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Solicitud de Prestaciones

Old Mutual Pensiones y Cesantas S.A.


Fondo Obligatorio Fondo Alternativo Contrato No.

Diligencie todas las casillas sin omitir ninguna, en letra imprenta, tinta negra sin Ciudad Fecha de
tachones ni enmendaduras. Espacio sin diligenciar, deben ser anulados.
Solicitud Da Mes Ao

Tipo de Solicitud
Por favor marque con x la(s) prestacin(es) solicitada(s) diligenciando el formato en letra imprenta legible.
Pensin de vejez normal Devolucin de saldos por vejez Pensin de sobrevivencia por Calificacin de Origen y Porcentaje
Pensin de vejez anticipada con Excedentes de libre disponibilidad fallecimiento del afiliado de prdida de capacidad laboral
negociacin de Bono Pensional Pensin de sobrevivencia por Subsidio por Incapacidad temporal
fallecimiento del pensionado
Pensin de vejez anticipada sin Pensin Familiar
negociacin de Bono Pensional Devolucin de saldos por sobrevivencia Pensin de Invalidez
Pensin de vejez normal solicitada Auxilio funerario Devolucin de saldos por Invalidez
por el empleador

Informacin del aliado por quien se solicita la prestacin o titular en pensin familiar

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo y Nmero
C.C. C.E. T.I. RC Pasaporte
de Identificacin No.
Fecha de Ciudad de Nacimiento Edad Estado Civil Soltero Casado Separado No. Hijos Gnero
Nacimiento Da Mes Ao Unin Libre Viudo Divorciado M F
Direccin de Residencia Ciudad Departamento

Telfonos Correo electrnico personal


Fijo: Celular:
Ocupacin
Empleado Independiente Dependiente Pensionado Desempleado Empresario/Socio Rentista Servidor Pblico
Cargo desempeado

ltimo Empleador/ Empresa Salario base de cotizacin

Direccin de Oficina Ciudad Telfono

ltimo(s) periodo(s) cotizado(s) en la AFP: Desde Hasta:


Da Mes Ao Da Mes Ao
ltima EPS donde estuvo afiliado

Utilice este espacio si tiene alguna aclaracin

Actualmente se encuentra recibiendo alguna prestacin del Sistema General de Pensiones? SI NO de Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn O profesional
Actualmente se encuentra tramitando el reconocimiento de alguna prestacin ante el Sistema General de Pensiones? SI NO de Entidades Pblicas
o Empresas Privadas De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn O profesional

Informacin del Empleador Solicitante de la Prestacin (Por favor diligenciar nicamente para solicitud de prestaciones realizada por el empleador)

Empleador / Empresa NIT Persona de Contacto

Direccin de Oficina Ciudad Telfono Correo Electrnico

Informacin del Siniestro (Por favor diligenciar nicamente para solicitud de prestaciones por invalidez o sobrevivencia)
Fecha del siniestro Ocurri en el lugar de trabajo SI NO
Da Mes Ao
Causa del siniestro (accidente o enfermedad)

Explique brevemente la forma en que ocurri el siniestro (accidente o enfermedad)

Autorizacin para consulta de Historia Clnica (Por favor diligenciar nicamente para solicitud de prestaciones por invalidez)

De conformidad con lo estipulado en el artculo 34 de la ley 23 de 1981 autorizo expresamente a la aseguradora previsional, a Old Mutual como administradora de mi Fondo de
Pensiones y/o a las Juntas de Calificacin de Invalidez para tener acceso a mi historia clnica y a todos aquellos datos que en ella se registren para adelantar los trmites tendientes
a la calificacin de origen y porcentaje de prdida de capacidad laboral requeridos en el trmite de la prestacin de invalidez. As mismo, de acuerdo con lo establecido en el decreto
2463 de 2001 autorizo a la aseguradora previsional y a Old Mutual para adelantar los trmites requeridos ante la(s) Junta Regional y/o Nacional de Calificacin de invalidez cuando
ello se requiera. Este mandato quedar vigente an despus de mi fallecimiento atendiendo lo dispuesto en los artculos 2195 del cdigo civil y 1284 del cdigo de comercio.
Firma Nombres y Apellidos

Documento de Identidad

Informacin Importante
Este formato debe ser radicado anexando la documentacin requerida segn el tipo de prestacin, la cual debe ser entregada en original o fotocopia autntica,
incluyendo los documentos correspondientes a los beneficiarios que recibirn la pensin en caso de fallecimiento del pensionado.
El diligenciamiento completo de la informacin solicitada y la entrega de toda la documentacin permitir efectuar el anlisis y trmite de forma gil y disponer de una
respuesta eficiente y oportuna, evitando reprocesos o demoras innecesarias.
Si la solicitud es realizada por el empleador, debe allegar la documentacin requerida del afiliado segn el tipo de prestacin, la cual debe ser entregada en original y
fotocopia autntica.
Una vez presentada la solicitud; se adelantarn los procesos internos o con entidades externas que permiten atenderla, dentro de los trminos legales establecidos;
FOR-0075

los cuales se inician a partir del momento en que disponga de los elementos que permitan verificar y acreditar el cumplimiento de los requisitos.
201607

Si desea conocer en detalle el trmite que se adelantar para su solicitud, le invitamos a consultarlo ingresando a www.oldmutual.com.co. Durante el trmite, recibir
informacin sobre los alcances de sus solicitud y podr realizar consultas a travs de nuestra lnea de Servicio al Cliente al 658 4000 en Bogot o a nivel nacional en
el 018000 517526.

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de radicacin
Informacin del solicitante de pensin o beneciarios en caso de fallecimiento del pensionado.
(*Por favor relacionar beneficiarios de Ley, en caso de Pensin Familiar incluya los datos del cnyuge reclamante)
Los beneficiarios determinados por ley son aquellos que en caso de fallecimiento del pensionado, tendran derecho a pensin (cnyuge o compaera permanente, hijos dependientes econmicamente, padres
dependientes econmicamente, hermanos invlidos). Campos obligatorios a diligenciar para las solicitudes de invalidez, vejez y/o sobrevivencia. Si son ms de tres beneficiarios por favor anexe copia de esta hoja.

Nombres y Apellidos

Parentesco Correo Electrnico

Tipo y Nmero
C.C. C.E. T.I. RC Pasaporte
de Identificaci n No.
Fecha de Edad Gnero Ciudad de Nacimiento
Nacimiento Da Mes Ao
M F
Direccin Telfonos Ciudad Departamento
Fijo: Celular:
Actualmente se encuentra recibiendo alguna prestacin del Sistema General de Pensiones? SI NO de Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn o profesional
Actualmente se encuentra tramitando el reconocimiento de alguna prestacin ante el Sistema General de Pensiones? SI NO Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn o profesional

Nombres y Apellidos

Parentesco Correo Electrnico

Tipo y Nmero
C.C. C.E. T.I. RC Pasaporte
de Identificaci n No.
Fecha de Edad Gnero Ciudad de Nacimiento
Nacimiento Da Mes Ao
M F
Direccin Telfonos Ciudad Departamento
Fijo: Celular:
Actualmente se encuentra recibiendo alguna prestacin del Sistema General de Pensiones? SI NO de Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn profesional
Actualmente se encuentra tramitando el reconocimiento de alguna prestacin ante el Sistema General de Pensiones? SI NO Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn o profesional

Nombres y Apellidos

Parentesco Correo Electrnico

Tipo y Nmero
C.C. C.E. T.I. RC Pasaporte
de Identificaci n No.
Fecha de Edad Gnero Ciudad de Nacimiento
Nacimiento Da Mes Ao
M F
Direccin Telfonos Ciudad Departamento
Fijo: Celular:
Actualmente se encuentra recibiendo alguna prestacin del Sistema General de Pensiones? SI NO de Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn profesional
Actualmente se encuentra tramitando el reconocimiento de alguna prestacin ante el Sistema General de Pensiones? SI NO Entidades Pblicas o Empresas Privadas
De que tipo? Vejez Invalidez Sobrevivencia Esta prestacin es de origen comn o profesional

Informacin para retiro de Excedentes de Libre Disponibilidad (Diligenciar nicamente en caso de solicitar retiro de excedentes de Libre Disponibilidad)

Valor del Retiro


Total Disponible Parcial $ Abono en Cuenta Cheque

DATOS PARA EL GIRO:


Transferencia a otro producto Old Mutual, cual: No.

NMERO DE CUENTA
Entidad Financiera Tipo de Cuenta
Cuenta Corriente Cuenta Ahorros
Nota: Autorizo ajustar la mesada pensional si como resultado de retiro de excedentes de libre disponibilidad sta debe ser recalculada. El monto del retiro parcial est
condicionado al monto respectivamente disponible para retiro de excedentes de libre disponibilidad

NOTA: Si la solicitud es de pensin familiar debe firmar el titular y el cnyuge o compaero permanente, en caso contrario deben firmar todos los reclamantes.

Presentamos solicitud para estudio con los soportes relacionados en el formato de documentacin requerida anexo. Declaramos que la informacin registrada es veraz y
podr ser verificada por Old Mutual y/o la Aseguradora Previsional para efectos del tramite de la prestacin reclamada.
Firma Firma

Nombre Nombre

Identific acin C.C. C.E. Otro No. Huella ndice Derecho Identific acin C.C. C.E. Otro No. Huella ndice Derecho
(Dato sensible) (Dato sensible)

Firma Firma

Nombre Nombre

Identific acin C.C. C.E. Otro No. Huella ndice Derecho Identific acin C.C. C.E. Otro No. Huella ndice Derecho
(Dato sensible) (Dato sensible)
NOTA: Si la solicitud es presentada por ms de cuatro reclamantes por favor anexe copia de esta hoja.
Espacio para ser diligenciado exclusivamente por Old Mutual Se recibe para estudio la presente solicitud con documentacin segn relacin anexa

lnformacin de Bono Pensional


El afiliado tiene derecho a bono pensional S No y/o a devolucin de aportes Decreto 3798/2003 S No y/o Decreto 3995/2008 S No
El bono pensional se encuentra: Emitido Expedido Redimido Liquidacin Provisional

Oficina Agencia Comercial

Fecha y hora de recepcin Nmero de Folios


Da Mes Ao Hora Minutos anexos a la solicitud
La documentacin a anexar corresponde a la sealada en los espacios sombreados segn el tipo de solicitud

DOCUMENTACIN REQUERIDA
La documentacin a anexar corresponde a la sealada en los espacios sombreados segn el tipo de solicitud.
Si el trmite del bono pensional no se encuentra finalizado posiblemente se requerir diligenciar

PENSIN FAMILIAR
documentacin adicional, la cual, se solicitar particularmente al reclamante una vez analizada de
manera preliminar la presente solicitud (formatos para negociacin del bono, solicitud de expedicin o
declaraciones extrajuicios, etc.)

Formato de solicitud de prestaciones diligenciado en original


Fotocopia ampliada y autentica del documento de identidad al 150%
Registro civil de nacimiento en el original emitido por la notaria o fotocopia autntica, expedido con no ms
de tres (3) meses de anterioridad

Declaracin extra juicio del afiliado invalido informando convivencia y/o dependencia frente a beneficiarios
registrados en la solicitud de pensin por invalidez
Declaracin extrajuicio, expedida con no ms de tres (3) meses de anterioridad, en la que se seale que el afiliado
se compromete a no volver a cotizar al rgimen de pensin obligatoria.
Certificacin en original de la EPS donde indique los salarios base de cotizacin desde marzo de 2003
Si el estado civil del reclamante es divorciado se debe anexar el documento que acredite dicho estado civil (Ej:
Copia autntica de la sentencia o escritura pblica correspondiente (No es vlida nicamente separacin de
bienes), registro civil de matrimonio o de nacimiento con nota marginal de divorcio.

Certificado en original de la entidad financiera respecto de la cuenta corriente o de ahorros donde se consignar la
prestacin (mesada pensional, devolucin de saldos, subsidio por incapacidad o auxilio funerario)
Fotocopia ampliada de la Historia Clnica del afiliado donde se especifique el diagnstico definitivo y pronstico.

Certificado original de rehabilitacin emitido por la EPS o entidad mdica tratante, donde se evidencie el
pronstico de recuperacin.
Original o fotocopia ampliada y autentica de incapacidades mdicas de los ltimos seis meses

Certificado de incapacidades pagadas por la EPS e incapacidades pendientes por pagar (posteriores a los primeros
180 das).
Original del dictamen de prdida de capacidad laboral expedido por Aseguradora Previsora o Junta de Invalidez
(Tramitado internamente por Old Mutual excepto si existe calificacin previa por origen profesional).
Certificado original expedido por la compaa donde labora el afiliado, donde relacione los beneficiarios de
prestaciones y el ltimo salario devengado
Fotocopia ampliada y autntica de la resolucin de pensin reconocida por la Administradora de Riesgos
Profesionales si existe pensin otorgada previamente por accidente de trabajo o enfermedad profesional
Fotocopia ampliada y autntica del acta del levantamiento del cadver o certificado de necropsia en caso de muerte
violenta o accidental.
Fotocopia autntica del certificado mdico en caso de muerte natural.
Registro civil de defuncin en original emitido por la Notara o fotocopia autntica.
Original o fotocopia ampliada y autntica de factura de gastos funerarios.
Cuando el solicitante de auxilio funerario sea el empleador, anexar original de Certificado de Cmara de Comercio
donde especifique quin es el representante.
Fotocopia ampliada al 150% y autntica del documento de identidad del solicitante del auxilio funerario
Copia de edictos publicados por el empleador en caso de fallecimiento (los avisos deben cumplir los requisitos
establecidos en el artculo 212 Cdigo Sustantivo de Trabajo)
Historia Laboral

Formato de autorizacin para el tratamiento de informacin personal (firmado)

Para todos los tipos de reclamacin, ademas de la que corresponda al afiliado debe anexarse la totalidad de documentos de beneficiarios segn sea
el caso.

(si se autoriza apoderado para el trmite )

Escritura pblica original o copia autntica

Fotocopia ampliada al 150% de la cdula del poderdante


Fotocopia ampliada al 150% de la cdula del apoderado

Escrito privado o formato con presentacin personal ante notario con vigencia mxima de tres meses ( amenos que
se indique lo contrario por escrito).
Fotocopia ampliada al 150% de la cdula del poderdante
Fotocopia ampliada al 150% de la cdula del apoderado
DOCUMENTACIN REQUERIDA BENEFICIARIOS

PENSIN FAMILIAR
los

CNYUGE
Registro civil de matrimonio en original emitido por la notara, expedido con no ms de tres (3) meses de
anterioridad.
Fotocopia ampliada y autntica del documento de identidad al 150%
Registro civil de nacimiento en original emitido por la notara o fotocopia autntica, expedido con no ms de
tres (3) meses de anterioridad.
Dos declaraciones extrajuicio originales presentadas ante notario por terceros no familiares donde conste el
tiempo de convivencia con el afiliado(a) y existencia de hijos.
Constancia de asesora en Pensin Familiar
Autorizacin de traslado de fondos a la cuenta del titular
Declaracin extrajuicio donde se especifique el tiempo de convivencia
Declaracin extrajuicio del reclamante ante notario donde conste el tiempo de convivencia con el afiliado (a) y
existencia de hijos

COMPAERO(A) PERMANENTE
Fotocopia ampliada y autntica del documento de identidad al 150%
original la

Dos declaraciones extrajuicio originales presentadas ante notario por terceros no familiares donde conste el
tiempo de convivencia con el afiliado(a) y existencia de hijos.

Declaracin de unin marital de hecho ante Notario Pblico

Declaracin extrajuicio del reclamante ante notario donde conste el tiempo de convivencia con el afiliado (a) y
existencia de hijos

HIJOS
Registro civil de nacimiento en original emitido por la notaria o fotocopia autntica, expedido con no ms de tres
(3) meses de anterioridad.
Fotocopia ampliada y autntica del documento de identidad al 150%
Para hijos entre 18 y 25 aos : Certificacin original de estudio donde se indique la intensidad horaria (expedida
por el establecimiento formal autorizado por Mineducacin donde curse estudios)

invalidez

la

del tutor
Declaracin extrajuicio del reclamante donde haya constancia de paternidad con el afiliado.

PADRES
Fotocopia ampliada y autntica del documento de identidad al 150%
civil original la

originales el
civil del afiliado, existencia de hijos y situacin de dependencia econmica del fallecido.
l
Declaracin extrajuicio del reclamante donde haya constancia su filiacin con el afiliado (Parentesco)

HERMANO INVALIDO
Fotocopia ampliada y autntica del documento de identidad al 150%
l l la

l
civil del afiliado, existencia de hijos y situacin de dependencia econmica del fallecido.
Certificado original o fotocopia ampliada y autntica de ingreso laboral o de pensin recibida
Copia del dictamen de calificacin de prdida de capacidad laboral
Declaracin extrajuicio del reclamante donde haya constancia de parentesco con el afiliado.

DOCUMENTACIN ADICIONAL
(Espacio para relacionar documentos adicionales a los requeridos)
Formato de autorizacin para el tratamiento de informacin personal (firmado)

NMERO DE FOLIOS ANEXOS A LA SOLICITUD DE PRESTACIONES ( Escriba el nmero total de documentos anexos a la solicitud)

Para todos los tipos de reclamacin. Adems de la que corresponda al afiliado debe anexarse la totalidad de documentacin de los beneficiarios segn sea el
caso.
Si los reclamantes se encuentren residenciados en el exterior y no designan apoderado, debern presentar la correspondiente documentacin expedida en el
exterior debidamente consularizada y apostillada. si es del caso. Los documentos deben presentarse en idioma castellano o su traduccin oficial.
Segn el estado del bono pensiona!, posiblemente se requiera documentacin adicional( formatos de autorizacin de emisin, expedicin, anulacin,
negociacin, declaraciones extrajuicio para redencin de bono, etc) la cual ser informada al reclamante una vez analizada la solicitud.
** Para los trabajadores independientes o los desempleados Old Mutual publicar edictos cuando corresponda, los avisos sealando nombre del fallecido y
nombres de personas que se han presentado en calidad de beneficiarios a reclamar la pensin y deber emplazar a quienes se consideren con mejor derecho
a presentarse a Old Mutual.