1) PGINA DE TTULOS

TERMOPLASTIA BRNQUICA NO TRATAMENTO DA ASMA DE DIFCIL

CONTROLE

BRONCHIAL THERMOPLASTY IN THE TREATMENT OF DIFFICULT-TO-

TREAT ASTHMA

Raphael Freitas Rocha de Souza1

Laisson de Moura Feitoza2

Alcimar Nunes Pinheiro3

1 Mdico graduado pela Universidade Federal do Maranho.

2 Graduao em Medicina. Universidade Federal do Maranho
3 Doutorado em Medicina (Pneumologia). Docente da Universidade Federal do

Maranho

Contato: Laisson de Moura Feitoza. E-mail: laissonf@gmail.com

2) RESUMO E DESCRITORES

Introduo: A termoplastia brnquica um procedimento no-farmacolgico

inovador que visa a melhorar o controle da asma em pacientes portadores da

chamada asma de difcil controle, sendo um mtodo de interao direta com a

musculatura lisa das vias areas. Metodologia: Trata-se de reviso de

Literatura, com consulta s bases de dados SciELO, Medline, Bireme e

PubMed, utilizando-se as palavras-chave termoplastia, asma de difcil

controle e termoplastia brnquica. Foram includos apenas os artigos que

abordavam termoplastia brnquica. Foi dada preferncia a artigos em ingls e

portugus publicados nos ltimos 10 anos. Resultados: A termoplastia

brnquica um mtodo de ablao da musculatura lisa das vias areas guiado

por broncoscopia, com indicao para portadores de asma de difcil controle.

Suas primeiras evidncias mostraram melhora na qualidade de vida, porm h

bastante controvrsia editorial nos resultados mostrados. O nmero de eventos

adversos foi bastante reduzido e tais efeitos ocorreram mais nos primeiros dias

ps-procedimento. O seguimento de pacientes submetidos termoplastia

brnquica em 5 anos mostrou manuteno da melhora da qualidade de vida

nestes pacientes. Concluso: A termoplastia brnquica continua no status de

procedimento inovador e promissor, trazendo bons resultados iniciais de

eficcia e segurana. Porm, tais estudos apresentam limitaes importantes,

que geram resultados controversos. So necessrios mais estudos clnicos

com maior nmero de pacientes para a comprovao da termoplastia

brnquica como tratamento da asma de difcil controle.

Palavras-chave: Asma de difcil controle. Termoplastia brnquica.
3) ABSTRACT AND KEYWORDS

Introduction: Bronchial thermoplasty is a novel non-pharmacological

procedure that aims the improvement of asthma control in patients with difficult-

to-treat asthma, being a way of direct interaction with the airways smooth

muscle. Methods: Its about a literature review, with searches on the databases

SciELO, Medline, Bireme, Elsevier and PubMed, using the keywords

thermoplasty, difficult-to-treat asthma and bronchial thermoplasty. Only the

texts that discuss bronchial thermoplasty were included. Preference was given

to articles in English and Portuguese published in the last 10 years. Results:

Bronchial thermoplasty is an airways smooth muscle ablation method guided by

bronchoscopy, indicated to patients with difficult-to-treat asthma. Its first

evidence showed improvement of life quality, but there is a big editorial

controversy on the showed outcomes. The number of adverse effects was

pretty low and they occurred mainly on the first days after the procedure. The 5-

year following of patients who have undergone bronchial thermoplasty showed

maintenance of the improved asthma control on these patients. Conclusion:

Bronchial thermoplasty is still on the novel and promising procedure status,

bringing good outcomes on efficacy and safety. However, these studies had

important limitations that bring on controversial outcomes. More clinical trials

with greater amounts of patients are needed to the consolidation of bronchial

thermoplasty as a treatment for difficult-to treat asthma.

Keywords: Difficult-to-treat asthma. Bronchial thermoplasty.

4) TEXTO

Introduo

A evoluo no tratamento farmacolgico e controle nofarmacolgico da asma

permitiram que um maior nmero de pacientes portadores dessa doena

chegasse ao controle ideal. Mesmo assim, uma parcela de 5 a 10% dessa

populao mantm alteraes na funo pulmonar, exacerbaes frequentes e

sintomas persistentes relacionados a asma.13 A este tipo de comportamento

da asma, d-se o nome de asma refratria ou resistente ao tratamento, termo

tambm utilizado quando o controle da asma deteriorado aps o step-down

do tratamento farmacolgico. Quando o paciente no tem boa adeso ao

tratamento, ou possui comorbidades e exposies a alrgenos que interferem

no controle da asma, d-se o nome de asma de difcil controle.4 Pensando nos

pacientes com asma refratria e de difcil controle, iniciou-se uma busca por

tratamentos no-farmacolgicos.

A termoplastia brnquica o primeiro tratamento no-farmacolgico da asma

aprovado pela Food and Drugs Administration (FDA), no ano de 2015, e

consiste na administrao de ondas de radiofrequncia nas vias areas, via

broncoscopia flexvel, para atrofiar ou destruir a musculatura lisa das vias

areas (MLVA).1,3,5,6 A MLVA ainda no tem seu papel totalmente esclarecido

na fisiopatologia da asma, porm j conhecido que ela responde a estmulos

com hiperplasia, hipertrofia, broncoconstrico e produo de mediadores

imunolgicos.7,8 Baseado nestes conceitos, conclui-se que a atrofia ou

destruio da MLVA em certos stios das vias areas inferiores seria de grande
valor para a melhora do controle da asma refratria1, e investimentos nessa

forma de tratamento esto sendo encorajadas por vrias instituies

especializadas em doenas pulmonares.9

Metodologia

Trata-se de um artigo de reviso de literatura. A coleta de dados foi realizada

entre maro e abril de 2016, a partir dos bancos de dados da Bireme, SciELO,

Medline e PubMed. Foi dada preferncia a artigos publicados nos ltimos 10

anos. Foram utilizados os descritores asma de difcil controle, termoplastia e

termoplastia brnquica em portugus, ingls e espanhol, filtrando-se a

pesquisa a ttulos, descritores e resumos. Ao final desta etapa, 94 artigos e

uma dissertao de mestrado foram obtidos.

A triagem foi feita dando-se preferncia a artigos publicados nos ltimos 2

anos, excluindo-se artigos que no abordam o tema termoplastia brnquica, ou

que abordam a termoplastia brnquica para o tratamento de outras doenas

que no sejam asma. Ao final, foram selecionados 15 artigos e uma

dissertao de mestrado.

A pesquisa foi complementada por uma busca, via e-mail, de referncias com

um dos principais autores brasileiros em termoplastia brnquica. Desta forma,

foram includos mais 2 artigos.

Resultados

Indicao e contraindicaes
Os critrios de para realizao e as contraindicaes esto descritos nas

tabelas 1 e 2, respectivamente. O procedimento dever ser adiado em caso de:

infeco respiratria em curso; exacerbao da asma ou mudana na dosagem

de corticoide oral nos ltimos 14 dias; coagulopatia j conhecida ou

impossibilidade de suspender temporariamente medicaes como

antiplaquetrios, anticoagulantes ou antiinflamatrios no esteroidais (AINE).

Ainda no h um nvel de gravidade definido da funo pulmonar que impea a

realizao da termoplastia brnquica.9

Mecanismo

A termoplastia brnquica a aplicao de ondas de radiofrequncia nas vias

areas proximais visveis via broncoscopia.10 O sistema usado para a aplicao

da radiofrequncia o sistema ALAIR, que composto por um cateter

brnquico e um gerador de radiofrequncia. A extremidade distal do cateter

contm uma cesta expansiva com quatro eletrodos e a proximal contm um

controle para a implantao do cateter.1,5,8,11,12

A termoplastia brnquica realizada atravs de broncoscopia com moderada

sedao, tambm chamada de sedao consciente.5 O cateter de

radiofrequncia inserido atravs do canal de trabalho do broncoscpio,

fornecendo at 120J de energia trmica a seus alvos centrais, que so as vias

areas de conduo entre 3 e 10mm de dimetro. 9,12 A preferncia por essas

vias se explica pelo fato de asmticos no-fumantes possuirem obstruo mais

central do que perifrica e pacientes fumantes no entrarem nos critrios de

seleo para o procedimento.1,2,12

O procedimento dividido em trs sries de broncoscopias, com intervalos de

trs semanas entre elas1,5, tendo como alvos o lobo inferior direito na primeira

sesso, o lobo inferior esquerdo na segunda sesso e os lobos superiores na

terceira.7 O lobo mdio direito no tratado devido grande possibilidade de

estenose brnquica, bronquiectasias e sndrome do lobo mdio direito. 8 Como

cada broncoscopia um procedimento que dura entre 30 e 60 minutos, dividir o

tratamento em trs sesses fornece menor tempo de irritao constante, alm

de evitar riscos inerentes irritao de toda a rvore traqueobrnquica em um

paciente asmtico grave.7

O broncoscpio introduzido o mais distalmente possvel, e o cateter alcana a

via area mais distalmente visvel atravs deste. Ao alcanar a via area, a

cesta expandida, assim, os quatro eletrodos tocam a circunferncia da

superfcie da via area de modo simtrico.2 O sistema gerador fornece energia

trmica controlada de 480kHz a 65C durante 10 segundos. 1,2,7,12 Aps a

liberao de energia, a cesta expansvel se fecha e expandida novamente

depois da regresso do cateter em 5mm, assim, tratando a via area de distal

para proximal.1,2,5,8 Cada sesso de termoplastia brnquica contm 30 a 70

liberaes de energia9, e o tratamento considerado completo quando todas

as vias areas distais aos brnquios principais entre 3 e 10mm de dimetro,

exceto o lobo mdio direito, so tratadas.12

Evidncias clnicas

O primeiro ensaio clnico randomizado sobre termoplastia brnquica no

tratamento da asma foi o Asthma Intervention Research (AIR), realizado em

2007 em onze centros de quatro pases diferentes.11 Foram avaliados 109

pacientes, divididos em dois grupos: grupo submetido termoplastia brnquica

e grupo controle. Os resultados demonstraram uma queda significativa do

nmero de exacerbaes e dias com sintomas relacionados a asma nos

pacientes do grupo submetido ao procedimento em at um ano ps-

procedimento, apesar de no haver mudanas significativas no controle

espiromtrico entre os grupos.

Outro estudo realizado em 2007, o Research in Severe Asthma (RISA)13,

avaliou a segurana da termoplastia brnquica em pacientes com asma

sintomrica e severa. Assim como no AIR, foram observados efeitos adversos,

principalmente nas primeiras semanas ps-procedimento. Porm, ao mesmo

tempo que foi observado o baixo risco de efeitos adversos a longo prazo, foi

visto um aumento no VEF1 em 16% nos pacientes submetidos termoplastia

brnquica, alm de uma continuidade na melhora da sintomatologia respiratria

dos pacientes submetidos termoplastia brnquica a longo prazo.

Por serem pioneiros, estes primeiros estudos tinham limitaes, como uma

amostra pequena e no serem estudos duplo-cegos. Por conta disso, surgiu

um novo estudo em 2009, multicntrico e duplo-cego: o Asthma Intervention

Research 2, ou AIR-2.14 Feito com uma amostra de 288 pacientes, o estudo

realizou termoplastia brnquica ou apenas broncoscopia nestes pacientes,

numa proporo de 2:1. Os resultados, evidenciaram uma melhora na

qualidade de vida dos pacientes submetidos termoplastia brnquica atravs

do aumento da pontuao no escore AQLQ (Asthma Quality of Life

Questionnaire), alm de menor nmero de exacerbaes e menor absentesmo

na escola ou no trabalho, corroborando os resultados vistos no AIR e no RISA.

Controvrsias

Os mtodos e os resultados descritos no AIR-2 geraram controvrsias quanto

verdadeira eficcia da termoplastia brnquica em pacientes com asma de

difcil controle. Questiona-se o fato de boa parte dos resultados

apresentados no AIR-2 terem pouca diferena entre o grupo submetido

termoplastia brnquica e o grupo controle, e os resultados que mostraram

maior diferena (nmero de exacerbaes severas, absentesmo,

hospitalizaes) no estarem nos protocolos originais do estudo. 15 Porm,

pacientes com asma severa foram tratados com altas doses de corticosteroides

e no obtiveram melhora no nmero de exacerbaes e hospitalizaes devido

a asma, algo que foi observado no estudo AIR-2.16 Alm disso, todas as formas

de resultados mostradas no estudo so formas de qualificar o controle da asma

reconhecidas por diretrizes em asma. Assim, o AIR-2 mostra que pacientes

com asma de difcil controle podem atingir um melhor controle com o

procedimento.15

A termoplastia brnquica foi aprovada pela FDA baseada em apenas um

ensaio clnico10, algo contestado pelos autores do estudo AIR-2, que relatam

quatro estudos que motivaram a aprovao do procedimento.16 Alm disso, no

h dados quanto ao nmero de exacerbaes, dias de absentesmo no

trabalho ou na escola ou idas a servios de emergncia devido a asma dos

pacientes envolvidos no AIR-2 antes da execuo do estudo, o que diminui a

credibilidade dos resultados obtidos, afinal, pode ser que a queda do nmero

de exacerbaes em pacientes submetidos ao procedimento seja

desencadeado apenas por um vis de seleo em que um maior nmero de

pacientes com frequentes exacerbaes tenha sido includo no grupo

controle.16

Segurana a longo prazo

Apesar de alguns resultados promissores nos primeiros estudos sobre a

eficcia e segurana da termoplastia brnquica, no existia a certeza da

longevidade daqueles resultados. Porm, recentemente, foram obtidos os

resultados do seguimento a longo prazo dos pacientes envoltidos nos estudos

AIR, RISA e AIR-2.8

Dos pacientes submetidos termoplastia brnquica durante o estudo AIR,

quarenta e cinco deles tiveram seguimento cinco anos aps o procedimento.

Vinte e quatro pacientes do grupo controle tambm foram avaliados, porm,

com seguimento de trs anos. Foram relatados eventos adversos de sintomas

comuns da asma dispneia, sibilncia, tosse em uma pequena parcela dos

pacientes, porm com porcentagens semelhantes entre o grupo submetido

termoplastia brnquica e o grupo controle. Alm disso, os valores

espiromtricos como VEF1 e capacidade vital forada (CVF) nos pacientes

submetidos termoplastia brnquica mantiveram-se estveis ao longo dos

anos, no que estes mesmos valoes tiveram um decrscimo no grupo controle.

Por fim, o estudo mostrou que o procedimento seguro a longo prazo, dando
uma persistncia no bom controle da asma com menos episdios de

complicaes da asma.17

Dos 15 pacientes submetidos termoplastia brnquica no estudo RISA,

catorze tiveram seguimento de cinco anos adequado9, porm, no houve

seguimento do grupo controle.8 Foram notificados sinais de piora dos sintomas

da asma nos primeiros dias ps-tratamento, porm ao longo dos 5 anos de

seguimento observou-se uma manuteno no VEF1 e uma reduo

significativa nos eventos que denotam complicaes da asma. O estudo ainda

ressalta que os dados poderiam ser melhor interpretados se a amostra fosse

maior e se o grupo controle tambm tivesse seguimento.18

A FDA exigiu um estudo sobre o seguimento dos pacientes envolvidos no AIR-

2 como condio para aprovar o sistema Alair de termoplastia brnquica. O

seguimento de 5 anos foi completo em 162 pacientes (85,3%) dos envolvidos

no AIR-2.17 O grupo controle no foi avaliado, por questes ticas. O estudo

mostrou que houve queda do nmero de exacerbaes em 44%, alm da

reduo da quantidade de corticoide inalatrio necessrio para manter o

controle em 27% dos pacientes, e 16% de todos os pacientes deixaram de usar

corticoides inalatrios para o controle da asma durante o seguimento. Tambm

foi evidenciada uma queda no nmero de idas a servios de sade. Esse e

outros dados como a manuteno do VEF1 nos 5 anos de seguimento em

todos os pacientes e a ausncia de alteraes estruturais pulmonares visveis

em tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) ressaltam a

segurana da termoplastia brnquica em 5 anos, corroborando com os estudos

de seguimento do AIR e do RISA. A reduo na necessidade do uso de

coricoides inalatrios em boa parte dos pacientes levanta a hiptese da

termoplastia brnquica tambm atuar como modificarora da doena, porm,

mais estudos precisariam ser feitos para corroborar ou refutar essa hiptese.

Um grupo de pesquisadores chineses reuniu as evidncias relatadas nos

estudos AIR, RISA e AIR-2 e seus respectivos estudos de seguimento3, e

demonstrou a segurana do procedimento a partir da manuteno da funo

pulmonar e da baixa frequncia de visitas a centros de sade ao longo dos

anos. H vrias limitaes nos estudos, principalmente no que toca falta de

seguimento a longo prazo no grupo controle por questes ticas e nos

resultados focarem majoritariamente em resultados clnicos, no sendo feito

nenhuma investigao histopatolgica.

Outro estudo reforou que a termoplastia brnquica vem sendo cada vez mais

aceita como um mtodo seguro, com um custo que pode chegar a cerca de 50

vezes menor que o custo de uma imunoterapia. 9 Porm, uma forma de

tratamento com vrias contraindicaes e no h certeza quanto ao fentipo de

asma que obtm melhores respostas com o procedimento.

Concluso

A termoplastia brnquica uma forma promissora e inovadora de tratamento

da asma de difcil controle. Por ser uma forma no-farmacolgica, seu

aprimoramento vem sendo estimulado por vrias instituies pblicas e

privadas. No Brasil, teve sua primeira aplicao em 2010, com bons

resultados.19

As evidncias reunidas neste estudo mostram que a termoplastia brnquica

influi direta e positivamente na qualidade de vida de asmticos de difcil

controle, e tem seus resultados duradouros, com um reduzido nmero de

efeitos adversos graves. Porm, o nmero de ensaios clnicos randomizados e

estudos de seguimento em termoplastia brnquica ainda pequeno e os

resultados dos estudos j finalizados foram contestados por variadas razes.

Devido s limitaes presentes nas evidncias atuais e ao pouco tempo que

este procedimento foi aprovado pela FDA, so necessrios estudos novos para

um melhor entendimento da eficcia, da segurana e da correta indicao da

termoplastia brnquica em asma.

5) REFERNCIAS

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2008;34(1):5962.
6) E-MAIL PARA CORRESPONDNCIA

Contato: Laisson de Moura Feitoza. E-mail: laissonf@gmail.com

7) TABELAS

Tabela 1. Critrios para realizao de termoplastia brnquica na asma

Adulto com diagnstico documentado de asma
Reversibilidade no volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1)
espirometria ou hiperreatividade brnquica
No fumante h mais de um ano e com histria tabgica < 10 anos-mao
Sintomtico, a despeito de tratamento adequado
VEF1 pr-broncodilatador 60%
Apto a realizar broncoscopia de acordo com as diretrizes do servio

Tabela 2. Contraindicaes para termoplastia brnquica na asma

Idade menor que 18 anos
Presena de marcapasso interno ou qualquer dispositivo implantvel
Hipersensibilidade a medicamentos utilizados em broncoscopia