Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

Sakit perut sebelah kanan Kesadaran : Komposmentis Kolelitiasis, anemia 1. IVFD D5 ns 1000cc/24
kurang lebih 3 bulan smrs, Nadi : 80x/menit, kuat angkat hipokalemi jam + kcl 10 cc/24 jam
demam naik turun, perut RR : 22 x/menit 2. Ij.Ranitidine 2 x 12 mg
9/1/2016 kembung, kuning 1 bulan T : 36,6C 3. Urdafak 3x40 mg
H1 kencing seperti teh 3 Anemis, Akral Hangat(+), 4. Transfusi PRC 120 cc
minggu, nafsu makan Hepatomegali (+)
menurun
Demam naik-turun, nyeri Kesadaran : Komposmentis Kolelitiasis Cek DL, ANA Tes, HBs
11/1/2016 perut (+), kuning 1 bulan, Keadaan Umum : lemah Ag, Anti HbsAg, bilirubin
HIII kencing seperti teh 3 Nadi : 82x/menit, kuat angkat direct/indirect, Albimin,
minggu, nafsu makan RR : 24 x/menit AFP, HCG, NSE,
menurun T : 37,9C amylase, Lipase, IgG/IgM
Anemis, Akral Hangat(+), Dengue, IgG/IgM
Hepatomegali (+)
Salonella, Tubex
BB 12 kg
1. IVFD D5 ns 1000cc/24
jam
2. Ij.Ranitidine 2 x 12 mg
3. Inj. Ampicilin 4x400 mg
4. Inj. Paracetamol 4 x150
mg
5. Urdafak 3x40 mg
6. Aspar K 3x tablet
7. Nutrisi susu RCT
8. Ex.pepti junior 6 x 1000
9. Diet TUTP

14
12/1/2016 Demam naik turun (+)
HIV kuning (+), nyeri perut (+),
mual-muntah (-), Muncul
bercak kemerarahn pada
wajah tidak gatal dan tidak
nyeri
13/1/2016 Panas (-) nyeri perut (+),
HV bercak kemerahan di wajah
dan daerah sekitar telinga
14/1/2016 Panas (-), nyeri perut (+)
HVI
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : lemah
T: 36,8
Akral Hangat(+),
Hepatomegali (+), rash pada
wajah dan telinga (+)
BB 12 kg
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : sedang
Akral Hangat(+),
Hepatomegali (+), rash pada
wajah dan telinga (+),
BB 12 kg
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : sedang
Akral Hangat(+),
Hepatomegali (+), rash pada
wajah dan telinga (+),
Kolelitiasis Terapi lanjut (+)
Pondex syr 3x1 cth
Kolelitiasis + Susp. SSJ + 1. IVFD D5 ns 1000cc/24
susp SLE jam
2. Ij.Ranitidine 2 x 12 mg
3. Inj. Ampicilin 4x400 mg
4. Inj. Paracetamol 4 x150
mg
5. Urdafalk 3x40 mg
6. Aspar K 3x tablet
7. Asam mefenamat 3 x 50
mg pulv
Kolelitiasis + Susp. SSJ Terapi lanjut
susp SLE
15
15/1/2016 Panas (-), nyeri perut (+) Kesadaran : Komposmentis Kolelitiasis + Susp. SSJ Terapi lanjut
HVII Keadaan Umum : sedang susp SLE
Hepatomegali (+),

16/1/2016 Nyeri perut (+), bercak pada Kesadaran : Komposmentis Kolelitiasis + Susp. SSJ Terapi lanjut
HVIII wajah semakin banyak Keadaan Umum : sedang susp SLE
Hepatomegali (+), Makula
Hipopigmentasi wajah (+)
bertambah

18/1/2016 Nyeri perut, nyeri pada Kesadaran : Komposmentis
HXX mulut Keadaan Umum : sedang
Kulit seperti melepuh (+) Hepatomegali (+),
Konjungtivitis ODS(+)
Bula pada kulit dan luka pada
kulit dan mukosa mulut
Sindrom Steven Jhonson + Ampicillin STOP, ganti
Kolelitiasis+ Susp SLE gentamisin 2 x 30 mg (hari 1)
Ij.Cortidex/Deksametason 3 x
ampul
Rawat luka : gentasmisin zalf
Mulut : borakglisrin (Kompres
NaCl 0,3%)
Pasang NGT
Rawat isolasi
Co.THT dan Mata
Advis THT :
Inj. Tramadol ampul drip
Pulv: Kodein 3 mg, pct 150
mg, NAC tab

16
19/1/2016 Nyeri perut, nyeri pada Kesadaran : Komposmentis
HXI mulut, mulut berdarah Keadaan Umum : lemah
Kulit seperti melepuh (+) Hepatomegali (+),
Konjungtivitis ODS(+)
Oedem seluruh tubuh
Oral bleeding (+)
Mukosa bleeding (+)
Bula pada kulit dan luka pada
kulit dan mukosa mulut
Sindrom Steven Jhonson + IVFD RL 1100 CC/24 JAM
Kolelitiasis + Susp SLE Inj. Methylprednisolon 3 x 5
(H1)
Inj. Ranitidin 2 x 25 mg
Inj. Transamin 2 x 120
Inj. Gentamisin 2 x 30 mg
(H2)
Cetirizine 1 x cth
CTM 3 x 1,2
Urdafalk 3x40 mg
Diet Bistk
Advis Sp.M
Kesan : Kojungtivitis kataralis
ec Steven Jhonson Syndrom
terapi : C.Lyters 5 x 1 gtt
Advis Sp.THT
Inj. Tramadol ampul drip
Pulv: Kodein 3 mg, pct 150
mg, NAC tab
Rawat divisi alergi/imunologi
Advis Sp.KK
Gentamisin Zalf 2 x
Mulut : borox gliserin
(Kompres NaCl 0,9%)
17
20/1/2016 Nyeri perut (+). Kulit Kesadaran : Komposmentis Sindrom Steven Jhonson + Terapi Lanjut
HXII seperti melepuh, mulut Keadaan Umum : sedang Kolelitiasis + Susp SLE
berdarah Hepatomegali (+),
Perdarahan mukosa (+)
Namun berkurang
Klinis membaik
21/1/2016 Nyeri perut (+). Luka pada Kesadaran : Komposmentis Sindrom Steven Jhonson + Terapi Lanjut
HXIII wajah dan kulit tubuh Keadaan Umum : sedang Kolelitiasis + Susp SLE
Hepatomegali (+),
Perdarahan (-)
Namun berkurang
Klinis membaik
22/1/2016 Nyeri perut (+). Luka pada Kesadaran : Komposmentis Sistemik Lupus Terapi Lanjut
HXIV wajah dan kulit tubuh Keadaan Umum : sedang Eritematosus + Sindrom IVFD RL 1100 CC/24 JAM
Hepatomegali (+), Steven Jhonson + Methylprednisolon 330 mg
Perdarahan (-) Kolelitiasis + dalam 90 menit
Namun berkurang Inj. Vankomisin 2 x 75 mg
Klinis membaik (H1)
Hidrokloroquin 1 x 60 (H1)
23/1/2016 Nyeri perut (+). Kesadaran : Komposmentis Sistemik Lupus Terapi Lanjut
HXV Kulit mulai mongering, Keadaan Umum : sedang Eritematosus + Sindrom
masih ada luka Hepatomegali (+), Steven Jhonson +
Oral bleeding (+) Kolelitiasis +
Luka fasial mukosa (+)
Klinis membaik
25/1/2016 Nyeri perut (+). Nyeri pada Kesadaran : Komposmentis Sistemik Lupus Terapi Lanjut
HXVI mulut dan terkadang Keadaan Umum : sedang Eritematosus + Sindrom IVFD D5 NS 1000 CC/24
perdarahan pada mulut Hepatomegali (+), Steven Jhonson + jam
setelah makan Kulit mongering (+), krusta (+) Kolelitiasis + Prednisone 2-1-1 (H1)
Kulit mulai mongering, Perdarahan (+) Neo K 2 mg s/d 3 hari (H1)
Klinis membaik

18
 BB: 10 KG Albumin 50 cc per hari s/d 2
hari
26/1/2016 Nyeri perut (+) Kesadaran : Komposmentis Sistemik Lupus Terapi Lanjut
HXVII Perdarahan masih ada jika Keadaan Umum : sedang Eritematosus + Sindrom IVFD Futrolit 1000 CC/24
habis makan Hepatomegali (+), Steven Jhonson + jam
Krusta seluruh wajah (+) Kolelitiasis + Albumin III
Luka kulit mengering (+) Prednison 2-1-1 (H2)
Klinis membaik Neo K 2 mg s/d 3 hari (H2)
BB: 10 KG Cloroquin (H3)
Antasid Syr
Salep Atopi Clair

Diagnosis : sistemik Lupus Eritematosus + Sindrom Steven Jhonson + Kolelitiasis

19