Está en la página 1de 21

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PARTUS PREMATURUS PADA Ny. I G3 P2 A0 UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU


DENGAN KPD DI RUANG VK FLAMBOYAN
RSUD UNGARAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Profesi Ners Stase Maternitas

OLEH :

SUNARTI
1608357

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016

21
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PARTUS PREMATURUS PADA Ny. I G3 P2 A0 UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU
DENGAN KPD DI RUANG VK FLAMBOYAN
RSUD UNGARAN

Nama Mahasiswa : Sunarti


NIM : 1608357
Tempat Praktek : Ruang VK Flamboyan RSUD Ungaran

I. Pengkajian Intranatal (Tanggal 3 november 2016 jam 12.00 WIB )


A. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 31 thn
No. RM : 205922
Tgl MRS : 10 November 2016
Alamat : Ungaran
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Status Obstetri : G3P2A0
Dx. Medis : Kehamilan Preterm G3 P2 A0 34 minggu
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 40 thn
Pendidikan ; SMP
Hub. dengan klien : suami
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ungaran
B. Keluhan Utama
Perut nyeri, terasa kencang kencang dan keluar lendir darah pervagina

C. Riwayat Persalinan Sekarang


1. Mulai tanda tanda persalinan
a. Kontraksi
Kontraksi teratur mulai tanggal 3 November pukul 12.00, 3 x 10 menit
lamanya 10 detik .
b. Pengeluaran Per Vaginal
PPV lendir darah sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawa ke RS
c. Cairan Ketuban
Riwayat sebelum masuk RS tanggal 3 November 2016 klien mengalami
ketuban pecah dini pada pukul 09.30 WIB ( KPD 2 jam), warna ketuban
22
agak keruh,bau khas,pecah merembes dan pada hasil pemeriksaan dalam
pada jam 11.05 WIB didapatkan belum ada pembukaan servik (-).
2. Pemeriksaan fisik ( Tanggal 3 November 2016 Jam 12.00 WIB)
a. KU : compos mentis
b. Tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg, N: 82x/mnt, RR: 22x/menit, S: 36,5C
c. Kontraksi : kontraksi adekuat 3 x 10 menit lama 10 detik
d. Pemeriksaan Leopod
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus (27 cm).
Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung )
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP 2 jari (divergen)
e. Pemeriksaan DJJ
DJJ (+) 138x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali jam : 11.08 WIB (di IGD RSUD Ungaran)
Hasil pembukaan serviks : belum ada pembukaan servik
Presentasi : kepala
Kondisi amnion : air ketuban rembes
PPV : bloodsleem (-)
g. Laporan Persalinan
Kala I
1. Mulai persalinan : 3 November jam 12.00 WIB
2. Tanda dan gejala : terjadi pembukaan uterus 1 cm , PPV: bloodsleem,
HIS mulai teratur.
3. TTV : TD: 110 / 70 mmHg, N: 82x/mnt, RR: 22x/menit, S: 36,5C
4. Lama kala 1: 7 jam 50 menit
5. Keadaan psikososial: Ny. D tampak cemas dan merasa kesakitan ketika
ada kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman (miring kiri)
c) Beri dukungan pada klien (berikan pijatan pada punggung klien saat
HIS untuk mengurangi rasa nyeri ).
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi perkembangan kondisi ibu dan janin (KU,Tekanan
darah,nadi, suhu,respirasi, DJJ, HIS dan PPV )
7. Pengobatan :
Kolaborasi therapi dengan dr.Sp.OG jam 13.30 WIB
Injeksi Amoxcillin 3x1gr (iv)
Injeksi Dexamethason 3x6 mg (iv)

Kala II
1. Kala II mulai : tanggal 3 November jam 19.50 WIB
2. Lama kala II : 10 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk meneran
b) Tekanan pada anus
c) Perineum menonjol
23
d) Vulva membuka, pembukaan uterus lengkap 10 cm
e) Penurunan kepala di Hodge III
4. Jelaskan upaya meneran : Saat ada HIS, anjurkan pasisen untuk meneran
seperti mau BAB dan anjurkan untuk relaksasi nafas dalam saat tidak ada
HIS.
5. Keadaan psikososial : Ny. D cemas, tetapi meneran sesuai anjuran,
setelah bayi lahir Ny. D tampak senang dan lega.
6. Tindakan :
a) Pimpin meneran saat ada HIS dengan pengaturan pola nafas yang
efektif.
b) Pasang O2 2 lt/m
c) Melakukan pertolongan persalinan

Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 20.00 WIB, jenis kelamin perempuan , BB : 2400 gr
2. Nilai APGAR : 8 9 10
3. Kepala membuka pintu, lakukan epistiotomi
4. Kepala lahir,diikuti bahu,tangan, badan dan kaki
5. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir perempuan , terdapat lilitan tali
pusat, jarak bayi 10 cm di depan vulva , klem dilakukan pada tali
pusat sepanjang 5 cm dan klem satu lagi yang kearah plasenta 2 cm
mengoleskan betadin lalu menggunting tali pusat dan melakukan
perawatan tali pusat. Membersihkan muka bayi dan menghisap lendir
dan melakukan perawatan bayi baru lahir.
6. Bayi dihangatkan pada infant warmer

Kala III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba keras 2 jari di atas pusat
b) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 20.10 WIB
3. Lama kala III : 5 menit
4. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak
hematome.
5. Karakteristik plasenta : bentuk cakram, ukuran 12cm x 12cm x 3cm,
panjang tali pusat 38 cm
6. Perdarahan : kurang lebih 100 cc
7. Keadaan psikososial : Ny. D merasa tenang dan senang bayinya lahir
sehat, lengkap dan selamat
8. Kebutuhan khusus klien :
9. Tindakan :
a) Mengosongkan VU
b) TTV : TD: 110 / 80 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 22x/menit, S: 37,0C
c) Berikan Oxytocin 10 IU (1 amp) per IM
d) Melakukan PTT
24
e) Membantu melahirkan plasenta
f) Massage fundus uteri
10. Pengobatan : -

Kala IV
1. Mulai jam : 20.10 WIB
2. Lama kala IV : 2 jam
3. Keadaan uterus : kontraksi kuat, TFU 2 jari dibawah pusat
4. Perdarahan : kurang lebih 140 cc
5. Bonding ibu dan bayi : inisiasi menyusui dini
6. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Memonitor TTV
c) Menjahit luka laserasi di perineum bekas episiotomi
d) Melakukan perawatan perineum
e) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit pada jam pertama dan
pengawasan tiap 30 menit pada jam kedua.

D. Keluhan Dasar Khusus


1. Oksigenasi
Klien tidak mengeluh adanya sesak nafas
2. Nutrisi
Klien terakhir makan pukul 09.00 menghabiskan menu di rumah. Nafsu
makan klien cukup baik, disamping makanan yang disediakan klien juga makan
kue dan buah yang dibawa sendiri. Klien mengeluh sedikit mual namun
menyadari itu bagian dari proses kehamilan.
3. Cairan
Asupan per oral : air putih dan teh manis 600 800 cc dalam 1 hari
Asupan pariental : RL 20 tpm
Klien menyatakan dan nampak tidak ada gangguan dalam kemampuan minum,
keinginan untuk minum tidak ada gangguan
4. Eliminasi
BAB terakhir : tanggal 3 November 2016 jam 05.00 WIB
BAK terakhir : jam 09.00 WIB
Keinginan BAK tidak ada gangguan, BAB: klien takut kalau mengejan bayi bisa
lahir.
5. Kenyamanan
Klien menyatakan muncul nyeri dengan karakteristik
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu waktu setelah HIS
Klien biasanya menarik nafas dalam dan mengelus (melakukan pijatan ringan) di
area perut yang nyeri saat HIS muncul
6. Pengetahuan
Klien sudah mengetahui cara meneran yang efektif dan posisi persalinan yang
tepat, klien mengetahuinya dari orang tuanya.
25
E. Riwayat Kesehatan
1. HPHT : Pasien lupa hari pertama haid terakhir
2. HPL : 22 November 2016 (dari hasil USG)
3. Persalinan lalu :
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB keadaan
Kehamilan
persalinan Lahir
2008 RB Aterm Spontan Bidan - 2100 Sehat
gram
2015 RSUD Aterm Spontan Bidan Anemia 3100 Sehat
gram
Hamil ini RSUD 34 mg

4. Kunjungan antenatal : 2 x di Bidan Desa


5. Masalah kehamilan sekarang : ketuban pecah dini selama 2 1/2 jam dan bayi
preterm 34 mg
6. Masalah kehamila sebelumnya : tidak ada
7. Kelas Pre Natal : tidak mengikuti
8. Persiapan persalinan : persiapan kebutuhan persalinan seperti baju bagi ibu
dan bayi serta kesiapan mental dari ibu
9. Penyakit yang di derita ibu :
10. Pengunaan obat selama hamil : obat astma dari dokter dan vitamin dari bidan
11. Alergi : klien menyatakan alergi pada debu
12. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif : tidak ada
13. Penggunaan pemacu persalinan : tidak ada
14. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan
Klien dan keluarga menyatakan bahwa persalinan merupakan jalan untuk
kelahiran bayinya.
15. Bantuan yang diharapkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Klien sangat berharap bisa di dukung dan di tunggu oleh keluarga khususnya ibu
dan suaminya selama persalinan.
16. Riwayat kesehatan keluarga : klien tidak tahu ada / tidak anggota keluarga lain
yang terkena astma.

F. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)


1. Antropometri
a. TB : 145 cm
b. BB sebelum hamil : 52 kg
c. BB saat ini : 63 kg
d. Lingkar lengan : 27 cm
2. Keadaan umum : baik
3. Kulit, kuku : turgor kulit baik, kuku tidak sianosis
4. Kepala : Bentuk kepala mesochephal, tidak terdapat lesi dan kelainan,
rambut bersih dan tidak ada kelainan pada kulit kepala
5. Leher : baik, tidak ada pembesaran vena jugularis
6. Thorax :

26
a. Pulmonal : suara nafas di kedua paru vesikuler, pengembangan dada
kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi penggunaaan otot
bantu nafas, perkusi sonor di kedua paru
b. Kardio : Bunyi jantung S1,S2 reguler dan tidak ada bunyi tambahan
(gallop, mur mur, dll)
c. Payudara : putting tampak menonjol, terdapat hyperpigmentasi pada areola
maamae, tidak terdapat lesi dan keluhan lainya pada kedua
payudara
7. Abdomen :
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 34 mg, tidak ada luka
bekas operasi sebelumnya, tidak ada tumor dan tidak ada lesi

Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus (27 cm).
bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung )
bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV: Bagian bawah sudah masuk PAP 2 jari (divergen)
Perkusi : Tidak di periksa
Auskultasi : Peristaltik usus normal 15x/menit,
Pengukuran DJJ : 144x/mnt
8. Punggung : baik, tidak ada kelainan dan keluhan pada tulang punggung
9. Urogenetal : perkemihan baik, tidak terdapat hemoroid, tidak ada masalah
kelainan bentuk atau keluhan lainya.
10. Ekstrimitas :
a. Ekstrimitas superior (tangan)
Dextra (kanan) : tidak ada oedema, akral hangat, cappilary refile
time kembali < 2 detik, kekuatan otot 5
Sinistra (kiri) : ada oedema, akral hangat, cappilary refile time
kembali< 2 detik, kekuatan otot 5
b. Ekstrimitas inferior (kaki)
Dextra (kanan) : tidak ada oedema, akral hangat, cappilary refile
time kembali < 2 detik, kekuatan otot 5
Sinistra (kiri) : tidak ada oedema, akral hangat, cappilary refile
time kembali < 2 detik, kekuatan otot 5

27
G. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Partograf)

II. Pengkajian Bayi Baru Lahir


A. Status Gravida Ibu
P3 A0 usia kehamilan : 34 minggu
Presentasi bayi : kepala
Pemeriksaan ANC : teratur , komplikasi antenatal : KPD 2 jam
B. Riwayat Persalinan
TB / BB ibu : 145 cm / 63 kg persalinan di : Ruang VK
Keadaan umum Ibu : compos mentis (baik)
TTV : TD 110 / 70 mmHg, N: 82x/mnt, RR: 21 x/menit, S: 36, 5C
Jenis Persalinan : Spontan
Proses Persalinan
Kala I : 7 jam 50 menit
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Total : 10 jam 10 menit
Indikasi :-
28
Komplikasi : -
Ketuban pecah : pukul 09.30 WIB pada tanggal 3 November 2016 warna keruh,
kulit ketuban pecah tepi

C. Keadaan Bayi saat Lahir


Lahir tanggal : 3 November 2016 jam : 19 .55 WIB sex : perempuan
Kelahiran : tunggal
Nilai APGAR
No. Tanda 1 menit 5 menit 10 menit
1. Frekuensi jantung 2 2 2
2. Usaha nafas 1 2 2
3. Tonus otot 2 2 2
4. Reflex 2 2 2
5. Warna kulit 1 1 2
Jumlah skor 8 9 10
Tindakan resusitasi : suction
Plasenta : bentuk cakram ukuran : 12 x 12 x 3 cm
Tali pusat : 38 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 ateri umbillikal dan 1 vena umbillikal
Kelainan :-
D. Pemeriksaan Fisik Bayi
BB : 2400gr
TB : 47 cm
Suhu : 35. 9 C
Kepala : bulat, molding
Ubun ubun: kecil
Mata : simetris, tidak terdapat kotoran
Telinga : simetris, lubang telingan paten, tidak terdapat cerumen
Mulut : simetris, belum terdapat gigi, tidak terdapat palatum
Hidung : lubang hidung paten, terdapat pernafasan cuping hidung
Dada : bentuk dada normal, pengembangan simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, pulsasi maksimal, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Jantung paru: RR : 38x/mnt , N: 128x/mnt
Perut : lembek, tidak terdapat benjolan
Lanugo : banyak khususnya di wajah dan lengan
Vernik : di seluruh tubuh
Mekonium : berwarna kehijauan, keluar saat bayi lahir
Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan flesibelitas tulang punggung
Genetalia : warna menghitam, dengan skrotum membesar dan penis kecil
Anus : tidak terdapat kelainan
Ektremitas : tidak terdapat kelainan
Status neurologi :
Refleks rooting (+), menghisap (+), babinski (+), menggegam (+), menangis (+)
Nutrisi : makanan ASI
Eliminasi :
BAB pertama -, BAK pertama -
Tulang : LK : 31 cm, LD : 29 cm

29
III. Analisa Data

No. Data Interpretasi Masalah


(sign / symptom) (etiologi) (Problem)
1. Kala 1 Kontraksi uterus Nyeri akut
Data Subyektif : ,dilatasi servik dan (00256)
- Klien menyatakan perut terasa kenceng tekanan mekanis
mulai jam 12.00 WIB (tgl 3/11/2016) pada bagian
- Klien mengeluh nyeri saat HIS pada perut
presentasi
bagian bawah
Pengkajian Nyeri
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang
menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu waktu setelah HIS

Data Obyektif:
a. Kala I dimulai jam 12.00 WIB
b. Klien nampak meringis kesakitan saat
kontraksi HIS dan beberapa kali
memegang perutnya
c. HIS: 3 kali dalam 10 menit lama 10 detik
d. PPV: lendir darah
e. Hasil pemeriksaan VT: 1cm
f. Tanda Vital
TD 110/70 mmhg
ND 82 x/mnt
RR 22x/mnt
S 36.5 C
2. Kala II Tekanan mekanis Nyeri akut
Data Subyektif : pada bagian (00256)
- Klien merasakan nyeri saat kontraksi dan presentasi kepala
dorongan ingin meneran dan ekspulsi
Data Obyektif :
kepala janin
a. Kala II mulai jam 19.50 WIB
(tgl 3/11/16)
b. Klien tampak adanya kesakitan dan
tampak dorongan ingin meneran, HIS 4
kali dalam 10 menit lama 45 detik
c. Adanya tekanan pada anus
d. Tampak perineum menonjol dan vuva
membuka
e. Pemeriksaan dalam VT: dilatasi servik
lengkap 10cm
f. DJJ 152 x/mnt
3. Kala III Trauma jaringan Resiko infeksi
Data Subyektif : akibat proses (00004)

30
Klien mengeluh sakit di area vulva pelepasan plasenta,
Data Obyektif : laserasi perineum
a. Kala III dimulai jam 20.00 WIB dan riwayat KPD 2
b. Terdapat laserasi perineum
jam.
c. Proses pelepasan plasenta
d. Riwayat KPD dari jam 09.30 WIB

4 Kala IV Kehilangan cairan Resiko


Data Subyektif; yang aktif kekurangan
- Klien merasa Haus volume cairan
Data Obyektif:
(00028)
a. Kala IV dimulai jam 20.10 WIB
b. Kontrantraksi uterus keras,
c. TFU 2 jari dibawah pusat
d. Perdarahan ; 140 cc
e. Klien tampak keluar banyak keringat
f. Mukosa bibir kering
g. TTV:
TD 110/70 mmhg
ND 82x/mnt
RR 22x/mnt
S 37 C

IV. Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut pada kala I berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi servik dan
tekanan mekanis pada bagian presentasi.
2. Nyeri akut pada kala II berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi
dan ekspulsi kepala janin
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan akibat proses pelepasan
plasenta, laserasi perineum dan riwayat KPD 2 jam
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan yang aktif.

V. Intervensi
No.DP Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nyeri dengan Sunarti
keperawatan selama 1x 8 jam komprehensif meliputi
pada kala I masalah nyeri teratasi lokasi, karakteristik,
dengan kriteria: awitan/durasi, frekuensi,
1. Klien menyatakan nyerinya kulitas, intensitas, keparahan
berkurang (skala nyeri 3) dan faktor presipitasi
2. Klien mengetahui penyebab 2. Minta klien menilai nyeri /
nyeri dan cara mengatasi nyeri ketidaknyamanan dengan
3. Klien mampu mengatasi nyeri skala 0 -10 (0 : untuk tidak
dengan teknik distraksi dan nyeri, 10 : untuk nyeri hebat )

31
rileksasi serta nafas dalam 3. Observasi isyarat
4. Klien tidak menunjukan cemas ketidaknyamanan nonverbal
ataupun melindungi area yang 4. Berikan informasi tentang
nyeri nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologi seperti
distraksi , relaksasi dan nafas
dalam
6. Minta klien untuk
meredemostrasikan teknik
mengatasi nyeri non
farmakologik
7. Berikan dukungan support
pada klien dan libatkan
keluarga dengan memberikan
perubahan posisi yang
nyaman miring kekiri dan
memberikan massase pada
punggung saat timbul nyeri.
8. Monitor perkembangan
kondisi klien dan janin
(monitor KU, HIS, PPV,
dilatasi servik, TTV ibu dan
monitor DJJ )

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi derajat Sunarti


keperawatan selama 1 x 30 menit ketidaknyamanan
pada kala II dapat teratasi dengan 2. Berikan motivasi pada klien
kriteria : dan anjurkan keluarga klien
1. Klien mampu mengontrol untuk memberikan dukungan
nyeri dengan memberikan massase
2. Melaporkan bahwa nyeri punggung klien dan
berkurang dengan pengaturan pola nafas klien
menggunakan manajemen saat akan meneran.
nyeri 3. Monitor DJJ setiap selesai
3. Menunjukan tanda vital ibu mengejan/ HIS sampai bayi
dalam rentang normal lahir
4. DJJ dalam rentang normal 120 4. Pantau tanda tanda ketidak
160 x/menit adekuatan O2 seperti
5. Klien tidak menunjukan munculnya sianosis maupun
adanya sianosis, dypsnea dan dypsnea
hambatan penafasan 5. Berikan O2 2lt/mnt untuk
6. Klien menunjukan ventilasi mensuplai kebutuhan janin
yang adekuat 6. Pandu klien melakukan
7. Klien menunjukan status meneran dengan teknik yang
mental yang adekuat tepat untuk mengoptimalkan
pola pernafasan
32
7. Segera bantu lahirkan bayi
setelah kepala bayi lahir.
8. Lakukan bonding (IMD)
segera setelah bayi dilahirkan
(jika kondisi ibu dan bayi
memungkinkan).

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kondisi kontraksi Sunarti


keperawatan selama 1 x 30 menit uterus
masalah resiko infeksi teratasi 2. Monitor TTV
dengan kriteria: 3. Bantu kosongkan kandung
1. Klien tidak menunjukan tanda kemih
dan gejala infeksi 4. Pantau tanda pelepasan dan
2. TTV dalam batas normal bantu pengeluaran plasenta
TD : 120 / 90 mmHg, N : 60 5. Pantau tanda dan gejala
-80 x/mnt, RR: 16 20 x/mnt, infeksi
S: 36,5 C 6. Lakukan perawatan
3. Klien mengetahui hal hal perineum
yang harus dilakukan untuk 7. Ajarkan pada klien dan
menghindari infeksi keluarga perawatan
4. Klien dan keluarga mampu perineum
melakukan tindakan untuk 8. Pertahankan keseterilan
menghindari infeksi selam melakukan tindakan
9. Ajarkan pada klien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melapor pada petugas
kesehatan
10. Pertahankan kebersihan
ruangan dan alat yang
digunakan klien
11. Kolaborasi pemberian anti
biotik Amoxcillin 3x 1 gram
(iv).
12. Kolaborasi therapi
antiinflamasi Dexamethason
3x6 mg (iv)
4 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status dehidrasi Sunarti
keperawatan selama 1x 2 jam (kelembaban membran
resiko kekurangan volume cairan mukosa, nadi adekuat,
tidak terjadi dengan kriteria hasil: tekanan darah adekuat).
1. Tekanan darah, nadi, suhu 2. Monitor TTV setiap 15
tubuh dalam rentang normal menit pada 1 jam pertama
2. Tidak terdapat tanda tanda post partum dan tiap 30
dehidrasi,elastisitas turgor kuit menit pada 2 jam post
baik,membran mukosa lembab partum.
dan tidak ada rasa haus yang 3. Berikan klien kecukupan
33
berlebihan. kebutuhan cairan peroral
(minum cukup)
4. Monitor keadekuatan
pemberian cairan infus RL
20 tetes permenit.
5. Pantau hasil laborat Hb, Ht,
Leukosit, trombosit dan gula
darah

VI. Catatan Keperawatan


No. Hari / Tindakan Respon Paraf
DP tgl
Kamis
1 3 Mengkaji nyeri yang dialami klien S : klien mengeluh nyeri
novem di perut bagian bawah
ber O : klien menyatakan
2016 nyeri hilang timbul
12.00 bersamaan dengan HIS,
skala nyeri 7
1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas
12.10 S: klien menyatakan
dalam untuk mengurangi nyeri pada saat
mau untuk diajarkan
HIS
teknik nafas dalam
O: klien kooperatif dan
mengikuti petunjuk,
klien ikut
mempraktekan teknik
rileksasi nafas dalam
1 Memberikan dukungan support pada
13.00
klien dan melibatkan keluarga dengan S:Klien merasa lebih
memberikan perubahan posisi yang nyaman setelah
nyaman miring kekiri dan memberikan didampingi keluarga dan
massase pada punggung saat timbul diberikan massase pada
nyeri. punggung saat HIS
O:
- Klien tampak nyaman
3 dan lebih semangat
13.30
Melakukan kolaborasi pemberian anti
biotik dan anti inflamasi sebagai S;
tindakan mengurangi resiko infeksi pada O; injeksi masuk(iv)
KPD
- Pemberian injeksi Amoxcillin 1
gr (iv)
- Pemberian injeksi Dexametason
1 6 mg (iv)
16.15
34
Memonitor DJJ, HIS ,TTV dsn S: klien menyatakan
kemajuan dilatasi servik HIS semakin kuat
O:
- KU: Baik
- HIS 4X 10 menit/35
detik
- DJJ 134x /mnt
- VT: Pembukaan 4 cm,
KK (-), Kepala H2
- TTV:
TD 100/70 mmhg
ND 88x/mnt
RR 21 x/mnt
1 16.45
S 36 C
Memonitor KU ibu, DJJ, HIS dan nadi S:-
ibu O:
- KU; baik
- HIS 4X 10 menit/35
detik
- DJJ 134x /mnt
1 17.15 - ND 88x/mnt

Memonitor KU, DJJ, HIS dan nadi ibu S:-


O:
- KU; baik
- HIS 4X 10 menit/35
detik
1 18.45 - DJJ 138x /mnt
- ND 88x/mnt
Memonitor KU, DJJ, HIS dan nadi ibu
S:-
O:
- KU; baik
- HIS 4X 10 menit/40
detik
1 19.15 - DJJ 140x /mnt
- ND 88x/mnt
Memonitor KU, DJJ, HIS dan nadi ibu
S:-
O:
- KU; baik
- HIS 4X 10 menit/40
detik
1,2 19.50 - DJJ 140x /mnt
- ND 92x/mnt
Memonitor HIS,DJJ,PPV dan dilatasi
servik S:
Klien merasakan
35
dorongan ingin meneran
O:
- Ku baik
- HIS kuat teratur 4 x
dalam 10 menit
durasi 45 detik
- VT: pembukaan
lengkap 10cm, KK(-),
kepala H III
- Nadi ibu 92 x/mnt
- DJJ 152 X/MNT
2 19.52 - Tampak tekanan pada
anus dan perineum
menonjol
Membantu proses persalinan klien,
membimbing meneran yang efektif S: -
O:
- Klien melakukan
meneran sesuai arahan,
yaitu dengan
melakukan 2 kali
2 19.55
tarikan nafas dalam
kemudian baru
meneran saat ada HIS
Memberikan O2 2 lt/mnt
2 20.00 S:-
O:
- O2 masuk melalui nasl
Membantu melahirkan bayi (mulai dari kanul 2liter /menit
kepala ,bahu dan seluruh tubuh bayi
S: -
O:
- Bayi lahir spontan
jam 20.00 WIB ,
langsung
menangis,JK
perempuan
2 20.05
- AS 8-9-10
- Tampak ibu terdapat
luka laserasi grade 2
Mengeringkan tubuh bayi, pada perineum
membersihkan jalan nafas bayi
kemudian melakukan bonding Ibu dan S:-
2 20.05 bayi (IMD) segera setelah bayi lahir O:
- Bayi tampak
menempel pada
diantara payudara dan
3 20.07 Memberikan injeksi oksitosin 10 unit perut ibu
(IM)
36
S:
Memonitor kontraksi uterus dan tanda O: Injeksi masuk (IM)
tanda pelepasan plasenta

S:
- Klien merasa mules
O:
3 20.10 - Kontraksi uterus kuat
- TFU teraba keras
2jari diatas pusat

Membantu melahirkan plasenta

S:-
O;
1,3 20.15 - Plasenta lahir spontan
lengkap,kotiledon
lengkap, selaput
ketuban utuh,tidak
Melakukan perawatan perineum
( melakukan hecting pada luka laserasi ada infark dan tidak
perineum) ada hematom

,4 20.15 S: klien menyatakan


area vulvanya nyeri dan
perih
O: terdapat bekas jahitan
Memonitor TTV klien dan status hidrasi perineum dengan luka
kemerahan

S:
- Klien merasakan haus
4 20.20
O:
- Klien tampak lemes
- Mukosa bibir kering
- TTV : TD 110 / 70
Memberikan klien minum dan mmHg, N: 82x/mnt,
memonitor pemberian cairan infus RL RR: 22x/menit, S:
4 20.30 20 tpm 37C

S:
O:
- Klien minum teh
Memonitor KU, TTV,kontraksi uterus
manis hangat 150 cc
dan PPV - Tampak tetesan infus
lancar RL 20 tpm

37
S:
- Klien menyatakan
badan terasa lemes
O:
- Ku. Lemes
4 20.45 - Kontraksi uterus
keras
- TFU 2 jari dibawah
pusat
- PPV: 20 cc
Memonitor KU, TTV,kontraksi uterus
- TTV : TD 110 / 70
dan PPV
mmHg, N: 82x/mnt,
RR: 22x/menit, S:
37C

S:
- Klien menyatakan
badan terasa lemes
O:
4 21.00 - Ku. Lemes
- Kontraksi uterus
keras
- TFU 2jari dibawah
pusat
Memonitor KU, TTV,kontraksi uterus - PPV: 10 cc
dan PPV - TTV : TD 110 / 70
mmHg, N: 82x/mnt,
RR: 22x/menit, S:
37C

S:
- Klien menyatakan
4 21.30 badan terasa lemes
O:
- Ku. Lemes
- Kontraksi uterus
keras
Memonitor KU, TTV,kontraksi uterus - TFU 2 jari dibawah
dan PPV pusat
- PPV: 15 cc
- TTV : TD 110 / 70
mmHg, N: 86x/mnt,
RR: 22x/menit, S:
37C
S:
- Klien menyatakan
4 22.00 badan terasa lemes
O:
- Ku. Lemes
38
- Kontraksi uterus
keras
- TFU 2jari dibawah
Memonitor KU, TTV,kontraksi uterus pusat
dan PPV - PPV: 10 cc
- TTV : TD 110 / 70
mmHg, N: 80x/mnt,
RR: 22x/menit, S:
37C

S:
3 22.15 - Klien menyatakan
badan terasa lemes
O:
- Ku. Lemes
- Kontraksi uterus
keras
Mengajarkan pada klien dan keluarga - TFU 2jari dibawah
tentang cara perawatan perineum pusat
- PPV: 10 cc
- TTV : TD 110 / 70
mmHg, N: 82x/mnt,
RR: 22x/menit, S:
37C

S: klien menyatakan
mengerti tentang
perawatan perineum
O: klien dan keluarga
kooperatif

VII. Catatan Perkembangan


No.DP Hari / tgl Respon Perkembangan
39
1. Kamis S : Klien menyatakan nyeri di area vulva dan perut
3 November bagian bawah
O : Klien menunjukan gerakan berhati hati terutama
2016
saat memindah kakinya
Jam. 22.20
Skala nyeri 5
Rentang gerak klien terbatas
Lama kala I : 7 jam 50 menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5,6,7 pada perawatan post
Partum
2. S : Klien menyatakan lega bayinya lahir dengan selamat
O:
Jam. 22.20
- Lama kala II 10 menit
- Bayi lahir spontan jam 20.00 wib , perempuan
- APGAR skor 8-9-10
- BB 2400 gram, PB 46 cm, LK 31 CM,LD 29 cm
- Tanda preterm bayi; Labiya mayora belum
menutup
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Perawatan Bayi baru lahir (jaga kehangatan bayi,
pemberian nutrisi ASI pada bayi)
2. Perawatan post partum pada ibu (istirahat cukup,
nutrisi yang cukup sebagai pendukung produksi
ASI, perawatan payudara, perawatan perineum)
Jam. 22.20
3. S : Klien menyatakan area vulvanya masih terasa sakit
O:
- Lama kala III 10 menit
- Plasenta lahir spontan lengkap jam 20.10 WIB
,kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh,tidak ada
infark dan tidak ada hematom
- Plasenta : bentuk cakram ukuran : 12 x 12 x 3 cm
Tali pusat: 38 cm
- terdapat luka jahitan perineum
- S: 37 C
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perwatan perineum
2. Ajarkan pada pasien cara menjaga dan merawat
kebersihan perineum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi (reeda) pada
perawatan post partum
4. Lanjutkan pemberian anti biotik Amoxcillin 3x
1 gram (iv)
5. Lanjutkan pemberian anti inflamasi
Dexamethason 3x 6 mg (iv)

40
4 Jam 22.20 S: Klien merasakan badan terasa lemes
Klien merasakan perut mules
WIB
0:
- Ku ; Ibu tampak lemes
- TTV:
TD 110/70 mmhg
ND 82x/mnt
RR 22x/mnt
S 37 C
- Mukosa bibir kering
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus keras
- Perdarahan kala IV 85 cc
- Terpasang infus RL 20 tpm
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor pemberian cairan infus RL 20 tpm
3. Monitor KU pasien , PPV dan TTV klien per
8jam
4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah rutin
post partum (Hb, Lekosit, Trombosit, dan
hematokrit)

41