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DISECCION AÓRTICA

La disección aórtica se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aórtica. La forma típica de inicio sería un desgarro en la íntima a través del cual la sangre, impulsada por la presión con la que circula penetraría en la capa media disecando la pared aórtica.

Este nuevo trayecto de la sangre a través de la pared de la Aorta es la “Falsa Luz”. La parte interna de la pared disecada de la aorta es lo que en la literatura en inglés se denomina “Intimal Flap”. A medida que progresa la disección pueden crearse nuevos orificios en la capa íntima de la Aorta, tanto de salida de la sangre procedente de la falsa luz como de reentrada de sangre procedente de la luz verdadera. Aunque lo habitual es que la sangre progrese de forma anterógrada a lo largo de la falsa luz, también puede progresar hacia detrás, extendiéndose proximalmente. La distensión de la luz falsa puede hacer que la luz verdadera se vea constreñida, disminuyendo el calibre previo de la aorta. También puede suceder que la disección se inicie por la ruptura de los vasa vasorum dentro de la capa media de la Aorta, dando lugar a un “Hematoma Intramural”, que puede progresar hasta perforar la capa íntima y comunicar así la falsa luz con la verdadera. De hecho, en un 13% de las autopsias de pacientes con diagnóstico previo de DA no se encuentra ninguna falta de continuidad en la íntima.

no se encuentra ninguna falta de continuidad en la íntima. Clasificación ► Por la localización: Aproximadamente

Clasificación

► Por la localización:

Aproximadamente el 65% de las Disecciones se inician en la Aorta Ascendente (a <5cm de la Válvula Aórtica), 10% en el arco aórtico, 20% en la Aorta Torácica (justo después de la subclavia izq.), y un 5% en la Aorta abdominal.

a) De Bakey:

I:

inicio: Aorta Ascendente + Arco aórtico ó incluso Aorta descendente,

II: inicio: Aorta Ascendente exclusivamente, sin afectar al arco aórtico. III: inicio: Aorta Descendente progresando distalmente, aunque puede extenderse de forma retrógrada al arco aórtico y a la Aorta ascendente.

b) Stanford:

A: todas las que afecten a la Aorta ascendente, independientemente del lugar en el que se inicien, B: las demás. (Las de arco aórtico no quedan bien definidas: en general son “A”)

c) -Proximal (DeBakey types I and II or Stanford type

A), (hasta subclavia izq) -Distal (DeBakey type III or Stanford type B) Khan (2002) recomienda esta clasificación porque las otras dejan la duda en casos en que solo esté afectado el arco (y no la Ao Asc)

► Por el Tiempo de presentación:

a) Aguda: Menos de dos semanas

b) Crónica: dos semanas o más.

: Menos de dos semanas b) Crónica : dos semanas o más. ► Nueva clasificación (

► Nueva clasificación (Svensson 1999) (Erbel 2001) (adoptada por la Task Force of the

European Society of Cardiology)

por la Task Force of the European Society of Cardiology) Clase 1 : Disección clásica con

Clase 1 : Disección clásica con Luz Verdadera y Falsa, con/sin comunicación. Clase 2 : Hemorragia o Hematoma intramural Clase 3 : Pequeña Disección solo con abombamiento de la pared aórtica Clase 4 : Ulceración de una placa aórtica, siguiendo a la ruptura de la placa. Clase 5 : Disección aórtica traumática o iatrogénica.

Recuerdo anatómico de la Aorta abdominal y los troncos supraaórticos.

Disección aórtica traumática o iatrogénica. Recuerdo anatómico de la Aorta abdominal y los troncos supraaórticos .
Etiología y Patogénesis El factor clave parece ser la degeneración de la media. La HTA

Etiología y Patogénesis

El factor clave parece ser la degeneración de la media. La HTA (70-80% de los casos) y la Edad avanzada son dos de rasgos más típicos. El pico de incidencia está en la 6ª y 7ª décadas (55 en proximal, 65 en distal), y afecta el doble o triple a los hombres que a las mujeres. Son factores predisponentes la Arteriosclerosis y algunas enfermedades hereditarias del tejido conectivo como los Síndromes de Marfan (5 a 9% de la Disecciones, y la mayoría de las que se dan en <40 años) y el S. de Ehlers Danlos. También las E. autoinmunes, Anuloectasia, Predisposición familiar, Artritis Reumatoide, LES

Otros factores de riesgo son la Válvula Aórtica Bicúspide (en 7-14%) de las disecciones y la Coartación Aórtica. Otros: Embarazo (la mitad de las disecciones en mujeres <40 años se presenta en embarazadas, a veces con S de Marfan asociado), S de Noonan y Turner, Arteritis (sobretodo la arteritis de células gigantes, el abuso de cocaína (Eagle 2002) Los Traumatismos , la Cirugía Cardiac), el Cateterismo, o el BCPA también pueden actuar como causa etiológica. La Disección post Cirugía cardiaca ocurre a veces al de varios meses o años (Stanger 2002), sobre todo de reemplazamiento valvular aórtico y mas si se trataba de IAo con Aorta de paredes delgadas. En el registro del IRAD no parece conllevar una mayor mortalidad (Collins 2004, IRAD).

Clínica

Dolor: (96%) de los casos. Las Disecciones crónicas pueden no presentar dolor en el momento del diagnóstico. Típicamente es súbito y severo desde el principio. Puede ser migratorio (17%) siguiendo el camino de la disección. La localización es importante ya que se ha visto que en los casos de dolor anterior está afectada la Aorta ascendente en un 90 % de los casos (Spittell), y en caso de dolor interescapular está afectada la Ao descendente también en un 90%. Así mismo el dolor en el cuello, mandíbulas, etc. se

asocia a la Disección de Aorta ascendente, y el dolor abdominal, de espalda o piernas

asocia a la Disección de Aorta ascendente, y el dolor abdominal, de espalda o piernas a la afectación de aorta descendente. En algunos casos (raros) es de características pleuro-pericárdicas por hemorragia y pericarditis en la cavidad pericárdica, pudiendo dar lugar a un diagnóstico erróneo. El Taponamiento cardiaco conlleva una mortalidad del 25% en las primeras 24 horas.

Otros síntomas: Insuficiencia cardiaca congestiva (casi siempre por IAo) en un 7%, Síncope (9%), ACV(5%), Neuropatía isquémica periférica, Paraplejia, PCR, Muerte súbita. El síncope suele ser un signo de gravedad, a menudo producido por hemopericardio o mas raramente hemotórax (Brahmajee,2002) .

Exploración

- HTA: en el 70% de las distales y en el 36% de las proximales.

- Hipotensión : se da en el 25% de las proximales (frecuentemente por taponamiento

cardiaco), y en el 4% de las distales. La afectación de las arterias braquiocefálicas puede inducir a error (pseudo-hipotensión).

- Pulsos disminuidos o asimétricos (se cen en 50% de las proximales y en 15% de las

distales) por obliteración o estrechamiento de la luz.

- Soplo de I Ao: (en 35-50% de las proximales). Con frecuencia previo a la disección,

por afectación crónica del aparato valvular aórtico. La Regurgitación aórtica puede producirse en la disección proximal por dilatación de la raíz aórtica, por despegamiento

de una de las valvas aórticas, o por prolapso de la íntima hacia el ventrículo izq.

o por prolapso de la íntima hacia el ventrículo izq. Izq: íntima intacta comprimiendo la luz
o por prolapso de la íntima hacia el ventrículo izq. Izq: íntima intacta comprimiendo la luz

Izq: íntima intacta comprimiendo la luz verdadera y causando malperfusión de una rama de la aorta. dcha. : La ruptura de la íntima puede o no devolver el flujo a la rama afectada.

La sangre contenida en la falsa luz puede actuar comprimiendo la salida de un de las ramas de la aorta. Por eso a veces la ruptura de la falsa luz puede mejorar la isquemia.

- Manifestaciones neurológicas: 6-19%. ACV (3-6%. Paraplejia.

Coma. Por afectación carotídea, espinal…

- Infarto renal, Fracaso renal e HTA severa por compromiso de la arteria renal (5-8%).

- Isquemia e infarto mesentérico (3-5%).

- Déficit de pulsos femorales (12%) por compromiso de las arterias ilíacas, con dolor torácico mínimo que nos puede confundir con embolismo periférico.

mínimo que nos puede confundir con embolismo periférico. - IAM: es poco frecuente : 1-2% por

- IAM: es poco frecuente : 1-2% por afectación del ostium coronario (más el derecho). Puede confundir el diagnóstico, lo que en caso de trombolísis puede ser

- Otras manifestaciones clínicas pueden ser hemotórax, hemoptisis y hematemesis por roturas en el espacio pleural, bronquios o esófago. Ocasionalmente se han descrito roturas en la aurícula derecha o izquierda, en el ventrículo derecho con fallo cardíaco. También, Síndrome de vena cava superior, pulsación esternoclavicular, masa pulsátil cervical y síndrome de Horner. La mortalidad sube un 1-2%/h (>40% al de 1 semana, >50% al de un mes) (Khan, 2002 70% en la 1ª semana y 80% a las 2 s. Sin cirugía 90% fallecen al de 3 meses. En 1995 Fann, de Stanford, reportaba una mortalidad por encima del 25% en pacientes intervenidos entre 1963 y 1992 por disección A o B, aguda o crónica: en 360 pacientes). Apaydin (2002) también señala una mortalidad del 25%. Ehrlich (2000) del Mount Sinai

del 15,4% (19/124). Mészáros (2000) de Hungría 68% en las primeras 48 horas.

Nienaber (2004) señala una mayor mortalidad en mujeres 832% vs 22% (IRAD) En 1996 se creó un Registro Internacional de Disección Aórtica : IRAD:

International Registry of Aortic Dissection (18 centros en 6 países) (Hagan 2000), cuyos datos en cuanto a la clínica resumimos a continuación (Trimarchi 2005).

Sobrev. (n = Variable Total (n = 526) 394) Exitus (n = 132) (25%) P
Sobrev. (n =
Variable
Total (n = 526)
394)
Exitus (n =
132) (25%)
P
Dolor (cualquier)
470
(89.4)
354
(89.8)
116
(87.9)
.53
Inicio brusco
426
(85.5)
322
(85.4)
104
(86.0)
.88
Dolor en el pecho
416
(81.6)
316
(82.7)
100
(78.1)
.25
Dolor abdominal
110
(22.0)
82
(21.9)
28
(22.2)
.94
Severidad: dolor severo, o máximo
378
(91.3)
278
(89.4)
100
(97.1)
.02
Dolor migratorio
69
(14.2)
44
(12.1)
25
(20.5)
.02
Síncope
98
(19.4)
69
(18.2)
29
(23.2)
.22
Déficit de pulso (cualquier)
139
(31.0)
90
(26.9)
49
(43.0)
.001
Fallo cardiaco congestivo
27
(5.4)
25
(6.7)
2 (1.6)
.03
Sobrev. (n = Variable Total (n = 526) 394) Exitus (n = 132) (25%) P
Sobrev. (n =
Variable
Total (n = 526)
394)
Exitus (n =
132) (25%)
P
Déficit neurológico (nuevo)
68
(13.6)
45
(11.8)
23
(19.5)
.03
ECG normal
153
(31.0)
127 (33.9)
26
(22.0)
.02
ECG con HTVI
101
(21.6)
79
(22.2)
22
(19.8)
.60
ECG con Isquemia miocárdica
94
(19.9)
64
(17.8)
30
(26.8)
.04
ECG con IAM, Q nuevas, o alt. ST
28
(6.0)
16
(4.5)
12
(10.9)
.01
Isquemia mioc. Preoperatoria
52
(10.4)
35
(9.3)
17
(13.9)
.14
IAM preoperatorio
18
(3.6)
10
(2.7)
8
(6.6)
.06
Isquemia-infarto mesentérico
10
(2.0)
8 (2.1)
2
(1.6)
>.99
Isquemia EE
48
(9.7)
29
(7.8)
19
(15.8)
.009
FRA
22
(4.4)
16
(4.3)
6
(5.0)
.75
Taponamiento cardiaco
78
(15.7)
44
(11.8)
34
(27.6)
<.0001
Estado hemodinámico preoperatorio en pacientes con Disección tipo “A” (IRAD)

Variable

Total (n = 526)

Sobrev (n = 394)

Exit (n = 132)

P

TA al ingreso

       

TA S >150 mm Hg

160 (32.4) 128 (34.2) 32 (26.7) .12 213 (42.9) 176 (46.9) 37 (30.6) .002 88
160
(32.4)
128
(34.2)
32
(26.7)
.12
213
(42.9)
176
(46.9)
37
(30.6)
.002
88
(17.6)
50
(13.3)
38
(30.4)
<.0001

TA S 100-149 mm Hg

TA S <100 mm Hg

Shock o TC (TAS ≤80 mm Hg)

82

(16.1)

47

(12.3)

35

(27.6)

<.0001

Hemodinámica peroperatoria

       

TA S <100 mm Hg

153

(31.0)

79 (21.4) 74 (59.2) <.001 219 (60.5) 43 (34.7) <.001 34 (9.3) 29 (24.2) <.001
79
(21.4)
74
(59.2)
<.001
219
(60.5)
43
(34.7)
<.001
34
(9.3)
29
(24.2)
<.001
10
(2.8)
21
(17.5)
<.001

TA S 100-149 mm Hg

262

(53.9)

Disfunción VI

63

(13.0)

Disfunción VD

31

(6.4)

Datos demográficos y antecedentes de los pacientes con Disección “A” quirúrgicos

Variable

Total (n = 526)

Sobrev (n = 394)

Exit (n = 132)

P

n (%)

526 (100.0) 59.7 ± 13.6
526 (100.0)
59.7 ± 13.6

394 (74.9)

132 (25.1) — 62.5 ± 14.2 .005
132 (25.1)
62.5 ± 14.2
.005

Edad

58.7 ± 13.2

Variable

Total (n = 526)

 

Sobrev (n = 394)

Exit (n = 132)

P

Edad ≥70 a

91

(23.2)

48 (36.4) .003 50 (37.9) .02 6 (4.8) .51 86 (67.7) .75 38 (30.2) .34
48
(36.4)
.003
50
(37.9)
.02
6
(4.8)
.51
86
(67.7)
.75
38
(30.2)
.34
12
(9.7)
.90
0
(0.0)
.03
3
(2.4)
.77
23
(21.1)
.21
9
(7.4)
.07
7
(5.8)
.66
10
(8.1)
.32
0
(0.0)
>.99
9
(7.8)
.30
3
(3.9)
>.99

Mujeres

108

(27.5)

Marfan

25

(6.4)

Hipertensión

268

(69.3)

Aterosclerosis

100

(25.8)

Aneurisma aórtico conocido

39

(10.1)

Disección aórtica previa

14

(3.6)

Diabetes mellitus

13

(3.4)

Cirugía cardiaca previa

53

(15.9)

Prótesis Aórtica previa

13

(3.5)

Disecc o Aneur intervenido

18

(4.8)

BP AoCo previo

21

(5.6)

Cirugía mitral previa

2 (0.5)

Iatrogénico

19

(5.2)

Válvula aórtica bicúspide

12

(5.2)

EXPLORACIONES

Exploración física:

El paciente suele impresionar de gravedad y estar bastante ansioso. En los aneurismas crónicos a veces el dolor no es tan lacerante. Hay que buscar signos de

hipoperfusión de las extremidades, del cerebro, o de otras vísceras. Es importante, ante la sospecha de Disección, explorar los pulsos femorales, radiales y carotídeos y tomar la TA en ambos brazos. También se debe prestar especial atención a la función renal. Sospechar isquemia intestinal (dolor, acidosis…). La presencia de síncope o ACV incrementa la gravedad. La pérdida de perfusión a nivel de las intercostales y lumbares puede llevar a isquemia medular y paraplejia. Es relativamente fácil confundir el cuadro con otros como IAM, TEP. Pericarditis, Dolor músculo-esquelético, etc. Los síntomas pueden variar en el tiempo a medida que la disección progresa o se producen reentradas en la verdadera luz. Como ya hemos dicho, puede haber taquicardia e HTA, pero también Hipotensión por taponamiento (muy mal pronóstico, Bayegan 2001), IAo, Rotura aórtica, IAM asociado,

etc.

de la ventilación por derrame o hemotórax.… Puede haber ingurgitación yugular por TC. También S de V Cava S, S de Horner, Hemoptisis, y compresión de vías aéreas o parálisis de cuerdas

A la Auscultación puede oírse soplo de IAo, roce pericárdico, S3, o disminución

Radiografía de Tórax:

A menudo es la primera exploración encaminada a establecer el diagnóstico. El signo característico es la distorsión de la silueta aórtica y el ensanchamiento mediastínico. En caso de calcificación aórtica puede a veces verse la calcificación de la íntima separada del borde externo de la silueta ( ±1 cm ). Sin embargo hay que tener muy en cuenta que un mediastino ensanchado o una aorta tortuosa (frecuente en los ancianos) no confirma ni descarta per se la existencia de una disección aórtica.

descarta per se la existencia de una disección aórtica. En ocasiones el principal valor de la

En ocasiones el principal valor de la RX puede ser el ayudar a diagnosticar otras posibles causas del dolor o la insuficiencia cardiaca (neumotórax, atelectasia, neoplasia, EAP…). Si es posible se debe comparar con RX previas. Es relativamente frecuente el derrame pleural (+ izq) sobretodo en disección de Aorta torácica descendente.

ECG:

Puede servir para descartar IAM. Hay que tener en cuenta que la afectación coronaria en la Disección proximal puede afectar a las coronarias y producir IAM. Otros hallazgos frecuentes son la HTFVI secundaria a cardiopatía hipertensiva. En sí mismo tiene escaso valor para diagnosticar la presencia de Disección.

Laboratorio:

Puede haber alteraciones derivadas de las complicaciones de la Disección (Crp↑, etc.). Recientemente se ha publicado la posible utilidad de la detección de miosina (Suzuki 2000), pero no suele ser una prueba disponible. La disección al dañar la media liberaría proteínas estructurales como la miosina de cadena pesada, a la circulación, que podrían ser detectadas por inmunoensayo. Los niveles se elevan significativamente en las 6 primeras horas de la disección. Niveles > 2.5 µg/L serían sugestivos, pero también puede aumentar en el IAM. Con >10 µg/L la especificidad es del 100%. D-dímeros: parece que están generalmente elevados (en torno a 9,4 µg/mL 0,6-55) [normal 0.5 µg/mL], pero hace falta mas estudios. (Perez, 2004)

(Weber. D-dimer in Acute Aortic Dissection. Volume 123 • Number 5 • May 2003)

Técnicas diagnósticas de confirmación (Imagen)

Los objetivos son: 1) Confirmar el diagnóstico, 2) determinar si la Aorta ascendente está afectada (A) o solo la descendente (B), 3) Identificar todos los datos posibles de la disección: punto de origen y salida (s), extensión, reentradas, calibre de la luz verdadera y falsa, ramas da la aorta afectadas, presencia de trombos en la falsa luz, afectación de las coronarias, regurgitación valvular aórtica, hemopericardio, u ocupación pleural…. Las técnicas mas utilizadas son: la Aortografía, la TAC, la Resonancia Magnética, y la Ecografía (Transtorácica y Transesofágica). Deben ser interpretadas por un experto ya que puede haber imágenes que simulen

disección sin serlo. (Batra 2000. Radiographics.20:309-320. Pitfalls in the Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection at CT )

Aortografía

El diagnóstico se basa en la presencia de signos directos (visualización de la luz falsa y verdadera, o del Flap de la íntima) o indirectos (deformidad de la aorta, engrosamiento de la pared aórtica, anormalidades en las ramas arteriales, y regurgitación aórtica. La luz falsa se visualiza en el 87%, el Flap en 70%, y el punto de origen en 56% (Earnest).

87%, el Flap en 70%, y el punto de origen en 56% (Earnest). ►Izq: Dilatación de
87%, el Flap en 70%, y el punto de origen en 56% (Earnest). ►Izq: Dilatación de

►Izq:

Dilatación de la raíz aórtica, T=luz verdadera, F: falsa luz, I: Flap de la íntima. LV: ventrículo izq: la abundancia de contraste en su interior es indicativa de

regurgitación.

►Centro:

La luz verdadera está mas opacificada que la falsa. Flechas: se aprecian dos planos del

►Dcha.:

Flap. CA: estrechamiento de la carótida derecha. (Isselbache, NEJM 328:35. Ruptura traumática del istmo aórtico con pseudoaneurisma (substracción digital)

La angiografía se practica desde hace mas de 40 años y era el procedimiento estándar hasta la llegada de técnicas alternativas. Suele ser bien tolerada. Su sensibilidad y especificidad estarían en torno a 88 y 94% respectivamente (Erbel), aunque su sensibilidad sería solo del 77% en caso de hematoma intramural (Bansal). Son ventajas

la posibilidad de delinear con precisión la extensión de la disección y las ramas afectadas, así como la presencia de regurgitación aórtica o de afectación coronaria. Inconvenientes: que es un procedimiento invasivo, que no siempre está disponible, que lleva tiempo, y que su sensibilidad y especifidad puede ser menor que con otras técnicas.

TAC con contraste

Lo característico es encontrar dos Luces separadas por el Flap, o diferenciadas por la distinta captación de contraste. Tiene una sensibilidad y una especificidad que pueden llegar con la TAC helicoidal al 96 y 100% respectivamente. Es rápido y suele estar disponible. También precisa contraste y tiene el inconveniente de que el orificio de entrada puede no verse y que tampoco permite ver claramente si hay o no regurgitación aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas (Thoongsuwan, 2002)

aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10
aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10
aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10
aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10

Disección B

aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10

Disección B + Hemotórax

aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10
aórtica. Puede haber confusiones diagnósticas ( Thoongsuwan , 2002) Disección B Disección B + Hemotórax 10

AngioTAC

AngioTAC RMN Disección de Aorta descendente. I= Flap de la íntima T= Luz verdadera F= Luz

RMN

Disección de Aorta descendente.

I= Flap de la íntima

T= Luz verdadera

F= Luz falsa

En LePage, 2001 pueden verse numerosas figuras.

Proporciona una información muy completa, tan buena o mejor que la de cualquiera de las otras técnicas y además no es invasiva ni requiere contraste. Tiene una sensibilidad y especificidad del 98 % (Nienaber). Es el método más completo. El mayor inconveniente suele ser la escasa disponibilidad, el tiempo necesario y la dificultad de obtenerla en pacientes inestables (shock ,IOT, etc.). Está contraindicado en pacientes con MP y con modelos antiguos de prótesis valvulares.

con MP y con modelos antiguos de prótesis valvulares. (A) Plano oblicuo sagital mostrando una disección

(A) Plano oblicuo sagital mostrando una disección distal al origen de la subclavia izq,

(B)

reconstrucción axial

(C)

reconstrucción sagital

(Vogt. MR angiography of the chest. Radiologic Clinics of North America. Volume 41: 1 • January

2003)

Ecocardiografía

Es un método rápido y que suele estar disponible.

Aquí también el diagnóstico

lo da la imagen del Flap ondulando y separando la luz verdadera de la falsa. En el Doppler los flujos de la luz verdadera y falsa tienen un patrón de color diferente.

a) Transtorácico:

Tiene una sensibilidad del 59 al 85%, y una especificidad del 63 al 96%.

b) Transesofágico

Puede ser necesario sedar y puede ser mal tolerado (HTA, bradicardia, broncoespasmo, etc.), pero no es frecuente. La parte distal de la Aorta ascendente puede no visualizarse bien por la interposición de la Traquea o los Bronquios. La sensibilidad diagnóstica es de cerca del 100% (para diagnosticar el punto de origen 73%, trombos 68%, regurgitación aórtica y derrame pericárdico100%). La especificidad estaría en 97 % para Erbel y en 77% para Nienaber. Puede servir también para diagnosticar si hay afectación coronaria (aunque no sustituye a la coronariografía).

Fig. izq: Se observa una aorta dilatada en la que: T= Luz verdadera

I= Flap. F= Luz Falsa.

/// Fig. dcha.: L=Luz aórtica. H= hematoma (no se ve Flap)

/// Fig. dcha.: L=Luz aórtica. H= hematoma (no se ve Flap) ECO Doppler transesofágico de la

ECO Doppler transesofágico de la aorta descendente disecada, en que se muestra el lugar de desgarro de la íntima: Se evidencia el flujo sistólico en naranja, por la luz verdadera, y un jet azul de flujo de alta velocidad que cruza hacia la luz falsa a través de un orificio en al Flap de la íntima.

un jet azul de flujo de alta velocidad que cruza hacia la luz falsa a través
Eco transesofágico de la Aorta ascendente proximal . LA: aurícula izq. AV: válvula aórtica I:

Eco transesofágico de la Aorta ascendente proximal.

LA: aurícula izq.

AV: válvula aórtica

I: Flap

T: Luz verdadera

F: Falsa luz

Misma vista con Doppler

T: Luz verdadera (azul)

F: Luz falsa naranja con flujo retrógrado

Luz verdadera F: Falsa luz Misma vista con Doppler T: Luz verdadera (azul) F: Luz falsa
Top : Biplane TEE in the longitudinal plane left ventricular outflow tract view demonstrating an

Top: Biplane TEE in the longitudinal plane left ventricular outflow tract view demonstrating an aortic dissection beginning at the sinotubular junction with the intimal flap (curved arrow) separating the true and false lumens.

Bottom: Biplane TEE in the horizontal plane of the aortic root demonstrating the intimal flap (curved arrow) separating the true and false lumens and a patent left main coronary artery. AO = aorta; AV = aortic valve; FL = false lumen; LA = left atrium; LM = left main coronary artery; MV = mitral valve

(Willens. Transesophageal Echocardiography in the Diagnosis of Diseases of the Thoracic Aorta. Chest.;116:1772-1779. 1999 )

Ultrasonografía intravascular (catéter por arteria femoral)

Tiene la ventaja de que se visualiza bien la aorta abdominal que es inasequible para la ECO transesofágica y es particularmente útil para guiar la colocación de endoprótesis. Permite analizar la disección en toda su extensión y detectar las entradas y reentradas y parece que puede ser el mejor método para visualizar la afectación de las ramas de la aorta y el Hematoma intramural, así como as placas ulceradas. Se ha utilizado para guiar la fenestración y la colocación de stent (endoprótesis). Los nuevos transductores permiten además la incorporación del Doppler.

Elección de la técnica. Braunwald considera que el método inicial preferente es el ETE y que hay hospitales donde el paciente va a quirófano únicamente con dicha exploración. Si no está disponible entonces se debe practicar primero una TAC con contraste y quizá mas adelante, incluso con el paciente ya en quirófano se puede evaluar con ETE. En la revisión de Moore (2002) se analizan los métodos utilizados en el IRAD.

La RMN es un método excelente para situaciones menos urgentes y para seguimiento evolutivo. La aortografía puede ser de especial utilidad cuando es preciso evaluar la afectación de las ramas de la Aorta. Es controvertida la indicación de Coronariografía (tanto en la afectación coronaria por la disección, como en la cardiopatía isquémica previa, que puede complicar el procedimiento quirúrgico y la evolución posterior, aunque parece que la incidencia de IAM postoperatorio es bastante baja.

 

Sensibilidad

Especificidad

TAC helicoidal

83–100%

87–100%

ETE

95–100%

85–96%

RMR

96–100%

98–100%

Aortografía

86–89%

75–94%

HEMATOMA INTRAMURAL

(Nienaber2002

Intramural Hematoma in Acute Aortic Syndrome. Circulation.;106:284. Evangelista.

Acute Intramural Hematoma of the Aorta: A Mystery. Circulation 111(8) 1 March 2005; 1063-1070 ).

Se diagnosticó en 5,7% de pacientes del IRAD. 60% tienen afectación del arco distal. Los pacientes suelen ser algo mayores que en la disección (69 vs 62 años). El dolor es incluso mas intenso, pero tienen menos isquemia periférica o IAo. El 16% (30-50% según otros) progresaron a Disección y/o ruptura. Mortalidad similar pero algo menor tanto en el grupo proximal como distal.

Regresión en

(A=quirúrgico, B : conservador). Song (2002) encuentra una tasa de resolución bastante apreciable sin cirugía. Kodolitsch (2003) encuentra que el HIM en Aorta ascendente requiere cirugía urgente independientemente de su diámetro.

cirugía urgente independientemente de su diámetro. 10%. Actitud quirúrgica similar a la de las otras

10%. Actitud quirúrgica similar a la de las otras disecciones

Actitud quirúrgica similar a la de las otras disecciones Arteriograma mostrando un HIM de aorta descendente.

Arteriograma mostrando un HIM de aorta descendente.

Arteriograma mostrando un HIM de aorta descendente. Evolución de un HIM de Aorta descendente, con formación

Evolución de un HIM de Aorta descendente, con formación de un aneurisma, y su posterior resolución con una endoprótesis.

ÚLCERA AÓRTICA ATEROSCLERÓTICA PENETRANTE

La UP, como su nombre indica, sería una ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que penetra en la lámina elástica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torácica descendente, permaneciendo localizado o extendiéndose unos centímetros, sin formar una segunda luz.

Frecuentemente originan aneurismas aórticos saculares o fusiformes. En el 25% de los casos causan pseudoaneurisma aórtico y en un 8% conducen a rotura aórtica. La progresión a una DAo extensa es rara.

En Hayashi 2000 pueden verse numerosas figuras.

Izq: Sagittal contrast-enhanced MRI of penetrating atherosclerotic ulcer of the ascending aorta (arrowhead).

atherosclerotic ulcer of the ascending aorta (arrowhead) . Dcha : TEE view of the descending thoracic
atherosclerotic ulcer of the ascending aorta (arrowhead) . Dcha : TEE view of the descending thoracic

Dcha: TEE view of the descending thoracic aorta in the longitudinal plane. An atherosclerotic aortic ulcer (U) is manifested by the presence of a crater with overhanging borders in the atherosclerotic plaque. An intramural hematoma originates from the ulcer with propagation into

the aortic wall.

From: Khan: Chest, Volume 122(1).July 2002.311-328

IRAD
IRAD
Variable Total (n = 526) Sobrev (n = 394) Exit (n = 132) P
Variable
Total (n = 526)
Sobrev (n = 394)
Exit (n = 132)
P
ECO Transesofágico 417 (79.3) 313 (79.4) 104 (78.8) .87 TAC 358 (68.1) 274 (69.5) 84
ECO Transesofágico
417
(79.3)
313
(79.4)
104 (78.8)
.87
TAC
358
(68.1)
274
(69.5)
84
(63.6)
.21
Aortografía
100
(19.0)
83
(21.1)
17
(12.9)
.04
RMN
25
(4.8)
22
(5.6)
3
(2.3)
.12
RX normal (disección)
65
(14.3)
55
(16.0)
10
(8.9)
.06
Mediastino ensanchado (RX)
279
(61.5)
199
(58.2)
80
(71.4)
.01

Hematoma Intramural

Regurgitación aórtica

Derrame pericárdico

Afectación coronaria

Desgarro íntima en Ao Asc

Desgarro íntima en arco aórtico

Origen en raíz aórtica

Origen en aorta ascendente

Origen en arco aórtico

28 (5.4) 19 (4.9) 9 (6.9) .37 300 (62.6) 227 (63.2) 73 (60.8) .64 228
28
(5.4)
19
(4.9)
9
(6.9)
.37
300
(62.6)
227
(63.2)
73
(60.8)
.64
228
(46.3)
170
(45.7)
58
(48.3)
.62
57
(14.2)
44
(14.3)
13
(13.8)
.90
186
(41.6)
145
(43.2)
41
(36.9)
.25
26
(5.8)
18
(5.4)
8
(7.2)
.47
193
(39.0)
137
(36.8)
56 (45.5)
.09
271
(54.7)
214
(57.5)
57 (46.3)
.03
19
(3.8)
12
(3.2)
7
(5.7)
.28

Appendix

Score=Age · 0.5331 + Sex · 0.3244 + Abrupt Onset Chest Pain at Presentation · 0.9569 + Pulse Deficit at Presentation · 0.7089 + Abnormal ECG at Presentation · 0.5714 · Renal Failure at Presentation or Before Surgery · 1.5616 + Hypotension/Shock/Tamponade at Presentation ·

1.0876, with Age an indicator for Age

other variables being indicators for respective conditions. Note logit (probability of in-hospital death)=Score + (-2.94), where -2.94 is the intercept.

in-hospital death)=Score + (-2.94), where -2.94 is the intercept. 70; Sex an indicator with female=1, male=0;

70; Sex an indicator with female=1, male=0; and the

TRATAMIENTO DE LA DISECCION AORTICA

En la disección tipo A, el tratamiento es quirúrgico. En algunos pacientes el riesgo quirúrgico puede ser tan elevado que desaconseje la cirugía (patología concomitante severa: paciente en muy mala situación, infarto cerebral, renal, miocárdico o intestinal extensos, etc.). Las disecciones crónicas también son quirúrgicas. Con frecuencia evolucionan a aneurisma.

En la disección tipo B, en principio el tratamiento es médico, salvo complicaciones (dolor persistente, HTA incontrolable, evidencia de expansión o amenaza de ruptura del aneurisma, y compromiso visceral, renal o de EEII). Algunos centros con experiencia en cirugía de aorta torácica están operando con excelentes resultados quirúrgicos disecciones agudas tipo B de bajo riesgo. Las disecciones B crónicas deben operarse cuando el diámetro llega a 6-6,5 cm. Los pacientes con S de Marfan, un gran falso aneurisma, afectación retrógrada, o complicaciones, son con más frecuencia candidatos a cirugía. El objetivo en los casos quirúrgicos es evitar la ruptura y la afectación visceral. Suele afectar más al lado izquierdo (arteria renal izq o los vasos iliacos izq).

En el Hematoma intramural y la Úlcera penetrante el grupo de Yale recomienda cirugía precoz cuando afectan a la aorta ascendente, y tratamiento médico, pero con menor “umbral” para decidir cirugía, haciendo controles de imagen a los 3-5 días de tratamiento médico.

Tratamiento Médico

Inicialmente el objetivo es controlar el dolor y estabilizar hemodinámicamente.

Analgesia:

Incluso antes de proceder a administrar hipotensores se debe tratar el dolor, lo que por sí mismo ayuda al control de la TA.

Morfina

10 mg/1mL

Bolos 2-10 mg ( 0,1 mg/Kg sbc.im.iv)

Perfusión ± 3-6 Amp/d

Morfina 10 mg/1mL Bolos 2-10 mg ( 0,1 mg/Kg sbc.im.iv) Perfusión ± 3-6 Amp/d

Otros analgésicos (Toradol, Paracetamol, etc.)también pueden utilizarse, según la intensidad y las circunstancias de cada paciente. (P.ej: Mórfico+Toradol+Primperán en PC) En cualquier caso se atenderá a la intensidad del dolor, al estado de conciencia, a la capacidad respiratoria, tolerancia hemodinámica, etc.,

Estabilización hemodinámica:

Ante la sospecha de disección se debe proceder a control hemodinámico estricto de la TA. En caso de Hipertensión se debe procurar mantener TA máxima en torno a 110 mmHg

y FC 60-80 X´, teniendo en cuenta que es esencial también disminuir la fuerza de

eyección (dp/dt), Para ello se utiliza NTP + β-bloqueante, o β-bloqueante solo. Pueden utilizarse también Solinitrina, Nicardipina, o IECA, Verapamilo, Diltiazem en caso de contraindicación para betabloqueantes.

- Nitroprusiato, (Nipride)

Puede dar taquicardia refleja y aumentar la contractilidad y el dp/dt, por lo que debe asociarse con β-B. Puede, además, aumentar la isquemia miocárdica al derivar flujo sanguíneo a otras zonas vasodilatadas, y disminuir la TA diastólica. Puede dar

hipoxemia, por inhibición de la vasoconstricción refleja producida por la hipoxia.

A dosis altas puede producir toxicidad por cianidas.

NTP

50 mg/5mL

50/250Gl

1mL= 200 μg

0,2-2-8 g/Kg/min

60 Kg:

2-36-146 mL/h

- Trandate, (Labetalol) Es α y β bloqueante (7 veces + beta que alfa por vía iv, y 3:1 por vía oral). Efecto cronotrópico e inotrópico negativo. El efecto α-bloqueante inhibe la vasoconstricción refleja. Su acción dura 6 horas. Muy utilizado en disección aórtica tanto pre- como post- operatoriamente. En Bolos: 15-20 mg en 2´, luego 20-80 mg/15´, hasta un máximo de 300 mg. En Disecciones algunos señalan la conveniencia de no administrar dosis de carga por el peligro de hipotensión.

LAB

100mg/20mL

200/200 Gl

1mL=1mg

1-4 mg X´ hasta ≈300 mg, o respuesta adecuada

- Esmolol (Brevibloc), ESM : 1Amp=2,5 gr (para dilución), 1 vial= 100 mg. 250-500

μg /kg/min en 1 min + 50 μg /kg/min durante 4 minutos. Repetir la secuencia cada 5 min hasta 4 veces, aumentando 50 μg /kg/min, hasta que se consiga el efecto deseado, luego suele bastar con 50-25 μg /kg/min, o menos, para mantenimiento. Retirar también lentamente (posible crisis hipertiroidea) Cardioselectivo de acción ultracorta (comienza a actuar en 2 minutos, alcanza nivel terapéutico en 5 y revierte en 10-20). Inotrópico negativo: baja el gasto. Puede usarse en pacientes con broncoespasmo. Baja mas la TA que la FC. Es una de las drogas más utilizadas.

ESM

1Amp: 2,5 g

2,5 gr/250G

1mL=10mg

25-50-300 g/Kg/min

18-80 mL/h

La presencia de Hipotensión/Shock en caso de disección, suele constituir una urgencia

quirúrgica. Puede ser por hemorragia, taponamiento cardiaco, regurgitación aórtica, etc. Puede ser muy peligroso tratar de drenar un hemopericardio por punción, fuera del

ámbito del quirófano.

asocian a malos resultados (Long 2003).

Tanto el shock como el déficit neurológico severo o el TC se

Tratamiento Quirúrgico

El objetivo inicial es evitar la ruptura hacia el saco pericárdico o hacia la Pleura, y el compromiso de las arterias coronarias o de la válvula aórtica. Los pacientes en coma, con severa afectación neurológica por la disección tienen un pésimo pronóstico. Son intervenciones que propician el sangrado por lo que resultan útiles los antifibrinolíticos (Aprotinina, EACA, etc). También es habitual precisar Plasma, plaquetas, crioprecipitado…

► Tratamiento de la Disección Aórtica tipo A

Se hace con CEC, anulando clásicamente la A Femoral, o la Aorta ascendente. Los procedimientos a utilizar son diversos (Kallenbach, 2004). Si hay regurgitación aórtica se hace resuspensión o reemplazamiento de la Válvula Aórtica (según el grado de distorsión), resección de la disección, e interposición de un tubo de Dacron. En S de Marfan se prefiere la sustitución completa. Si es posible es aconsejable conservar la válvula nativa. (Harringer 1999), (Graeter 2000), aunque las técnicas de remodelación no en todas las series han dado buenos resultados (Leyh 2002) . Puede usarse Teflon para reforzar las zonas de sutura y cola biológica (Bio Glue) para mejorar la integridad tisular para recibir los injertos. El uso de BioGlue (Raanani 2004) consigue el cierre de la falsa luz en >50% de los pacientes, y ha reducido el número de reemplazamientos valvulares, así como la incidencia de complicaciones postoperatorias, aunque tiene cierto riesgo de redisección y de necrosis de pared aórtica (Kazui (2001).

Si la raíz aórtica está muy deteriorada y no se puede reconstruir se puede colocar un tubo valvulado (Bentall) (Prifti 2000). (Frecuente en S de Marfan con ectasia previa).

El desarrollo de injertos impermeables como el Dacron, los injertos impregnados de colágeno (Hemashield), los injertos aórticos de anatomía variada, los injertos recubiertos de Gel (gel-coated Carbo-Seal Ascending Aortic Prothesis) y la utilización de parada circulatoria en hipotermia profunda, con perfusión cerebral retrógrada o anterógrada, han mejorado notablemente los resultados quirúrgicos, aunque la mortalidad sigue siendo considerable (20-35%).

Si está afectado el arco aórtico suele ser preciso utilizar Hipotermia profunda y Parada circulatoria. No lo es en los casos limitados a la aorta ascendente.

No lo es en los casos limitados a la aorta ascendente. Válvula nativa resuspendida dentro de

Válvula nativa resuspendida dentro de una prótesis tubular.

Simon, 1995

20

A: Resuspensión con preservación de la válvula aórtica nativa. Las capas disecadas son aproximadas en

A: Resuspensión con preservación de la válvula aórtica nativa. Las capas disecadas son aproximadas en cada comisura con suturas dobles reforzadas con “almohadillas”.

B: Resuspensión completada.

C: Se colocan unas finas tiras de teflon (de 8–10 mm de ancho ) por dentro y por fuera de la circunferencia de la Aorta (los ostium coronarios no estarían aquí afectados).

D: la pared aórtica quedaría en “ sandwich” entre las tiras de teflon con las suturas dobles englobadas. (Fleck, 2003)

E: sutura del tubo de Dacron a la aorta proximal reconstruida.

sutura del tubo de Dacron a la aorta proximal reconstruida. Refuerzo de la aorta distal con

Refuerzo de la aorta distal con tiras de teflon, interna y externa, previo a la sutura del extremo distal del tubo de Dacron.

de la aorta distal con tiras de teflon, interna y externa, previo a la sutura del
► Tras haber completado la sutura distal, el tubo es canulado para reestablecer el flujo

► Tras haber completado la sutura distal, el tubo es

canulado para reestablecer el flujo anterógrado.

► La sutura proximal es estabilizada inyectando

BioGlue, y se procede a anastomosar el cabo proximal del injerto.

-------------------------

el cabo proximal del injerto. ------------------------- Sutura de un tubo valvulado de St Jude al anillo

Sutura de un tubo valvulado de St Jude al anillo aórtico. (Bentall)

Sutura de un tubo valvulado de St Jude al anillo aórtico. (Bentall) Bentall. Coronarias implantadas 22
Sutura de un tubo valvulado de St Jude al anillo aórtico. (Bentall) Bentall. Coronarias implantadas 22

Bentall.

Coronarias

implantadas

Sutura de un tubo valvulado de St Jude al anillo aórtico. (Bentall) Bentall. Coronarias implantadas 22

La cirugía sobre el arco aórtico, cuando es precisa, es muy delicada y compleja. El arco es la porción de la aorta que se extiende entre el origen del tronco braquiocefálico (o art.Innominada) y el origen de la arteria subclavia izquierda. Las intervenciones en esta zona requieren habitualmente bypass cardiopulmonar con hipotermia, y un periodo de parada circulatoria, que puede llegar hasta unos 30-40 minutos a 15-18 grados. Puede haber déficit neurológico difuso o focal postoperatorio en 3-18% de los pacientes intervenidos, aunque raramente hay déficit severo permanente. En los aneurismas de arco aórtico, la cirugía se reserva para casos en que la dilatación es de >5,5-6 cm, hay síntomas neurológicos, o el tamaño va aumentando. En la disección es indicación quirúrgica cuando hay desgarro de la íntima en el arco, el arco está roto, la parte externa del arco está adelgazada y hemorrágica, y cuando la parte interna está fragmentada

y hemorrágica, y cuando la parte interna está fragmentada Reemplazamiento de aorta ascendente y hemiarco aórtico.

Reemplazamiento de aorta ascendente y hemiarco aórtico.

Reemplazamiento de aorta ascendente y hemiarco aórtico. Reemplazamiento de Aorta Ascendente y Arco aórtico

Reemplazamiento de Aorta Ascendente y Arco aórtico

Reemplazamiento de Aorta Ascendente y Arco aórtico Implantación en bloque de los troncos supraaórticos, no

Implantación en bloque de los troncos supraaórticos, no afectados, y resecados previamente, en el tubo de Dacron.

Cuando está además afectada la Aorta descendente se puede colocar una “trompa de elefante” (Hanafusa, 2002) (Safi 2000 y 2004), realizando en un segundo tiempo el tratamiento de la zona distal disecada (anastomosis a la aorta, a otro tubo, o fijación de stent sobre la trompa).

aorta, a otro tubo, o fijación de stent sobre la trompa). Reemplazamiento de aorta ascendente y

Reemplazamiento de aorta ascendente y arco aórtico + Trompa de elefante.

de aorta ascendente y arco aórtico + Trompa de elefante . A, Reconstructed 3D MRI after

A, Reconstructed 3D MRI after percutaneous use of a customized stent- graft to connect a surgically inserted elephant trunk with the upper abdominal aorta in order to exclude an aneurysm that had formed at the distal end of the elephant trunk (B);

after placement of the customized stent- graft, the thoracic aneurysm was successfully excluded from circulation with thrombus formation around the stent-graft protheses (C).

Resultados:

Trimarchi-2 (IRAD 2005) (18 hospitales en 8 países) reseña los resultados

quirúrgicos en 529 pacientes con Disección Tipo A: Se reemplazó la Aorta ascendente en el 92% de los pacientes intervenidos, y el arco aórtico en el 31.5% (en 23 % se hizo sustitución parcial y en 12% completa). En 14% se reemplazó válvula + raíz + Aorta Ascendente con injerto valvulado. En 91% se hizo parada circulatoria hipotérmica, con perfusión cerebral

anterógrada en 52%. simultáneo 16%.

Se reemplazó la válvula aórtica en 23%, y precisaron CABG

La mortalidad intrahospitalaria fue del 25% /31% en los inestables y 17% en los estables). El 13% precisó reintervención. El intervalo entre los síntomas y la intervención fue de 79 horas (38 en los fallecidos y 93 en los sobrevivientes) . Entre el diagnóstico y la intervención transcurrieron 4 horas. En el 21% la cirugía se demoró mas de 24 horas (por necesidad de nuevas pruebas diagnósticas, estabilización, disponibilidad, etc), de los que sobrevivieron 85%.

Tratamiento y Complicaciones en Diseccion tipo “A” (Trimarchi)

Variable

Total

Sobrev.

Exitus

P

Cirugía

436 (79.7) 320 (73.4) 116 (26.6) * <0.0001

Tto Médico.

111 (20.3) 49 (44.1)

62 (55.9)

----------- Complicaciones ----------

Déficit Neurológico

97 (17.8)

55 (14.9)

42 (23.9)

0.01

Coma/Alt concienc.

80 (15.3)

34 (9.7)

46 (27.1)

<0.0001

Isquemia Miocárdica

57 (11.2)

33 (9.5)

24 (14.9)

0.07

Isquemia mesentérica

16 (3.2)

7 (2.0)

9 (5.6)

0.03

FRA

28 (5.6)

10 (2.9)

18 (11.3)

0.0002

Hipotensión

137 (27.0) 59 (17.0)

78 (48.8)

<0.0001

Taponamiento C.

84 (16.5)

34 (9.9)

50 (31.1)

<0.0001

Isquemia EE.

48 (9.5)

25 (7.3)

23 (14.5)

0.01

En series de pocos pacientes Hirotani (2000,) refiere sustitución total del arco con mortalidad del 11%, Kato (2002) del 5,3%).

Factores predictivos asociados a mortalidad:

Variables at presentation

History of aortic valve replacement

Migrating chest pain

Presenting hypotension as sign of AAD

Presenting shock or tamponade

Preoperative cardiac tamponade

Preoperative limb ischemia

Overall Percent Percent Model type A among among P % survivors deaths value 4.4 3.5
Overall
Percent
Percent
Model
type A
among
among
P
%
survivors
deaths
value
4.4
3.5
7.4
.02
14.2
12.1
20.5
.001
17.6
13.3
30.4
.02
24.7
19.5
40.7
.002
15.7
11.8
27.6
.01
9.7
7.8
15.8
.04

Mortality, odds ratio (95% CI)

3.12

(1.16-8.40)

2.77

(1.49-5.15)

1.95

(1.08-3.52)

2.69

(1.41-5.11)

2.22

(1.17-4.22)

2.10

(1.00-4.38)

En relación a la edad, Mehta (2002), en un análisis de los pacientes del IRAD encuentra que solamente el 64% de los pacientes mayores de 70 años (que eran un 32% del total) fueron intervenidos, (frente al 86% de los menores de 70). Su mortalidad fue del 43%.

Cuando analiza los pacientes con Disección “B” del IRAD (383) encuentra un 41% >70

años, con una mortalidad del 16% vs el 10% en los <70 años. La malperfusión visceral

y el shock se asocian a la mayor mortalidad (28 y 56% respectivamente). Mehta (2004).

► Tratamiento de la Disección aórtica tipo B:

En principio el tratamiento suele ser preferentemente médico, para control del dolor y la HTA, salvo complicaciones, aunque es un tema recientemente cuestionado.

(Umaña (Stanford). Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? . J Thorac Cardiovasc Surg;124:896-910. 2002).

El objetivo de la cirugía es evitar la ruptura y la afectación visceral. Entre el 70

y el 80% de los pacientes sobreviven a la fase aguda, y la fase subaguda, solo con tratamiento médico. La cirugía aquí, tiene una mortalidad por encima del 30% y la incidencia de paraplejia postoperatoria también está próxima a esos niveles. (Lansman, 2002, del Mount Sinai refiere una mortalidad del 0%, aunque con un 47% de complicaciones importantes en 34 pacientes con disección B aguda que requirieron cirugía).

Roseborough 2004, del Jhons Hopkins refiere una mortalidad del 13% (12/92) con tratamiento

médico, y del 18% (4/22) en los que requirieron intervención.

Pueden constituir indicación quirúrgica, la ruptura, el dolor incoercible, la progresión de la disección a pesar de tratamiento médico enérgico, los síndromes de malperfusión orgánica o la imposibilidad de controlar la TA. La presencia de S de Marfan, o de grandes falsos aneurismas, el desarrollo de

hematomas periaórticos o mediastínicos que amenacen romperse, o la afectación retrógrada del arco aórtico (Kaji, 2003), son factores que pueden aconsejar una cirugía

mas temprana La parálisis aguda no solo no contraindica la cirugía sino que la puede

hacer el único medio de recuperación al lograr la revascularización. El tipo de cirugía a realizar es diverso (Sustitución parcial de la aorta, Bypass extraanatómico, etc) . (Hsu, 2005) Sin embargo, incluso en presencia de complicaciones hay un interés creciente y preferente en el tratamiento endovascular con stent, manteniendo una actitud conservadora (tratamiento médico) en casos no complicados. Bell (2003), señala que el tto. endovascular de una disección complicada tipo B incluiría: cubrir el punto de entrada con la endoprótesis + fenestración de la íntima + stents en las ramas aórticas obstruidas. El tto. endovascular también puede ser útil en el tto de las complicaciones no cardiacas de la cirugía de la disección (Beregui 2003)

♦ Fenestración:

El objetivo es crear una comunicación entre la luz verdadera y la falsa, cuando la verdadera está comprimida por la falsa, y ello crea un compromiso isquémico de las ramas aórticas viscerales o de los miembros. Se hace introduciendo una aguja (Brockenborough) que perfora la íntima desde la luz menor a la mayor (generalmente

desde la verdadera a la falsa luz), dilatando después el orificio con un balón de 12-15

mm de diámetro y 20-40 mm de largo. Indicada en presencia de isquemia intestinal o de los miembros o en FRA.

La reparación quirúrgica de la aorta torácica disecada consigue una recuperación

de pulsos periféricos en

tener una mortalidad del 50-70%, y del 87% en isquemia mesentérica o isquemias periféricas. Con Fenestración quirúrgica la mortalidad varia entre el 20 y 60%, lo que ha hecho acrecentar el interés por la utilización de la Fenestración con balón endovascular percutáneo.

El cierre de la puerta de entrada parece esencial para que se reconstruya la verdadera luz y se trombose la falsa, y también aquí las técnicas percutáneas (incluso en el arco) pueden ser eficaces. La obstrucción estática de una rama arterial de la aorta pudiera ser vencida con la colocación de un stent en el vaso original. Los stent a diversos niveles de la luz verdadera aórtica pueden así mismo mejorar el flujo a las diversas ramas de la aorta, con o sin la utilización, además, de la fenestración con balón.

la utilización, además, de la fenestración con balón. 90%. Sin embargo los pacientes con isquemia renal

90%. Sin embargo los pacientes con isquemia renal pueden

♦ Endoprótesis:

(Excelente Revisión en Lee 2004 de Stanford)

Se utiliza para corregir la compresión de la verdadera luz y mejorar así el flujo distal. El objetivo es taponar la puerta o puertas de entrada, con lo que la comunicación proximal entre las dos luces queda sellada. Esto favorece la trombosis y obliteración de la falsa luz. Se debe evitar ocluir el origen del tronco celíaco, mesentérica superior y arterias renales. En base a cuidadosas mediciones obtenidas en los procedimientos de imagen se coloca una (o mas) endoprótesis de hasta 18 cm y 25-35 mm de diámetro, mediante técnica de Seldinger, por femoral. Durante el procedimiento (que suele requerir anestesia general) se intenta mantener una TA de 50-60 con NTP, durante corto tiempo. En Stanford utilizan de rutina ECO intravascular. Tras desplegar el injerto puede utilizarse un balón de látex intraluminal para “pegar” el injerto a la pared aórtica. Pueden colocarse stent en el ostium de las ramas de la aorta afectadas por obstrucción.

ostium de las ramas de la aorta afectadas por obstrucción. Aortograma antes y después de colocar
ostium de las ramas de la aorta afectadas por obstrucción. Aortograma antes y después de colocar

Aortograma antes y después de colocar un Stent sobre la puerta de entrada.

Izq: la flecha señala el paso de contraste desde la luz verdadera (T) a la falsa (F) a través del desgarro. Dcha: solo se ve la luz verdadera.

Dake. N Eng J Med 340 (20):

1546, Figure 1

May 20, 1999

Tras la colocación del stent puede haber una reacción febril, con elevación de la Proteína C Reactiva, que desaparece espontáneamente o se trata con antiinflamatorios no esteroideos. Una complicación temible es el daño neurológico espinal con paraplejia. Algunos propugnan el drenaje profiláctico del LCR o la monitorización de potenciales evocados . También se ha utilizado con buenos resultados el drenaje de LCR como tratamiento (5 de 13 recuperaron).

Acute type B aortic dissection in a 44-year-old man; note the communications between the true

Acute type B aortic dissection in a 44-year-old man; note the communications between the true and false lumen at the thoracic and abdominal level. After stent-graft placement across the proximal thoracic entry, the entire aorta including the abdominal segment is reconstructed with time, with complete "healing" of the dissected aortic wall and closure of distal communication.

dissected aortic wall and closure of distal communication . Intravascular ultrasound image of leaking pseudoaneurysm of

Intravascular ultrasound image of leaking pseudoaneurysm of previously repaired ruptured thoracic aortic aneurysm. Note the color flow of the obvious breakdown of the proximal anastamosis. This patient was treated with a stent graft that covered the entry site, and the patient's symptoms of pain and hemothorax resolved.

Intravascular ultrasound images of type B aortic dissection extending down to the abdominal aorta with catheter within true lumen (t). Note that the left renal artery (L) comes off the true lumen, while the right renal artery (R) comes off the false lumen (f).

the left renal artery (L) comes off the true lumen, while the right renal artery (R)

Criteria for endovascular repair of thoracic aortic disease at Harbor-UCLA Medical Center. Lee 2004.

Thoracic aortic aneurysm

Type B aortic dissection

Descending thoracic aneurysm >5.5 cm

Acute dissection with intractable pain, uncontrollable hypertension, progression of dissection, or end-organ ischemia

Aneurysm 4.5–5.5 cm with increase in size by 0.5 cm in last 6 months or twice size normal

Chronic dissection with aneurysmal dilatation of proximal descending aorta

Saccular aneurysm or penetrating ulcer

Chronic dissection with acute symptoms

Nonaneurysmal proximal and distal aortic neck measures between 22 and 40 mm (dependent on device availability)

Entry tear at least 1 cm from left subclavian orifice (potentially 2 cm if plan to cover subclavian)

No extension of aneurysm into abdominal aorta (distal neck at least 2 cm above celiac)

No entry site of dissection that is proximal to subclavian or involves arch or ascending portion of aorta

Devices available that are suitable for patient's anatomy

Patent iliac or femoral arteries that allow introduction of 22–25 F delivery sheath (device dependent)

Life expectancy at least 6 months

Able to consent for appropriate trials and follow-up protocols

Consideraciones para elección del tratamiento en la Disección aórtica.

► Cirugía

► Cirugía Es el tratamiento de lección el la Disección tipo A Indicada en Disección tipo

Es el tratamiento de lección el la Disección tipo A Indicada en Disección tipo B, complicada con:

Extensión retrógrada a la aorta ascendente Disección en S de Marfan Ruptura o amenaza inminente de ruptura (ej.: formación de aneurisma sacular (¿endoprótesis?)

Progresión con compromiso de órganos vitales (¿stent?)(ej.: formación de aneurisma sacular (¿endoprótesis?) ► Tratamiento médico Es el tratamiento de elección

► Tratamiento médico

Es el tratamiento de elección Disección tipo B no complicadade órganos vitales (¿stent?) ► Tratamiento médico Disección estable, aislada, del arco Disección estable

Disección estable, aislada, del arcoel tratamiento de elección Disección tipo B no complicada Disección estable tipo B (crónica, 2 semanas

Disección estable tipo B (crónica,tipo B no complicada Disección estable, aislada, del arco 2 semanas desde el inicio) ► Tratamiento

2 semanas desde el inicio)

estable tipo B (crónica, 2 semanas desde el inicio) ► Tratamiento endovascular intervencionista Stent-grafts

► Tratamiento endovascular intervencionista

Stent-grafts para sellar la puerta de entrada a la falsa luz y aumentar el diámetro de la verdadera luz, comprimida por la falsa.el inicio) ► Tratamiento endovascular intervencionista Disección tipo B inestable. S de Malperfusión (proximal

Disección tipo B inestable. S de Malperfusión (proximal aortic stent-graft and/or distal fenestration/stenting of branch arteries) Disección tipo B estable (en estudio)

aortic stent-graft and/or distal fenestration/stenting of branch arteries) Disección tipo B estable (en estudio)
aortic stent-graft and/or distal fenestration/stenting of branch arteries) Disección tipo B estable (en estudio)
aortic stent-graft and/or distal fenestration/stenting of branch arteries) Disección tipo B estable (en estudio)

Nienaber, Aortic Dissection: New Frontiers in Diagnosis and Management Part II: Therapeutic Management and Follow-Up. Circulation. 2003;108:772.)

Bavaria (2002) señala las siguientes medidas que han mejorado el pronóstico quirúrgico:

1. Admisión directa a quirófano para diagnóstico (ETE) y tratamiento, sin pasar por

Cardiología.

2. ETE intraoperatoria.

3. Monitorización Neurocerebral (60% de los pac.): EEG, Potenciales evocados. Enfriando a

3ºC por debajo del silencio eléctrico (usualmente a Tª nasofaringea 15-20ºC). Si no tenían

monitorización enfriaban al menos durante 45 minutos antes de la intervención abierta del arco aórtico. Administran además1 g de Solumedrol, 1 g de magnesio, y 2.5 mg/kg de Lidocaina tras iniciar la CEC.

4. Reconstrucción abierta del arco aórtico (mejor hemiarco) con perfusión cerebral retrógrada

o anterógrada. (vía femoral, axilar dcha, o subclavia).

5. Perfusión anterógrada del injerto de arco aórtico tras la finalización de la reconstrucción

del arco.

6. Resuspensión valvular en la mayoría de los pacientes sin patología de las valvas o la raíz

aórtica previas.

7. Creación de una capa "neo-media" usando teflon o Bioglue para reforzar las paredes de los

senos y la aorta y obliterar la falsa luz

Aneurisma Aórtico Torácico y Abdominal

(Isselbacher: Circulation, Volume 111(6).February 15, 2005.816-828)

Son dilataciones localizadas de la Aorta. Puede ocurrir a cualquier nivel. La prevalencia se considera que ha aumentado 40 veces en los últimos 50 años. Es 4 veces mas frecuente en varones (5-10% de los mayores de 60 años tienen un aneurisma aórtico, la mayoría de ellos asintomáticos).

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Pueden afectar a uno o varios segmentos de la aorta. El 60% afectan a la raíz aórtica y/o la Aorta ascendente y el 40% a la aorta descendente. El 10% afectan al arco, y el 10% a la aorta torácica y abdominal. Son frecuentes por debajo de las renales. Se producen, en general, por la degeneración de la media, favorecida por la edad y por la Hipertensión.

► Etiología: S. Marfan, S. familiar de Aneurisma

aórtico, Válvula aórtica bicúspide, Ateroesclerosis

sobretodo en los de aorta descendente), Sífilis (raro

actualmente), S. de Turner, Arteritis aórtica, Disección aórtica crónica, Traumatismo…

► Clínica : La mayoría son asintomáticos. Otras

producen signos por compresión de estructuras vecinas (tos, disnea, neumonitis, disfagia…) o Insuficiencia aórtica, por regurgitación. La complicación mayor es la Ruptura o la Disección.

Crecen ≈ 0,1 cm /año. Con menos de 5 cm se el peligro de ruptura es de un 2% anual, y del 3% para los que miden 5-6 cm. Por encima de 6 cm el riesgo aumenta más del

doble.

Ruptura, shock y malperfusión son signos de mal pronóstico (Genoni, 2002).

son signos de mal pronóstico ( Genoni , 2002). ► Clasificación de los aneurismas toraco-abdominales
son signos de mal pronóstico ( Genoni , 2002). ► Clasificación de los aneurismas toraco-abdominales

Clasificación de los aneurismas toraco-abdominales

(Crawford).

► Diagnóstico:

Al igual que en las disecciones los RX, la Ecografía, la TAC , la RMN y la angiografía son los métodos mas usuales.

◄ Standard axial image from a contrast-enhanced CT scan showing what appears to be an oval-shaped descending thoracic aortic aneurysm, appearing to measure as much as 8.0×5.2 cm in diameter (arrows).

B

Three-dimensional reconstruction in a left anterior oblique view of same CT scan demonstrating

that the descending aorta is tortuous and was consequently cut off-axis (dotted arrow) on axial CT image. The true maximal diameter of this aortic segment was only 5.6 cm (solid arrow)

►Contrast-enhanced CT 7.5×8.3-cm ascending

A indicates ascending;

CT 7.5×8.3-cm ascending A indicates ascending; scan demonstrating a thoracic aortic aneurysm. D,

scan demonstrating a thoracic aortic aneurysm.

D, descending.

demonstrating a thoracic aortic aneurysm. D, descending. A transthoracic echocardiogram, in a parasternal long-axis

A transthoracic echocardiogram, in a parasternal long-axis view, demonstrating a dilated aortic root (4.4 cm) and ascending aorta (4.2 cm). Whereas the aortic root is well visualized, the ascending aorta is less so, as is often the case with transthoracic imaging.

RV indicates right ventricle; LV, left ventricle; and LA, left atrium.

►Angioresonancia mostrando un aneurisma de aorta torácica de 4,7 cm

► Tratamiento:

un aneurisma de aorta torácica de 4,7 cm ► Tratamiento: En los de Aorta ascendente la

En los de Aorta ascendente la cirugía está indicada a partir de 5,5 cm. Los Marfan o los casos de válvula bicúspide se operan antes (a partir de 5 cm). En intervención de un aneurisma que afecte al arco se debe practicar coronariografía en >40 años. Es aconsejable también TAC craneal y Doppler de TSA previos a la cirugía. Los de Aorta torácica descendente se operan a partir de 6 cm. (Mitsumasa 2003)

Abdominal: El riesgo es la ruptura, fundamentalmente a partir de 50-55 mm (“grandes”) en que sería del 10% en 12 meses, entre 30-39 mm (“muy pequeños”) el riesgo de ruptura es escaso (0,4% en 12 meses) (Aneurysm Detection and Management Veteran Affairs Cooperative Study (ADAM study). (Shakibaie 2004)

La cirugía electiva convencional consiste en la inserción de un tubo de Dacron, que puede estar bifurcado, y que es suturado dentro del saco aórtico, para “excluir” el segmento afectado. La mortalidad quirúrgica (en electiva) es del 5-10%, y el periodo de recuperación se alarga varios meses. La mortalidad del aneurisma abdominal roto está alrededor del 80% (Shakibaie, 2004).

Reparación endovascular:

Efectuada por primera vez en Argentina en 1991 (Juan Parodi). Se introduce un injerto “compactado”, bifurcado o no, a través de la arteria femoral con control RX. Se despliega la “endoprótesis” y se fija con resortes de alambre o stents algunos de los cuales tienen ganchos o lengüetas que penetran en la pared del vaso. Las mediciones previas deben ser muy cuidadosas. Dake (2) (1999) refiere el tto con endoprótesis en Disección A y B. Aunque las ventajas son obvias, los resultados a largo plazo no están claros (en cuanto a la durabilidad y la seguridad de las endoprótesis no suturadas), y es problemática su utilización en caso de buenos candidatos para cirugía.

La incidencia de pacientes que requieren reintervención es escasa (Grabenwoger,2004) Es necesaria la colaboración interdisciplinar (RX, Cardiología, Cirugía, etc) para optimizar los resultados (Herold 2002).

Imágenes en : (Therasse. Stent-Graft Placement for the Treatment of Thoracic Aortic Diseases. RadioGraphics;25:157-173. 2005)

Leurs (2005) recoge los resultados en 443 pacientes del Eurostar y de UK. Nienaber (2005) dice que es necesario precisar mejor a que pacientes beneficia realmente.

Doss (2005) compara el tratamiento quirúrgico (28p) o con endoprótesis (32p), en 60 pacientes agudos con lesión de aorta torácica (27 rupturas de aneurisma, 15 disecciones B perforadas, y 18 rupturas traumáticas). Aunque la mortalidad perioperatoria fue de 5 (18%) vs 1 (3%), favorable a la endoprótesis, pasado un año hubo 4 fallecimientos en el grupo de endoprótesis (3 relacionadas con el procedimiento) y 1 en el grupo quirúrgico (no relacionada con la cirugía). También la morbilidad fue mayor, a largo plazo, en el grupo de endoprótesis.

Bortone (2004) refiere buenos resultados a corto y medio plazo en 110 pacientes con patología de aorta descendente, incluida disección B aguda.

Marin (2003) revisa los resultados en 817 pacientes en 10 años.

Martín (2005) de Asturias, reporta sus resultados en 15 pacientes y revisa el tema (en español).

A: reconstrucción de la tomografía computarizada previa a la intervención en un paciente con aneurisma de aorta

torácica que englobaba el origen de la subclavia izquierda. Diámetro proximal (34,1 mm) y diámetro distal (31,1 mm), aneurisma (73,2 mm) relleno con un gran trombo mural. Flecha grande: trombo mural. Doble flecha: bypass desde la aorta ascendente al tronco supraaórtico. B: el mismo caso, una vez implantada la endoprótesis

Martín. Tratamiento percutáneo de las afecciones de la aorta torácica. Una labor multidisciplinaria. REC 58;1:27-33. 2005

Una labor multidisciplinaria . REC 58;1:27-33. 2005 ► Complicaciones : a) Inmediatas: FRA, Infarto

► Complicaciones : a) Inmediatas: FRA, Infarto intestinal, Embolismo EEII, Ruptura de la falsa luz, paraplejia, S. postimplantación (fiebre,↑Prot C Reactiva, y leucocitosis) b) Tardías: fractura, migración o prolapso, erosión a esófago, infección, leak endovascular, embolización distal, isquemia intestinal, expansión y ruptura del aneurisma tratado. (Gowda, 2003).

En 1996 se estableció el Proyecto Eurostar que es un registro europeo de pacientes a los que se ha efectuado reparación endovascular de un aneurisma aórtico. http://www.eurostar-online.org/

Con mas de 7000 pacientes, de 66 Hospitales, es la mayor base de datos al respecto. De 6264 pacientes con aneurisma abdominal (En/05), 5887 son varones y 377 mujeres. Edad media = 72,3 años. La Estancia media hospitalaria fue 5,8 días. Hubo complicaciones intraoperatorias relacionadas con el procedimiento en 299 (+ 168 posteriormente), y no se pudo completar el procedimiento en 99. Complicaciones de otro tipo (sistémicas) en 703. Anestesia general en 4371 pac. Duración del procedimiento 131 minutos. La mortalidad precoz fue del 2,4%, y a 30 días cerca del 10%. La incidencia de endoleak en los meses posteriores está en torno al 10%.

De 522 pacientes (Feb 05), de 53 hospitales, con aneurisma torácico, el 78% fueron varones, y la edad media fue de 63 años. Etiología: arteriosclerótica 268, Traumática 62, Postdisección 163. En 74 hubo disección + aneurisma y en 94 disección sin aneurisma, aneurisma solo en 352. En 491 se utilizó anestesia general. En casi la mitad se implantó mas de un Stent. El procedimiento duró una media de 132 minutos. En 50 hubo complicaciones relacionadas con el Stent, en 53 complicaciones arteriales, en 5 no se consiguió realizar el procedimiento. Secuelas neurológicas en 52 y complicaciones sistémicas en 122. La estancia media en UCI fue de 5 día, y la hospitalaria de 15. Murieron en periodo precoz 61 pacientes, y 94 en el primer mes.

Composite aortic graft repair of aneurysm involving the aortic root and

ascending thoracic aorta. The coronary arteries are excised as buttons, and the aneurysm is resected to the level of the aortic annulus, with sacrifice of the native aortic valve. A prosthetic valve is attached directly to a Dacron graft, and this composite graft is sewn directly to the annulus. The native coronary buttons are then reimplanted into the graft. (©Massachusetts General Hospital Thoracic Aortic Center.)

From:

Isselbacher: Circulation, Volume 111(6).February 15, 2005.816-828

: Circulation, Volume 111(6).February 15, 2005.816-828 ◄Valve-sparing procedure to repair an aneurysm involving
: Circulation, Volume 111(6).February 15, 2005.816-828 ◄Valve-sparing procedure to repair an aneurysm involving

◄Valve-sparing procedure to repair an aneurysm involving the aortic root and ascending thoracic aorta. The aortic sinuses are excised, but the valve leaflets are not. The leaflets are then placed within the lumen of a Dacron graft that is then sewn directly to the aortic annulus. The valve leaflets are then reimplanted within the base of the graft to restore competency.

◄Repair of an aneurysm involving ascending thoracic aorta and arch by using a multilimbed prosthetic graft

thoracic aorta and arch by using a multilimbed prosthetic graft Reparación de un Aneurisma de Aorta

Reparación de un Aneurisma de Aorta descendente

Reparación con endoprótesis . Se avanza hasta el lugar de anclaje y se expande el

Reparación con endoprótesis. Se avanza hasta el lugar de anclaje y se expande el cabo proximal y luego se ancla el distal (respecto a la aorta). El saco aneurismático alrededor del stent acaba trombosándose.

aneurismático alrededor del stent acaba trombosándose. (A) Computed tomography scan and drawing of a patient with

(A) Computed tomography scan and drawing of a patient with mega aorta–fusiform aneurysmal disease involving the ascending, arch, and all of the thoracoabdominal aorta. (B) First stage of repair including resection and replacement of the ascending aorta and transverse aortic arch using the elephant-trunk technique and coronary artery bypass grafting with vein grafts for coronary artery occlusive disease. (C) Drawing and aortogram following completion of repair including ascending, transverse aortic arch, all of thoracoabdominal aorta, and reattachment of intercostal, visceral, and renal vessels.

Coselli. Descending and Thoracoabdominal Aneurysm. Cap. 48. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York:

McGraw-Hill, 2003.

► Lugar de canulación:

El lugar habitual de canulación para la CEC es la aorta ascendente, pero en caso de disección aneurisma, o severa arteriosclerosis se utilizan otros lugares, entre los cuales el mas usado ha sido la arteria femoral, con perfusión retrógrada. Con frecuencia creciente se utilizan otros accesos como la arteria axilar (Neri 1999), el tronco braquiocefálico, o incluso el ápex cardiaco. La perfusión retrógrada con canulación femoral o iliaca produce una distribución del flujo similar a la de la perfusión anterógrada, pero puede dar lugar a múltiples complicaciones (desgarros, disección, estenosis tardías, trombosis, sangrado, fístula linfática, infección, ateroembolismo coronario o cerebra, isquemia distal en EEII….) ,. La complicación mas peligrosa es la disección retrógrada (0,2-1,3% de incidencia), que conlleva una mortalidad de cerca del 50%. Fusco (2004) de Yale, la continúa recomendando.

Es más recomendable (Cohn), sobretodo en la cirugía del arco aórtico, usar preferentemente la arteria axilar derecha que suele estar poco o nada afectada en la arteriosclerosis. Strauch (2004), del Mount Sinai, refiere su utilización en 284 pacientes con cirugía de aorta ascendente o sustitución del arco, entre 1999 y 2003, con una mortalidad hospitalaria del 4,6% y ACV permanente en 4,6% (morbimortalidad

combinada:6,6%).

Se evita así la perfusión retrógrada a través de una aorta abdominal y torácica frecuentemente enfermas, así como las turbulencias que se crean en la canulación de aorta ascendente. Además es muy útil para la perfusión cerebral anterógrada durante la reconstrucción del arco. La circulación del brazo derecho está bastante bien suplida por colaterales o puede mantenerse con “flush” retrógrados. Como complicaciones puede dar trombosis o lesión del plexo braquial, y otros problemas (Schachner 2005).

Se ha descrito la canulación directa de la aorta ascendente en caso de disección, con control ecográfico, en un lugar libre de disección, en caso de dificultad para la canulación axilar o subclavia (japonesas pequeñitas) . (Yamada 2003). (Noiseux 2003) Además de la monitorización convencional, es muy útil la ecografía TE intraoperatoria. Algunos utilizan monitorización EEG continua. No se recomienda la protección con barbitúricos por su efecto sobre la función cardiaca. Se administran Corticoides. Spielvogel (2003) utiliza 2 gr de Solumoderín al inicio si se prevé parada circulatoria. Si la parada es > de 30 minutos se administran 125 mg/6h durante 24 h postoperatorias y 125mg/12 horas otras 12 horas.

Protección Cerebral

En las operaciones que afectan al arco aórtico es esencial conseguir una adecuada protección cerebral, es decir proteger al cerebro mientras se accede quirúrgicamente a los vasos que lo irrigan. El objetivo es minimizar el daño isquémico originado por la parada circulatoria y evitar embolizaciones (aéreas, o de material ateromatoso). Se han utilizado varias técnicas (Souza, 2003 http://perfline.com/ ):

- Hipotermia profunda con Parada Circulatoria. La temperatura se baja a menos de 20ºC, perfundiendo una solución fría (en torno a 10º-15º), lo que disminuye el consumo de Oxígeno cerebral y atenúa la liberación de neurotransmisores y oxidantes, durante los periodos de isquemia y reperfusión. La Tª puede medirse a varios niveles: en la vejiga, en la arteria pulmonar, en el esófago, en el recto, en la nasofaringe, o en la membrana timpánica. Para estimar la adecuación de la respuesta a la hipotermia pueden utilizarse parámetros como el silencio EEG, una saturación venosa yugular del 95%, o simplemente esperar a tener una Tª < 20º en nasofaringe o membrana timpánica al menos 30 minutos antes de parar la circulación. (Stecker 2001). Con esta técnica, si se sobrepasan los 40 minutos, la incidencia de ACV aumenta mucho, y a partir de 65 minutos se disparan las cifras de mortalidad. Si la intervención lo permite pueden intercalarse periodos de parada circulatoria de 10-20 minutos, con periodos de perfusión de 10-15. La cabeza puede ser envuelta en hielo como protección adicional. Tanto el enfriamiento como el recalentamiento deben hacerse lentamente. (Prêtre 2003) Algunos como Lai (2002), de Stanford, cuestionan su utilidad real.

- Perfusión cerebral selectiva anterógrada parcial o bilateral.

Puede utilizarse “en lugar de” la Hipotermia + PC, o “además de”. Se usó ya en los años 60 (De Bakey). Si se trata de cirugía programada se debe evaluar antes, si hay estenosis carotídea (>70% de estenosis) y el funcionalismo del Polígono de Willis (con Doppler, angiografía, EEG, etc.). Los vasos cerebrales son perfundidos individualmente en conjunto, a menudo a través de injertos con múltiples salidas, por las que se efectúa perfusión de forma secuencial. Se perfunde a 10-18ºC, a un flujo de 10-20 mL/Kg/min, limitando la presión de perfusión a 30-70 mmHg. La perfusión unilateral (cánula en art subclavia derecha) tiene algunas ventajas en cuanto al riesgo de disección o el correcto posicionamiento de la cánula. El hemisferio izquierdo se perfundiría a través del polígono de Willis y en menor medida a través de colaterales cervicofaciales. Es importante que la carótida y la subclavia izquierdas estén ocluidas para evitar pérdidas.

Con PA (P anterógrada) Hagl (2001) del Mount Sinai encuentra menor incidencia de complicaciones neurológicas en 717 pacientes sobrevivientes de cirugía aórtica con parada hipotérmica:145 con reemplazamiento total del arco y 25 con trompa de elefante (588

pacientes con solo Hipotermia profunda, 43 con PR asociada y 86 con PA) .Mortalidad total 10%. Daño neurológico permanente 5,7%, transitorio 3,3%). Dossche (1999)(2000), refiere una mortalidad del 8,5% en cirugía de aorta torácica proximal (60 aneurismas, 26 aneurismas postdisección, 16 disección A), utilizando perfusión anterógrada. Lo mismo Okita 2001. Di Eusanio (2003) compara la perfusión anterógrada con la hipotermia , con resultados algo mejores con PA. Küçüker 2005 refiere un 2,2% de complicaciones neurológicas con perfusión anterógrada canulando arteria braquial derecha.

(Veeragandham. Experience with antegrade bihemispheric cerebral perfusion in aortic arch operations . Ann Thorac Surg;66:493-499. 1998)

- Perfusión cerebral retrógrada: perfundiendo a través de la Vena Cava Superior a 8-

18ºC, a 25-40 mmHg de presión de perfusión, y a flujos de 250-400 mL/min. Se comenzó a utilizar en 1980.La incidencia de complicaciones es similar a la de la técnica anterior. Bavaria (1995). La perfusión efectiva (en cuanto a nutrición cerebral) es muy escasa (≈5%) y de distribución poco homogénea. (Tanoue. 1999)

Inicialmente varios autores encontraron mejoría significativa en sus resultados usando

la perfusión retrógrada:(Brux 1995).(Deeb 1995). Ehrlich (1999). Esmailian (1999)

El empleo de una u otra técnica es controvertido. Barnard (2004) estudiando 408 artículos al respecto, concluye que la perfusión anterógrada como complementaria de la hipotermia profunda con PC, es superior a la perfusión retrógrada o la hipotermia + PC solas, aunque señala que el nivel de evidencia es pequeño. Parecido, Sinatra 2001. Fleck

(2003) no encuentra mejoría al añadir PR a la Parada circulatoria. Safi de Houston en 1997 reportaba una mortalidad del 6% con hipotermia y perfusión retrógrada.

Se pueden utilizar diversos medios de monitorización neurofisiológica (Ganzel, 1997)

de monitorización neurofisiológica ( Ganzel , 1997 ) Izq : Perfusión anterógrada bilateral, obtenida por

Izq: Perfusión anterógrada bilateral, obtenida por canulación selectiva del TBC y de la A. Carótida izq.

Dcha (arriba): Perfusión cerebral retrógrada vía Vena Cava superior.

Dcha (abajo): Perfusión anterógrada unilateral vía arteria Subclavia derecha.

Prevención de Paraplejia Debe prevenirse fundamentalmente en las intervenciones que afectan a la aorta torácica o toracoabdominal. La médula espinal está parcialmente protegida por la hipotermia sistémica, pero se necesita protección adicional. Se pueden monitorizar los potenciales evocados somato-sensitivos o motores. Los vasos intercostales son clampados de uno en uno, antes de iniciar el BP cardiopulmonar, y solo son sacrificados si los potenciales evocados están conservados a los 10 minutos del clampaje. Algunos aconsejan continuar la monitorización de los potenciales evocados hasta que el paciente despierte, y luego explorar la funcionalidad de las EE horariamente durante 72h. Si hay una alteración de los PE o se deteriora la función motora se procede a aumentar la TA y disminuir la presión intratecal mediante drenaje del LCR.

Uso de Cola biológica Se ha utilizado sobretodo en Europa, para reforzar los tejidos aórticos tras la Disección.

para reforzar los tejidos aórticos tras la Disección. Perfusión cerebral anterógrada del TBC y de la
para reforzar los tejidos aórticos tras la Disección. Perfusión cerebral anterógrada del TBC y de la
para reforzar los tejidos aórticos tras la Disección. Perfusión cerebral anterógrada del TBC y de la

Perfusión cerebral anterógrada del TBC y de la carótida izquierda (10 mL/Kg/min) (40 mm Hg). (La circulación sistémica se establece por otra cánula en aorta ascendente) La subclavia izq. está clampada.

Hg). (La circulación sistémica se establece por otra cánula en aorta ascendente) La subclavia izq. está

39

Injerto de 4 ramas de “Intervascular”

Injerto de 4 ramas de “Intervascular” C: sutura del extremo distal a la aorta descendente, (parte

C: sutura del extremo distal a la aorta descendente, (parte inferior del cuerpo sin

perfusión).

cabo proximal y se hace perfusión sistémica anterógrada a través de la 4ª rama. Se sutura la 3ª rama a la subclavia izq. y se desclampa. E: El cabo proximal se sutura a la aorta ascendente y se inicia perfusión a las coronarias. F y G: Se anastomosan el TBC y la Carótida izq. H se retira la

D: Se clampa el

4ª rama utilizada para perfusión anterógrada sistémica.

(T Total bomba: 166 minutos, T Perfusión selectiva: 94 minutos, T parada circulatoria para la

anastomosis distal: 55 minutos. neurológico permanente 2,5%.

Mortalidad en 120 pacientes: 2,5%, 16% en emergencia. Daño

Kazui 1996, 2000. Use of aortic arch branched graft in the treatment of aortic arch aneurysm or aortic dissection. http://www.intervascular.com/us/clinicalarticles_4.html

Hagl C,. Neurologic outcome after ascending aorta-aortic arch operations: effect of brain protection technique in high-risk patients J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(6):1107-1121. Mount Sinai All 717 patients who survived ascending aorta–aortic arch operations through a median sternotomy since 1986 were examined for factors influencing stroke. 17 of the 734 patients died in the operating room or shortly thereafter before adequate assessment of neurologic function was possible. Fifty-six of the operative survivors died before discharge from the hospital, resulting in an overall mortality of 10%. 24 ACV transitorio, 22 ACV permanente.

mortality of 10%. 24 ACV transitorio, 22 ACV permanente. Hagl (2001) . The simplified technique for

Hagl (2001) . The simplified technique for selective ACP used at Mount Sinai, showing incorporation of the cerebral vessel graft into the arch repair. A, The cap of cerebral vessels, dissected from the native arch, is sutured to an appropriately shaped 14- to 16-mm Hemashield graft by using a running 3-0 polypropylene suture reinforced with Teflon felt. B, An arterial inflow cannula has been inserted, the proximal end of the graft has been clamped, and selective ACP

has been initiated with blood at 15°C to 20°C to achieve pressure of 50 to 60 mm Hg in either radial artery (flow rate, 800-1200 mL/min). A second Hemashield graft is shown after the reinforced distal anastomosis has been completed and the proximal anastomosis is being constructed. C, The arch reconstruction is being completed by means of a graft-to-graft anastomosis of the proximal-distal arch and cerebral vessel grafts during a brief (5-10 minute) interval of HCA. D, The completed repair. This technique can be combined with axillary artery cannulation to minimize risk of embolization.

artery cannulation to minimize risk of embolization. Bachet Antegrade cerebral perfusion with cold blood: a

Bachet Antegrade cerebral perfusion with cold blood: a 13-year experience. Ann Thorac Surg

1999;67:1874-1878.

The perfusion circuit of the brain and the coronary arteries with cold blood. Ox = oxygenator; P 1 = roller pump for the cold blood perfusion; P 2 = roller pump for the main circuit; E 1 = extra heat exchanger for the cerebral circuit (10–12°C); E 2 = heat exchanger of the main circuit (28°C).

Otro método usando un injerto “trifurcado”. Perfusión selectiva anterógrada a través de la arteria axilar derecha.

Spielvogel. Aortic arch replacement using a trifurcated graft and selective cerebral antegrade perfusion Ann Thorac Surg 2002;74:S1810-S1814

replacement using a trifurcated graft and selective cerebral antegrade perfusion Ann Thorac Surg 2002;74:S1810-S1814 41
Steps in attaching the grafts. A ) Ascending aortic replacement is completed; the intimal tear
Steps in attaching the grafts. A ) Ascending aortic replacement is completed; the intimal tear
Steps in attaching the grafts. A ) Ascending aortic replacement is completed; the intimal tear
Steps in attaching the grafts. A ) Ascending aortic replacement is completed; the intimal tear

Steps in attaching the grafts. A) Ascending aortic replacement is completed; the intimal tear is seen to originate between the orifices of the innominate artery and the left carotid artery. B) The innominate artery is dissected free and a 10-mm Dacron graft is anastomosed to it in an end-to-end fashion during circulatory arrest. Antegrade selective cerebral perfusion is begun through the innominate artery graft. C) A 14-mm Dacron graft is anastomosed to the button containing the left carotid and left subclavian arteries. Both grafts are used for antegrade cerebral perfusion. D) A 22-mm tubular graft with an elephant trunk is anastomosed to the descending aorta. This graft is then sewn to the proximal aortic graft in an end-to-end fashion. E) After attachment of the left carotid/subclavian button graft to the new aortic arch, perfusion of the lower body and of the left carotid and left subclavian arteries is initiated via the femoral artery

cannula. The arch graft is cross-clamped proximal to the left carotid/subclavian anastomosis. The graft to the innominate artery is sewn to the ascending aortic graft during warming. Apaydin.2001. Tex Heart Inst J. 2001; 28(4): 288–291.

A continuación se reseña la bibliografía por orden alfabético. En primer lugar se citan las Revisiones, Capítulos de Libros, etc, que solo ocasionalmente son citados en el texto. Luego los artículos referentes a ensayos clínicos, resultados, etc, que sí van referenciados en el texto. Haciendo click en el nombre correspondiente en el texto previo se accede a la referencia bibliográfica, y desde ella al artículo completo en Word (más fácil de leer) o en PDF (mejor para imprimir o escuchar).

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Souza. Antegrade cerebral perfusion during surgical management of aortic arch lesions. The Handbook

of Cardiovascular Perfusion

(volver)

Dossche and associates have used the technique popularized by Kazui since 1995, for bilateral antegrade selective cerebral perfusion. In short, the technique consisted of the following. Patients were cooled down to nasopharingeal temperature of 220C to 250C. Systemic circulation was then arrested and the aortic arch was opened in continuity with the rest of the aneurysm. Under visual control and with the patient in Trendelenburg position, the cannulas for antegrade cerebral perfusion were inserted into the innominate and left common carotid artery; for the innominate artery usually a 15F-18F retrograde coronary sinus perfusion cannula with manual-inflating cuff and silicone body was used, for the left common carotid artery, a 13F-14F cannula was inserted. In addition, the left subclavian artery was either clamped or occluded with a Fogarty catheter. Blood was then perfused into both arteries at a rate of 10 ml/kg/min using a single roller pump separated from the systemic circulation. The cerebral perfusion pressure was adjusted to maintain a right radial pressure of 40 to 70 mmHg. During the period of body circulation arrest, nasopharingeal temperatures and blood temperatures are kept at 250C; occasionally, the EEG disappeared during cooling of the patient, but was usually restored within a few minutes when the brain became perfused with blood at 250C. If available, transcranial Doppler measurements of blood velocity of the middle cerebral artery (MCA) confirmed the proper placement and function of both cannulas. Open distal aortic anastomosis was made in all procedures. While performing the distal aortic anastomosis, blood perfusion to the lower half of the body was arrested. After completion of the distal anastomosis CPB is restarted and rewarming begins. After rewarming up to about 360C, the patient was weaned off the CPB. Dossche, Kazui and several other authors have found the described technique superior to DHCA alone or in combination with retrograde cerebral perfusion. More recently, Aebert and associates described a similar technique with cannulation of the right subclavian artery.

Spielvogel. Aneurysms of the Aortic Arch .Chapter 47. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac

Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill,:11491168. 2003.

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Townsend. Thoracic aortic aneurysms. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004. Word

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ARTÍCULOS

Apaydin. Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type a aortic dissection. Ann

(volver)

Between 1993 and 2001, 108 consecutive patients (86 men; mean age, 53 years) underwent emergent operations for AADA. All patients but 2 underwent replacement of the ascending aorta with an open distal anastomosis during a period of hypothermic circulatory arrest. In addition, 22 patients had hemiarch and 5 had total arch replacement. Aortic root was replaced in 20 and repaired with gelatin-resorcinol-

formaldehyde glue in 39 patients; aortic valve was separately replaced in 3, resuspended in 24, and remained untouched in 22 patients. RESULTS: Overall in-hospital mortality was 25%. Mortality rate was significantly higher in patients with preoperative dissection complications than in those without (21/36 [58%] vs 6/72 [8%], p < 0.001). In multivariate analysis, predictors of mortality were presence of rupture, renal failure, and intestinal malperfusion, duration of cardiopulmonary bypass 200 minutes, blood loss 500 mL, and transfusion of blood 4 units

Thorac Surg 2002;74:2034-2039. 2002. Word

Apaydin.Cerebral Perfusion through Separate Grafts for Repair of Acute Aortic Dissection with Torn

Arch. Tex Heart Inst J. ; 28(4): 288–291. 2001. Word

We have modified the technique of cerebral perfusion through anastomosed grafts for repair of acute arch dissections that require total arch replacement. We have performed this operation on a 71-year-old man

(volver)

with an acute type-A dissection and an arch tear between the orifices of the brachiocephalic arteries. We used 2 separate grafts for the brachiocephalic arteries and minimized brain ischemia by initiating antegrade selective cerebral perfusion after the 1st anastomosis. The patient had an excellent outcome. This method is simple and provides effective protection. Cerebral ischemic time can be kept under 30 minutes without need of a sophisticated pump setup or a multibranched graft.

Barnard. In aortic arch surgery is there any benefit in using antegrade cerebral perfusion or retrograde cerebral perfusion as an adjunct to hypothermic circulatory arrest? . Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 3:621-630. (2004). Word. PDF. (volver) Altogether 408 papers were found using the reported search, of which 16 presented the best evidence to answer the clinical question. The author, journal, date and country of publication, patient group studied, study type, relevant outcomes, results, and study weaknesses of these papers are tabulated. We conclude that antegrade cerebral perfusion is superior as an adjunct to hypothermic circulatory arrest when compared to retrograde cerebral perfusion or hypothermic circulatory arrest alone, although clinical evidence for this from prospective clinical trials is weak.

Batra. Radiographics.20:309-320. Pitfalls in the Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection at CT. Two hundred seventy-five computed tomographic (CT) angiograms of the thoracic aorta were obtained over a period of approximately 4 years in patients with suspected or known aortic dissection. A variety of pitfalls were encountered that mimicked aortic dissection. (Muchas figuras: libre acceso en Internet). 2000. Word PDF (volver)

Bavaria. Retrograde Cerebral and Distal Aortic Perfusion During Ascending and Thoracoabdominal

Aortic Operations. Ann Thorac Surg;60:345-352. 1995. Word

For proximal aortic procedures, the stroke rate was 12% using cardiopulmonary bypass and 48% using hypothermic circulatory arrest. The addition of retrograde cerebral perfusion decreased the stroke rate to 0% (p < 0.01) and the mortality rate to 7.1% compared with 37% for hypothermic circulatory arrest (p < 0.05). For thoracic and thoracoabdominal aortic operations, straight cross-clamping resulted in a 27% rate of spinal cord injury and a 24% rate of renal failure, whereas the addition of distal aortic bypass resulted in a statistically significant reduction (p < 0.01) in neurologic injury to 7% and a notable, but not statistically significant, decrease in renal failure to 13%. Distal aortic bypass also reduced the mortality rate from 22% to 7% (p < 0.05). Conclusions. Retrograde cerebral perfusion decreases the stroke rate and mortality rate in proximal aortic operations and distal aortic perfusion decreases the rates of neurologic injury, renal failure, and mortality in thoracoabdominal aortic operations.

(volver)

Bavaria. Advances in the treatment of acute type A dissection: an integrated approach. Ann Thorac

Surg;74:S1848-S1852. 2002.

(volver)

PDF

Bayegan. Acute type A aortic dissection: the prognostic impact of preoperative cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg;20:1194-1198. 2001. Word (volver) Conclusion: Patients with acute type A aortic dissection and signs of preoperative cardiac tamponade without palpable pulses had a 16-fold increased risk for poor outcome, particularly preoperative death. In contrast, cardiac tamponade with palpable pulses was not associated with increased frequency of MOF/in- hospital mortality.

Bell. Endovascular treatment of thoracic aortic disease. Heart;89:82 2003. Word

Endovascular treatment of complicated type B dissection includes covering the primary entry tear with a stent graft, percutaneous fenestration of the intimal flap, and stenting of obstructed aortic side branches.

The most common complication of endoluminal repair is damage to the access artery. As with open surgery, paraplegia is the most devastating complication of endoluminal repair of thoracic aortic disease. The incidence of paraplegia following endoluminal repair for thoracic aneurysmal disease is comparable to open surgery (2–5%). CSF drainage for open surgery is used to reduce raised CSF pressure, which occurs on aortic cross clamping and consequently improves spinal cord perfusion. There have also been reports of successful reversal of delayed onset paraplegia with CSF drainage for both open surgery and endoluminal repair. There have been a total of 13 reported cases of paraplegia following endoluminal repair, of which 5/13 (38%) recovered with CSF drainage.

PDF (volver)

Beregi. Endovascular treatment of acute complications associated with aortic dissection: midterm results from a multicenter study. J Endovasc Ther. Jun;10(3):486-93. 2003. Word

CONCLUSIONS: Endovascular treatment of noncardiac acute complications associated with aortic dissection has favorable early and midterm outcomes.

Bortone. Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Disease. Circulation.;110:II-262 – II-267. 2004. Word PDF (volver) From March 1999 to October 2003, 132 patients (113 male and 19 female, mean age 62±14 years) were enrolled. They were divided into 4 groups: aneurysms (43, group A), post-traumatic lesions (24, group B), and complicated type B dissections (43, group C). Twenty-two further patients, with chronic type B dissection and not suitable for endovascular or surgical or hybrid techniques because of multiple entry tears without difference between the true and false lumen and poor clinical conditions, were obliged to receive medical management only (group D). An optimal deployment with exclusion of the aneurysm and/or closure of the entry tear in dissection was achieved in 96.4% (106/110) of the patients that were discharged in good conditions within 6 days. No spinal cord injuries were observed. Conclusions— Endovascular treatment of thoracic aortic diseases, even in the acute phase, may represent a valid option with a low mortality rate. Moreover, the efficacy is proved in the middle-term whereas the long-term follow-up is still pending.

Brahmajee. Syncope in acute aortic dissection: Diagnostic, prognostic, and clinical implications.

American Journal of Medicine Volume 113 • Number 6 • October 15, 2002. Word

(volver)

Brux. Retrograde Cerebral Perfusion: Anatomic Study of the Distribution of Blood to the Brain. Ann Thorac Surg;60:1294-1298. 1995. Word (volver) Despite apparently good clinical results with retrograde cerebral perfusion during operation on the aortic arch, there is still concern about the real distribution of the blood injected in the superior vena cava to the brain, especially when the internal jugular vein is valvulated (88% of the cases).

Castañer. CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications. Radiographics.;23:S93-S110. 2003. Word

Chiappini. Surgery for acute type a aortic dissection: is advanced age a contraindication?. Ann Thorac Surg;78:585-590: cardiovascular. 2004. Word Between 1976 and 2001, 315 patients underwent emergency operation for acute type A dissection: 245 were younger than 70 years (group 1) and 70 patients were 70 years of age and older (group 2). Early and late outcomes of both groups were compared. RESULTS: The hospital mortality rates were 20.5% in group 1 and 17.6% in group 2 (p = 0.751). The mean extracorporeal circulation time was 192.6 ± 65.2 minutes and 185.7 ± 58.4 minutes in groups 1 and 2, respectively (p = 0.42). The mean cross-clamp time was 116.3 ± 45.8 minutes and 100 ± 36.7 minutes in groups 1 and 2, respectively (p = 0.009). Actuarial survival rates were 77.1% after a mean follow-up time of 259 ± 9 months for patients of group 1 and 80% after 77 ± 5 months for patients of group 2, without any statistically significant difference (p = 0.619).

Chiappini. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients. Eur Heart J 26:2; 180-186. En 2005. Word PDF From 1976 to 2003, 487 patients with acute type A aortic dissection treated surgically were enrolled. Twenty-five pre-operative and intra-operative variables were analysed to identify conditions influencing early and late morbidity and early mortality. The in-hospital mortality rate including operative death was 22% (107 patients). Multivariable analysis indicated that pre-existing cardiac disease (RR=3.7, 95% CI=1.8–7.4) and cardiopulmonary resuscitation (RR=6.8, 95% CI=2.3–20.2) were independent predictors of in-hospital death. The causes of in-hospital mortality were low cardiac output in 32 patients (6.6%), major brain damage in 24 patients (5.9%), haemorrhage in 11 patients (2.2%), sepsis in nine patients (1.8%), visceral ischaemia in eight patients (1.6%), multiple organ failure in seven patients (1.4%), rupture of the thoracic aorta in six patients (1.2%), respiratory failure in six patients (1.2%), and four intra-operative deaths. The follow-up was 100% complete. The actuarial survival was 94.9±1.2% and 88.1±2.6%, at 5 and 10 years, respectively.

Collins. Differences in Clinical Presentation, Management, and Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection in Patients With and Without Previous Cardiac Surgery. Circulation.;110:II-237 – II-242. 2004. Word (volver)

Our study highlights differences in clinical characteristics, management, and outcomes of AAD patients with PCS. Importantly, PCS, with the exception of previous AVR, does not adversely influence early outcomes of AAD patients, including those undergoing surgical repair

Dake, Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 340,1546-1552. 1999. Word PDF (volver) (volver-2) Placement of endovascular stent–grafts across the primary entry tears was technically successful in all 19 patients. Complete thrombosis of the thoracic aortic false lumen was achieved in 15 patients (79 percent), and partial thrombosis was achieved in 4 (21 percent). Revascularization of ischemic branch vessels, with subsequent relief of corresponding symptoms, occurred in 76 percent of the obstructed branches. Three of the 19 patients died within 30 days, for an early mortality rate of 16 percent (95 percent confidence interval, 0 to 32 percent). There were no deaths and no instances of aneurysm or aortic rupture during the subsequent average follow-up period of 13 months.

Dangenais. Changing trends in management of thoracic aortic disease: Where do we stand with thoracic endovascular stent grafts?. Can J Cardiol. Feb;21(2):173-8. 2005. Word Data on long-term outcomes are required before applying thoracic endovascular stent grafts to patients with a lower operative risk

David. Surgery for acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg;67:1999-2001. 1999.

There were 109 patients: 81 men and 28 women, with a mean age of 57 years, range 23 to 80. Most patients were acutely ill and 15 were in shock at the time of surgery. Operations were performed under cardiopulmonary bypass with femoral artery and right atrial cannulation. In 55 patients, the aorta was

clamped and retrograde femoral perfusion was used throughout the procedure (group I). In 54 patients, no clamp was used; under circulatory arrest the primary tear was resected whether in the ascending aorta or transverse arch, and antegrade cardiopulmonary bypass was started after completion of the distal anastomosis (group II). Postoperative computed tomographic or magnetic resonance scans were

completed annually.

in group II (p = 0.10). There were 10 strokes: 8 (14.5%) in group I and 2 (3.7%) in group II (p = 0.05). After a mean follow-up time of 59 ± 45 months for group I, 31 (56%) patients were alive, and after a mean follow-up time of 45 ± 26 months for group II, 44 (81%) patients were alive. The actuarial survival of group II was higher than group I, but the difference was not significant (p = 0.09). Postoperatively, a patent false lumen was found in 91% of group I patients and in 59% of group II (p = 0.01). Conclusions. This study suggests that avoidance of aortic clamping, resection of the primary tear in the ascending aorta or transverse arch, and antegrade perfusion after completion of the distal anastomosis improve the early and late outcomes of surgery for acute type A aortic dissection.

Results. There were 16 operative deaths (15%): 11 (20%) in group I, and 5 (9.2%)

Deeb. Retrograde cerebral perfusion during hypothermic circulatory arrest reduces neurologic morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg;109:259-268. 1995. Word (volver)

Di Eusianio. Deep hypothermic circulatory arrest and antegrade selective cerebral perfusion during ascending aorta-hemiarch replacement: a retrospective comparative study. J Thorac Cardiovasc

Surg;125(4):849-854. 2003. Word

Between January 1995 and September 2001, 289 patients (mean age, 62.2 ± 13.2 years; urgent status, 122/289 [42.2%]) underwent ascending aorta-hemiarch replacement with the aid of antegrade selective cerebral perfusion (161 patients) or deep hypothermic circulatory arrest (128 patients). Results: Overall hospital mortality was 11.4% (deep hypothermic circulatory arrest group, 13.3%;

antegrade selective cerebral perfusion group, 9.9%; P = .375). A logistic regression analysis revealed acute type A dissection (P = .001; odds ratio, 4.3) and age of greater than 70 years (P = .019; odds ratio, 2.5) to be independent predictors of hospital mortality. The permanent neurologic dysfunction rate was 9.3% (deep hypothermic circulatory arrest group, 12.5%; antegrade selective cerebral perfusion group, 7.6%; P = .075). Renal dysfunction (postoperative creatinine level of >250 µmol/L; deep hypothermic circulatory arrest, 10 [7.8%]; antegrade selective cerebral perfusion, 6 [3.7%]; P = .030), as well as prolonged intubation time (deep hypothermic circulatory arrest, 3.8 ± 6.3 days; antegrade selective cerebral perfusion, 2.2 ± 2.5 days; P = .005) were more common in the deep hypothermic circulatory

arrest group.

circulatory arrest during ascending aorta-hemiarch replacement resulted in acceptable hospital mortality

and neurologic outcome. Reduced postoperative intubation time and better renal function preservation were observed in the antegrade selective cerebral perfusion group.

PDF (volver)

Conclusion: The use of antegrade selective cerebral perfusion and deep hypothermic

Doss. Emergency endovascular interventions for acute thoracic aortic rupture: Four-year follow-up Read at the Thirtieth Annual Meeting of The Western Thoracic Surgical Association, Maui, Hawaii, June 23-26, 2004. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005. Word (volver)

Sixty patients aged 28 to 83 years were admitted to our institution with an acute rupture of the thoracic aorta (27 ruptured aneurysms, 15 perforated type B dissections, 18 traumatic ruptures). Twenty-eight patients were treated surgically with cardiopulmonary bypass, and 32 patients were acutely treated with

an endovascular stent graft. Perioperatively, there were 1 death (3.1%) among the 32 patients in the

endovascular group and 5 deaths (17.8%) among the 28 patients in the surgical group. There were 4 late deaths in the endovascular group and 1 in the surgical group. There were 2 access failures in the endovascular group. There were 1 stroke in the endovascular group and 1 case of paraplegia in the surgical group. Three patients in the endovascular group had endovascular leaks develop that required reintervention. Two patients in the endovascular group had late thrombosis of the left subclavian artery. Conclusion : Despite encouraging early outcomes, midterm results suggest a trend toward increased reintervention and late complication rates in the endovascular group.

Dossche. Bilateral antegrade selective cerebral perfusion during surgery on the proximal thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg;17:462-467. 2000. Word. (volver)

Dossche. Antegrade selective cerebral perfusion in operations on the proximal thoracic aorta. Ann Thorac Surg;67:1904-1910. 1999. Word (volver) From May 1989 through April 1997, 106 patients underwent surgery on the thoracic aorta using circulatory arrest and antegrade selective cerebral perfusion. Mean age was 64.0 ± 11.5 years. Unilateral antegrade cerebral perfusion was used in 37 patients (35%), bihemispheric antegrade cerebral perfusion in 69 patients (65%). Mean antegrade cerebral perfusion time was 50.5 ± 20.5 minutes. Indication for surgery was atherosclerotic aneurysm in 60 (56.5%) patients, postdissection aneurysm in 26 (24.4%), acute type A dissection in 16 (15.1%), other in 4 (4.0%). Results. Hospital mortality was 8.5%

Eagle. Cocaine-Related Aortic Dissection in Perspective. Circulation.;105:1529. 2002. Word. PDF

In the present issue of Circulation, Hsue and colleagues1 report on their 20-year experience with acute

aortic dissection at an inner-city hospital. Remarkably, their findings indicate that 14 (37%) of 38 patients treated for acute dissection reported having used cocaine in the minutes or hours preceding their presentation. Cocaine, particularly crack cocaine, seemed to have played a significant role in precipitating aortic dissection among this cohort of young (age 41±8.8 years), predominantly black (11 of 14; 79%), and hypertensive (11 of 14; 79%) individuals. This study represents the largest cohort of cocaine-related dissection ever reported.

Eggebrecht. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart Journal;26:489-497. 2005. Word PDF

A total of 38 patients (62±10 years, 32 male) with acute (n=10) and chronic (n=28) type B-AD were

treated with endovascular stent-grafts. The implantation procedure was successful in all patients. Peri- procedural non-fatal complications occurred in four (11%) patients. Overall, 4/38 (11%) patients died during the in-hospital period. Patients undergoing stent-graft placement for acute AD had a significantly higher in-hospital mortality than patients with chronic AD (40 vs. 0%, P=0.001). During a median follow-

up of 18 (1–57) months, there were six additional deaths. Overall survival rates were 97.4±2.6% at 30

days, 80.4±6.7% at 1 year, 73.2±7.8% at 2 years, and 54.9±16.9% at 4 years. Patients with a poor clinical

health status (ASA class > 3) had a significantly reduced life expectancy compared with patients with only moderate co-morbidities (ASA class 3) (1-year survival rate 28.6±17.1 vs. 92.6±6.7%, P=0.0001).

Multivariable analysis revealed that a poor clinical health status (ASA>3) pre-operatively (HR=29.5, 95%

CI 1.5–581.9, P=0.026) and increased age (HR=1.1, 95% CI 0.9–1.2, P=0.084) were independent

determinants of post-interventional mortality. Conclusion Endovascular stent-graft treatment is a safe alternative for patients with AD. The pre- operative clinical health status of the patient is the most important determinant of post-interventional outcome. Careful patient selection is thus of particular importance.

Ehrlich. (Mount Sinai). Predictors of Adverse Outcome and Transient Neurological Dysfuntion Following Surgical Treatment of Acute Type A Dissections. Circulation.;108:II-318. 2003. PDF

Ehrlich. Surgical treatment of acute type a dissection: is rupture a risk factor?. Ann Thorac Surg;73:1843-1848. 2002. Word

Ehrlich. Results of Immediate Surgical Treatment of All Acute Type A Dissections. Circulation.;102:III- 248. 2000. Word PDF (volver) One hundred twenty-four consecutive patients with acute type A aortic dissection between 1984 and 1998 were reviewed. All underwent operation with resection of the intimal tear and open distal anastomosis:

107 patients had surgery within 24 hours and 17 patients had surgery within 72 hours of symptom onset. Median age was 62 years (23 to 89); 89 were men. Forty-three patients had ascending aortic replacement only, 72 had hemiarch repair, in 2 the entire arch was replaced, and in 7 replacement included the proximal descending aorta. The aortic valve was replaced in 54 patients, resuspended in 52, and untouched in 18. Hospital mortality rate was 15.3% (19 of 124): of these, 3 patients died during surgery, 4 had fatal rupture of the distal aorta before discharge, and 2 died of malperfusion-related complications. Multivariate analysis revealed age >60, hemodynamic compromise, and absence of hypertension as preoperative indicators of hospital death (P<0.05); the presence of new neurological symptoms was a significant preoperative risk factor in univariate analysis. Ominous intraoperative factors included contained hematoma and a comparatively low esophageal temperature but not cerebral ischemic time (mean 32 minutes). The site of the intimal tear did not influence outcome, but mortality rate was higher with more extensive resection: 43% with resection including the descending aorta died versus 14% with only ascending aorta or hemiarch replacement. Overall 5- and 10-year survival was 71% and 54%, respectively; among discharged patients (median follow-up 41 months) survival was 84% and 64% versus expected US survival of 92% and 79%. Conclusions—Immediate surgical treatment of all acute type A dissections with resection of the intimal tear and use of hypothermic circulatory arrest for distal anastomosis results in acceptable early mortality rates and excellent long-term survival.

Ehrlich. Impact of retrograde cerebral perfusion on aortic arch aneurysm repair. J Thorac Cardiovasc

Surg;118:1026-1032. 1999. Word PDF

Fifty-five patients had profound hypothermic circulatory arrest alone, and 54 patients had supplemental cerebral protection with retrograde cerebral perfusion. Mean age was 61 ± 13 years and 58 ± 14 years, respectively (mean ± standard deviation). Twenty-two preoperative and intraoperative characteristics, including age, sex, acuity, presence of aortic dissection, and aneurysm rupture, were similar in the 2 groups (P > .05). Results: Mean circulatory arrest times (in minutes) were 30 ± 19 in the group without retrograde cerebral perfusion and 33 ± 19 in the group with retrograde cerebral perfusion, respectively. Analysis revealed that patients operated on with the use of retrograde cerebral perfusion had significantly lower hospital mortality (15% vs 31%; P = .04) and in-hospital permanent neurologic complications (9% vs 27%;P = .01

(volver)

Erbel. Diagnosis and management of aortic dissection: Task Force on Aortic Dissection, European

Society of Cardiology. Eur Heart Journal;22:1642-1681. 2001.

PDF (volver)

Erbel. GENERAL CARDIOLOGY: Diseases of the thoracic aorta. Heart;86:227-234. 2001. Word PDF

Esmailian. Retrograde Cerebral Perfusion as an Adjunct to Prolonged Hypothermic Circulatory Arrest. Chest.;116:887-891. 1999. Word PDF (volver) RCP is a reliable and technically appealing tool that does the following: (1) it improves DHCA safety and is applicable in a variety of clinical settings with relative ease; (2) it potentially provides oxygen and nutritional support to the brain during DHCA; (3) it helps remove air and other debris from the cerebral vessels; and (4) it is useful in dealing with congenital heart disease and tumor extension into the IVC.

Evangelista. Acute Intramural Hematoma of the Aorta: A Mystery in Evolution. Circulation;111:1063- 1070. 2005. Word PDF We studied 1010 patients with acute aortic syndromes who were enrolled in the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) to delineate the prevalence, presentation, management, and outcomes of acute IMH by comparing these patients with those with classic aortic dissection (AD). Fifty-eight (5.7%) patients had IMH, and this cohort tended to be older (68.7 versus 61.7 years; P<0.001) and more likely to have distal aortic involvement (60.3% versus 35.3%; P<0.001) compared with 952 patients with AD. Patients with IMH described more severe initial pain than did those with AD but were less likely to have ischemic leg pain, pulse deficits, or aortic valve insufficiency; moreover, they required a longer time to diagnosis and more diagnostic tests. Overall mortality of IMH was similar to that of classic AD (20.7% versus 23.9%; P=0.57), as was mortality in patients with IMH of the descending aorta (8.3% versus 13.1%; P=0.60) and the ascending aorta (39.1% versus 29.9%; P=0.34) compared with AD. IMH limited to the aortic arch was seen in 7 patients, with no deaths, despite medical therapy in only 6 of the 7

individuals. Among the 51 patients whose initial diagnostic study showed IMH only, 8 (16%) progressed to AD on a serial imaging study. Conclusions--The IRAD data demonstrate a 5.7% prevalence of IMH in patients with acute aortic syndromes. Like classic AD, IMH is a highly lethal condition when it involves the ascending aorta and surgical therapy should be considered, but this condition is less critical when limited to the arch or descending aorta. Fully 16% of patients have evidence of evolution to dissection on serial imaging.

Fann, Surgical Management of Aortic Dissection During a 30-Year Period. Circulation.;92:113-121.

1995. Word (volver)

Between 1963 and 1992, 360 patients (256 men and 104 women; mean±1 SD age, 57±14 years) underwent surgery for aortic dissection: 174 patients had an acute type A (AcA), 46 an acute type B (AcB), 106 a chronic type A (ChA), and 34 a chronic type B (ChB) aortic dissection. The overall operative mortality rate was 24±8% (26±3% for AcA, 39±8% for AcB, 17±4% for ChA, and 15±6% for ChB, [±70% confidence limit]). The operative mortality rates for patients with acute aortic dissection (AcA or AcB) were assessed for five time "windows": 1963 to 1972 (42±8%), 1973 to 1977 (37±8%), 1978 to 1982 (15±6%), 1983 to 1987 (27±6%), and 1988 to 1992 (26±6%). Logistic regression analysis suggested that the low operative mortality rate during the 1978-to-1982 interval occurred by chance. Multivariate analysis showed earlier operative year, hypertension, cardiac tamponade, renal dysfunction, and older age were independent determinants of operative death. Actuarial survival rates (including early deaths) after 5, 10, and 15 years for AcA patients were 55%, 37%, and 24%; for AcB, 48%, 29%, and 11%; for ChA, 65%, 45%, and 27%; and for ChB, 59%, 45%, and 27%. Multivariate analysis revealed that older age and previous operation were significant predictors for late death. Freedom from reoperation for all patients was 84%, 67%, and 57% at 5, 10, and 15 years, respectively. Conclusions Although the operative mortality rate decreased over time for patients with aortic dissection, the risk for those with acute aortic dissection during the last 10 years (1983 to 1992) is probably more realistic than that observed in the preceding 5-year interval (1978 to 1982). The operative mortality rates for patients with chronic aortic dissection have remained relatively static. Earlier diagnosis of acute aortic dissection before development of cardiac tamponade and renal impairment is critical to improve the operative salvage rate

Fleck. A double patch sandwich technique for surgical repair of acute aortic dissection type A. Ann. Thorac. Surg.;76:499-502. 2003. Word (volver)

Fleck. The incidence of transient neurologic dysfunction after ascending aortic replacement with

circulatory arrest. Ann Thorac Surg;76:1198-1202. 2003. Word

Between January 1997 and January 2003, 160 consecutive patients (130 type A dissections [81%] and 30 elective atherosclerotic aneurysms [19%]) had surgical repair with DHCA for a thoracic aortic aneurysm limited to the ascending aorta. From those, 40 patients (25%) underwent DHCA alone, whereas in 13 patients (8%) antegrade cerebral perfusion and in 103 patients (64%) retrograde cerebral perfusion was used for further brain protection. RESULTS: The overall incidence of TND was 18% (28 of 160) with a significant association between duration of circulatory arrest and the incidence of TND (13.8% in DHCA < 30 minutes versus 37.9% in DHCA > 40 minutes; p < 0.05). Furthermore the severity of TND was directly associated with the duration of circulatory arrest and age. In contrast, however, the use of retrograde cerebral perfusion had no influence on the incidence of TND, (p < 0.05). Intensive care unit stay as well as hospital stay were prolonged in the patients with TND (intensive care unit 14.3 ± 14.2 days versus 10.8 ± 13.7 days, p < 0.05; hospital stay 15.6 ± 10.1 days versus 11.4 ± 7.9 days, p < 0.05). CONCLUSIONS: Duration of DHCA, regardless of whether retrograde cerebral perfusion was used, was the most important predictor of the incidence of transient neurologic dysfunction in patients who had replacement of the ascending thoracic aorta.

(volver)

Fusco. Femoral Cannulation is Safe for Type A Dissection Repair. Ann Thorac Surg;78:1285-1289.

2004. Word

(volver)

Ganzel. Neurophysiological monitoring to assure delivery of retrograde cerebral perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg;113:748-57. 1997. Word (volver) Thirty patients underwent complex aortic procedures necessitating circulatory arrest, 22 with retrograde cerebral perfusion. The mean retrograde perfusion pressure of 40 mm Hg (30 to 49 mm Hg, 95% confidence interval) and flow rate of 1.2 L/min (0.9 to 1.6 L/min) necessary to achieve documented retrograde cerebral perfusion was much higher than previously recommended. During both retrograde

cerebral perfusion and rewarming, cerebral oximetric monitoring guided adjustments in perfusion parameters to limit the rate of desaturation to 0.4% per minute (0.3% to 0.6%). With retrograde cerebral perfusion there was a rapid (1) recovery of electroencephalographic activity during rewarming (21 minutes [range 16 to 26 minutes]) and (2) return of consciousness after the operation (81% [58% to 95%, 95% confidence interval] awake by 12 hours). There was no transcranial Doppler evidence of cerebral edema with retrograde cerebral perfusion. Two neurologic complications occurred in the 22 patients managed with retrograde cerebral perfusion and one in the eight patients managed with arrest only. Conclusions: Multimodality neurologic monitoring assured optimal brain cooling and bihemispheric delivery of retrograde cerebral perfusion. Necessary retrograde pressure and flow were often higher than values previously reported. Avoidance of profound cerebral venous oxygen desaturation during retrograde cerebral perfusion and rewarming was associated with rapid recovery of neurologic function.

Genoni. Predictors of complications in acute type B aortic dissection. Eur J Cardiot Surg;22:59-63. 2002. Word (volver) Rupture, shock and malperfusion are significant predictors of poor survival in patients with acute type B aortic dissection

Gowda. Endovascular Stent Grafting of Descending Thoracic Aortic Aneurysms. Chest.;124:714-719. 2003. Word PDF (volver) The placement of endoluminal stent-grafts to exclude the rupture sites of descending thoracic aortic aneurysms is a technically feasible and relatively safe procedure. It may improve the short-term outcomes of patients with dissecting thoracic aneurysms with or without rupture or dissection. Extended follow-up is necessary to determine the long-term outcome. At the present time, it seems to be an acceptable option in high-risk elderly patients and in patients for whom no other feasible therapy exists.

Grabenwoger. Secondary surgical interventions after endovascular stent-grafting of the thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg;26:608-613. 2004. Word (volver) The objective of the study was to evaluate mid-term durability and need for reinterventions after endovascular stent-grafting (ESG) in descending aortic aneurysms and dissections. Patients and Methods:

Between November 1996 and February 2003 a total of 80 patients underwent ESG for the following indications: atherosclerotic aneurysms (50/80; 63%), type B dissections (20/80; 25%), penetrating ulcers (6/80; 8%), traumatic aneurysms (4/80; 5%). Two types of commercially available ESG (Talent, Medtronic, Santa Rosa, CA and Excluder, WL GORE, Flagstaff, AZ) were inserted via the femoral artery in 53 patients, via the iliac artery in 21 patients and via the abdominal aorta in 6 patients. Results: In- hospital mortality was 3.8% (n=3). Type I endoleak formation requiring endovascular reintervention was observed in 3.8% (n=3). Surgical reintervention became necessary in 4 patients (4/80; 5%). One patient experienced a retrograde type A dissection, detected in the 3 month control after ESG of an acute type B dissection, consecutively undergoing frozen elephant trunc repair. Three patients with late type I endoleak formation (mean interval: 62 months) after ESG (two atherosclerotic aneurysms, one penetrating ulcer) underwent open thoraco-abdominal repair in deep hypothermia or left heart bypass technique. All patients had an uneventful postoperative course. Conclusions: Occurrence of late endoleak formation requiring surgical reintervention after ESG is acceptably low.

Graeter. Valve-preserving operation in acute aortic dissection type A. Ann Thorac Surg;70:1460-1465. 2000. Word (volver) From October 1995 to December 1999, 52 patients (35 men, 17 women) underwent repair of AADA. Patient ages ranged from 30 to 83 years. Composite replacement was chosen for degenerated aortic valves or prior valve replacement (group A; n = 8). With normal root diameter, supracommissural replacement of the ascending aorta was performed (group B; n = 22). For preexisting root dilatation the aortic root was either remodeled (root diameter 30 to 50 mm, group C; n = 17) or the valve reimplanted within a vascular graft (root diameter more than 50 mm, group D; n = 5). Results. All patients underwent either proximal (n = 46) or total (n = 6) arch replacement under circulatory arrest. Eight patients (15.4%) died (group A: n = 3; group B: n = 3; group C: n = 2). Freedom from aortic regurgitation of grade 2 or more at 2 years was 100% in groups A and D, 90.9% in group C, and 75% following supracommissural replacement. At 2 years freedom from proximal reoperation was 100% in groups A, C, and D and 84.5% in group B. Conclusions. In AADA valve-preserving root replacement leads to improved stability of aortic valve function without an increased operative risk. Midterm results are promising and may show further superiority over supracommissural aortic replacement in the future.

Hagan, The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease.

JAMA 283,897-903. (2000). Word PDF

Participants A total of 464 patients (mean age, 63 years; 65.3% male), 62.3% of whom had type A dissection. Main Outcome Measures Presenting history, physical findings, management, and mortality, as assessed by history and physician review of hospital records. Results While sudden onset of severe sharp pain was the single most common presenting complaint, the clinical presentation was diverse. Classic physical findings such as aortic regurgitation and pulse deficit were noted in only 31.6% and 15.1% of patients, respectively, and initial chest radiograph and electrocardiogram were frequently not helpful (no abnormalities were noted in 12.4% and 31.3% of patients, respectively). Computed tomography was the initial imaging modality used in 61.1%. Overall in-hospital mortality was 27.4%. Mortality of patients with type A dissection managed surgically was 26%; among those not receiving surgery (typically because of advanced age and comorbidity), mortality was 58%. Mortality of patients with type B dissection treated medically was 10.7%. Surgery was performed in 20% of patients with type B dissection; mortality in this group was 31.4%. Conclusions Acute aortic dissection presents with a wide range of manifestations, and classic findings are often absent. A high clinical index of suspicion is necessary. Despite recent advances, in-hospital mortality rates remain high.

(volver)

Hagl. Hypothermic circulatory arrest with and without cold selective cerebral perfusion: impact on neurological recovery and tissue metabolism in an acute porcine model Eur J Cardiothorac Surg;26:73-

80. 2004.

Hagl. Mount Sinai. Neurologic outcome after ascending aorta-aortic arch operations: effect of brain protection technique in high-risk patients J Thorac Cardiovasc Surg;121:1107-1121. 2001. Word PDF (volver) Methods: All 717 patients who survived ascending aorta–aortic arch operations through a median sternotomy since 1986 were examined for factors influencing stroke. Temporary neurologic dysfunction was assessed in all patients who survived the operation without stroke since 1993. Multivariate analyses were carried out to determine independent risk factors for neurologic injury. Results: Independent risk factors for stroke were as follows: age greater than 60 years (P < .001; odds ratio, 4.5); emergency operation (P = .02; odds ratio, 2.2); new preoperative neurologic symptoms (P = . 05; odds ratio, 2.9); presence of clot or atheroma (P < .001; odds ratio, 4.4); mitral valve replacement or other concomitant procedures (P = .055; odds ratio, = 3.7); and total cerebral protection time, defined as the sum of hypothermic circulatory arrest and any retrograde or antegrade cerebral perfusion (P = .001; odds ratio, 1.02/min). In 453 patients surviving operations without stroke after 1993, independent risk factors for temporary neurologic dysfunction included age (P < .001; odds ratio, 1.06/y), dissection (P = .

001; odds ratio, 2.2), need for coronary artery bypass grafting (P = .006; odds ratio, 2.1) or other procedures (P = .023; odds ratio, 3.4), and total cerebral protection time (P < .001; odds ratio, 1.02/min). When all patients with total cerebral protection times between 40 and 80 minutes were examined, the method of cerebral protection did not influence the occurrence of stroke, but antegrade cerebral perfusion resulted in a significant reduction in incidence on temporary neurologic dysfunction (P

= .05; odds ratio, 0.3).

and disease-related factors, but use of antegrade cerebral perfusion can significantly reduce the occurrence of temporary neurologic dysfunction.

Conclusions: The occurrence of stroke is principally determined by patient-

Hanafusa. Total arch replacement with elephant trunk procedure for retrograde dissection. Ann Thorac Surg;74:S1836-S1839. 2002. Word PDF (volver) From January 1995 to December 2001, 12 (8.6%) consecutive patients aged 40 to 71 years underwent total arch replacement with an elephant trunk procedure through a median sternotomy for retrograde dissection of the ascending aorta (acute: 10, chronic: 2) among 139 patients with type A dissection. The intimal tear was located in the descending aorta in all patients. Dissection extended proximally to the aortic root in 7 patients and to the ascending aorta in 5, and extended distally to the abdominal aorta in 4 and to the common iliac artery in 8. Hospital mortality occurred in 1 patient (8%) owing to multiple organ failure after malperfusion of the renal arteries. Postoperatively the false lumen in the descending aorta was closed in all patients who survived but the false lumen in the abdominal aorta was patent in 9. The thoracic and abdominal aorta had slight dilatation in 2 patients.

Harringer. Ascending Aortic Replacement With Aortic Valve Reimplantation. Circulation.;100:II-24. 1999. Word (volver)

From July 1993 to November 1998, a replacement of the ascending aorta with a repair of the aortic valve was performed in 75 patients (53 men and 22 women aged 50±19 years). Twenty-one patients (28%) had Marfan syndrome, and 11 patients (15%) had an aortic dissection, type Stanford A (6 acute, 5 chronic). In 17 patients (23%), concomitant replacement of the aortic arch was necessary. Clinical and echocardiographic follow-up was performed in 6- to 12-month intervals for a cumulative study period of 137 patient-years. No operative deaths occurred. Two patients (3%) died 5 and 20 months postoperatively. Three patients (4%) with progressive aortic insufficiency required aortic valve replacement after 9, 11, and 14 months. The repairs have now remained stable for 65 months (mean,

22±20 months). Other valve-related complications did not occur.

that this type of aortic valve repair achieves excellent results in selected patients.

Conclusions—Our results demonstrate

Hayashi. Penetrating Atherosclerotic Ulcer of the Aorta: Imaging Features and Disease Concept. Radiographics.;20:995-1005. 2000. Word PDF (volver)

Herold. Endoluminal stent graft repair for acute and chronic type B aortic dissection and atherosclerotic aneurysm of the thoracic aorta: an interdisciplinary task. Eur J Cardiothorac Surg;22:891-897. 2002. Word (volver) Between August 1999 and August 2001, endovascular stent graft repair was performed in 34 patients (27 male, seven female) with a mean age of 68.6±7 years (range 58–84). Indication for treatment was an acute Type B aortic dissection in six patients (18%), a symptomatic chronic Type B dissection in 12 patients (35%), a true aneurysm of the descending aorta in seven patients (21%) and an atherosclerotic contained rupture of the descending aorta in nine (26%) patients. Out of six acute type B dissections three patients (8.8%) and one patient (2.9%) out of the chronic dissection group were in severe haemorrhagic shock, ventilated and required high-dose adrenergic support. The others (30 patients, 88.3%) remained symptomatic despite maximum medical treatment. In a special case a combined surgical and endoluminal stent graft repair was performed. Individually manufactured Talent, Medtronic AVE (33), and Gore (1) stents were used. Follow-up examination was performed 1 week after implantation and repeated every 3 months (mean follow-up 8 months, range 1–24). Results: In all patients the aneurysm or the entry of the dissection could be excluded. The observed hospital mortality was 2.9% (one patient). No perivascular leakage, no stent dislocation, no neurological deficit or perfusion impairment was observed. All patients except four were extubated immediately after the procedure and discharged from hospital on postoperative day 2–3. The late procedure-related mortality was 5.8% (two patients) resulting in an overall mortality of 8.8% (three patients). Conclusion: Stent graft repair is a safe and feasible treatment option for selected patients, especially in emergency situations, if the aortic lesions can be clearly identified and localized. The use of biplane X-ray control combined with simultaneous intravascular and transoesophageal ultrasound imaging in an interdisciplinary approach enables a more precise targeting of the stent landing zone, resulting in low morbidity and mortality rates

Higami. Retrograde cerebral perfusion versus selective cerebral perfusion as evaluated by cerebral oxygen saturation during aortic arch reconstruction Ann Thorac Surg;67:1091-1096. 1999. Word PDF