Muchos de los mtodos de laboratorio, para determinar la concentracin
de hemoglobina, tiene la capacidad tcnica para proporcionar resultados
de suficiente calidad para el uso clnico. Sin embargo, independiente del
mtodo, los resultados confiables dependen de la buena prctica
laboratorial, la capacitacin del personal y el uso de procedimientos
operativos estndar y la calibracin y mantenimiento regular de los equipos.
Es igualmente importante el uso adecuado de controles internos y si es
posible de muestras para la valoracin externa de la calidad.
La Figura 3.4 resume algunos de los mtodos ms comunes para medir
la hemoglobina.
46
ANEMIA
4 Record
the haem
oglobin
6
use.
trip after
the test-s
5 Discard
47
SECCION 3
48
ANEMIA
ACTIVIDAD 6
Qu mtodo se emplea en el laboratorio de su hospital para medir las
concentraciones de hemoglobina o para valorar el contenido de hemoglobina
en la sangre?
Averigue con el personal de laboratorio si estos resultados son exactos y
confiables y si se realizan controles de calidad. Si es as, que controles
y con que frecuencia se realizan?
Si usted cree que podra emplearse un mtodo ms exacto y confiable o
que podran fortalecerse los procedimientos de control de calidad, hable
con el personal de mayor jerarqua en el laboratorio sobre las mejoras que
podrn necesitarse.
49
SECCION 3
ACTIVIDAD 7
Existe un rango de referencia de las concentraciones de hemoglobina para
su pas o rea? Si es as, comprelo con el rango normal.
En su localidad cules son los desrdenes que afectan la concentracin
de hemoglobina y que podran explicar las diferencias entre los dos rangos?
50
ANEMIA
ACTIVIDAD 8
Lleve un registro sencillo de los prximos 25 pacientes que usted vea.
Cuntos estn anmicos? Cul es la causa de la anemia en cada
paciente?
51
SECCION 3
Hable con sus colegas para averiguar si estos casos son tpicos del patrn
de la anemia en la poblacin general.
Existen grupos particulares a mayor riesgo de desarrollar anemia que la
poblacin general? Existe un programa efectivo de prevencin?
52
ANEMIA
53
SECCION 3
Compensacin circulatoria
Los nervios simpticos tambin actan en los vasos que irrigan los tejidos
y rganos del cuerpo durante la hemorragia aguda. Causan vasoconstriccin
de las arteriolas, particularmente de los tejidos y rganos no esenciales
a la vida, como la piel, intestino y msculos, reduciendo el flujo sanguneo
hacia ellos. Esto tiene los siguientes efectos:
Se preserva el flujo sanguneo a los rganos esenciales: cerebro,
riones y corazn
Se restaura la presin arterial.
Adems los nervios simpticos causan constriccin de las venas o
vasoconstriccin, lo que transfiere sangre desde las venas hacia la
circulacin. En vista que la vasoconstriccin aumente el retorno venoso al
corazn, es otro mecanismo importante para restaurar el gasto cardaco
durante la hemorragia.
Estimulacin de la ventilacin
Una reduccin del flujo sanguneo y la deprivacin de oxgeno causa que
muchos tejidos y rganos se convierten al metabolismo anaerbico, lo que
produce grandes cantidades de cido lctico. La acidosis metablica
resultante y la reduccin en la presin parcial de oxgeno en la sangre es
detectado por quimioreceptores en la aorta y arterias cartidas. Estos
quimioreceptores estimulan el centro respiratorio en el cerebro el que
responde incrementando la profundidad y el ritmo de la respiracin para
restaurar la presin parcial de oxgeno en la sangre.
Respuestas hormonales
La secrecin de varias hormonas se incrementan como respuesta a la
hemorragia pero, a diferencia de los otros mecanismos compensatorios,
sus efectos son usualmente aparentes solo despus de horas o das.
1 La vasopresina (hormona antidiurtica o HAD) es liberada de la
glndula pituitaria como respuesta a la cada del volumen
54
ANEMIA
55
SECCION 3
56
ANEMIA
Compensacin cardiovascular
A medida que la capacidad transportadora de oxgeno se reduce, la cantidad
disponible a los tejidos tambin cae. Los tejidos responden vasodilatando
sus vasos sanguneos con el fin de incrementar el suministro de suficientes
cantidades de oxgeno. El incremento en el flujo sanguneo a los tejidos
resulta en un incremento en el retorno venoso. Esto incrementa el gasto
cardaco del corazn a travs del mecanismo de Frank-Starling (ver Figura
2.10).
La prdida sangunea crnica y las anemias crnicas en general, son por
consiguiente, mayormente compensadas por un incremento en el gasto
cardaco. Sin embargo, en la anemia crnica severa el corazn puede ser
incapaz de sostener la demanda del alto gasto cardaco y consecuentemente
podra desarrollarse una insuficiencia cardaca.
Respuestas hormonales
Muchas de las mismas respuestas hormonales a la prdida sangunea
aguda ocurren en la prdida sangunea crnica, aunque el grado de
compensacin requerido es considerablemente menor. Por lo tanto, la
produccin de glbulos rojos es estimulada por la eritropoyetina siempre
y cuando haya suficiente hierro disponible para la sntesis de hemoglobina
y si el volumen sanguneo es mantenido por la accin de la vasopresina
y el aldosterona.
57
SECCION 3
58
ANEMIA
59
SECCION 3
60
ANEMIA
ACTIVIDAD 9
Qu medidas se llevan a cabo en su pas a nivel nacional y local para
identificar, prevenir y tratar la anemia en los segmentos susceptibles de la
poblacin?
Qu tan efectivo cree usted que son? Podra sugerir maneras de mejorar
su efectividad?
61
4
Fluidos de reemplazo
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas
anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en:
El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico
Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de
lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica.
2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del tratamiento
de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos puede ser
salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado y obtener la
sangre para transfusin si esta fuese necesaria.
3 Los fluidos cristaloides de mantenimiento que contienen dextrosa, no
son aptos para ser usados como fluidos de reemplazo. Solo las soluciones
cristaloides con una concentracin similar al sodio de plasma (solucin
salina normal o soluciones salinas balanceadas) son fluidos de reemplazo
efectivos. Estos fluidos de reemplazo endovenosos deben estar
disponibles en todos los hospitales.
4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen
por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la
hipovolemia.
5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas, soluciones de
hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se ha
podido demostrar que son superiores a las soluciones cristaloides de
resucitacin.
6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al
dficit sanguneo.
7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo.
8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara
hemlisis y probablemente sera fatal.
9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o sub-
cutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de fluidos.
62
FLUIDOS DE REEMPLAZO
Introduccin
Los fluidos endovenosos tienen una variedad de usos que incluyen:
Proporcionar los requerimientos normales de mantenimientos
de fluido de un paciente que no tiene habilitada la va oral
Proporcionar fluidos de reemplazo para las prdidas anormales
que ocurren como resultado de la ciruga, trauma u otra patologa
Corregir trastornos electrolticos o hipoglicemia
Actuar como un vehculo para la administracin de ciertas drogas.
Esta seccin se enfoca en los fluidos de reemplazo endovenosos. Examina
dos tipos, cristaloides y coloidales y discute sus propiedades, usos, ventajas
y desventajas.
63
SECCION 4
4.1 Definiciones
Figura 4.1:
Requerimientos normales Peso Fluidos Sodio Potasio
de fluidos y electrolitos ml/kg/24 hora mmol/kg/24 hora mmol/kg/24 hora
en nios y adultos
Nios
10 kg o menos 100 (4*) 3 2
Hasta 10 kg 50 (2*) 1.5 1
Ms de 10 kg 20 (1*) 0.75 0.5
Adultos
Todos pesos (kg) 35 (1.5*) 1 0.75
* Estas figuras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora
ACTIVIDAD 10
Calcule los requerimientos normales de fluidos de mantenimiento para un
nio de 16 kg para un perodo de 24 horas. Cules son los requerimientos
fluidos de reemplazo: de sodio y potasio para el mismo nio en un perodo de 24 horas?
Fluidos empleados para
reponer prdidas
anormales de sangre,
plasma o otros fluidos Fluidos de reemplazo
extracelulares,
Los fluidos de reemplazo se usan para reponer prdidas anormales de
incrementando el volumen
del compartimiento sangre, plasma u otros fluidos extracelulares aumentando el volumen del
vascular. compartimiento vascular. Se les conoce tambin con el nombre de
substitutos de plasma.
64
FLUIDOS DE REEMPLAZO
65
SECCION 4
Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que el
dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
66
FLUIDOS DE REEMPLAZO
67
SECCION 4
Quemaduras
Picadura de culebra (hemotxica o citotxica).
68
FLUIDOS DE REEMPLAZO
Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa:
1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est rota.
2 Revise la fecha de expiracin.
3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas visibles.
Fluidos intraseos
La va intrasea puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la
circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin intravenosa es
imposible. Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas por
esta va (ver Seccin 13.6: El Manejo del Paciente Peditrico).
69
SECCION 4
Fluidos rectales
El recto puede emplearse para la administracin de fluidos. Absorbe fluidos
con facilidad y la absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados, cuando
la hidratacin es completa. Los fluidos rectales se administran a travs
de un tubo de enema plstico o de hule que se inserta en el recto que se
conecta a una bolsa o frasco de fluidos. El ritmo de infusin puede
controlarse usando un equipo de infusin, si fuese necesario.
Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una solucin segura
y efectiva para hidratacin rectal es un litro de agua potable a la que se
le ha agregado una cucharadita de sal de mesa.
Fluidos subcutneos
Ocasionalmente cuando otras vas de administracin de fluidos no est
disponible, la infusin subcutnea puede ser usada. Una cnula o aguja
se inserta en el tejido subcutneo (la pared abdominal es el sitio preferido)
y lquidos estriles se administran en la forma convencional.
No administre soluciones que contengan glucosa por va subcutnea ya
que pueden causar lesin tisular.
ACTIVIDAD 11
Revise que sus conocimientos de cristaloides y coloides son completos y
que est familiarizado con sus caractersticas y usos.
Organice una sesin de docencia con el personal relevante para refrescar
sus conocimientos sobre el uso y efecto de los fluidos de reemplazo.
70
FLUIDOS DE REEMPLAZO
Cristaloides
Solucin salina 154 0 0 154 0 0
normal (cloruro
de sodio 0.9%)
Solucin salina 130140 45 23 109110 2830 0
balanceada
(Ringer lactato/
Solucin de Hartmann)
Coloides
Gelatina (ligado 145 5.1 6.25 145 Trazas 27
a la urea)
Ej. Hemacel
Gelatina 154 <0.4 <0.4 125 Trazas 34
Ej. Gelofusina
Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58
Dextran 60 (3%) 130 4 2 110 30 22
Hidroxietil almidn 154 0 0 154 0 28
450/0.7 (6%)
Albumina 5% 130160 <1 V V V 27
Composicin 135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844 27
inica del
plasma normal
V = Vara entre las diferentes marcas
ACTIVIDAD 12
Haga un listado de los fluidos de reemplazo disponible en su hospital.
Usted cree que debera haber en su hospital otros fluidos de reemplazo
alternativos o adicionales?
Es el suministro de fluidos de reemplazo inapropiado, inadecuado o
irregular? Si es as, cules son las razones?
Poltica nacional o local
Costo
Problemas de transporte.
Considere como podra influenciar la poltica sobre el uso de fluidos de
reemplazo en su hospital. Hable con el personal de mayor experiencia y
desarrolle un plan para trabajar hacia una provisin mayor y el uso efectivo
de los fluidos de reemplazo que se consideren esenciales.
71
SECCION 4
ACTIVIDAD 13
Existen guas escritas sobre el uso de fluidos de reemplazo en su hospital?
Si es as, se emplean en forma apropiada y consistente?
Si no existen guas actualmente, desarrolle algunas guas en conjunto con
colegas de mayor experiencia. Organice una sesin de docencia para el
personal relevante y monitoree la implementacin de estas guas.
72
FLUIDOS DE REEMPLAZO
Soluciones cristaloides
Descripcin Estas soluciones tienen una composicin que semejan muy de cerca al fluido
extracelular (ver Figura 4.6) y por consiguiente puede ser infundido en grandes
volmenes sin alterar el balance electrnico
Ejemplo Ringer lactato
Solucin de Hartmann
Presentacin Bolsas de 500 o 1000 ml
Riesgo de infeccin Ninguno
Almacenamiento Lugar fresco
Dosis Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido
Vida media en Corta, aproximadamente 45 minutos: distribuyndose rpidamente por el
el plasma compartimiento extracelular
Indicaciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares
Precauciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la
patologa: ej. trauma encefalocraneano
Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca
Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida
Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes
73
SECCION 4
Nota
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa comnmente para corregir la
deshidratacin y los trastornos electrolticos en nios con gastroenteritis.
Existen varios productos producidos con este fin. No todos son adecuados. Asegrese que su preparado
contiene:
Dextrosa 2.5%
Sodio 60 mmol/L
Potasio 17 mmol/L
Cloruro 52 mmol/L
Lactato 25 mmol/L
74
FLUIDOS DE REEMPLAZO
75
SECCION 4
DEXTRAN 60 y DEXTRAN 70
76
FLUIDOS DE REEMPLAZO
PENTAALMIDON
Similar al hidroxietil almidn, pero consiste de una solucin al 10% con un peso molecular promedio
de 280 000
Vida media ms corta de 10 horas
Presin onctica de aproximadamente 40 mmHg; la expansin del volumen plasmtico excede el
volumen infundido
77
5
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente,
pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad
son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares
son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente
riesgosa.
2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al
menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser
negativas.
3 Toda unidad debe ser tipeada y rotulada con su grupo ABO y Rh D.
4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos
en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir
la hipovolemia.
5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola
donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes
y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el
paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin
pueden ser colectados por afresis.
6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en
la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin.
7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de
manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que incluyen
muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser tamizadas para
minimizar el riesgo de transmisin de infeccin.
8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos
mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son
preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir
agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha
habido reportes de algunos casos de complicaciones.
78
PRODUCTOS SANGUINEOS
Introduccin
El trmino producto sanguneo se refiere a cualquier substancia teraputica
preparada de la sangre humana.
La sangre puede ser separada en una variedad de componentes sanguneos
para diferentes aplicaciones clnicas. Sin embargo, muchos pases no
tienen las instalaciones para la preparacin de componentes y la sangre
total continua siendo el producto ms usado en la mayora de los pases
en vas de desarrollo. El uso de la sangre total podra ser la forma ms
segura y sostenible para cubrir la mayora de los requerimientos para
transfusiones urgentes. Sin embargo, donde los recursos estn disponibles,
el uso de los componentes sanguneos ofrece ciertas ventajas.
Esta seccin describe los mtodos de produccin de varios productos
sanguneos y resume sus caractersticas e indicaciones para su uso.
Usted debe estar familiarizado con cada uno de los productos sanguneos
empleados en su hospital, ya sea la sangre total, componentes sanguneos
o derivados plasmticos.
En vista que la transfusin sangunea involucra el transplante de un tejido
del donante al receptor, existen riesgos para el receptor de infecciones
transmisibles por transfusin y de respuestas inmunolgicas a las clulas
y protenas plasmticas extraas (ver Seccin 7: Efectos Adversos de la
Transfusin).
Usted debe indicar productos sanguneos solo cuando hayan indicaciones
claras para hacerlo. Si se usan correctamente, pueden salvar vidas, si se
usan en forma inapropiada pueden poner en peligro la vida.
79
SECCION 5
5.1 Definiciones
Cuando se usa el trmino sangre en este mdulo, se refiere a cualquier
componente sanguneo cuyo principal constituyente son los glbulos rojos
(ej. sangre total, glbulos rojos empacados o suspensin de glbulos
rojos), al menos que se especifique lo contrario. Las definiciones de los
diferentes productos sanguneos se muestran en la Figura 5.1.
80
PRODUCTOS SANGUINEOS
Ventajas
Requiere solo bolsas de recoleccin sencillas que son simples
y baratas
No se requiere de equipo especial para su procesamiento
Para los pacientes con hemorragia, la sangre total provee glbulos
rojos, volumen y factores de coagulacin estables.
Desventajas
Para los pacientes a riesgo de sobrecarga circulatoria, la sangre
total contiene un mayor volumen que los concentrados de glbulos
rojos.
81
SECCION 5
Sangre
Clasificacin: ABO y Rh D
total
Tamizar: Marcadores de
enfermedades infecciosas
Refrigeradora Negativo Positivo
de cuarentena
Descartar:
Liberar unidad
destruida
Refrigeradora
banco de sangre
Pruebas de
compatibilidad
Compatible
Paciente
82
PRODUCTOS SANGUINEOS
Venipuncin
Plasmafresis Plaquetofresis
Sangre total
Glbulos rojos
83
SECCION 5
Plasma
transferido
Despus de la centrifugacin,
el plasma es removido
Glbulos Plasma
rojos
Ventajas
Simple y barato.
Desventajas
Tiene un ndice alto de glbulos rojos a plasma (alto VCE/
hematocrito) lo que incrementa la viscosidad, por lo cual se
incrementa el tiempo requerido para transfundirse a travs de
una aguja o cnula de calibre pequeo
Los glbulos blancos causan reacciones febriles no-hemolticas
en algunos pacientes.
84
PRODUCTOS SANGUINEOS
Donante
Plasma
transferido
Despus de la
centrifugacin, el Glbulos
plasma es removido y Plasma Solucin
rojos + aditiva
la solucin aditiva es solucin
adicionada a la bolsa aditiva
de sangre original
Desventajas
Costo: se requiere de un set especial de recoleccin de sangre
que contiene tres bolsas interconectadas
Se requiere de equipo costoso (centrifuga refrigerada).
Figura 5.8 muestra el volumen de los componentes eritrocitarios que
pueden ser preparados a partir de una donacin de sangre total de
450 ml.
85
SECCION 5
Desventajas
Costo: se requiere de bolsas de sangre y equipo especial
Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.
Ventajas
Reduce el desarrollo de inmunidad a los glbulos blancos/
leucocitos
Reduce las reacciones transfusionales agudas aunque la
remocin de la capa leucoplaquetaria es mucho ms barata y
usualmente efectiva para este propsito
La sangre filtrada contiene menos de 1 x 10 6 glbulos blancos
por unidad y no transmite la infeccin por citomegalovirus (CMV).
86
PRODUCTOS SANGUINEOS
Desventajas
Costo: requiere de bolsas de sangre y equipo especial
Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.
Plasma
El plasma es separado de la sangre total por centrifugacin o permitiendo
que los glbulos rojos se asienten por gravedad en una refrigeradora de
banco de sangre. Tambin puede ser colectada de los donantes por
plasmafresis (ver Seccin 5.4, a continuacin).
La indicacin clnica principal es el tratamiento de desrdenes de la
coagulacin que causen sangrado debido a la reduccin de varios factores
de coagulacin. Para este propsito, el plasma fresco congelado debe ser
empleado. Este es separado de la sangre total y congelado a 25C o
menos dentro de las 68 horas de la donacin con el fin de preservar los
factores de coagulacin lbiles (Factores V y VIII).
El plasma fresco congelado puede ser almacenado durante por lo menos
un ao o ms si se pueden mantener bajas temperaturas. Cuando el
plasma es almacenado a temperatura de 2C6C, la actividad lbil de
coagulacin de los Factores V y VIII declina a un 1020% dentro de las 48
horas.
Donde existen las facilidades, el plasma donado debe ser fraccionado
para asegurar un derivado plasmtico seguro y con inactivacin viral.
Concentrados de plaquetas
Las plaquetas separadas del plasma obtenido de 46 donaciones de
sangre total con frecuencia se juntan para producir una dosis teraputica
de plaquetas para un adulto. Las guas nacionales generalmente requieren
que una dosis contenga por lo menos 240 x 109/L plaquetas.
El juntar varias plaquetas incrementa el riesgo de transmisin de infecciones.
Una dosis de plaquetas recolectada de un donante nico por plaquetofresis
(ver Seccin 5.4, a continuacin), evita la exposicin a varias donaciones.
87
SECCION 5
88
PRODUCTOS SANGUINEOS
Figura 5.9: Los derivados Donante Donante Donante Donante Donante Donante
plasmticos exponen a los
receptores al plasma de
muchos donantes
ACTIVIDAD 14
Revise si sus conocimientos sobre los productos sanguneos son completos
y si est familiarizado con sus caractersticas y usos.
Organice una sesin de docencia para el personal relevante para refrescar
sus conocimientos sobre el uso de los productos sanguneos.
ACTIVIDAD 15
Haga un listado de los productos sanguneos disponibles en su hospital.
Existen requerimientos especficos para ordenar componentes especiales,
tales como concentrados plaquetarios o glbulos rojos leucodepletados?
Por ejemplo Se requiere de la solicitud de un mdico especialista o es
necesario discutir el caso con el banco de sangre?
89
SECCION 5
Sangre total
Datos sobre una donacin con un volumen de 450 ml (10%). La sangre total puede contener un anticoagulante/
solucin aditiva alternativa.
Descripcin Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las polticas
locales)
450 ml de sangre donada
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml
Hematocrito 35 (45%)
Sin plaquetas funcionales
Sin factores de coagulacin lbiles (V y VIII)
Presentacin 1 donacin, se conoce tambin como unidad o bolsa
Riesgo de infeccin No es estril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las clulas o
plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles
por transfusin incluyendo:
VIH 1 y VIH-2
Hepatitis B y C
Otros virus de la hepatitis
Sfilis
Malaria
Enfermedad de Chagas
Almacenamiento Entre +2C y 6C en un refrigerador de banco de sangre aprobado, idealmente que
tenga registro de temperatura y alarmas
Puede ser almacenada hasta 35 das si se recolecta en un anticoagulante adecuado,
como el citrato fosfato dextrosa adenina (CFDA-1) (ver Figura 5.2)
Durante el almacenamiento a +2C a +6C, se producen cambios en la composicin,
resultantes del metabolismo de los glbulos rojos (ver Figura 5.3)
La transfusin debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del rango de
temperatura de +2C a +6C
Indicaciones Reemplazo de glbulos rojos en la prdida sangunea aguda con hipovolemia.
Exsanguineotransfusin
Pacientes que requieren transfusin de glbulos rojos cuando no existe disponibilidad
de concentrados o suspensiones de glbulos rojos
Contraindicaciones Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con:
Anemia crnica
Insuficiencia cardaca incipiente
Administracin Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor
Debe completarse la transfusin dentro de las 4 horas de comenzar
Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre
90
PRODUCTOS SANGUINEOS
Componentes sanguneos
Pueden denominarse glbulos rojos empacados, concentrados de glbulos rojos o sangre reducida de
plasma.
Descripcin 150200 ml de glbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del
plasma
Hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad)
Hematocrito 5575%
Presentacin 1 donacin
Riesgo de infeccin Igual al de la sangre total
Almacenamiento Igual al de la sangre total
Indicaciones Reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos
sese con soluciones cristaloides o coloides en la prdida sangunea aguda
Administracin Igual a la sangre total
Para mejorar el flujo de transfusin, 50100 ml de solucin salina normal
puede ser agregada empleando un set de infusin en Y
Descripcin 150200 ml de glbulos rojos con una mnima cantidad de plasma residual a
la que se le ha agregado aproximadamente 110 ml de solucin salina normal,
adenina, glucosa, solucin de manitol (SAG-M) o una solucin nutritiva
equivalente para los glbulos rojos
Hemoglobina aproximadamente 15 g/100 ml (no menos de 45g por unidad)
Presentacin 1 donacin
Riesgo de infeccin Igual que la sangre total
Almacenamiento Igual que la sangre total
Indicaciones Igual que el concentrado de glbulos rojos
Contraindicaciones La suspensin de glbulos rojos en solucin aditiva no se recomienda para la
exsanguineo-transfusin en los recin nacidos. La solucin aditiva puede ser
reemplazada con plasma, albmina al 45% o una solucin cristaloide isotnica,
como la solucin salina normal (ver Seccin 11: Pediatra y Neonatologa)
Administracin Igual que la sangre total
Se puede obtener un mejor flujo de administracin que los concentrados de
glbulos rojos o la sangre total
91
SECCION 5
92
PRODUCTOS SANGUINEOS
93
SECCION 5
94
PRODUCTOS SANGUINEOS
Descripcin Una unidad contiene el plasma separado de una donacin de sangre total
dentro de las seis horas de la recoleccin y congelada rpidamente a 25C o
menos
Contiene niveles normales de factores de coagulacin estables del plasma,
albmina e inmunoglobulinas
Factor VIII por lo menos 70% del nivel del plasma fresco normal
Presentacin Usualmente el volumen de unidad es de 200300 ml
Unidades de menor volumen pueden estar disponibles para los nios
Riesgo de infeccin Si no es tratado, es igual que el de la sangre total
Un riesgo muy bajo si es tratado con azul de metileno/inactivacin con luz
ultravioleta (ver plasma inactivado viralmente)
Almacenamiento A 25C o menos hasta por 1 ao
Indicaciones Reemplazo de mltiples deficiencias de factores de coagulacin, ej.:
Enfermedad heptica
Sobredosis de anticoagulantes cumarnicos
Deplecin de los factores de coagulacin en pacientes que reciben grandes
volmenes de transfusin
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Dosis Dosis inicial de 15 ml/kg
Administracin Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el riesgo de hemlisis en el
receptor
No se requieren pruebas cruzadas
Antes de usarse debe descongelarse en agua entre 30C a 37C
Temperaturas mayores destruirn los factores de coagulacin y las protenas
Una vez descongelado deben ser almacenado refrigerado entre 2C a 6C
Infndase usando un equipo de infusin estndar tan pronto como sea posible
despus de ser descongelado
Los factores de coagulacin lbiles se degradan rpidamente; sese dentro de
las 6 horas despus de descongelado
Precauciones Las reacciones alrgicas agudas no son infrecuentes, especialmente con las
infusiones rpidas
Reacciones anafilticas severas que ponen en peligro la vida ocurren
ocasionalmente
La hipovolemia por si sola no es indicacin para su uso
PLASMA LIQUIDO
Plasma separado de una unidad de sangre total y almacenado a +4C. Sin factores de
coagulacin lbiles: ej. Factores V y VIII.
95
SECCION 5
CRIOPRECIPITADO
Descripcin Preparado del plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que
se forma durante la descongelacin controlada y resuspendido en 10 20 ml
de plasma
Contiene casi la mitad del Factor VIII y fibringeno de la unidad de sangre
total: ej. Factor VIII: 80 100 u.i./unidad; fibringeno: 150 300 mg/unidad
Presentacin Usualmente suministrado como una unidad individual o como una unidad de 6
o ms unidades individuales que han sido combinadas
Riesgo de infeccin Igual que el plasma, pero una dosis normal de adulto involucra la exposicin a
6 donantes
Almacenamiento A 25C o menos hasta por 1 ao
Indicaciones Como una alternativa al concentrado de Factor VIII en el tratamiento de las
deficiencias congnitas:
Factor von Willebrand (enfermedad de von Willebrand)
Factor VIII (hemofilia A)
Factor XIII
Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas adquiridas:
ej. coagulacin intravascular diseminada (CID)
Administracin Si es posible, use productos ABO compatibles
No se requieren pruebas de compatibilidad
Despus de descongelar, infndase tan pronto como sea posible a travs de
un equipo estndar para administracin de sangre
Debe ser administrado dentro de las 6 horas despus de descongelado
96
PRODUCTOS SANGUINEOS
Derivados plasmticos
Los procesos de tratamiento al calor y el tratamiento qumico de los derivados plasmticos para reducir
el riesgo de transmitir virus es actualmente muy efectivo contra virus con envoltura lipdica:
VIH-1 y VIH-2
Hepatitis B y C
HTLV-I y II
La inactivacin de virus sin envoltura lipdica como la hepatitis A y el parvovirus B19 humano es menos
efectiva.
97
SECCION 5
FACTORES DE COAGULACION
98
PRODUCTOS SANGUINEOS
El Factor IX producido in vitro por la metodologa de ADN recombinante pronto estar disponible para el
tratamiento de la hemofilia B. Ofrece las mismas ventajas que el Factor VIII recombinante.
Descripcin Una fraccin de plasma tratado al calor que contiene factores de coagulacin
parcialmente activados
Riesgo de infeccin Probablemente igual al de los otros concentrados de factores tratados al calor
Indicaciones Unicamente para pacientes con inhibidores al Factor VIII
Administracin Debe emplearse nicamente por indicacin de un especialista
99
SECCION 5
PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
La prevencin de la infeccin puede tener importantes implicaciones para la salud y puede reducir la
necesidad de transfusin.
La inmunoglobulina humana normal (IGHN) tambin llamada inmunoglobulina especfica contiene niveles
mayores de anticuerpos contra organismos especficos, se emplea con frecuencia junto con vacunas
(inmunizacin activa), para proteger contra la infeccin. Esto se conoce como inmunizacin pasiva.
Informacin adicional sobre el uso de vacunas e inmunoglobulinas (inmunizacin activa y pasiva) debe
estar disponible de su Ministerio de Salud.
Los preparados de inmunoglobulinas son manufacturados mediante fraccionamiento por etanol fro del
plasma humano donado.
Descripcin Una solucin concentrada del componente de anticuerpos IgG del plasma
Preparados Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de grandes volmenes de plasma
donado y contiene anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales la
poblacin de donantes ha estado expuesta
Riesgo de infeccin La transmisin de infecciones virales no ha sido reportada con la inmunoglobulina
intramuscular
Indicaciones Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de pacientes con altos niveles de
anticuerpos especficos contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia,
ttano
Prevencin de infecciones especficas
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Administracin No debe administrarse por va endovenosa porque pueden ocurrir reacciones
severas
Descripcin Preparado del pasma que contiene altos niveles de anticuerpos anti-RhD de
persona inmunizadas previamente
Indicaciones Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido en madres Rh negativas
(ver Seccin 10: Obstetricia)
Descripcin Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso adicional que hace al
producto seguro para su uso endovenoso
Indicaciones Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y otros desrdenes inmunes
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Hipogamaglobulinemia
Enfermedad relacionada al VIH
100
6
Procedimientos clnicos de
transfusin
Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar para
cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal debe
estar entrenado para seguirlos.
2 La comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal del
banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de la sangre
despachada para transfusin.
3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a menos
que se haya completado correctamente la etiqueta de la muestra de
sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario de solicitud
de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de manera que se
pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de
compatibilidad.
4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones
correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea clnica
antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o la
contaminacin bacteriana.
5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa
ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden
ser fatales. La administracin segura de sangre depende de:
Identificacin cuidadosa y nica del paciente
Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios pre-
transfusionales
Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la
administracin de la sangre correcta al paciente correcto.
6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser
monitoreado por un miembro del personal entrenado, antes, durante y
al completar la transfusin.
101
SECCION 6
Introduccin
Esta seccin trata de aspectos prcticos de la solicitud y administracin
de productos sanguneos y destaca una cantidad de reas en las cuales
los clnicos y el banco de sangre necesitan trabajar juntos efectivamente
y eficientemente para satisfacer las necesidades de los pacientes. Tambin
enfatiza la importancia de procedimientos sistemticos para prevenir la
transfusin de sangre incorrecta, la cual puede resultar en una reaccin
transfusional que potencialmente ponga en riesgo la vida.
102
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
103
SECCION 6
104
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
Clnicos
Todo el personal clnico involucrado en la prescripcin y administracin de
sangre debe saber como opera el banco de sangre y seguir los
procedimientos acordados para la solicitud, recoleccin y administracin
de productos sanguneos. El personal debe estar entrenado para seguir
estos procedimientos y todos los elementos bsicos de un sistema de
calidad necesitan estar implementados.
Los clnicos deben estar familiarizados con los siguientes aspectos del
abastecimiento de sangre y productos sanguneos seguros.
1 Como el banco de sangre del hospital obtiene sangre, incluyendo
los diferentes tipos de donantes de sangre y los riesgos
potenciales de transmisin de infecciones en la sangre disponible
para transfusin.
2 La responsabilidad de los clnicos para asistir al personal del
banco de sangre para asegurar que la sangre sea proporcionada
en el momento correcto y en el lugar correcto:
Completando el formulario de solicitud de sangre para cada
paciente que requiera transfusin
Solicitando sangre con anticipacin, cuando sea posible
Proporcionando informacin clara acerca de:
Los productos que estn siendo solicitados
El nmero de unidades requeridas
Los motivos para la transfusin
La urgencia de la necesidad de transfusin en el paciente
Cuando y donde se requiere la sangre
Quien enviar o retirar la sangre.
105
SECCION 6
106
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
El personal del banco de sangre tambin debe reconocer que los problemas
que aparecen durante una emergencia siempre deben ser manejados
inmediatamente en el mejor inters del paciente. Si es necesaria la
investigacin y resolucin de la causa del problema, esto debe dejarse
hasta que la emergencia haya pasado.
ACTIVIDAD 16
Cul es el procedimiento en su hospital para efectuar solicitudes urgentes
de sangre y productos sanguneos en una emergencia?
Ha habido ocasiones en su rea clnica en las cuales la sangre y productos
sanguneos no hayan llegado desde el banco de sangre a la hora requerida
o en la localizacin correcta? Cules fueron las razones para esto?
Escuche algunas conversaciones entre el personal clnico y del banco de
sangre acerca de la solicitud de sangre. Es la comunicacin corts, clara
y no ambigua?
Organice una reunin de un pequeo grupo de personal superior clnico y
del banco de sangre para acordar acerca de los procedimientos y lenguaje
que se utilizar para comunicar la urgencia de las solicitudes de sangre.
Asegrese que tanto el personal clnico como del banco de sangre sean
entrenados regularmente para usarlos correctamente.
107
SECCION 6
Informacin al paciente
Una vez que se ha tomado la decisin de que la transfusin es necesaria,
es importante explicar al paciente o sus familiares acerca del tratamiento
transfusional propuesto, cuando sea posible. Registre en la historia del
paciente si lo ha hecho.
Los pacientes o sus familiares pueden estar preocupados acerca de los
riesgos de la transfusin y desear saber ms acerca de ellos, como
tambin acerca de la necesidad de transfusin y las posibles alternativas
como la transfusin autloga o drogas como la eritropoyetina (un estimulante
de la produccin de glbulos rojos). Pacientes de la religin Testigos de
Jehov no estn autorizados por sus creencias religiosas para recibir
componentes sanguneos, pero pueden estar preparados para aceptar
fracciones del plasma o tratamientos alternativos. En algunos casos,
gente de otras religiones o grupos culturales pueden tener sus propias
inquietudes especiales acerca de dar o recibir sangre y estos deben ser
manejados con sensibilidad, para el beneficio del paciente.
Note que en muchos pases, la ley define como una seria agresin
transfundir a un paciente que ha indicado claramente que esto es contra
sus deseos, an si usted cree que la vida del paciente solo puede ser
salvada por la transfusin. En muchas partes del mundo, los Testigos de
Jehov tienen personas que han sido entrenadas para trabajar
constructivamente con los pacientes, familiares y personal del hospital en
estas difciles instancias.
Las investigaciones han demostrado que a menudo los pacientes no
tienen la sensacin de haber sido informados acerca de las opciones de
tratamiento o sienten que no se les han dado respuestas adecuadas a las
preguntas que les preocupan. En algunos pases el balance de opinin
legal es que un registro escrito de que se ha dado informacin al paciente
108
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
109
SECCION 6
con el banco de sangre del hospital. Debe ser preparado de acuerdo con
las guas nacionales en la adaptacin de un modelo de solicitud de sangre
para uso local.
Cada esquema de solicitud de sangre hospitalario debe tomar en cuenta
tanto las condiciones clnicas locales como el abastecimiento de sangre,
productos sanguneos y alternativas a la transfusin que estn disponibles.
La disponibilidad y uso de cristaloides endovenosos y soluciones coloides
es esencial en todos los hospitales que efecten obstetricia y ciruga.
El proceso de desarrollo de un esquema de solicitud de sangre involucra
los siguientes pasos.
1 Anlisis retrospectivo de las solicitudes de sangre y productos
sanguneos por un perodo de al menos 6 meses.
2 Para cada procedimiento quirrgico, anlisis de:
Tipo de procedimiento
Motivo para la solicitud de sangre
Nmero de unidades estudiadas para compatibilidad
Nmero de unidades transfundidas
Porcentaje de unidades usadas.
3 Clculo de la relacin C : T (relacin compatibilidad : transfusin).
Un objetivo realista para procedimientos quirrgicos es una
relacin de aproximadamente 3 : 1.
4 Procedimientos quirrgicos en los cuales el uso de sangre es
menos de 30% deben ser incluidas en la categora grupo y
deteccin de anticuerpos (G & A).
5 Monitoreo y evaluacin del esquema de solicitud de sangre
verificando su cumplimiento.
La Figura 12.11 en la pag. 293 da un ejemplo de un esquema de solicitud
de sangre tomado de un pas Africano para ilustrar el tipo de informacin
requerida.
Si la sangre disponible es insuficiente, la prctica local puede ser la de
realizar los procedimientos esenciales urgentes con la hemoglobina del
paciente a niveles ms bajos, para que no sea necesario retardar la
transfusin o transferir el paciente a otro hospital.
110
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
111
SECCION 6
112
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
HISTORIA
Diagnstico Anticuerpos Si/No
Motivos para la transfusin Transfusiones previas Si/No
Hemoglobina Alguna reaccin Si/No
Historia mdica relevante Embarazos previos Si/No
SOLICITUD
Grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero Sangre total unidades
Enviar producto Glbulos rojos unidades
Fecha requerida Plasma unidades
Hora requerida Otro unidades
Enviar a
IMPORTANTE: Esta solicitud de sangre no ser aceptada si no es firmada o alguna seccin es dejada en blanco
113
SECCION 6
ACTIVIDAD 17
Existe en uso en su hospital un formulario de solicitud de sangre? Si es
as, contiene todos los puntos listados anteriormente? Comprelo con el
ejemplo dado en la Figura 6.4 y converse con sus colegas acerca de
mejoras que puedan efectuarse a su formulario o a la forma en que se usa.
Si an no existe un formulario de solicitud de sangre en uso en su hospital,
converse con el personal superior clnico y del banco de sangre acerca de
la importancia de introducir uno, lo que debe contener y los procedimientos
para usarlo. Tambin discuta acerca del entrenamiento que puede requerirse
para asegurarse que sea usado en forma efectiva.
Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que est
etiquetado correctamente y sea identificable nicamente con el paciente.
ACTIVIDAD 18
Existe un procedimiento de operacin estndar para la toma de muestras
de sangre para estudios pre-transfusionales en su hospital? Comprelos
con la Figura 6.5.
El procedimiento para la toma de muestras de sangre es cumplido
correctamente por todo el personal relevante?
Si no existe un procedimiento formal en su hospital o piensa que podra
ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca de la importancia
de asegurar que las muestras de sangre son tomadas correctamente y,
en particular, etiquetadas correctamente.
Organice una sesin de entrenamiento para asegurarse de que el personal
relevante entienda la importancia crtica de un etiquetado cuidadoso del
tubo de muestra.
114
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
ACTIVIDAD 19
Compare los procedimientos para solicitar sangre de su hospital con
aquellos delineados en esta seccin. Podra sugerir algunas mejoras que
podran hacerse a estos procedimientos?
En particular, si an no est en uso en su hospital un esquema de solicitud
de sangre para procedimientos obsttricos y quirrgicos, hable con el
personal superior clnico y del banco de sangre acerca de la importancia
de desarrollar uno, como una gua para los requerimientos de sangre.
115
SECCION 6
116
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
117
SECCION 6
118
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
Problemas de compatibilidad
Si se encuentra que la muestra del paciente contiene anticuerpos
clnicamente significativos, generalmente se necesitar de otros estudios
para identificar el anticuerpo, de manera que se pueda despachar la
sangre apropiada. El laboratorio puede necesitar otra muestra de sangre
para estos estudios.
El personal del banco de sangre siempre har todo lo posible por encontrar
sangre compatible, para evitar los riesgos de una reaccin transfusional
119
SECCION 6
120
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
121
SECCION 6
Condiciones de almacenamiento
Glbulos rojos y sangre total
Los glbulos rojos y la sangre total siempre deben almacenarse a una
temperatura entre +2C y +6C. Nunca se deben dejar congelar.
El lmite superior a 6C es esencial para minimizar el crecimiento de
cualquier contaminacin bacteriana en la unidad de sangre. El lmite inferior
a 2C es esencial debido a que los glbulos rojos que se dejan congelar
se hemolizan. Si estos son transfundidos, la presencia de fragmentos de
membrana de los glbulos rojos y la hemoglobina libre pueden causar
problemas fatales de sangrados o insuficiencia renal.
La solucin en la bolsa de sangre contiene anticoagulante (citrato de
sodio) para evitar la coagulacin de la sangre y dextrosa (glucosa) para
alimentar los glbulos rojos durante el almacenamiento. El almacenamiento
a una temperatura entre 2C y 6C es esencial para asegurarse de que
la dextrosa no sea utilizada muy rpidamente.
La sangre total y los glbulos rojos deben ser despachados desde el banco
de sangre en una caja de transporte de sangre o en un transportador
aislante el que mantendr la temperatura por debajo de los 10C si la
temperatura ambiente es mayor de 25C o si hay posibilidad de que la
sangre no vaya a ser transfundida dentro de 30 minutos.
A menos que sea requerida para transfusin inmediata, las bolsas deben
ser almacenadas en un refrigerador en la sala o pabelln de operaciones
a una temperatura entre 2C y 6C (ver la pag. 130: Calentando la sangre).
Los glbulos rojos y la sangre total deben ser infundidos dentro de los 30
minutos de retirados del refrigerador.
Los glbulos rojos y la sangre total que han permanecido fuera de las
condiciones correctas de almacenamiento por ms de 30 minutos nunca
deben ser regresadas al refrigerador para uso posterior debido al potencial
de contaminacin bacteriana y la prdida de funcin celular.
Concentrados de plaquetas
Los concentrados de plaquetas deben ser mantenidos a una temperatura
entre 20C y 24C, en un agitador de plaquetas para mantener la funcin
plaquetaria. Debido a que existe riesgo de proliferacin bacteriana, el
tiempo de almacenamiento est restringido a 3 a 5 das, dependiendo del
tipo de bolsa de sangre usada. Las plaquetas que son mantenidas a
temperaturas ms bajas pierden su capacidad hemosttica.
Los concentrados de plaquetas deben ser despachados desde el banco
de sangre en una caja para transporte de sangre o transportador aislante
que ser mantenido a una temperatura de entre los 20C y 24C.
Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo ms rpido
posible. Nunca deben ser colocados en un refrigerador.
122
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
para su transfusin. Como con la sangre total o los glbulos rojos, las
bacterias pueden proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura
ambiente (de la habitacin).
El refrigerador de sangre
Una vez que es despachada por el banco de sangre, la transfusin de
sangre total, glbulos rojos o plasma fresco congelado descongelado
debe ser comenzada dentro de 30 minutos de su retiro del refrigerador.
Si la transfusin no puede ser comenzada dentro de este periodo, deben
ser almacenados en un refrigerador a una temperatura de 2C a 6C.
Todo el personal debe estar entrenado para cumplir con los siguientes
procedimientos.
123
SECCION 6
ACTIVIDAD 20
Verifique si la sangre est siendo transportada y almacenada correctamente
en su rea clnica. Si no es as, identifique los cambios necesarios en el
sistema de almacenamiento y transporte, incluyendo procedimientos para
el monitoreo y registro de la temperatura de todos los refrigeradores usados
para el almacenamiento de sangre cada cuatro horas. Disctalos con el
personal del banco de sangre y cualquier personal responsable de usar
sangre y productos sanguneos en cualquier parte en el hospital.
Organice una sesin de aprendizaje para el personal en su rea clnica
acerca de la importancia de mantener los productos sanguneos en las
condiciones de almacenamiento correctas antes de la transfusin.
Monitoree si la sangre est siendo almacenada correctamente y proporcione
cualquier enseanza adicional que pueda ser necesaria.
Etiqueta de compatibilidad
El banco de sangre debe proporcionar documentacin con las unidades de
sangre estableciendo:
Apellidos y nombre del paciente
Grupo ABO y Rh D del paciente
Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre
Grupo sanguneo de la bolsa de sangre.
Una etiqueta de compatibilidad, como el ejemplo mostrado en la Figura
6.9, debe ser adherido firmemente a cada bolsa de sangre.
La etiqueta de compatibilidad debe mostrar la siguiente informacin:
Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre
Apellidos y nombre del paciente
Nmero de referencia hospitalario del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
124
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
125
SECCION 6
126
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
127
SECCION 6
ACTIVIDAD 21
Existe en su hospital un procedimiento escrito para la verificacin final de
la identidad del paciente inmediatamente antes de la administracin de
sangre o productos sanguneos? Si es as, comprelos con el procedimiento
descrito en la Figura 6.11.
Si no existe un procedimiento escrito o usted siente que el procedimiento
existente podra ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca
de la importancia de asegurarse que todo el personal compruebe
sistemticamente la identidad del paciente con el producto sanguneo
antes de comenzar la transfusin.
Organice una sesin de entrenamiento para todo el personal relevante y
monitoree si el procedimiento est siendo seguido correctamente.
Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios deben ser administrados tan pronto como
sean recibidos. La infusin de cada concentrado debe ser completada
dentro de 20 minutos.
128
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
Concentrados de plaquetas
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o
plaquetas, purgado con solucin salina, para infundir concentrados de
plaquetas.
Pacientes peditricos
Se deben usar equipos especiales peditricos para pacientes peditricos,
cuando sea posible. Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin
pueda fluir dentro de un contenedor graduado instalado dentro del equipo
de infusin. Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de
infusin sean controladas simple y cuidadosamente. Ver las pags.
259260 sobre equipos de infusin para nios.
129
SECCION 6
Calentando la sangre
No hay evidencia de que el calentar la sangre sea beneficioso para el
paciente cuando la transfusin es lenta. La sangre fra puede causar
espasmo en la vena usada para la infusin. La aplicacin local de toallas
calientes secas puede ayudar, pero se debe tener cuidado de no quemar
la piel. Algunos reportes de casos sugieren que a velocidades de infusin
mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra puede ser un factor contribuyente
al paro cardiaco. Sin embargo, mantener al paciente caliente es ms
importante que calentar la sangre infundida.
La sangre calentada es requerida mas comnmente en:
Transfusiones de grandes volmenes
Adultos: volmenes mayores de 50 ml/kg/hora
Nios: volmenes mayores de 15 ml/kg/hora
Exsanguineotransfusin
Pacientes con aglutininas fras clnicamente significativas.
La sangre solo debe ser calentada en un calentador de sangre. Los
calentadores de sangre deben tener un termmetro visible y alarma audible
y deben estar adecuadamente mantenidos. Los tipos de calentadores
mas antiguos pueden enlentecer la velocidad de infusin de fluidos.
La sangre nunca debe ser calentada en un recipiente de agua caliente ya
que esto puede llevar a la hemlisis de los glbulos rojos y liberacin de
K+ el cual puede poner en peligro la vida.
130
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
Registrando la transfusin
La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente.
1 Si el paciente o sus familiares han sido informados de la
transfusin propuesta.
2 Los motivos para la transfusin.
3 Firma del mdico que prescribe.
4 Verificacin pre-transfusin de:
Identidad del paciente
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad
Firma de la persona que efecta la verificacin pre-transfusin.
5 La transfusin:
Tipo y volumen de cada componente transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin
Firma de la persona que administra el componente sanguneo.
6 Cualquier reaccin transfusional.
131
SECCION 6
ACTIVIDAD 22
Existe un procedimiento escrito para el monitoreo de los pacientes antes,
durante y al trmino de la transfusin? Puede sugerir formas de mejorarlas?
El personal las sigue correctamente? Por ejemplo, efectan consistente-
mente la evaluacin a los 15 minutos del comienzo de cada unidad? Las
transfusiones siempre tienen lugar en reas donde los pacientes puedan
ser fcilmente observados?
Identifique los cambios que puedan ser necesarios para asegurar que
todos los pacientes son monitoreados sistemticamente durante la
transfusin para asegurar el reconocimiento precoz y manejo de una
reaccin transfusional. Discuta sus ideas con sus colegas superiores y
con el comit de transfusiones del hospital, si existe uno en su hospital.
132
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
133
SECCION 6
Recambio de plasma
El recambio de plasma teraputico combinado con otros tratamientos
mdicos contribuye efectivamente al manejo de las condiciones mostradas
en la Figura 6.14.
134
PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE TRANSFUSION
Figura 6.15:
Complicaciones de la Complicaciones de la afresis teraputica
afresis teraputica
Reacciones anafilcticas al PFC Coagulacin extracorprea
Sobrecarga de volumen Toxicidad por citrato
Hipovolemia Coagulopata
Embola area Ataques vasovagales
Hemlisis
135
7
Efectos adversos de la
transfusin
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser informada
inmediatamente al banco de sangre y al mdico responsable del paciente.
Busque asistencia de colegas con experiencia.
2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1% a 2% de los pacientes
transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin
puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin
inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida para
identificar y tratar los principales problemas del paciente.
3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son la
causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que ponen
en peligro la vida.
4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados de
plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones transfusionales
agudas.
5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran
particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con experiencia,
estas pueden ser reconocidas de manera que las transfusiones no sean
retardadas o interrumpidas innecesariamente.
6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones
tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones
transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses despus
de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin con la
transfusin. Es esencial entonces, registrar todas las transfusiones
cuidadosamente en la historia del paciente y considerar la transfusin
en el diagnstico diferencial.
7 La infusin de grandes volmenes de sangre y fluidos endovenosos
puede causar defectos hemostticos o trastornos metablicos.
136
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Introduccin
La transfusin sangunea puede estar asociada con varios efectos adversos.
Algunas de estas reacciones son agudas y pueden aparecer durante o
poco despus de la transfusin, pero los efectos clnicos de otras son
tardos, a veces despues de meses o aos.
La seguridad de la sangre y productos sanguneos vara ampliamente en
diferentes reas del mundo. Sin embargo, an con los ms altos estndares
de seleccin de donantes, recoleccin de sangre, tamizaje, procesamiento
y almacenamiento, persiste un riesgo de infecciones transmisibles por la
transfusin y otros efectos adversos.
Por consiguiente, la decisin de transfundir debe estar basada en una
evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios para el paciente, y con
el conocimiento y destrezas para reconocer y tratar reacciones adversas
o complicaciones que puedan aparecer.
Adems de esta Seccin, lea la Seccin 1: El Uso Apropiado de la Sangre
y Productos Sanguneos y la Seccin 6: Procedimientos Clnicos de
Transfusin que dan cuenta ms detallada de los factores que influyen en
la seguridad de la sangre.
137
137
SECCION 7
138
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Citomegalovirus
Otras infecciones raras: ej. parvovirus humano B19 y hepatitis A
139
SECCION 7
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas
Nota: Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad
del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento incontrolado pueden ser los nicos
signos de una transfusin incompatible.
En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa transfusional, los sntomas y signos
pueden aparecer muy rpidamente dentro de minutos de la infusin de 510 ml de sangre. Es esencial una
observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
140
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas
MANEJO INMEDIATO
CATEGORIA 1: LEVE
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente).
3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos empeoran, trate como Categora 2.
141
SECCION 7
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas (continuacin)
MANEJO INMEDIATO
ACTIVIDAD 23
Encuentre en los registros del hospital y del banco de sangre la incidencia
y tipos de reacciones transfusionales agudas que fueron reportadas el ao
pasado.
ACTIVIDAD 24
Compare las guas de su hospital para el manejo inicial de las reacciones
transfusionales agudas con el ejemplo dado en la Figura 7.1.
Si no hay guas o usted piensa que stas pueden ser mejoradas, prepare
algn borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez
que ellas hayan sido acordadas, organice una sesin de enseanza para
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo seguidas
correctamente. Proporciones cualquier enseanza posterior que pueda
ser requerida y contine monitoreando la prctica.
La Figura 7.2 indica las drogas y dosis que posran requerirse en el manejo
de las reacciones transfusionales agudas.
142
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Figura 7.2: Drogas que pueden ser requeridas en el manejo de reacciones transfusionales agudas
Antipirticos Reducen la fiebre y Paracetamol Oral o rectal Evite los productos que
respuesta inflamatoria 10 mg/kg contengan aspirina si el
paciente tiene recuento
plaquetario bajo
143
SECCION 7
144
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Sntomas y signos
Reacciones cutneas localizadas (urticaria y erupcin), a menudo
acompaadas de prurito (picazn intensa), que ocurre dentro de minutos
del comienzo de una transfusin. Los sntomas ceden generalmente si la
transfusin se enlentece y se administra antihistamnicos.
Manejo
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre un antihistamnico: ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg por
inyeccin intramuscular.
3 Contine la transfusin a la velocidad normal si no hay progresin
de los sntomas despus de 30 minutos.
4 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas
y signos empeoran, trate la reaccin como una reaccin de
Categora 2.
Prevencin
Si el paciente ha experimentado previamente reacciones urticariales
repetidas, administre un antihistamnico como clofeniramina 0.1 mg/kg
IM o EV 30 minutos antes del comienzo de la transfusin, cuando sea
posible.
Signos
Enrojecimiento
Urticaria
145
SECCION 7
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Taquicardia
Sntomas
Ansiedad
Prurito (picazn)
Palpitaciones
Disnea leve
Cefalea
Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y
mantenga una va venosa permeable con suero salino normal.
2 Notifique al mdico responsable del paciente y al banco de sangre
inmediatamente.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, orina fresca
y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de
la vena opuesta al sitio de infusin con un formulario apropiado
al banco de sangre para investigaciones (vea Figura 7.3 en la pag.
144).
4 Administre antihistamnico EV o IM (ej. clofeniramina 0.01 mg/kg
o equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol
10 mg/kg: 500 mg 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes
trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay
caractersticas de anafilaxia (ej. broncoespasmo, estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la
hemlisis y enve al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie lentamente la transfusin con una
nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si la condicin
del paciente se deteriora, trate la reaccin como reaccin de
Categora 3.
Las reacciones febriles son relativamente comunes, pero la fiebre se
asocia con otras reacciones adversas a la transfusin y es importante
descartar estas otras causas, particularmente la hemlisis aguda y la
contaminacin bacteriana, antes de llegar al diagnstico de una reaccin
febril. La fiebre tambin puede ser causada por una condicin subyacente
del paciente: ej. malaria.
Prevencin
Si el paciente es un receptor de transfusiones regular o ha tenido dos o
ms reacciones febriles no hemolticas en el pasado:
1 Administre un antipirtico 1 hora entes del comienzo de la
transfusin: ej. paracetamol 1015 mg/kg oral. No use aspirina
en un paciente con trombocitopenia.
146
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Signos
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Shock
Taquicardia
Hemoglobinuria (orina roja)
Sangramiento inexplicado (CID)
Sntomas
Ansiedad
Dolor torcico
Distress respiratorio/dificultad respiratoria
Dolor lumbar
Cefalea
Disnea
Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y
mantenga una va venosa permeable con suero salino normal.
2 Infunda suero salino normal para mantener la PA sistlica (inicial
2030 ml/kg). Si est hipotenso, administre en 5 minutos y
eleve las piernas del paciente.
3 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en alta
concentracin por mascarilla.
4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01 mg/kg de
peso por inyeccin intramuscular.
147
SECCION 7
148
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Signos
Fiebre
Escalofros
Taquicardia, hipotensin
Dificultad respiratoria
Hemoglobinuria, oliguria
Signos de tendencia al sangramiento debida a coagulacin
intravascular diseminada (CID)
En el paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa,
los sntomas y signos aparecen generalmente dentro de minutos de
comenzada la transfusin, a veces cuando se han administrado menos de
10 ml.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento
incontrolable debido al CID pueden ser los nicos signos de una transfusin
incompatible.
Sntomas
Dolor o calor en la extremidad donde est situada la cnula de
infusin
Aprehensin
Dolor lumbar
Manejo
1 Suspenda la transfusin, reemplace el equipo de administracin
y mantenga la va venosa permeable con suero salino normal.
2 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en altas
concentraciones.
3 Apoye la circulacin:
Administre fluidos de reemplazo endovenoso para mantener
el volumen y la presin sangunea
149
SECCION 7
Prevencin
Asegrese que:
1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han llenado
correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo
correcto.
3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente
antes de la transfusin.
150
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Sobrecarga de volumen
Cuando se ha transfundido mucho volumen, la transfusin es muy rpida
o la funcin renal se encuentra alterada puede ocurrir sobrecarga de
volumen que resulta en insuficiencia cardaca y edema pulmonar. Esta es
particularmente probable que ocurra en pacientes con anemia crnica
severa y en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, por
ejemplo cardiopata isqumica.
Reacciones anafilcticas
Las reacciones de tipo anafilctico son una complicacin rara de la
transfusin de componentes sanguneos y derivados del plasma. El riesgo
de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida, tpicamente cuando
se usa plasma fresco congelado como fluido de recambio en el recambio
plasmtico teraputico. Las citoquinas en el plasma pueden ser una
causa de broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en pacientes.
Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la deficiencia
de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por cualquier producto
sanguneo que contenga trazas de IgA.
La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de la transfusin
y se caracteriza por colapso cardiovascular y distress respiratorio, sin
fiebre. Es probablemente fatal si no es manejada en forma rpida y
agresiva.
151
SECCION 7
152
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
El tamizaje para otros agentes infecciosos debe cumplir con las polticas
nacionales que deben reflejar la prevalencia de la infeccin en la poblacin
de donantes de sangre potenciales.
Cuando sea posible, estos deben incluir tamizaje para:
Hepatitis C
Enfermedad de Chagas, en pases donde la seroprevalencia es
significativa
Malaria, en pases de baja prevalencia. Esto solo se aplica a
donantes que han viajado a reas con malaria. Los estudios de
tamizaje para malaria estn siendo evaluados, pero an no son
lo suficientemente especficos para su uso en tamizaje rutinario
de las donaciones de sangre.
El periodo de ventana
Usando los exmenes actuales para la deteccin de anticuerpos anti-VIH,
el anticuerpo contra el VIH se hace detectable aproximadamente 21 das
despus de la exposicin a la infeccin. El DNA viral y una protena viral,
denominada antgeno p 24, es detectada 7 das antes que el anticuerpo.
El periodo en que existe viremia y no es detectable la evidencia de
anticuerpos a menudo es llamado periodo de ventana. La sangre obtenida
en este periodo usualmente es infecciosa, pero el virus no puede ser
detectado por las tcnicas de tamizaje actuales para anticuerpos contra
el VIH. El valor de un estudio adicional para el antgeno VIH (antgeno p24)
no ha sido probado, aunque puede permitir la deteccin del VIH unos
pocos das ms temprano donde exista una alta incidencia de nuevas
infecciones por VIH en una poblacin de donantes de sangre que no es
seleccionada cuidadosamente.
153
SECCION 7
Epidemiologa
Existen grandes variaciones en la prevalencia de la infeccin por VIH entre
y dentro de los pases y an dentro de reas pequeas localizadas.
Estimaciones globales de los individuos VIH positivos son de poca ayuda
en la evaluacin de los riesgos de transmisin por transfusin sangunea
en una localidad dada y entonces, la prevalencia de la infeccin en cada
poblacin de donantes potenciales debe ser determinada.
Prevencin
La prevencin inicialmente descansa en la seleccin de donantes voluntarios
no remunerados pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo y la exclusin
de donantes no apropiados. Se requiere de las pruebas de tamizaje para
VIH para permitir identificar y descartar la sangre donada infectada. La
confidencialidad y el manejo posterior de los donantes seropositivos a
travs de su referencia para consejera es esencial.
HTLV-I y II
La prevalencia de infeccin por HTLV-I es elevada el algunas partes del
mundo, notablemente en la parte sur del Japn y partes del Caribe. El virus
puede causar trastornos neurolgicos y una forma rara de leucemia de
clulas-T del adulto. Generalmente hay una demora de muchos aos entre
la infeccin y el desarrollo de la enfermedad, pero es probable que solo
una pequea proporcin de aquellos infectados se enfermen. El HTLV-I es
transmisible por la transfusin de componentes sanguneos celulares.
La relacin entre HTLV-II y enfermedad es menos clara.
Prevencin
La sangre donada debe ser estudiada donde exista evidencia epidemiolgica
de la infeccin HTLV o una indicacin de enfermedad.
Hepatitis B
El estado de portador de hepatitis B es altamente prevalente en muchas
reas del mundo en desarrollo, afectando en algunas reas a ms del
10% de la poblacin de donantes de sangre potenciales. La transmisin
por sangre puede ser seguida por una hepatitis aguda, seguida ya sea por
resolucin o hepatitis crnica. Las consecuencias en el largo plazo son
cirrosis y cncer primario del hgado.
La infeccin por el virus de hepatitis B puede llevar a infeccin clnica o
subclnica.
Se piensa que en casos subclnicos, hasta un 25% de los nios y un
510% de los adultos se hacen portadores crnicos del antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg).
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para HBsAg antes de la
transfusin.
Los receptores regulares de productos sanguneos deben ser vacunados
contra la hepatitis B.
154
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Hepatitis C
Los estudios de anticuerpos para detectar la infeccin por hepatitis C
fueron introducidos en 1991 y han sido mejorados progresivamente. Sin
embargo, estos estudios siguen siendo caros y diferentes exmenes pueden
dar en ocasiones resultados conflictivos. Como cualquier estudio de tamizaje
de la sangre, los estudios deben ser validados en cada pas antes de ser
adoptados para su uso.
La infeccin por hepatitis C generalmente es asintomtica. Cerca de la
mitad de los pacientes afectados desarrollan hepatitis crnica y una
proporcin importante eventualmente desarrollan dao heptico severo.
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser tamizada para hepatitis C, cuando sea
posible.
Sfilis
La sfilis es causada por la infeccin por la bacteria Treponema plido. Es
esencialmente una enfermedad de transmisin sexual, aunque puede
expandirse por contacto cercano con lesiones en membranas mucosas y
puede ser transmitida por transfusin. Aunque un examen positivo para
sfilis no es indicacin de infeccin por VIH, es un marcador de que el
donante puede tener alto riesgo de exposicin a otras infecciones de
transmisin sexual, incluyendo el VIH y por lo tanto no se debe aceptar que
done sangre.
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para evidencia serolgica de
infeccin por Treponema plido. Un resguardo posterior es que el
almacenamiento de la sangre donada por 72 horas a 2C a 6C virtualmente
elimina el riesgo de infeccin ya que el organismo es muy sensible a bajas
temperaturas.
Enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas, causada por el Tripanosoma cruzi, es
transmisible por transfusin. Estimaciones actuales sugieren que alrededor
de 18 millones de personas en los pases latinoamericanos estn
infectadas.
El tripanosoma es transmitido por los insectos triatominos:especies de
triatomas como el triatoma infestans, aunque otras estn involucradas.
El vector vive en viviendas en malas condiciones tanto en reas urbanas
como rurales.
155
SECCION 7
Prevencin
Los esfuerzos para eliminar la enfermedad de Chagas han sido exitosos
en reducir la infeccin en hasta un 83% en grupos de edad ms jvenes.
Esto ha sido logrado por el control del vector y el estudio de la sangre
donada para excluir las unidades infectadas. Sin embargo, diferentes
estudios de laboratorio pueden dar resultados diferentes y ms de un
examen puede ser necesario. Muchos pases en Amrica Latina actualmente
estudian la enfermedad de Chagas usando al menos dos ensayos de
laboratorio.
Una alternativa efectiva es agregar cristal violeta, 125 mg a cada unidad
de glbulos rojos almacenada el cual inactiva el tripanosoma. Sin embargo,
el procedimiento para agregar el cristal violeta debe salvaguardar la
esterilidad bacteriana de la sangre y esto es difcil de alcanzar en la
prctica. Esto tambin lleva a la tincin de piel y membranas mucosas.
Malaria
Todos los componentes sanguneos pueden llevar el parsito Plasmodio
y por lo tanto tener el potencial de transmitir malaria. En pases no
endmicos, la malaria transmitida por transfusin es rara (menos de un
caso por milln de unidades de sangre transfundida). Sin embargo, la tasa
de mortalidad es elevada, a menudo debido a que no se sospecha el
diagnstico.
Prevencin
En reas endmicas, el examen para los parsitos de la malaria de toda
la sangre donada no es prctico. La prevencin depende entonces de:
1 Profilaxis con antimalricos en el receptor de sangre si el ndice
de sospecha es elevado.
2 Pre-tratamiento del donante con antimalricos, si est indicado.
El muchas circunstancias, ninguna de estas opciones puede ser muy
prctica. Entonces, donde la profilaxis no es usada rutinariamente, es
importante mantener un alto ndice de sospecha y tratar tempranamente
los sntomas de malaria en receptores de sangre, con el rgimen
antimalrico recomendado localmente.
En reas no-endmicas, se debe usar estrictos criterios de seleccin de
donantes para excluir a donantes que han estado recientemente en reas
endmicas o que han tenido malaria.
Citomegalovirus (CMV)
Globalmente, una proporcin muy alta de los donantes de sangre tienen
anticuerpos contra el CMV.
156
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Prevencin
Pacientes inmunocomprometidos, nios prematuros y receptores de mdula
sea anticuerpos CMV negativos que reciben injertos CMV seronegativos
deben recibir donaciones que no contengan anticuerpos detectables contra
CMV.
Leucodeplete los componentes sanguneos, el plasma fresco congelado
y los crioprecipitados no transmiten CMV.
Prevencin
La prevencin depende de los criterios de seleccin cuidadosos de los
donantes de sangre, para excluir a los donantes inapropiados.
157
SECCION 7
Prevencin
Los individuos que sufren de las siguientes enfermedades deben ser
excluidos permanentemente de donar sangre:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y variante CJD
Enfermedad de Gerstmann Strussler-Scheinker (GSS)
Insomnio fatal familar (FFI)
Demencia.
En base al conocimiento cientfico actual es esencial excluir a los siguientes
grupos de donar sangre:
Donantes que han sido tratados con extractos derivados de
glndulas pituitarias humanas (hormona de crecimiento y
gonadotrofina)
Donantes con historia familiar de CJD, GSS o FFI
Donantes que han recibido injertos de crnea humana o
duramadre.
158
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Signos y sntomas
Los signos de una reaccin hemoltica tarda aparecen 510 das despus
de la transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Ocasionalmente hemoglobinuria.
Las reacciones hemolticas severas con riesgo vital, con shock, insuficiencia
renal y CID son raras.
Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento. Sin embargo si aparece
hipotensin e insuficiencia renal, trate como hemlisis aguda
intravascular.
2 Investigaciones:
Verifique el grupo sanguneo del paciente
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo)
generalmente es positivo
Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
159
SECCION 7
Prevencin
Las reacciones hemolticas tardas pueden ser prevenidas con un cuidadoso
estudio de laboratorio para anticuerpos contra glbulos rojos en el plasma
del paciente y la seleccin de los glbulos rojos compatibles con estos
anticuerpos. Sin embargo, algunas de estas reacciones son debidas a
antgenos raros (ej. anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar
pre-transfusin).
Prpura post-transfusin
Causa
La prpura post-transfusin es una complicacin rara, potencialmente
fatal de la transfusin de glbulos rojos o concentrados de plaquetas, ms
a menudo observada en pacientes mujeres. Es causada por anticuerpos
dirigidos contra las plaquetas en el receptor, causando trombocitopenia
aguda severa 510 das despus de la transfusin.
Sntomas y signos
Signos de sangramiento
Trombocitopenia, definida como recuento plaquetario de menos
de 100 x 109/L.
Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente importante
a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de sangramiento
oculto a conteos de 20 x 109/L.
1 Administre corticoides en altas dosis.
2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o
0.4 g/kg por 5 das.
3 Recambio plasmtico.
4 Investigaciones:
Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal
es 150 x 109/L a 440 x 109/L
Administre concentrados de plaquetas que sean del mismo
grupo ABO del paciente.
Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente son
inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento plaquetario despus de
2 4 semanas.
Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas
compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enfermedad de injerto-versus-husped
Causa
La enfermedad de injerto-versus-husped es una complicacin rara de la
transfusin y potencialmente fatal. Ocurre en pacientes inmunodeficientes,
como los receptores de transplantes de mdula sea y pacientes no-
160
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Sntomas y signos
La enfermedad de injerto-versus-husped ocurre tpicamente 1012 das
despus de la transfusin y se caracteriza por:
Fiebre
Rash cutneo y descamacin
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia.
Manejo
La enfermedad generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte; no
hay terapia especfica.
Prevencin
La enfermedad de injerto-versus-husped se previene con la irradiacin
gamma de los componentes sanguneos celulares para detener la
proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Sobrecarga de hierro
Causa
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as los
pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo de
tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Sntomas y signos
El exceso de depsitos de hierro en los tejidos puede resultar en falla
orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado.
Manejo y prevencin
Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina), son ampliamente usados
para minimizar la acumulacin de hierro en estos pacientes. La meta es
mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/litro (vea Seccin 9:
Medicina General).
Inmunosupresin
La transfusin sangunea altera el sistema inmune del receptor de varias
maneras y la inmunosupresin ha sido una preocupacin en las siguientes
dos reas:
1 Que las tasas de recurrencia de tumores pueden estar
aumentadas: estudios clnicos prospectivos no han mostrado
diferencias en el pronstico para pacientes transfundidos versus
pacientes no-transfundidos o para pacientes de transfusin
autloga como opuesto a la transfusin homloga.
161
SECCION 7
162
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Acidosis
Durante el almacenamiento de la sangre, el metabolismo de los glbulos
rojos genera cidos que producen una pequea, pero significativa reduccin
de su pH. Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo
una transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea
el resultado del tratamiento indecuado de la hipovolemia, que debido a los
efectos de la transfusin.
Manejo
Bajo condiciones normales, el cuerpo puede neutralizar fcilmente la carga
cida de la transfusin y el uso de rutina de bicarbonato u otros agentes
alcalinizantes, basado en el nmero de unidades transfundidas, es
innecesario.
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo aumento
de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar a mayor
tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene significado
clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
Manejo
Vea la Seccin 11: Pediatra y Neonatologa para transfusin de recambio
neonatal.
Prevencin
El uso de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que
tenga menos de 7 das de extrada.
Manejo
Luego de la transfusin, el anticoagulante citrato generalmente es
rpidamente metabolizado a bicarbonato. Es entonces innecesario tratar
de neutralizar la carga cida de la transfusin. Hay muy poco citrato en los
concentrados de glbulos rojos y en las suspensiones de glbulos rojos.
El uso profilctico de rutina de sales de calcio, como cloruro de calcio, no
est recomendado. Sin embargo, su uso debe ser considerado si hay
evidencia clnica o bioqumica de una calcio inico reducido.
163
SECCION 7
Prevencin
El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes que reciben
transfusiones de grandes volmenes no est recomendado.
164
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la
correcin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan.
Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del
refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la temperatura
corporal. La hipotermia puede tener como consecuencia varios efectos
indeseados (vea Evitando la Hipotermia en Seccin 12.3).
Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la
sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de
grandes volmenes.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total
almacenada, formando microagregados. Durante la transfusin,
particularmente como transfusin masiva, estos microagregados embolizan
al pulmn y su presencia ha sido involucrada con el desarrollo del sindrome
de distress respiratorio del adulto (SDRA). Sin embrago, el SDRA despus
de una transfusin es ms probable que sea causado primariamente por
el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo
Existen filtros disponibles para remover microagregados, aunque existe
poca evidencia de que su uso prevenga este sindrome. El uso de
concentrados de glbulos rojos sin placa leucoplaquetaria disminuye la
posibilidad de SDRA.
165
Parte 2
La transfusin en la
practca clnica
8
Decisiones clnicas en
transfusin
Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso
inapropiado puede poner en peligro la vida.
2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre debe
estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas
y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida
o prevenir morbilidad significativa.
3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente.
4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas nacionales
para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades
individuales del paciente. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin
de transfundir descansa finalmente en el clnico.
169
SECCION 8
170
DECISIONES CLNICAS EN TRANSFUSIN
Prdida de sangre
Sangramiento externo
Sangramiento interno no traumtico: ej.lcera pptica, vrices,
embarazo ectpico, hemorragia anteparto, ruptura uterina
Sangramiento interno traumtico: trax, bazo, pelvis, fmur
Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH
Hemlisis
Por ejemplo:
Malaria
Sepsis
CID
Evaluacin de la anemia
Clnica
Lengua
Palmas
Ojos
Uas
Laboratorio
Hemoglobina o hematocrito
171
SECCION 8
172
9
Medicina general
Puntos clave
1 Pacientes con anemia crnica pueden tener pocos sntomas, pero la
anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el paciente
experimenta una prdida brusca de glbulos rojos por sangramiento o
hemlisis o durante el embarazo o el parto.
2 La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia. Sin embargo,
la anemia del paciente puede tener varias causas: ej. deficiencia
nutricional, malaria, VIH, infeccin parasitaria, trastornos de la
hemoglobina o neoplasias.
3 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica. Se
administran muchas transfusiones que no benefician a los pacientes,
podran hacerles dao y podran haberse evitado. Medidas preventivas
simples y el uso de terapia preventiva de reemplazo con hierro oral
pueden reducir grandemente la prevalencia de anemia por deficiencia
de hierro y reducir la necesidad de transfusiones.
4 La sospecha de malaria debe ser tratado como un asunto de urgencia.
El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del paciente.
En reas endmicas para malaria, existe un alto riesgo de transmisin
de malaria por transfusin. Por ello, es importante administrar de rutina
tratamiento para la malaria al paciente transfundido.
5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la talasemia
mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse entre 10 y
12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas.
6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el
tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia de
soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya manejado
la causa subyacente.
173
SECCION 9
Introduccin
Esta es la primera de seis secciones enfocadas en situaciones clnicas
que pueden requerir transfusin de sangre total o alguna sustancia
teraputica preparada de la sangre total.
Usted ya debe haber estudiado las Secciones 1 8 y es recomendable
que, antes de trabajar a travs de esta seccin, revise la Seccin 3:
Anemia que cubre los siguientes tpicos:
3.1 Definiciones
3.2 Midiendo la hemoglobina y hematocrito
3.3 Anemia clnicamente importante
3.4 Interpretando los valores de hemoglobina
3.5 Causas de anemia
3.6 Adaptacin a la anemia
3.7 Anemia debida a prdida aguda de sangre
3.8 Anemia debida a prdida crnica de sangre
3.9 Anemia crnica debida a otras causas
3.10 Principios del tratamiento de la anemia
3.11 Principios para la prevencin de la anemia.
Seccin 9: no intenta ser un sustituto de los libros estndar de medicina
y hematologa, pero pretende ayudarle a:
Manejar a los pacientes de manera que se evite la necesidad de
transfusin, cuando sea posible
Saber cuando es necesaria la transfusin.
174
MEDICINA GENERAL
9.1 Anemia
Un paciente con anemia puede presentar sntomas. Alternativamente, la
anemia puede ser detectada, por ejemplo, en un programa de seleccin
o durante la investigacin de otra condicin.
La presencia de anemia indica una deficiencia nutricional y/o alguna
condicin patolgica. La deficiencia de hierro es sin lugar a duda la anema
ms comn en todo el mundo. Es la principal pero no la nica causa de
indices eritrocitarios: anemia en la cual los ndices eritrocitarios estn todos reducidos y el
Volumen corpuscular examen microscpico del frotis de sangre del paciente muestra glbulos
medio (VCM) rojos pequeos (microcitosis), a menudo, variaciones en el tamao
Hemoglobina (anisocitosis) y tincin reducida de la hemoglobina (hipocroma).
corpuscular media
(HCM) La anemia requiere de investigacin y tratamiento posterior. Es importante
Concentracin de recordar los siguientes puntos.
hemoglobina
corpuscular media 1 El diagnstico y manejo debe estar basado en el conocimiento
(CHCM). de la epidemiologa de la anemia y las condiciones relevantes
en la localidad.
microcitosis: Glbulos
rojos ms pequeos que lo 2 El enfoque del diagnstico y manejo debe ser planificado para
normal. Una caracterstica hacer lo ms efectivo posible el uso de los recursos de servicios
de la anemia por de salud disponibles y as ayudar a hacer disponible un tratamiento
deficiencia de hierro. Ver efectivo para el mximo de personas que lo necesiten.
tambin hipocroma.
3 El tipo de anemia es a menudo un fuerte indicador de la condicin
anisocitosis: Grado de subyacente y tambin del tratamiento necesario para corregir la
variacin de tamao anemia.
anormal en los glbulos
rojos observado en el
frotis de sangre. Caractersticas clnicas
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente,
hipocroma: Contenido de la severidad de los sntomas.
hierro reducido en los
Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando
glbulos rojos, indicado
por una tincin reducida es debida a un proceso crnico. Sin embargo, ella reduce las reservas
de los glbulos rojos. Una del paciente para adaptarse a un evento agudo como una hemorragia,
caracterstica de la anemia infeccin o parto.
por deficiencia de hierro.
Anemia severa, sea aguda o crnica, es un factor importante en la
reduccin a niveles crticos de la capacidad de abastecimiento de
oxgeno a los tejidos del paciente. En esta situacin, se requiere de
tratamiento urgente y debe evaluarse la necesidad de transfusin.
175
SECCION 9
Anemia crnica
Asumiendo que los mecanismos compensatorios del paciente son efectivos,
la anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos hasta que se ha
alcanzado niveles de hemoglobina muy bajos. Sin embargo, las
caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse aparentes en una
etapa ms temprana cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad significativa cardiovascular o
respiratoria
Un aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor,
fiebre o ejercicio
Una reduccin posterior del suministro de oxgeno: ej. prdida
sangunea o neumona.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y
la o las causas probables. La Figura 9.2 muestra sntomas y signos que
pueden ser revelados en la historia y el examen fsico.
Historia
La historia del paciente puede revelar caractersticas que son:
1 Debidas a la anemia.
2 Relacionadas con la causa subyacente.
Por ejemplo, una historia familiar de anemia, o una historia que sugiera
que el paciente ha estado anmico desde la infancia, debe alertar a la
posibilidad de una hemoglobinopata (vea Seccin 9.8). El lugar de residencia
del paciente, dieta, paridad e historia obsttrica, historia de sangramiento,
176
MEDICINA GENERAL
EXAMEN FISICO
177
SECCION 9
Examen fsico
En el examen fsico busque:
1 Signos de anemia y descompensacin clnica.
2 Signos de la enfermedad subyacente.
El examen del paciente puede revelar signos de malnutricin, estomatitis
angular y coiloniquia asociadas con la deficiencia de hierro, ictericia debida
a hemlisis, anomalas neurolgicas debidas a dficit de vitamina B12,
fiebre y sudoracin que acompaan a la malaria o equmosis y hemorragias
que sugieren trastorno de la coagulacin.
Investigaciones de laboratorio
Una vez que se ha hecho el diagnstico de anemia, un recuento de sangre
completo, examen del frotis e ndices de los glbulos rojos, permitirn
determinar la causa en la mayora de los casos (vea Figura 9.3).
1 Glbulos rojos microcticos hipocrmicos son caractersticos
tanto de la deficiencia de hierro como de talasemia. Las clulas
en lpiz (clulas elpticas) son mucho ms comunes en la
anemia por deficiencia de hierro.
2 Un frotis de sangre con glbulos rojos anormales, que varan
ampliamente en su forma y tamao, y especialmente las clulas
en diana, sugieren talasemia. Otras caractersticas son microcitos
macrocitosis: Glbulos deformados, macrocitos hipocrmicos, fragmentos de glbulos
rojos ms grandes que lo rojos y punteado basfilo. A menudo estn presentes glbulos
normal. Una caracterstica rojos nucleados y son numerosos en un paciente esplenecto-
de los glbulos rojos en, mizado.
por ejemplo, anemia
debida a deficiencia de 3 Neutrfilos hipersegmentados son una caracterstica de la
cido flico, vitamina B12 deficiencia de vitamina B12 y cido flico.
4 Glbulos rojos macrocticos pueden ser debidos a la presencia
de una rpida produccun celular por la mdula sea, deficiencia
de vitamina B12 o folato (una mdula sea megaloblstica), o
una produccin reducida de glbulos rojos.
5 Glbulos rojos normocticos normocrmicos generalmente son
resultado de enfermedades crnicas o infeccin.
6 Un frotis leucoeritroblstico (con glbulos rojos y leucocitos
anormales) sugiere mielodisplasia o enfermedad maligna.
178
MEDICINA GENERAL
Determine
hemoglobina/hematocrito
Anmico No anmico
Controle la hemoglobina a
las 48 semanas
179
SECCION 9
180
MEDICINA GENERAL
Figura 9.5: Investigaciones de laboratorios posteriores para confirmar/identificar la causa y tipo de anemia
Las investigaciones clnicas y de laboratorio deben identificar la causa probable (deficiencia en la dieta,
malabsorcin u otra condicin). Si es debida a deficiencia, puede ser necesaria la medicin de niveles
plasmticos de vitamina B12 y folato.
181
SECCION 9
Manejo
El tratamiento de la anemia puede variar de acuerdo a la causa, velocidad
de desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
evaluacin detallada individual de cada paciente. Sin embargo, los principios
de tratamiento de todas las anemias tienen las siguientes caractersticas
comunes:
1 Tratar la causa subyacente de la anemia y monitorear la respuesta.
2 Si el paciente tiene una oxigenacin inadecuada de sus tejidos,
optimice todos los componentes del sistema de entrega de
oxgeno para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos.
182
MEDICINA GENERAL
183
SECCION 9
Anemia descompensada
El paciente rpidamente se encuentra extremadamente enfermo, mostrando
signos de descompensacin si, por ejemplo, ocurre fiebre, infeccin o una
cada subsiguiente del nivel de hemoglobina.
184
MEDICINA GENERAL
Transfusin
En algunos pacientes con anemia severa o que pone en peligro la vida,
la transfusin de glbulos rojos puede ser un tratamiento de primera lnea
esencial. Pero:
185
SECCION 9
Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas clnicas comunes a todas las anemias, la
deficiencia de hierro puede estar asociada especficamente con:
Coiloniquia
Estomatitis angular
Glositis.
Investigaciones de laboratorio
Vea las Figuras 9.3 y 9.5. La deficiencia de hierro es caracterizada por
anemia microctica hipocrmica en el frotis de sangre perifrica. Mediciones
186
MEDICINA GENERAL
Manejo
Los principios para el manejo de la deficiencia de hierro son los siguientes.
1 Llene las reservas de hierro.
2 Elimine o trate la causa de la anemia.
El diagnstico de deficiencia de hierro puede ser confirmado por la respuesta
al hierro: ej. sulfato ferroso 200 mg tres veces al da. Esto consiste en un
aumento en el recuento de reticulocitos que comienza el da 35 con un
mximo al da 810 y una aumento en el nivel de hemoglobina a razn
de 0.51.0 g/dl/semana. Esta respuesta mxima ocurrir si la causa
subyacente de deficiencia de hierro ha sido identificada y tratada.
Entre el 10 al 20% de los pacientes son incapaces de tomar dosis estndar
de hierro debido a los efectos colaterales gastrointestinales. Sin embargo,
muchos de estos pacientes podrn manejar menores dosis. Hay muchas
preparaciones de hierro diferentes pero una simple reduccin de dosis
parece ser efectiva para muchos pacientes que no toleran la dosis completa.
Las tabletas de hierro deben mantenerse por al menos 3 meses despus
de la normalizacin de la hemoglobina para rellenar las reservas de hierro.
Las preparaciones de hierro intramuscular o endovenoso no han sido
recomendadas en muchos pases, debido a la preocupacin acerca de las
reacciones adversas. Las nuevas preparaciones pueden ser ms seguras
y son usadas por algunos clnicos.
Transfusin
La transfusin de glbulos rojos raramente est indicada en el manejo de
la deficiencia de hierro, aunque puede ser necesario considerarla en
pacientes con anemia severa y signos de oxigenacin inadecuada.
187
SECCION 9
Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas generales de la anemia, los sntomas
neurolgicos como ataxia, pinchaduras y agujas y pies ardientes pueden
ocurrir en deficiencias de vitamina B12 pero no son una caracterstica de
la deficiencia aislada de folato.
La glositis, anorexia y baja de peso son caractersticas de ambas, deficiencia
de folato y vitamina B12.
Exmenes de laboratorio
Vea la Figura 9.5.
La deficiencia de vitamina B12 y folato son indistinguibles en el frotis de
sangre perifrica. Ambos muestran macrocitos, con un volumen corpuscular
medio (VCM) aumentado, fragmentacin de los glbulos rojos y neutrfilos
hipersegmentados. El recuento de reticulocitos es bajo. Debido a que la
B12 y el folato son necesarios para la sntesis de DNA por todas las
clulas, las deficiencias severas se asocian a menudo con reduccin de
los leucocitos y las plaquetas (pancitopenia).
En muchos casos, el diagnstico es obvio por el frotis de sangre. En casos
difciles, el examen de la mdula sea es confirmatorio. Otros estudios
que pueden ser tiles incluyen la determinacin de folato en el glbulo rojo
y estudios de absorcin de B12 (test de Schilling). Pueden ser necesarios
estudios del tracto gastrointestinal si se sospecha deficiencia de vitamina
B12.
Manejo
Las dosis recomendadas de vitamina B12 y cido flico son como sigue.
Vitamina B12
1 mg IM dos veces a la semana por 3 semanas
Luego 1 mg IM cada 3 meses de por vida.
188
MEDICINA GENERAL
Acido flico
5 mg diarios por va oral por 3 meses
Puede ser necesaria una dosis mayor de 5 mg 3 veces al da si
existe malabsorcin.
La causa subyacente de la deficiencia debe ser tratada, si es posible. Si
no es posible, (ej. deficiencia de folato en anemia de clulas falciformes
o esferocitosis hereditaria), sern necesarios suplementos de folato de
por vida (5 mg cada 17 das).
Transfusin
Debido a que la anemia ocurre gradualmente en meses o aos en estas
deficiencias y la terapia produce un aumento de la hemoglobina dentro de
unas pocas semanas, los pacientes generalmente toleran bien su condicin.
La transfusin entonces, rara vez est indicada.
La transfusin sangunea en la anemia megaloblstica puede ser daina,
debido a a que una mala funcin miocrdica puede hacer probable que los
pacientes desarrollen insuficiencia cardiaca.
189
SECCION 9
Caractersticas clnicas
Adems de las caractersticas generales de la anemia, las anemias
hemolticas puede estar asociadas con ictericia y signos de la enfermedad
subyacente. Por ejemplo, la hemlisis autoinmune puede estar asociada
con linfomas y enfermedades del tejido conectivo y la CID con septicemia
o eclampsia.
Las anemias hemolticas crnicas tambin pueden complicarse con clculos
vesiculares, ulceraciones de las piernas y crisis de aplasia inducidas por
el parvovirus. Una historia familiar de anemia hemoltica puede sugerir
defectos hereditarios de la membrana o hemoglobinopatas.
Las principales caractersticas clnicas y complicaciones de la anemia
hemoltica se muestran en la Figura 9.10. Ellas incluyen:
Anemia
Ictericia
Clculos vesiculares
Los hallazgos de la enfermedad subyacente.
Anemia
Eritropoyetina
190
MEDICINA GENERAL
Estudios de laboratorio
Una hemoglobina en descenso acompaada de reticulocitosis y elevacin
de la bilirrubina no-conjugada son el sello de la anemia hemoltica. El frotis
de sangre muestra reticulocitos y en casos severos, glbulos rojos
nucleados.
Otras caractersticas proporcionarn indicios de la causa subyacente de
la hemlisis, como:
Aglutinacin de los eritrocitos en la hemlisis inmune
Clulas en casco y glbulos rojos fantasmas en la deficiencia de
G6FD o toxinas qumicas
Esferocitos en la esferocitosis hereditaria
Fragmentacin de los glbulos rojos en la CID.
Cuando sea apropiado, investigaciones adicionales ayudarn a confirmar
el diagnstico, incluyendo:
Prueba de antiglobulina directa (test de Coombs)
Estudio de G6FD
Electroforesis de hemoglobina
Cultivos de sangre.
Manejo
Muchos tipos de anemia hemoltica no reducen la hemoglobina a niveles
crticos. La hemlisis a menudo terminar si se trata la causa subyacente:
ej.
Administre terapia esteroidal para la hemlisis autoinmune
Trate la infeccin en la deficiencia de G6FD y la CID
Suspenda las drogas que causan hemlisis.
Es importante asegurarse que un paciente con anemia hemoltica tiene
reservas adecuadas de cido flico. Administre 5 mg/da hasta que la
concentracin de hemoglobina vuelva a lo normal. Un paciente con hemlisis
persistente necesitar tratamiento regular, a largo plazo con cido flico
(5 mg cada 17 das).
Transfusin
Los criterios para transfusin son los mismos que para otras formas de
anemia severa: la transfusin debe considerarse solo si hay una anemia
severa y que potencialmente pone en peligro la vida causando hemlisis.
Los pacientes con anemias hemolticas inmunes a menudo presentan
problemas muy difciles para encontrar sangre compatible debido a la
presencia de anticuerpos y/o complemento unido a los glbulos rojos del
paciente. Estos son detectados por el test de antiglobulina directa (TAD).
Estos anticuerpos unidos a los glbulos rojos interfieren con las tcnicas
normales de laboratorio para clasificacin sangunea y deteccin de
anticuerpos en el suero del paciente que pudieran hemolizar los glbulos
rojos transfundidos.
A veces es posible usar tcnicas especiales para remover los anticuerpos
unidos a los glbulos rojos del paciente (llamadas elucin de anticuerpos),
permitiendo as la determinacin del tipo de anticuerpo.
191
SECCION 9
9.4 Malaria
La malaria humana es causada por cuatro especies de parsitos de
malaria:
Plasmodium falcparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malaria
Plasmodium oval.
P. falcparum y P. vivax dan cuenta de la gran mayora de los casos y
ocurren en diferentes proporciones en diferentes pases. P. falcparum es
la especie dominante en Africa, Sudeste Asitico y Oceana. La malaria por
falcparum causa enfermedad severa si no es reconocida y tratada en
forma temprana.
Hay alrededor de 300 millones de casos de malaria cada ao, con al
menos un milln de muertes. En la fase sintomtica, los parsitos crecen
en los glbulos rojos y eventualmente los rompen, causando hemlisis. La
malaria, a menudo combinada con otras condiciones, es una de las
mayores causas de anemia crnica y anemia aguda.
En Africa, Asia y Latinoamrica, los esfuerzos para erradicar la malaria han
fallado. La mayora de las infecciones de malaria que se ven en los pases
desarrollados han sido adquiridas en estos continentes. Mtodos para
controlar la transmisin (larvicidas, rociando las casas con insecticidas
residuales, mosquiteros impregnadas de insecticidas) deben ser usados
continuamente. Los insecticidas se hacen menos efectivos a medida que
se desarrollla resistencia. Vacunas candidatas han sido inefectivas en
estudios de campo.
192
MEDICINA GENERAL
Caractersticas clnicas
La malaria presenta un cuadro febril agudo no-especfico que no puede ser
distinguido en forma confiable mediante la clnica de muchas otras causas
de fiebre.
Los sntomas tpicos incluyen:
Fiebre
Dolor de cabeza
Mialgias
Escalofros
Rigores
Sudoracin.
El diagnstico y tratamiento de la malaria es un asunto de urgencia, ya que
una especie en particular, P. falcparum, puede llevar rpidamente a la
muerte.
El diagnstico diferencial debe considerar otras infecciones y causas de
fiebre. La manifectacin clnica de malaria puede ser modificada por la
inmunidad parcial adquirida por infeccin previa o dosis subcurativas de
drogas antimalricas. Dado que la fiebre es a menudo irregular o
intermitente, la historia de fiebre en las ltimas 48 horas es importante.
La anemia, esplenomegalia, ictericia e hipoglicemia ocurren con frecuencia.
Tambin pueden haber diarrea y tos.
Las especies de P. falcparum responsables de las complicaciones severas
de la malaria pero, a diferencia del P. vivax y P. oval no est asociado con
recadas a lo largo de varios aos. La malaria cerebral es la complicacin
letal ms importante de la malaria por P. falcparum y solo ocurre en
personas no-inmunes.
La malaria en el embarazo es ms severa y peligrosa para la madre y el
feto. Las mujeres embarazadas parcialmente inmunes, especialmente
primigrvidas, tambin son susceptibles a la anemia severa debida a la
malaria.
Exmenes de laboratorio
Deben solicitarse los siguientes exmenes de laboratorio:
1 Examen microscpico de un frotis de sangre grueso (gota gruesa)
y delgado:
193
SECCION 9
Manejo
El manejo de la malaria depende del reconocimiento y tratamiento precoz
de la infeccin y de algunas complicaciones asociadas, pudiendo ocurrir
la muerte dentro de 48 horas en individuos no-inmunes (vea Figura 9.11).
Debido a los patrones de resistencia variables alrededor del mundo, el
rgimen de tratamiento debe ser aquel que se sepa que es eficaz para las
cepas de malaria locales.
194
MEDICINA GENERAL
MANEJO TRANSFUSION
PREVENCION
El diagnstico y tratamiento temprano pueden prevenir la Todas las medidas que reducen el riesgo
progresin de la malaria no complicada a enfermedad de inoculacin: ej. mosquiteros tratados
severa y muerte. En nios, la progresin de la con insecticida, rociado residual de
enfermedad puede ser muy rpida interiores, larvicidas, estudio de las casas
Quimioprofilaxis
195
SECCION 9
Transfusin
La anemia debida a la malaria es multifactorial y puede estar superimpuesta
a otras causas de anemia. Esto puede llevar a una cada severa de la
hemoglobina debida a la hemlisis, que pone en peligro la vida.
Los adultos con anemia severa debida a malaria por falciparum es probable
que requieran transfusin si la hemoglobina cae a un nivel en que existan
caractersticas clnicas de hipoxia. Vea la Figura 10.3 para indicaciones de
transfusin en anemia crnica en el embarazo.
9.5 VIH/SIDA
La OMS estima que en el ao 2000 habria al menos 30 millones de
personas infectadas con VIH y 5 6 millones con SIDA.
Debido a la inmunosupresin que acompaa al VIH, muchos pacientes
tienen otras infecciones microbianas que afectan todos los sistemas y
producen mltiples signos y sntomas. Estas enfermedades a menudo
son causadas por organismos que raramente infectan personas con una
inmunidad normal.
196
MEDICINA GENERAL
197
SECCION 9
Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn niveles de hemoglobina
de menos de 10 g/dl. El VIH tiene efectos directos en la mdula sea que
pueden llevar a la anemia y la trombocitopenia, an cuando la mdula
permanezca celular. Medicamentos como la zidovudina (AZT) y
combinaciones de quimioterapia tambin suprimen la produccin de glbulos
rojos: la hemoglobina en descenso puede limitar las dosis que pueden
administrarse.
La anemia inducida por drogas puede responder a cambios en las
combinaciones de drogas. La eritropoyetina tambin mejora el nivel de
hemoglobina, pero es muy cara.
Transfusin
La transfusin sangunea puede ser necesaria cuando la anemia es severa
y otras medidas han fallado. Para el paciente con VIH que est sufriendo
de anemia severa sintomtica, la decisin acerca de la transfusin debe
ser hecha usando el mismo criterio como para cualquier otro paciente. El
paciente debe ser transfundido con sangre que cumpla con los criterios
nacionales de seguridad sangunea, incluyendo el tamizaje para infecciones
transmisibles por transfusin. Debe recordarse que en algunas reas, la
transfusin de productos sanguneos ha sido una importante causa de
infeccin VIH.
Caractersticas clnicas
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar
ictericia y anemia precipitada por:
Infeccin
Drogas
Sustancia qumicas (vea Figura 9.13).
Muchas de las drogas que aparecen en la Figura 9.13 pueden ser prescritas
en todos menos los pacientes ms severamente deficientes. La falla en
administrar la droga puede ser ms peligrosa que la hemlisis (a menudo
leve) que pueden causar.
La deficiencia de G6FD tambin es una causa comn de ictericia neonatal.
La forma de deficiencia de G6FD que ocurre alrededor de la cuenca del
Mediterrneo puede ser muy severa y puede ser provocada por la ingestin
de habas. Puede causar hemlisis masiva y puede llevar a:
Anemia marcada
Orina roja o hemoglobinuria
Ocasionalmente insuficiencia renal.
198
MEDICINA GENERAL
Antimalricos
Pamaquina (plasmoquina) Cloroquina
Pantaquina Quinina
Primaquina Quinacrina
Quinocina
Sulfonamidas
Cotrimoxazol
Sulfanilamida
Sulfonas
Dapsona
Sulfasalazina
Otros
Habas Acido ascrbico
Acido nalidxico Cloranfenicol
Naftaleno (bolas de naftalina) Procainamida
Probenecid
Pirimetamina
Investigaciones de laboratorio
El recuento sanguneo y el frotis son normales en estado estable pero,
durante una crisis hemoltica, se hacen aparentes fragmentacin de los
glbulos rojos y clulas en casco. Los cuerpos de Heinz (hemoglobina
desnaturalizada) pueden verse en la preparacin para reticulocitos. Los
exmenes para deteccin de G6FD (ej. metahemoglobina reductasa) u
otros son necesarios para hacer el diagnstico definitivo.
Manejo
Es una condicin autolimitada y la hemlisis se detendr una vez que los
glbulos rojos ms deficientes en G6FD hayan sido destruidos. Es
importante eliminar o tratar cualquier causa identificada.
Transfusin
No se requiere de transfusin en la mayora de los casos de deficiencia
de G6FD. Sin embargo, la transfusin puede salvar la vida en la hemlisis
severa cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente.
Las transfusiones de recambio estn indicadas para neonatos que se
encuentran en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia
(vea la Seccin 11.6: Transfusin Neonatal).
199
SECCION 9
Caratersticas clnicas
Anemia, infeccin y sangramiento, dependiendo del grado en que est
reducida la produccin de glbulos rojos, leucocitos y plaquetas.
Investigaciones de laboratorio
Adems de los cambios en la sangre perifrica descritos arriba, un examen
morfolgico e histolgico de la mdula sea generalmente permitir hacer
el diagnstico definitivo.
Manejo
Los principios del manejo de la falla o supresin medular estn resumidos
en la Figura 9.15 y en la Figura 9.16 en la pag. 202 en que se proporciona
una visin general.
200
MEDICINA GENERAL
Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas (vea Seccin 5: Productos Sanguneos) puede
ser administrada para controlar o para prevenir el sangramiento debido a
la trombocitopenia. La dosis de plaquetas para adultos debe contener al
menos 2.4 x 10 11 plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo
plaquetas separadas de 46 unidades de sangre total u obtenidas de un
solo donante por plaquetofresis.
201
SECCION 9
Anemia
Sangramiento
Infeccin
Mayores investigaciones
Requiere de facilidades
y la asesora de un
especialista
202
MEDICINA GENERAL
203
SECCION 9
Caractersticas clnicas
Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas
hasta que tienen 6 meses de edad. A esta edad, la mayor parte de la
hemoglobina fetal (HbF) ha sido reemplazada por Hb falciforme (HbS). Los
204
MEDICINA GENERAL
Crisis agudas
Las crisis agudas incluyen:
Crisis vasooclusivas, que llevan al dolor e infarto
Crisis de secuestracin esplnica
Crisis aplsticas debidas a infecciones, como parvovirus o
deficiencia de folato
Crisis hemolticas (ocurren raramente).
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o
repetida que lleva al infarto. Estas incluyen:
Anormalidades esquelticas y pubertad retardada
Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales
Hipoesplenismo
Insuficiencia renal crnica
Impotencia debida a priapismo
Prdida de funcin pulmonar
Prdida visual.
Investigaciones de laboratorio
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia,
anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de
hemoglobina anormal.
1 Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl (generalmente
baja en relacin a los sntomas de anemia).
2 Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en
diana y reticulocitosis.
3 Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para
detectar clulas en hoz o falciformes.
4 Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF que
pueda modificar la severidad de la enfermedad.
5 Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de
hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es detectable
HbA normal.
Manejo
El principal objetivo es prevenir las crisis y minimizar el dao a largo plazo
cuando ocurre una crisis de dolor, como se muestra en la Figura 9.19.
205
SECCION 9
1 Rehidrate con fluidos orales y, si es necesario, use suero salino normal EV.
2 Trate la acidosis sistmica con bicarbonato EV si es necesario.
3 Corrija la hipoxia: administre oxgeno suplementario, si es requerido.
4 Proporcione un alivio efectivo del dolor: analgsicos fuertes, es probable
que sean necesarios incluyendo opiceos (ej. morfina).
5 Trate la malaria, si est infectado.
6 Trate infecciones bacterianas con el mejor antibitico disponible en dosis
completa.
7 Administre transfusin, si se requiere (vea abajo).
206
MEDICINA GENERAL
Crisis de secuestracin
Sin una obvia causa precipitante, hay una sbita acumulacin de sangre
en el bazo el cual temporalmente crece en forma importante.
El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico debido a la
prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo. Se debe restaurar
urgentemente el volumen circulante mediante fluidos endovenosos.
Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.
Crisis aplstica
Las crisis aplsticas generalmente son desencadenadas por una infeccin:
ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y puede necesitarse
transfusiones hasta que la mdula se recupere.
207
SECCION 9
Hemoglobina D
La hemoglobina D es prevalente en partes de la India y es asntomtica,
tanto en el rasgo como en el estado homocigoto. La condicin de doble
heterocigoto con HbS da lugar a una forma particularmente severa de ACF.
Hemoglobina E
La hemoglobina E es comn en el Sudeste de Asia. La forma de rasgo da
lugar a una microcitosis leve e hipocroma sin anemia. El estado homocigoto
causa anemia leve y esplenomegalia con hipocroma y clulas en diana en
el frotis de sangre. La herencia del doble heterocigoto con HbS lleva a un
trastorno moderado de formacin de clulas falciformes, sin crisis.
Produce un sndrome de talasemia cuando se combina con una mutacin
de b talasemia. Aunque la mayora de los pacientes pueden sobrevivir por
largos periodos sin transfusin, las caractersticas clnicas de HbE/b
talasemia cubren el espectro completo visto en los homocigotos para b
talasemia.
Talasemias
La talasemia es un problema mayor de salud pblica en muchas partes
del mundo y es especialmente importante en la regin del Mediterrneo,
Medio Oriente y Sudeste Asitico. El costo del tratamiento es muy elevado
y pone una mayor presin en al sistema de suministro de sangre. Con
frecuencia, el tratamiento no est disponible para aquellos que ms lo
necesitan.
208
MEDICINA GENERAL
209
SECCION 9
Caractersticas clnicas
Talasemia mayor
La talasemia homocigota (talasemia mayor) es la condicin clnica ms
importante. La produccin de glbulos rojos es inefectiva y la hemlisis de
glbulos rojos anormales causa anemia severa. Hay un aumento en la
HbA2 y HbF, pero no compensa la prdida de Hb A. Por lo tanto, los
pacientes son dependientes de la transfusin para mantener un nivel de
hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos.
Investigaciones de laboratorio
Vea la Figura 9.5 en la pag. 181.
210
MEDICINA GENERAL
Talasemia mayor
Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con
talasemia mayor:
1 Anemia severa, microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos, hipocrmicos,
con clulas en diana, punteado basfilo y glbulos rojos
nucleados.
3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente con aumento de
HbF y HbA2.
Talasemia intermedia
Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con
talasemia intermedia, menor o rasgo:
1 Anemia microctica, hipocrmica; hierro normal, capacidad fijadora
total de hierro normal.
2 Electroforesis de hemoglobina: depende de la variante.
211
SECCION 9
Aloinmunizacin
Hasta un 50% de los pacientes que reciben transfusiones a repeticin
desarrollaran anticuerpos contra los glbulos rojos que pueden causar
reacciones transfusionales hemolticas agudas y tardas (vea la Seccin
7: Efectos Adversos de la Transfusin). Si es posible, estos pacientes
deben recibir desde el comienzo glbulos rojos que posean el mismo
fenotipo que el paciente, especialmente para los antgenos Kell, Rhesus
D y E, que con frecuencia estimulan la produccin de anticuerpos hemolticos
en el receptor.
Hiperviscosidad
La viscosidad sangunea aumenta exponencialmente al sobrepasar los
12 g/dl de hemoglobin en pacientes con anemia de clulas falciformes;
una viscosidad sangunea aumentada puede precipitar la venooclusin.
212
MEDICINA GENERAL
Sobrecarga de hierro
Las transfusiones repetidas eventualmente llevan a la acumulacin del
desferrioxamina: Un hierro, daando el corazn, sistema endcrino y el hgado. Los riesgos se
agente quelante del hierro
reducen transfundiendo nicamente cuando sea esencial. La
que aumenta la excrecin
del mismo. desferrioxamina, que aumenta la excrecin del hierro, debe ser administrada
(vea la Figura 9.23).
Infeccin
Toda la sangre y los productos sanguneos deben ser tamizados por
infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el VIH 1 y 2, hepatitis
y C, sfilis y otros agentes infecciosos. Si existen preocupaciones sobre
213
SECCION 9
Acceso venoso
Las transfusiones repetidas acarrean un riesgo de trombosis venosa
perifrica y las dificultades consecuentes cuando es esencial efectuar
infusiones posteriores. Las venas del paciente son su lnea de vida. Vea
Seccin 13.2: Evaluacin Inicial and Resucitacin par una gua en la
preservacin del acceso venoso.
Esplenectoma
La esplenectoma reduce la destruccin de glbulos rojos y los
requerimientos transfusionales (frecuencia y cantidad). Sin embargo, no
debe efectuarse en nios menores de 6 aos por el elevado riesgo de
infecciones despus de la esplenectoma.
Se debe administrar vacuna anti-neumococo 24 semanas antes de la
esplenectoma. Se recomienda adems la administracin anual de la
vacuna anti-influenza en pacientes esplenectomizados. La eficacia y utilidad
de la vacuna contra la N. meningitidis no es tan clara como para el S.
neumonie.
Una vez que se ha extirpado el bazo, es necesaria la profilaxis con penicilina
de por vida.
214
MEDICINA GENERAL
Caractersticas clnicas
El reconocimiento de un trastorno hemorrgico est basado en:
Evaluacin clnica:
Historia
Examen fsico
Conocimiento de las posibles causas
Seleccin de los exmenes de laboratorio e interpretacin de los
resultados
Ocasionalmente, la respuesta a un tratamiento de prueba.
Investigaciones de laboratorio
Se deben efectuar investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un
problema de sangramiento. Esto es especialmente importante si el paciente
va a ser sometido a un procedimiento quirrgico.
215
SECCION 9
EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de Otros signos
sangre Esplenomegalia
Palidez de membranas mucosas Hepatomegalia
Hemorragias petequiales Ictericia
Prpura o equmosis (moretones) Fiebre
Sangrado de membranas mucosas Dolor al tacto
Hematomas musculares Linfadenopata
Hemartrosis o deformidad articular
Sangre oculta en heces
Observacin de sangre al examen
rectal
INTERPRETACION
El sitio de sangramiento generalmente Nota: Las manifestaciones cutneas
sugiere la causa ms probable: de los trastornos hemorrgicos (ej.
Sangramiento de membranas hemorragias petequiales o
mucosas sugiere recuento equmosis) a veces son difciles de
plaquetario bajo o anormalidades ver en pacientes de piel oscura.
plaquetarias, enfermedad de von El examen de las membranas
Willebrand o defectos vasculares mucosas, incluyendo la conjuntiva,
mucosa oral y fondo de ojo, para
Sangramiento de msculos,
evidenciar el sangramiento es por
articulaciones o equmosis sugiere
consiguiente muy importante.
hemofilia A o B
216
MEDICINA GENERAL
Terapia fibrinoltica
Enfermedad de
Transfusin masiva
Heparina
heptica
Warfarina
CID
Hemofilia B
von Willebrand
Enfermedad
Hemofilia A
Recuento
plaquetario Q Normal Q Normal Normal/Q Normal/Q Normal Normal Normal Q
217
SECCION 9
Investigaciones de laboratorio
Tanto la deficiencia de Factor VIII como IX causan una prolongacin del
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) con un tiempo de
protrombina normal. El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma
normal. Estudios especficos de factores confirmarn el nivel de deficiencia,
pero requieren de un servicio de laboratorio especializado.
Manejo
Manejo de un sangramiento agudo
1 Evite el uso de agentes anti-plaquetarios como la aspirina y
antiinflamatorios no-esteroidales.
2 No administre inyecciones intramusculares.
3 Administre concentrados de factores de coagulacin para tratar
los episodios de sangramiento lo ms rpidamente posible (vea
la Figura 9.26). Las hemartrosis necesitan de analgesia potente,
bolsas de hielo e inmovilizacin inicialmente. Nunca puncione
una articulacin por hemartrosis.
4 No incida las hinchazones en hemoflicos.
5 Inicie la fisioterapia precozmente para minimizar la prdida de
funcin articular.
Manejo de soporte
1 Un enfoque de equipo para coordinar las atenciones (mdico,
fisioterapeuta, cirujano) es de gran beneficio.
2 Terapia en el hogar: algunos pacientes aprenden a auto-
administrarse los concentrados de factores ante los sntomas
ms precoces de sangramiento.
3 La administracin profilctica de concentrados de factores, para
reducir la frecuencia de los sangramientos ayuda a preservar la
funcin articular. Sin embargo, el costo del tratamiento es elevado.
Desmopresina (DDAVP)
La desmopresina libera el Factor VIII endgeno almacenado y factor von
Willebrand, por lo que puede ser til en la hemofilia A leve o moderada.
No est indicada en el dficit de Factor IX.
218
MEDICINA GENERAL
Proporcionada como
Severidad del Dosis de Factor VIII Concentrado de Factor VIII o Crioprecipitado*
sangramiento requerida (botella de 500 u.i.) (bolsa de 80100 u.i.)
Nota
* Los crioprecipitados contienen 80100 u.i. de Factor VIII, generalmente obtenidos de 250 ml de plasma
fresco congelado.
1 Para 1, 2 y 3 arriba, repita las dosis cada 12 horas si el sangrado persiste o aumenta la hinchazn. Con
sangramientos ms severos, generalmente es necesario continuar el tratamiento con la mitad de la dosis
total diaria cada 12 doras por 23 das y ocasionalmente ms.
2 Para 4, comience el tratamiento 8 horas antes de la ciruga. Contine la terapia cada 12 horas por 48
horas en el post-operatorio. Si no ocurre sangramiento, reduzca gradualmente en los prximos 3 5 das.
3 Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el sangramiento de mucosas, gastrointestinal y ciruga,
administre un inhibidor de la fibrinolisis:
Acido tranexmico (oral) 5001000 mg 3 veces al da. No lo use para hematuria.
4 En una emergencia, use plasma fresco congelado para tratar el sangramiento en hemoflicos (administre
inicialmente 3 bolsas) si ninguno de los productos mencionados arriba est disponible.
5 Evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos del paciente es importante para evitar sobrecarga de fluidos
cuando se usa plasma fresco congelado o grandes dosis de crioprecipitado.
Nota
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina.
2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la hemofilia B, por lo que es
esencial el diagnstico cuidadoso.
3 Como adjunto a la terapia de reemplazo:
Acido tranexmico (oral): 500 1000 mg 3 veces/da, como para la hemofilia A.
219
SECCION 9
Investigaciones de laboratorio
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor demostrando
un tiempo de sangra prolongado por el mtodo de Ivy. La medicin de
deficiencias de actividad de Factor VIII coagulante y factor von Willebrand
requiere de un laboratorio especializado.
Manejo
El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra, ya sea
aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina (DDAVP) o
reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia, producto
que se sabe que contiene algo de FVW o con crioprecipitado, que tambin
contiene FVW.
Rgimen de dosificacin
Trate como si fuera sangramiento leve o moderado de hemofilia A, excepto
que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino
despus de de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida
media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP)
0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar
productos plasmticos.
La dosis puede repetirse cada 24 horas, pero el efecto se
reduce despus de algunos das de tratamiento.
2 Productos de Factor VIII
Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina.
Es esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que
contengan FVW. Estos productos son llamados concentrados
de Factor VIII de pureza intermedia (vea Seccin 5: Productos
Sanguneos).
3 Crioprecipitado
El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases
no est disponible con inactivacin viral.
220
MEDICINA GENERAL
Caratersticas clnicas
En la CID severa, hay un sangramiento excesivo, incontrolado. La falta de
plaquetas y factores de la coagulacin causa:
Hemorragia
Equmosis
Sangramiento en sitios de puncin.
Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples
rganos, llevando a:
Distress respiratorio
Coma
Insuficiencia renal
Ictericia.
Investigaciones de laboratorio
La CID se caracteriza por:
Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia)
Tiempo de protrombina prolongado (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)
221
SECCION 9
Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente
es imperativo. La mayora de los pacientes con sangramiento debido a CID
estn crticamente enfermos y requieren de tratamiento de soporte.
1 Monitoree:
Tiempo de protrombina
Indice internacional normalizado (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada
Recuento de plaquetas
Fibringeno.
2 Identifique y remueva la causa de CID.
3 Administre terapia de soporte:
Fluidos
Agentes vasopresores
Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.
Transfusin
El soporte transfusional debe ser administrado para ayudar a controlar el
sangramiento hasta que la causa subyacente se haya controlado y para
mantener un recuento plaquetario y niveles de factores de coagulacin
adecuados. Vea Figura 9.27.
222
MEDICINA GENERAL
Nota
Las dosis estn basadas en la preparacin de plasma fresco congelado,
crioprecipitado y concentrados de plaquetas de donaciones de 450 ml.
Caractersticas clnicas
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangramiento
de los tractos gastrointestinal o urogenital.
Investigaciones de laboratorio
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo severamente. Para
pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y anormalidades
del fibringeno y la fibrinolisis a menudo complican el diagnstico y el
tratamiento.
Manejo
Vea la Figura 9.28 en la pag. 224 para el manejo de las deficiencias de
factores vitamina K-dependientes.
223
SECCION 9
Sangramiento gastrointestinal
El sangramiento gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad
significativo.
Caractersticas clnicas
1 El sangramiento gastrointestinal superior puede presentarse como
anemia debida a sangramiento crnico, hematemesis (vmitos
de sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el
recto).
2 Sangramiento gastrointestinal bajo se presenta como anemia
con una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja
en o sobre las heces.
3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal).
4 Vrices esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a enfermedad
heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o erosiones.
Manejo
Los principios del manejo del sangramiento gastrointestinal son:
1 Reanimar al paciente (vea Figura 9.29).
2 Encuentre el sitio de sangramiento (por endoscopa, si es posible).
3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cometidina).
4 Detenga el sangramiento continuado o repetido por medios
endoscpicos o quirrgicos.
La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica
o endoscpica. El resangramiento tiene una alta mortalidad y es ms
probable en pacientes que:
224
MEDICINA GENERAL
Son ancianos
Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital
Tienen sangramiento agudo visible en la endoscopa
Tienen lcera gstrica, ms que duodenal
Tienen enfermedad heptica.
Transfusin
La Figura 9.29 proporciona guas para la transfusin en el sangramiento
gastrointestinal.
* Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga
un sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido
para intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
ACTIVIDAD 25
Haga una lista de las patologas mdicas comunes en sus salas de
hospitalizacin de adultos y peditricas.
225
SECCION 9
ACTIVIDAD 26
Existen disponibles en su hospital guas sobre las indicaciones clnicas
de transfusin en pacientes mdicos? Son estas exactas y completas?
Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, discuta sus
ideas con miembros del comit de transfusiones del hospital o con colegas
superiores del rea clnica y el banco de sangre.
Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas
correctamente. Proporcione cualquier enseanza posterior que pueda
requerirse y contine monitoreando la prctica.
226
10
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de menos
de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el segundo
trimestre.
2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el embarazo
es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras.
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en los niveles
de hemoglobina, sino en las necesidades clnicas de la paciente.
3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una cesrea
normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina materna est
sobre 10.011.0 g/dl antes del parto. La concentracin de hemoglobina
debe volver a lo normal a las 2 semanas post-parto. Si esto no ocurre,
se requiere de una mayor investigacin.
4 El sangramiento obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada
unidad obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para
la hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado
para seguirlo.
5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore
el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
6 La administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a todas las madres Rh
D negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms comn
para la prevencin de la enfermedad Rhesus del recin nacido.
227
SECCION 10
Introduccin
La prdida aguda de sangre y la anemia crnica en el embarazo son
causas mayores de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. La
anemia en el embarazo tambin aumenta la posibilidad de retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro y prdida fetal.
La anemia en el embarazo y sus efectos en la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal pueden ser evitados mediante una prevencin efectiva
y tratamiento. Es esencial entonces, identificar la anemia y tomar medidas
correctivas precozmente. Esto minimizar los riesgos para la madre y el
nio y reducir la necesidad de transfusin si ocurre una hemorragia
obsttrica.
228
OBSTETRICIA
Volumen plasmtico
Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el cual alcanza
su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto se acompaa de un
aumento similar en el gasto cardiaco. Estos cambios:
Aumentan el suministro de oxgeno al tero
Aumentan la capacidad excretora de los riones
Ayudan a disipar el calor producido por el ndice metablico
elevado durante el embarazo
Protegen al feto frente e una mala perfusin placentaria, debido
a una compresin aorto cava por el tero grvido.
Glbulos rojos
La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un 1825% durante
el embarazo. Esto ocurre ms lentamente que el aumento en el volumen
plasmtico. La discrepancia entre la tasa de aumento del volumen
plasmtico y la masa de glbulos rojos resulta en una reduccin fisiolgica
de la concentracin de hemoglobina durante el embarazo (vea la Figura
3.6 en la pag. 49). Una hemoglobina normal o elevada durante el embarazo
puede ser un signo de pre-eclampsia en la cual el volumen plasmtico
est reducido.
229
SECCION 10
230
OBSTETRICIA
ACTIVIDAD 27
Identifique las brechas en su conocimiento y comprensin de los cambios
fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo, que podran afectar su
evaluacin y manejo de las pacientes obsttricas.
Deficiencia de hierro
La causa ms comn de deficiencia de hierro en el embarazo es una pobre
ingesta alimentaria. La infestacin por scaris y esquistosomas pueden
causar rpidamente anemia por deficiencia de hierro en individuos cuya
ingesta de hierro es baja y cuyas reservas de hierro corporal ya estn
reducidas. Esta es una situacin comn durante el embarazo debido a las
demandas extras de hierro.
La deficiencia de hierro materna est asociada con resultados ms bajos
en estudios de desarrollo motor y mental durante la infancia.
231
SECCION 10
Deficiencia de folato
Los requerimientos de folato aproximadamente se duplican durante el
embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre y la lactancia. Las
reservas corporales de folato son limitadas y el folato de la dieta puede
ser insuficiente. Consecuentemente, se puede desarrollar anemia. La
deficiencia de folato puede ocurrir junto con la anemia por deficiencia de
hierro. Considere la posibilidad de deficiencia de folato, particularmente si
hay una respuesta pobre a la suplementacin con hierro (vea la Seccin
9.2: Deficiencia de Hematnicos).
Los suplementos de folato (5 mg/da por boca) deben ser administrados
durante el embarazo para prevenir la anemia. Esto no debe confundirse
con el uso de folato para reducir el riesgo de defectos del tubo neural en
los nios (ej. espina bfida). Para esta ltima indicacin, se debe administrar
folato a la futura madre antes y alrededor del momento de la concepcin.
Infeccin VIH
Si una paciente tiene anemia con leucopenia, trombocitopenia,
linfadenopata y candidasis oral, considere la posibilidad de infeccin por
VIH.
Malaria
La hemlisis debida a la malaria es una causa importante de anemia
severa en el embarazo. Cuando se sospecha malaria en una mujer
embarazada, el diagnstico y tratamiento temprano es esencial para
minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la necesidad de
transfusin (vea la Figura 9.11 en la pag. 195).
La cloroquina, quinina y la combinacin de sulfadoxina-pirimetamina son
consideradas seguras durante los tres trimestres del embarazo. Sin
embargo, la malaria por falciparum resistente a cloroquina est extendida
y la malaria por falciparum multiresistente tambin ocurre en algunos
pases. Es esencial conocer los patrones de sensibilidad locales de la
malaria por falciparum para guiar el tratamiento ptimo. Algunas drogas
(mefloquina, halofantrina, y derivados de la artemisina) actualmente estn
contraindicadas durante el primer trimestre del embarazo, debido a la
ansiedad asociada con su posible uso. La mefloquina debe ser evitada en
el segundo y tercer trimestres, a menos que no exista otra alternativa. Los
datos sobre el uso de artesunata y otras artemisinas en el embarazo son
pocos. Sin embargo, su uso est justificado en pacientes que fallan al
tratamiento o desarrollan malaria severa.
232
OBSTETRICIA
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y Signos de la enfermedad
descompensacin clnica subyacente
Palidez de mucosas (vea la Figura 9.2)
(palmas, lechos ungueales)
Respiracin rpida Evidencia de prdida de sangre
Taquicardia
Presin venosa yugular
aumentada
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Estado mental alterado
233
SECCION 10
Investigaciones de laboratorio
Vea la Seccin 9.1: Anemia para investigaciones de laboratorio para anemia
crnica.
234
OBSTETRICIA
ACTIVIDAD 28
Mire atrs en la Seccin 3: Anemia. Qu factores pueden causar anemia
durante el embarazo?
Revise los registros de las ltimas 25 pacientes obsttricas en su hospital.
Note los niveles de hemoglobina registrados durante el embarazo.
Cuantas tuvieron una medicin de sus niveles de hemoglobina o
hematocrito durante el embarazo?
Cuantas estaban anmicas?
A cuantas se les indic hierro?
Sus hallazgos indican que existe un manejo apropiado de las mujeres
durante el embarazo? Si no, converse con sus colegas de mayor experiencia
acerca de algunos pasos que podran tomarse para mejorar su manejo.
Transfusin
Es importante recordar que transfundir a un paciente anmico no trata la
causa de la anemia o corrige los efectos no-hematolgico de la deficiencia
de hierro, tales como alteracin de la transmisin neuromuscular o los
efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las clulas transfundidas
liberen su hierro al final de su vida til. Es esencial, entonces investigar
la causa de la anemia para prevenir la necesidad de transfusiones futuras.
235
SECCION 10
ACTIVIDAD 29
Hay guas disponibles en su hospital para la evaluacin y manejo de la
anemia crnica en el embarazo? Son estas exactas y completas? Son
usadas sistemticamente por todo el personal de salud involucrado en el
cuidado prenatal?
Si no hay guas o usted piensa que estas podran mejorarse, prepare un
borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores.
Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para
todo el personal involucrado en el cuidado prenatal.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y efecte
chequeos regulares de cmo se estn siguiendo. Proporcione cualquier
capacitacin adicional que pueda requerirse y contine monitoreando la
prctica.
236
OBSTETRICIA
CESAREA ELECTIVA
Cuando se planifica una cesrea electiva y hay historia de:
Hemorragia anteparto (HAP)
Hemorragia postparto (HPP)
Cesrea previa
1 Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguneo y
guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad.
2 Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos
unidades de sangre con pruebas de compatibilidad.
Nota
Estas guas simplemente son un ejemplo para ilustrar como podran
construirse las guas locales. Las indicaciones especficas de transfusin
para la anemia crnica en el embarazo deben basarse en guas nacionales,
modificadas segn sea apropiado para la situacin local.
237
SECCION 10
238
OBSTETRICIA
Hemorragia primaria post-parto: hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 48
horas del parto
Las causas incluyen: Atona uterina
Retencin de productos de la concepcin
Lesiones traumticas
Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta
Defectos de la coagulacin
Inversin uterina aguda
Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del tero, despus de 48 horas y dentro de las 6
semanas del parto
Las causas incluyen: Sepsis puerperal
Retencin de productos de la concepcin (membranas
o tejido placentario)
Dao tisular luego de un parto difcil (que puede
involucrar el cuello, vagina, vejiga o recto)
Dao de la herida uterina despus de una cesrea
239
SECCION 10
REANIMACION
240
OBSTETRICIA
ACTIVIDAD 30
Hay disponibles en su hospital guas para el manejo de la hemorragia
obsttrica mayor? Son estas exactas y completas? Son usadas
sistemticamente por todo el personal involucrado en el cuidado obsttrico?
Estn rpidamente disponibles y accesibles los medicamentos necesarios?
Si no hay guas o usted piensa que pueden ser mejoradas, busque si han
sido producidas en alguna parte y consiga una copia. Si no hay nada
disponible, prepare un borrador de guas y disctalas con sus colegas
superiores.
Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para
todo el personal obsttrico.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione
alguna enseanza posterior que pueda ser requerida.
241
SECCION 10
242
OBSTETRICIA
243
SECCION 10
Estudios en el embarazo
Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres embarazadas
cuando asisten por primera vez a la atencin antenatal y adems se debe
estudiar el suero de la madre para algn anticuerpo IgG contra los glbulos
rojos que pueda causar EHRN o pudiera causar problemas para obtener
sangre compatible en el evento de una hemorragia obsttrica.
244
OBSTETRICIA
Examen de ultrasonido
El examen con ultrasonido tambin puede mostrar indicaciones fsicas de
anemia en desarrollo antes del hidrops fetal.
Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de
la enfermedad Rhesus.
La inmunoglobulina anti-Rh D es administrada en una dosis de
500 mg/IM a una madre Rh D negativa dentro de las 72 horas del parto
de un feto Rh D positivo.
Una dosis de 500 mg de inmunoglobulina anti-Rh D brinda proteccin para
hasta 4 ml de glbulos rojos fetales. Si se efecta la prueba de Kleihauer
u otro estudio y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos fetales en la
circulacin materna, se deber administrar ms inmunoglobulina anti-Rh
D en dosis de 125 mg/1.0 ml de glbulos rojos fetales.
Profilaxis selectiva
Si ocurre un evento sensibilizante durante el periodo antenatal (vea la
Figura 10.10 en la pag. 246), se debe administrar 250 mg de
inmunoglobulina anti-D hasta las 20 semanas de gestacin y 500 mg de
anti- Rh D desde las 20 semanas hasta el trmino.
Profilaxis antenatal
Dado que no todos los casos de hemorragia feto-materna son detectados
245
SECCION 10
Transfusin intrauterina
Si se detectan anticuerpos precozmente en el embarazo, si es posible enve
a la paciente a un centro terciario (de referencia) para evaluacin y manejo.
ACTIVIDAD 31
Cual es el protocolo local para el seguimiento de una mujer embarazada
con anticuerpos anti-D u otros anticuerpos? Es usado en forma apropiada
y consistentemente? Est la inmunoglobulina anti-D fcilmente disponible
en su unidad obsttrica?
Si usted siente que los procedimientos son inadecuados o inefectivos,
converse con el personal para identificar formas de mejorar el sistema de
seguimiento. Desarrolle un nuevo protocolo en conjunto con el personal
involucrado en la atencin antenatal y proporcione alguna enseanza que
sea necesaria para asegurar que sean seguidos.
246
11
Pediatra y neonatologa
Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de
la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones peditricas.
2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias
normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio se
mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la transfusin.
3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina
solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la
transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas de
sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin a
mltiples donantes.
5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas
falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones
repetidas.
6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco
congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y
hepatitis y debe ser evitado.
247
SECCION 11
Introduccin
La incidencia de anemia severa en nios pequeos vara ampliamente en
diferentes partes del mundo. En reas donde las deficiencias nutricionales,
la malaria, las infecciones parasitarias y las hemoglobinopatas son
prevalentes, los nios pequeos estn en alto riesgo de desarrollar anemia
severa. Consecuentemente, las transfusiones de sangre en los nios son
ms comunes en estas reas. Estudios efectuados en hospitales en el
este y oeste de Africa demostraron que los nios reciben el 4560% de
todas las transfusiones de sangre y que hasta el 30% de las
hospitalizaciones peditricas son para el tratamiento de anemia severa.
En muchas reas, la prevalencia de infecciones transmisibles por transfusin
como VIH, los virus de hepatitis y la enfermedad de Chagas, es elevada
entre los donantes de sangre. El uso frecuente de transfusiones de sangre
en estas regiones ha hecho de las transfusiones de sangre una de las
formas principales de transmisin de infeccin VIH peditrica. Un estudio
efectuado en un importante hospital Africano, un ao despus de la
implementacin de estudio para VIH, indic que el 25% de las infecciones
VIH peditricas an son atribuibles a la transfusin sangunea. El uso
apropiado de sangre segura, de alta calidad es una forma importante de
reducir la transmisin de VIH y otros agentes infecciosos.
Esta seccin est enfocada primariamente en la anemia peditrica. Vea
la Seccin 3: Anemia y la Seccin 9: Medicina General para material de
base relevante. Tambin vea la Seccin 12: Ciruga & Anestesia para gua
en ciruga y Seccin 13: Trauma & Ciruga de Urgencia para gua en ciruga,
trauma y prdida aguda de sangre.
248
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
249
SECCION 11
Deficiencias nutricionales
An cuando sean lo suficientemente severas para producir anemia, las
deficiencias nutricionales generalmente no hacen necesaria la transfusin.
Sin embargo, ellas pueden afectar la capacidad del nio para responder
a o compensar una reduccin mayor de la concentracin de hemoglobina
debida a, por ejemplo, hemlisis aguda o hemorragia.
250
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
251
SECCION 11
252
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
ACTIVIDAD 32
Qu programas de prevencin de la anemia peditrica existen en su
localidad? Cuan efectivos son?
Identifique a las personas que podra necesitar involucrar en la planificacin
de nuevas estrategias para la prevencin de la anemia y converse con
ellos acerca de cmo podran fortalecerse.
Investigaciones de laboratorio
Es esencial contar con un mtodo barato, confiable y rpido para tamizar
a los nios para anemia en el medio ambulatorio. Los exmenes
diagnsticos simples mostrados en la Figura 11.3 pueden ser muy tiles
en definir las causas de la anemia. Vea tambin Seccin 9.1: Anemia.
ACTIVIDAD 33
Caso de estudio
Un varn de dos aos ha sido admitido en su hospital del departamento
ambulatorio con el diagnstico de anemia. Debido a que el departamento
ambulatorio estaba muy ocupado, el paciente fue ingresado sin ningn
examen de laboratorio.
1 Qu historia familiar y mdica obtendra?
2 Qu elementos del examen fsico evaluara?
3 Qu causas de anemia son prevalentes en su localidad que pudieran
necesitar ser investigadas?
253
SECCION 11
ACTIVIDAD 34
254
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
1 Qu investigaciones solicitara?
2 Qu hara usted a continuacin?
Anemia descompensada
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un nio anmico
y llevar a una hipoxia de tejidos y rganos que ponga en peligro su vida.
La Figura 11.5 resume las caractersticas clnicas y las posibles causas
de descompensacin.
Causas de descompensacin
Demandas de oxgeno aumentadas Una reduccin mayor en el
Infeccin suministro de oxgeno:
Dolor Prdida aguda de sangre
Fiebre Neumona
Ejercicio
Anemia descompensada
Signos precoces de descompensacin
Respiracin dificultosa, rpida con retraccin/tiraje intercostal, subcostal
y supraesternal (distress respiratorio)
Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar
Aleteo nasal
Dificultad para alimentarse
255
SECCION 11
REEVALUACION
Transfusin
Estudios prospectivos de nios severamente anmicos en Africa mostraron
que la transfusin solo estuvo asociada con mejor sobrevida en nios con
una hemoglobina inferir a 5 6 g/dl y signos clnicos de compromiso
cardiaco o respiratorio.
256
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
ACTIVIDAD 35
Caso de estudio (continuacin)
La enfermera le contacta a las 02.00 horas porque el paciente est
presentando dificultad para respirar. Usted acude y encuentra al nio con:
Respiracin dificultosa
Frecuencia cardaca: 190
Temperatura: 40C
Llenado capilar: 2 segundos
Hgado: 3 cms bajo el reborde costal
Concentracin de hemoglobina: 4.8 g/dl
Estertores en ambos campo pulmonares.
257
SECCION 11
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para hacerlo clnicamente estable.
5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son suficientes para aliviar una
reduccin aguda de la capacidad de transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de
hemoglobina en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangramiento mantenido o
hemlisis.
2 Use una bolsa de sangre peditrica y un equipo para controlar la velocidad y el volumen de la transfusin
(vea Figuras 11.9 y 11.10).
3 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca, administre
los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones
subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de glbulos rojos en 1 hora.
4 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV lenta, con una dosis mxima de 20
mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo
inyecte en la bolsa de sangre.
5 Monitoree durante la transfusin buscando signos de:
Insuficiencia cardiaca
Fiebre
Distres respiratorio
Taquipnea
Hipotensin
Reacciones transfusionales agudas
Shock
Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia)
Sangramiento debido a CID.
6 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin clnica despus de la transfusin.
7 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un nivel de hemoglobina crticamente
bajo, administre una segunda transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml de sangre total.
PRECAUCIONES
1 El volumen de fluido en una transfusin de sangre total puede precipitar o empeorar la insuficiencia
cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos tienen la misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de
sangre total y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la circulacin. Una
transfusin de glbulos rojos es preferible a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga
circulatoria.
2 Reduzca el riesgo de contaminacin bacteriana:
Nunca reutilice una bolsa de sangre que ha sido ingresada.
Mantenga la bolsa de sangre a 2C6C antes de la transfusin
Complete la transfusin dentro de 4 horas de comenzada.
Nunca comience a transfundir sangre de una bolsa que ha estado fuera del refrigerador por ms de 30
minutos.
258
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
Equipos de infusin
Los infantes y nios pequeos requieren pequeos volmenes de fluidos
y fcilmente pueden sufrir de sobrecarga circulatoria si la infusin no est
bien controlada.
259
SECCION 11
260
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
Talasemia
La talasemia es uno de los problemas de salud pblica ms importantes
en el Mediterrneo, Medio Oriente y Sudeste Asitico. Es muy difcil mantener
261
SECCION 11
Enfermedades malignas
Vea la Seccin 9: Medicina General. La leucemia y otras enfermedades
malignas pueden causar anemia y trombocitopenia. Si un nio necesita
transfusiones repetidas despus de un periodo de meses, el diagnstico
de una neoplasia debe ser considerado. Un recuento sanguneo completo
es el primer examen de laboratorio esencial.
El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia severa y
trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar transfusiones repetidas
de sangre y plaquetas por varias semanas durante y despus de la
quimioterapia, hasta que se produzca la recuperacin de la mdula sea.
262
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
Trastornos congnitos
Vea la Seccin 9.10: Trastornos Congnitos Hemorrgicos y de Coagulacin
para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von Willebrand.
Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en el neonato a las
4872 horas despus del nacimiento, con un regreso gradual a los niveles
normales a los 710 das de edad. La administracin profilctica de 1 mg
de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la enfermedad
hemorrgica del recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros.
Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos
de trmino desarrollan enfermedad hemorrgica del recin nacido. Los
nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes (fenobarbital y
fenitona) tienen un riesgo aumentado. Un nio afectado tiene un TP y
TTPA prolongados, mientras los niveles de fibringeno y plaquetas estn
normales.
El sangramiento en los neonatos como resultado de deficiencias de factores
de coagulacin vitamina K dependientes debe ser tratado con 15 mg de
vitamina K endovenosa. Puede requerirse la transfusin de plasma fresco
congelado para corregir una tendencia al sangramiento clnicamente
significativa.
La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana despus del
nacimiento) a menudo est asociada con malabsorcin de vitamina K.
Esto puede deberse a malabsorcin intestinal y enfermedad heptica.
Puede ser tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
11.5 Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x 109/L. Despus
de una semana de edad, este alcanza los niveles adultos de
150400 x 109/L. Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son
considerados trombocitopenia.
Tratamiento de la trombocitopenia
El paciente con sangramiento debido a trombocitopenia tpicamente tiene
petequias, hemorragias retinales, sangramiento de las encas y de sitios
de puncin venosa.
263
SECCION 11
264
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma
antes de la transfusin.
265
SECCION 11
Fluidos de reemplazo
Los fluidos de eleccin para reanimacin de nios con shock sptico o
shock de causa desconocida despus del parto sigue siendo esencialmente
una preferencia clnica ya que no hay estudios clnicos adecuados. Muchos
clnicos prefieren usar soluciones de albmina.
Si se usan cristaloides, particularmente en las sepsis, el equivalente a
tres veces en volumen de albmina al 4.5% (20 ml/kg) se requiere para
mantener la presin sangunea. Algunos clnicos consideran que estas
grandes infusiones de cristaloides tienen riesgo de producir sobrecarga de
volumen, hipercloremia e edema pulmonar.
En contraste, un nmero de estudios muestran que ni la albmina ni el
plasma fresco congelado son superiores a los cristaloides en el reemplazo
de fluidos para corregir la hiperviscosidad o policitemia en un neonato que
esencialmente es normal. Muchos neonatlogos tienen la visin de que
266
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
Ictericia
La enfermedad hemoltica es la causa ms comn y clnicamente importante
de ictericia neonatal. En muchos pases, donde la principal causa de
enfermedad hemoltica del recin nacido fue la incompatibilidad Rh entre
la madre y el feto, en los aos recientes ha disminuido la necesidad de
transfusiones de recambio debido a los siguientes progresos:
1 Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido Rhesus
por la administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a la madre
(vea la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido).
2 La prevencin del kernicterus en ictericia menos severa mediante
la fototerapia.
Si se necesita la transfusin de recambio, se debe usar una unidad de
sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno contra el cual estn dirigidos
los anticuerpos maternos:
Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa
Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva que no
tenga el antgeno c (R1R1, CDe/CDe).
Para mayor informacin acerca de estos antgenos de glbulos rojos y
anticuerpos, vea Sangre y Productos Sanguneos Seguros. Mdulo 3: Grupos
Sanguneos (OMS, 1994).
Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el volumen
sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg: vea la Figura 11.15) es
ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de hemoglobina.
Esto generalmente es efectuado con una unidad de sangre total. Una
unidad de sangre total donada normalmente tendr un hematocrito de 37
45%, lo cual es ms adecuado para las necesidades neonatales. La
liberacin de oxgeno a los tejidos de la HbA es mucho ms eficiente que
la de la propia hemoglobina fetal del neonato (HbF). No es necesario
ajustar el hematocrito de la unidad: si est aumentado a 5060% existe
Figura 11.15: Estimados
del volumen sanguneo el riesgo de policitemia y sus consecuencias, especialmente si el neonato
peditrico est recibiendo fototerapia.
268
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
La transfusin de recambio de dos volmenes de glbulos rojos para el manejo de las crisis de clulas
falciformes y la hiperbilirrubinemia neonatal
Reemplace el volmen sanguneo calculado con sangre total o glbulos rojos suspendidos en albmina
humana al 5%
Volumen a recambiar (ml):
Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente (%) x 2
Hematocrito de la unidad transfundida (%)
*Hematocrito
Sangre total 3545%
Glbulos rojos concentrados 5570%
Suspensin de glbulos rojos 5070%
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 No administre al nio nada por boca durante al menos 4 horas despus de la transfusin de recambio.
Vace el estmago si el nio fue alimentado dentro de 4 horas del procedimiento.
2 Monitoree cercanamente los signos vitales, glicemia y temperatura. Tenga un equipo de reanimacin listo.
3 Para un recin nacido pueden usarse catteres umbilical y venosos insertados con tcnica estril (la
sangre es extrada del catter arterial e infundida a travs del catter venoso). Alternativamente, pueden
usarse dos lneas perifricas.
4 Precaliente la sangre solo si existe disponible un calentador para sangre de calidad controlado.
No improvise usando un bao con agua.
5 Recambie incrementos de 15 ml en un nio de trmino y volmenes menores para nios ms pequeos,
menos estables. No permita que las clulas de la unidad donada formen sedimento.
6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma mecnico a los glbulos rojos del
paciente y donante.
7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si hay evidencia en el ECG de
hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados). Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la
infusin de calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin.
8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg para un nio de trmino y
170200 ml/kg para un nio pre-trmino.
9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de hemoglobina o hematocrito, frotis de
sangre, glucosa, bilirrubina, potasio, calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad.
10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio continuando la infusin de cristaloides
que contengan glucosa.
269
SECCION 11
PRECAUCIONES
1 Cuando se efecta una transfusin de recambio para tratar enfermedad hemoltica del recin nacido, los
glbulos rojos transfundidos deben ser compatibles con el suero de la madre ya que la hemlisis es
causada por anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales.
Por lo tanto la sangre debe ser cruzada contra el suero de la madre usando un mtodo de antiglobulina
que detecte anticuerpos IgG.
2 No es necesario ajustar el hematocrito de la sangre total donada.
270
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
271
SECCION 11
272
PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
273
SECCION 11
Eritropoyetina recombinante
La eritropoyetina recombinante es cara, pero es un estimulador efectivo
de la produccin de glbulos rojos. Su rol en el manejo de la anemia
neonatal an se encuentra en evaluacin.
Policitemia e hiperviscosidad
El recambio parcial a menudo es usado para el tratamiento de la policitemia
sintomtica. Los clnicos no estn de acuerdo acerca de qu nios es
probable que sufran efectos adversos en el periodo neonatal. La controversia
se centra en la necesidad de tamizar a todos los neonatos dentro de horas
del nacimiento y si el tratamiento precoz en bebs asintomticos tiene
274 algn efecto en la incidencia de manifestaciones tardas, como alteraciones
de la coordinacin motora o del desempeo intelectual.
12
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una
prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin.
2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la ciruga
reducir la morbilidad y mortalidad. Esto debe incluir:
Diagnstico, investigacin y tratamiento de la anemia
Tratamiento para optimizar los trastornos cardiorespiratorios
coexistentes
Deteccin preoperatoria de los trastornos de la coagulacin y las
plaquetas.
3 Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre
preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
4 Las prdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas
significativamente por:
Una tcnica quirrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de agentes antifibrinolticos.
5 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se pueden
dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria, siempre que
las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo endovenosos
para mantener la normovolemia.
6 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva
como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de sangre
homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada cuando se
anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente para
requerir transfusin homloga.
7 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el
periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales y
del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
275
SECCION 12
Introduccin
Las prcticas de transfusin sangunea en ciruga electiva han mostrado
ser notablemente inconsistentes y es comn encontrar grandes variaciones
en el uso de sangre para el mismo procedimiento. Estas diferencias no
solo son aparentes entre pases, sino tambin entre hospitales en el
mismo pas y an entre diferentes equipos de cirujanos en el mismo
hospital. Muchos factores pueden dar cuenta de esto, incluyendo variaciones
en la condicin mdica de los pacientes que se presentan para ciruga,
diferencias en las tcnicas quirrgicas y anestsicas, diferentes actitudes
y temores frente a la transfusin tanto en clnicos como pacientes y
diferencias en los costos y disponibilidad de sangre.
Adems, la decisin de transfundir a un paciente quirrgico con frecuencia
puede ser un juicio difcil. No hay un signo o medida, incluyendo la sola
estimacin de la hemoglobina, que pueda predecir en forma precisa que
el suministro de oxgeno a los tejidos se est haciendo inadecuado. Es
necesario confiar en la evaluacin cuidadosa de una variedad de factores
y signos clnicos, los cuales pueden estar enmascarados o atenuados por
los efectos de la anestesia general. Ms an, las respuestas individuales
de los pacientes a la prdida de sangre varan considerablemente, a
menudo como resultado de la enfermedad cardiorespiratoria subyacente.
La mayora de la ciruga electiva o planificada no produce una prdida de
sangre suficiente para requerir una transfusin de sangre.
Sin embargo, hay claramente algunos procedimientos durante los cuales
puede esperarse una prdida de sangre significativa y existe siempre un
potencial para una prdida de sangre inesperada que puede ocurrir durante
cualquier tipo de ciruga.
El propsito de esta seccin es demostrar como a menudo es posible
minimizar el uso de sangre en ciruga electiva en forma segura o evitar
completamente la transfusin de sangre. Esta tambin proporciona guas
acerca de cuando est indicada una transfusin.
276
CIRUGIA Y ANESTESIA
Clasificacin de la ciruga
Es comn clasificar la ciruga en mayor y menor, basado en el tipo de
procedimiento quirrgico. Sin embargo, esto no siempre es una gua
confiable y hay varios otros factores que deben influenciar su decisin
como la complejidad del caso. Estos son mostrados en la Figura 12.1.
Anemia y ciruga
Los riesgos de la anemia
Es comn detectar anemia en pacientes que se presentan para ciruga
electiva. Aunque los mecanismos compensatorios descritos en la
Seccin 3: Anemia a menudo permiten a los pacientes tolerar niveles de
hemoglobina relativamente bajos, es esencial investigar y tratar la causa
de la anemia en el periodo que lleva a la ciruga electiva. Existen fuertes
razones clnicas para hacer esto.
1 La presencia de anemia no es en s un diagnstico, sino
simplemente una indicacin de que existe una patologa
subyacente. El tratar esa patologa o la anemia asociada mejorar
la condicin general del paciente que requiere ciruga.
2 Las respuestas compensatorias a la anemia que normalmente
preservan el suministro de oxgeno a los tejidos, pueden no
siempre ser suficientes para mantener la oxigenacin durante la
ciruga. En un paciente que ya est anmico, una mayor reduccin
de la capacidad de transporte de oxgeno debida a las prdidas
de sangre quirrgicas o los efectos depresores cardiorespiratorios
de los agentes anestsicos puede llevar a una dificultad
significativa en la entrega de oxgeno y puede aparecer la
descompensacin.
277
SECCION 12
Tratando la anemia
Las deficiencias nutricionales, particularmente de hierro y folato, junto con
las infestaciones parasticas y helmnticas contribuyen significativamente
a la prevalencia de anemia en la poblacin. Estas y otras causas comunes
de anemia son simples de identificar y tratar. Adems los tratamientos
mdicos a menudo son baratos y tienen un pequeo o ningn riesgo para
el paciente.
278
CIRUGIA Y ANESTESIA
Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas que
afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una influencia
significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y optimizacin
de estos desrdenes preoperatoriamente:
Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos
Reducir la necesidad de transfusin en la operacin.
Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes
quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias
excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.
Los trastornos de la coagulacin y de las plaquetas pueden ser clasificados
como sigue:
Trastornos adquiridos de la coagulacin, que aparecen como
resultado de una enfermedad o terapia medicamentosa: por
ejemplo, enfermedad heptica, disfuncin plaquetaria inducida
por aspirina o coagulacin intravascular diseminada
Trastornos congnitos de la coagulacin, por ejemplo, hemofilia
A o B y enfermedad de von Willebrand.
Aunque un diagnstico especfico puede requerir una investigacin detallada,
la historia sola es casi siempre suficiente para alertar al clnico de un
problema potencial. Es esencial entonces, que se efecte una cuidadosa
investigacin preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual al
sangramiento del paciente o su familia, junto con una historia de
medicamentos.
Si es posible, obtenga asesora hematolgica especializada antes de la
ciruga en todos los pacientes con un trastorno de coagulacin establecido.
279
SECCION 12
No Si
280
CIRUGIA Y ANESTESIA
Ciruga y trombocitopenia
sangramiento microvascular:
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de
Sangramiento de membranas
mucosas, rezumamiento de plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas
sitios de insercin de para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este grupo
catteres que persiste de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un prpura
despus de la aplicacin de trombocitopnica idioptica (PTI) (vea Seccin 9).
presin; rezumamiento Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia
continuo de heridas
clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario
quirrgicas y superficies
cruentas; petequias est debajo de 50100 x 10 9 /L.
generalizadas o tamao en
aumento de equmosis Ciruga en el paciente anticoagulado
(hematomas). Indican severa En pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes (oral o
falla hemosttica. parenteral), el tipo de ciruga y el riesgo trombtico deben ser tomados en
cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante peri-
operatoriamente.
Para la mayora de los procedimientos quirrgicos, la razn INR y/o TTPA
debe ser menos de 2.0 antes de que comience la ciruga. La Figura 12.3
en la pag. 282 proporciona gua acerca de como se puede lograr esto.
ACTIVIDAD 37
Hay disponibles en su hospital guas para la evaluacin y manejo de los
pacientes antes de la ciruga? Estn disponibles para los clnicos que
refieren a los pacientes para ciruga? Son usadas sistemticamente por
todo el personal? Los medicamentos necesarios estn fcilmente
disponibles y de fcil acceso?
Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, busque si han
sido producidas en alguna parte, quizs por el Ministerio de Salud y trate
de obtener una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador de
guas y disctalas con sus colegas superiores.
Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas
correctamente y proporcione cualquier enseanza adicional que pueda ser
necesaria.
281
SECCION 12
Ciruga de urgencia
1 Administre vitamina K, 0.52.0 mg por infusin EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Puede ser necesario
repetir esta dosis para llevar los factores de la coagulacin a un nivel
aceptable.
3 Verifique el INR inmediatamente antes de la ciruga.
4 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA son <2.0.
Ciruga electiva
1 Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente.
2 Verifique el TTPA inmediatamente antes de la ciruga.
3 Comience la ciruga si la razn TTPA es <2.0.
4 Reinicie la heparina lo antes posible en el postoperatorio.
Ciruga de urgencia
Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza
100 u.i. de heparina.
282
CIRUGIA Y ANESTESIA
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de drogas antifibrinolticas.
Tcnica quirrgica
El entrenamiento, experiencia y cuidado del cirujano que efecta el
procedimiento son factores cruciales en reducir las prdidas de sangre
operatorias. La importancia de la tcnica quirrgica, atencin meticulosa
a los puntos de sangramiento, apropiado uso de la diatermia, si est
disponible, y el uso de hemostticos, ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes,
no puede ser enfatizado lo suficiente.
Postura
Posicionar al paciente para estimular un drenaje venoso libre no obstruido
en el sitio de la operacin, no solo reduce las prdidas de sangre venosa,
sino tambin mejora las condiciones quirrgicas.
En nivel del sitio operatorio debe estar un poco por sobre el nivel del
corazn. La posicin de Trendellemburg (cabeza abajo) es la ms apropiada
para procedimientos en extremidades inferiores, pelvis y abdominales.
Para ciruga de cabeza y cuello, se debe adoptar la postura de cabeza
arriba.
Si una vena grande sobre el nivel del corazn es abierta a la atmsfera
durante la ciruga, existe el potencial de que se drene aire en la circulacin
causando una embolia area. Esta complicacin es rara y puede evitarse
con una ciruga cuidadosa. Sin embargo, usted lo debe tener en mente
cuando efecte cambios posturales al paciente.
Vasoconstrictores
La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un vasoconstrictor puede
ayudar a minimizar el sangrado de la piel una vez que se ha efectuado la
incisin. Adems, si el vasoconstrictor tambin contiene anestsico local,
se puede esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con
esta tcnica.
El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas debridadas
e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse mediante la aplicacin
directa de torundas impregnadas de solucin salina que contenga algun
vasoconstrictor.
Uno de los vasoconstrictores ms ampliamente usado y efectivo es la
catecolamina adrenalina (epinefrina), aunque existen varias otras
preparaciones disponibles. No debe ser necesario exceder la dosis total
de 0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una potencia
de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000.
Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de vasoconstrictores
como anestsicos locales, no exceda las dosis recomendadas y asegrese
de que la droga permanecen el sitio de la incisin y no es inyectada en
la circulacin.De todos los agentes anestsicos inhalados, el halotano es
el que ms probablemente puede causar disrritmias cuando se est
usando un vasoconstrictor.
283
SECCION 12
Torniquetes
Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre puede
reducirse considerablemente con la aplicacin de un torniquete de
extremidades. Para obtener todos los beneficios de este efecto y
proporcionar un campo operatorio con poca sangre, la extremidad primero
debe ser exanguinada, usando un vendaje o elevacin antes de inflar el
torniquete de un tamao apropiado y bien adaptado. La presin de inflado
del torniquete debe ser de aproximadamente 100150 mmHg sobre la
presin sistlica del paciente.
Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica desinflar el torniquete
temporalmente para identificar puntos de sangramiento perdidos y asegurar
una hemostasia completa antes de cerrar finalmente la herida.
Los torniquetes no deben ser usados en pacientes con anemia de clulas
falciformes o rasgo (HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una
crisis o en pacientes en que el suministro de sangre a la extremidad ya
est deteriorado: por ejemplo, arterioesclerosis severa.
Tcnicas anestsicas
La tcnica anestsica puede hacer una contribucin importante para reducir
la prdida de sangre operatoria.
Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a sobreactividad
simptica deben prevenirse asegurando niveles de anestesia y analgesia
adecuados. Adems, deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en
el paciente que aumenten la presin venosa.
La retencin excesiva de dixido de carbono o hipercarbia, puede causar
una vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de sangre
operatorias. Esto debe evitarse y si es necesario, controlando la ventilacin.
El uso apropiado de la anestesia regional, particularmente epidural y
subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas de sangre
operatorias en una variedad de procedimientos quirrgicos.
El uso de anestesia hipotensiva puede reducir indudablemente la prdida
de sangre operatoria. Sin embargo, debido a los riesgos asociados con
esta tcnica, no es recomendada para anestesistas inexpertos o cuando
no existen facilidades para un completo monitoreo.
284
CIRUGIA Y ANESTESIA
ACTIVIDAD 38
Evale las tcnicas para reducir el sangrado operatorio utilizadas en su
hospital y cotjelas contra aquellas recomendadas anteriormente. Prepare
un borrador de guas si estas no existen o si piensa que pueden ser mejoradas
y disctalas con sus colegas superiores.
Una vez que ellas se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje
para todo el personal de anestesia y ciruga. Monitoree si las guas estn
siendo utilizadas correctamente y proporcione cualquier enseanza posterior
que pueda ser requerida.
285
SECCION 12
286
CIRUGIA Y ANESTESIA
Precauciones
Cualquiera que sea el mtodo que se use para determinar el punto en el
cual la transfusin se hace necesaria, se requiere de juicio para decidir
ya sea el porcentaje del volumen sanguneo que puede perderse en forma
segura o el nivel mnimo de hemoglobina (o hematocrito) que puede
tolerarse. Este juicio debe estar basado en la condicin clnica de cada
paciente en forma individual. La capacidad de un paciente para compensar
una reduccin del suministro de oxgeno, estar limitada por:
287
SECCION 12
288
CIRUGIA Y ANESTESIA
Mtodo de hemodilucin
Mnimo aceptable de 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dl
hemoglobina (o Hto) (Hto 27) (Hto 30) (Hto 33)
Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento.
An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe transfusin
rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo fluidos de
reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causar varios
efectos indeseados. Estos incluyen:
Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la
hipovolemia
Aumento en el sangramiento operatorio
Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente cuando
es reestablecida la normotermia. Esto puede llevar a la hipoxia
Aumento en la infeccin de heridas.
Por estas razones, se debe efectuar todo esfuerzo para mantener la
temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio, incluyendo el
calentamiento de fluidos intravenosos (vea la Figura 12.8). Recuerde que
se produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
289
SECCION 12
Planificando
Cualquiera que sea el mtodo usado para estimar el volumen de prdidas
sanguneas permisibles, haga los clculos necesarios antes de la ciruga
y tenga una idea clara de los volmenes involucrados desde el principio.
El personal que cuida pacientes debe estar consciente del grado de
hemodilucin y anemia que se espera usando estas tcnicas, especialmente
postoperatoriamente.
290
CIRUGIA Y ANESTESIA
Prdidas contnuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido de
drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen de
fluidos de reemplazo.
Figura 12.10 resume el reemplazo en adultos, requerimientos de volumen
para pacientes sometidos a ciruga.
Figura 12.10:
Requerimientos de TIPO DE PERDIDA VOLUMEN TIPO DE FLUIDO
reemplazo de volumen en
adultos durante la ciruga Sangre
Hasta el volumen permisible 3 x volumen perdido Reemplazo con fluidos
cristaloides
o 1 x volumen perdido Coloides
Cuando se exceda el 1 x volumen perdido Sangre
volumen permisible
+ Otros fluidos
Fluidos de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Dficit de mantenimiento 1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Prdidas en cavidades 5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
corporales cristaloides
Prdidas continuas Mdalas Cristaloides/coloides
ACTIVIDAD 39
Qu regmenes de fluidos de reemplazo son usados en su hospital para
asegurar que se mantiene la normovolemia en pacientes quirrgicos?
Cmo son evaluados y monitoreados para asegurar que el rgimen es
adecuado?
Si no existe un rgimen de fluidos de reemplazo, desarrolle uno en conjunto
con sus colegas superiores.
Asimismo, desarrolle en conjunto algunas guas para el monitoreo de la
hipovolemia y organice una sesin de aprendizaje para asegurar que todo
el personal las entiende y las sigue correctamente.
291
SECCION 12
ACTIVIDAD 40
Qu mtodos son usados en su hospital para ayudarle a determinar el
punto en el cual la transfusin de sangre es necesaria en un paciente
quirrgico? Cuales son las limitaciones de estos mtodos?
Discuta con colegas superiores las formas en las cuales usted piensa que
se podran mejorar y desarrollar algunas guas. Organice una sesin de
aprendizaje para asegurar que todo el personal entiende como seguirlas
correctamente.
292
CIRUGIA Y ANESTESIA
Figura 12.11: ejemplo de esquema de solicitud de sangre: una gua de el uso de sangre normal esperado en
procedimientos quirrgicos en pacientes adultos
PC = Pruebas de compatibilidad G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos (vea pag. 120)
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las complicaciones quirrgicas
293
SECCION 12
ACTIVIDAD 41
Usando las instrucciones en la pag. 110, investigue los requerimientos
transfusionales normales de pacientes quirrgicos en su hospital, basado
en los tipos de procedimientos efectuados. En conjunto con colegas
superiores y el comit de transfusiones del hospital, si existe uno, use esta
informacin para planificar un esquema de solicitud de sangre para su
hospital. Como difiere este del ejemplo proporcionado en la Figura 12.11
y por qu razones?
Recuerde que el esquema de solicitud de sangre de su hospital debe tener
en cuenta factores como las condiciones clnicas locales, la seguridad del
suministro de sangre local y la experiencia de los cirujanos y anestesistas.
Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal quirrgico y
anestsico para asegurarse de que entienden como usar el esquema de
solicitud de sangre. Establezca un sistema simple para monitorear el
cumplimiento del esquema y revselo peridicamente, si es necesario
294
CIRUGIA Y ANESTESIA
295
SECCION 12
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una
herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin
al mismo paciente. Las tcnicas de recuperacin de sangre pueden ser
usadas tanto durante ciruga electiva, por ejemplo, procedimientos
cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga de trauma, por ejemplo,
embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Al igual que otras tcnicas autlogas, solo debe ser considerada cuando
ha ocurrido suficiente prdida sangunea como para requerir transfusin
o se anticipa que ocurra.
Las contraindicaciones a la recuperacin de sangre incluyen sangre
contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, lquido amnitico,
orina, clulas malignas y soluciones irrigantes. Sin embargo, cuando la
recoleccin de sangre est siendo efectuada en una emergencia, estos
riesgos deben ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la
vida del paciente.
Tambin es importante no reinfundir la sangre recuperada que ha sido
eliminada por ms de 6 horas ya que es probable que la hemlisis de
glbulos rojos sea completa.
Los mtodos de recuperacin de sangre incluyen:
Filtracin a travs de gasa
Sistemas de recoleccin por simple succin
Sistemas de recoleccin por succin automatizados.
296
CIRUGIA Y ANESTESIA
ACTIVIDAD 42
Evale las diferentes tcnicas de transfusin autloga en uso en su hospital.
En conjunto con colegas superiores, desarrolle guas acerca de su uso, si
estas no existen.
Organice una sesin de aprendizaje para el personal relevante y monitoree
si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.
Oxgeno postoperatorio
En el periodo postoperatorio temprano, la hipoxia es un problema comn,
particularmente luego de la anestesia general. Los efectos de la hipoxia
(vea Seccin 2: La Sangre, el Oxgeno y la Circulacin) sern complicados
en un paciente que ya tiene niveles de hemoglobina reducidos y en quien
la hipovolemia puede estar presente.
297
SECCION 12
Monitoreo
El monitoreo de los pacientes debe continuar postoperatoriamente, dando
especial atencin a la identificacin de los signos clnicos de hipovolemia
y prdida de sangre. La herida y drenajes del paciente deben ser
inspeccionados regularmente buscando hematomas y sangramiento, y
mediciones del permetro abdominal podran ser tiles.
Balance de fluidos
Asegurar la normovolemia en el paciente postoperado es esencial. Los
fluidos de reemplazo endovenoso, como ha sido descrito anteriormente,
deben cubrir tanto las prdidas calculadas que ocurren despus de la
ciruga asi como los requerimientos de mantenimiento del paciente.
El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una adecuada ingesta
oral y cuando sea improbable un sangramiento postoperatorio significativo.
Analgesia
Un inadecuado alivio del dolor es una causa mayor de hipertensin e
intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el sangramiento
y aumentar la prdida de sangre. Por ello se debe prestar atencin a la
provisin de una analgesia satisfactoria a travs del periodo perioperatorio.
Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa parte
postoperatoriamente reducir el edema, controlar la prdida de sangre
venosa y reducir el dolor.
Re-exploracin quirrgica
Cuando contine una prdida de sangre significativa postoperatoriamente
y no exista un trastorno de la coagulacin tratable, se debe considerar una
re-exploracin quirrgica precoz.
Transfusin postoperatoria
El personal que tiene a su cargo el cuidados postoperatorio de los pacientes
debe estar alerta de que algn grado de hemodilucin puede ser esperable
en pacientes que han perdido sangre durante el procedimiento. Por esta
razn, los niveles de hemoglobina efectuados postoperatoriamente es
muy probable que sean inferiores al nivel preoperatorio. Esto solo no es
una indicacin de transfusin de sangre y la decisin de transfundir solo
debe ser tomada luego de una cuidadosa evaluacin del paciente.
Se debe prestar atencin a la condicin general del paciente y, en particular,
a la enfermedad cardiopulmonar coexistente, signos de inadecuada
oxigenacin tisular y prdida de sangre continuada.
Hematnicos
El tratamiento de los pacientes con suplementos de hierro en el
postoperatorio tardo, optimizar la respuesta eritropoytica y restaurar
el nivel de hemoglobina normal ms rpidamente.
298
CIRUGIA Y ANESTESIA
ACTIVIDAD 43
Existen guas en uso que cubran el cuidado postoperatorio de pacientes
quirrgicos en su hospital? En conjunto con colegas superiores, desarrolle
guas para su uso si no existe nada o si usted piensa que pueden ser
mejoradas.
Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal relevante y
monitoree si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.
CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 67 aos de edad fue programado para ser sometido a una
gastrectoma parcial. En la presentacin inicial, tres semanas antes, se
apreci que estaba clnicamente anmico, con dificultad respiratoria al
ejercicio leve y tena evidencia de edema perifrico. El nivel de hemoglobina
fue efectuado y mostr una anemia por deficiencia de hierro de 8 g/dl. Los
estudios mostraron que la causa era una infestacin por scaris, por lo
que se trat con hierro oral y mebendazole. En el da de la operacin, su
nivel de hemoglobina fue de 12 g/dl y sus sntomas mejoraron
marcadamente. Su peso fue estimado en 50 kg.
Antes de comenzar la operacin, se calcul su volumen sanguneo basado
en su peso. Se estim que este era de 3500 ml (50 kg x 70 ml/kg). En
vista de su condicin general y la presencia de sntomas cuando su
hemoglobina fue solo de 8 g/dl, se decidi que el nivel de hemoglobina
ms bajo aceptable para este hombre sera de 10 g/dl. Entonces, el
anestesista calcul el volumen permisible de prdida de sangre que podra
ocurrir antes de que la transfusin se hiciese necesaria, usando la siguiente
frmula.
Prdida de sangre = Volumen sanguneo x (Hb preoperatoria Hb mnima aceptable
permisible (Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
Prdida de sangre permisible = 3500 x (12 10)/11
Prdida de sangre permisible = 640 ml
Durante el curso del procedimiento, el paciente, en efecto perdi solo
500 ml de sangre y el anestesista lo reemplaz con el mismo volumen de
coloides. Dado que no se excedi el volumen de prdida de sangre permisible
y el paciente permaneci estable, no hubo necesidad de transfundir. El
anestesista tambin fue cuidadoso de mantener la normovolemia
administrando suficiente solucin salina normal para satisfacer los
requerimientos de mantenimiento del paciente (1.5 ml/kg/hora) y el dficit
de fluidos que se produjo como resultado del ayuno preoperatorio
(1.5 ml/kg/hora por cada hora de ayuno). El paciente tuvo una recuperacin
sin complicaciones y se le recomend continuar tomando suplementos de
hierro oral.
299
SECCION 12
CASO DE ESTUDIO 2
Una mujer de 53 aos estaba siendo sometida a una colecistectoma
cuando inadvertidamente se produjo un pequeo desgarro del hgado. A
pesar de los esfuerzos para controlar la consiguiente hemorragia, perdi
850 ml en 10 minutos. Se estim que su peso era de 60 kg y su volumen
sanguneo normal era de 4200 ml. Por consiguiente, el grado de prdida
de sangre represent alrededor del 20% de su volumen sanguneo.
El anestesista reemplaz la prdida de sangre con 2500 ml de Ringer
lactato y la paciente permaneci estable por un tiempo, aparte de una
taquicardia de 100/min. Sin embargo, rpidamente se hizo aparente que
se estaba produciendo una mayor prdida de sangre, a pesar del packing
del hgado efectuado por el cirujano, y los signos vitales de la paciente
comenzaron a deteriorarse. Mientras se continuaba el reemplazo de las
prdidas de sangre con Ringer lactato, el cirujano solicit tener listas las
botellas autlogas ya que no haba un rpido acceso a sangre donada.
Un nmero de botellas esterilizadas de 500 ml, cada una conteniendo
2 g de citrato de sodio y 3 g de dextrosa completados con 120 ml de
agua estril, se mantenan siempre en el pabelln de operaciones y se
trajeron.
El cirujano recolect la sangre derramada en la cavidad abdominal en
una rionera, aproximadamente 500 ml cada vez. La auxiliar vaci el
anticoagulante de una de las botellas dentro de la rionera que contena
la sangre y la mezcl bien. Entonces filtr la mezcla a travs de cinco
capas de gasa estril devolvindola a la botella y reemplaz el tapn. La
enfermera llev la botella al anestesista antes de repetir el proceso con
la botella siguiente. El anestesista transfundi la sangre con un equipo
de administracin normal. Se reinfundieron cuatro botellas de sangre a
la paciente antes de que se lograra el control del sangrado quirrgico.
La paciente posteriormente se recuper completamente.
La recuperacin de la propia sangre del paciente puede ser muy efectiva,
tanto en ciruga electiva como de urgencia, pero se necesita preparacin.
Si usted no puede preparar su propio anticoagulante como se describi,
use el anticoagulante de una bolsa de extraccin de sangre normal
disponible en los bancos de sangre.
300
13
Trauma y ciruga de urgencia
Puntos clave
1 El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma
debe ser efectuado en tres fases:
Fase 1: Evaluacin inicial y resucitacin
Fase 2: Reevaluacin
Fase 3: Manejo definitivo.
2 En la Fase 1, el objetivo es evaluar y tratar las condiciones con riesgo
vital y resucitar al paciente quirrgico agudo o traumatizado.
3 En la Fase 2, el objetivo es evaluar la respuesta a la resucitacin,
planificar una estrategia de manejo y efectuar un examen detallado.
4 En la Fase 3, el objetivo es implementar una estrategia de manejo y
preparar al paciente para el tratamiento definitivo, usualmente ciruga.
5 Los principios bsicos de la resucitacin y manejo se aplican tambin
a pacientes peditricos.
301
SECCION 13
Introduccin
Los pacientes que presentan condiciones quirrgicas agudas y
particularmente aquellos con mltiples lesiones pueden hacer enormes
demandas, tanto de la experiencia del personal, como de las instalaciones
proporcionadas por el hospital. La hipovolemia, resultante comnmente
de una hemorragia, es una causa importante de mortalidad en estos
pacientes. Muchas muertes son potencialmente evitables, especialmente
entre los heridos por trauma, que a menudo son jvenes y previamente
sanos y que frecuentemente responden bien a la terapia apropiada.
La calidad y velocidad de la evaluacin inicial y el manejo de estos pacientes
agudamente enfermos tienen una influencia mayor en los resultados
subsecuentes. Expertos en trauma y soporte vital se refieren a la Hora de
Oro; esto significa que el manejo efectivo en la primera hora despus del
trauma le da al paciente la mejor posibilidad de sobrevida. Muchos pases
han introducido entonces programas de entrenamiento del personal con
el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad, asegurando que se adopte
un enfoque de manejo temprano y sistemtico para estos pacientes. Son
centrales para el xito de estos programas:
La concentracin de recursos en el momento en que son ms
requeridos, a menudo, dentro de la primera hora de la admisin
El desarrollo de un enfoque de manejo de equipo de cuidado del
paciente multidisciplinario o equipo de trauma
El uso de protocolos de manejo para reducir el riesgo de
subdiagnstico.
El propsito de esta seccin es proporcionar un enfoque estructurado para
el manejo inicial de la hipovolemia de mltiples etiologas, pero con nfasis
en la hemorragia que ocurre en el paciente lesionado.
302
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
A Control de la va area
Es vital asegurarse de que el paciente tiene una va area clara, sin
obstrucciones. Son evidencias de obstruccin de la va area una respiracin
ruidosa o dificultosa o movimientos respiratorios paradjicos, los cuales
deben ser rectificados. Se deben remover vmitos, sangre o material
extrao de la boca.
A veces simplemente al levantar el mentn va a evitar que la lengua
obstruya la va area en un paciente inconsciente, aunque pueden ser
necesarias otras medidas para asegurar la va area. Estas incluyen empujar
la mandbula hacia delante, insercin de una va area oro/nasofarngea,
intubacin endotraqueal, puncin cricotiroidea o traqueostoma.
303
SECCION 13
B Respiracin
Note cualquier lesin obvia del trax y mida la frecuencia respiratoria. Si
el paciente no est respirando o tiene una respiracin inadecuada, ser
necesaria la ventilacin asistida. Debern administrarse altas
concentraciones de oxgeno suplementarias.
Es esencial efectuar un examen rpido pero completo del sistema
respiratorio para excluir condiciones con riesgo vital como neumotrax a
tensin o hemtorax. Estas dos condiciones requieren de tratamiento
inmediato por drenaje pleural con una trampa de agua. Una herida torcica
abierta deber ser sellada inicialmente con un vendaje oclusivo.
Evaluacin
Debe efectuarse una evaluacin rpida del sistema cardiovascular. Esta
debe incluir:
Frecuencia de pulso
Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver el color
al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus que ha sido
comprimido brevemente; ms de 2 segundos es anormal)
Nivel de consciencia
Presin arterial.
Extensin de la hipovolemia
Se debe efectuar una estimacin de las prdidas de sangre o fluidos,
basada en los signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o
condicin quirrgica. Un sangramiento oculto puede ser muy difcil de
evaluar y no debe ser subestimado; por ejemplo, la prdida de sangre de
una fractura cerrada de fmur puede ser tanto como 1000 ml, una pelvis
fracturada hasta 3000 ml y una ruptura esplnica o embarazo ectpico
pueden resultar en la prdida del volumen sanguneo total.
El trauma tambin causa lesin de tejidos blandos y se puede desarrollar
un edema importante en el sitio. Esto agravar la hipovolemia que ya
existe por la prdida de sangre.
La Figura 13.1 clasifica la hipovolemia en cuatro clases, basado en los
signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo normal
en un adulto es de 70 ml. Aunque esto es una gua til, de debe establecer
que los pacientes pueden no encajar en una clase precisa y que ocurrirn
variaciones.
304
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
Acceso intravenoso
Establezca rpidamente un acceso intravenoso, preferentemente con dos
cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un adulto y de tamao
apropiado en un nio), situadas en la fosa antecubital o una vena perifrica
de buen calibre (vea la Figura 13.2 en la pag. 306).
No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas. Si se sospecha
riesgo de infeccin que pueda transmitirse por la sangre, o el operador
tiene la piel de las manos daada, se debe usar guantes durante este
procedimiento.
Si no es posible el acceso intravenoso, con frecuencia se puede canular
la vena yugular externa o femoral. Alternativamente considere una
venodiseccin (vea la Figura 13.3 en la pag. 307).
Raramente est indicado un acceso venoso central (vea la Figura 13.4 en
la pag. 308) para la resucitacin inicial, pero posteriormente pueden ser
tiles como una gua para el reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la
vena yugular interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.
305
SECCION 13
306
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
Vena
safena
menor
3 Exponga la vena.
6 Exponga la apertura de la
vena e inserte la cnula.
8 Cierre la herida.
307
SECCION 13
Venas antecubitales
Vena femoral
Vena subclavia
Ligamento inguinal
Vena axilar Nervio femoral
Vena ceflica Arteria femoral
Vena femoral
Venas braquiales
Vena basilica
Vena antecubital media
Vena yugular interna Manubrio esternal Vena subclavia Vena yugular externa
Identifique el punto medio En posicin cabeza abajo,
entre la lnea que une la se llenar la vena yugular
mastoides y el manubrio externa y se har visible.
esternal. Inserte la aguja en Entonces puedes ser
un ngulo de 45, justo lateral Clavcula canalizada en la forma
a este punto y dirija la aguja normal. Esta vena es
Vena yugular Vena yugular
al pezn. extremadamente til para
interna externa
la resucitacin de fluidos y
Mastoides a menudo puede ser
encontrada cuando otras
han colapsado.
308
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
Resucitacin de fluidos
El objetivo de la resucitacin de fluidos es restaurar el volumen circulante
para poder mantener la perfusin de los rganos. Idealmente, los pacientes
gravemente enfermos o traumatizados deben recibir fluidos intravenosos
dentro de minutos de ingresados al hospital.
309
SECCION 13
A Alerta
V Responde a rdenes Verbales
D Responde al estmulo Doloroso
S Sin respuesta
Se debe efectuar un examen neurolgico ms detallado en una etapa
posterior cuando usted efecte un examen completo del paciente.
13.3 Reevaluacin
Luego de la evaluacin inicial y resucitacin, el propsito de la reevaluacin
es:
1 Evaluar la respuesta a la resucitacin.
2 Planificar una estrategia de manejo.
3 Efectuar un examen detallado.
Hallazgos cardiovasculares
Los signos de que se ha reestablecido la normovolemia incluyen el retorno
de una frecuencia de pulso normal, pulsos perifricos y presin arterial.
Signos positivos posteriores de que la circulacin se est estabilizando
incluyen las caractersticas de una perfusin de los rganos en recuperacin,
como mejora del nivel de conciencia y disminucin del tiempo de llenado
capilar.
Flujo urinario
Dado que la circulacin renal es extremadamente sensible a los cambios
en la circulacin, el monitoreo del flujo urinario es de gran importancia
cuando se evala la respuesta del paciente a la resucitacin con fluidos.
Un flujo urinario normal en un adulto debe ser mayor a 0.5 ml/kg/hora y
1 ml/kg/hora en un nio.
310
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
Estado cido-base
El desarrollo de una acidosis metablica en un paciente es debido al
metabolismo anaerbico e indica inadecuada perfusin tisular. La
restauracin de la normovolemia y consecuente mejora de la perfusin
tisular, retornarn el pH del cuerpo hacia el valor normal (7.36 7.44).
Mediciones secuenciales del pH arterial pueden proporcionar una gua til
para la resucitacin con fluidos.
La Figura 13.5 resume los signos de que se ha re-establecido la
normovolemia.
311
SECCION 13
312
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
El manejo comprende:
Administracin vigorosa de fluidos
Transfusin de sangre urgente
Ciruga inmediata.
ACTIVIDAD 44
Un hombre de 60 kg previamente sano es admitido a la emergencia
habiendo cado de 9 m (30 pies), desde el techo que estaba reparando.
Luego de la evaluacin inicial y la resucitacin, un examen detallado revel
las siguientes lesiones:
Fractura del calcneo izquierdo
Fractura compuesta de la tibia y peron izquierdos
Fractura por compresin de la primera y segunda vrtebras lumbares
Fractura de la 7 , 8 y 9 costillas izquierdas
Extensa laceracin de 6 cms del cuero cabelludo.
1 Cual esperara que sea el volumen sanguneo normal?
2 Cunto estimara que es su prdida sangunea?
3 Qu lesin abdominal asociada considerara en este hombre?
313
SECCION 13
314
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
315
SECCION 13
Considere la ruta
intrasea
Administre inicialmente
El volumen sanguneo es de 20 ml/kg de fluidos
80 ml/kg en el nio y cristaloides si hay signos
8590 ml/kg en el neonato de hipovolemia
316
TRAUMA Y CIRUGIA DE URGENCIA
CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 36 aos se vio involucrado en una pelea en la cual recibi
varias laceraciones profundas en sus brazos, trax y abdomen como
resultado de haber sido golpeado con un machete de hoja larga. La
laceracin ms seria fue a la pared abdominal anterior, la cual expuso
contenido abdominal. Un amigo del hombre aplic presin a aquellas
heridas que estaban sangrando y cubri el abdomen son una venda
limpia humedecida. Fue llevado al hospital ms cercano en la parte
posterior de un camin de carga, un viaje que dur 14 horas.
A su llegada, la evaluacin inicial mostr que tena una va area
permeable, con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones/min. El
trax estaba claro y aunque se vean laceraciones, ninguna haba
penetrado la pared torcica. El tena todos los signos de hipovolemia
Clase III, estaba confuso y solo abra sus ojos y se mova con estmulos
dolorosos.
El paciente fue resucitado rpidamente con oxgeno 6 L/min va
mascarilla, se insert dos agujas intravenosas de grueso calibre (el
hospital haba quedado sin cnulas) y se le administr 2500 ml de
solucin salina normal calentada en 10 minutos. Se tom muestras de
sangre para pruebas de compatibilidad y se insert un catter urinario.
No haba orina residual. Tuvo una buena respuesta a la resucitacin
inicial y, despus de 30 minutos, su presin arterial era de 90 mmHg,
haba eliminado 50 ml de orina, haba recuperado la conciencia y era
capaz de hablar en forma coherente.
Un examen completo revel que no hubo penetracin del intestino de la
herida abdominal, pero se mantena la prdida de sangre. Una reevaluacin
en este momento demostr que los parmetros circulatorios se estaban
deteriorando nuevamente y se administr entonces otros 1500 ml de
solucin salina normal y dos unidades de glbulos rojos con pruebas de
compatibilidad en 30 minutos. Esto estabiliz al paciente y fue llevado
a pabelln. La anestesia y la ciruga transcurrieron sin complicaciones
y tuvo una buena recuperacin.
CASO DE ESTUDIO 2
Una nia de 9 aos fue admitida en el hospital luego de un serio accidente
automovilstico en el cual murieron dos personas. En la evaluacin inicial,
ella estaba taquipneica, aunque su va area estaba clara. No tena
entrada de aire en el lado izquierdo del trax y sonaba apagado a la
percusin. Su trquea no estaba desviada. Estaba hipovolmica, con una
frecuencia de pulso de 150/min, una presin arterial no registrable y un
tiempo de llenado capilar lento. Su nivel de conciencia estaba deprimido
y responda solo a estmulos dolorosos emitiendo gemidos. Sus pupilas
respondan normalmente. Se not tambin que tena el abdomen
distendido. Su peso se estim en 30 kg.
Inmediatamente se administr oxgeno a 8 L/min por mascarilla facial.
Se tom sangre para pruebas de compatibilidad y se insertaron dos
cnulas intravenosas. Se le administr un bolo inicial de 20 ml/kg
(600 ml) de solucin salina normal. Como no hubo mejora, esto se
317
SECCION 13
ACTIVIDAD 45
Elabore un poster sencillo delineando el manejo global de los pacientes
agudamente enfermos admitidos en su hospital. Aparte de las reas de
admisin dnde ms sera de valor este tipo de poster en su hospital?
ACTIVIDAD 46
Desarrolle una cartilla para resucitacin con fluidos en adultos y nios,
basada en las guas proporcionadas en esta seccin y tomando en cuenta
el tipo de fluidos de reemplazo endovenoso disponibles en su hospital.
ACTIVIDAD 47
Haga una lista de los equipos esenciales necesarios para el manejo
inmediato de los pacientes agudamente enfermos admitidos en su hospital.
Estn disponibles en su hospital y son fcilmente accesibles en el rea
principal de admisin? Puede ser transportado fcilmente el equipo de
resucitacin de un rea a otra en su hospital?
318
14
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes
traumatizados.
2 El objetivo principal del tratamiento es el de restaurar el volumen
sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y oxigenacin
tisular.
3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor del
15% en una adulto y el 10% en un nio.
4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la
resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta de fluidos
en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms importante que
el tipo de fluidos usados.
5 La indicacin ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada
hora de la diuresis.
6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican
suministro inadecuado de oxgeno.
319
SECCION 14
Introduccin
Las quemaduras son una causa principal de morbilidad y mortalidad a
nivel mundial. El manejo temprano y apropiado del paciente con quemaduras
severas es un factor significativo en mejorar la sobrevivencia. La resucitacin
con fluidos y, si fuese necesario, el uso de productos sanguneos, es un
componente importante de este manejo.
320
QUEMADURAS
321
SECCION 14
Adultos
La Regla de los 9 es comnmente uada para estimar el rea de superficie
quemada en los adultos. El cuerpo est dividido en regiones anatmicas
que representan el 9% (o mltiplos del 9%) del total de la superficie
corporal, como muestra la Figura 14.2. Las palmas de los manos y dedos
representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea
quemada es pequea, valore cuantas veces su mano cubre el rea.
322
QUEMADURAS
18% 18%
1%
9% 9% 9% 9%
Frente
Front Atrs
Back
Figura 14.3: Estimando el
rea de superficie quemada
en un nio A D
2% 2% 2% 2%
13% 13%
2% 2% 2% 2%
1% 1% 1% 1%
1%
B B
E E
C C F F
2% 2%
2% 2%
323
SECCION 14
Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea
de superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes
la cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente
del rea de superficie de un adulto. La Figura 14.3 muestra el mtodo para
calcular el rea quemada en un nio.
Profundidad de la quemadura
Es importante estimar la profundidad de las quemaduras para valorar su
severidad y planificar el cuidado futuro de las heridas. Las quemaduras
pueden ser divididas en tres tipos, como muestra la Figura 14.4.
Otras consideraciones
Adems del rea y profundidad de la quemadura el sitio de la quemadura
tambin determina su severidad. Las quemaduras de la cara, cuello,
manos, pi, perin y las quemaduras que afectan la circunferencia de
miembros, cuello, etc. se clasifican como graves.
Los pacientes con lesiones de inhalacin y aquellos con trauma asociado
o enfermedad significativa previa tambin tienen un riesgo adicional. Ver
Figura 14.5.
ACTIVIDAD 48
Caso de estudio
Un nio de 5 aos, que pesa 20 kg. accidentalmente incendi su ropa al
estar sentado muy cerca de un fuego de cocina. Vesta pantalones cortos
y camisa. Su madre lo escuch gritar, corri a investigar y encontr su ropa
en llamas.
324
QUEMADURAS
ACTIVIDAD 49
Cul es el procedimiento para estimar el rea de superficie en su hospital?.
Existen algunas tablas disponibles? Estn siendo usadas correctamente?
Si no hay tablas disponibles en su hospital, haga copias de las que se
muestran en las Figuras 14.2 y 14.3.
Organice una sesin educativa para todo el personal involucrado en evaluar
y tratar a los pacientes quemados sobre como se usan las tablas para
valorar la severidad de las quemaduras. Monitoree si estn siendo usadas
correctamente y proporcione capacitacin adicional de requerirse.
325
SECCION 14
326
QUEMADURAS
Nota
El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en
los adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede
ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml):
Primeros 10 kg = 100 x peso (kg)
Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg)
Kg subsiguientes = 50 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad
en las siguientes 16 horas
Nota
1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas
veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso
continuo de monitoreo.
2 En los nios una gua muy aproximada del peso es:
Peso (kg) = (Edad en aos + 4) x 2
Puede usarse una tabla de peso/talla.
3 Los nios pueden compensar el shock muy bien pero pueden colapsar
luego rpidamente.
327
SECCION 14
Segundas 24 horas
Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de requerimientos de fluidos 3300 ml
Monitoreo
Cualquier frmula que se usa para calcular los requerimientos de fluidos
de los pacientes quemados debe ser considerado nicamente como una
gua. Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del paciente
regularmente y si fuese necesario para ajustar el volumen de fluidos que
se dan para mantener la normovolemia.
La Figura 14.8 muestra las caractersticas clnicas que deben ser
monitoreadas. La presin sangunea puede ser difcil de establecer en
pacientes severamente quemados y puede no ser confiable.
328
QUEMADURAS
ACTIVIDAD 50
Caso de estudio (continuacin)
Estimar el volumen de fluidos que requiere el nio descrito en la Actividad
48. Qu fluidos indicara? Porqu? Cmo podra usted evaluar si la
resucitacin ha sido adecuada?
ACTIVIDAD 51
Existen algunas guas disponibles en su hospital para la resucitacin por
fluidos de los pacientes quemados? Son adecuadas y se usan
adecuadamente por todo el personal involucrado en prescribir su uso?
Si no existen o usted cree que son inadecuadas, desarrolle un borrador
de las guas y disctalo con sus colegas de mayor experiencia.
Una vez que las hayan acordado y aprobado, organice una sesin educativa
para todo el personal involucrado en el tratamiento de pacientes quemados.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione
capacitacin adicional si se requiere.
Toxoide anti-tetnico
El toxoide anti-tetnico es esencial en los pacientes quemados.
Analgesia
Proporcione analgesia a los pacientes con quemaduras severas. Para el
manejo inicial del dolor, de unos 50 microgramos/kg en un bolo intravenoso
de morfina, seguido de incrementos de 1020 microgramos/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que el dolor est controlado.
Nota: No administre analgsicos intramusculares por lo menos durante
36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado.
El dolor puede ser reducido tambin elevando los miembros quemados y
cubriendo las quemaduras profundas con gasa limpia para desviar las
corrientes de aire.
Sonda nasogstrica
Inserte una sonda nasogstrica si el paciente presente nusea, vmito,
distensin abdominal o si las quemaduras involucran ms del 20%.
Posteriormente puede ser usado para alimentacin si no es posible inicial
la va oral despus de 48 horas y para administrar anticidos para proteger
la mucosa gstrica.
329
SECCION 14
Catter urinario
Debe ser colocado temporalmente para permitir una medicin precisa de
la diuresis.
Temperatura
El mantener al paciente con una temperatura mayor a los 28C ayuda a
prevenir la prdida de calor.
Control de la infeccin
La depresin profunda de la inmunidad que ocurre en pacientes con
quemaduras severas significa que las infecciones y la sepsis son comunes.
Debe prestarse una atencin estricta a las tcnicas de asepsia, al cambiar
las ventajas y durante los procedimientos invasivos. Los antibiticos estn
indicados solo para quemaduras contaminadas.
Nutricin
Las quemaduras severas se caracterizan por un incremento en el ritmo
metablico del cuerpo, unido a un catabolismo proteico, prdida de peso
y pobre cicatrizacin. La morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas
significativamente en estos pacientes proporcionando una dieta alta en
protenas y caloras. La va enteral (oral o por sonda nasogstrica) es el
mtodo ms seguro.
Los requerimientos nutricionales aproximados diarios de un paciente con
quemaduras severas son de 3 g/kg de protenas y 90 caloras/kg.
Varios regmenes nutricionales han sido descritos para proveer este
requerimiento. En ejemplo claro de esto es la dieta del huevo: cada
huevo contiene aproximadamente 6 g de protenas y 70 caloras. Por
consiguiente un paciente de 70 kg requerira 35 huevos por da para
mantener su estatus nutricional.
Anemia
La anemia e hipoproteinemia comnmente se desarrollan despus de
quemaduras extensas. Esto puede minimizarse asegurando que los
pacientes quemados reciban una dieta alta en protenas y caloras. Los
suplementos de vitaminas y hematnicos deben ser administrados.
La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando hayan signos que
indiquen un suministro inadecuado de oxgeno.
Ciruga
El debridamiento y el injerto de piel usualmente se requieren en las
quemaduras severas. Sin embargo, el debridamiento extenso puede resultar
en una prdida sangunea considerable. Esto puede minimizarse limitando
el rea a ser debridada en cada procedimiento y usando tcnicas para
330
QUEMADURAS
Escarotoma
Escarotoma es un corte longitudinal de las quemaduras profundas en
circunferencias para aliviar la inflamacin y presin y restaurar la circulacin
distal (miembros y dedos). Tambin podra requerirse de manera urgente
para aliviar la compresin de la va area que resulta de las quemaduras
en circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y puede realizarse
en las salas bajo condiciones estriles, si fuese necesario.
Traslados
Los pacientes con quemaduras severas con frecuencia requerirn cuidado
especializado a largo plazo y por consiguiente son mejor manejados en
una unidad especializada en quemados, si estuviese disponible. Los
pacientes deben ser trasladados al ser estabilizados, usualmente despus
de 36 horas o ms.
Fisioterapia
La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona, invalidez y
formacin de contracturas y debe iniciarse en una etapa temprana.
ACTIVIDAD 52
1 Cules son las causas ms comunes de quemaduras en su localidad?
2 Hable con un colega de experiencia sobre las maneras en la que usted
podra contribuir en reducir la incidencia de quemaduras tales como:
capacitando a los trabajadores de salud comunitaria para que organicen
un programa de primeros auxilios en las escuelas locales.
331
Parte 3
El uso apropiado de la
sangre: ponindolo en
prctica
15
Hacindolo realidad: Qu
puedo hacer yo?
Puntos claves
1 Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden
tomar la iniciativa de desarrollar estrategias efectivas para mejorar el
uso apropiado de la sangre.
2 La informacin necesita ser recolectada en forma sistemtica con el fin
de evaluar el uso clnico de la sangre dentro del hospital.
3 El comit de transfusiones hospitalario es un componente esencial de
la estrategia para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre.
4 Las guas clnicas sobre el uso clnico de la sangre son esenciales para
minimizar las transfusiones innecesarias y promover el uso apropiado
de la sangre y productos sanguneos. Las guas deben basarse en
revisiones sistemticas de la evidencia de efectividad clnica. Su
desarrollo requiere que el personal de los diferentes departamentos,
especialidades y niveles del sistema de salud se involucren.
5 La implementacin efectiva de las guas sobre el uso clnico de la
sangre dependen de la educacin y capacitacin de todo el personal
involucrado en el proceso clnico transfusional.
335
SECCION 15
Introduccin
Los retos que usted enfrenta al prescribir sangre son los de encontrar
maneras para mejorar la disponibilidad y uso efectivo de productos
sanguneos seguros y alternativas para la transfusin, pruebas diagnsticas
esenciales y tratamientos para la anemia y la prdida de volumen.
Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden tomar
la iniciativa para desarrollar estrategias efectivas para promover el uso
clnico apropiado de la sangre.El objetivo es el de mejorar los servicios de
transfusin y el uso de la sangre y productos sanguneos dentro de las
polticas y procedimientos aprobados de su pas o regin.
Resultados de aprendizaje
Cuando haya completado esta seccin, usted podr:
1 Recolectar informacin sobre las formas en las que el uso clnico
de la sangre puede ser mejorado en su hospital basado en la
revisin de los registros existentes y hablando con los colegas
sobre sus experiencias y problemas.
2 Desarrollar un plan para mejorar la prctica clnica transfusional
en su hospital.
3 Promover el establecimiento de un comit de transfusines
hospitalario.
4 Promover y contribuir al desarrollo, implementacin y monitoreo
de guas locales sobre el uso clnico de la sangre.
5 En conjunto con colegas de mayor experiencia, prepare un plan
de educacin del personal relevante de su hospital sobre el uso
clnico de la sangre.
336
HACIENDOLO REALIDAD
337
SECCION 15
ACTIVIDAD 53
Identifique las principales especialidades y categoras de personal que
estn involucradas en el proceso clnico transfusional de su hospital.
A travs de discusiones formales e informales hable con un grupo de ellos
sobre sus iniciativas para la prescripcin o administracin de la sangre y
productos sanguneos e identificar cualquier problema que enfrente el uso
apropiado de la sangre.
Recolectando informacin
A medida que trabaja en el desarrollo de un plan de accin, usted se dar
cuenta que necesitar tener acceso a una gran gama de informacin que
le permita evaluar la efectividad de la prctica clnica transfusional de su
hospital e identificar las reas donde se requieren mejoras. Una revisin
de los registros hospitalarios es importante para analizar como ser evalan
338
HACIENDOLO REALIDAD
339
SECCION 15
ACTIVIDAD 54
Haga un listado de ejemplos de criterios clnicos y laboratoriales para el
uso apropiado de la sangre que podra ser usado para revisar la prctica
clnica transfusional de su hospital.Identifique los registros de su hospital
que podran ser usados para valorar la proporcin de transfusiones que
cumplen estos criterios.
Identifique otras fuentes de informacin que necesitar revisar con el fin
de valorar la prctica transfusional en su hospital.
En conjunto con colegas de mayor experiencia de los departamentos
relevantes, organice una revisin de los registros. Existen variaciones
340
HACIENDOLO REALIDAD
341
SECCION 15
1 Haga una lista de las cosas que quiere alcanzar, pero fjese
prioridades:
Seleccione metas a corto y largo plazo
Fjese un cronograma para alcanzar estas metas, pero sea
realista sobre el tiempo que necesitar
No deseche ninguna posible oportunidad. Usualmente existen
soluciones de bajo costo.
2 Mantenga altas sus expectativas y sea creativo. Cmo puede
mejorarse la situacin sin recursos adicionales o con muy pocos
recursos adicionales? Por ejemplo:
El establecimiento de un comit de transfusiones hospitalario
El desarrollo de guas sobre el uso clnico de la sangre
El desarrollo de un esquema de solicitud de sangre para
intervenciones quirrgicas y procedimientos operativos
estndar para cada etapa del proceso transfusional
Reuniones clnicas y sesiones didcticas para todos los
mdicos involucrados en el proceso transfusional
La expansin de la educacin en nutricin en las visitas de
rutina materno-infantiles
Revisiones regulares de la prctica transfusional y
retroalimentacin en las reuniones del personal clnico
Revisin del listado de frmacos para identificar fluidos de
reemplazo endovenosos, frmacos, dispositivos mdicos y
para retirar productos muy costosos o innecesarios.
Las compras al por mayor de los medicamentos y suministros
a nivel regional o nacional tiende a ser menos costosa y
proporciona una oportunidad para probar la calidad y esterilidad
de los frmacos, fluidos de reemplazo y otros suministros. La
informacin sobre el Programa de Manejo de Frmacos de la
OMS puede ser obtenida de las Oficinas Regionales de la OMS.
3 Planifique una estrategia para la abogaca. De quin se requerir
el compromiso y apoyo para modificar la prctica clnica o los
mtodos para la conservacin de registros o para obtener ms
recursos para equipos, insumos o personal?
Director mdico del hospital
Personal clnico, banco de sangre, laboratorio y farmacia
Gerentes y administradores del hospital
342
HACIENDOLO REALIDAD
ACTIVIDAD 55
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo e identifique
las reas donde usted cree que se requieren acciones para mejorar la
prctica clnica transfusional.
Haga una lista de cualquier accin que usted cree se necesita y divida sus
sugerencias en dos categoras.
1 Acciones por tomar. Seleccione los puntos que usted cree son ms
importantes y pngalos en orden de prioridades. Anote la accin que
planifica realizar y los resultados que se esperan.
2 Acciones que requieren la colaboracin de otros dentro del hospital o
mas all. Identifique las personas o departamentos cuyo apoyo se
necesitar y anote sus sugerencias para las acciones, ponindolos en
orden de prioridades y en secuencia lgica.
Prepare un cronograma realista para planificar e implementar sus ideas e
identifique los recursos que se requerirn.
343
SECCION 15
344
HACIENDOLO REALIDAD
ACTIVIDAD 56
Identifique al personal clave que debe estar representado en su comit de
transfusiones hospitalario, si aun no se ha establecido uno en su hospital.
Hable con estas personas sobre la importancia de tener un comit de
transfusiones hospitalario para monitorear y evaluar la prctica clnica
transfusional. Discuta el rol del comit y el propsito para el cual debe
establecerse formalmente dentro de su hospital.
345
SECCION 15
346
HACIENDOLO REALIDAD
ACTIVIDAD 57
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo que se
refiere al desarrollo de guas relacionadas a varios aspectos de la prctica
transfusional. Haga un listado donde usted cree que se requieren guas
o donde ya existen guas las que necesitan ser mejoradas.
Identifique a personal clave de su hospital y la regin que podran jugar
un rol importante en el desarrollo de las guas. Organice una reunin para
planificar el proceso de desarrollo, implementacin y monitoreo de las
guas sobre el uso clnico de la sangre.
347
SECCION 15
ACTIVIDAD 58
Converse con los miembros de su equipo clnico e identifique cualquier
rea donde creen que la educacin continua podra ser til en relacin al
uso clnico de la sangre.
Converse con colegas de experiencia de otros departamentos e identifique
prioridades para la educacin en relacin a la prctica clnica transfusional.
Qu oportunidades existen dentro de su hospital para la educacin sobre
el uso clnico de la sangre? Propngale al comit de transfusiones
hospitalario que un programa estructurado de docencia del personal
relevante deber ser planificado para apoyar el desarrollo e implementacin
de guas clnicas sobre la transfusin.
Tambin sugirale al comit de transfusiones hospitalario que contacte a
las escuelas de medicina y enfermera para promover la inclusin de la
medicina transfusional en la currculum de los programas de pregrado y
postgrado.
348
HACIENDOLO REALIDAD
349
Glosario
Afresis
Procedimiento que involucra la remocin de sangre y la separacin ex vivo
del componente (ej. plasma y plaquetas) y la reinfusin de los otros
componentes. Ver Plasmafresis.
Albmina
La principal protena del plasma humano.
Anemia descompensada
Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel de
hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es inadecuado, aun
cuando estn funcionando todas las respuestas compensatorias normales.
Anisocitosis
Grado de variacin anormal en el tamao de los glbulos rojos observado
en un frotis de sangre perifrica.
Capa leucocitaria
La capa de glbulos blancos que se forma en la interfase entre los
glbulos rojos y el plasma una vez que la sangre ha sido centrifugada.
Componentes eritrocitarios
Cualquier componente sanguneo que contiene glbulos rojos: ej.
concentrado de glbulos rojos, glbulos rojos en soluciones aditivas y
glbulos rojos empacados.
350
GLOSARIO
Derivado plasmtico
Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de produccin
farmacutica. Incluye albmina, inmunoglobulina y factores de coagulacin
VIII y IX.
Desferroxamina (desferal)
Agente quelante del hierro que incrementa su eliminacin.
Dextrn
Una macromolcula que consiste de una solucin de glucosa que se
utiliza en algunas soluciones coloidales sintticas.
Fibringeno
La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina
(insoluble) por la accin de la trombina.
Fluidos de mantenimiento
Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas fisiolgicas
normales a travs de la piel, pulmones, heces y orina.
Fluidos de reemplazo
Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de sangre, plasma
u otros fluidos extracelulares, incrementando el volumen del compartimiento
vascular. Se emplea para tratar la hipovolemia y para mantener un volumen
sanguneo normal.
Gelatina
Polipptido de origen bovino que se usa en algunas soluciones coloidales
sintticas.
Hematocrito (Hto)
Una medida equivalente del volumen celular empacado, derivado de los
anlisis hematolgicos automatizados de los ndices eritrocitarios. Ver
volumen de clulas empacadas.
351
GLOSARIO
Hemodilucin
Reduccin del hematocrito (volumen de clulas empacadas). Hemodilucin
aguda causada por la prdida de eritrocitos y el reemplazo con soluciones
cristaloides o coloidales.
Hemoconcentracin
Elevacin del hematocrito (volumen de clulas empacadas) debido a la
reduccin del volumen plasmtico.
Hipocroma
Reduccin en el contenido de hierro de los eritrocitos, manifestada por la
reduccin en la tincin de los mismos. Es una de las caractersticas de la
anemia por deficiencia de hierro. Ver microcitosis.
Hipertnico
Fluido que ejerce una presin osmtica mayor que los fluidos corporales
normales.
Hipovolemia
Reduccin en el volumen sanguneo circulante.
Hipoxia hipxica
Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a un suministro
inadecuado de oxgeno de los pulmones a los eritrocitos.
Hipoxia tisular
Deprivacin de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo.
HLA
Por sus siglas en ingls: antgeno leucocitario humano.
Incidencia
La proporcin de una poblacin definida que se infecta por primera vez con
un agente infeccioso en un perodo de tiempo especfico.
352
GLOSARIO
Indices eritrocitarios:
Volumen corpuscular medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM),
Inmunoglobulina (Ig)
Protenas producidas por los linfocitos B y clulas plasmticas. Todos los
anticuerpos son inmunoglobulinas. Las clases principales de inmuno-
globulinas son: IgG, IgM (principalmente el plasma), IgA (protege la superficie
de las mucosas) y la IgE (responsable de las reacciones alrgicas).
Isotnico
Fluido que ejerce la misma presin osmtica que el resto de los fluidos
corporales.
Kernicterus
Dao a los ganglios basados del cerebro, causado por la bilirrubina
liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser causado por la enfermedad
hemoltica del recin nacido.
Macrocitosis
Glbulos rojos ms grandes de lo normal. Una caracterstica de los glbulos
rojos asociado, por ejemplo, a la anemia por deficiencia de cido flico o
vitamina B12.
Megaloblastos
Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente causada por la
deficiencia de vitamina B12 y/o folato que ocasiona el desarrollo de glbulos
rojos macrocticos (glbulos rojos agrandados).
Microcitosis
Glbulos rojos ms pequeos de lo normal. Una caracterstica de la anemia
por deficiencia de hierro. Ver tambin hipocroma.
353
GLOSARIO
Normovolemia
Volumen sanguneo circulante normal.
Perodo de ventana
El perodo de tiempo que transcurre entre la infeccin con un virus (ej. VIH)
y el desarrollo de anticuerpos que sean detectables.
Plasmafresis
Mtodo empleado para remover el plasma de la sangre separndolo de
los glbulos rojos y retornndolos suspendidos en solucin salina al donante
o paciente y reteniendo el plasma. Ver aferesis.
Presin onctica
Presin osmtica ejercida por las soluciones coloidales. Se le conoce
tambin como presin coloido-osmtica.
Prevalencia
La proporcin de una poblacin definida que est infectada con un agente
infeccioso en cualquier tiempo.
Producto sanguneo
Cualquier producto teraputico derivado de la sangre humana completa o
de donaciones de plasma.
Prueba de Kleihauer
Elucin en cido de una frotis sanguneo que permite el conteo de clulas
fetales en la sangre materna.
Refractario
Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo plaquetario del
paciente no sube por lo menos 10 x 10 9 plaquetas/L la maana despus
de la transfusin plaquetaria. Usualmente es debido a algn factor clnico:
ej. fiebre, infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede
ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios defectuosos.
Reticulocitos
Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se colorean azul
en los frotis teidos con el azul de metileno nuevo y con la contratincin
de Romanowsky. Indica una produccin aumentada de glbulos rojos por
la mdula sea.
Rhesus D (Rh D)
El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus. Es una causa
importante de enfermedad hemoltica del recin nacido.
354
GLOSARIO
Sangrado microvascular
Sangrado a partir de las membranas mucosas y a partir de los sitios de
puncin que persiste despus de la aplicacin de presin; sangrado de
heridas quirrgicas y superficies tisulares cruentas; petequias generalizadas
o aumento en el tamao de las equinosis (moretones). Indica una falla
hemosttica severa. Ver Coagulacin intravascular diseminada.
Solucin coloidal
Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido a travs de
las membranas capilares. Se emplea como un lquido intravenoso de
reemplazo. Entre las soluciones coloidales tenemos: gelatinas, dextran y
el hidroxietil almidn.
Solucin cristaloide
Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con facilidad las
membranas capilares: ej. solucin salina normal, solucin salina
balanceada.
355
Indice
357
INDICE
358
INDICE
Filtracin riesgos 12
filtros de leucodeplecin 129 suspensin 84
filtros de microagregados 129 caractersticas 91
filtros leucocitarios 129 ventajas y desventajas 84
Fluidos 25 Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos:
calentamiento de fluidos intravenosos 289 concentrado
distribucin corporal 67 Grupo y deteccin de anticuerpos 120
extracelular 64 Grupos sanguneos ABO 117
fluidos corporales 25 Guas
composicin 26 anemia en el embarazo 231
fluidos de mantenimiento 64 esquema de solicitud de sangre 292
requerimientos 290 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre
fluidos de reemplazo 64 20, 345
caractersticas 70
endovenosos 65
opciones 68, 289, 328 H
fluidos de rehidratacin oral 69, 70 HAD (hormona antidiurtica) 54
fluidos intraseos 69 Hemacel 71
fluidos orales y nasogstricos 69 Hemartrosis 216, 218
fluidos rectales 70 Hematnicos
fludos subcutneos 70 deficiencia 186
requerimientos 64 en el embarazo 234
ciruga 287 tratamiento postoperatorio 298
quemaduras 326 Hematocrito
resucitacin 309 medicin 47
rutas de administracin 69 mnimo aceptable 288
Folato Hemoconcentracin 48
deficiencia 178, 187 Hemodilucin 48, 285
deficiencia en el embarazo 232 aguda normovolmica 295
tratamiento 235 Hemofilia
nios 251 hemofilia A y B 215
suplementos 188 nios 262
tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235 Hemoglobina 33
Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113 afinidad por el oxgeno 34
Fosfato 80 anemia de clulas falciformes 204
Frotis de sangre 180 concentracin 46
dimrfico 181 clculo del suministro de oxgeno 39
en la anemia 178 durante el embarazo 44, 231
mtodos de medicin 46
G neonatos, normal 44, 249
nios, normal 44, 249
Gasto cardaco 35 preoperatoria 279
en el embarazo 229 rango de referencia 45
restauracin despus de la prdida sangunea 54 rango normal 44
Gelatinas 71, 75 fetal 204, 261, 267
Gelofusina 71 libre de estroma 77
Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre: menor aceptable 288
componentes perodo postoperatorio 298
contenido en los productos sanguneos 84 saturacin 33
neutrfilos hipersegmentados 178 Hemorragia
transfusin 86 aguda 52
Glbulos rojos 28 caractersticas clnicas 55
concentrado 83 CID 241
caractersticas 91 deficiencia de vitamina K 224
ventajas y desventajas 84 manejo en los trastornos de coagulacin 218
leucodepletadas 86, 201 respuestas compensatorias 53
macrocticos 178 sangrado gastrointestinal 224
masa en el embarazo 229 trauma 304
microcticos 178 control en el trauma 304
pruebas de compatibilidad 116 crnica 56
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INDICE
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INDICE
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INDICE
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Indice
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INDICE
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INDICE
Filtracin riesgos 12
filtros de leucodeplecin 129 suspensin 84
filtros de microagregados 129 caractersticas 91
filtros leucocitarios 129 ventajas y desventajas 84
Fluidos 25 Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos:
calentamiento de fluidos intravenosos 289 concentrado
distribucin corporal 67 Grupo y deteccin de anticuerpos 120
extracelular 64 Grupos sanguneos ABO 117
fluidos corporales 25 Guas
composicin 26 anemia en el embarazo 231
fluidos de mantenimiento 64 esquema de solicitud de sangre 292
requerimientos 290 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre
fluidos de reemplazo 64 20, 345
caractersticas 70
endovenosos 65
opciones 68, 289, 328 H
fluidos de rehidratacin oral 69, 70 HAD (hormona antidiurtica) 54
fluidos intraseos 69 Hemacel 71
fluidos orales y nasogstricos 69 Hemartrosis 216, 218
fluidos rectales 70 Hematnicos
fludos subcutneos 70 deficiencia 186
requerimientos 64 en el embarazo 234
ciruga 287 tratamiento postoperatorio 298
quemaduras 326 Hematocrito
resucitacin 309 medicin 47
rutas de administracin 69 mnimo aceptable 288
Folato Hemoconcentracin 48
deficiencia 178, 187 Hemodilucin 48, 285
deficiencia en el embarazo 232 aguda normovolmica 295
tratamiento 235 Hemofilia
nios 251 hemofilia A y B 215
suplementos 188 nios 262
tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235 Hemoglobina 33
Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113 afinidad por el oxgeno 34
Fosfato 80 anemia de clulas falciformes 204
Frotis de sangre 180 concentracin 46
dimrfico 181 clculo del suministro de oxgeno 39
en la anemia 178 durante el embarazo 44, 231
mtodos de medicin 46
G neonatos, normal 44, 249
nios, normal 44, 249
Gasto cardaco 35 preoperatoria 279
en el embarazo 229 rango de referencia 45
restauracin despus de la prdida sangunea 54 rango normal 44
Gelatinas 71, 75 fetal 204, 261, 267
Gelofusina 71 libre de estroma 77
Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre: menor aceptable 288
componentes perodo postoperatorio 298
contenido en los productos sanguneos 84 saturacin 33
neutrfilos hipersegmentados 178 Hemorragia
transfusin 86 aguda 52
Glbulos rojos 28 caractersticas clnicas 55
concentrado 83 CID 241
caractersticas 91 deficiencia de vitamina K 224
ventajas y desventajas 84 manejo en los trastornos de coagulacin 218
leucodepletadas 86, 201 respuestas compensatorias 53
macrocticos 178 sangrado gastrointestinal 224
masa en el embarazo 229 trauma 304
microcticos 178 control en el trauma 304
pruebas de compatibilidad 116 crnica 56
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INDICE
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