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Formulario 000.653.F0181 / Rev.

00
Permiso para Trabajar

LISTA DE VERIFICACIN DE LA EVALUACIN DE TAREAS


(Esta lista de verificacin se debe completar antes de que se emita el Permiso para trabajos)

Antes de otorgar un Permiso para ejecutar trabajos, el Expedidor debe revisar el trabajo y tener
en cuenta lo siguiente:
1. Conoce EXACTAMENTE lo que implica el trabajo previsto?
2. Necesita visitar el rea de trabajo personalmente?
3. El empleado a punto de realizar el trabajo tambin conoce EXACTAMENTE lo que
implica?
4. El Permiso para trabajo se encuentra dentro de su nivel de autorizacin?

HA TENIDO EN CUENTA LO SIGUIENTE?


PELIGROS
Accesibilidad Equipos elctricos porttiles
Clasificacin del rea Presin
rea de trabajo abarrotada Proceso y otros lquidos
Polvos, residuos slidos Emisiones radioactivas
Energa elctrica Materiales residuales del proceso
Humo, olores Campo de visin restringido
Gases, lquidos saturados Servicios: vapor, agua, aire
Ignicin de material circundante Temperaturas
Fuerza motriz Rutas de circulacin
Ruidos Vapor
Obstrucciones, objetos que caen Condiciones meteorolgicas
Otras personas Residuos de soldaduras
Otras secciones Trabajo en altura
PRECAUCIONES
Frecuencia de evaluacin de la atmsfera Proteccin auditiva
Iluminacin auxiliar Escaleras, andamios
Proteccin para la respiracin Gafas de seguridad
Rutas de evacuacin de emergencia Persona(s) de guardia: Cuntas?
Medidas de seguridad medioambiental Informe de la persona de guardia
Calzado Proteccin de la persona de guardia
Guantes Ventilacin
Gafas Procedimiento escrito
Proteccin para la cabeza
CONTRATISTAS
Supervisor designado Confirmacin legal del sitio completada
Estndares de vestimenta/equipo de proteccin Nombres en la lista de acceso a la planta
Credencial de identificacin, en el caso que sea
EPP revisado
necesario
Fecha de evaluacin del equipo revisado Licencias del contratista revisadas
Capacitacin de salud, seguridad y medio ambiente
Seguro del contratista revisado
(Health Security and Environment, HSE) completa
Estndares de la planta comunicados Capacitacin y acreditacin de destrezas
Informe del contratista completado Lista de verificacin completada

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Permiso para Trabajar

Permiso para ejecutar trabajos.

Nombre de la empresa: Fecha:


Nombre del proyecto: N. de proyecto/N. de contrato:
rea: N. de Permiso para trabajos
N. de Identificacin y de permiso Equipo N.:
Descripcin del equipo:

ACTIVIDADES AUTORIZADAS CON ESTE PERMISO


(Proporcione detalles, especificaciones y limitaciones a continuacin.)

Excavaciones (pendientes
Granallado Limpieza de vegetacin/terreno
menores a 1,5:1)
Perforaciones en muros Bloqueo/Etiquetado de bloqueo simple Radiografa
Perforaciones de cielorraso/techo realizadas desde abajo
Otros (descrbalos):

DESCRIPCIN DEL TRABAJO


(Describir los detalles, las especificaciones y limitaciones)

PRECAUCIONES Y OTRA INFORMACIN

(Describirlos en detalle)
Este trabajo es una modificacin? S No N. de modificacin:
N. de orden de trabajo:
La lista de verificacin de la evaluacin de tareas es actual?
Coordinador del cliente:

PELIGROS

Otras personas
No se espera
Electricidad (tensin: ) trabajando en los
ninguno
alrededores
Gas Trabajos en altura Slidos
Lneas de red elctrica
Lquidos Superficies calientes
en altura/adyacentes
Metal fundido Energa almacenada Plagas
Inmersin/ Inmersin/atmsfera inmediatamente peligrosa para la vida y Servicios activos/con
atmsfera peligrosa la salud (Immediately Dangerous to Life and Health, IDLH) energa
Explosin prematura Derrumbes Otro
Otro Otro Otro

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PERMISO(S) ADICIONAL(ES) NECESARIO(S)

Uso de las herramientas del personal


No se han solicitado Acceso a reas de alto voltaje
suspendido
Trabajos en caliente Trabajos elctricos activos Elevacin crtica
Entrada a espacio confinado Acceso al techo Rotura de lnea
Reparacin en caliente Excavaciones Comienzo de excavacin
Bloqueo/etiquetado de bloqueo Proceso de Formulario de autorizacin Remocin de enrejado/placa
de etiquetado de bloqueo (Tagout Authorization Form, TAF) antideslizante/barandilla
Trabajo cerca de lneas de red elctrica en altura/adyacentes

EQUIPO DE PROTECCIN

Vestimenta estndar Guantes (tipo): Cartucho del respirador


Vestimenta para trabajos
Gafas de seguridad Protector metatarsiano
en caliente
Mscara protectora Proteccin auditiva Arns de seguridad
Equipo de respiracin autnomo (Self-
Casco y gafas Contained Breathing Apparatus, SCBA) o Chaqueta de PVC
respirador areo
Proteccin contra cadas Otro Pantalones de PVC

AISLAMIENTO
Nota: nicamente los aislamientos que cumplan con los criterios de la Tabla 1 de la prctica 000.653.3315
pueden ser autorizados con un Permiso para ejecutar trabajos sin un TAF.

No se necesitan Como se indica a continuacin


Control Aislamiento Finalizacin de aislamiento
tem Descripcin Mtodo de vctimas
fatales INTL Fecha Hora INTL Fecha Hora

/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

El elemento del edificio o planta descrito anteriormente se encuentra, en mi opinin, en condiciones seguras para
realizar el trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas
involucradas han discutido y comprendido estas condiciones.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos


Nombre del
Firma Fecha Hora Vlido hasta Hora
expedidor
/ / : / / :

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Permiso para Trabajar

ACEPTACIN Y DEVOLUCIN
Este permiso solo es vlido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He ledo este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumplir con estas
disposiciones. En caso de que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendr el trabajo y notificar al Expedidor del permiso ejecutar para trabajos. El trabajo se continuar
nicamente con la aprobacin del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el rea en caso de alarma o de que
se solicite. No interferir con el equipo en lnea.
Nombre del receptor Firma Organizacin Fecha Hora Terminado
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No

La persona responsable ha firmado en representacin de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:


Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo est incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del rea de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extrado y el rea se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organizacin Fecha Hora Terminado
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No
S No

TRABAJO FINALIZADO
El rea, sistema o planta se encuentra, en mi opinin, disponible para retornar seguro al servicio. Este Permiso para
ejecutar trabajos se suspende.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos


Nombre del expedidor Firma Organizacin Fecha Plazo (24 horas)
/ / :

PERMISO PARA EXTENSIN DE TRABAJO


El rea, sistema o planta descrito anteriormente se encuentra, en mi opinin, en condiciones seguras para realizar el
trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas involucradas han discutido y
comprendido estas condiciones.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos


Nombre del expedidor Firma Fecha Hora Vlido hasta Hora
/ / : / / :

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Permiso para Trabajar

ACEPTACIN Y DEVOLUCIN
Este permiso solo es vlido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He ledo este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumplir con estas
disposiciones. En caso que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendr el trabajo y notificar al Expedidor del permiso para trabajos. El trabajo se continuar
nicamente con la aprobacin del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el rea en caso de alarma o de que
se solicite. No interferir con el equipo en lnea
Nombre del receptor Firma Organizacin Fecha Hora Terminado
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No
La persona responsable ha firmado en representacin de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:


Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo est incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del rea de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extrado y el rea se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organizacin Fecha Hora Terminado
/ / : S No
/ / : S No
/ / : S No
S No

Nota: Se hace referencia a este formulario en las Prcticas 000.502.1000. 000.653.1302, 000.653.3309, 000.653.3312, 000.653.3315,
000.653.3322, y 000.653.3323.

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