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Captulo 73 Enfermedad asociada a la altitud en los nios (mal agudo de montaa, mal de altura) 581

Consideraciones ambientales
Captulo 73 La presin parcial de oxgeno (pO2) en la atmsfera disminuye logart-
micamente a medida que aumenta la altitud geogrfica, pero el oxgeno
Enfermedad asociada se mantiene constante al 20,93% de la presin baromtrica. El grado de
hipoxia guarda relacin con la altitud geogrfica y con la variabilidad
a la altitud en los nios local de la presin baromtrica. La Tierra es levemente ms plana en
los polos y ms sobresaliente en el ecuador. La capa de la atmsfera que

(mal agudo de montaa,


rodea a la Tierra tiene una configuracin similar, de modo que la presin
baromtrica y la altitud relativa son menores a latitudes mayores que la
del ecuador. La atmsfera tambin sufre variaciones estacionales en su
mal de altura) grosor local, condicionando presiones baromtricas menores y altitudes
relativas mayores durante la estacin invernal. El tiempo de cada zona
Susan Niermeyer y Michael Yaron tambin modifica notablemente la presin baromtrica de un da para
otro. Un frente de presiones muy bajas puede disminuir la presin
baromtrica unos 10-20mmHg y dar lugar a un incremento transitorio
La enfermedad de grandes alturas representa un espectro de entida- significativo (150-500m) de la altitud relativa.
des clnicas con manifestaciones neurolgicas y pulmonares que se
solapan en sus presentaciones y comparten elementos comunes de la EFECTOS GENERALES DE LA HIPOXIA
fisiopatologa. El mal agudo de montaa (MAM) es la presentacin HIPOBRICA
autolimitada y relativamente benigna, mientras que el edema pulmonar La saturacin arterial de oxgeno disminuye a medida que aumenta la
de grandes alturas (EPGA) y el edema cerebral de grandes alturas altitud, desencadenando con el tiempo respuestas de los quimiorrecep-
(ECGA) representan las manifestaciones potencialmente mortales. Los tores centrales para hiperventilar con la intencin de normalizar la satu-
nios tienen riesgo de desarrollar estos procesos cuando viajan a zonas racin de oxgeno; una hipoventilacin relativa exacerba la hipoxia de la
montaosas con sus familias con fines de ocio al aire libre, de turismo, exposicin a grandes alturas. Durante el sueo, la respiracin peridica
o al reubicarse a comunidades situadas a grandes alturas. asociada a la exposicin a grandes alturas puede dar lugar a perodos de
En 1987 se calcul que ms de 1 milln de visitantes de todas las apnea, condicionando una desaturacin de oxgeno arterial adicional.
edades viajaban anualmente a regiones montaosas remotas de Asia, La homeostasia hdrica se desplaza a menudo en altura, provocando
frica y Sudamrica, y unos 35 millones de visitantes viajaron anual- una retencin hdrica generalizada y redistribucin hacia los espacios
mente a zonas de ocio situadas a gran altitud en la zona occidental de intracelular e intersticial que se manifiesta en forma de edema perifrico,
EE.UU.; lo ms probable es que estas cifras hayan aumentado nota- disminucin de la diuresis y deterioro del intercambio gaseoso.
blemente. Dado el gran nmero de familias que viajan a localidades de
montaa situadas a grandes alturas en todo el mundo, y al potencial de Aclimatacin
que el 25% de los que viajan a altitudes moderadas desarrollen sntomas Los ascensos graduales que permiten ir aclimatndose a la altura a lo
relacionados con la altura, esta entidad se ha convertido en un problema largo de varias semanas han permitido hacer cima en muchos de los
de salud pblica. La notable morbilidad entre los nios que viajan con picos ms altos del mundo sin necesidad de oxgeno suplementario.
sus familias a localizaciones situadas a grandes alturas justifica que se Sin este enfoque gradual, la exposicin rpida a altitudes extremas da
mejore la educacin de las poblaciones de riesgo y de los mdicos que lugar a prdida de consciencia y a asfixia en cuestin de minutos. Los
se ocupan de su tratamiento. nios pueden aclimatarse igual, o incluso mejor que los adultos, si
se comparan la frecuencia cardaca y la saturacin arterial en nios de
ETIOLOGA 7-9 aos y sus padres durante un ascenso lento.
Definiciones Algunas de las respuestas a la hipoxia estn determinadas a nivel
El umbral de altitud al que empiezan a manifestarse los sntomas molecular por el factor inducible por hipoxia (HIF). Este activador de
clnicos se sita en 1.500m. A esta altitud empieza a aparecer un la transcripcin organiza la expresin de cientos de genes responsables
deterioro leve del transporte de oxgeno, aunque el mal de altura es de cuadros hipxicos agudos y crnicos.
relativamente infrecuente hasta que no se alcanzan altitudes mucho La aclimatacin empieza a la altura que condiciona que la saturacin de
mayores. Los nios con problemas mdicos de base que alteran el oxgeno de la sangre arterial disminuya por debajo de los valores a nivel
transporte de oxgeno pueden estar predispuestos a desarrollar mal del mar. La mayora de turistas sanos que ascienden a grandes alturas sin
de altura a estas altitudes ms bajas. A alturas moderadas, entre 2.500- aclimatacin no experimentar un descenso significativo de la saturacin
3.500m, la saturacin de oxgeno arterial (SaO 2) suele mantenerse de oxgeno (SaO2 <90%) hasta que asciendan por encima de los 2.500m.
bien; sin embargo, puede aparecer una hipoxia tisular leve como Los nios con patologas previas que disminuyan el transporte de oxgeno
resultado de la presin parcial de oxgeno arterial (Pao2) baja y el mal pueden manifestar intolerancia a la altitud y estrs hipxico a altitudes
de altura aumenta de frecuencia tras un ascenso rpido por encima menores, y a este respecto son de especial relevancia las enfermedades
de 2.500m. ste es el intervalo de altitud al que viaja la mayora de la cardacas y respiratorias agudas y crnicas. Tambin es importante la
gente y a la que estn situados la mayor parte de los centros tursticos capacidad inherente de cada individuo para aclimatarse a la altura. Algunos
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de esqu en Estados Unidos, y por tanto es el intervalo ms frecuente lo consiguen con facilidad sin desarrollar sntomas clnicos, mientras que
en el que se diagnostican la mayor parte de los casos de mal de altura. otros desarrollan MAM transitoriamente durante la aclimatacin y unos
A altitudes mayores, 3.500-5.000m, el mal de altura es ms grave, pocos manifiestan reacciones notables al exponerse a estas alturas, no
ya que la SaO2 disminuye por debajo del 90%, disminuyendo sobre pueden aclimatarse y desarrollan un mal de altura grave. Las aclimatacio-
todo en la porcin ms pronunciada de la curva de disociacin de la nes previas satisfactorias predicen las respuestas futuras de los adultos en
oxihemoglobina, de modo que con incrementos de altitud relativa- condiciones similares, pero es posible que no suceda lo mismo en los nios.
mente pequeos, pueden producirse desaturaciones importantes. A La respuesta ms importante a la hipoxia aguda es un aumento de
estas altitudes se observa hipoxia durante el sueo, el ejercicio y la la ventilacin por minuto. Los quimiorreceptores perifricos situados
enfermedad. El EPGA y el ECGA son ms frecuentes en este entorno. en los cuerpos carotdeos responden a la hipoxia enviando seales al
El mal de altura extremo, por encima de los 5.500m, normalmente centro de control respiratorio de la mdula para aumentar la ventilacin.
da lugar a un mal de altura grave durante las ascensiones rpidas De este modo, se disminuye la presin parcial de dixido de carbono
sin oxgeno suplementario. Para llegar a estas altitudes se necesita alveolar, con el consiguiente aumento de la tensin de oxgeno alveolar
un perodo de aclimatacin a altitudes intermedias. La aclimatacin y de la oxigenacin arterial. Este incremento de la ventilacin se conoce
completa es imposible, y las estancias prolongadas a estas altitudes como respuesta ventilatoria hipxica (RVH), cuya magnitud vara de
provocan un deterioro progresivo. un individuo a otro, puede estar determinada genticamente y guarda

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582 Parte IX El nio con patologa aguda

relacin con la capacidad de aclimatacin. En la patogenia del MAM y Fisiopatologa


el EPGA estn implicadas una RVH baja y una hipoventilacin relativa, Los sntomas de MAM empiezan a aparecer varias horas despus de
mientras que una RVH fuerte favorece la aclimatacin. A medida que au subir a grandes alturas, mientras que el desarrollo de EPGA y ECGA
menta la ventilacin va producindose una alcalosis respiratoria, que requiere normalmente que el individuo pase varios das expuesto a
enva seales negativas hacia el control respiratorio central, limitando un dicha altitud. La hipoxia aparece a los pocos minutos de la ascensin,
incremento adicional de la ventilacin. Los riones excretan bicarbonato por lo que no puede ser una causa directa del mal de altura, sino el
intentando compensar la alcalosis. La ventilacin aumenta lentamente factor iniciador.
a medida que va normalizndose el pH, que alcanza su mximo al cabo Las manifestaciones clnicas del MAM/EPGA suelen ser sobre todo
de 4-7 das. Este proceso est potenciado por la acetazolamida, que induce el resultado de la disfuncin del sistema nervioso central por factores
la eliminacin de bicarbonato por la orina. mecnicos hemodinmicos y mediadores bioqumicos de la permeabi-
La hiperactividad simptica y la liberacin de catecolaminas durante lidad. La respuesta vasodilatadora del sistema nervioso central (SNC)
las ascensiones elevan la frecuencia cardaca, la presin arterial, el gasto a la hipoxia provoca un aumento del flujo de sangre y del volumen de
cardaco y el tono venoso. Salvo a altitudes extremas, la aclimatacin sangre del cerebro. En el MAM y el EPGA moderado o grave se aprecia
consigue que la frecuencia cardaca en reposo recupere casi los valores una elevacin notable del volumen cerebral, pero no se ha confirmado en
presentes a nivel del mar. Una aclimatacin defectuosa se manifiesta el MAM leve. La alteracin hipxica de la autorregulacin vascular del
clnicamente por una taquicardia en reposo relativa. SNC y la hipertensin por el esfuerzo pueden aumentar la transmisin
La aclimatacin hematopoytica consiste en un aumento de la hemo- de presin a los lechos capilares cerebrales, condicionando la aparicin
globina y del nmero de eritrocitos, as como del 2,3-difosfoglicerato. de fugas transcapilares y edema vasognico. El factor de crecimiento
Despus de una ascensin rpida se produce un incremento inicial de endotelial vascular mediado por el HIF, la forma inducible de la sintasa
hasta un 15% en la concentracin de la hemoglobina, principalmente de xido ntrico, las citocinas reactivas y la formacin de radicales
por un desplazamiento de lquidos hacia el espacio extravascular. La libres pueden aumentar la permeabilidad. La activacin mecnica y
aclimatacin aumenta el volumen plasmtico y el volumen sanguneo bioqumica del sistema trigmino vascular se ha propuesto como causa
total. En las primeras horas de la ascensin se secreta eritropoyetina de la cefalea de grandes alturas, uno de los sntomas principales del
como una respuesta mediada por el HIF a la hipoxia, lo que estimula la MAM. El edema vasognico se ha relacionado con el MAM y el EPGA
produccin de nuevos eritrocitos que empiezan a circular en cuestin graves, pero las imgenes de resonancia magntica revelan cambios de
de 4-5 das. La hipoxia aumenta tambin la concentracin de 2,3-difos- seal en individuos con y sin MAM clnico.
foglicerato, que condiciona un desplazamiento hacia la derecha de la Muchas de las respuestas a la hipoxia y la exposicin a la altitud
curva de disociacin de la oxihemoglobina, favoreciendo la liberacin ocurren tanto en individuos que desarrollan sntomas como en aquellos
de oxgeno desde la sangre hacia los tejidos. Esto se contrarresta por una libres de MAM. Para explicar dicha discrepancia se propuso la hiptesis
desviacin hacia la izquierda de la curva de disociacin de la oxihemo- del ajuste rgido, en la que se sugiere que el desarrollo de MAM/
globina por la alcalosis respiratoria secundaria a la hiperventilacin. EPGA es el resultado de la falta de espacio intracraneal para acomodar
El resultado es un cambio neto nulo en la curva de disociacin de la el volumen creciente del contenido por la tumefaccin y el edema cere-
oxihemoglobina y un aumento en la unin del oxgeno a la hemoglobina bral que se desarrollan a dichas alturas. El concepto fundamental es la
en el pulmn, elevando la SaO2. Los escaladores que suben a altitudes idoneidad del espacio intracraneal e intrarraqudeo para amortiguar los
extremas responden con una hiperventilacin notoria, alcalosis y des- cambios en el volumen cerebral y del lquido cefalorraqudeo (LCR).
viacin de la curva de disociacin hacia la izquierda, lo que favorece La amortiguacin se logra desplazando LCR intracraneal a travs del
la descarga de oxgeno en los entornos hipxicos y aumenta la SaO 2. agujero mayor hacia el espacio disponible en el canal raqudeo, seguido
Algunos individuos con mutaciones de la hemoglobina y con hemo- de un incremento en la absorcin de LCR y de una disminucin de su
globinas con afinidades altas por el oxgeno se aclimatan con mayor produccin. Los individuos con menos capacidad de amortiguar el LCR
eficacia a altitudes moderadas que sus compaeros normales. tienen menos distensibilidad y en teora desarrollaran ms sntomas
(manifestaran MAM).
MAL AGUDO DE MONTAA
Epidemiologa y factores de riesgo Diagnstico
La incidencia del mal de gran altura depende de diferentes variables, En los adultos, los sntomas de MAM leve son parecidos a los de cual-
como el ritmo de ascensin, la exposicin previa a la altura y la sus- quier sndrome viral, una resaca de alcohol o un simple agotamiento
ceptibilidad gentica individual. Otros factores de riesgo claramente fsico. Para diagnosticar el MAM, el adulto debe haber ascendido recien-
implicados en el desarrollo de MAM son pernoctar a grandes alturas, la temente a gran altura, haber permanecido a una altitud nueva varias
altitud final alcanzada y la duracin de la estancia a dichas alturas. horas y referir cefalea ms, al menos, uno de los sntomas siguientes:
El MAM es sumamente frecuente durante las ascensiones rpidas. Su molestias digestivas (anorexia, nuseas, vmitos), debilidad generalizada
incidencia es sumamente alta (27-83%) en cualquier escalador que o fatiga, mareos o vahdos, o dificultades para dormir. Estos sntomas
ascienda rpidamente (1-2 das) desde el nivel del mar hasta altitudes constituyen los criterios de Lake Louise del adulto para el MAM. La
de 4.000-6.000m. El perfil de ascenso rpido asociado a los viajes en cefalea puede ser leve o intensa; son frecuentes la anorexia con nuseas,
avin hasta localizaciones situadas a grandes alturas tambin puede dar con o sin vmitos. Los trastornos del sueo ocasionados por la res-
lugar a tasas altas de crisis de MAM. Los senderistas que vuelan hasta la piracin peridica son frecuentes en todos aquellos que visitan zonas
regin de Khumbu para explorar la zona del Monte Everest tienen una de gran altitud, pero se exacerban en el contexto del MAM. La gravedad
mayor incidencia de MAM (47%) comparado con los que acceden all de todos los sntomas de MAM puede variar entre leve e incapacitante.
caminando (23%). Por lo general, los esquiadores que acuden a centros Los sntomas se desarrollan en las horas inmediatas a la ascensin y por
de esqu en la zona occidental de Estados Unidos desde el nivel del mar lo general alcanzan su mxima gravedad entre las 24 y las 48 horas pos-
lo hacen por avin o por coche hasta dicha regin, pero pernoctan a teriores y se resuelven a continuacin de forma gradual. La mayora de
altitudes relativamente moderadas (2.000-3.000m). La incidencia de los adultos deja de presentar sntomas a los 3-4 das. La naturaleza impre-
MAM en esta poblacin ronda el 25%. cisa de esta presentacin ha dado lugar a numerosos errores diagnsticos
Los nios tienen la misma incidencia de MAM que los adultos. La y morbilidad en los adultos. En el contexto de una exposicin reciente a
susceptibilidad individual (gentica) para la aparicin de este cuadro grandes alturas, estos sntomas justifican un diagnstico de presuncin
desempea un papel crucial en la valoracin del riesgo. La mayora de de MAM y deben condicionar que se interrumpa la ascensin. Los
individuos con antecedentes previos de MAM despus de una ascensin casos leves de MAM carecen de signos fsicos diagnsticos. Cualquier
rpida probablemente experimenten los mismos sntomas al volver a signo de disfuncin del SNC, como ataxia leve o alteracin del estado
las mismas altitudes. La experiencia clnica que avala este concepto en mental, es un signo inicial de EPGA. Del mismo modo, aunque la disnea
los nios es puramente anecdtica, y hay pocos datos respecto al MAM de esfuerzo es prcticamente universal a grandes alturas, la disnea de
recurrente en los nios. El sexo no modifica la incidencia de MAM. reposo es un indicador precoz de EPGA.

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Captulo 73 Enfermedad asociada a la altitud en los nios (mal agudo de montaa, mal de altura) 583

En los lactantes y los nios pequeos que no saben hablar bien (hasta tificar estas variaciones de la normalidad se han modificado los umbrales
los 3 aos), el MAM se diagnostica aplicando criterios no verbales. En de puntuacin de los criterios diagnsticos del MAM. Los padres pueden
este intervalo de edad se manifiesta en forma de aumento de la agitacin aprender fcilmente a reconocer un MAM en los nios que an no hablan
(fussiness), disminucin de las ganas de jugar, disminucin del apetito bien usando la puntuacin de Lake Louise peditrica con el fin de que
y trastornos del sueo. Todos estos sntomas suelen estar presentes en la estn atentos a la constelacin de alteraciones consistentes en agitacin
prctica totalidad de los nios muy pequeos. Los episodios de agitacin (equivalente de la cefalea) y cambios en el apetito, las ganas de jugar
se definen como un estado de irritabilidad que no puede explicarse fcil- y el sueo en sus hijos pequeos (v. fig.73-1). Tambin es importante
mente por una causa, como cansancio, hambre, erupcin de los dientes o reconocer los sntomas de MAM en uno mismo, ya que un padre enfermo
el dolor por un traumatismo y pueden consistir en llanto, intranquilidad puede, indirectamente, comprometer la seguridad de su hijo.
o tensin muscular. La falta de ganas de jugar puede ser muy notable. Las Otras enfermedades agudas pueden imitar al MAM en los nios
alteraciones del apetito pueden progresar hasta vmitos francos. Los tras- pequeos. Hay que recalcar que la alteracin del nivel de consciencia, las
tornos del sueo pueden manifestarse por un aumento o una disminucin anomalas neurolgicas, la dificultad respiratoria o la cianosis no forman
de las ganas de dormir comparado con los patrones normales, y la mayora parte de un MAM no complicado. Cualquiera de estos signos jus-
muestra menos ganas de dormir y de tumbarse para la siesta. tificara una asistencia mdica inmediata. En caso de sospecharse una
El diagnstico de MAM en los nios mayores con habilidades de enfermedad bacteriana grave, un problema quirrgico u otro proceso que
comunicacin incipientes (4-11 aos) puede establecerse con precaucin mereciese una intervencin especfica, se recomienda descender a una
aplicando los criterios de Lake Louise para el adulto. El lenguaje utilizado menor altitud para eliminar la variable de confusin del mal de altura.
en este cuestionario del adulto puede resultarle demasiado complejo al nio
y puede infravalorar los casos de MAM si no llegan a comprenderlo. Este Respiracin peridica
aspecto es especialmente cierto en las preguntas relativas a la cefalea (el La respiracin peridica en altura es frecuente a cualquier edad durante
sntoma clave del MAM) y a los sntomas digestivos. Se ha propuesto una el sueo, y da lugar a episodios repetidos de desaturacin de oxihemo-
puntuacin de Lake Louise modificada apropiada para la edad que se usa globina. Los nios prepberes (9-12 aos) tienen desaturaciones de
en contextos de investigacin (fig.73-1). La evaluacin de la presencia de oxgeno nocturnas parecidas a las de sus padres, si bien sus patrones
cefalea puede lograrse preguntando si le duele la cabeza o usando escalas de respiracin son algo ms estables y con menos periodicidad. La res-
de dolor visuales con caras. Los sntomas digestivos se evalan pregun- piracin peridica no es un signo de MAM, pero la exacerbacin de la
tando al nio si tiene hambre, ms que tratando de evaluar su apetito. hipoxia durante el sueo desempea un papel crucial en su desarrollo.
Muchos de los sntomas manifestados por el MAM en los nios pueden Los recin nacidos tienen normalmente un patrn respiratorio peridico
explicarse tambin por la alteracin de sus rutinas habituales como con- y esta periodicidad aumenta durante el sueo y al exponerse a grandes
secuencia del viaje. Un cambio de entorno, de acomodacin del sueo, o alturas. Las saturaciones de oxgeno de los recin nacidos despiertos
de las opciones para comer puede explicar parte de la agitacin. Para jus- que nacen en Colorado a 3.100m de altitud varan entre el 88-91%.
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Figura 73-1 Escala de Lake Louise en los nios


(CLLS). Los episodios de agitacin (fussiness) se
definen como un estado de irritabilidad que no
puede explicarse fcilmente por una causa, como
cansancio, hambre, erupcin de los dientes o
dolor por un traumatismo. Un comportamiento de
este tipo puede consistir en llanto, intranquilidad
o tensin muscular. Califique la agitacin del nio
durante al menos 24 horas sin actuar de ninguna
manera.

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584 Parte IX El nio con patologa aguda

Durante el sueo, al aumentar la respiracin peridica, la saturacin adecuadas; por tanto, el tratamiento con oxgeno suele reservarse para
de oxgeno puede disminuir hasta el 81% durante la primera semana los casos con manifestaciones ms graves del mal de grandes alturas.
de vida. La cantidad y la magnitud de la periodicidad respiratoria dis- En los centros tursticos puede haber mayor disponibilidad de oxgeno
minuyen a medida que el nio va madurando y la saturacin durante para usarlo en el hotel o en el recinto, pero el uso en nios suele ser
el sueo aumenta hasta el 86% al cabo de 2 meses. A los 6 meses de difcil. Tambin es eficaz la terapia hiperbrica que simula el descenso.
vida normalmente ya se ha alcanzado un patrn maduro estable. Los El tratamiento de la cefalea y las nuseas puede ser beneficioso en el
recin nacidos pretrmino pueden mostrar una periodicidad notable transcurso de un MAM leve, y en muchos casos es lo nico necesario.
con desaturaciones prolongadas como resultado de su inmadurez. Ante El ibuprofeno y el paracetamol son de gran ayuda para la cefalea del mal
una ascensin rpida con un recin nacido pretrmino, lo mejor sera de altura; las pruebas avalan este enfoque conservador tambin en los
retrasar la escalada hasta alcanzar la madurez, cuando pueda demos- nios. Para las nuseas y los vmitos pueden administrarse pastillas de
trarse una funcin respiratoria y un impulso respiratorio normales. Los ondansetrn disueltas por va oral.
padres de recin nacidos normales pueden angustiarse si aprecian en sus La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbnica que
hijos patrones de respiracin peridica notorios despus de ascender a induce la eliminacin renal del bicarbonato, provocando una acidosis
una altitud moderada. Los mdicos pueden tranquilizar a los padres, metablica que incrementa la ventilacin y la oxigenacin arterial. Este
asegurndoles que normalmente no se trata de un indicador de una estmulo respiratorio mejora el sueo cuando la hipoxia secundaria
apnea verdadera; sin embargo, la respiracin peridica durante el sueo a la respiracin peridica puede suprimirse con acetazolamida. La
puede acompaarse de desaturaciones, sobre todo a grandes alturas. acetazolamida acelera la aclimatacin, y si se administra pronto en el
transcurso del MAM, resuelve rpidamente los sntomas. La dosis en
Tratamiento los nios es de 2,5mg/kg/dosis 2 veces al da hasta una dosis mxima
El tratamiento del MAM debe consistir en el cumplimiento estricto de de 250mg/dosis (tabla73-1). Normalmente los sntomas se resuelven
la contraindicacin de continuar una ascensin para pernoctar a mayor con un tratamiento durante 48 horas.
altitud si aparecen sntomas de mal de altura. La interrupcin de la Las reacciones adversas ms frecuentes de la acetazolamida en los
ascensin o de la actividad para permitir una mayor aclimatacin puede adultos consisten en parestesias, poliuria y trastornos gustativos, mien-
revertir los sntomas; sin embargo, la ascensin agrava los procesos tras que otras menos habituales son nuseas, mareos, acfenos, miopa
patolgicos de base y puede dar lugar a consecuencias desastrosas. transitoria y, en contadas ocasiones, exantema. La acetazolamida es un
La mayor parte de los casos de MAM se resuelven en 1-4 das inte- compuesto de sulfamida no antibitico que lleva asociado un riesgo
rrumpiendo la ascensin y aclimatndose. Si existe un mdico fiable, bajo de reactividad cruzada en los individuos que son alrgicos a las
los casos leves pueden tratarse sin descender. Adems de descansar, sulfamidas, de modo que un antecedente de anafilaxia o de reacciones
el tratamiento sintomtico consiste en analgsicos y antiemticos. El cutneas graves a cualquier compuesto de sulfamida contraindica la
MAM que empeora o que no responde al mantenimiento de la altitud, administracin de acetazolamida. Tambin debera evitarse en madres
al reposo y a la intervencin farmacolgica obliga a descender. El des- lactantes y en mujeres embarazadas.
censo (500-1.000m) es el tratamiento eficaz para todas las formas de mal La dexametasona es un tratamiento alternativo eficaz para el MAM
de altura y debe ajustarse a la respuesta de cada individuo. La presencia en los adultos. Aunque puede resolver los sntomas de esta afeccin, no
de anomalas neurolgicas (ataxia o alteracin del estado mental) o de tiene ningn cometido en la aclimatacin y los sntomas pueden volver a
signos de edema pulmonar (disnea de reposo) obliga a descender, ya que aparecer cuando se suspende el tratamiento. Algunas reacciones adversas
estos signos indican una progresin del MAM a un mal de altura grave. de la dexametasona preocupantes en la poblacin peditrica son la
La administracin de oxgeno suplementario alivia los sntomas del pancreatitis, el seudotumor cerebral y la interferencia con el crecimiento
MAM, incluidas las pequeas cantidades (1-2l/min) administradas normal. Aunque estas reacciones suelen verse con una administracin
durante el sueo. En la montaa, el peso de las bombonas de oxgeno prolongada, la dexametasona debera evitarse en los nios como profila-
es poco prctico y por lo general no est disponible en las cantidades xis y usarse solamente para el tratamiento en situaciones extremas, donde

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Tabla 73-1 Frmacos para el tratamiento del mal agudo de montaa (mal de altura) en los nios (no se han realizado
estudios en nios para indicaciones de mal de altura)
FRMACO CLASIFICACIN INDICACIONES DOSIS Y VA EFECTOS ADVERSOS
Acetazolamida Inhibidor de la Prevencin del MAM* 2,5mg/kg v.o. cada 12h; Los efectos colaterales consisten en
anhidrasa carbnica mximo 125mg/dosis parestesias y trastornos gustativos
Tratamiento del MAM 2,5mg/kg v.o. cada 12h;
mximo 250mg/dosis
Dexametasona Corticoide Prevencin del MAM El riesgo de efectos adversos limita
su uso como profilctico
Tratamiento del EPGA 0,15mg/kgv.o./i.m./i.v. cada 6h; Hipertensin, hemorragia digestiva,
ydel MAM mximo 4mg/dosis pancreatitis, inhibicin del crecimiento
Nifedipino Antagonista Tratamiento del EPGA 0,5mg/kg v.o. cada 4-8h; Hipotensin
del canal del calcio (nios pequeos) mximo 20mg/dosis
Tratamiento del EPGA 30mg v.o. cada 12h o 20mg v.o.
(>60kg) cada 8 h
Prevencin del EPGA Mismas dosis que para
de reentrada el tratamiento del EPGA
Sildenafilo Inhibidor de la EPGA 0,5mg/kg/dosis v.o. cada 4-8h; Advertencia de la FDA sobre su uso
5-fosfodiesterasa mximo 50mg/dosis cada 8h crnico en nios
*La profilaxis del MAM no se recomienda de rutina en los nios. Est indicada cuando es inevitable una ascensin rpida o con antecedentes de mal de altura
en el nio que va a realizar una ascensin parecida. En algunos nios se han logrado efectos satisfactorios con dosis bajas de hasta 1,25mg/kg cada 12 horas.

Su uso no est justificado debido al riesgo de efectos adversos. Ascender lentamente o usar acetazolamida.

El oxgeno y el descenso son los pilares del tratamiento de eleccin para el MAM grave. Puede administrarse dexametasona en caso de no tolerarse
la acetazolamida. En el EPGA debe combinarse descenso, oxgeno y dexametasona.

La administracin de nifedipino estara indicada en situaciones de urgencia en las que no hay oxgeno ni se puede descender.

En las situaciones de urgencia en las que no hay oxgeno ni se puede descender y el nifedipino no se tolera bien, el sildenafilo puede ser una alternativa.

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no se dispone de otras alternativas como el descenso o la oxigenoterapia. vuelven a sus casas despus de haber descendido a alturas menores. Esta
La dosis de dexametasona es de 0,15mg/kg/dosis por va oral cada entidad tambin puede aparecer en nios que desarrollan enfermedades
6 horas hasta un mximo de 4mg por dosis. respiratorias agudas que exacerban la hipoxia a grandes alturas. Se han
mencionado casos mortales de EPGA en los nios. La mayora de los
Prevencin casos leves o moderados se resuelven sin dificultades, pero si no se detec-
En los individuos con una propensin conocida a desarrollar MAM y tan y no se tratan, pueden progresar rpidamente hasta la muerte, sobre
aquellos que no pueden ascender lentamente, puede plantearse la admi- todo cuando procesos infecciosos o cardacos complican la enfermedad.
nistracin de medicacin profilctica. La acetazolamida sigue siendo el La incidencia del EPGA es sumamente variable, ya que no slo depende
compuesto de eleccin para la profilaxis del MAM. Numerosos estudios de la altitud alcanzada, sino tambin de la velocidad de ascensin y de
han demostrado su eficacia en los adultos, y se recomienda una dosis los antecedentes previos de EPGA. Su incidencia es notablemente menor
de 125mg, dos veces al da, empezando las 24 horas previas al ascenso que la del MAM, y en los nios que residen a bajas alturas parece ser
y mantenindolo durante los dos primeros das a gran altitud. La dosis la misma que la de los adultos que residen en los mismos sitios. La
recomendada de acetazolamida para la profilaxis del MAM en los nios incidencia en nios y nias es prcticamente la misma, mientras que en
es de 2,5mg/kg/dosis por va oral hasta un total de 125mg dos veces los adultos se observa un predominio masculino, al parecer secundario
al da. La eficacia del ibuprofeno para prevenir la cefalea en los adultos a actividades deportivas extenuantes y a tareas militares. La aparicin e
es casi la misma que la de la acetazolamida. La dexametasona tambin incluso la fisiopatologa del EPGA pueden variar en funcin de la pobla-
previene el MAM. Sin embargo, el potencial de efectos adversos en los cin y del trasfondo gentico. Los descendientes de tibetanos, los que
nios descarta su administracin como profilaxis en este grupo de edad. residen en la meseta del Himalaya y los que tienen una mezcla mnima
En la bibliografa popular se citan con frecuencia recomendaciones de con otras poblaciones, muestran la adaptacin ms extrema a las grandes
hiperhidratacin, aunque ninguna prueba avala este consejo. La inges- alturas y rara vez experimentan EPGA. Otras poblaciones oriundas que
tin de cantidades excesivas de agua libre puede provocar la aparicin residen a grandes alturas, como los andinos, no parecen estar protegidos
de hiponatremia y posiblemente puede complicar el mal de altura. contra el EPGA, y ciertas poblaciones pueden tener polimorfismos gen-
ticos asociados al edema pulmonar. Varios procesos pueden predisponer
EDEMA CEREBRAL DE GRANDES ALTURAS al nio a desarrollar EPGA (tabla73-2). Las infecciones respiratorias
Epidemiologa y factores de riesgo virales previas se han relacionado con el EPGA, sobre todo en los nios.
El ECGA es infrecuente en los nios, pero su evolucin es rpidamente Otras entidades cardiorrespiratorias asociadas a hipertensin pulmonar,
mortal si no se detecta. Por lo general suele verse en adultos con estancias como comunicaciones interauriculares e interventriculares, estenosis de
prolongadas por encima de los 3.000m. El ECGA suele asociarse con la vena pulmonar, ausencia congnita de la arteria pulmonar y apnea
un MAM o un EPGA simultneo, aunque tambin puede aparecer por obstructiva del sueo, tambin predisponen a este cuadro. El sndrome
separado. de Down tambin es un factor de riesgo para el desarrollo de EPGA, al
igual que los defectos cardacos congnitos reparados previamente y la
Fisiopatologa

|
El ECGA se considera la expresin extrema de la misma fisiopatologa
que subyace en el MAM. Los estudios de RM en estos pacientes revelan Tabla 73-2 Situaciones asociadas a un aumento
cambios de la sustancia blanca compatibles con edema vasognico que delriesgo de EPGA
guarda relacin con los sntomas; tambin se han descrito signos de Ambientales
edema citotxico. Ascensin por encima de 2.500m
Ritmo de ascensin rpido (generalmente 1.000m/da)
Diagnstico Exposicin al fro
El ECGA se distingue del MAM por la presencia de signos neurolgicos; Cardacas
los ms frecuentes son la ataxia y la alteracin del nivel de consciencia, Anomalas que causan un aumento del flujo sanguneo pulmonar
caracterizada por confusin, disminucin progresiva de la capacidad de oun aumento de la presin arterial pulmonar
reaccin y finalmente coma. Menos frecuentes son las parlisis focales de Comunicaciones interventriculares e interauriculares,
permeabilidad del agujero oval o del conducto arterioso
pares craneales, las deficiencias motoras y sensitivas y las convulsiones. Retorno venoso pulmonar anmalo o estenosis venosa pulmonar
Las imgenes de TC son compatibles con edema e hipertensin intra- Arteria pulmonar unilateral ausente o arteria pulmonar aislada
craneal. En la RM se muestra una seal potenciada en T2 alta en la de origen ductal
sustancia blanca, sobre todo en el borde posterior engrosado del cuerpo Coartacin de aorta
calloso, con la tcnica potenciada en difusin. Insuficiencia cardaca congestiva
Pulmonares
Tratamiento Enfermedad pulmonar crnica
El descenso sigue siendo el tratamiento ms eficaz para el ECGA. La posi- Displasia broncopulmonar
bilidad de administrar oxgeno suplementario es de suma utilidad en caso Hipoplasia pulmonar
Necesidad de oxgeno suplementario a nivel del mar
de no poder descender o tener que demorarlo. El tratamiento hiperbrico Hipertensin pulmonar
porttil es beneficioso, pero su uso no debera retrasar un descenso facti- Dificultad respiratoria perinatal
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ble. La dexametasona debe administrarse a una dosis de 0,15mg/kg/dosis Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
por va oral cada 6 horas. Los pocos casos leves de ECGA publicados en Asfixia o depresin perinatal
nios se han recuperado con dexametasona y descenso. Apnea del sueo
Infecciosas
EDEMA PULMONAR DE GRANDES ALTURAS Infeccin de vas respiratorias altas
Bronquitis/bronquiolitis
Epidemiologa y factores de riesgo Neumonitis
El EPGA es un edema pulmonar no cardiognico caracterizado por la Otitis media
extravasacin de lquido intravascular hacia el espacio extravascular del Farmacolgicas
pulmn. Aparece por lo general en el contexto de un ascenso reciente, Cualquier frmaco que provoque depresin respiratoria
sobre todo por encima de los 2.500m, pero en algunos casos a alturas tan o del sistema nervioso central
bajas como 1.740m. En los nios, el EPGA aparece en dos contextos Alcohol
diferentes. El EPGA de tipo I (o simplemente EPGA) ocurre en los nios Simpaticomimticos
que residen a altitudes bajas y viajan a grandes alturas. El EPGA de tipo II Sistmicas
(tambin denominado EPGA de reentrada o de reascensin) afecta a los Sndrome de Down (trisoma 21)
Antecedente de parto prematuro o bajo peso al nacer
nios que residen a grandes altitudes y desarrollan sntomas cuando

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586 Parte IX El nio con patologa aguda

presencia de pulmones hipoplsicos. Las anomalas cardiopulmonares de reposo, datos radiolgicos de infiltrados alveolares y una resolucin
estructurales no diagnosticadas pueden provocar hipoxia aguda, mal de casi completa, tanto de los signos clnicos como de los radiolgicos, en las
altura al ascender, o ambas cosas. 48 horas posteriores al descenso o a la instauracin de oxigenoterapia.
Los ecgrafos porttiles han demostrado su utilidad para diagnosticar
Fisiologa el EPGA al detectar artefactos en cola de cometa generados por las
La hipoxia alveolar provoca vasoconstriccin de las arteriolas pulmo- microrreflexiones del haz de ultrasonidos en el interior de los tabiques
nares en la zona inmediatamente proximal al lecho capilar alveolar. La interlobulares engrosados por el edema intersticial y alveolar, o de ambos.
vasoconstriccin pulmonar hipxica es una respuesta fisiolgica para Los sntomas de MAM y de EPGA estn bastante solapados y el
optimizar el equilibrio del cociente ventilacin/perfusin (V/Q) al redis- primero precede al desarrollo del segundo en cerca de la mitad de los
tribuir el flujo sanguneo pulmonar hacia las reas de mayor ventilacin, pacientes. Con frecuencia, los pacientes muestran en primer lugar males-
optimizando de este modo la oxigenacin arterial. En condiciones que tar general que puede evolucionar hacia signos ms especficos de disnea
conducen a hipoxia alveolar generalizada, una vasoconstriccin pulmo- de reposo y posteriormente de dificultad cardiorrespiratoria. Los nios
nar extensa condicionar la aparicin de elevaciones significativas de la jvenes pueden mostrar agitacin y debilidad general. Los de ms edad
presin arterial pulmonar; una vasoconstriccin pulmonar desequili- a menudo se quejan de cefalea y los de cualquier edad experimentan a
brada puede dar lugar a zonas de hiperperfusin localizadas, aumento menudo nuseas y vmitos. La tos es un signo pulmonar frecuente. Un
de las presiones capilares, distensin y fugas en los vasos restantes. Esto agravamiento del cuadro puede presagiarse por la aparicin de disnea de
explica el edema parcheado y heterogneo que se observa normalmente reposo, ortopnea, cianosis, taquicardia y dolor torcico, que puede pro-
en el EPGA. La combinacin de hipertensin pulmonar y una vasocons- gresar en cuestin de horas con la produccin de esputo de color rosado.
triccin pulmonar heterognea parece imprescindible en la patogenia Los datos de la exploracin fsica con frecuencia son menos graves que
del EPGA. Los nios y los adolescentes expuestos de forma aguda a la los previstos por la radiografa del paciente y por las lecturas de hipoxia
hipoxia de las grandes alturas mostraban hipertensin pulmonar y los en la pulsioximetra. Los nios a menudo tienen un aspecto plido, con
aumentos en la presin de la arteria pulmonar guardaban una relacin o sin cianosis visible. Es frecuente la presencia de febrcula (<38,5C) y
inversa con la edad. Una vez que se producen las fugas vasculares y normalmente la frecuencia respiratoria est aumentada. La auscultacin
va acumulndose lquido en los alvolos, un defecto en el transporte demuestra tpicamente la existencia de crepitantes, normalmente ms
transepitelial de sodio altera la eliminacin de lquido alveolar y con- intensos en el pulmn derecho que en el izquierdo en el momento de su
tribuye al desarrollo de EPGA. presentacin. El patrn radiolgico del edema pulmonar es sumamente
variable, desde parcheado y perifrico hasta ms homogneo en los
Diagnstico casos graves (fig.73-2). A menudo, el pulmn derecho muestra ms
El diagnstico de EPGA se basa en los signos clnicos y en su evolucin cambios radiogrficos de edema que el izquierdo. La cardiomegalia no es
en el contexto de una ascensin reciente desde altitudes menores. No frecuente, pero s lo son los manguitos perivasculares y peribronquiales,
existe una nica prueba diagnstica o una constelacin de datos ana- as como el aumento de tamao de la silueta pulmonar y la dilatacin
lticos. Los sntomas suelen desarrollarse a lo largo de 24-96 horas, y de ms arterias pulmonares perifricas. Una desaturacin notable del
empiezan a aparecer durante la primera o la segunda noche en altura, oxgeno arterial, cuantificada mediante pulsioximetra, es un hallazgo
cuando la hipoxia puede exacerbarse durante el sueo. Por lo general compatible, y las saturaciones a menudo se sitan por debajo del 75%. El
no se observa una vez transcurridos 5 das desde la ascensin a grandes hemograma completo suele poner de relieve leucocitosis con desviacin
alturas (a menos que se suba ms), ya que se ha producido la remode- a la izquierda de la serie granuloctica.
lacin vascular pulmonar y la aclimatacin. Los criterios mnimos para El diagnstico diferencial del EPGA abarca neumonas, bronquitis/
diagnosticar el EPGA son: exposicin reciente a grandes alturas, disnea bronquiolitis, asma y otros tipos de edema pulmonar cardiognico y no

Figura 73-2 MAM y EPGA. Un varn sano de 15 aos vol desde Buffalo, Nueva York, hasta Denver, Colorado, e inmediatamente se traslad en
coche con sus compaeros de instituto desde el aeropuerto hasta una estacin de esqu a 2.800metros de altitud en las Montaas Rocosas. Al da
siguiente se sinti mareado y se quejaba de cefalea. La cefalea y el mareo se mantuvieron y comenz con vmitos durante 2 das. El entrenador
de snowboard le llev al servicio de urgencias local al da siguiente porque empez a presentar disnea, tos, cefalea, vmitos y fatiga. El valor de
pulsioximetra marcaba 51%. En la radiografa de trax se apreciaba edema pulmonar difuso (A). El paciente fue trasladado a Denver (1.600m) en una
ambulancia con oxgeno a 15l/min a travs de una mascarilla sin reinhalacin. Las saturaciones mejoraron al descender y a su llegada al servicio de
urgencias del Childrens Hospital Colorado eran del 94%. Los ruidos respiratorios seguan siendo rudos y el paciente estaba taquicrdico y taquipneico.
Se redujo el flujo de oxgeno hasta 1l/min poco despus de su ingreso. Dos das despus de su llegada, la exploracin pulmonar haba mejorado y
ya no presentaba crepitantes. Al repetirle la radiografa de trax haba desaparecido el edema (B). El paciente mantuvo saturaciones adecuadas sin
oxgeno suplementario y fue dado de alta. (Cortesa del Departamento de Radiologa, Childrens Hospital of Colorado.)

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Captulo 73 Enfermedad asociada a la altitud en los nios (mal agudo de montaa, mal de altura) 587

cardiognico, as como la embolia pulmonar. El EPGA suele diagnos- fiables. Con la administracin de nifedipino debe vigilarse la aparicin de
ticarse incorrectamente como una neumona o una enfermedad res- hipotensin. Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 se han estu-
piratoria vrica, sobre todo cuando no hay una altitud lo suficientemente diado para la prevencin del EPGA en adultos. El sildenafil y el tadalafil
alta como para sospechar la patologa asociada a la altura. Los primeros han demostrado su eficacia en los adultos, pero persiste la preocupacin
sntomas de tos, disnea y ortopnea, seguidos de la produccin de esputo, sobre la administracin de esta clase de frmacos en los nios pequeos
pueden malinterpretarse fcilmente con una neumona, impresin que despus de que la FDA estadounidense advirtiese contra la adminis-
se refuerza por la frecuencia de la febrcula acompaante. Las infecciones tracin de sildenafil para la hipertensin pulmonar peditrica entre el
respiratorias vricas aumentan el riesgo de desarrollar EPGA, lo cual ao y los 17 aos, debido a un incremento aparente de la mortalidad
puede confundir an ms el diagnstico. durante el tratamiento a largo plazo. La eliminacin del lquido alveolar
Las complicaciones del EPGA en los nios a menudo se relacionan est regulada al alza por los agonistas b-adrenrgicos y los agonistas b
con procesos cardiorrespiratorios de base, a veces no diagnosticados, inhalados pueden prevenir y tratar de forma satisfactoria el EPGA.
o con infecciones vricas simultneas que potencian la gravedad del
edema pulmonar y de la hipertensin pulmonar. La exposicin aguda CONSIDERACIONES ESPECIALES
a grandes alturas en tales circunstancias puede dar lugar a presenta- EPGA de reentrada
ciones graves que progresan rpidamente hasta una hipoxia extrema o Los nios que residen a grandes altitudes pueden experimentar un
insuficiencia cardaca y muerte. Los nios con trisoma 21, con o sin tipo de EPGA denominado de reentrada o de reascensin. Ocurre al
anomalas cardacas estructurales, muestran una mayor predisposicin a volver a ascender hasta la altitud de residencia habitual despus de una
desarrollar EPGA y una rpida progresin de los sntomas. La dificultad estancia temporal a menor altura. Aunque las estancias de menos de
respiratoria neonatal con hipertensin pulmonar se ha relacionado con 24 horas a bajas altitudes pueden ser suficientes como para desencadenar
una vasorreactividad pulmonar hipxica exagerada en los primeros aos este cuadro, la mayora de casos ocurre despus de pasar varios das a
de la edad adulta y, por tanto, con una predisposicin terica al EPGA. dichas altitudes. Los nios de 4-18 aos tienen ms probabilidades de
Otros procesos relacionados con hiperaflujo pulmonar (comunicaciones desarrollar EPGA de reentrada que los adultos.
interauriculares e interventriculares, agujero oval permeable, conducto El EPGA de reentrada muestra una probabilidad notable de recurrencia
arterioso permeable), un lecho vascular pulmonar de un rea de seccin y podra justificar una profilaxis farmacolgica para evitar la carga acu-
transversal pequea (arteria pulmonar ausente unilateral, hipoplasia mulada de morbilidad. La acetazolamida se ha utilizado empricamente
pulmonar), la obstruccin del retorno venoso pulmonar (retorno veno basndose en su capacidad para amortiguar la vasoconstriccin pulmonar
so pulmonar anmalo total, estenosis venosa pulmonar) o la obstruccin hipxica en los adultos y por el riesgo de hipotensin y de taquicardia
de las cavidades cardacas izquierdas (coartacin de aorta) potencian el refleja con la administracin de nifedipino. El salmeterol, un agonista
EPGA. Los procesos inflamatorios, como las infecciones vricas, predis- betaadrenrgico, ha demostrado su eficacia para la profilaxis en los adul-
ponen a la aparicin de EPGA y pueden agravar la hipoxia. En concreto, tos. El nifedipino puede ser una alternativa profilctica razonable en nios
la infeccin por el virus sincitial respiratorio puede desencadenar una mayores y adolescentes con antecedentes de episodios mltiples de EPGA.
hipertensin pulmonar grave.
Hipertensin pulmonar sintomtica
Tratamiento a grandes alturas
El descenso y la administracin de oxgeno suplementario constituyen el Los lactantes y los nios pequeos que residen a gran altura tambin
tratamiento de eleccin para el EPGA en los nios. En los casos factibles, pueden experimentar hipertensin pulmonar sintomtica a grandes
o en ausencia de asistencia mdica, un descenso rpido de al menos 500- alturas, conocida tambin como mal de montaa infantil subagudo.
1.000m suele lograr una recuperacin rpida. Como sucede con todos Todos los lactantes, con independencia de la altitud de la gestacin y
los males de altura, la magnitud del descenso se adapta a la resolucin del alumbramiento, muestran un engrosamiento y una transformacin
de los sntomas. La oxigenoterapia y el reposo en cama sin tener que muscular de las arterias pulmonares interlobulares e intralobulares
descender puede ser una alternativa teraputica eficaz en los casos leves y un aumento de la presin de la arteria pulmonar que inicialmente
en nios en los que se dispone de una vigilancia mdica a pie de cama. es casi similar a la sistmica. La regresin muscular y la disminucin
El EPGA leve en los nios y los adultos jvenes a 3.750m de altura se de la presin de la arteria pulmonar ocurren con rapidez a nivel del
ha tratado nicamente con reposo en cama, aunque la recuperacin mar, pero los lactantes que residen permanentemente a grandes alturas
clnica puede ser ms lenta que cuando se administra oxigenoterapia. muestran una regresin ms lenta de estas caractersticas a lo largo de la
La administracin suplementaria de oxgeno en altura debe hacer- lactancia e incluso de la infancia. Ciertos lactantes desarrollan sntomas
se a un flujo de 2-6l/min mediante gafas nasales durante 48-72 horas con hipoxemia exagerada y signos de hipertensin pulmonar subaguda;
para mantener una saturacin de oxgeno igual o superior al 90%. No se estos signos guardan relacin con los hallazgos anatomopatolgicos
consigue reducir ms la presin de la arteria pulmonar aumentando la de hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho, aumento de la capa
saturacin de oxgeno por encima del 90% ni tampoco se acelera la reso- muscular del lecho arterial pulmonar y, a la larga, insuficiencia cardaca
lucin del edema en los adultos. El flujo de oxgeno puede ir retirndose congestiva de cavidades derechas. El tratamiento puede consistir en
a medida que mejoran los sntomas y la saturacin; a flujos por debajo reubicar al nio a menor altitud.
de 2-4l/min, los nios pueden permanecer lo suficientemente estables
y cmodos para continuar el tratamiento en su casa bajo la vigilancia de Viajes con lactantes pequeos
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su familia. Deben darse instrucciones para evitar esfuerzos fsicos y la Los recin nacidos conservan parte de las caractersticas circulatorias
exposicin al fro con el fin de reducir la exposicin a los factores de riesgo de su reciente vida fetal, lo cual les coloca en una situacin de riesgo
que se sabe que elevan la presin de la arteria pulmonar. La mayora de los singular cuando se exponen a grandes altitudes. La circulacin fetal
nios experimenta una resolucin completa del EPGA leve en 24-72 horas tiene una resistencia pulmonar alta, un flujo sanguneo pulmonar bajo y
con oxigenoterapia cuando se tratan en altitud al empezar los sntomas. cortocircuitos intracardacos y extracardacos que optimizan la oxigena-
La farmacoterapia para el EPGA peditrico rara vez es necesaria, cin a travs de la placenta, en lugar de hacerlo a travs de los pulmones
ya que el oxgeno y el descenso son medidas eficaces, pero s lo es en fetales. Despus del nacimiento comienza una transicin en la que se
las situaciones urgentes sin opciones de oxigenoterapia suplementaria cierran los cortocircuitos fetales y se establece la circulacin pulmonar
ni de descenso. El nifedipino se ha estudiado extensamente para el y el transporte de oxgeno normales. La exposicin a una hipoxia nota-
tratamiento del EPGA en adultos. Al extrapolar las dosis para los nios ble puede dar lugar a la inversin de los patrones de cortocircuitos
se recomiendan posologas de 0,5mg/kg/dosis por va oral cada 4-8 ho fetales, a pesar de la ausencia de la placenta. Los lactantes normales
ras y ajustadas a la respuesta (mximo de 10mg/dosis). Las cpsulas de a nivel del mar completan estos cambios en 4-6 semanas, mientras que
nifedipino llenas de lquido (10mg/0,34ml) se pueden pinchar para los lactantes nacidos a altitudes moderadas o altas tardan en hacerlo
obtener las dosis para nios de menos de 20kg; las formulaciones de 3 meses o ms. Los viajes a grandes altitudes con lactantes pequeos
liberacin mantenida no pueden romperse para obtener dosis menores suelen ser normalmente seguros a partir de las 4-6 semanas de vida,

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588 Parte IX El nio con patologa aguda

cuando ya se han producido los cambios circulatorios, cuando ya se sueo. Los nios de bajo riesgo no necesitan medicacin profilctica y
ha establecido la lactancia materna y cuando se han podido detectar deben ascender de forma gradual para prevenir la enfermedad.
anomalas congnitas. La deteccin precoz del mal de altura exige conocer el contexto en el
Los viajes en avin con lactantes pequeos suscitan dudas sobre los cual puede aparecer la enfermedad y estar familiarizados con sus signos
efectos de la exposicin a hipoxia hipobrica, ya que la presurizacin en y sntomas. Los padres suelen reconocer con facilidad la desviacin de
las cabinas de los aviones puede variar hasta una altitud equivalente a la normalidad del comportamiento de sus hijos. Los mdicos deberan
2.600m. Los vuelos transocenicos por lo general no duran lo suficiente recalcar a los padres que la dificultad respiratoria, la cianosis, la tos
como para desencadenar un MAM o un EPGA; los lactantes pueden productiva con esputo rosado, la alteracin del nivel de consciencia o
experimentar desaturaciones transitorias durante las tomas en el vuelo las anomalas neurolgicas no forman parte de un MAM no complicado,
y es probable que experimenten molestias por la sequedad del aire y el sino ms bien son signos graves de un posible EPGA o de un ECGA que
estrs generado por el ruido y la vibracin. Los lactantes pretrmino mereceran una atencin mdica inmediata.
sin patologa pulmonar crnica que han alcanzado los 3 meses de edad El descenso constituye el pilar del tratamiento para todas las variantes
gestacional corregida no parecen experimentar ms hipoxia durante los del mal de altura en los nios. Cuando no es factible o cuando la afeccin
viajes en avin que los lactantes a trmino; en aqullos con una patologa es leve, puede optarse por otras medidas teraputicas. El mal de altura
pulmonar ms significativa merece la pena someterles a una prueba de grave o la muerte pueden evitarse en los nios cumpliendo estrictamente
hipoxia y suministrarles oxgeno suplementario durante el vuelo. tres principios fundamentales:
1. Reconocimiento de los primeros signos del mal de altura y
Rasgo drepanoctico/drepanocitosis capacidad de los adultos para detectarlos.
Los nios con drepanocitosis o con rasgo drepanoctico deberan evitar 2. No seguir ascendiendo, y sobre todo no pernoctar a una altitud
viajar a grandes alturas, ya que la hipoxia puede desencadenar crisis superior, al experimentar signos o sntomas menores del mal de
drepanocticas y dolorosas, incluyendo crisis esplnicas. Hasta el 20% de altura.
los pacientes peditricos con drepanocitosis y talasemia drepanoctica 3. Descender inmediatamente si los signos o los sntomas empeoran
puede experimentar una crisis vasooclusiva a una altitud moderada o en mientras se descansa y se instaura el tratamiento a la altitud en la
un avin presurizado. Se aconseja administrar oxgeno a los afectados que empezaron a manifestarse los sntomas.
por drepanocitosis que vayan a viajar en avin. Aunque la mayora de Un MAM no complicado en el que se resuelven los sntomas al des-
los nios con rasgo drepanoctico permanecen asintomticos, pueden cender o al instaurar tratamiento no obliga a profundizar en el estudio
experimentar isquemia o infartos esplnicos, con un dolor intenso en diagnstico, pero puede obligar a considerar una ascensin ms lenta,
el cuadrante superior izquierdo. El infarto esplnico puede ser ms a disear planes de tratamiento especficos o incluso a considerar una
frecuente en personas no negras (a menudo de origen mediterrneo) profilaxis para futuros viajes. Los signos de EPGA o de hipoxia grave en
con rasgo drepanoctico. un nio desproporcionados para la altitud que se ha alcanzado deben
obligar a profundizar el estudio diagnstico con celeridad, incluyendo
PREVENCIN la posibilidad de un ecocardiograma. Es posible que las afecciones
Un planteamiento integral de los viajes a grandes alturas con nios debe cardacas de base no sean evidentes durante la exploracin fsica a bajas
centrarse en tres fases: planificacin de la ascensin y valoracin del alturas; puede que sea necesario realizar una ecocardiografa cardaca
riesgo, reconocimiento y tratamiento de las enfermedades asociadas a o un cateterismo cardaco en condiciones de hipoxia controlada o de
la altitud, y seguimiento de cualquier enfermedad en relacin al futuro esfuerzo hipxico. A los familiares de nios propensos a desarrollar
viaje o las pruebas diagnsticas necesarias. EPGA se les debe aconsejar que eviten viajar durante una infeccin
Durante la planificacin del viaje a grandes alturas con nios debera vrica o poco despus de que la hayan padecido.
considerarse el ritmo de ascensin, el diseo de un plan de emergencia
sobre comunicaciones y evacuacin, y la disponibilidad de asistencia mdi- La bibliografa est disponible en Expert Consult.
ca en el destino situado a dicha altitud. La mejor forma de prevenir todos
los males de altura consiste en una ascensin lenta y con aclimatacin.
En condiciones ideales, la primera noche debera pasarse a una altitud no
superior a 2.800m y deberan pasarse a continuacin 2-3 noches a una
altitud de 2.500-3.000m, con un incremento posterior (hasta una nueva al Captulo 74
titud de pernoctacin) de no ms de 500m cada noche. Por cada 1.000m
ascendidos debe pasarse una noche extra de aclimatacin (a la misma
altitud donde se pernocta). La ascensin rpida por aire puede evitarse
Ahogamiento y lesiones
tomando rutas alternativas u otros medios de transporte. Las situaciones
de descenso difciles (en las que sera necesario ascender un poco ms por inmersin
antes de poder descender) deberan evitarse con nios. La disponibilidad
de asistencia mdica y de medios de evacuacin desde zonas de gran Derya Caglar y Linda Quan
alturadeterminar el grado de preparacin necesario del personal. Una
cobertura de comunicacin buena, tanto por telfono mvil como va sat- El ahogamiento es una de las causas principales de morbimortalidad
lite, puede dar una falsa sensacin de seguridad en regiones remotas en las infantil en todo el mundo. La prevencin es el paso ms importante
que la orografa y el clima pueden limitar la llegada de la ayuda definitiva. para disminuir el impacto de las lesiones por ahogamiento, seguida de
Para valorar el riesgo mdico debe tenerse en cuenta la edad, los males la instauracin precoz de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el
de altura previos y las circunstancias predisponentes posibles para desa- lugar de los hechos.
rrollarlo. Es posible que los lactantes muy pequeos (menos de 4-6 se
manas) no hayan completado la transicin circulatoria posnatal y sean ETIOLOGA
ms vulnerables a desarrollar desaturaciones asociadas a la altitud con la Los nios estn en riesgo de ahogarse cuando se exponen a un elemento
respiracin peridica, los cortocircuitos de derecha a izquierda a travs acutico en su entorno. La definicin del Congreso Mundial sobre Aho-
de un agujero oval permeable y la vasoconstriccin pulmonar hipxica. gamiento es la siguiente: el ahogamiento es el proceso de experimentar
Los lactantes que necesitaron oxigenoterapia suplementaria durante el deterioro respiratorio por sumersin o inmersin en un lquido. El
perodo neonatal, sobre todo por hipertensin pulmonar, pueden correr trmino ahogamiento no implica cul es el resultado final, si la muerte
riesgo de desarrollar hipoxia durante exposiciones prolongadas a gran- o la supervivencia; este resultado debe subdividirse en ahogamiento
des alturas. La anamnesis y la exploracin fsica son de gran ayuda para mortal o no mortal. La aplicacin de dicha terminologa debera mejorar
identificar los factores predisponentes al EPGA, como las infecciones la consistencia de las notificaciones y de la investigacin; la utilizacin
vricas recientes, las malformaciones cardacas o la apnea obstructiva del de terminologa confusa como casi, hmedo, seco, secundario,

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Captulo 73 Enfermedad asociada a la altitud en los nios (mal agudo de montaa, mal de altura) 588.e1

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