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Autores:
Mara del Mar Luque Fernndez: R-3 de Medicina Intensiva del Hospital
Clnico Universitario de Mlaga.
Antonio R. Bosc Crespo: Adjunto de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de
Mlaga.
Direccin:
C/ Antonio Trueba, 14 Villa Cristina bloque 5- 2- 1
29017- Mlaga Telfono: 952-202153
e-mail: abosca@wanadoo.es
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INDICE:
II.1.TCE leves
II.2. TCE moderados
II.3. TCE graves
II.4. TCE potencialmente graves
III. Fisiopatologa:
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D. Hipotensin.
E. Hipertensin intracraneal
F. Vasoespasmo cerebral
G. Convulsiones
H. Edema cerebral
I. Coagulopatas
J. Infecciones
K. Complicaciones cardiovasculares
L. Otro tipo de lesiones: lesiones penetrantes
IV.1. Evaluacin
IV.2. Atencin inicial:
A. Permeabilizacin de la va area e inmovilizacin cervical
B. Circulacin y control de hemorragia
C. Evaluacin neurolgica
IV.3. Pruebas de imagen
VI. Bibliografa
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I. INTRODUCCIN: (EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN)
Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los
que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de la
incidencia de TCE en Espaa, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la
mayora de los estudios epidemiolgicos van ms encaminados a la repercusin social de este
problema y, sobre todo, al gran impacto econmico que generan.
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La intoxicacin etlica es un factor importante en todas las causas de lesin y en todos
los grupos de edad, excepto los nios y los ancianos.
Los costos sociales y econmicos de la lesin craneal son enormes. Los traumatismos
graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y
moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de
la anomala craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el
sujeto y su familia.
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II. CLASIFICACIN DEL TCE:
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II.1.TCE LEVES (GCS 14-15):
Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si
existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, GCS 14, >
60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen
deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya
permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados
en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de
neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que
presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los
que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento
neurolgico del paciente.
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II.4.TCE POTENCIALMENTE GRAVES:
Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en
base a la TAC de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que tienen en
comn el curso clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el pronstico y los
esfuerzos teraputicos requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita estudios comparativos
sobre pronstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados
(muerte y secuelas invalidantes) es ms elevado conforme aumenta el grado de lesin difusa,
y tambin ms elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. La clasificacin del
TCDB nos ha enseado, por otro lado, la distinta significacin de la HIC segn el tipo de
lesin: as, en los grados III y IV de lesin difusa, el ms poderoso predictor de la evolucin
es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad
pupilar predicen el pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar
la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las
lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.
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El desplazamiento de la lnea media es de 0-5mm, si lo hay.
En esta categora pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad o
Densidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c.c.).
Tambin es aceptable encontrar fragmentos seos o cuerpos extraos.
Una caracterstica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeas
contusiones corticales aisladas, una contusin en el tronco enceflico, mltiples
lesiones, hemorrgicas, petequiales, formando parte de una lesin axonal difusa.
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III. FISIOPATOLOGA:
La lesin del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que
vamos a describir a continuacin:
A- Esttico: Existe un agente externo que se aproxima al crneo con una energa
cintica determinada hasta colisionar con l. La enega cintica es proporcional a la
masa y a la velocidad, siendo estos dos parmetros de los que dependern la
gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de crneo y
hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales.
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temporal). Relativamente frecuente la asociacin con hematoma subdural
contralateral, lo que pone de manifiesto las lesiones por golpe y contragolpe.
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rea lesionada, asociada con reas de edema y necrosis tisular. Tambin afecta con
cierta frecuencia a la regin parasagital, mientras que rara vez se lesionan las
regiones occipitales y el cerebelo.
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hallazgos clnicos ms relevantes en pacientes con TCE dado que produce una
afectacin de la comunicacin tanto intrahemisfrica como interhemisfrica. En
cuanto a las posibilidades de recuperacin, se ha observado que existe una relacin
inversa entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesin axonal difusa al
ingreso y la Glasgow Outcome Scale, presentando peor pronstico funcional los
pacientes con lesiones de localizacin troncular.
A. HIPONATREMIA:
Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberacin excesiva de hormona
antidiurtica (ADH), lo que provocara retencin de agua e hiponatremia dilucional. El
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) est especialmente
relacionado con fracturas de la base del crneo, ventilacin mecnica prolongada y aumento
de la PIC. Seran necesarios cuatro criterios para diagnosticas un SIADH: hiponatremia (Na+
< 132 mmol/L), osmolaridad plasmtica < 280 mOsm/L, osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L
y eliminacin de sodio aumentada (> 25 mEq/L).
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B. HIPERNATREMIA:
Por afectacin del eje hipotlamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes inspida
(DI). Se diagnostica por una concentracin de sodio plasmtica > 145 mEq/L, osmolaridad
plasmtica > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el tratamiento
sera la reposicin de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzara con la
administracin de ADH de accin corta (6-8 horas de duracin), ya que la DI causada por un
TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de accin larga podra conducir a una
intoxicacin por agua. En definitiva este cuadro se suele resolver en semanas, no
prolongndose por lo general ms de 3 meses. La aparicin precoz de DI es un signo de mal
pronstico y puede indicar lesin irreversible de hipotlamo o de tronco.
C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:
2-NEUMONA: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) como una
complicacin tarda del TCE, en relacin a la disminucin de los reflejos de la va
area y a la aspiracin de contenido gstrico. En una fase precoz, se debe sospechar la
existencia de neumona en aquellos pacientes con hipoxemia que comiencen con
fiebre e infiltrados en la radiografa de trax 24-36 horas tras la aspiracin. En estos
pacientes se debe comenzar con tratamiento antibitico y fisioterapia respiratoria, a fin
de restablecer la funcin pulmonar lo antes posible y evitar la aparicin de sndrome
de distress respiratorio del adulto.
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El uso de anticidos del tipo antiH2 en la nutricin aumenta el riesgo de
padecer neumona. Esto no ocurre con el sucralfato, que al no aumentar el pH gstrico,
parece menos asociado a la aparicin de esta patologa.
Otra baza importante en el tratamiento del distress que aparece en estos pacientes es
mantener una presin positiva adecuada al final de la espiracin (PEEP), lo que
ayudara a abrir alvolos colapsados y en definitiva aumentando la superficie de
intercambio. Es imprescindible una adecuada monitorizacin, ya que PEEP altas
pueden disminuir el retorno venoso, aumentar la presin intratorcica y disminuir el
gasto cardaco; esto disminuye el flujo cerebral y aumenta el volumen de venas
cerebrales, lo que aumenta la PIC, sobre todo en pacientes con hipertensin
intracraneal preexistente. No hay evidencia de que estos cambios tengan lugar con
cifras de PEEP inferiores a los 10 cmH2O.
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hipotensin, colapso cardiovascular o incluso muerte sbita. Esto ltimo en caso de
TEP masivos.
Esto plantea un dilema a la hora del tratamiento, puesto que en muchos casos
de TCE la anticoagulacin est contraindicada de forma relativa o absoluta. Una
posibilidad la constituiran los filtros de vena cava e incluso la ligadura de cava.
Parece ms fcil prevenir el evento, cmo? mediante medias compresivas, ejercicios
de piernas pasivos y activos y heparina a dosis profilcticas, aunque no es aconsejable
empezar con la heparina demasiado pronto tras el TCE.
D. HIPOTENSIN:
E. HIPERTENSIN INTRACRANEAL:
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F VASOESPAMO CEREBRAL:
G CONVULSIONES:
Ms frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente.
Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden inducir
hipertensin intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguneo cerebral y del consumo
cerebral de oxgeno.
H EDEMA CEREBRAL:
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El mecanismo lesional, adems de en la hipertensin intracraneal, se basa en la
alteracin de la barrera hematoenceflica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos
dainos para el tejido cerebral, que provocaran ms edema, con lo que se perpetuara la
situacin. Adems, el edema separa los capilares de las clulas cerebrales, con lo que se hace
ms difcil el aporte de oxgeno y nutrientes.
I COAGULOPATAS:
J INFECCIONES:
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El germen ms frecuente aislado, tras lesiones penetrantes, fu el estafilococo aureus y
el epidermidis.
K COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:
Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados, incluso con tcnicas
invasivas.
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L OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES:
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concepto de hora de oro, durante la cual, una buena asistencia, diagnstico y tratamiento
disminuyen la mortalidad del traumatizado.
Los tiempos de atencin in situ y de traslado deben ser los imprescindibles para
garantizar un acceso rpido a la asistencia hospitalaria.
Otras tcnicas que se pueden realizar en el lugar del accidente, aunque se encuentre en
discusin si debe o no realizarse son la cricotiroidectoma y el drenaje torcico.
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Cricotiroidectoma: es una tcnica fcil de hacer, con un alto ndice de aciertos
(87%-100%) y una tasa baja de complicaciones (0%-15%) debidas,
principalmente, a fallo para aislar la va area o a colocacin de la cnula en
lugar inadecuado, y que se puede realizar con xito en un tiempo que vara
entre 30 segundos y 2 minutos, demostrando ser una tcnica ms rpida y fcil
que la tcnica percutnea.
C. EVALUACIN NEUROLGICA:
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momento tras la lesin y despus pierden la conciencia presentan casi de forma
invariable hematoma intracraneal. Muy importante valorar, adems, la
presencia en algn momento de crisis convulsivas.
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momento actual todos los centros sanitarios de atencin al traumatizado disponen de scanner,
la radiografa simple no tiene ningn inters.
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A-MANEJO DE LA PIC. HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HIC)
La PIC normal se sita entre 10-15 mmHg; valores por encima de 20 mmHg se
consideran patolgicos. Aunque en todo paciente con TCE en coma debe presuponerse la
existencia de HIC, su diagnstico y tratamiento precisa monitorizacin. La PIC es la presin
medida desde algn punto intracraneal y se registra en mmHg. La medicin se realiza
habitualmente en ventrculos cerebrales o los espacios subdural o epidural y, raras veces, en el
parnquima cerebral.
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Es aconsejable mantener la PAM en cifras superiores a 90 mmHg. Segn esto, y
asumiendo de entrada que en todo TCE la PIC se encuentra elevada, no se debe reducir la
presin arterial sistmica antes de monitorizar la PIC.
La existencia de HIC se manifiesta en la TAC por la disminucin de espacios
licorales, esto es borramiento de surcos, compresin de las cisternas, disminucin del tamao
de los ventrculos y por desplazamientos de las estructuras cerebrales. Esto ltimo produce
disminucin del nivel de conciencia al igual que la HIC
La PIC debe ser monitorizada en todos aquellos pacientes con Glasgow < 9 y en
aquellos con Glasgow > 8 en el caso de que hubieran sido intervenidos de LOE, con LOE no
intervenidas o con compresin de las cisternas basales o en aquellos pacientes con lesiones
extracraneales graves que precisen sedoanalgesia profunda.
Adems de la PIC, otros datos en los que nos vamos a apoyar son la TAC, saturacin
de hemoglobina de muestras del bulbo de la yugular interna y el Doppler Transcraneal
Los objetivos del tratamiento de la HIC son:
- Normalizar la PIC
- Mantener la PPC por encima del umbral de isquemia.
- PPC < 70 mmHg
Se considera justificado comenzar a tratar la HIC cuando la PIC excede de 20 mmHg
con el crneo cerrado, 15 mmHg con el crneo abierto.
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Una vez llevado esto a cabo, y habiendo sido evacuadas las lesiones ocupantes de
espacio, la actitud a tomar se resumira en el siguiente algoritmo de manejo teraputico:
LOE
Hiperventilacin
PACO2 30 mmHg CIRUGA
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V.2. CONTROL HEMODINMICO:
V.3..HIPERTERMIA:
V.4. SEDACIN:
V.5. ANALGESIA:
Las convulsiones pueden agravar una lesin enceflica existente, por lo que hay que
tratarlas lo antes posible. Los factores que aumentan el riesgo de epilepsia tarda incluyen:
lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas tras la
lesin. En estos casos se puede administrar fenitona profilctica durante 6-12 meses, Los
anticonvulsivos profilcticos slo han demostrado ser eficaces en el perodo postraumtico
inicial.
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V.7. NUTRICIN:
Los requerimientos calricos son comparables a los de una quemadura que cubra del
20 al 40% de la superficie corporal. Estos requerimientos aumentan por posturas motoras y se
reducen por el coma barbitrico o los relajantes musculares. Despus de la lesin se debe
comenzar con nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica, a no ser que exista
traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administrara nutricin parenteral. La
instauracin de nutricin de forma precoz ayuda a reponer la prdida de nitrgeno que se
produce como resultado de la lesin craneal grave.
V.8. NORMOGLUCEMIA:
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V.10. REHABILITACIN:
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BIBLIOGRAFA
James E. Burguess. Critical Care of patients with traumatic brain injury. Intensive care
medicine. Fourth edition. Irwin and Rippes. 1998.
M.A. Muoz Snchez, P. Navarrete Navarro. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan
Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar, Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica
y Unidades Coronarias. (A. Hernando Lorenzo, M. Rodrguez Serra, J.A. Snchez-Izquierdo
Riera). (SEMICYUC )Ed. Masson. 2000.
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PRUEBA DE EVALUACIN. TEMA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
a) 5 millones
b) 10 millones
c) 15 millones
d) No hay datos precisos
a) Precipitaciones
b) Accidentes de trfico
c) Zambullidas
d) Ninguna es cierta
a) San Diego
b) Madrid
c) Pars
d) Bonn
5. Un paciente con respuesta nula motora, verbal y ocular tiene un GCS de:
a) 0
b) 2
c) 3
d) 6
6. Cuando un paciente con TCE localiza el dolor, tiene palabras inapropiadas y abre
los ojos al dolor, decimos que tiene una GCS de:
a) 10
b) 12
c) 14
d) 15
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7. Ante un paciente con GCS de 13, decimos que el TCE es:
a) Grave
b) Leve
c) Moderado
d) Nada de lo anterior
a) Edad
b) Radiografa de cervicales
c) Sexo
d) TAC de crneo
a) Cartida interna
b) Seno cavernoso
c) Vertebral posterior
d) Menngea media
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13. La neumona que aparece tras el TCE es una complicacin:
a) Tarda
b) Precoz
c) No es tal complicacin
d) Nunca aparece Neumona
a) Diacepam en bolos de 10 mg
b) Valproato sdico
c) Fenobarbital
d) Carbamacepina
a) Estreptococos
b) Estafilococos
c) Hongos
d) Pseudomonas
17. La evaluacin neurolgica inicial del paciente con TCE incluye todo lo siguiente
EXCEPTO:
a) Funcin motora
b) Examen pupilar
c) Examen de la sensibilidad
d) Escala de coma de Glasgow
18. La prueba de imagen de eleccin para valorar lesiones cerebrales en el TCE es:
a) TAC de crneo
b) Radiografa lateral de crneo
c) RMN
d) PET
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19. La vigilancia de la funcin neurolgica se lleva a cabo repitiendo una exploracin
neurolgica sencilla cada:
a) 12 horas
b) 8 horas
c) 4 horas
d) 1 hora
a) Electroencefalografa
b) Potenciales evocados
c) a) y b) son correctas
d) Nada de lo anterior
a) 5-10 mmHg
b) 10-15 mmHg
c) 15-20 mmHg
d) 20-25 mmHg
22. La PIC debe ser monitorizada en aquellos pacientes con Glasgow de:
a) 14
b) 12
c) 10
d) <9
23. Dentro de las medidas generales del manejo de la HIC en el TCE, la posicin de la
cabeza sobre el plano horizontal debe ser de:
a) 30
b) 45
c) 60
d) 90
24. Para la sedacin del paciente con TCE en una UCI se debe usar, preferentemente:
a) Diacepam
b) Barbitricos
c) Midazolam
d) Nada de lo anterior
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25. La rehabilitacin del paciente con TCE grave debe comenzar:
a) A los 3 meses
b) Tras recuperar la conciencia
c) Desde su ingreso en el hospital
d) No se debe realizar rehabilitacin
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HOJA DE RESPUESTAS DEL TEMA TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO:
1) (d)
2) (b)
3) (a)
4) (b)
5) (c)
6) (a)
7) (c)
8) (d)
9) (b)
10) (d)
11) (c)
12) (d)
13) (a)
14) (a)
15) (b)
16) (d)
17) (c)
18) (a)
19) (d)
20) (c)
21) (b)
22) (d)
23) (a)
24) (c)
25) (c)
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