FORMATO

OFICIO DE SOLICITUD DE RENOVACIN

REGISTRO AGENTE DE SEGUROS INDEPENDIENTE
Persona Individual
(Presentar solicitud un (1) mes antes de su vencimiento, como mnimo)

Guatemala, ____ de _____________________________ de ______________.

Licenciado
Jos Alejandro Arvalo Alburez
Superintendente de Bancos
Presente

De conformidad con el artculo 14 del Reglamento para el Registro de Intermediarios de

Seguros, de Reaseguros y de Ajustadores Independientes de Seguros, contenido en Anexo
a la Resolucin JM-13-2011 de Junta Monetaria, por este medio solicito la RENOVACIN
del registro del Agente de Seguros Independiente XXXXX.

Para el efecto proporciono la informacin siguiente:

Nombre completo del agente:

Direccin para recibir notificaciones:

Asimismo, adjunto los documentos siguientes:

1. Fotocopia legalizada del Documento Personal de Identificacin -DPI- (en el caso

que no fue presentado para el registro);
2. Constancia de antecedentes penales y policiacos con no ms de seis (6) meses de
antigedad a la fecha de presentacin de la solicitud;
3. Fotocopia de la pliza del seguro de responsabilidad civil y fidelidad (vigente);
4. Certificacin expedida por perito contador de los ingresos por comisiones del ao
anterior;
5. Declaracin jurada ante notario del agente independiente de que no incurre en los
impedimentos a que se refiere el artculo 82 del Decreto Nmero 25-2010 del
Congreso de la Repblica, Ley de la Actividad Aseguradora; y,
6. Fotografa reciente.

Atentamente,

Firma del representante legal ________________________________________

Nombre del representante legal ________________________________________
Nombre de la Compaa Aseguradora _______________________________________