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Revista Peruana de Pediatra

Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra


La Revista Peruana de Pediatra, publicacin oficial de difusin cientfica de la Sociedad Peruana de Pediatra desde 1942, tiene
como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto peditrico en todas las reas, especialmente en trabajos de
investigacin con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio
de informacin con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin en
salud. Los artculos son arbitrados por pares.
Est prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos publicados en esta revista, solo se hara mediante autorizacin del Consejo
Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista.

Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009


ISSN 1993-6826

FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Crdova

DIRECTOR Dr. Juan Francisco Rivera Medina


Mdico Pediatra-Gastroenterlogo del Instituto Nacional de Salud del
Nio (INSN). Magster en Nutricin Infantil. Docente de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos

COMIT EDITORIAL Dr. Nilton Yhuri Carreazo Pariasca


Pediatra del Hospital de Emergencias Peditricas, Lima-Per.
Training Staff Oxford Centre for Evidence Based Medicine

Dr. Javier Santisteban Ponce


Mdico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Peditricos
Servicio de Clnica Peditrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, EsSalud, Lima-Per
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

Dr. Felipe Ricardo Lindo Prez


Mdico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Nio
Jefe de la Unidad de Diseo de Proyectos de Investigacin - INSN
Docente de la Universidad San Martin de Porras

COMIT HONORARIO Dr. Melitn Arce Rodrguez


Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Daz Rodrguez
Dra. Rosa Elvira Jimnez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbn Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernndez Barba

COMIT CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo


Medico Pediatra Nefrologa. Magister en Salud Publica
Universidad Nacional Federico Villarreal

Dr. Jos Tantalen Da Fieno
Medico Pediatra Intensivista. INSN
Magister en Medicina
Universidad Nacional Federico Villarreal

Dra. Elsa Chea Woo
Mdico Pediatra. Magister en Medicina
Universidad Nacional Cayetano Heredia

Dra. Angela Castillo Vilela
Mdico Pediatra. Magister en Medicina
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Direccin Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Per.


Telfono +51-1-4411570
Telefax +51 1 4226397
e-mail publicaciones@pediatriaperu.org
secretaria@pediatriaperu.org
Sitio Web http://www.pediatriaperu.org
Distribucin Gratuita a nivel nacional a travs de correo
Frecuencia Cuatrimestral, un volumen por ao
Tiraje 2000
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985
Revista Indizada LIPECS-LILACS-LATINDEX-PER-SISBIB
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
CARGOS DIRECTIVOS
JUNTA DIRECTIVA

Presidente Dr. Ral Urquizo Arstegui


Vicepresidenta Dra. Carmen Maldonado Faveron
Secretario General Dr. Ildauro Aguirre Sosa
Secretaria de Actas Dra. Rosa Un Jan Liau Hing
Tesorera Dra. Mnica Castaeda Lusich
Secretaria de Accin Cientfica Dra. Wilda Silva Rojas
Pro Secretarios de Accin Cientfica Dr. Jos Tantalen Da Fieno
Dr. Daniel Guilln Pinto
Secretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Juan Rivera Medina
Vocales de tica y Calificacin Profesional Dra. Elsa Chea Woo
Dra. Rosala Ballona Chambergo
Dr. Alindor Pia Prez
Secretario de Filiales Dr. Jos Wong Mayuri
Past-Presidenta Dra. Zoila Zegarra Montes

COORDINADORES DE CAPTULOS

Captulo de Alergia e Inmunologa Dr. Jos Gereda Solari


Captulo de Cardiologa Dra. Mara Lapoint Montes
Captulo de Endocrinologa Dr. Carlos del guila Villar
Captulo de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Dr. Aldo Maruy Saito
Captulo de Infectologa Dr. Francisco Campos Guevara
Captulo de Medicina del Adolescente Dr. Miguel Oliveros Donohue
Captulo de Neumologa Dr. Francisco Mestanza Malaspina
Captulo de Neonatologa Dr. Jorge Chirinos Rivera
Captulo de Neuropediatra Dr. Daniel Koc Gonzales
Captulo de Pediatra Ambulatoria Dra. Emma Obeso Ledesma
Captulo de Oncologa Dra. Gloria Paredes Gutirrez
Captulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Rojas Medina

FILIALES

Juliaca Dra. Liccely Aguilar Zuiga


Piura Dr. Luis Albn Reyes
Tacna Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Tarapoto Dr. Vctor Garca Ramrez
Trujillo Dr. Segundo Cruz Bejarano
Ucayali Dra. Beatriz Lujn Divizzia
Arequipa Dr. Nelson Rodrguez Velarde
Ayacucho Dr. Pedro Garca Caldern
Cajamarca Dr. Rubn Alvarado Revoredo
Chiclayo Dr. Jos Ferrari Maurtua
Chimbote Dr. Csar Zanabria Armas
Cusco Dr. Daro Escalante Guzmn
Huancayo Dr. Hiplito Cruz Cavero
Ica Dr. Otto Chuy Castro
Iquitos Dr. Jos Snchez Arenas
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009


ISSN 1993-6826

Contenido

Editorial Pag.
TRABAJOS ORIGINALES
Factores de riesgo para infecciones del torrente sanguneo asociados al uso de catter venoso central
en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima- Per.
Christian Aburto Torres, Jos Tantalen Da Fieno, Graciela Nakachi , Jaime Tasayco, Rosario Becerra,
Rosa Len, Alejandro Santos y Mara Acosta. 56

Cierre percutneo de la comunicacin nterauricular con dispositivo Amplatzer. Experiencia inicial en


el Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima- Per
Carlos Mario Vigo, Cesar Salinas Mondragn, Maria Lapoint Montes, Manuel Laura, Fredy Prada,
Carlos Pedra, Teresa Velazco, Isabel Zrate y Samia Snchez. 62

Intimidacin en colegios estatales de secundaria del Per


Oliveros M, Figueroa L, Mayorga G, Cano G, Quispe Y, Barrientos A. 68

TEMAS DE REVISION
Biodisponibilidad del zinc
Dra. Gloria Paredes Guerra y Dr. Rafael Bolaos Daz. 79

Seguimiento neurolgico de nios de alto riesgo


David J. Huanca P. 90

CASO CLINICO
Estado Epilptico y Encefalopata por Shigella flexneri. Reporte de un caso.
Maria L Stiglich Watson, Margarita Llontop Panta, Ivan Espinoza Quinteros, Maria del Pilar Medina
Alva, y Daniel Guilln Pinto. 98

HISTORICO CULTURAL
La historia perinatal del Hospital del Nio
Ricardo lvarez Carrasco 103

REGLAMENTO DE PUBLICACION
Revista Peruana de Pediatra
Publicacin Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009


ISSN 1993-6826

CONTENT

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES Pag.

Risk Factors for Catheter-Associated Bloodstream Infections in Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
Patients of Instituto Nacional de Salud del Nio.
Christian Aburto Torres, Jos Tantalen Da Fieno, Graciela Nakachi , Jaime Tasayco, Rosario Becerra,
Rosa Len, Alejandro Santos y Mara Acosta. 56

Percutaneous closure of interatrial communication with the amplatzer device. Initial experience at the
Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima- Per
Carlos Mario Vigo, Cesar Salinas Mondragn, Maria Lapoint Montes, Manuel Laura, Fredy Prada,
Carlos Pedra, Teresa Velazco, Isabel Zrate y Samia Sanchez. 62

Bullying in secondary national schools of Per


Oliveros M, Figueroa L, Mayorga G, Cano G, Quispe Y, Barrientos A. 68

REVIEW ARTICLES
Zinc bioavailability
Dra. Gloria Paredes Guerra y Dr. Rafael Bolaos Daz. 79

Neurologic follow-up of high-risk children


David J. Huanca P. 90

CASE REPORT
Status Epilepticus and Encephalopathy caused by Shigella flexneri. Case report.
Maria L Stiglich Watson, Margarita Llontop Panta, Ivan Espinoza Quinteros, Maria del Pilar Medina
Alva, y Daniel Guilln Pinto. 98

HISTORIC- CULTURAL
Perinatal History of Childrens Hospital
Ricardo lvarez Carrasco 103

PUBLICATION GUIDELINES
Editorial

Teniendo como misin: Promover el desarrollo de la Pediatra Peruana en


beneficio de la salud fsica, mental, ambiental y social del nio y del adolescente,
nuestra Sociedad cumple con el reto de sacar a la luz, otro nmero de la revista,
asegurando la continuidad de su publicacin.
Nuestra querida sociedad crece, incorporando cada vez nuevos socios, y a todos
ellos los invitamos a que nos enven sus experiencias, ya que al incorporarse
a nuestra sociedad, aceptan tambin el compromiso de continuar con sus
objetivos.

La pediatra como todas las ramas de la medicina, ha sufrido cambios, asociados


a los vertiginosos progresos, al avance tecnolgico que no se detiene y que es
mas notorio por la globalizacin, lo que nos enfrenta no solo a las dificultades de acceso, y tambin a todo
tipo de influencias que tratan de imponerse muchas veces a las bases cientficas, y sobre la actividad
medica; situacin que obliga a impulsar la necesidad de mantenernos firmes en nuestros principios, as
como investigar, para conocer mejor las condiciones asociadas a la salud infantil.

En nuestro medio no es fcil investigar y tampoco es sencillo publicar, con ese afn nuestra revista reitera la
invitacin a todos los pediatras nacionales y amigos pediatras de pases vecinos, que sigan enviando sus
trabajos de investigacin, pues la experiencia que se intercambia permite mantener vigente nuestros ideales
de superacin y adems de dar a conocer al mundo cientfico del desarrollo logrado aun en situaciones no
del todo propicias.

Desebamos estrechar, aun ms, los lazos con todas nuestras Filiales a lo largo del pas, lo cual se va
logrando paulatinamente, a travs de las diferentes actividades cientficas sea organizadas localmente por
ellas o en coordinacin con Lima (talleres, jornadas, etc.), habindose cumplido con los Jueves Peditricos
y la XIV Jornada Nacional de Pediatra que llevo el nombre del ilustre maestro de la Pediatra Peruana,
Dr. Eduardo Villar Palma. Es nuestra misin tambin extendernos en los aspectos de educacin mdica
continua, teniendo programado el XXVI Congreso Peruano de Pediatra, que se realizara en Iquitos del 1 al
4 de Setiembre del 2010, as como dos cursos: el II Curso Internacional de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin Peditrica y el I Curso de Infecciones Respiratorias.

No podemos dejar pasar la oportunidad de rendir homenaje a una de las instituciones que desde sus
orgenes se ocuparon de la Salud infantil, y es que justamente hace 80 aos se fundo el Hospital Julia
Swayne de Leguia, hoy conocido como Instituto Nacional de Salud del Nio, y en este nmero tenemos
una articulo del Dr. lvarez Carrasco, que hace honor a esta entidad.

El Instituto Nacional de Salud del Nio o tambin llamado Hospital del Nio, guarda una relacin muy
estrecha con nuestra sociedad, pues fueron aquellos primeros pediatras que con su ejemplo de vocacin,
compromiso, entrega y respeto de los valores ticos atendieron a los pequeos cuerpos dolientes de
nuestros nios; sigamos, pues la trayectoria de estos maestros y luchemos para que el nio crezca sano y
saludable, pues representa el futuro de nuestra nacin.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Director del Comit Editor de la Revista de la Sociedad
Peruana de Pediatra
Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009 56

TRABAJOS ORIGINALES
Factores de riesgo para infecciones del torrente sanguineo
asociados al uso de catter venoso central en la unidad
de cuidados intensivos peditricos del INSN
Risk Factors for Catheter-Associated Bloodstream Infections in Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
of Instituto Nacional de Salud del Nio

Christian Aburto Torres1, Jos Tantalen Da Fieno1,2, Graciela Nakachi1, Jaime Tasayco1, Rosario
Becerra1, Rosa Len1, Alejandro Santos1, Mara Acosta1.

RESUMEN
Objetivo: Determinar factores de riesgo para las Infecciones del Torrente Sanguneo (ITS) asociadas a Catter
Venoso Central (CVC) en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del Instituto
Nacional de Salud del Nio (INSN).
Materiales y Mtodos: Estudio de cohortes prospectivo en la UCIP del INSN. Participantes: Pacientes admitidos
en la UCIP-INSN entre el 1 Junio del 2007 hasta el 31 de Mayo del 2008. Intervenciones: Ninguna. Medicin
de resultados: Desarrollo de ITS asociada al uso de CVC desde la admisin hasta 48 horas del alta de la
UCIP.
Resultados: De 183 pacientes, 99 (54%) fueron masculinos y 84 (46%) femeninos. La tasa de ITS asociada
a CVC fue 14.03 infecciones por 1,000 das uso CVC. Encontramos 24 casos de ITS asociada a CVC. El
Staphylococcus coagulasa negativo fue el germen ms frecuente (n=8), seguido de Candida albicans ( n=7).
En el anlisis de regresin logstica, se encontraron los siguientes factores de riesgo: CVC mltiple (>1) ( p:
0.030; RR: 3.2; 95% IC: 1.1, 9.2) y sexo masculino (p:0.013; RR:3.1; 95% IC: 1.3, 7.7).
Conclusiones: Se identific una alta tasa de ITS asociada a CVC. El sexo masculino y el CVC mltiple (>1)
fueron factores de riesgo para ITS asociada a CVC. Es necesario un estudio prospectivo con mayor nmero
de pacientes para identificar otros factores de riesgo.
Palabras clave: Infeccin del Torrente Sanguneo (ITS), Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP),
Catter Venoso Central (CVC).

ABSTRACT 84 (46%) were female. The rate of CABSI was 14.03


Objective: To determine the risk factors for infections per 1,000 catheter days. There were 24
catheter - associated bloodstream infection in cases of CABSI.
Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of Instituto Coagulase-negative Staphylococcus was the leading
Nacional de Salud del Nio. cause of CABSI (n = 8), followed by Candida
Results: Design: Prospective cohort study at albicans ( n = 7). In logistic regression analysis,
the PICU of Instituto Nacional de Salud del Nio patients with CABSI were more likely to have multiple
(Lima - Peru). Patients: PICU patients admitted central vascular catheter (p: 0.030; RR: 3.2; 95%
between June 1, 2007, and May 31,2008. confidence interval: 1.1 -9.2 ) and be male ( p: 0.013;
Interventions: None RR: 3.1; 95% confidence interval: 1.3 7.7).
Outcome measures: Catether - Associated Conclusions: This study identified a high rate of
Bloodstream Infections (CABSI) developed from CABSI. Male sex and multiple CVC (>1) were risk
PICU admission until 48 hours after PICU discharge factors for catheter-associated bloodstream infections
Results: Of 183 patients, 99 (54%) were male and (CABSIs). A prospective study with more number of
patients is needed to identify other risk factors.
Key Words: Catheter-associated Bloodstream
1
Mdico Pediatra Intensivista. Instituto Nacional de Salud del
Nio Infection (CABSI), Pediatric Intensive Care Unit
2
Mdico Pediatra Intensivista. INSN. Facultad de Medicina (PICU), Central Vascular Catheter (CVC).
Humana, Universidad Nacional Federico Villarreal.
57 Christian Aburto Torres y Col.

INTRODUCCIN Se incluyeron pacientes desde recin nacidos hasta


Un estimado de 200,000 400,000 infecciones menores de 18 aos que ingresaron a la UCIP y a
sanguneas nosocomiales ocurren anualmente en quienes se les canaliz un CVC en sus diferentes
los Estados Unidos, y ms del 90% estn asociadas sitios de insercin, entre junio 2007 y mayo 2008.
al uso de catter intravascular. La infeccin asociada Fueron excluidos los pacientes en quienes la
a Catter Venoso Central (CVC), constituye la permanencia del CVC fue < de 48 horas, as como
complicacin ms frecuente asociada con la pacientes que al momento de su ingreso a la UCIP
permanencia del mismo. Estas infecciones varan presentaban signos clnicos y/o de laboratorio de
dependiendo del tipo de paciente crtico que ingresa Sepsis.
a la UCI Peditrica (1,2,3).
El diagnstico de ITS asociada a CVC estuvo
Las infecciones sanguneas nosocomiales basado en los criterios del CDC y del Consenso
relacionadas a CVC se asocian con aumento de la Internacional de Sepsis en Pediatra(13,14). Se
morbilidad, mortalidad, costos mdicos y presentan investig el desarrollo de ITS asociada al uso de
una mortalidad atribuible del 14 a 24% (4). CVC desde la admisin hasta 48 horas del alta de
la UCIP. Se defini Infeccin del Torrente Sanguneo
Los factores que favorecen la ocurrencia de (ITS) asociada a CVC cuando un paciente present
infecciones sanguneas nosocomiales asociadas a signos clnicos de SIRS, con o sin hemocultivo
CVC en adultos, se clasifican en tres grupos: Factores positivo, que aparecieron luego de 48 horas de la
del Catter como: cateterizacin prolongada, tcnica insercin del CVC, y que no present evidencia de
de insercin poco asptica, tamao del catter, otros focos spticos.
nmero de lmenes, tipo de material, localizacin del
catter, frecuencia de manipulacin; Factores del Se evaluaron los siguientes factores de riesgo:
Hospital como: presencia de equipo de terapia de sexo, edad, desnutricin global (en base al indicador
infusin, uso de barreras de esterilidad preventivas, Peso/Edad), inmunosupresin (Neutrfilos <500
tipo de cubierta en el sitio de insercin; y Factores clulas/mm), sitio de insercin CVC (Femoral,
del Paciente como: edad, agranulocitopenia yugular interna, subclavia), experiencia del mdico
(Leucopenia), inmunosupresin, severidad de la (de acuerdo a su nivel: Asistente, Residente de UCI
enfermedad de fondo (2). de primer ao, Residente de UCI de segundo ao),
tiempo de permanencia CVC, N de lmenes CVC,
En nios se han realizado estudios epidemiolgicos uso de nutricin parenteral total (NPT), Ventilacin
sobre infecciones nosocomiales (5-8), as como sobre Mecnica, motivo de admisin en el postoperatorio
factores de riesgo para infecciones sanguneas (neuroquirrgico y otras cirugas), Score PRISM III
nosocomiales (9), as como revisiones sobre el tema. (15)
, CVC mltiples (mayor de 1).
Sin embargo, no se han estimado los factores de
riesgo para estas infecciones asociadas al uso de Se hallaron la tasa de estancia media y la tasa de
CVC en nuestro medio. uso de dispositivo (TUD) (N das de uso CVC/N
das de paciente en UCI). La tasa de ITS se calcul
Es por lo tanto importante conocer los factores dividiendo el nmero de ITS entre el nmero de das
asociados con la infeccin por CVC, para, en lo de uso de CVC
posible, poder evitarlos, hacer vigilancia de los
mismos e identificar a grupos de pacientes con mayor Grfica 1:
probabilidad de desarrollar esta complicacin. (10-12).

El objetivo del presente estudio fue determinar los


factores de riesgo en la aparicin de Infecciones
del Torrente Sanguneo (ITS) asociadas al uso
de Catter Venoso Central (CVC) en pacientes
crticamente enfermos de la Unidad de Cuidados
Intensivos del INSN.

MATERIALES Y MTODOS
El presente es un estudio de cohortes, prospectivo, Screening y reclutamiento de pacientes de la UCIP al estudio. Se
encontraron 24 casos de ITS asociada a CVC
para el cual se calcul un tamao de muestra de 54
pacientes.
Factores de riesgo para infecciones del torrente sanguineo asociados al uso de catter venoso central en la unidad de cuidados intensivos peditricos del insn 58

Se procedi al llenado de la ficha de datos de los La estancia (mediana) de los 183 pacientes fue de
nios con CVC, registrndose los factores de riesgo 22 das (r=7-91). La tasa de uso de dispositivo (TUD)
para cada paciente. Se tom en cuenta al ingreso del fue de 0.52
paciente el puntaje del Score PRISM III (Pediatric
Risk of Mortality) (15-17). TABLA N 1: ANLISIS DEMOGRFICAS Y
BIVARIADO DE 183 CON Y SIN ITS ASOCIADA
Todos los nios enrolados fueron monitorizados A CVC
desde su ingreso hasta 48 horas del alta de la UCIP
(o fallecimiento) en busca de criterios clnicos y ITS Sin ITS
asociada a P
laboratoriales de ITS. A todos aquellos con sospecha Total asociada a
Caractersticas RR
N= 183(%) CVC CVC Valor
de ITS se les tom al menos un hemocultivo N= 24 (%) N=159 (%)

perifrico (tomado con medio de cultivo BACTEC, DEMOGRAFA

y con 3cc de muestra). En algunos casos, se tom Edad ( Y +/-SD) 4.4 +/-4.8 2.9 +/-3.2 4.6 +/- 4.9 0.123 (a)
adicionalmente un hemocultivo a travs del CVC. Score PRISM III ( Media +/ - SD)- 9.1 +/-7.3 8.6 +/-7.5 9.1 +/-7.4/ 0.658
Mortalidad 45.83% 28.93% 0.117
Al ser un estudio sin intervencin se eximi del Estancia, mediana - das (Rango) 22 (7-91) 7 (2 - 40) 0.000 (b)

consentimiento informado a los padres o tutores y Sexo Masculino 99 ( 54.1) 19 ( 79.2) 80 ( 50) 0.015 3.2 (1.2 - 8.2)
fue aprobado por la Oficina Ejecutiva de Apoyo a la
CONDICION SUBYACENTE
Investigacin y Docencia Especializada (OEAIDE) Desnutricin global 74 ( 40.4) 14 ( 58.3) 60 (37.7) 0.09
. Inmunosupresin (Neutropenia 3 ( 1.9)
5 ( 2.7) 2 (8.3) 0.257
Procedimientos estadsticos severa)
DISPOSITIVO UTILIZADO
Los datos obtenidos de las variables consideradas Cateter venoso central multiple ( >1 ) 52 ( 28.4) 13 ( 54.2) 39 (24.5) 0.000 2.9 (1.4-6.2)
Tiempo de permanencia CVC
fueron incluidos en una base de datos y procesados (Das +/- D.S.) 14.3 +/- 5.4 8.5 +/- 5.5 0.000(a)
en el software estadstico SPSS versin 13.0
Experiencia del mdico 25 (13.7) 14(58.3) 11(6.9) 0.000 9.7 (4.7-20.1)
(R1 UCI Peditrica)
Para evaluar las asociaciones se consider un Tipo de acceso (Femoral) 79 (43.2) 11 (45.8) 68 (42.8) 0.951

p0.05 como significativo estadsticamente. Nmero de lmenes (Triple) 3(1.6) 3(12.5) 0(0) 0.000 8.5 (5.7-12.8)

Nmero de intentos ( >=3) 13 ( 13.1) 3 (12.5) 10 ( 6.29) 0.498


La asociacin entre los factores de riesgo Ventilacin mecnica 146 (79.8) 19 (79.2) 127 (80) 0.93
en la aparicin de ITS asociada a CVC se MOTIVO DE ADMISION
evaluaron inicialmente a travs del Chi cuadrado. EN EL POSTOPERATORIO
Posteriormente, se utiliz un anlisis multivariado Neurocirug a 19 ( 10.4) 2 ( 8.3) 17 ( 10.7) 0.701
a travs de la regresin logstica. A este anlisis Otras cirug as 44 (24) 9 (37.5) 35 (22) 0.137
ingresaron slo las variables que resultaron
significativas en el anlisis chi-cuadrado y que se MEDICACION
Nutrici n Parenteral
muestra en la Tabla N 2. Se calcularon los riesgos Total. 7 (3.8) 6 (25) 1 (0.63) 0.000 8.3 ( 4.8-14.1)
relativos (RR) con sus intervalos de confianza 95%.
SD: Desviacin estndar
RESULTADOS (a) : Prueba no paramtrica U Mann - Whitney
Se admitieron 411 pacientes durante el estudio. A (b) : Prueba exacta de Fisher
183 (44.5%) se les coloc CVC, todos los cuales
completaron su seguimiento en el presente estudio. En la Tabla N 1 se muestra el anlisis univariado de
Identificamos 24 casos de ITS asociada a CVC, los distintos factores de riesgo, encontrndose que
resultando una tasa de 14.03 infecciones por 1,000 tuvieron significancia estadstica: sexo masculino,
das uso CVC. Noventa y nueve (54%) pacientes CVC mltiple (>1), experiencia del mdico, nmero
fueron masculinos y 84 (46%) fueron femeninos. de lmenes CVC y uso de NPT.
59 Christian Aburto Torres y Col.

TABLA N 2: FACTORES DE RIESGO al desarrollo de ITS fue 8.3 +/- 4.2 das.
RELACIONADOS A ITS POR CVC
Se observaron complicaciones en los casos de
Riesgo Relativo Intervalo de ITS asociado a CVC, tales como: Sangrado en el
Factores p sitio de insercin (16 pacientes), Neumotrax (3
( RR ) Confianza (95%)
pacientes) y Trombosis de vena cava superior (1
Sexo
(Masculino / 0.030 3.2 ( 1.1 - 9.2) paciente), e hidrotrax (1 paciente).
Femenino)
DISCUSIN
Cat ter Venoso En el presente trabajo encontramos una elevada
Mltiple 0.013 3.1 ( 1.3 - 7.7 ) tasa de ITS asociada a CVC en la UCIP del
( >1 )
INSN, que la presencia de CVC mltiple y el sexo
masculino estuvieron asociados al desarrollo de
En la Tabla N 2, figuran los dos factores encontrados y que estuvieron ITS y que los nios con ITS tienen estancia ms
relacionados; y que en forma conjunta explican la aparicin de ITS por
CVC (regresin logstica). prolongada en la UCIP.

TABLA 3: FRECUENCIA DE GRMENES La tasa de ITS asociada a CVC (14.03 infecciones


AISLADOS EN LOS PACIENTES QUE por 1,000 das uso CVC) fue mayor que lo descrito
DESARROLLARON ITS ASOCIADA A CATETER en estudios epidemiolgicos, 6.6 por 1000 das
VENOSO CENTRAL uso CVC (12,13). Sin embargo, en estudios
prospectivos sobre factores de riesgo, que usaron
Grupos Grmenes N % una metodologa semejante a la nuestra, como los
Grampositivos Staphylococcus epidermidis 8 27,0 de Elward y Yogaraj, las cifras son ms cercanas.
Staphylococcus aureus 2 6,0 Dichos autores encontraron tasas de ITS asociada
Sub Total 10 33 a CVC de 9/1000, y 13.8/1000 das uso de CVC
Gramnegativos Pseudomona aeruginosa 2 6,0 respectivamente (4, 9).
Acinetobacter sp 2 6,0
Escherichia Coli 1 3,0 Las complicaciones vistas en el presente estudio
Klebsiella pneumoniae 1 3,0 han sido reportadas en otros estudios peditricos
Enterococcus fecalis 1 3,0
Stenotrophomona maltophila 2 6,0
como el de De Jonge (18).
Sub Total 9 27
Con respecto a los factores analizados en el anlisis
Hongos Candida sp 4 13,3 bivariado se encontr que tuvieron significancia
Candida albicans 7 26,7 estadstica: sexo, CVC mltiple, experiencia del
Sub Total 11 40,0
mdico, nmero de lmenes y NPT. Al hacer el
Total 30 100,0 anlisis de regresin logstica, slo se encontr
asociacin con el sexo masculino y CVC mltiple
(>1).
Tabla N 3
Muestra la frecuencia de grmenes patgenos aislados en los
pacientes con ITS asociados a CVC. Cabe resaltar que el germen El germen que se aisl en mayor porcentaje fue el
que se aisl en mayor porcentaje fue el Staphylococcus epidermidis ( Staphylococcus epidermidis ( n=8), que represent
n=8), seguido de la Candida albicans ( n=7).
un 27%; seguido de la Candida albicans ( n=7)
Se encontr que la mortalidad en los pacientes con que represent un 26.7%. Es muy importante
ITS por CVC fue de 45.83%, mientras que en los este dato actual sobre el rol patognico que se
pacientes con CVC sin ITS fue de 28.93%. Si bien est observando con la Candida albicans en las
la mortalidad fue mayor en el grupo con ITS, la infecciones intrahospitalarias de las Unidades de
diferencia con el grupo sin ITS no fue significativa Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) en nuestra
(p=0.117). realidad. Ello tambin necesita estudios adicionales
que corroboren este alto porcentaje de incidencia.
Con respecto a la experiencia del mdico, los
residentes de primer ao de UCI Peditrica, colocaron El presente estudio tiene limitaciones y la principal
el CVC en 58.3% de pacientes con ITS, y en el 6.9% de ellas es que no logr completarse el tamao
de pacientes que no desarrollaron ITS. muestral (n=54), ya que slo se obtuvieron 24 casos
de ITS asociada al uso de CVC. Consideramos
El tiempo promedio de permanencia del CVC previo necesaria la realizacin de otro estudio, o una
Factores de riesgo para infecciones del torrente sanguineo asociados al uso de catter venoso central en la unidad de cuidados intensivos peditricos del insn 60

continuacin de este estudio con mayor nmero CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


de pacientes para obtener la probable significancia Este estudio identific una alta tasa de ITS asociada
estadstica de los otros factores de riesgo analizados. a CVC entre los pacientes admitidos a la UCIP-
Es posible que otros factores, como el empleo INSN. El sexo masculino y el CVC mltiple (>1) son
de Nutricin Parenteral Total (NPT), que han sido factores de riesgo para ITS asociada a CVC. Los
encontrados en otros estudios(19,20), pudieran haber dos grmenes patgenos ms importantes aislados
sido detectados con un nmero mayor de casos. Otra en los pacientes con ITS asociada a CVC fueron:
limitacin del presente reporte es que no se analiz Staphylococcus coagulasa negativo y Candida
el papel del personal de enfermera en el cuidado de albicans.
los CVC como factor de riesgo de ITS.
Existen otros factores de riesgo descritos, los cuales
El cateterismo venoso central se hace cada deben ser analizados en otro estudio que incorpore
vez ms necesario en el tratamiento de un un mayor nmero de pacientes.
paciente peditrico crtico, por los beneficios que
brinda en todos los aspectos, aunque es de vital Se deber analizar el papel que cumple el Personal
importancia el entrenamiento personal, as como de Enfermera en el cuidado de los CVC como factor
el establecimiento de protocolos de insercin de de riesgo de ITS.
ellos. Independientemente de constituir uno de los
principales factores favorecedores de infeccin En cada Unidad de Cuidados Intensivos peditricos
intrahospitalaria, se recomienda una correcta (UCIP) deben existir protocolos escritos de todos
manipulacin de stos, con extremas medidas de los procedimientos relacionados con la prevencin
asepsia y antisepsia y una estrecha vigilancia de los de la infecciones. Debe realizarse una evaluacin
signos precoces de infeccin (21). peridica de su cumplimiento.

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Care Med 2001; 2:170174.

Correspondencia: Christian A. Aburto Torres


christianped2004@yahoo.es

Fecha de Recepcin: 16-09-09

Fecha de Aceptacin: 15.10.09


Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009 62

Cierre percutneo de la comunicacin interauricular con


dispositivo amplatzer. experiencia inicial en el Instituto
Nacional de Salud del Nio, Lima, Per
Percutaneous closure of interatrial communication with the amplatzer device. initial experience at the
Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima, Peru

Autores:
Mario Vigo, Carlos(1); Salinas Mondragn, Csar(1); Lapoint Montes, Maria(1); Laura, Manuel(1); Prada,
Fredy(2); Pedra, Carlos(3); Velazco,Teresa(4); Zrate, Isabel(4); Sanchez, Samia(4).

RESUMEN
Objetivo: Describir la evolucin de 8 pacientes de 5 a 16 aos sometidos al cierre percutneo de la comunicacin
interauricular tipo ostium secundum (CIA OS) con dispositivo Amplatzer en el Instituto Nacional de Salud del
Nio (INSN).
Material y mtodos: En el periodo de julio del 2006 a diciembre del 2007, a 15 pacientes portadores de CIA
OS, definida por ecocardiograma transtorcico (ETT), se les realiz un ecocardiograma trans-esofgico (ETE)
y se seleccionaron 8 pacientes que presentaban criterios para cierre percutneo, los que fueron sometidos a
cateterismo cardiaco.
Se obtuvo consentimiento informado en todos los casos.
Resultados: La mayora fueron nias (7/8), con edades de 5 a 16 aos, y calificadas cardiolgicamente como
clase funcional I y II. Los procedimientos se realizaron en sala de hemodinmica, bajo anestesia general, el
tiempo promedio fue de 75 minutos.
El tamao de la CIA OS, por ETE, fue de 15.4 mm (media), y el dispositivo Amplatzer ms usado fue el No.
20. La tasa de xito fue de 87.5% (7/8).
La estancia hospitalaria promedio fue de 1.5 das. No hubo complicaciones mayores ni menores. Al seguimiento
clnico a los 6 meses, todos los pacientes estuvieron asintomticos.
Conclusiones: El cierre percutneo de la CIA OS con el dispositivo Amplatzer es un procedimiento seguro, con
estancia hospitalaria corta y bajos ndices de complicaciones.
Palabras clave: comunicacin interauricular, cardiopata congnita, cardiologa intervencionista, cierre
percutneo, dispositivo Amplatzer.

ABSTRACT An informed consent was obtained in all cases.


Objective: Describe the evolution of 5 to 16 years Results: Most of the patients (7/8) were girls, with
old patients who underwent a percutaneous closure ages between 5 to 16 years, and I and II functional
of type ostium secundum interatrial communication class. All the procedures were carried out in a
(OS-IAC) with the Amplatzer device at the Instituto hemodynamic ward, under general anesthesia; the
Nacional de Salud del Nio. average time average was 75 minutes.
Material and methods: From 2006 July to 2007 The interauricular communication average size was
December, 15 patients with OS-IAC, defined by 15.4 mm, and the more used Amplatzer device was
transthoracic echocardiogram (TTE), underwent Number 20. Success rate was 87.5% (7/8).
a transoesophageal echocardiogram (TEE) and 8 The average stay hospital was 1.5 days. There
patients with criteria for percutaneous closure were were not any complications. At 6-month follow-up all
selected and also underwent a cardiac catheterism. patients were asyntomatic.
Conclusions: Percutaneous closure of the auricular
communication with the Amplatzer device is a
(1)
Mdico Cardilogo, INSN, Lima, Per safety procedure, with short hospital stay and no
(2)
Cardilogo Intervencionista, Espaa complications.
(3)
Cardilogo Intervencionista, Brasil
(4)
Enfermera, Laboratorio de Hemodinmica, INSN, Lima, Per
Key Words: atrial septal defect, congenital heart
Instituto Nacional de Salud del Nio / Servicio Cardiologa- disease, interventional cardiology, percutaneous
Laboratorio de Hemodinmica closure, Amplatzer Septal Occluder.
63 Mario Vigo, Carlos Col.

INTRODUCCION de circulacin extracorprea ha sido considerado


La comunicacin interauricular (CIA) fue descrita por como procedimiento estndar para el cierre de
primera vez en 1875 por Rokitansky, pero solamente los defectos septales atriales con un bajo ndice
en 1941 sus datos clnicos fueron reunidos por de complicaciones y mortalidad reducida, cerca
Bedford, Papp y Parkinson. Por su frecuencia es la de 0.5 a 1%, en centros especializados y bien
cuarta cardiopata congnita, apareciendo en 3.78 entrenados (4). La adopcin de la incisin submamaria
por 10,000 recin nacidos vivos, con predominancia y, ms recientemente, de las tcnicas de correccin
del sexo femenino en una proporcin de 1.5 a mnimamente invasivas en sustitucin de la
3.5:1 (1). Esta afeccin se caracteriza por una esternotoma mediana, transformaron a la ciruga en
variedad de anomalas en el desarrollo del septum un procedimiento menos traumtico y ms aceptado
inter-atrial. Puede presentarse con orificios nicos por los propios pacientes, principalmente desde el
o mltiples de pequeo dimetro, hasta la forma punto de vista esttico.
extrema de un atrio comn.
Aunque este tipo de ciruga tiene baja mortalidad (del
El defecto del tipo ostium secundum (OS) corresponde 0,5 al 2%), diversos estudios han demostrado que
a 75% de los casos de CIA, localizndose de la circulacin extracorprea tiene efectos negativos
manera preferencial en la porcin media del septum neurolgicos al disminuir el cociente intelectual en
inter-atrial prximo anatmicamente a la fosa oval los pacientes sometidos a ciruga cardiaca.
(Fig. 1).
Como alternativa a la ciruga cardiaca con circulacin
Los pacientes que muestran solamente hiperflujo extracorprea, surgi en la dcada de 1970 el
pulmonar en su evolucin son prcticamente tratamiento alternativo percutneo, realizado por
asintomticos durante varios aos. Los sntomas primera vez por King y Mills en 1976 utilizando una
correspondientes a insuficiencia cardiaca prtesis de su propia concepcin (5). Con el desarrollo
generalmente aparecen en 35% de los casos, a partir de nuevos dispositivos, en 1997 Sharafunddin et al (6)
de la cuarta o quinta dcada de la vida. Tambin, en publicaron un interesante estudio experimental con
este grupo etreo, surgen las arritmias en 24% de una nueva concepcin protsica en un componente
los casos, siendo la fibrilacin y el aleteo (flutter) los nico, auto-concentrable y auto-expandible
ms frecuentes, estando en relacin con el aumento denominado Amplatzer (Fig. 2).
del volumen de los atrios.
Desde 1999 se viene desarrollando en diversos
El establecimiento de hipertensin arterial pulmonar, centros de Europa, EEUU y de Latinoamrica (7) la
en nios y adultos con edad inferior a 20 aos, tcnica de cierre de la CIA con el dispositivo Amplatzer
es de aproximadamente 5%; entre 20 y 40 aos mediante cateterismo cardiaco, el mismo que no
alcanza 20% y para mayores de 40 aos incide requiere de sala de operaciones ni de circulacin
en la mitad de los casos (2). Segn Word, apenas extracorprea. Adems tiene un menor tiempo
6% de los pacientes desarrollan el sndrome de de hospitalizacin y alta precoz (24 horas). Los
Eissenmenger. resultados han sido muy favorables en seguridad y
eficacia, y diversos estudios clnicos y publicaciones
El cierre espontneo de la comunicacin inter- sustentan el mejor costo/beneficio de este mtodo
atrial se demostr a travs de la ecocardiografa, en comparacin con la ciruga correctiva.
constituyndose generalmente en pequeos
defectos de la fosa oval (dimetro menor a 5mm) (3). En el Instituto Nacional de Salud del Nio, la
Cockerham et al. documentaron el cierre espontneo comunicacin interauricular es una de las principales
en 22% y Ghisla et al en 14% de los casos. causas de consulta ambulatoria en el Servicio de
Cardiologa, atendindose anualmente un promedio
El tratamiento quirrgico fue realizado por primera de 90 casos; sin embargo debido a las limitaciones
vez por Murria en 1948 y por Lewis y Taufic en 1953, de infraestructura y disponibilidad de sala de
que de manera pionera propusieron el cierre del operaciones slo tienen acceso al tratamiento
defecto septal atrial con el auxilio de la hipotermia definitivo, mediante ciruga cardiaca extracorprea,
asociada a estasis sangunea. En 1954, Gibson un promedio de 14 pacientes al ao.
utiliz por primera vez el oxigenador de bomba para
el cierre de una comunicacin inter-atrial. Se describe la evolucin de 8 pacientes de 5 a 16
aos sometidos al cierre percutneo de comunicacin
Actualmente, el tratamiento quirrgico con el uso interauricular tipo OS con dispositivo Amplatzer en el
Cierre percutaneo de la comunicacin interauricular con dispositivo amplatzer. experiencia inicial en el instituto nacional de salud del nio, lima, per 64

Instituto Nacional de Salud del Nio (INSN), Lima, y ETE) previos al procedimiento (cateterismo
Per. teraputico), los datos generales y especficos del
procedimiento, la evolucin inmediata, y los controles
MATERIAL Y METODOS clnicos y ecocardiograficos (ETT), y el seguimiento
Quince pacientes portadores de comunicacin mnimo hasta los 6 meses.
interauricular tipo ostium secundum (CIA OS) fueron
evaluados prospectivamente en el Servicio de RESULTADOS
Cardiologa del Instituto Nacional de Salud del Nio, De los 15 pacientes a quienes se realiz el estudio
de julio del 2006 a diciembre del 2007. El diagnostico inicial con ETT, 08 pacientes fueron seleccionados
clnico fue confirmado mediante ecocardiografa para el cierre percutneo con Amplatzer; en este
transtorcica (ETT). ltimo grupo, predomin el sexo femenino (7/8), con
edades de 5 a 16 aos, y con clase cardiolgica
Luego de obtener el consentimiento informado de funcional I y II (tabla 1).
los padres o tutores de los pacientes, se realiz
ecocardiografa trans-esofgica (ETE) para evaluar Los procedimientos teraputicos se realizaron en
el tamao, la anatoma y los bordes del defecto inter- Sala de Hemodinmica, bajo anestesia general y
atrial (Fig. 3) a fin de seleccionar a los pacientes el tiempo promedio empleado fue de 75 minutos. El
candidatos a cierre percutneo con Amplatzer segn tamao promedio de los defectos interatriales CIA,
los siguientes criterios: medido por ETE, fue de 15.4 mm, y el dispositivo
Amplatzer ms usado fue el No. 20. Tambin se
1. Tamao del defecto CIA: de 10 a 30mm midi el dimetro mximo, usando un baln de
2. Flujo sanguneo predominantemente izquierdo- medicin (sizing ballon, Fig. 4), el cual se insufl
derecho progresivamente hasta ocluir el defecto y verificar la
3. Ventrculo derecho dilatado con seales de ausencia de shunt inter-atrial mediante la ETE; este
sobrecarga de volumen procedimiento sirvi para seleccionar el tamao del
4. Distancia de 4-5mm entre los mrgenes del dispositivo oclusor.
defecto contiguas (seno coronario, vlvulas
atrio ventriculares, venas pulmonares y venas Los procedimientos se realizaron bajo visin
cavas). El borde ntero-superior (relacionado de ecocardiografa trans-esofgica (ETE) y
con la aorta en el plano transversal) puede ser fluoroscpica. Antes de la liberacin del dispositivo
deficiente (<5mm) o incluso estar ausente. Amplatzer se verific la correcta colocacin del
mismo en el septum inter-atrial y la ausencia de
Se excluy para el empleo de cierre percutneo shunt residual importante (Fig. 5).
con Amplatzer a los pacientes que presentaban los
siguientes criterios: En un caso se encontr un CIA adicional y adems la
1. Presencia de seales clnicas de flujo sanguneo presencia de un borde muy delgado, que no permiti
derecho-izquierdo (Saturacin de 02 menor de la estabilidad del dispositivo, por lo que no se pudo
94%) no completar el cierre. En los restantes, la colocacin
2. Signos de hipertensin arterial pulmonar fija del dispositivo fue optima, con lo cual la tasa de xito
3. Otros defectos cardiacos asociados que fue de 7/8 (85%). Hubo 2 casos, con shunt residual
requieran de correccin quirrgica mnimo, en las primeras 24 horas, que remitieron a
la semana del procedimiento.
Los procedimientos de ETE se realizaron bajo
sedacin intravenosa (midazolan, propofol La estancia hospitalaria fue de 1.5 das (promedio).
y/o ketamina) con apoyo de un anestesilogo En el post operatorio inmediato, no se registraron
peditrico. complicaciones significativas, mayores ni menores.
Una paciente present cefalea (migraosa) moderada
Se utiliz un cineangigrafo General Electric para durante tres das posteriores al procedimiento, que
el cateterismo cardiaco, y adems se utiliz el mejor luego con analgsicos. Otra de los pacientes,
ecocardigrafo Vivid 7- GE, para las ecocardiografas de 11 aos, present nuseas y vmitos a las 12
trans-esofgicas como gua para el implante del horas post procedimiento que remitieron con manejo
dispositivo, durante el procedimiento. medico.

Se registraron los datos clnicos y exmenes auxiliares En el seguimiento a largo plazo a 6 meses, todos
(EKG, radiografa de trax, ecocardiografas ETT los pacientes evolucionaron favorablemente,
65 Mario Vigo, Carlos Col.

cursando asintomticos en los controles clnicos, y cavidades derechas, hasta la normalizacin total de
con ausencia de soplo cardiaco al examen fsico, las dimensiones del VD pasados los 4 meses. La
excepto un paciente que adems tena estenosis posicin del dispositivo Amplatzer fue adecuada en
valvular pulmonar de grado leve. los controles, a nivel del septum inter-atrial; en dos
casos (2/8) se encontr shunt residual durante las
Los controles ecocardiogrficos mostraron primeras 48 horas post procedimiento, que remitieron
disminucin progresiva en el tamao de las a las dos semanas.

Tabla 1. Caractersticas clnicas y Exmenes Auxiliares


Tamao CIA (mm) Clase
EDAD PESO ICT
No. caso Funcional EKG
(aos) (kg) (R. trax)
ETT ETE (sntomas)
1 5 13 13.5 15 II BIRD 0,58
2 9 15 16 17.5 I BIRD 0,56
3 11 16 21.5 34 II BCRD 0,60
4 11 10 15 35 I BIRD 0,56
5 16 15 16.5 52 I R. Sinusal 0.52
6 11 16 17 35 II BCRD 0,56
7 11 21 21.5 48 II BIRD 0,58
8 8 19 19 (criboso) 20 I BIRD 0,58

CIA: comunicacin interauricular


ETT: Ecocardiografia Trans-torcica
ETE: Ecocardiografia Trans-esofgica
BIRD: bloqueo incompleto de rama derecha
BCRD: bloqueo completo de rama derecha
HVD: hipertrofia ventricular derecha
ICT: ndice cardio-torcico

Tabla 2. Caractersticas del Cierre Percutneo de la CIA

Tamao del Duracin del Complicaciones Tiempo de


No. caso
dispositivo Procedimiento (inmediatas) hospitalizacin

1 19 120 min No 26 horas


2 20 100 min No 20 horas
3 26 90 min No 30 horas
4 18 100min No 26 horas
5 19 80min CPA aisladas 20 horas
6 19 90 min No 23 horas
7 24 100mim No 20 horas
8 22 110 min Frustro 24 horas
Cierre percutaneo de la comunicacin interauricular con dispositivo amplatzer. experiencia inicial en el instituto nacional de salud del nio, lima, per 66

Figura 4. Sizing ballon, permite medir el dimetro mximo


de la CIA durante el procedimiento, a fin de seleccionar el
Figura 1. Tipos de CIA. El ostium secundum es el ms tipo de dispositivo Amplatzer.
frecuente (75%)

Figura 4. La ecografa trans-esofgica permite evaluar la


correcta ubicacin del dispositivo y la ausencia de shunt
residual significativo antes de su liberacin.

DISCUSION
Esta experiencia inicial, aunque con reducido nmero de
Figura 2. Dispositivo oclusor de CIA: Amplatzer pacientes, ha sido de gran valor para nuestro grupo en
el manejo de los pacientes con cardiopatas congnitas
tipo CIA. El tiempo promedio de procedimiento an
es mayor de 1 hora, que va acorde con la curva de
aprendizaje.

Se trataron de seleccionar a los pacientes con bordes


completos y defectos menores de 25 mm, a fin de
optimizar la tasa de xito y disminuir las complicaciones.
Para la seleccin de los mismos resulta imprescindible
la ecografa trans-esofgica, cuyos aspectos tcnicos
deben ser conocidos y dominados no solamente por
el ecocardiografista, sino tambin por los cardilogos
hemodinamistas a cargo del procedimiento.

En esta serie, slo un paciente present una complicacin


Figura 3. Ecocardiografa trans-esofgica en la valoracin
inmediata, extrasistolia supraventricular aislada sin
de la CIA: medicin del dimetro mximo y evaluacin de
los bordes del defecto. mayor repercusin hemodinmica y de corta duracin,
que no amerit tratamiento. La mnima incidencia
67 Mario Vigo, Carlos Col.

de complicaciones comparada con otros centros (14) A nivel mundial diversos centros cardiolgicos vienen
con mayor nmero de casos y de mayor complejidad desarrollando esta tcnica de tratamiento percutneo
(defectos grandes y/o mltiples), probablemente se debe que es alternativa a la ciruga correctora de la CIA (9,10).
a las caractersticas de los pacientes seleccionados. En nuestro pas, este tipo de intervencin, era realizado
desde algunos aos slo por Essalud (Instituto Nacional
En nuestro pas la incidencia de esta cardiopata del Corazn, INCOR). La satisfactoria experiencia inicial
congnita es similar a la reportada mundialmente, pero sita al Instituto Nacional de Salud del Nio como centro
presenta el agravante de estar asociada a diversos preparado para desarrollar esta tcnica y lo equipara
factores negativos como desnutricin infantil y extrema a estndares internacionales para beneficio de los
pobreza, as como retardo en el diagnstico en las zonas pacientes.
marginales con difcil acceso a la tecnologa diagnstica
disponible. Ello retrasa el tratamiento definitivo. CONCLUSIONES:
La experiencia inicial de cierre percutneo de la
El cierre percutneo de la CIA OS con el dispositivo comunicacin interauricular tipo ostium secundum en el
Amplatzer, representa una alternativa efectiva y Instituto Nacional de Salud del Nio, con el dispositivo
zsegura (7) que ayuda a reducir la demanda insatisfecha. Amplatzer, muestra un procedimiento seguro y eficaz,
Adems disminuye los gastos totales y brinda una con estancia hospitalaria corta y bajos ndices de
mejor alternativa costo/beneficio (8). El procedimiento complicaciones. Falta ampliar la serie y continuar el
se realiza en un Laboratorio de Hemodinmica, que seguimiento de estos casos, para confirmar estos
cuente con cineangigrafo, bajo anestesia general y hallazgos.
con el paciente intubado; el tiempo de procedimiento
es menor de 2 horas, y el alta hospitalaria se produce No requiere el empleo de sala de operaciones, circulacin
dentro de las 24 horas siguientes. Requiere de extracorprea ni participacin de ms profesionales o
cardilogos hemodinamistas con entrenamiento en empleo de mayores recursos que los descritos, por lo
manejo de cardiopatas congnitas, un cardilogo cual este procedimiento permitira una optimizacin en
entrenado en ecocardiografa trans-esofgica, apoyo el empleo de los recursos humanos y fsicos en nuestro
del anestesilogo y del personal de enfermera y auxiliar medio.
de esta rea.
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Correspondencia: Carlos Mario Vigo
carmarvi@hotmail.com
Fecha de entrega: 17.04.09
Fecha de Aceptacin. 20.10.09
Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009 68

Intimidacin en colegios estatales de secundaria del per


Bullying in secondary national schools of Per

Oliveros M, Figueroa L, Mayorga G, Cano G, Quispe Y, Barrientos A.

Resumen
Objetivo: conocer la frecuencia de intimidacin en colegios nacionales de las tres regiones del Per donde ha
existido violencia poltica y determinar los factores de riesgo asociados.
Mtodos: estudio transversal, analtico, acerca de la intimidacin en cinco departamentos del pas Ayacucho
(Huamanga), Cusco (Sicuani), Junn (Satipo), Huancavelica and Lima (aa). Despus de determinar el
tamao de muestra de los estudiantes y efectuar la seleccin aleatoria de los salones de clase se emple
un cuestionario previamente validado para efectuar una encuesta en 1633 estudiantes. Estadsticamente se
buscaron porcentajes, asociacin de variables con intimidacin, regresin logstica y se construy una curva
R.O.C.
Resultados: la incidencia de intimidacin tuvo un promedio de 50,7% Las variables asociadas significativamente
con intimidacin en la regresin logstica fueron apodos, golpes, falta de comunicacin, llamar homosexual,
defectos fsicos, necesidad de trabajar, necesidad de atencin mdica, acoso, escupir, obligar a hacer cosas
que no se quiere, discriminacin e insulto por correo electrnico..
Conclusiones: la intimidacin tiene origen multicausal, ocasiona problemas en la salud, fobia escolar, y el
pronstico a largo plazo para vctimas y agresores es negativo, pudiendo verse envueltos en problemas con
la ley.
Palabras Clave: intimidacin, colegios estatales, violencia poltica, Per
ABSTRACT La intimidacin escolar es una forma habitual de
Objective: to know the frequency of bullying in conducta agresiva, que causa dao en la salud
national schools in the three peruvian regions where de las vctimas y se ha observado en el mundo
has existed political violence, and determine the entero (1-2).
associated risk factors
Methods: cross section study, analytic, about bullying Qu es Bullying?
in national schools of five departments Ayacucho Este trmino es un anglicismo que se usa para
(Huamanga), Cusco (Sicuani), Junn (Satipo), calificar la Intimidacin escolar, y define las acciones
Huancavelica and Lima (aa). After determine hostiles de agresin fsica o verbal repetidas, que
the sample size of students in each school and the causan sufrimiento en las vctimas, y expresan una
aleatory election of the classrooms a questionnaire diferencia de poder entre el agresor y las vctimas. La
validated previously was used, and we did a survey in vctima del bullying est repetidamente expuesta a
1633 students. Statistically We look for percentages, la agresin perpetrada por un individuo dominante,
associations, logistic regression measures and build el agresor (3). Se conoce este tipo de violencia con
a R.O.C curve las denominaciones de victimizacin, intimidacin,
Results: the incidente of bullying was in average hostigamiento, acoso.
50,7% The variables significant associated with
bullying in the logistic regression were nicknames, Qu es Victimizacin?
beats, no communication, homosexual insult, Hay tres categoras de victimizacin, el abuso fsico
physical defect, work need, medical attendance, directo, el abuso verbal directo y el abuso verbal
pursue, spitted, forced to do thing than they didnt indirecto (esparcir rumores, discriminacin social),(3).
want, discrimination and e- mail inssult. Algunos investigadores agregan la victimizacin
Conclussions: the bullying has multicausal origin, give psicolgica: ridiculizar, humillar, burlas, mofas,
health problems, scholar phobia, and at long time the comentarios abusivos.
prognosis for victims and agressors is negative and
they could be involved in problems with the law . En los ltimos aos se ha agregado el bullying
Key words: bullying, public schools, political violence, ciberntico o Cyber-bullying que se caracteriza por
Per el uso de Internet para emitir comentarios injuriosos,
fotos desacreditadoras y alusiones pornogrficas
1 Miembros del Programa de Capacitacin para la atencin
integral de las Vctimas de la Violencia UNMSM
manteniendo el anonimato (4).
2 Ingeniero Estadstico Instituto Nacional de Salud del Nio
69 Oliveros M. y Col.

Historia que se consideran como factores de riesgo de


En 1857 Hughes public un libro en el que relata violencia escolar, al aumentar la posibilidad de
los efectos dainos de la violencia escolar en las que sta se produzca. En el caso del agresor,
escuelas pblicas de Inglaterra (5) algunos de stos son la ausencia de empata
con las dems personas, una baja autoestima,
Olweus, psiclogo, profesor de la Universidad de egocentrismo, fracaso escolar, consumo de alcohol
Bergen hizo pblico el suicidio de tres adolescentes, o estupefacientes, maltrato familiar, malas prcticas
quienes hicieron conocer la ansiedad que les de crianza, ausencia de sancin adecuada en la
provocaba sentirse perseguidos e intimidados por escuela para el comportamiento violento, transmisin
algunos de sus compaeros, hecho que conmovi de estereotipos sexistas etc (1,3).
a la sociedad noruega y motiv su inters, iniciando
un estudio longitudinal en 1970 (6). Posteriormente En el caso de la vctima, los factores de riesgo son
se extendieron los estudios sobre violencia escolar escasas habilidades sociales, nerviosismo excesivo,
a Australia, Japn y Estados Unidos existiendo el poca asertividad, rasgos fsicos o culturales distintos,
consenso de que todava falta mucho para llevar discapacidad o poca participacin en actividades de
la prevencin a la vida escolar diaria . .En 1999 se grupo, entre otros, siendo con frecuencia buenos
produjo la tragedia del Columbine High School en alumnos (3, 6).
Colorado, que tuvo amplia difusin en los medios
de comunicacin, cuando dos jvenes de 15 Existen algunos factores de riesgo socioculturales
aos constantemente agredidos por sus pares, se como padres distantes, familias disfuncionales,
suicidaron despus de asesinar a 15 compaeros presentacin de violencia en medios de
de colegio. El ao 2004, se conoci el suicidio en comunicacin, modelos carentes de valores, baja
Hondarribia (Guipzcoa) Espaa, de un joven calidad de la programacin televisiva, contenido de
de catorce aos de nombre Jokin, por no poder juegos violentos, etc. Las situaciones econmicas
soportar la presin de unos compaeros, motivando precarias o la justificacin social de la violencia
la publicacin en diarios, y la noticia en televisin. forman tambin parte de los factores que intervienen
Estas circunstancias exigieron que se implanten (8)
.
programas educativos, que se evite la ley del
silencio, y que los padres y maestros utilicen todos El objetivo de esta investigacin de campo, fue conocer
los recursos disponibles para frenar la violencia la frecuencia de bullying en colegios nacionales de
escolar. las tres regiones del pas, en departamentos donde
existi violencia poltica (terrorismo), y determinar
Al buscar en Internet Suicidio escolar por los factores de riesgo asociados.
bullying nos sorprendimos de la cantidad de
informacin, dando testimonio de suicidio de Metdos
escolares debido al bullying en diversos lugares La Universidad Nacional Mayor de San Marcos
del mundo. A pesar de que se reporta en el Per ha desarrollado un Programa de Atencin Integral
un suicidio diario de menores de 18 aos, no a Vctimas de la Violencia Poltica (9). Esto nos
hemos podido encontrar informacin que relacione ha permitido efectuar una investigacin sobre la
algunos de estos casos con la violencia escolar. Violencia Escolar (bullying) en Colegios Nacionales
La OMS efectu un estudio colaborativo sobre la de Ayacucho (Huamanga), Cusco (Sicuani), Junn
Conducta Saludable de los nios en edad escolar, (Satipo), Huancavelica y Lima (aa), estando
en 41 pases de la regin europea y Norteamrica, representadas las tres regiones del pas.
entre 2005-2006 y public los hallazgos medulares
de salud entre gente joven de 11, 13 y 15 aos. La Este estudio de campo, transversal, analtico, se
publicacin claramente muestra que mientras la dise para conocer la incidencia de bullying en
salud y bienestar de mucha gente joven es causa Colegios Estatales de los cinco departamentos
de regocijo, existe una considerable minora que mencionados. Se convers con los Directores de esos
experimenta problemas reales y preocupantes centros para que permitieran instruir y sensibilizar
relacionados a sobrepeso y obesidad, autoestima, a los alumnos y maestros, enfatizar valores como
vida insatisfecha, consumo de sustancias ilcitas y respeto, tolerancia, autoestima y asertividad para
bullying (7). promover una cultura de paz. Se les proporcion
adems un CD Webquest sobre bullying para que
Factores de riesgo lo compartieran profesores y alumnos facilitando
Existen ciertos aspectos personales, del entorno un mejor conocimiento sobre violencia, diversas
Intimidacin en colegios estatales de secundaria del per 70

variedades de agresin, consecuencias fsicas y a todos los alumnos pertenecientes a ella, hasta
psicolgicas incluyendo el suicidio (8). cubrir la muestra calculada. Los alumnos haban
sido sensibilizados e instruidos al respecto. La
Poblacin y muestra poblacin de la Costa comprendi 344 alumnos
En cada colegio se tom el nmero total de alumnos (21,1%), la de la Sierra 964 (59,0) y de la Selva 325
comprendidos entre el 1ero y 5to de secundaria. Se (19,9%). El total de alumnos encuestados ascendi
calcul el tamao de muestra mnimo para cada a 1656, cifra superior a la muestra. De ellos se
colegio, usando como parmetro de clculo 60% descartaron 23 (1,4%), por informacin incompleta,
de bullying de un estudio previo (10). Se escogi quedando finalmente como poblacin encuestada
aleatoriamente las aulas en las que se encuest 1633 alumnos.

Tabla I.- Colegios Participantes de Costa, Sierra y Selva (n = 1,633)


Colegio Localidad Nmero alumnos Muestra
Mariscal Cceres aa, Lima (Costa) 1,104 344
Rafael Gastela Satipo, Junn (Selva) 806 325
Mariscal Cceres Ayacucho (Sierra) 1,780 328
Ramn Castilla Huancavelica (Sierra) 740 273
Inmac. Concepc. Sicuani (Sierra) 1,960 363
Total 3,890 1,633

Instrumento Se enfatiz la beneficencia al fortalecer valores como


Se utiliz un instrumento empleado en estudios respeto, tolerancia y asertividad.
previos (10), el que haba sido validado, consta de 30
preguntas, 29 de ellas cerradas, las que investigan Se implic justicia al haber efectuado tambin la
al alumno como agresor, agredido u observador investigacin en escuelas privadas
de los actos de intimidacin; la conducta de los
padres, maestros y autoridades, as como el manejo Resultados
de este problema en el colegio y el entorno donde La incidencia de bullying ha sido de 50,7% en
viven. Las preguntas eran ledas y explicadas por un promedio. Se report en la Costa 52,3 %, en la
facilitador. Se emple adems una Gua construida Sierra 45,0% y 65,8% en la Selva.. De las vctimas
para homogenizar la manera de leer y contestar las 52,5% eran varones y 47,5% mujeres. Nos ha
preguntas. La encuesta se tom en todos los salones llamado la atencin el Cdigo de Silencio reinante
simultneamente. Se mantuvo el anonimato. que alcanz un 36,5% entre los escolares agredidos,
los que no comunican a nadie el drama que estn
Diagnstico viviendo (13). A un similar porcentaje de compaeros
Una de las preguntas contena 9 items con los no les interesa defender o protestar por el maltrato
diversos tipos de bullying. Se consider el diagnstico que estn observando y alrededor del 25% de
de bullying cuando se sealaban dos o ms tems maestros y padres de familia, no reaccionan ni
como positivos (Tabla II). protegen a las vctimas, permitiendo que este
proceso se perpete.
Etica
Se solicit permiso a las autoridades escolares, La forma de agresin ms frecuente fue la verbal,
explicndoles los beneficios que se podan obtener al caracterizada por llamar a los compaeros con
conocer mejor este problema de violencia (8-9,11-12). apodos e insultos. Le sigui en frecuencia la fsica y
en tercer lugar la discriminacin.
Se protegi la confidencialidad al ser las encuestas
annimas. El colocar apodos, fue largamente mayor en la regin
de la Selva, adems del acoso sistemtico. En la
Se respet la autonoma al dejar abierta la posibilidad regin de la Sierra prim la agresin utilizando los
de participar medios electrnicos, as como efectuar discriminacin
71 Oliveros M. y Col.

o aislamiento a las vctimas y despojarlas de sus Los encuestados informaron haber observado
pertenencias. diferentes tipos de agresin los que se distribuyeron de
acuerdo a la Tabla que se presenta a continuacin.

Tabla No II.- Tipos de Bullying de acuerdo a Regin Natural


Variables Costa Sierra Selva Total (%)
Apodos 212 (61,3) 525 (55,9) 230 (70,8) 967 (60,0)
Discriminado 43 (12,4) 236 (25,7) 72 (22,2) 351 (22,1)
e-mail 53 (15,3) 185 (20,2) 38 (11,7) 276 (17,4)
Acoso 60 (17,3) 155 (17,3) 55 (17,0) 270 (17,2)
Golpes 55 (15,9) 153 (16,8) 47 (14,5) 255 (16,1)
Forzado 45 (13,0) 123 (13,5) 44 (13,5) 212 (13,4)
Despojado 22 (6,4) 94 (10,4) 21 (6,5) 137 (8,7)
Escupieron 23 (6,7) 74 (8,2) 22 (6,8) 119 (7,5)
Llama Homosexual 10 (2,9) 45 (4,9) 15 (4,6) 70 (4,4)

Tabla III.- Variables asociadas significativamente a Bullying en Colegios Nacionales de las tres
Regiones del Per (n = 1,633)
Variables P Odds rate I.C 95%
Apodos 0,000* 2,93 2,38 3,61
Golpes 0.000* 3,20 2,37 - 4,33
Acoso 0,000* 5,00 3,63 - 6,89
Escupido 0,000* 3,43 2,22 5,30
Discriminado 0,000* 2,73 2,12 3,52
Despojado 0,002* 1,77 1,23 2,55
e-mail 0,000* 1,99 1,52 2,62
Forzado 0,000* 3,77 2,69 5,28
Llamado homosexual 0,001* 2,54 1,49 4,30
No comunic 0,000* 1,95 1,58 2,40
Se repiti amenaza 0,000* 1,78 1,33 2,38
Amigos pandilleros 0,000* 1,64 1,26 2,13
Defecto fsico 0,000* 1,97 1,54 2,51
Asistencia mdica 0,016* 1,59 1,10 2,29
Trabajo 0,000* 1,75 1,43 2,13

* Correccin de Yates

Las variables asociadas significativamente a la y fuertes, hablan muchas lisuras, estn contentos
violencia escolar bullying han sido las nueve que si insultan o pegan. En menor grado mencionaron
figuran como tipos de bullying en la Tabla II, a las que tienen grupos que los apoyan colleras y tener
que se han agregado no comunicar la agresin, el antecedente de haber sido expulsados de otros
repeticin de amenaza, tener amigos pandilleros, colegios. Los agresores fueron ms violentos en la
defectos fsicos, necesidad de asistencia mdica regin de la Selva.
y trabajar. De ellas, las de mayor riesgo han sido
acoso, escupido, forzado a efectuar actos que Al pedirles el perfil de las vctimas escogieron que no
no quera, llamar por apodos, ser discriminado y responda a las agresiones, todos los molestaban,
llamado homosexual. eran muy callados y que eran asustadizos. En menor
grado sealaron que eran pequeos y dbiles.
Al solicitar a los encuestados que definan el perfil
de los agresores, ellos sealaron que son grandes La regresin logstica continu mostrando
Intimidacin en colegios estatales de secundaria del per 72

asociacin con el bullying de seis de las nueve Estas diez variables nos sirvieron para construir la
variables consideradas como Tipos de bullying de Curva R.O.C, la que mostr un rea bajo la curva
la Tabla II. Y la necesidad de asistencia mdica. con valor de 76%, con lmite inferior de 73% y
A ellas se agregaron los factores de riesgo: falta superior de 78%
de comunicacin, defecto fsico, y necesidad de Tabla IV.- Regresin Logstica. Variables
trabajar.

asociadas a Bullying en
Colegios Nacionales de las tres regiones del Per (n = 1,633)
Variables P Odds rate I.C 95%
Apodos 0,000 2,10 1,60 -2,70
Golpes 0,000 2,00 1,40 -2,80
Acoso 0,000 3,30 2,30 - 4,70
Escupido 0,000 2,10 1,20 - 3,70
Discriminado 0,000 1,40 1,00 - 1,90
Forzado 0,000 2,10 1,40 -3,20
Asistencia Mdica 0,016 1,59 1,44 2,14
No comunicacin * 0,000 2,10 1,60 - 2,60
Defecto Fsico * 0,000 1,97 1,55 - 2,51
Trabajo* 0,000 1,75 1,44 - 2,14

* Factores de riesgo

CURVA R.O.C. VARIABLES ASOCIADAS A BULLYING EN COLEGIOS NACIONALES DE COSTA,


SIERRA Y SELVA( N = 1633) Curva COR

1,0

0,8
Sensibilidad

0,6

0,4

Area de la Curva: 0,76


0,2 Lmite Superior: 0,78
Lmite inferior: 0,73

0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Especificidad

Los segmentos diagonales son producidos por los empates.


73 Oliveros M. y Col.

Discusin La discriminacin o exclusin implica no incluir,


La aproximacin al tema de la violencia escolar no ignorar o hacer sentir mal a sus pares. Al no permitir
resulta tan distante si se tiene en cuenta que en la que alguien juegue con ellos en los recreos se les
sociedad siempre se han dado comportamientos de est considerando no bienvenidos. Esta variedad
esta naturaleza. Se puede decir que han cambiado de bullying se observ con mayor frecuencia en
los mtodos y los escenarios. Hace dos dcadas, nuestra investigacin en las regiones de sierra y
nadie pensaba que en la escuela se podan producir selva. Al revisar la literatura se menciona que en
acciones tan dramticas, como las recordadas Espaa, los estudios de seguimiento narran que
inicialmente al hacer un recuento de la historia (5-6). algunos tipos de acoso han disminuido, pero que
En realidad, las primeras agresiones se basaban en la discriminacin se mantiene, siendo las vctimas
insultos, apodos, discriminacin. stas se han ido los alumnos extranjeros (29). Hay estudios de otras
agravando y en la actualidad, los agresores utilizan latitudes que refieren que los antecedentes de
adems de apodos e insultos, amenazas, rumores etnicidad, idioma, pobreza y problemas emocionales
de descrdito por Internet, discriminacin racial, hacen que los alumnos extranjeros sean enviados a
violencia fsica con armas, y en casos extremos recibir educacin especial (30).
agresiones severas que llevan desde la depresin
hasta la muerte ( 8, 11-12, 14-20). El acoso permanente y el despojo sistemtico
forman parte de la violencia intimidatoria, as como
La incidencia vara en los diferentes estudios el cogoteo, y amenazas con arma blanca o de fuego.
dependiendo de la definicin y de la frecuencia de En el estudio Reyna Sofa (17), el 17,2% de colegiales
los episodios. La incidencia de bullying en nuestro sufre acoso, y en el nuestro se encontr una cifra
estudio considerando 2 ms tems fue de 50,7%. similar. Picket (11) seala haber encontrado en su
Kim en Korea encontr 40%, Paredes en Cali estudio que 10 y 21% de colegiales varones entre 11
Colombia 24,7%. Nansel en un estudio efectuado a 15 aos llevan arma blanca y que hacen lo propio
en 25 pases con una muestra de 113 200 alumnos, 2 a 5% de las mujeres. Los varones que llevan a la
seala un rango desde 9% en Suecia hasta 54% escuela armas de fuego son el 7 al 22% y entre las
en Lituania. Fekkes en Holanda encuentra 16%, y mujeres la cifra flucta entre 3 y 11%. En nuestra
comenta que en diversos estudios la violencia escolar encuesta el uso de armas estuvo cercana al 10%,
flucta entre 8 y 46%. En Chile la participacin de siendo en la Costa el arma blanca ms empleada
estudiantes en conducta de matonaje oscilara entre para la intimidacin que en las otras dos regiones del
35 a 55% (21--28) pas. Los golpes se propinaron con una frecuencia
de 16%.
Actualmente, en muchas instituciones educativas,
el alumno acude a clase con desconfianza, al ser Los varones emplean ms la violencia fsica (golpes,
conocedor del peligro que puede encerrar el aula en empujones, puntapis), mientras que las chicas
la que se halla inmerso, y as lo certifican las diversas utilizan la agresin verbal o de exclusin, esparcen
investigaciones: El 48% de las agresiones en nuestro rumores maliciosos y emplean el correo electrnico.
estudio se llevaron a cabo en el aula, a continuacin Hernandez y Casares (16) de la Universidad de
en el patio, en los pasillos, en los baos, a la salida Pamplona estudiaron la violencia en 603 alumnos
y en otros lugares. de ESO (Educacin Secundaria Obligatoria). Ellos
encontraron que el 50% de agresiones son leves,
Tipos de intimidacin 10% moderadas y 1,8% graves. Nosotros utilizando
Los insultos utilizados fluctuaron en frecuencia, los tems de la tabla II hemos calificado de agresiones
desde colocacin de apodos o motes con 60% de leves al incluir dos tems, moderadas con 3 a 4
incidencia promedio hasta llamar homosexual al tems y graves con 5 ms tems. Los resultados
compaero en 4% de casos. sern motivo de otra publicacin. Esta calificacin es
emprica y se basa en los resultados obtenidos.
El abuso fsico caracterizado por golpes alcanz
16,1% en promedio siendo mayor en la sierra. La Shin Kim (24), al estudiar 1756 alumnos del 6to al
discriminacin sobretodo en las regiones de Sierra y 9eno grado encontr que 40% de ellos participaban
Selva super largamente a la observada en la Costa, del bullying, siendo los tipos de agresin:
probablemente por ser zonas de violencia poltica, discriminacin 24%, verbal 22%, abuso fsico 16%
y a la mixtura poblacional fruto de migraciones y forzar 20%. Nosotros hemos encontrado cifras
ocurridas por el terrorismo existente en las dcadas bastante similares en el presente estudio...
del 70 y del 80.
Intimidacin en colegios estatales de secundaria del per 74

Factores de Riesgo - Piensan que sern ms sealadas, y que


La Health Canadas Division of Childhood and si no lo dicen se ganarn la simpata de los
adolescence considera que hay siete factores que agresores
relacionan el bullying con la victimizacin: estado de - No creen que los profesores puedan o quieran
salud, atmsfera escolar, problemas de salud mental, hacer nada para detener las agresiones
uso de drogas, consumo de alcohol, dificultades - No quieren preocupar a los padres
con los padres y habilidad para hacer amigos (3). Se - Temen que si los padres lo comunican a la
ha sealado en otras publicaciones familias poco escuela, ser peor el maltrato
cohesionadas, castigos fsicos, padres violentos, - Acusar a compaeros se considera algo muy
victimizacin entre hermanos y padre con historia de malo Se sienten de algn modo culpables.
acoso (31). La fortaleza de los agresores radica en la seguridad
de que no van a ser denunciados. Es crucial romper
Hemos encontrado en este estudio que 20% de la cadena del silencio para disminuir la violencia
nuestros escolares viven en hogares monoparentales. escolar (13)
Los factores de riesgo con significacin estadstica
han sido no comunicar las agresiones, tener defectos Testigos
fsicos y la necesidad de trabajar. Conforman el auditorio del agresor o bully Los
observadores pueden ser pasivos, defensores de
En un estudio previo efectuado por nosotros en la vctima o alentar al agresor. Los compaeros
estudiantes de primaria de colegios estatales, el nico de clase, al rer, aplaudir o manifestar seales de
factor que mostr asociacin con las agresiones fue agrado, estn siendo cmplices de la agresin..
la falta de comunicacin de estas. Encontramos que el 31,6% de sus compaeros no
ejerci protestas o defensa alguna. Debemos agregar
El ser diferente a otros nios fue atribuido como que estos observadores presenciales, contribuyen en
causa de bullying en 27% de 118 nios encuestados, gran parte a preservar la ley del silencio, y terminan
otras causas fueron discutir con agresores o ser ms siendo cmplices de estas actitudes desleales (33).
pequeo que ellos (32). La inaccin puede deberse a que sus iguales no
quieren perder su status social al asociarse con
Ley del Silencio ellos, o por que no quieren aumentar el riesgo de
El Cdigo de Silencio en nuestra investigacin a su vez ser intimidados. Otra razn podra ser no
alcanz un 36,5% entre los escolares encuestados, saber cmo ayudar a detener la agresin. Esto ha
los que no comunican a nadie el drama que estn motivado la creacin de programas de prevencin
viviendo. Cuando deciden hacerlo buscan amigos, para transformar a los espectadores pasivos en
personas mayores, y a los padres les confan la testigos que acten preventivamente (34).
agresin slo el 13,6% de los agredidos.
La triloga maestro, padre, alumnos
Riob (17), menciona que slo el 10 % de las vctimas El maestro, consciente de su verdadero rol, debe
se refugia en el silencio, mientras que nosotros sentir la necesidad de conocer dicho fenmeno,
encontramos una cifra mucho mayor en los colegios no slo para obtener un bagaje conceptual, sino
participantes de las tres regiones del pas. tambin para estar en condiciones de emplearlo en
sus actividades diarias. La violencia est presente
Fekkes (26) encontr que la mitad de los nios vctimas en nuestros centros de educacin, y por tanto,
de bullying no le comunicaron a su profesor. Cuando hemos de saber detectar a los agresores (bullies),
los profesores tuvieron noticia y trataron de detener pero tambin a las sufridas vctimas. En el estudio
la agresin, fracasaron, empeorando la situacin. La del Centro Sofa el 46% de maestros intervino al
mayora de profesores y padres no hablan con los conocer la agresin, en nuestra investigacin slo
agresores acerca de su conducta. 34,3% respondi con actitud profesional al apreciar
escenas de violencia (17).
El cdigo de silencio es el responsable de que se
perpete el bullying. Las razones por las que las Los padres con frecuencia no tienen una nocin clara
vctimas no suelen comunicarla segn algunos del problema y no tratan el tema con sus hijos, o lo
autores (12-13) estriba en el temor, la desconfianza hacen rara vez. A esto se agrega que un porcentaje
y el descrdito: En detalle, algunos de los motivos bajo de escolares cree que los adultos puedan
esgrimidos figuran a continuacin: ayudar a las vctimas de intimidacin, y que hablarles
- Las vctimas temen castigo posterior a ellos slo empeorar la situacin. Nosotros
75 Oliveros M. y Col.

encontramos que slo el 13,6% de las vctimas ms, el bullying afecta el rendimiento acadmico,
buscaba la ayuda de adultos. Es ms, algunos aunque algunos estudios (37-38) han mostrado
padres consideran que la intimidacin es un rito que resultados mixtos en los nios ms afectados. El
los alumnos deben cumplir. Junker (18) afirma que la bullying con mayor frecuencia ocurre en horas y
familia desestructurada, puede ser un elemento clave lugares donde la supervisin es mnima (39).
en las gnesis de las conductas agresivas, y que
el bullying proviene de familias con problemas, de La violencia escolar produce experiencia de variado
padres errticos y del uso de mtodos disciplinarios nivel, crea problemas con ajustes y ligazn en el
duros y desagradables. Gibbs (19) menciona que se colegio, los que afectan a las vctimas para hacer las
ha demostrado que el comportamiento de los nios tareas en casa o causan fobia escolar (22, 27). En un
victimizadores es el resultado de la falta de cohesin estudio (28), 20% de nios pequeos reportaron tener
familiar y de figura paterna (19). temor en la escuela durante todo el da

Los alumnos, hijos de padres emocionalmente El ser vctima de bullying desde los primeros aos de
inmaduros o desequilibrados, aprendern una estudios, contribuye a inadecuada adaptacin futura
serie de modelos similares, los que usarn en su en la escuela (40). Un grupo a riesgo de victimizacin
vida diaria. Estos aprendizajes se producen en los temprana es el proveniente de ambientes
primeros aos de la vida, en la convivencia familiar, socioeconmicos pobres, los que sufren constante
y generalizarn su agresividad impidindoles el agresin de sus padres, maestros y compaeros de
desarrollo de una adecuada relacin social en la estudio (41).
escuela, entorno y vida futura.
Problemas de Salud
La violencia en las aulas nace de una situacin muy El bullying puede ocasionar problemas en la salud
concreta. Cuando un profesor entra en contacto con fsica, emocional y social de la vctima. Alrededor
un grupo de alumnos automticamente se establece del 10% de nuestros encuestados ha necesitado
una tensin dialctica. El docente intentar, por una de asistencia mdica. Las vctimas de bullying a
parte, establecer unos lmites que los alumnos no menudo comentan problemas para conciliar el sueo,
debern rebasar mientras que stos, por otra, querrn enuresis, dolor abdominal, cefaleas y sentirse ms
ver hasta dnde pueden llegar. Es precisamente tristes que sus compaeros (3,14,20,41-44). Los alumnos
de la forma en que se desarrolle ese tira y afloja que reportan victimizacin tienen 3 a 4 veces ms
de donde nacer el clima que se establecer en el probabilidades de presentar sntomas de ansiedad
aula. La dificultad consiste en determinar el mejor que los nios no comprometidos (45).
mtodo para crear una buena relacin, no est claro
que una actitud de cooperacin e interaccin laxa Los efectos del bullying en la salud emocional
sea siempre un buen mtodo, pues en ocasiones y pueden persistir por mucho tiempo. Un estudio
dependiendo de las circunstancias, al profesor se le mostr que los nios que han sufrido repetidamente
puede escapar el control de las manos (17). bullying a travs de la adolescencia media tienen
baja autoestima y ms sntomas depresivos en la
Es conveniente estar en condiciones de poder adultez. Las vctimas de bullying son rechazadas o
detectar el verdadero rol que juegan agresores y aisladas socialmente y experimentan marginacin
agredidos, adems de evaluar el comportamiento social y estado social bajo (38).
del resto de compaeros, la mayor parte de las
veces silenciosos participantes o cmplices pasivos Sourander (46) enfatiza que los nios que sufren
de esta escena diaria. Se debe sensibilizar a la bullying o victimizacin en la niez estn a riesgo
sociedad sobre este grave problema, para que lo de sufrir desrdenes psiquitricos en la adultez
afronten maestros, alumnos, directivos y comunidad temprana.
educativa en general. Esta ser una manera de
preservar los Derechos Fundamentales de una Los agresores, vctimas y aquellos que son agresores
persona: trato igualitario, respeto a la dignidad, y y vctimas a la vez tienen un alto riesgo te presentar
convivencia en un clima de armona y paz. sntomas depresivos e ideacin suicida (25, 42-44).

Bullying y Fobia escolar Prevencin


. El bullying parece aumentar el ausentismo escolar, Williams K y col (47) sealan que deben considerarse y
siendo los nios victimizados los que ms evitan ir al desarrollar ms investigacin en el rol de los factores
colegio conforme aumenta la victimizacin (35-36). Algo protectores, medios de comunicacin y cultura que
Intimidacin en colegios estatales de secundaria del per 76

influencian el potencial de los adolescentes para el desagravio como la medida ms efectiva. Los
conducta violenta. Se debe entrenar a maestros y defensores, vctimas, y testigos estuvieron a favor
a profesionales de la salud, sensibilizndolos para de resolver los conflictos a travs de indiferencia y
que participen en todos los niveles de prevencin asertividad, sobretodo pensando como agresores.
de la violencia, llevndolos a que elaboren polticas Las nias eligieron como estrategia la asertividad
pblicas ms que los varones vctimas, permitiendo que ellos
eligieran entre el desagravio, la asertividad y no
Dentro de los recursos para prevenir o reducir hacer caso o indiferencia (53).
el acoso escolar en la educacin secundaria se
recomiendan (48): En nuestra encuesta de manera similar se pregunt
- Servicio a la comunidad: ayudando a enfermos, acerca de la mejor manera de proteger a los alumnos
pobres, personas mayores, protegiendo el del bullying, y se les dio 4 opciones: educarlos en el
medio ambiente, fomentando artes y ciencias, rechazo del bullying, apoyar la comunicacin a los
colaborando con bomberos, la polica, o tutores, poner un buzn para el depsito annimo de
cuidando animales. las quejas o dar las quejas a las autoridades a travs
- Ayudando a los alumnos a definir conflictos del telfono o correo electrnico. Ellos apoyaron de
- Combatiendo el odio. Desarrollando empata y preferencia las dos primeras opciones con cifras
pensamiento crtico que alcanzaban el 60%
- Utilizando literatura multicultural cuentos,
poemas, artculos y discursos De Vos (54) utilizando el enfoque Delphi seala que
- Cultivando el desarrollo emocional, social y se debe anticipar el inicio de violencia juvenil, para
tico al ensear destrezas para favorecer identificar y priorizar sistemticamente los tpicos
relaciones intergrupales a usar en una consejera preventiva. La discusin
- Identificando problemas de violencia e ideando de los expertos intervinientes sugiri que deban
respuestas eficaces. seleccionarse tpicos para nios, otros para padres
y un tercero referente al ambiente en que vive el nio
Se han desarrollado programas de prevencin En sus conclusiones mencionan que la resiliencia ha
secundaria de la violencia en los colegios, dirigidos sido considerada importante, hecho que comparten
a los alumnos agresores o a quienes estn a riesgo otros autores (55).
de volverse agresores. Estos programas parecen
producir mejora en la conducta de nios de ambos Problemas a largo plazo
sexos en primaria y secundaria. Falta conocer la Los estudios de seguimiento han permitido
duracin de estos cambios y si estos se mantienen conocer que muchos de los agresores continan
fuera del colegio (49-50). involucrndose en conductas antisociales an ms
destructivas cuando llegan a ser adultos. Baldry (56)
Manejo del bullying (Antibullying) sostiene que los agresores estn viviendo un estado
El bullying directo repercute sobre la salud psicosocial inicial de delincuencia. Olweus (57) encontr que el 60%
de manera diferente entre varones y mujeres, de los jvenes sealados como agresores durante
ocasionando mayor depresin e ideas suicidas en el los grados 6 a 9, tenan al menos una condena legal
sexo femenino (45). El dao ocasionado por la violencia antes de los 24 aos de edad. Sourander (58) en
escolar ha motivado estudios de intervencin para un estudio longitudinal de cohortes de estudiantes
investigar la manera de abolir el bullying (20,21). Las entre los 8 y 16-20 aos de edad encontr que los
intervenciones han sido variadas, curriculares, agresores era probable que estuvieran envueltos en
multidisciplinarias (integrales), entrenamiento actos criminales en el futuro, si tenan alto nivel de
en habilidades sociales, tutoriales y de soporte sntomas psiquitricos.
social (51-52).
Se sugiere para estudios futuros calificar la severidad
Se efectu una encuesta preguntando como de las agresiones considerando como leves a las que
detener el bullying a 155 nios y 156 nias con involucren 2 de los 9 items de la tabla II, moderadas
edad promedio de 11 aos. Ellos fueron divididos si incluyen 3 a 4 y grave o severo en los casos que
en cuatro grupos uno actuando como vctimas, el se encuentren 5 ms tems comprometidos (59).
segundo como agresores, el tercero como testigos
y el cuarto como defensores de las vctimas. La En conclusin
estrategia elegida con ms frecuencia por todos La violencia escolar, intimidacin o bullying obedece
ellos fue la asertividad. Los agresores eligieron a diversas causas, se expresa de diferentes maneras
77 Oliveros M. y Col.

(tipos), ocasiona problemas de salud, fobia escolar y esta informacin con estudios que enfaticen el rol del
a largo plazo el pronstico de agresores y vctimas mdico de atencin primaria, pediatras y prestadores
puede ser muy negativo, pudiendo involucrarse de salud de diferentes niveles. Para finalizar es
en problemas con la ley. Las investigaciones conveniente efectuar investigaciones multicntricas
deben incluir alumnos, padres, maestros, personal de carcter cualitativo: en profundidad, y con grupos
administrativo y comunidad Es importante completar focales.

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46. Sourander E, Jensen P, Roning J, Niemela S, (4) 215-220.

Correspondencia: Miguel Oliveros D.


drmigueloliveros@hotmail.com

Fecha de Recepcin: 12.05.09

Fecha de Aceptacin: 15.10.09


79 Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009

TEMAS DE REVISIN
Biodisponibilidad del zinc
zinc bioavailability
Paredes Guerra, Gloria(1); Bolaos Daz, Rafael(2)

RESUMEN separado. Existe una asociacin significativa entre


La deficiencia marginal de zinc (dficit sub-clnico acidez gstrica y absorcin de zinc, especialmente
de zinc) ha sido reconocida como una condicin para aquellos compuestos poco hidrosolubles
muy prevalente en diferentes regiones del mundo. como el carbonato de zinc y el xido de zinc. Por
La absorcin intestinal de zinc se efecta mediante lo tanto, conocer la prevalencia de hipoclorhidria o
un mecanismo de transporte facilitado, mediado por de infeccin por H. pylori resulta de mucha utilidad
una protena de absorcin a nivel de la vellosidad para predecir el impacto del suplemento de zinc o
intestinal. La carga de zinc por dosis tiene importancia de los programas de fortificacin de alimentos. Por
cuando se busca eficacia de la absorcin de este estas mismas razones, es preferible administrar
elemento. El mecanismo saturable de su absorcin los suplementos de zinc luego de la ingesta de
explica la existencia de una relacin inversa entre las alimentos para aprovechar la mayor acidez gstrica
cargas orales de zinc y su absorcin intestinal. Las post-prandial y promover as su mejor absorcin.
cargas excesivas de zinc por dosis condicionaran De los compuestos de zinc, el sulfato de zinc y el
una prdida innecesaria del micronutriente por xido de zinc son los mejores prospectos para los
saturacin del mecanismo de absorcin, siendo programas de suplemento y fortificacin debido a su
importante fraccionar racionalmente la dosis total relativo bajo costo. De estos compuestos, el xido
diaria para obtener una mayor eficacia en su de zinc es el compuesto ms estable y de menor
absorcin. Se considera que la fibra a menudo costo.
ejerce un efecto negativo en la absorcin de zinc; Palabras Claves: Biodisponibilidad, Zinc, dificiencia,
no obstante, este efecto se debe generalmente absorcin, suplemento.
al hecho que la mayora de los alimentos que
contienen fibra tambin contienen un importante ABSTRACT
contenido de fitato. Es bien sabido que los fitatos The marginal zinc deficiency (subclinical zinc
ejercen un efecto inhibitorio sobre la absorcin de deficiency) has been recognized as a very prevalent
zinc. Parece muy poco probable que el calcio per se condition in different regions in the world. The intestinal
tenga un efecto negativo en la absorcin de zinc y, absorption of zinc is carried out by a facilitated
de igual manera, las cargas habituales de zinc en la transportation mechanism, through an absorption
dieta difcilmente afectaran de manera significativa protein at the level of the intestinal villus. The zinc
la absorcin de calcio. Diferentes estudios han load per dose is important when effectiveness
evaluado la interaccin de estos dos micronutrientes in the absorption of this element is sought. The
no encontrando evidencia de algn efecto negativo saturable mechanism of its absorption explains the
de uno u otro elemento. La absorcin de hierro existence of an inverse relationship between the
a partir de una comida estandarizada se reduce zinc oral loads and its intestinal absorption. The
significativamente con la ingesta concomitante excessive zinc loads per dose would determine an
de carbonato de calcio o de hidroxiapatita; en unnecessary loss of the micronutrient by saturation
contraste, la absorcin de zinc no se afect con of the absorption mechanism, being important to
los suplementos de calcio. Existe evidencia de rationally divide the total daily dose to obtain a higher
una franca interaccin entre hierro y zinc cuando efficiency in its absorption. It is considered that
se administran al mismo tiempo. Por tal razn, el fiber often has a negative effect on zinc absorption;
suplemento conjunto de Zinc y Hierro es menos however, this effect is generally due to the fact that
eficaz que suplementar ambos micronutrientes por most foods containing fiber also contain a significant
level of phytate. It is widely known that phytates
(1)
Mdico Pediatra; Esp. Oncologa Peditrica; MSc exert an inhibitory effect on zinc absorption. It is
Epidemiologa Clnica unlikely that calcium per se has a negative effect on
(2)
Mdico Internista; MSc Epidemiologa Clnica; MSc en
zinc absorption and, likewise, the usual zinc loads
Farmacologa; PG en Nutricin Humana
Biodisponibilidad del zinc 80

in the diet would hardly affect calcium absorption. fuente relativamente buena de zinc pero tambin
Different studies have evaluated the interaction contienen inhibidores de su absorcin.2
between these 2 micronutrients, having found no
evidence of any negative effect of one or another Con este conocimiento, resulta importante evaluar la
element. Iron absorption from a standardized calidad de la dieta para determinar los factores que
meal significantly decreases with the concomitant podran estar alterando el aporte de zinc. Es posible
ingestion of calcium carbonate or hydroxyapatite; escoger alimentos que incrementan la absorcin de
by contrast, zinc absorption was not affected with zinc y promover algunos mtodos de procesamiento
calcium supplements. There is evidence of a clear alimentario capaces de reducir el contenido de
interaction between iron and zinc when administered inhibidores dietarios de su absorcin.
at the same time. For this reason, the combined
supplementation of zinc and iron is less efficient than La absorcin intestinal de zinc se efecta mediante
supplementing both micronutrients separately. There un mecanismo de transporte facilitado, mediado
is a significant association between gastric acidity por una protena de absorcin a nivel de la
and zinc absorption, especially for those slightly vellosidad intestinal. Vale decir, es un mecanismo
hydrosoluble compounds such as zinc carbonate predominantemente saturable que determina una
and zinc oxide. Therefore, it is very useful to know fraccin de absorcin de zinc, similar a lo que ocurre
the prevalence of hypochlorhydria or infection with con el calcio.3 Dicha fraccin de absorcin en nios
Helicobacter pylori to predict the impact of zinc se aproxima a 20% - 25%. Por lo tanto, la cantidad
supplementation or food fortification programs. For aportada de zinc por toma influir en la saturacin de
the same reasons, it is preferable to administer zinc su protena de absorcin.4 De aqu debemos tener
supplements after ingesting foods to take advantage en cuenta que, un aporte excesivo de zinc saturara
of higher post-prandial gastric acidity and to promote su absorcin hacindola impredecible y restndole
its better absorption. From zinc compounds, zinc eficacia al suplemento.
sulfate and zinc oxide are the best prospects for
supplementation and fortification programs due to Los requerimientos diarios de zinc estn determinados
their relative low price. Of these compounds, zinc bsicamente por la disponibilidad de zinc en la luz
oxide is the most stable and the least expensive. intestinal y por la excrecin fisiolgica diaria de este
Key Words: bioavailability, zinc, deficiency, elemento.5. Se ha calculado en algunos estudios
absorption, supplement. que la excrecin endgena de zinc se aproxima a
2 mg diarios pero los datos sobre las cantidades
Se entiende por biodisponibilidad como la fraccin de excretadas diariamente an son imprecisos; lo cierto
frmaco inalterado que llega a la circulacin sistmica es que el recambio normal de la mucosa intestinal
despus de su administracin por cualquier va. En por descamacin y la presencia de este elemento
el caso de una dosis intravenosa de frmaco, se en los jugos intestinales conllevara a una prdida
asume que la biodisponibilidad es igual a la unidad obligada importante; ms an, teniendo en cuenta
(100%). En un medicamento administrado por va que el enterocito constituye un lugar de reservorio
oral, la biodisponibilidad puede ser menor de 100% transitorio de zinc, a juzgar por la presencia de
por dos razones principales: absorcin incompleta, y micro-pozos desde donde se va absorbiendo al
eliminacin de primer paso (heptica generalmente). torrente circulatorio (figura 1). Esto explicara las
Para el caso de los elementos inicos como zinc, altas concentraciones de zinc fecal en relacin a
hierro o calcio, la biodisponibilidad depender los cuadros de diarrea.6. Por tal razn, la diarrea
totalmente de su absorcin intestinal. condiciona una deficiencia de zinc, a la vez que,
el dficit de zinc constituye tambin un factor que
La deficiencia marginal de zinc (dficit sub-clnico de predispone a la diarrea.7.
zinc) ha sido reconocida como una condicin muy
prevalente en diferentes regiones del mundo, entre Es probable que cuando se requiera un suplemento
ellas Per y Ecuador.1 La causa de esta deficiencia de zinc ste debe considerar el aporte diario de este
sub-clnica suele radicar en la pobre ingesta de este elemento y la mayor cantidad de das, debido a que
micronutriente, pero a veces este dficit es resultado no existen lugares importantes de almacn o reserva
de una menor biodisponibilidad del zinc; es decir, funcional para el zinc y el recambio diario de este
habiendo zinc ste no se absorbe adecuadamente. elemento es alto y rpido. Los micro-pozos de zinc
La inhibicin de la absorcin de zinc a nivel intestinal en la mucosa intestinal no constituyen verdaderos
constituye la causa ms probable de dficit marginal reservorios ya que no tienen la capacidad de suplir
de este elemento. Muchos grupos de alimentos son eficazmente las prdidas agudas de este elemento.
81 Paredes Gloria y Col.

Figura 1.- Mecanismo de absorcin intestinal del zinc

Fuente: J. Anderson, en Nutricin y Dietoterapia, de Krausse, Mxico, Ed. 2000.

La absorcin de zinc en solucin a partir de carga de 2.55 mg/da pero la absorcin disminua a
suplementos es diferente de aquella a partir de 39% cuando la carga de zinc era de 1315 mg/da.
alimentos. As, la captacin de zinc por el enterocito a
partir de los alimentos puede estar considerablemente Este fenmeno de saturacin de la absorcin
disminuida comparado con la toma de esta misma intestinal con la mayor carga de zinc es muy parecido
cantidad de zinc en solucin. En humanos, la a lo que sucede con otros elementos, por ejemplo
data acumulada a este respecto demuestra que la calcio. Ambos micronutrientes tienen protenas
cantidad de zinc absorbida desde alimentos nicos transportadoras diferentes en el epitelio intestinal
generalmente se limita a 18 20 mol, mientras que pero el comportamiento de absorcin saturable es
la absorcin a partir de una solucin de zinc alcanza similar. La figura 2 ilustra mejor este concepto para
niveles de 80 100 mol.8 Estas consideraciones el caso del calcio.
farmacolgicas deben tomarse en cuenta cuando se
administra zinc como suplemento (apartado de las Figura 2.- CURVA DE ABSORCIN INTESTINAL
comidas) y cuando el zinc forma parte de una dieta o DEL CALCIO ELEMENTAL
ha sido agregado al alimento como fortificante.
1.0

La carga de zinc por dosis tiene importancia


0.8
cuando se busca eficacia en la absorcin de este
elemento. El mecanismo saturable de su absorcin
0.6
explica la existencia de una relacin inversa entre
las cargas orales de zinc y su absorcin intestinal.
As, por ejemplo, Wada et al.9 realizaron estudios 0.4

de absorcin con istopos estables en nios y


encontraron que la absorcin de zinc a partir de la 0.2

dieta fue de 53% cuando el aporte de zinc fue de 5.5


mg/da y disminuy a 25% cuando la carga de zinc 0.0
0 100 200 300 400 500
subi a 16.5 mg/da. De manera similar, August et
al.10 encontraron que adultos jvenes absorban 64% CALCIUM LOAD (mg)

de zinc a partir de la dieta cuando sta contena una Fuente: Heaney & cols. J Bone and Miner Res 1990; 5: 1135-38.Tabla
Biodisponibilidad del zinc 82

1.- EFICACIA DE LA ADMINISTRACIN DE CALCIO ELEMENTAL


Carga de Calcio elemental (mg/ Fraccin de absorcin Absorcin neta / dosis
dosis) (Absorcin neta diaria)
500 mg 29% 145 mg

250 mg 36% 90 mg
(180 mg en 2 tomas)

166.6 mg 40% 66.6 mg


(200 mg en 3 dosis)
2000 mg 14% 280 mg

Fuente: Heaney & cols. J Bone and Miner Res 1990; 5: 1135-38.

La figura 2 ilustra claramente que la fraccin de deberse a los aminocidos liberados de la protena,
absorcin de calcio disminuye significativamente que mantendran el zinc en solucin ms que a un
conforme se incrementan las cargas de calcio. De efecto nico de la protena animal como tal.
esta manera, fraccionar la carga diaria de calcio en La casena de la leche ha demostrado tener un efecto
varias tomas condicionara una mayor eficacia en la impredecible en la absorcin de zinc. As, cuando se
absorcin neta diaria. En la tabla 1, una dosis diaria han comparado frmulas lcteas que diferan slo
de 500 mg de calcio, fraccionada en tres tomas en la proporcin de sus ndices suero/casena (60/40
(166.6 mg por toma), genera una absorcin neta vs 20/80), la absorcin de zinc era significativamente
diaria de 200 mg, comparado a 145 mg de absorcin mayor a partir de la frmula predominante en suero
neta que se obtendra al ingerir los 500 mg en una lcteo y menor casena (32% vs 21%).11. Es posible
sola toma. que los residuos fosforilados de serina y treonina
de la casena parcialmente digerida se unan al
Este fenmeno se muy similar para el caso del zinc reduciendo su biodisponibilidad en una forma
zinc y de otros micronutrientes que se absorben similar a como lo hace con el hierro12. Sin embargo,
por mecanismo facilitado mediado por protena la digestin parcial de la casena, que forma los
transportadora. En conclusin, las cargas excesivas denominados fosfopptidos de casena (PPC), liga
de zinc por dosis condicionaran una prdida a los iones calcio y los mantiene en forma soluble
innecesaria del micronutriente por saturacin en la luz intestinal favoreciendo la absorcin de este
del mecanismo de absorcin, siendo importante elemento; es decir, los PPC tendran un efecto positivo
fraccionar racionalmente la dosis total diaria para en la absorcin de calcio. A pesar de ello, su efecto
obtener una mayor eficacia en su absorcin. en la absorcin de zinc resulta algo impredecible y
no hay suficiente evidencia para recomendar su uso
Protena dietaria y absorcin de zinc concomitante al aporte de zinc 13.
La cantidad de protena en los alimentos se relaciona
positivamente con la absorcin de zinc. As, la fraccin Los estudios sobre la influencia de varias fuentes
de absorcin de zinc se incrementa en forma lineal proteicas en la absorcin de zinc son confusos
con el mayor contenido de protena de la dieta. Hay frecuentemente por el hecho de que las protenas
que considerar que la protena constituye una fuente a menudo contienen otros constituyentes que
mayor de aporte de zinc, promoviendo adems una pueden afectar la absorcin de zinc. Un ejemplo de
mejor biodisponibilidad de este aporte 8. ello resulta cuando se ha estudiado la absorcin de
zinc a partir de frmulas lcteas a base de protena
El tipo de protena en la dieta afectar tambin la de soya, la cual tiene un contenido importante de
biodisponibilidad de la carga ofrecida de zinc. Se ha fitatos.
demostrado que la protena animal (carne y huevos)
se contrapone al conocido efecto inhibitorio de los Cuando se usa protena de soya desfitinizada
fitatos en la absorcin de zinc,4 pero este efecto puede (sin fitatos) se observa que la absorcin de zinc
83 Paredes Gloria y Col.

incrementa comparada con la frmula lctea de Existen varios mtodos para reducir el contenido de
soya normal y es prcticamente idntica a aquella fitato de varios alimentos. Se ha encontrado que la
de las frmulas lcteas convencionales (sin soya)14. fermentacin del pan disminuye la concentracin de
De esta manera, la protena de soya por s misma no fitato,18 y la fermentacin en general tambin logra
parece tener algn efecto inhibitorio en la absorcin los mismos efectos, dando por resultado una mejor
de zinc. Adems, cuando se agrega fitato a la frmula absorcin de zinc 19. La germinacin y la molienda
lctea convencional la absorcin de zinc disminuye tambin pueden reducir el contenido de fitato en
significativamente y se hace muy similar a aquella las legumbres y cereales 19. Recientemente, el
de la frmula de soya, sugiriendo que la protena de tratamiento de los alimentos con fitasa comercial
soya no tiene efecto inhibitorio por s misma. o la adicin de fitasa a la dieta ha demostrado
reducir efectivamente el contenido de fitato de varios
Fitatos y fibra en la dieta alimentos, con el beneficio de mejorar la absorcin
Es bien sabido que los fitatos ejercen un efecto de minerales 20. Finalmente, la crianza de plantas y
inhibitorio sobre la absorcin de zinc. Los fitatos de la ingeniera gentica pueden usarse para producir
los alimentos estn compuestos de una mezcla de cultivos de cereales y legumbres bajos en fitato y
diferentes formas fosforiladas de inositol-fosfato15. El con una mejor biodisponibilidad de los minerales 21.
hexafosfato generalmente es la forma predominante
pero coexisten los pentafosfatos, tetrafosfatos y Se considera que la fibra a menudo ejerce un efecto
trifosfatos. Los grupos fosfato en el inositol hexafosfato negativo en la absorcin de zinc; no obstante,
(abundante en los fitatos) pueden formar complejos este efecto se debe generalmente al hecho que
inicos insolubles con cationes como el zinc, y debido la mayora de los alimentos que contienen fibra
a que el tracto gastrointestinal de los organismos tambin contienen un importante contenido de
superiores carece de actividad fitasa, los minerales fitato 22. Se ha reportado recientemente una
unidos al fitato seran excretados con el material fecal. absorcin baja de zinc a partir de dietas ricas en fibra,
Debido a que los alimentos de primera necesidad en pero las dietas tambin tenan un alto contenido de
la mayor parte del mundo contienen fitatos (ejemplo: fitatos. Reduciendo el contenido de fitato del pan por
maz, cereales, arroz, legumbres), es obvio que la fermentacin se incrementa considerablemente la
biodisponibilidad del zinc puede comprometerse en absorcin de zinc a un grado similar a aquel del pan
algunas poblaciones. Estudios con istopos estables blanco (de bajo contenido en fibra), sugiriendo que
han demostrado una muy baja disponibilidad a partir la fibra por s misma no tiene un efecto significativo
de las frmulas lcteas basadas en soya comparado en la absorcin de zinc 18. Otros estudios realizados
con las frmulas sin soya y con la leche materna16. en componentes de fibra aislados tales como la
Esta diferencia es atribuible al contenido de fitato -celulosa no mostraron un efecto inhibitorio sobre
en la leche de soya no desfitinizada. Por contraste, la absorcin de zinc 23. Por lo tanto, es improbable
cuando se extraen los fitatos de la protena de soya que la fibra de la dieta per se tenga algn efecto
por mtodos de precipitacin, la absorcin de zinc negativo en nutricin humana.
incrementa significativamente 14.
Interaccin del Zinc con otros elementos
Debido a que varias formas de procesamiento de Parece poco probable que el calcio per se tenga
alimentos pueden alterar los contenidos de fosfatos un efecto negativo en la absorcin de zinc y, de
de inositol en el alimento es importante evaluar sus igual manera, las cargas habituales de zinc en la
efectos individuales en la absorcin de zinc. Estudios dieta difcilmente afectaran de manera significativa
experimentales han encontrado que las formas la absorcin de calcio. Diferentes estudios han
hexafosfato y pentafosfato inhiben la absorcin de evaluado la interaccin de estos dos micronutrientes
zinc, mientras que las formas tetrafosfato y trifosfato no encontrando evidencia de algn efecto negativo
no ejercen efectos significativos 17. Estudios de uno u otro elemento. As, por ejemplo, Spencer et
en humanos posteriores han confirmado estas al 24 y Dawson-Hughes et al 25 adicionaron grandes
observaciones iniciales 8. Por lo tanto, la cantidad cantidades de calcio a una dieta y no encontraron
total de fitato en la dieta no refleja la real magnitud efectos negativos en la absorcin de zinc ni de
de la afectacin en la biodisponibilidad del zinc; en calcio. Tambin parece no haber mayor interaccin
lugar de ello, se necesitan mtodos que cuantifiquen con el uso crnico de suplementos de calcio en la
especficamente las diferentes formas de inositol- biodisponibilidad del zinc. Por ejemplo, en el estudio
fosfato cuando se examinan los efectos reales en la de Yan et al 26 no se observaron cambios en las
absorcin de zinc 15. concentraciones sricas de zinc luego del suplemento
con 1000 mg de calcio/da en mujeres de Gambia, al
Biodisponibilidad del zinc 84

compararse con mujeres no suplementadas. (para zinc y hierro). Luego de la ingesta de una
comida estandarizada (en sus contenidos de macro
Algunos estudios han observado que el calcio de una y micro-nutrientes) el primer grupo recibi Hierro-
dieta puede interactuar con el contenido de fitatos de 59 como sulfato ferroso y el segundo grupo recibi
la misma formndose un calcio ms soluble para la Zinc-65 como cloruro de zinc. Inmediatamente
absorcin y promoviendo al mismo tiempo una mejor despus cada sujeto recibi en forma aleatoria una
absorcin para el zinc 11. de las siguientes sustancias: placebo (glucosa),
carbonato de calcio (500 mg de calcio elemental) o
En el estudio de Dawson-Hughes et al.25 el aporte hidroxiapatita (500 mg de calcio elemental). A los 15
de calcio no afect significativamente la retencin y 30 das los sujetos regresaron para completar las
corporal de Zinc-65, un istopo estable usado siguientes sustancias de prueba (placebo, carbonato
ampliamente en los estudios de absorcin de o hidroxiapatita) bajo el mismo protocolo: comida
zinc. Dicho ensayo tuvo un diseo ciego, placebo- estandarizada + Zn o Fe marcado + sustancia de
controlado, de tres etapas y de tipo cross-over (cada prueba. Se midi la retencin de Hierro-59 o de Zinc-
sujeto regresa para recibir una nueva sustancia de 65 (mediante conteo radioactivo) en cada individuo
prueba potencialmente interactuante). Se valor antes y despus de cada visita y se agruparon los
la retencin corporal de Zinc-65 y de Hierro-59, resultados de acuerdo a la sustancia de interaccin
expresada como porcentaje del grupo control. Los utilizada: glucosa (placebo), carbonato de calcio o
sujetos de estudio fueron divididos en dos grupos hidroxiapatita. Los resultados se muestran en las

figuras 3 y 4.

Figura 3.- % de retencin corporal de Zn segn la Figura 4.- % de retencin corporal de Fe segn la sustancia
sustancia de prueba usada: placebo, carbonato de Ca o de prueba: Placebo, carbonato de Ca o Hidroxiapatita.
Hidroxiapatita.

Fuente: Dawson-Hughes B y cols. Effects of calcium carbonate and hydroxyapatite on zinc and iron retention in postmenopausal women. Am J Clin Nutr
1986; 44: 83-88.
85 Paredes Gloria y Col.

El estudio concluye que la absorcin de hierro a partir de zinc, es preferible administrar el carbonato de calcio
una comida estandarizada se reduce significativamente luego de la ingesta de alimentos para aprovechar la
con la ingesta concomitante de carbonato de calcio o mayor acidez gstrica post-prandial.
de hidroxiapatita. En contraste, la absorcin de zinc no
se afect con los suplementos de calcio. Por otro lado, Lind et al 28 evaluaron la interaccin entre
zinc y hierro en un modelo de estudio aleatorizado,
Este estudio no encontr relacin significativa entre controlado y doble-ciego. En este ensayo 680
la absorcin de cloruro de zinc o de sulfato ferroso infantes de Indonesia, de 6 a 12 meses de edad,
y el grado de acidez gstrica. Sin embargo, la data fueron asignados a un suplemento diario de 10 mg de
disponible a este respecto sostiene que existe Fe (grupo con Fe), 10 mg de Zinc (grupo de zinc), 10
una asociacin significativa entre acidez gstrica mg de Fe + 10 mg de Zn (grupo Fe + Zn), o placebo.
y absorcin de zinc, especialmente para aquellos Se obtuvieron muestras de sangre al comienzo y al
compuestos poco hidrosolubles como el carbonato final del estudio para valorar las concentraciones de
de zinc y el xido de zinc 19, 27. hemoglobina, ferritina y zinc. Luego del suplemento,
el grupo con Fe tuvo mayores valores sricos de Hb
De igual manera, existe una influencia positiva de la y ferritina que el grupo suplementado con Fe + Zn,
acidez gstrica en la absorcin de calcio en la forma indicando una interaccin del Zn sobre la absorcin
de carbonato, es decir, la acidez gstrica optimiza la del Fe (Figura 5). De igual manera, el grupo con Zn
absorcin de este tipo de sal clcica. En contraste, tuvo mayores niveles sricos de Zn que el grupo
otras sales de calcio (como el citrato de calcio) no suplementado con Zn + Fe, indicando un efecto
se afectan significativamente con los cambios de pH negativo del Fe sobre la absorcin de Zn (Figura 6).
gstrico. Por lo tanto, al igual que los compuestos de

Fig. 5 y 6.- INTERACCION ZINC-HIERRO

Figura 5.- Relacin entre la suplementacin acumulada de Fe y Figura 6.- Relacin entre la suplementacin acumulada
Zn con la concentracin de ferritina srica (escala logartmica). de Fe y Zn con la concentracin srica de Zn.

Fuente: Lind T y cols. A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: interactions between iron and
zinc. Am J Clin Nutr 2003; 77: 883-890.

Es muy posible que zinc y hierro interfieran transportador de hierro en el lado apical del enterocito
mutuamente su absorcin como se ha observado en transporta tambin al zinc. Dicho transportador recibe
estudios previos al darse estos mismos elementos la denominacin DMT-1 (Transportador de Metales
en solucin acuosa a sujetos adultos 28 - 31. Divalentes-1) u otras denominaciones como Nramp-2
DCT-1.32 De igual manera, los mecanismos moleculares
Recientemente se han descrito los mecanismos que de absorcin intestinal de zinc han sido descritos y se
regulan la absorcin de hierro, demostrndose que el han identificado algunos de estos transportadores, tales
Biodisponibilidad del zinc 86

como el ZIP-1, ZnT-1 y ZnT-4 en el intestino delgado 33, 34. luego de la ingesta de alimentos para aprovechar la
No obstante, an se requieren mayores investigaciones mayor acidez gstrica post-prandial y promover as su
para determinar la magnitud real de estas interacciones mejor absorcin.
entre zinc y hierro.
De los compuestos de zinc, el sulfato de zinc y el xido
En conclusin, existe evidencia de una franca de zinc son los mejores prospectos para los programas
interaccin entre hierro y zinc cuando se administran de suplemento y fortificacin debido a su relativo bajo
al mismo tiempo. Por tal razn, el suplemento conjunto costo. De los dos compuestos, el xido de zinc es el
de zinc y hierro es menos eficaz que el suplemento compuesto ms estable y de menor costo 35.
de ambos micronutrientes por separado.
Con el objetivo principal de comparar la
Tipos de compuestos de zinc biodisponibilidad in vivo de dos formas de zinc con
Una de las estrategias para controlar la deficiencia hidrosolubilidad diferentes, como sulfato y xido
de zinc es el suplemento de la dieta o la fortificacin de zinc, Lpez de Romaa et al.35 seleccion dos
de alimentos con algn compuesto de zinc grupos de adultos normales, y someti un grupo a
adecuadamente absorbible. Actualmente, se una dieta baja en fitatos (pan) y el otro a una dieta
reconocen 5 tipos de compuestos de zinc, los que son alta en fitatos (pur de avena). Cada grupo recibi su
considerados inocuos y calificados por la FDA como dieta correspondiente fortificada con sulfato de zinc o
compuestos GRAS (Generally Recognized As Safe). con xido de zinc en forma alternada y aleatoria. Cada
Estos son: sulfato de Zn, cloruro de Zn, gluconato de grupo recibi uno u otro alimento 1 vez por semana
Zn, Oxido de Zn y Estearato de Zn. por 2-3 ocasiones. Los alimentos fueron fortificados
con uno de los dos compuestos de zinc (60 mg de
Se dispone de poca informacin sobre la Zn elemental/kg de harina de trigo) durante la primera
biodisponibilidad de estos compuestos de zinc en los semana y con el otro durante la segunda semana, en
alimentos fortificados, y no hay consenso an sobre la un orden aleatorio.
forma ms adecuada para usarse en los programas
de fortificacin. La absorcin de zinc a partir del pan fue
significativamente mayor que aquella a partir del
Los compuestos de zinc se diferencian in vitro en su pur de avena (P<0.001) presumiblemente debido
grado de hidrosolubilidad a pH neutro. As, las formas al mayor contenido de fitato en el pur de avena. No
ms solubles de zinc son: sulfato de zinc, acetato de hubo diferencias significativas en la absorcin de zinc
zinc y cloruro de zinc. Por otro lado, carbonato de a partir de los alimentos fortificados con sulfato de zinc
zinc y xido de zinc son las formas menos solubles. o con xido de zinc (P=0.24) (figura 7).
Presumiblemente, la capacidad de absorcin de
estos compuestos depende de su hidrosolubilidad; no Fig. 7.- ABSORCION COMPARATIVA DE OXIDO
obstante, la acidez gstrica influira significativamente DE ZINC vs SULFATO DE ZINC
en la absorcin del zinc, especialmente de las formas
ms insolubles (carbonato y xido de Zn). Se presume
que existira cierto grado de conversin de las sales
ms insolubles a cloruro de zinc en presencia de cido
clorhdrico (jugo gstrico), lo que sustentara la mayor
influencia de la acidez gstrica en la absorcin de las
sales de zinc menos solubles 27.

Esta relacin de pH gstrico y absorcin de zinc es


muy importante a tener en cuenta, especialmente
en pases en desarrollo, donde existe una alta
prevalencia de deficiencia de zinc y de infeccin
Figura 7.- La absorcin de zinc desde el pan (bajo en
por Helicobacter pylori, que causa 30-40% de los
fitatos) fue significativamente mayor que desde el pur
casos de hipoclorhidria severa. Por lo tanto, conocer de avena (alto en fitatos) (P<0.001). No hubo diferencia
la prevalencia de hipoclorhidria o de infeccin por significativa en la absorcin de zinc a partir de ambos
H. pylori resulta de mucha utilidad para predecir el fortificantes (sulfato de zinc y xido de zinc) (P=0.24).
impacto del suplemento de zinc o de los programas de
fortificacin de alimentos. Por estas mismas razones, Fuente: Lpez de Romaa D y cols. Absorption of zinc from wheat products
fortified with iron and either zinc sulfate or zinc oxide. Am J Clin Nutr 2003;
es preferible administrar los suplementos de zinc 78: 279-283.
87 Paredes Gloria y Col.

Los resultados de este estudio sugieren que, tanto el La deficiencia marginal de zinc (dficit sub-clnico de
xido de zinc como el sulfato de zinc pueden usarse zinc) ha sido reconocida como una condicin muy
para la fortificacin de alimentos de trigo. Debido prevalente en diferentes regiones del mundo, entre
al menor costo del xido de zinc, esta forma debe ellas Per y Ecuador.
preferirse en la mayor parte de situaciones.
La absorcin intestinal de zinc es un proceso
Por otro lado, se ha observado diferencias en la saturable, y un aporte excesivo de zinc saturara
magnitud de interaccin hierrozinc de acuerdo al tipo su absorcin hacindola impredecible y restndole
de compuesto de zinc presente cuando los alimentos eficacia al suplemento. Por ello, la carga de zinc por
se co-fortifican con ambos micronutrientes. Griffin et dosis tiene importancia cuando se busca eficacia de
al.36 evaluaron la biodisponibilidad del hierro y del la absorcin de este elemento.
zinc a partir de alimentos co-fortificados y observaron
que la absorcin de hierro fue significativamente La absorcin de zinc en solucin a partir de
menor cuando el alimento se co-fortificaba con suplementos es diferente de aquella a partir de
sulfato de zinc en comparacin a la co-fortificacin alimentos. La captacin de zinc por el enterocito a
con xido de zinc. As mismo, la absorcin de zinc partir de los alimentos puede estar considerablemente
no result significativamente diferente a partir de disminuida comparado con la toma de esta misma
ambos compuestos (sulfato y xido de zinc). cantidad de zinc en solucin.

En este estudio la relacin zinc/hierro fue de 1/1, El tipo de protena en la dieta afectar tambin la
encontrndose los resultados descritos. Las biodisponibilidad de la carga ofrecida de zinc. La
razones que explican estas diferencias en la casena de la leche ha demostrado tener un efecto
interaccin Hierro-Zinc no estn bien aclaradas. Se impredecible en la absorcin de zinc.
presume que la menor hidrosolubilidad del xido
de zinc promovera una relacin zinc/hierro < 1/1 Los fitatos ejercen un efecto inhibitorio sobre la
en la fase acuosa del lumen gastro-intestinal. Con absorcin de zinc y se considera que la fibra de la
esta menor relacin habra menor posibilidad de dieta ejerce un efecto negativo en la absorcin de
interaccin entre ambos elementos. No obstante, a zinc. Este efecto se debe generalmente al hecho
pesar de sus diferentes grados de hidrosolubilidad, que la mayora de los alimentos que contienen
ambos compuestos de zinc se absorbieron en forma fibra tambin contienen un importante contenido de
muy parecida. Este resultado concuerda con la fitato.
observacin posterior hecha por Lpez de Romaa
et al.35 Una hiptesis que pretende explicar este La absorcin de hierro a partir de una comida
comportamiento de absorcin se basa en que el estandarizada se reduce significativamente con la
xido de zinc se disolvera ms lentamente en ingesta concomitante de carbonato de calcio. En
el lumen intestinal, por lo que habra mayores contraste, la absorcin de zinc no se afecta con los
concentraciones luminales en el intestino proximal, suplementos de calcio.
donde ocurra la mayor interaccin con el hierro. Sin
embargo, el resto de xido de zinc (no disuelto an) Existe una asociacin significativa entre acidez
completara su disolucin en el intestino ms distal gstrica y absorcin de zinc, especialmente para
permitiendo que la absorcin de zinc (a partir del aquellos compuestos poco hidrosolubles como el
xido de zinc) sea muy parecida a la proveniente del carbonato de zinc y el xido de zinc. Por lo tanto,
sulfato de zinc. es preferible administrar estos suplementos de zinc
luego de la ingesta de alimentos para aprovechar la
Mientras se espera mayor investigacin que confirme mayor acidez gstrica post-prandial y promover as
estas observaciones parece muy coherente asumir su mejor absorcin. Al igual que estos compuestos de
que, en presencia de alimentos, ambas sales (sulfato zinc, es preferible administrar el carbonato de calcio
y xido de zinc) no se diferencian significativamente luego de la ingesta de alimentos para aprovechar la
en su biodisponibilidad in vivo. mayor acidez gstrica post-prandial.

CONCLUSIONES: Existe evidencia de una franca interaccin entre


Para el caso de los elementos inicos como zinc, hierro y zinc cuando se administran al mismo tiempo.
hierro, calcio, etc. la biodisponibilidad depender Por tal razn, el suplemento conjunto de zinc y
enteramente de su absorcin intestinal. hierro es menos eficaz que el suplemento de ambos
micronutrientes por separado.
Biodisponibilidad del zinc 88

No hay diferencias significativas en la absorcin de biodisponibilidad in vivo.


zinc a partir de los alimentos fortificados con sulfato
de zinc o con xido de zinc. Por ello, mientras se El xido de zinc y el sulfato de zinc pueden usarse
espera mayor investigacin que confirme estas para la fortificacin de alimentos de trigo; sin
observaciones es coherente asumir que, en embargo, debido al menor costo del xido de zinc,
presencia de alimentos, ambas sales (sulfato y xido esta forma de zinc debe preferirse en la mayor parte
de zinc) no se diferencian significativamente en su de situaciones.

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Correspondencia: Gloria Paredes Guerra


gloriaparedes2000@yahoo.com

Fecha de Recepcin: 01.05.09

Fecha de Aceptacin: 16.09.09


Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009 90

Seguimiento neurologico de nios de alto riesgo


Neurologic follow-up of high-risk children
Huanca P. David(1)

RESUMEN tener el diagnstico de alto riesgo y debe ser incluido


Los nios de alto riesgo tienen algunos antecedentes en la gua de manejo de la patologa diagnosticada,
perinatales que los hacen susceptibles de presentar mantenindose los controles neurolgicos propuestos
algunos problemas durante su crecimiento y en la gua de prctica clnica hasta los cinco aos de
desarrollo. Se propone una gua para el seguimiento edad (5-8) (anexo 1), periodo en el cual se pueden ir
neurolgico de estos nios durante los cinco primeros agregando otros diagnsticos al ya establecido.
aos de vida.
Palabras clave:alto riesgo, nios, seguimiento Se denomina crecimiento al aumento en el nmero o
neurolgico. en el tamao de las clulas. Son cambios cuantitativos.
Se pueden medir o pesar. Depende principalmente
ABSTRACT de la alimentacin que se le proporciona al nio.
The children of high risk have some perinatal
antecedents do that them susceptible to present Mientras que se denomina desarrollo a la adquisicin
some problems during their growth and development. de habilidades y perfeccionamiento de las mismas
A guide proposes for the neurological follow-up of a medida que transcurre el tiempo (9). Son cambios
these children during the first five years of life. cualitativos. El desarrollo es un proceso psicolgico
Key words: high-risk, children, neurological follow-up. que est determinado por factores internos y externos,
que se dan en tiempos largos, no se olvidan con
En los controles de nio sano a los que estn facilidad y son cambios de tipo universal. El desarrollo
programados los menores de cinco aos, a menudo a su vez depende de otros dos componentes:
nos encontramos con nios que tienen como
antecedente el haber presentado en el periodo 1.- Maduracin es la capacidad neurolgica o
perinatal asfixia, meningitis, sepsis, crisis convulsivas, neuropsicolgica para que el nio pueda desarrollar
policitemia, hiperbilirrubinemia, prematurez, retardo ciertas habilidades o destrezas bsicas y que depende
del crecimiento intrauterino, gemelares y otros de procesos internos relacionados al sistema nervioso
factores, a los que se les conoce como nios de alto central. Es un concepto que est ms relacionado
riesgo y que en relacin a nios sin riesgo los hacen con factores hereditarios.
ms propensos a presentar algn problema durante
su crecimiento y desarrollo (1-4). 2.- Aprendizaje se define como un cambio
relativamente permanente de la conducta debido
Un programa general e integral de seguimiento de a la experiencia, que no se explica por un estado
nios de alto riesgo contempla diversos aspectos transitorio del organismo, ni por maduracin o por
como el nutricional, neumolgico, oftalmolgico, tendencia de respuestas innatas. Es un concepto que
etc. El presente artculo slo hace referencia al est ms relacionado con factores externos como la
seguimiento neurolgico durante los cinco primeros estimulacin o intervencin temprana y que si no se
aos de vida. pone en prctica se olvida.

Es importante recalcar que se considera alto riesgo Durante el siglo pasado se ha debatido bastante
a todo nio que tiene los antecedentes mencionados respecto a que es ms importante para un buen
y que en cada control NO se detecta ningn tipo de desarrollo, si los factores genticos o los ambientales
patologa neurolgica. Esto significa que si en algn y probablemente las discusiones continuarn por
control se le diagnostica epilepsia, parlisis cerebral, muchos aos ms. En general podramos decir que
retraso del desarrollo psicomotor, etc. el nio deja de debemos proporcionar las mejores oportunidades
ambientales (factores externos) para que el cerebro
(1)
Pediatra Neurlogo de nuestros nios (factores internos) se desarrolle lo
Mg. Psicologa Infantil mejor posible (10-12).
Doctorado en Medicina
Jefe del Servicio de Pediatra Especializada
Hospital Nacional E. Rebagliati M. Cuando un nio nace no existe ningn examen
91 David Huanca y Col.

que nos garantice que su desarrollo neurolgico endovenosa (ev), de lo contrario se puede administrar
ser adecuado, prueba de ellos es que muchos por va oral (vo). En crisis refractarias considerar el
nios autistas nacen con buen Apgar, buen peso, uso de biotina 5 10 mg/vo. El fenobarbital es uno
adecuado examen neurolgico pero con el pasar de los antiepilticos que generalmente se usa en el
de los meses se evidencia un desarrollo desviado o primer mes de vida. Posteriormente podemos hacer
pervertido y la gran mayora de ellos tienen exmenes uso de otras drogas como fentona, carbamazepina
como tamizaje metablico, electroencefalograma, o cido valproico. Para los espasmos infantiles el
tomografa, resonancia magntica enceflica y otros ACTH es el medicamento de eleccin.
dentro de lmites normales.
Frente a la sospecha de crisis epilpticas el nio
Slo la evaluacin neurolgica en los controles debe ser derivado al neuropediatra (fig. 1)
programados realizados por un profesional
competente podrn en un momento determinado
decidir que nio no se est desarrollando TRANSTORNO PARAXISTICO

adecuadamente y proponer a la familia un plan de NO


trabajo que permita al nio regresar al carril normal CRISIS EPILEPTICA CONTROL PROGRAMADO
del desarrollo o por lo menos lo ms cercano a el.

Es importante resaltar que la mayora de nios de EEG. NEUROIMAGEN


MEDICACION
alto riesgo tienen patrones de desarrollo neurolgico
dentro de lo esperado para su edad corregida. Los
aspectos y las fechas a evaluar se detallan en el GUIA DE EPILEPSIA

anexo 1. Sin embargo, los nios que no evolucionan


bien pueden presentar uno o ms de los siguientes Figura 1
problemas:
2.- Trastorno motor: Con gran frecuencia los
1.- Crisis epilpticas: Se debe considerar una crisis nios de alto riesgo presentan hipertona mayor
de origen epilptico cuando sin motivo aparente, en a la fisiolgica la cual cede generalmente antes
forma paroxstica y reiterativa, presentan contractura del primer ao de vida. El diagnstico de parlisis
continua (tnica) o intermitente (clnica) de una o cerebral debe ser reservado para aquellos nios
varias extremidades que se acompaa de mirada que a pesar de estar varios meses en terapia fsica
fija y/o desviacin ocular sostenida, detencin de la persisten con hipertona, hiperreflexia con aumento
respiracin, bradicardia, palidez o rubicundez facial del rea reflexjena, clonus persistente, reflejo
o cianosis perioral. Mencin especial merecen las plantar extensor (Babinski) y/o posturas anormales
crisis en forma de abrazo o hiperextensin, que las como opisttonos (4).
madres suelen referir como saltitos de asustado,
que se presentan sobre todo al despertar y que se Es recomendable que todos los nios de alto riesgo
repiten uno tras otro sin estmulo desencadenante, sean evaluados por el servicio de medicina fsica
en estos casos se debe considerar la posibilidad de antes de los 4 meses de edad (fig. 2)
espasmos infantiles (sndrome de West) (13, 14).
3.- Retraso del desarrollo psicomotor: En la
Es frecuente evidenciar en los primeros meses evaluacin del desarrollo psicomotor se debe
de vida, tremores o temblores mandibulares o de considerar los siguientes aspectos:
las extremidades que son movimientos suaves y a. Reflejos arcaicos o primitivos: De los muchos
rtmicos, que caractersticamente ceden al oponer reflejos descritos en el periodo neonatal, junto
ligera resistencia, que se incrementan en los primeros con otros autores (15) consideramos que los ms
meses de vida y que con el tiempo disminuyen en importantes a evaluar son el de succin, prehensin
frecuencia e intensidad y desaparecen entre los 6 y palmar y Moro que deben estar presentes a las 38
12 meses. semanas de gestacin y desaparecer o hacerse
voluntarios entre los 3 y 6 meses de edad corregida.
Frente a la sospecha de crisis epilpticas solicitar un Los reflejos de cada lateral y paracadas deben
electroencefalograma (EEG) y neuroimagen como estar presentes antes del ao de edad y persistir
tomografia o resonancia magntica. Si las crisis se toda la vida.
presentan en los primeros das de nacido siempre
administrar piridoxina 100 mg idealmente por va b. rea social: Existe cada vez mayor preocupacin
Seguimiento neurologico de nios de alto riesgo 92

por detectar los problemas relacionados con el alto riesgo suelen ser muy irritables, llorones o
espectro autista antes del ao de edad (2). Para ello tener problemas para comer o dormir y cuando
es importante considerar tal diagnstico en nios empiezan a caminar algunos presentan inquietud o
que generalmente no miran a los ojos, no sonren hiperactividad la cual debe considerarse anormal
espontneamente a las personas (sonrisa social) no cuando es exagerada y sin objetivo (34, 35). Estos
hablan o no les interesa estar con las personas (son nios deben ser derivados al psiclogo para evaluar
ciegos, sordos y mudos con las personas aunque los factores ambientales que promuevan la aparicin
pueden rer o hablar a objetos como el televisor) o mantenimiento de estos problemas, orientando a
(anexo 2). Es prioritario derivar a estos nios con los padres sobre crianza y disciplina y ensendoles
profesionales que traten nios con autismo y no mtodos para modificar la conducta. Pocas veces
dejar pasar meses en exmenes que en la mayora se requiere el uso de medicacin como clonazepan,
de los casos no tienen utilidad (16-20). haloperidol o risperidona que en dosis bajas y por
cortos periodos pueden aliviar las tensiones y
c. rea del lenguaje: Dems esta decir que todos favorecer una mejor relacin familiar (12, 36-39).
los nios deberan tener una evaluacin auditiva
computarizada antes de los 6 meses de edad (21),
idealmente antes del alta de neonatologa. Se debe CONTROL NEUROLOGICO PROGRAMADO
4m, 8m, 18m, 3a, 5a

recordar que slo el 50% de nios con hipoacusia


neurosensorial tienen algn factor de riesgo, por ello ANORMAL NORMAL
la Academia Americana de Pediatra y el Consenso
Europeo desde hace ms de diez aos recomiendan PROBLEMA MOTOR
RETRASO COGNITIVO,
el tamizaje auditivo universal (22-27). y/o del LENGUAJE,
SOCIO EMOCIONAL
y/o de LENGUAJE CONTROL PROGRAMADO

y/o PROBLEMAS
de CONDUCTA

Los nios siguen un patrn definido de desarrollo MEDICINA FISICA y


REHABILITACION
del lenguaje (1, 28, 29) (anexo 3) y ms que hablar lo
que debe interesar es que a partir de los 9 mese NEUROPSICOLOGIA

entiendan el no verbal o visual (30-32). Los nios que


no emiten palabras antes de los dos aos deben
ser evaluados por el neuropsiclogo y el Servicio de Figura 2
Medicina Fsica para que definan el diagnstico y
proporcionen a la familia pautas sobre estimulacin 5.- Patologa craneal: En nios en los que se
del habla. Las terapias fonoaudiolgicas formales evidencie un permetro ceflico por encima de +2DS
deben iniciarse aproximadamente a los tres aos de (macrocefalia), ms an si tienen el antecedente
edad. de haber sido prematuros con hemorragia
intraventricular, se debe considerar la posibilidad de
d. rea cognitiva: Tiene mucho que ver con el inters hidrocefalia por lo que es imprescindible realizar una
que el nio presta a los objetos. Al ao debe lograr neuroimagen cerebral (40-43).
establecer la conservacin o permanencia del
objetos (que aunque no vea el objeto, este existe En pacientes con hidrocefalia tratada con derivacin
lo cual se comprueba cuando el nio busca algo ventrculo peritoneal o atrial y que presenten
en los cajones, hojea una revista, etc.), antes de los cambios de conducta como irritabilidad, decaimiento,
dieciocho meses es capaz de reconocer objetos de inapetencia, nauseas, vmitos o convulsiones sin
entre varios que se encuentran en su campo visual causa que lo explique (fiebre, infecciones, etc.) se
y a los dos aos lograr la representacin mental del debe considerar una disfuncin valvular y requieren
objeto (representa los objetos a travs palabras) lo ser evaluados a la brevedad por el neurocirujano.
cual es evidente si el nio a una orden o peticin
como trae tu pelota, es capaz de salir de la El permetro ceflico por debajo de -2DE
habitacin, buscar y traer la pelota; a partir de los (microcefalia) puede significar craneosinostosis
dos aos suelen desarrollar el juego simblico (9, 33). primaria o craneosinostosis secundaria a atrofia
cerebral (44-47). Es indispensable realizar TAC cerebral
Es recomendable que los nios de alto riesgo sean con ventana sea para decidir la conducta a seguir.
incluidos en programas de estimulacin temprana
(fig. 2) Los nios con patologa craneal deben ser evaluados
4.- Problemas de conducta: Algunos nios de por el neurocirujano (fig. 3)
93 David Huanca y Col.

Dieciocho meses (edad cronolgica): Marcha


PATOLOGIA CRANEAL independiente, sin asimetras, con buena y adecuada
MICROCEFALIA-MACROCEFALIA
coordinacin de manos y pies. Pinza fina madura.
Varias palabras adems de mam y pap. Reconoce
NEUROIMAGEN
objetos. Inicia socializacin con otros nios.

Tres aos: Buena coordinacin ojo-mano-pie


(marcha del adulto o manejo de un triciclo).
ANORMAL NORMAL CONTROL PROGRAMADO

Lenguaje: oraciones con tres o ms palabras,


NEUROCIRUGIA inteligibilidad de al menos 75% de lo que dice. Juego
simblico establecido. Indagar sobre problemas de
comportamiento: hiperactividad, atencin, rabietas,
problemas de sueo.

ANEXO 1 Cinco aos: Evaluacin neurolgica formal.


Lenguaje: inteligibilidad 100%. Evaluar articulacin.
GUIA DE PRCTICA CLNICA (*) Indagar sobre desempeo en jardn escolar,
problemas de comportamiento.
ENTIDAD NOSOLOGICA: NIOS DE ALTO
RIESGO Reevaluaciones adicionales o posteriores cuando
se estime conveniente.
Cdigo CIE - 10: Z03.3 (Sospecha de Enfermedad
del Sistema Nervioso Central) Exmenes auxiliares:
- Evaluacin auditiva cuantitativa a todos sin
1.- Definicin: Es todo nio que tiene factores excepcin por emisiones otoacsticas y/o
perinatales que lo predisponen a presentar problemas potenciales evocados auditivos.
neuropsicolgicos durante su desarrollo. - Potenciales evocados visuales: Solicitar si el
lactante a los tres meses de edad corregida
2.- Diagnstico: Se incluyen los nios con no fija ni sigue con la mirada (al evaluar evitar
antecedente de asfixia perinatal, meningitis, sepsis, estmulo auditivo simultneo).
crisis convulsivas, policitemia, hiperbilirrubinemia,
gemelares, prematuros, retardo del crecimiento Cuando se crea conveniente solicitar:
intrauterino. - Ecografa transfontanelar, tomografa o
resonancia magntica enceflica.
3.- Manejo: Se sugieren las siguientes edades - Electroencefalograma.
de control en los que se debe realizar un examen - Perfil tiroideo, screening metablico.
neurolgico completo. Adems, en cada evaluacin - Evaluacin neuropsicolgica.
se debe indagar sobre movimientos o posturas - Evaluacin oftalmolgica.
paroxsticas, problemas de conducta, alimentacin, - Evaluacin por medicina fsica y rehabilitacin.
sueo y adicionalmente se debe constatar lo
siguiente: 4.- Requisitos y criterios de Referencia a
Neuropediatra:
Cuatro meses (edad corregida): Sostn ceflico - Sospecha de trastorno epilptico.
adecuado, desaparicin de reflejos arcaicos, inicio - Permetro ceflico por encima o por debajo de
de la manipulacin (coge y suelta objetos), sonrisa 2DS para sexo y edad corregida.
social presente. Debe fijar y seguir con la mirada. - Demora en lograr los hitos de desarrollo
propuestos en esta gua
Ocho meses (edad corregida): Debe mantenerse
sentado, reflejos de apoyo presentes, manipulacin 5.- Criterios de Alta (contrarreferencia):
activa (coge y transfiere objetos), se interesa en el - Descarte de trastorno epilptico.
medio que le rodea. Valorar asimetras posturales. - Patologa motriz, cognitiva, oftalmolgica,
Balbuceo. Gestos sociales: hola, chau, ojitos, etc. y auditiva y quirrgica requieren referencia a
ansiedad ante los extraos. Debe mirar el lugar de especialidad correspondiente.
donde proviene el sonido.
Seguimiento neurologico de nios de alto riesgo 94

ANEXO 2 apoya su cara en otra cara, sonre y re.

CRONOLOGA DE HITOS EN EL DESARROLLO 18 meses: Voltea. Responde cuando lo llaman


SOCIAL por su nombre (verbal o visualmente). Trae objetos
para mostrarlos. Seala partes de su cuerpo. Seala
Las palabras en negrita forman parte de una lo que quiere, fija la mirada, sonre y se re.
propuesta de hitos de desarrollo del rea socio
emocional; son trminos sencillos y de fcil 24 meses: Juega. Disminuye la ansiedad ante
memorizacin y pueden ser de utilidad para todo los extraos, se interesa por otros nios, quiere jugar
aquel que participa en la evaluacin del desarrollo con ellos. Imita tareas domsticas. Tiene imaginacin
psicomotor(2). y desarrolla el juego simblico.

Es importante tener en cuenta que en cada etapa el Estos gestos sociales una vez desarrollados se
nio debe hacer consistentemente lo correspondiente mantienen en menor o mayor grado a lo largo de
a la etapa anterior y que las respuestas que se toda la vida.
esperan deben ser hacia las personas y realizadas
de modo espontneo o inducida por estmulos
visuales y/o auditivos pero no por estmulos tctiles ANEXO 3
(por ejemplo no sostenerle la cara para que nos
mire, no hacerle cosquillas para que sonra). CRONOLOGA DE HITOS DEL DESARROLLO
DEL LENGUAJE
Recin nacido: Mira. Fija la mirada en los ojos
de las personas en especial en los de su madre. El lenguaje tiene una secuencia de desarrollo ms o
menos previsible. Las palabras en negrita forman
3 meses: Sonre. Sonrisa social. Se denomina parte de una propuesta de hitos de desarrollo
as cuando el nio al ver a una persona fija la del lenguaje, son trminos sencillos y de fcil
mirada y le sonre, no es la sonrisa refleja que se memorizacin y le pueden ayudar al pediatra a
observa cuando duerme o cuando ve objetos como decidir cuando referir a su paciente a una evaluacin
la televisin. Cuando lacta con sus manos debe ms formal(1).
explorar el rostro de su madre.
EXPRESION VERBAL:
6 meses: Re. Risa social. Mira a los ojos, sonre
y se re espontneamente en presencia de personas Recin nacido: Llora.
(sin estimulacin tctil o sin cosquillas). No es la risa 3 meses: Guturea, gorjea, produce sonidos
refleja frente a objetos o animales. Estira las manos onomatopyicos, voclicos (aaa, ooo) guturales
para que lo carguen. (mmm, ggg) producidos sobre todo por la garganta.
6 meses: Silabea, une una consonante con una
9 meses: Imita. Hace adis con la mano, imita vocal como la, ma, da, ta; slo slabas aisladas.
gestos faciales: ojitos, chinitos, besitos, siempre 9 meses: Balbucea, une slabas y emite sonidos
mirando a los ojos. Juega a taparse con el paal. como ma-ma-ma, pa-pa. ta-ta-ta, da-da, pero aun sin
Fijando la mirada en una persona grue, grita, significado (le dice pa-pa-pa incluso a los amigos).
chilla, mueve las manos cuando quiere algo (gesto Algunos denominan esta fase como bisilabeo,
protoimperativo). Toca su imagen en el espejo, se trmino inapropiado porque generalmente unen ms
sonre y re. Entiende el No. Estira los brazos para de dos slabas.
que lo carguen. Presenta ansiedad o angustia ante
los extraos (llora cuando se acerca un extrao o 12 meses: Palabrea, pronuncia palabras sueltas
familiar al que no ha visto por algunos das). y las usa con propiedad, le dice mam a la mam,
pap al pap. Inicia el lenguaje comunicativo y con la
12 meses: Seala. Fijando la mirada en la persona, ayuda de la mano seala lo que quiere. Incrementa
estira el brazo y seala lo que quiere (verbaliza, grita gradualmente el nmero de palabras que conoce
y establece contacto visual alternativamente entre el (vocabulario). A la accin de sealar lo que quiere,
objeto y la persona con la nica intencin de dirigir acompaado o no de una palabra, se denomina gesto
la atencin de la persona hacia el objeto que quiere: proto declarativo. Tambin se le denomina etapa de
Gesto protodeclarativo). Responde a su nombre. la palabra-frase u holofrase, ya que un palabra ms
Demuestra afecto, abraza y le gusta que lo abracen, el gesto de sealar puede tener diferente significado:
95 David Huanca y Col.

Mam y sealar el bibern significa bibern; mam y


sealar los zapatos significa zapatos. 6 meses: Intenta ver, busca de donde viene el
sonido. Es la primera seal de asociacin de las
18 meses: Parlotea, como los loros emite una reas auditivas y visuales.
serie de sonidos continuos, ininteligibles, intercalando
a veces algunas palabras que se entienden (son 9 meses: Entiende el no verbal cambiando la
intentos de hablar corrido como los adultos) expresin del rostro, detenindose o llorando. Los
padres generalmente usamos tambin el gesto visual:
24 meses: Frasea, une dos palabras: mam-teta, decimos no acompaado con un movimiento de la
pap-pan. Es el inicio de las frases. Dice ms de 50 mano o de la cabeza.
palabras sueltas.
12 meses: Entiende rdenes sencillas como dame...
30 meses: Oraciones, desde el momento que usa el bibern, siempre y cuando los objetos solicitados
verbos se inicia la fase de las oraciones, al inicio de estn cerca de l. Responde a su nombre (verbal o
dos palabras (dame agua) luego de tres (mam dame visualmente)
pan). Es un habla telegrfica. Las oraciones estn
compuestas por 3 a 4 palabras y en los siguientes 18 meses: A la solicitud verbal seala partes de su
meses sern oraciones cada vez ms largas aunque cuerpo. Reconoce objetos de entre varios que estn
la inteligibilidad de las palabras no sea an como la dentro de su campo visual.
del adulto.
24 meses: Entiende rdenes sencillas trayendo
Respecto a la inteligibilidad (claridad con que las objetos que no estn bajo su campo visual (en otra
palabras se articulan, independiente de su significado) habitacin).
se considera que a los dos aos un extrao deber
entender el 50 %, a los 3 aos el 75% y a los 4 aos RECEPCIN VISUAL:
el 100% de lo que el nio habla. Recin nacido: Alerta a la luz, fija la mirada.

Si el nio atraviesa estas etapas en el tiempo esperado 3 meses: Sigue objetos con los ojos hasta 180 (al
o mejor an, si est adelantado para la edad no evaluar, tener cuidado de no proporcionar estmulo
tiene problemas en el rea del lenguaje. El nio que auditivo simultneo). Reconoce a familiares, sonrisa
est atrasado en ms de una etapa o que no habla, social presente.
requiere evaluacin de la recepcin auditiva y visual
para determinar si slo es un problema del lenguaje 6 meses: Pestaea a la amenaza. Alza las manos
o involucra otras funciones cerebrales que requieran para que lo carguen.
evaluaciones adicionales.
9 meses: Comprende el no gestual. Imita muecas,
RECEPCIN AUDITIVA: juega a las escondidas.
Recin nacido: Alerta al sonido, deja de lactar o
aumenta la frecuencia cardiaca o mayor apertura 12 meses: Mirando a los ojos, con el dedo seala
ocular ante los sonidos. objetos que desea intentando pedir algo que quiere,
3 meses: Gira la cabeza hacia la fuente del sonido. acompaado o no de palabras.

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Correspondencia: David J. Huanca


dhuancap@gmail.com

Fecha de Recepcin: 19.08.09

Fecha de Aceptacin: 20.10.09


Rev. peru. pediatr. 62 (2) 2009 98

CASO CLINICO
Estado epilptico y encefalopata por Shigella flexneri.
Reporte de un caso.
Status Status epilepticus and encephalopathy caused by shigelle flexneri. Case report

Stiglich Watson, Maria Luisa1 ; Llontop Panta, Margarita2 ; Espinoza Quinteros, Ivn3 ; Medina Alva, Mara
del Pilar4 ; Guilln Pinto, Daniel3

RESUMEN Conclusion: Shigella-induced encephalopathy has to


Es reconocido que la shigellosis produce una variedad be considered in the differential diagnosis of patients
de complicaciones intestinales y extra-intestinales, who present to the emergency room with diarrhea, and
siendo la encefalopata y las crisis epilpticas febrile seizures. Neurologic symptoms may appear
manifestaciones frecuentes del compromiso cerebral. before de onset of dysentery. A severe and potentially
Estas manifestaciones pueden anteceder la aparicin lethal form of shigellosis must be considered in patients
de diarrea disentrica. Se presenta a continuacin with prolonged encephalopathy and status epilepticus.
un caso inusual de shigellosis en un paciente de 2 Keywords: shigellosis, status epilepticus,
aos quien present encefalopata y estado epilptico encephalopathy, febrile seizures
febril aislndose Shigella flexneri del coprocultivo.
Esta condicin se present en ausencia de causas Introduccin
metablicas o intestinales que explicaran el cuadro La Shigella es un bacilo gram negativo de la familia de las
clnico. enterobacterias, aerbico, no mvil que produce diarrea
Conclusin: La encefalopata por Shigella ha de disentrica. Su nico reservorio es el hombre. Cuatro
considerarse en el diagnstico diferencial de todo especies son patgenas: S. dysenteriae (serogrupo
paciente quien acude a emergencia con cuadro de diarrea A), S. flexneri (serogrupo B), S. boydii (serogrupo C),
y crisis epilpticas febriles. El cuadro neurolgico puede S. sonnei (serogrupo D) 1,2. La mayora de infecciones
anteceder a las manifestaciones gastrointestinales y de Shigella spp. se producen en pases en desarrollo
sistmicas. La presencia de encefalopata prolongada y y predominantemente en nios menores de 5 aos
estado epilptico son hallazgos anormales que sugieren (69% de las infecciones), particularmente entre el ao
una forma severa de shigellosis y potencialmente letal. y tres aos, quienes a su vez presentan una elevada
Palabras clave: shigellosis, encefalopata, estado morbilidad y letalidad de 61% 3. La infeccin en menores
epilptico, convulsin febril, crisis febril de 6 meses es rara, posiblemente por el efecto protector
de la leche materna 3.
ABSTRACT
It is recognized that shigellosis produces a wide range En pases desarrollados, la causa ms frecuente de
of intestinal and extra-intestinal complications, being infecciones por Shiguella se atribuyen a la especie
seizures and encephalopathy frequent neurologic menos virulenta S. sonnei, seguido de S. flexneri.
symptoms. These symptoms may appear prior to Mientras que en los pases en desarrollo, el agente
dysenteric diarrhea. An unusual case of shigellosis is ms frecuente es S. flexneri, seguido de S. sonnei.
reported of a two-year-old patient who presented with S. dysenteriae suele aparecer en brotes epidmicos,
febrile status epilepticus and encephalopathy and who aunque tambin es endmica en Asia1-3, esta especie
had Shigella flexneri in his stool. He presented no produce infecciones ms severas e incluso letales,
other metabolic or intestinal disturbances to explain his adems de ser productora de la toxina Shiga.
symptoms.
La shigellosis tambin produce manifestaciones
(1) Residente de Neurologa Peditrica, Hospital Nacional extraintestinales entre la que destaca por frecuencia
Cayetano Heredia el compromiso del sistema nervioso central (SNC)
(2) Residente de Medicina Peditrica, Hospital Nacional con convulsiones y encefalopata (Tabla 1) 4-8. En esta
Cayetano Heredia
(3) Mdico Asistente, Neurologa Peditrica, Hospital Nacional
presentacin se describe el caso de un paciente con
Cayetano Heredia manifestaciones neurolgicas prominentes e inusuales.
(4) Profesor Auxiliar, Neurologa Peditrica, Universidad
Peruana Cayetano Heredia
99 Stiglich Watson y Col.

Tabla 1. Complicaciones Intestinales y Extra-Intestinales de la Shigellosis

Intestinales Proctitis y/o prolapso rectal


Megacolon txico
Obstruccin Intestinal
Perforacin Intestinal

Enteropata perdedora de protenas


Sistmicas Bacteremia
Sepsis (raro)
Reaccin leucemoide
Metablicas Hiponatremia
Hipocalcemia
Neurolgicas Crisis epilpticas
Encefalopata
Alucinaciones
Cefalea
Rigidez de nuca
Otras Artritis reactiva Sindrome de Reiter
(S. flexneri)
Sindrome Urmico Hemoltico (S. dy-
senteriae)

Reporte de Caso

Paciente varn de 2 aos de edad, previamente sano


y con desarrollo normal, con antecedente de haber con 34500 leucocitos, segmentados 36%, linfocitos
presentado dos episodios diarreicos en el ltimo 30% y 20% monocitos. Electrolitos sricos sodio 136
ao, sin historia de epilepsia en la familia. Acude con mEq/l, potasio 3.9 mEq/l, cloro 109 mEq/l, calcio 9
enfermedad de 12 horas, caracterizada por fiebre y mg/dl. La glicemia inicial fue 237 mg/dl y el control
deposiciones acuosas, de poco volumen. El motivo fue normal. Se realiz una tomografa cerebral
de urgencia fueron crisis convulsivas. En la primera contrastada que no present alteraciones. Posterior
crisis, el nio present versin ocular a la derecha a ello se realiz una puncin lumbar, obtenindose
seguida de movimientos clnicos generalizados, de lquido cefalorraqudeo (LCR) claro con presin de
breve duracin, y en los siguientes minutos repiti apertura de 20 cm de agua, 2 leucocitos (100% LMN),
estas crisis por espacio de 30 minutos, quedando glucosa 92 mg/dL y protenas 10 mg/dl, y tincin
flcido sin recuperar la conciencia. de Gram sin evidencia de grmenes. Adems, los
hemocultivo y cultivo de LCR fueron negativos. Por
Al examen se encontr febril (38,2 C), taquicrdico, coprocultivo se identific Shigella flexneri. El EEG
el examen de sistemas fue anodino, y al examen demostr desorganizacin de la actividad cerebral y
neurolgico se present confuso y somnoliento paroxismos generalizados de ondas lentas.
alternando con irritabilidad, hipertona, e hiperreflexia
de las extremidades. Discusin:
El compromiso del SNC en la shigellosis es una
A los 30 minutos de observacin, se encontraba sin complicacin ampliamente reconocida, frecuente y
cambio en el estado de conciencia, present nueva de severidad variable cuyo mecanismo se desconoce
crisis de similares caractersticas por 15 minutos, en la actualidad. Puede presentarse de forma
requiriendo manejo con diazepam y fenitona. benigna como convulsiones autolimitadas con fiebre
Posteriormente, present diarrea disentrica. El o encefalopata transitoria, rara vez, como crisis
nio permaneci encefaloptico por 48 horas, no epilpticas recurrentes o refractarias y encefalopata
desarrollando otras complicaciones, con mejora letal. Adems, algunos pacientes pueden presentar
clnica sali de alta a los 4 das. Durante este alucinaciones y cefalea. En 20% de los casos, las
tiempo recibi tratamiento antibitico con ceftriaxona manifestaciones neurolgicas pueden anteceder al
endovenosa. cuadro diarreico.
Los exmenes auxiliares demostraron, hemograma Buena parte de la literatura actual hace referencia
Estado epilptico y encefalopata por Shigella flexneri. Reporte de un caso. 100

a los trabajos de Ashkenazi et al. publicados en los medio.


aos 80s. A travs del tiempo, se ha reportado una
incidencia variable de crisis epilpticas en shigellosis Generalmente, el cuadro neurolgico por Shigella
de 8-45% (ver Tabla 2)5,10. Las tasas ms altas se antecede a la enfermedad diarreica. Las crisis
presentan en series de pacientes hospitalizados, ya epilpticas en shigellosis se caracterizan por
que los pacientes con enfermedad leve y de manejo ser predominantemente generalizadas, de corta
ambulatorio rara vez presentan crisis8. La mxima duracin (menos de 10 minutos), nicas, asociada
incidencia de crisis reportada ha sido 45%, reportada a fiebre por encima de 39C y no se asocian a
en un estudio realizado en Alabama antes de 19568. secuelas neurolgicas. Por estas caractersticas
La incidencia ms baja corresponde a un estudio es que muchos autores opinan que la mayora de
en Bangladesh, donde la incidencia de crisis se estas crisis epilpticas se deben a episodios de
subestima segn sus autores, debido a una mayor convulsiones febriles tpicas en nios susceptibles,
tasa de hospitalizacin por diarrea prolongada en su ms no a un efecto txico por Shigella.
Tabla 2. Incidencia de crisis epilpticas y
shigellosis infantil

Autor N Pacientes Incidencia Especie de Pas Ao


Hospitalizados de Crisis Shigella ms
Epilpticas aislada
Ashkenazi et al. 158 23.4% S. sonnei Israel 1983
Tsang et al. 97 13.4% S. sonnei Hong Kong 1994
Khan et al. 863* 8%** S.flexneri Bangladesh 1999
Galanakis et al. 72 9.7% S. flexneri Creta 2002
Hiranrratana et al. 80 27.6% S. sonnei Tailandia 2005

* Nios 0-15 aos, 792 pacientes


** Crisis slo se presentaron en nios menores de 9 aos, 5% evidenciadas por el personal del hospital y 3% reportadas por los familiares previo al ingreso
del paciente
Todos estos estudios se realizaron en poblaciones menores de 14 aos, salvo el realizado en Bangladesh.

Se han publicado 2 estudios de seguimiento de o sistmica que lo explique. Por ello es que el
pacientes con convulsiones y shigellosis: Lahat et cuadro neurolgico se atribuye directamente a la
al. realizaron el seguimiento a 55 nios y slo dos enfermedad por S. flexneri.
de ellos presentaron en la evolucin convulsiones
febriles11. Adems, 15% de estos pacientes tenan No se ha encontrado reportes sobre la incidencia de
familiares o ellos mismos tenan antecedentes estado epilptico y shigellosis aunque se menciona
de convulsiones febriles. Zvulunov et al. tambin como una manifestacin rara de esta enfermedad y
realizaron el seguimiento a 111 nios, encontrando la ligada a severidad9. Tampoco se encontraron reportes
recurrencia de convulsin febril en 15.7% y epilepsia especficos sobre hallazgos electroencefalogrficos
en slo un paciente12. en pacientes con shigellosis, realizndose este
anlisis en slo unos cuantos de los pacientes de
Otras causas que deben de ser consideradas estos estudios 5-9. Los EEG en pacientes con crisis
en pacientes con crisis epilpticas y shigellosis epilpticas cortas son generalmente normales,
son las alteraciones metablicas, principalmente y los de pacientes con encefalopata presentan
hipocalcemia e hiponatremia, adems de efectos hipovoltaje8, 13-15.
secundarios a la deshidratacin de grado severo. A
pesar de todo ello, llama la atencin que la incidencia Aunqueamenudo,lossntomassugierenunainfeccin
de crisis epilpticas sea mayor en shigellosis que del SNC e incluso se encuentra espordicamente
en otras enfermedades febriles 8. En el caso de una leve pleocitosis con hiperproteinorraquia en el
nuestro paciente, este present un cuadro complejo LCR, la meningitis por Shigella es rara. Este paciente
caracterizado por estado epilptico con fiebre de present un estudio de LCR normal.
bajo grado y encefalopata, sin causa metablica
101 Stiglich Watson y Col.

Un hallazgo importante en nuestro paciente fue el relacionadas a S. sonnei y S. flexneri. En estudios


estado encefaloptico prolongado. Cabe remarcar experimentales si se ha logrado provocar crisis
que en el estudio de Bangladesh se vio que pacientes epilpticas en ratones, pero no en humanos8.
con encefalopata caracterizada por confusin, letargo
y coma presentaban 9.6 veces mayor probabilidad Asimismo, estudios en ratones han demostrado que
de fallecer por shigellosis, y aquellos que haban cuando la Shigella es fagocitada por el macrfago,
presentado crisis epilpticas 5.6 veces. Es decir, se liberan citokinas inflamatorias que alteran la
que estas manifestaciones son sntomas de una permeabilidad de la barrera hematoenceflica:
enfermedad severa por Shigella8. Si bien la mayora el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y la
de pacientes presentan encefalopata transitoria, interleukina uno beta (IL-1)16-18. Estas citokinas
existen varios reportes antiguos y recientes de un tambin se han dosado y encontrado elevadas en
sndrome de toxicidad extrema por Shigella que pacientes con shigellosis17. Cuando se us una
puede o no estar acompaado por crisis epilpticas. sustancia inhibitoria de las citokinas, se bloque el
Los pacientes con este sndrome presentan desarrollo de las crisis epilpticas en ratones17. La
deterioro del sensorio precoz y severo, cursan con liberacin de las mismas tambin explica por qu las
una evolucin trpida y fallecen rpidamente en 2 crisis epilpticas anteceden a la disentera, ya que
a 7 das. Muchos de estos pacientes no presentan se liberan muy tempranamente en la enfermedad.
mayores alteraciones metablicas ni signos de Por ltimo, otro mediador inflamatorio en estudio es
sepsis asociados; las necropsias demuestran edema el xido ntrico, que tambin se libera en respuesta
cerebral severo 8,13-15. A esta encefalopata se le ha a la infeccin por Shigella y a su vez favorece el
denominado Encefalopata txica letal. En Japn, desarrollo de crisis en ratones16.Nuestro paciente
antes de la segunda guerra mundial, se produjo una tambin present un hemograma con leucocitosis
epidemia mortal por S. sonnei que afect 15,000 con monocitosis, hecho sugerente de un estado
personas y que se denomin Sndrome de Ekiri, inflamatorio importante. Sin embargo, parece haber
que se caracteriz por colitis leve, crisis epilpticas otros mecanismos implicados en las manifestaciones
refractarias, hiperpirexia, encefalopata y muerte, en neurolgicas de la shigellosis17,18.
estos casos la necrosis cerebral en las necropsias8,13.
Una epidemia de esta magnitud no se ha vuelto a En el presente caso se ha querido destacar que el
repetir en Japn u otro lugar y se especula que las compromiso neurolgico se debe a un mecanismo
condiciones sanitarias y de malnutricin hayan sido relacionado con los productos inflamatorios
causales de tan alta mortalidad. generados a la infeccin por S. flexneri, aunque no
hemos podido determinarlos, los hallazgos clnicos y
Mucha de la investigacin sobre la causa de de laboratorio as lo demuestran. No se descarta que
convulsiones en shigellosis se relacion con la toxina en otros casos la shigellosis pueda desencadenar
Shiga, que adems es responsable del sndrome otros compromisos enceflicos y tambin crisis
urmico hemoltico. Como ya mencionamos febriles en nios susceptibles. Asimismo, este
anteriormente, esta toxina slo es producida por caso ha sido un ejemplo de la severidad del estado
S. dysenteriae, de manera que no tendra relacin encefaloptico por Shigella.
con la mayora de manifestaciones neurolgicas

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Correspondencia: Maria Luisa Stiglich Watson


mauisw@gmail.com

Fecha de Recepcin: 17.08.09

Fecha de Aceptacin: 22.10.09


103 Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009

HISTORIA CLNICA
La historia perinatal del Hospital del Nio
Perinatal history of childrens Hospital

Ricardo lvarez Carrasco (1) (2) (3)

SUMARIO Antecedentes
La fundacin del Hospital del Nio, hoy denominado En nuestro pas, desde el siglo XIX, se hizo patente la
Instituto Nacional de Salud del Nio, constituye sin paulatina tendencia a la especializacin de la ciencia
duda un hito trascendente en el desarrollo de la mdica, y una de las primeras que comenz a esbozar
Pediatra peruana, ya que en aquel establecimiento un rostro propio fue la Pediatra. Con el transcurrir
se sentaron las modernas bases cientficas de dicha del tiempo fue absolutamente indispensable que
especialidad, a la par de constituirse como el principal los mdicos tuvieran conocimientos particulares
centro formador de pediatras del pas. El objetivo sobre dicha materia, para evaluar adecuadamente
de este artculo es dar a conocer, en forma sucinta, el crecimiento y desarrollo de los nios, a la par
los principales hechos que sucedieron en torno a la de enfrentar las patologas propias de este grupo
fundacin del Instituto. etreo.
Palabras clave: Historia de la Medicina, Per;
Pediatra, Per. En los primeros das del mes de junio de 1896, los
profesores Ricardo L. Flores, Jos Anselmo de los
ABSTRACT Ros, Jos M. Quiroga, Juan Cancio Castillo y Julio
The foundation of the Hospital of the Child, today Becerra, presentaron ante la Facultad de Medicina
National Institute of Health of the Child, constitutes de San Fernando un proyecto para la creacin de la
undoubtedly a transcendent milestone in the Ctedra de Pediatra.
development of the Peruvian Pediatrics, since on the
above mentioned establishment there were founded El 27 de junio se celebr la sesin en la que la
the modern scientific bases of the above mentioned Comisin de Reglamento de la Facultad, conformada
speciality, at par of be constituting as the pediatricians por los doctores Miguel F, Colunga, Belisario Sosa,
principal forming center of the country. The purpose Manuel Camilo Barrios, Antonio Prez Roca y Jos
of this article is to announce, in succinct form, the Anselmo de los Ros, opin favorablemente sobre
principal facts that happened around the foundation el proyecto en cuestin. En vista de ello, se acord
of the Institute. solicitar al Supremo Gobierno la creacin de dicha
Key words: History of Medicine, Per; Pediatric, ctedra, ya que por aquel entonces tal fundacin era
Per. una atribucin gubernamental (1).

La fundacin del Hospital del Nio, ocurrida en el ao Las conclusiones del informe aprobado en esa
de 1929, no es un hecho aislado, es la respuesta histrica sesin fueron las siguientes (1):
gubernamental a una imperiosa necesidad que se
gener por el progresivo crecimiento poblacional de 1 Que se solicite la sancin de la creacin de la
la ciudad de Lima, y el consiguiente desarrollo que Ctedra de Pediatra con su clnica anexa.
haba alcanzado la especialidad de Pediatra. Este
acontecimiento fue precedido por una serie de hechos, 2 Que se solicite al Supremo Gobierno, conforme lo
que aunque aparentemente aislados, confluyeron y proponen los autores del proyecto, una subvencin
coadyuvaron a que finalmente se materialice. permanente para los gastos que demande la
instalacin de la Clnica Peditrica, y para el pago del
Catedrtico que se nombre, en conformidad con los
sueldos de los Catedrticos
1
Miembro titular de la Sociedad Peruana de Patologa Clnica
2
Past Presidente de la Sociedad Numismtica del Per
El 13 de agosto de 1896, mientras se esperaba
3
Mdico Patlogo Clnico del Instituto Nacional Materno
Perinatal la respuesta del gobierno del General Andrs A.
Cceres, la Facultad de Medicina de San Fernando
La historia perinatal del hospital del nio 104

aprob su nuevo plan de estudios, que constaba de ndole, entre ellos los de los principales mdicos de
siete aos (1). En el sexto se incluy por primera vez Lima y algunas provincias (3). All figuraban treinta
la ctedra de Pediatra (1). y tres facultativos que atendan enfermedades de
nios, los que se distribuan veinticuatro en Lima,
El 5 de septiembre de 1896, durante la sesin de la cinco en el Callao, dos en Cerro de Pasco, uno en
Facultad de Medicina, se dio cuenta del oficio del Huancayo y uno en Huacho. Esto demuestra que por
Rector de la Universidad Mayor de San Marcos, en aquella poca ya exista una importante demanda de
el que notificaba la aprobacin gubernamental de la atencin especializada en Pediatra (5).
Ctedra de Pediatra (1). En la misma sesin se ley la
comunicacin remitida por el Director de Instruccin El 7 de abril de 1922, el presidente Augusto B.
Pblica, que transcriba la Resolucin Suprema en Legua firm la resolucin que instauraba la Junta
la que se refrendaba tal fundacin, y designaba al de Defensa de la Infancia, la cual representara al
doctor Francisco Almenara Butler, para el desempeo Estado en todo lo relacionado a la proteccin de la
de dicha ctedra (1). niez (3, 6). Dicha junta convoc la 1ra Conferencia
del Nio Peruano, que se celebr en julio de aquel
El doctor Almenara naci en Moquegua, fue hijo de ao, y en la que el doctor Carlos Enrique Paz Soldn
Luciano Almenara y Nicolasa Butler, estudi Medicina present la mocin que declaraba la necesidad de
Humana en la Facultad de San Fernando, donde erigir un hospital especializado en la atencin de la
opt el grado de Bachiller en 1869, y el de doctor en infancia. (3)
1873 (2). En 1899, durante el gobierno de Nicols de
Pirola, ocup el cargo de Ministro de Fomento, y En 1927 se public el libro Lima. La Ciudad de
en su gestin se coloc la primera piedra del actual los Virreyes, que inclua un Directorio de Mdicos
edificio de San Fernando, en la antigua Alameda Cirujanos y de Cirujanos Dentistas, all aparecan
Grau (3). cincuenta y tres mdicos, que bajo el rubro de
especialistas en Enfermedades de la Infancia
En 1901 ejerci la presidencia de la Academia (Nipiologa, Paidologa e Higiene de los nios),
Nacional de Medicina, y en 1916 encabez la ejercan la Pediatra en la ciudad capital (7). Este
delegacin peruana al Congreso del Nio realizado significativo crecimiento del nmero de mdicos
en Montevideo (Uruguay) (2). Tambin es importante dedicados a la atencin peditrica reafirma su
recordar que este facultativo fue padre del doctor creciente demanda, y la imperativa urgencia de
Guillermo Almenara Irigoyen, eminente Patlogo contar con un establecimiento estatal especializado.
Clnico, y uno de los principales propulsores de
nuestra Seguridad Social, en la primera mitad del El 11 de julio de 1930, a poco menos de cuatro meses
siglo XX (3). de la inauguracin del Hospital del Nio, se instal la
Sociedad Peruana de Pediatra, coincidiendo con la
En los primeros aos del siglo XX, los principales celebracin del 6 Congreso Panamericano del Nio,
nosocomios del pas comenzaron a establecer gracias a ello la ceremonia cont con la presencia
consultorios y servicios especializados en nios, tal de connotadas figuras de la Pediatra continental
como sucedi en los hospitales 2 de Mayo y Santa (8)
. Su primer presidente fue el doctor Enrique Len
de Ana de Lima, San Juan de Dios del Callao, y Garca, quien ejerci el cargo hasta 1932, en que fue
Goyeneche de Arequipa. reemplazado por el doctor Rodolfo Neuhaus (8).

En 1907, el mdico francs Flix Larr, afincado en la Obra de la Comisin encargada de la construccin
ciudad de Lima, inaugur una clnica que bautiz con del Hospital del Nio
el nombre de su compatriota, el ilustre qumico Louis
Pasteur, la cual se ubicaba en las primeras cuadras El 24 de agosto de 1923 se dio la Resolucin Suprema
de la avenida de la Magdalena, que luego se llamara que comisionaba a los doctores Francisco Graa,
avenida Brasil (4). Es en aquel lugar, que veintids Gonzalo Carvajal y Sebastin Lorente para sentar
aos despus se fundara el Hospital del Nio. las bases de la fundacin del hospital para nios
de Lima, en esa labor contaron con la colaboracin
En la segunda dcada del siglo XX, se public de Juana Alarco de Dammert, Mercedes Ayulo de
el libro Lima Grfico en 1915, que contena Puente y Mary Wells de lvarez Caldern, quienes
abundante informacin fotogrfica acerca de todas tambin fueron designadas mediante la resolucin
las actividades de la ciudad, y en el que se insertaron antes referida (3). Es gracias a la accin de esta
una profusa cantidad de anuncios de la ms diversa comisin que se canalizaron y aunaron los esfuerzos
105 Ricardo lvarez Carrasco y Col.

del gobierno y la sociedad civil para conseguir la 16.450 Libras Peruanas (3,6).
creacin del Hospital del Nio.
Esta Comisin deba ser dotada de medios Los fondos recaudados para la construccin del
financieros para llevar a cabo su misin, para hospital fueron insuficientes y motivaron el retraso
ello se promulg la Ley N 4347, que creaba el de los trabajos, el gobierno intent subsanar este
impuesto de dos centavos sobre la venta de cada problema promulgando la Ley N 5057, fechada el
botella de cerveza, estimndose que se recaudara 2 de marzo de 1925, por la que se creaba el Sorteo
por este concepto un poco ms de 30.000 Libras Nacional del Nio (6). Poco despus, el 7 del marzo
Peruanas (3). El tiempo hara ver que este clculo fue de 1925, se dio la Ley N 5070, que ceda a la
muy optimista. Comisin los terrenos de la huerta El Pellejo, este
dispositivo fue complementado por la Resolucin
La siguiente cuestin que deba resolver la comisin Suprema del 18 de noviembre de 1927, en la que
era la eleccin del lugar en el que se erigira el se estableca las inversiones que deban efectuarse
nuevo hospital, luego de evaluar detenidamente las con los fondos provenientes de la venta de dicha
diversas alternativas se opt por el solar que ocup huerta (6).
la extinguida Clnica Pasteur, que por entonces era la
sucursal del Hospicio de Hurfanos Lactantes, cuyo Cabe mencionar que durante este tortuoso proceso,
local principal funcionaba en la plaza de la Recoleta, le cupo un rol invalorable a la Sociedad Auxiliadora
hoy plaza Francia (4). de la Infancia, entidad privada cuya presidencia
ejerca Juana Alarco de Dammert, la cual colabor
Dicha clnica fue adquirida por la Sociedad de decididamente a salvar muchas de las dificultades
Beneficencia Pblica de Lima, segn figura en la que surgieron.
escritura pblica fechada el 12 de agosto de 1912,
suscrita ante el notario Juan Ignacio Berninzon, y por En el segundo semestre de 1929, las obras del
la cual se pag la suma de 5.000 Libras Peruanas al hospital estaban prcticamente concluidas, por lo que
doctor Flix Larr (4). el gobierno de Augusto B. Legua nombr al doctor
Carlos F. Krumdieck Evein para que organizara y
La Resolucin Suprema del 28 de septiembre de dirigiera el hospital. El mencionado galeno despleg
1923 dispuso el saneamiento de los terrenos de la una intensa actividad, pero inicialmente slo
antigua Clnica Pasteur (6). Las obras estuvieron a pudo adquirir unos pocos elementos materiales e
cargo de la empresa norteamericana The Foundation incorporar al personal profesional y administrativo
Company, que los ejecut a un costo de 2.639 Libras mnimo indispensable para iniciar las labores del
Peruanas, y consistieron en la canalizacin de las nosocomio.
acequias Azcona y Desamparados, ubicadas en las
avenidas 28 de Julio y de la Magdalena (3). Posiblemente uno de los ltimos detalles previos a
la inauguracin del establecimiento fue la eleccin
El lugar elegido por la comisin deba ampliarse para de su denominacin, siendo escogido el nombre
cubrir adecuadamente las necesidades del futuro de Julia Swayne de Legua, que no era otra que la
hospital, para ello se dio la Resolucin Suprema del difunta esposa del Presidente Augusto B. Legua.
25 de enero de 1924, que aprobaba la compra de Este hecho no fue nada extrao, ya que durante el
un terreno colindante, que era propiedad de Octavio rgimen leguiista, tambin conocido como el Oncenio,
Casanave, cuya rea era de 3.600 m2, y que fue se hizo una costumbre nacional el homenajear a
tasado en 3.600 Libras Peruanas (3). dicho mandatario y algunos de sus parientes ms
cercanos.
Como corolario de esta gestin, la Sociedad de
Beneficencia Pblica de Lima cedi gratuitamente Inauguracin e inicio de sus labores
los terrenos de la antigua clnica Pasteur, y entreg El Hospital Julia Swayne de Legua se inaugur el
a la comisin la suma de 9.000 Libras Peruanas con 1 de noviembre de 1929, con la concurrencia del
el propsito de costear las obras (3). Presidente Legua y de los miembros ms connotados
del rgimen (3). Sin embargo, el establecimiento
El 18 de julio de 1924 se emiti la Resolucin recin empez a funcionar parcialmente el 2 de
Suprema que aprobaba la propuesta tcnica y enero de 1930, da en que los Consultorio Externos
econmica efectuada por la sociedad Benavides- abrieron sus puertas y atendieron a siete pacientes,
lvarez Caldern, que haba tasado la obra en a los que se cobr una tarifa de cincuenta centavos
La historia perinatal del hospital del nio 106

de Sol (8), en una poca en la que an circulaban la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatologa
monedas de plata de esa denominacin. (9). Falleci el 15 de octubre de 1983 (10).
El personal fundador del hospital fue el siguiente (8): El viernes 22 de agosto de 1930 se produjo en la
ciudad de Arequipa, la revolucin encabezada
Consultorio de Medicina: Doctores Enrique por el comandante Lus Miguel Snchez Cerro, la
Len Garca y Ernesto Ego Aguirre Febres. cual puso fin al gobierno de Legua. Ello desat
la persecucin de los partidarios del rgimen
Consultorio de Ciruga: Doctor Carlos Morales depuesto, y la desaparicin de cualquier signo o
Macedo. En este consultorio laboraba Jorge manifestacin pblica que lo recordara, por ello
de Romaa Plazolles en condicin de interno no result sorprendente que el nuevo Presidente
residente y ayudante. modificara el nombre del flamante hospital, que pas
a denominarse Hospital del Nio.
Consultorio de Otorrinolaringologa: Doctor
Ernesto Raffo Campodnico. No haba transcurrido el primer ao desde su
fundacin, y el nuevo nosocomio reemplazaba
Consltorio de Oftalmologa: Doctor Juan abruptamente su nombre original, siendo este uno
Cipriani. de los pocos casos, en nuestro pas, en que tal
situacin se produjo en un lapso tan breve. El cambio
Consultorio de Dermatologa: Doctor Pablo de rgimen tambin afect la direccin del hospital,
Arana. ya que en noviembre de 1930, el Doctor Krumdieck
fue sustituido por Eduardo Goycochea (8).
Consultorio de Odontologa: Doctor Lus
Alexander. El Doctor Goycochea haba nacido en Trujillo en
marzo del ao 1900, se gradu de mdico y cirujano
Servicio de Laboratorio: Doctor Pedro E. en Londres (Inglaterra), y adquiri la especialidad de
Weiss Harvey. En este servicio colaboraba Pediatra en el Sick Children Hospital de Londres y el
el entonces estudiante de Medicina Humana Hospital de Enfermedades de Infantes de Pars (9).
Marco Tulio Altuna.
Infelizmente el inici de las labores del Hospital del
Servicio de Fisioterapia: Doctor Hugo Pesce. Nio coincidi con una poca dominada por una
profunda crisis econmica y financiera mundial,
Servicio de Radiologa: Doctor Carlos indita hasta ese entonces, la cual fue provocada
Brignardello. por la cada de la Bolsa de Valores de New York
en 1929. Ello origin la bancarrota de los Estados
Servicio de Farmacia: Seora Mercedes Unidos de Amrica, que arrastr inevitablemente a
Martua. las economas de los pases de Amrica Latina, que
eran dependientes del gigante del norte; los efectos
Adems se contaba con Hctor Harley como contador, de esta crisis perduraron en nuestra regin hasta
y Bernardino Palma en el rea de estadstica (8). fines de la dcada de 1930.

Los primeros aos de funcionamiento A ese factor externo se aun la gran inestabilidad y
violencia poltica que vivi nuestro pas entre 1930
En abril de 1930, durante la breve gestin del Doctor y 1933, lapso en el que se sucedieron hasta ocho
Krumdieck, se inaugur el pabelln 4, destinado al mandatarios y que tuvo su punto culminante el 30
servicio de hospitalizacin de pacientes quirrgicos, de abril de 1933, con el magnicidio del Presidente
el cual se puso bajo la jefatura del Doctor Carlos Snchez Cerro, todo ello afect, en mayor o menor
Morales Macedo, que cont con la colaboracin del medida, gran parte de las actividades del pas.
entonces interno Jorge de Romaa (8).
La inicial escasez de recursos y las dificultades
El Doctor De Romaa, quien ingres al hospital como sealadas, constituyeron un problema que tendi
un humilde interno, labor en este establecimiento por a agudizarse en los primeros aos de labor, no
ms de cuatro dcadas (1929-1975), durante su larga obstante, el hospital brind importantes servicios a
y proficua labor mdica lleg a ser Ministro de Salud, la salud pblica del pas en general y de la ciudad de
dcimo tercer Presidente de la Academia Peruana de Lima en particular.
Ciruga (1952-1953), fundador y luego Presidente de
107 Ricardo lvarez Carrasco y Col.

Durante la direccin del Doctor Goycochea (1930- y Patologa Clnica infantil (3). A partir de sus
1932), se abrieron los servicios de hospitalizacin investigaciones se establecieron los valores
de Medicina, el pabelln 1 a cargo del Doctor Len referenciales de algunas pruebas y por primera vez
Garca y el pabelln 2 bajo la jefatura del Doctor Ego se describieron ciertas patologas, tal como sucedi
Aguirre, cada uno de ellos contaba con veinticuatro en 1935, en que con la ayuda del doctor Horacio
camas (8). Cachay se publicaron los dos primeros casos de
falciformismo, que portaban dos nios, de 3 y 11
Es menester interrumpir brevemente nuestro aos respectivamente (12).
relato para referirnos a estos dos mdicos, cuya
labor fundacional y trascendente es indispensable En enero de 1932 concluy la direccin del Doctor
recordar. Goycochea, siendo reemplazado por el Doctor A. S.
Zamudio, quien asumi el cargo en febrero de ese
El doctor Len Garca naci el 12 de noviembre ao, en momentos en que los problemas materiales
de 1871, haba estudiado Medicina Humana en y financieros se haban agudizado significativamente,
la Facultad de San Fernando, recibindose de ya que se careca de lo ms elemental para atencin
mdico y cirujano en 1898 (11), ocup la direccin de los pacientes (8). Tal situacin impresion
del Desinfectorio Municipal de Lima (1904-1910) hondamente el nimo de este facultativo, al extremo
y de la Asistencia Pblica de la misma ciudad que en octubre de aquel ao se suicid en su propio
(1911-1920) (9). En 1935 ejerci interinamente la despacho (8).
direccin del Hospital del Nio (11).
Ese suceso conmovi a la opinin pblica limea,
En octubre de 1919 haba obtenido la Ctedra de an desacostumbrada a estos hechos de sangre, y
Pediatra, en vista del retiro del Doctor Almenara que coadyuv a que el Ministerio de Fomento, entidad a
tom esta decisin a consecuencia del movimiento la que perteneca la Direccin General de Salubridad,
de reforma universitaria (11). En el ejercicio de la decidiera entregar una importante partida para sanear
docencia contribuy decididamente a la formacin de las deudas y afrontar los gastos del hospital (8). Es
muchas generaciones de especialistas, al punto que menester recordar que el Ministerio de Salud recin
en 1951, cuando la Sociedad Peruana de Pediatra se cre el 5 de octubre de 1935, en virtud al Decreto
instituy el Da de la Pediatra Peruana, eligi el 12 Ley N 8124, bajo la denominacin de Ministerio de
de noviembre, fecha de su natalicio (10). Falleci en la Salud Pblica, Trabajo y Previsin Social (3).
ciudad de Lima, en el ao de 1951 (11).
En noviembre de 1932, el gobierno nombr como
El Doctor Ego Aguirre naci en Lima, el 26 de mayo director del hospital al mdico trujillano Justo Amadeo
de 1896, fue hijo del tambin mdico Arturo Ego Vigl, quien gracias a sus dotes de organizador, al
Aguirre y de doa Teresa Febres Odriozola (9). En aumento del dinero recaudado mediante el impuesto
1928 estuvo entre los fundadores de la Asociacin a la cerveza y la reduccin del sueldo de los directivos
Nacional de Higienistas, y en julio de 1930 ocup la hasta en un 40%, logr ciertas mejoras materiales,
secretara de la seccin de Medicina del 6 Congreso a la par de modificar la estructura funcional del
Panamericano del Nio efectuado en Lima; tambin nosocomio (8).
intervino en poltica, siendo miembro fundador del
Partido Liberal (9). En 1933 se nombr mdico transfusor del hospital al
Doctor J. Arce Larreta (13) lo que constituye uno de los
En la administracin del Doctor Goycochea se primeros antecedentes de la hemoterapia en el pas,
procur acoger ms mdicos especialistas, que eran pues precede a la organizacin del primer Banco de
absolutamente indispensables para responder a la Sangre en el Per.
creciente demanda, as se incorporaron los Doctores
Lus Surez y Alfredo Len, y los internos Toms La labor del Doctor Vigl concluy en febrero de 1934,
Escajadillo, Gilberto Morey, Carlos Herrera Martnez, siendo sucedido por Jos Merino Reyna (desde
Carlos Proao, Jorge Salazar Araoz, Ernesto Mattos, febrero de 1934 hasta agosto de 1935), Enrique
Jos Mara Bustamante, y Horacio Cachay Daz (8). Len Garca (entre septiembre y octubre de 1935),
y Gerardo Alarco Caldern (desde octubre de 1935
Por aquella poca, el Servicio Laboratorio se hasta noviembre de 1950) (11).
convirti en nuestro primer centro especializado en
el diagnstico y estudio de Anatoma Patolgica El doctor Francisco Alayza Escard menciona en su
La historia perinatal del hospital del nio 108

obra Historia de la Ciruga en el Per, que en el plasma (14).


ao de 1940, se instal en el Hospital del Nio el El actual Banco de Sangre del instituto se origina
primer Banco de Sangre que existi en el pas, bajo a mediados del siglo XX, gracias a la gestin del
la direccin del doctor Toms Escajadillo (13). doctor Gilberto Morey Sotomayor.

Esta versin no la hemos podido corroborar en otra EPLOGO


fuente, y en general se tiene por hecho que el primer Es innegable el rol preponderante que ha jugado el
Banco de Sangre que funcion en el Per, se instal antiguo Hospital del Nio, hoy Instituto Nacional de
en el Hospital 2 de Mayo de Lima (3). Dicho banco no Salud del Nio, en el desenvolvimiento cientfico de
slo sirvi a su propio hospital, sino que inicialmente nuestra moderna Pediatra, a tal punto que se puede
desempe el papel de hemocentro de la ciudad de afirmar con absoluta conviccin, que la historia de
Lima, gracias a ello, entre abril de 1944 y marzo de esta especialidad tiene un antes y un despus a
1945, suministr al Hospital del Nio once unidades partir del establecimiento de dicho nosocomio.
de sangre total, cuatro de glbulos rojos y cuatro de

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Valdizn H. La Facultad de Medicina de Lima. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2000:
Tomo I. Lima: Imprenta y Fbrica de Fotograbados p 710-714
Sanmarti y Ca.; 1911: p 349, 351. 9 La Obra de los mdicos en el progreso del Per.
2. Valdizn H. Diccionario de Medicina Peruana. Tomo I. Lima: Editorial Per Moderno; 1934: p
Tomo I. Lima: Talleres Grficos del Asilo Vctor 105-107, 135, 154, 155
Larco Herrera; 1923: p 189-190. 10. Vidal J. Visin histrica de la Academia Peruana de
3. lvarez R. Apuntes para la Historia de la Patologa Ciruga. Forjadores de la Ciruga en el Per. Lima:
Clnica en el Per 1850-1950. Lima: Editora Revistas Especializadas Peruanas SAC; 2008: p
Impresora Amarilys; 2004: p 283. 132.
4. Sociedad de Beneficencia Pblica de Lima. lbum 11. Arce M. Historia de la Pediatra Peruana. Rev
fotogrfico de los establecimientos de su cargo. Peruana de Pediatra. 2000; 53(1-4): 7-14.
Lima: Casa Editorial Moral; 1913: p 9, 30-31. 12. Weiss P, Altuna M, Cachay H. Sobre dos casos
5. Lima Grfico en 1915. Lima: Litografa Imprenta T de anemias con erytrocitos en forma de hoz
Scheuch; 1915. encontrados en Lima. Separata Rev Actualidad
6. La labor constructiva del Per en el gobierno del Mdica Peruana. Lima: Sin pie de imprenta. 1935;
Presidente don Augusto B. Legua 1919-1930. 1(1): 2-10.
Lima: Talleres Tipogrfico Torres Aguirre; 1930. 13. Alayza F. Historia de la Ciruga en el Per. Lima:
7 Laos C. Lima la Ciudad de los Reyes 1928-1929. Editorial Monterrico S.A.; 1992: p 317.
Francia: Talleres de la Imprimerie Crete-Corbeil; 14. Vidal J. Banco de Sangre. Historia de la Medicina
1927: p 124-126. Peruana en el siglo XX. Tomo I. Lima: Fondo
8. Arce M. Pediatra. Historia de la Medicina Peruana Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San
en el siglo XX. Tomo II. Lima: Fondo editorial de la Marcos; 2000: p 293-294.

Correspondencia: Ricardo Alvarez Carrasco


ralvarezcarrasco@yagoo.com

Fecha de Recepcin: 03.09.09

Fecha de Aceptacin: 21.10.09


109

ndice de Autores Liu Cynthia 8


Aburto, Cristhian 56 Liberato, Ciro 28
Adrianzen, Cecilia 41 Llontop, Margarita 98
Acosta. Maria 56 M
Alvarez, Ricardo 103 Macciotta Beatricce 41
Aro, Pedro 37 Manrique, helard 37
Arteta, Manuel 24 Mario, Carlos 62
Avia, Jorge 33 Mayorga, G 68
B. Medina, Carmen 8
Barrientos, Armando 68 Medina, Maria 98
Becerra, Rosario 56 Miyaasto, Debbie 8
Benites, Santiago 1 Moron, Giannina 41
Bolaos, Rafael 79 N
Briceo, Diego 8 Nakachi, Graciela 56
Bucher, Andrea 8 O
C. Oliveros, Miguel 68
Calle, Carlos 37 Oliveros, Miguel 15
Cano, G 68 Oscanoa, Monica 28
Chavez, Milciades 1 P
D Pacora, Percy 15
De Noriega, Ximena 8 Pacheco, Zoila 41
E Paredes, Gloria 28
Espinoza, Ivan 68 Paredes, Gloria 79
98 Pedra, Carlos 62
F Pea, Hugo 48
Figueroa, L Prada, Fredy 62
G Pendavis, Patrick 8
Garca, Gabriela 8 Q
Garcia, Pamela 8 Quispe, Y 68
Geronimo, Jenny 28 R
Guillen, Daniel 98 Rivara, Gustavo 8
H Romero, Cecilia 1
Hernndez, Daniel 33 Romero, Giancarlo 37
Herrera, Carlos 8 S
Huaipar, Sonia 8 Salinas, Cesar 62
Huanca, David 90 Sanchez, Samia 62
Huanco, Diana 15 Santos, Alejandro 56
Huerta, Fernando 28 Stiglish, Maria 98
I T
Iglesias, Fiorella 8 Tantalean Da Fieno, Jose 56
J Tasayco, Jaime 56
Juarez, Miguel 8 Ticona, Manuel 15
L V
Lapoint, Maria 62 Velazco, Teresa 62
Laura, Manuel 62 Viale, Sandra 8
Lazo, Carmen 52 Vivar, Roxana 41
Leon, Rosa 56 Z
Zarate, Isabel 62
110

ndice de Temas
A.
Adenopatas cervicales en nios 28
B. 79
Biodisponibilidad del Zinc
C.
Caractersticas clnicas de un adolescente con obesidad e
inicio de debut de diabetes mellitas tipo2 con cetoacidosis 37
Cierre Percutneo de la Comunicacin Interventricular 62
Curva de Referencia peruana de ndice ponderal neonatal 15
D
Dolor agudo neonatal 8
E
Estudio fenomenolgico en 90 pacientes menores de 18
aos con trastorno obsesivo compulsivo 41
Estado epilptico y encefalopata por Shigella flexneri 98
tica y Medicamentos 48
H
Historia Perinatal del Hospital del Nio 103
I
Infeccin del Torrente Sanguneo 56
Intimidacin en Colegios Estatales de secundaria 68
P
Pisco sour del Per 52
S
Seguimiento Neurolgico de nios de alto riesgo 90
Sndrome de Weaver 33
Solucin Salina hipertnica en el tratamiento de la
enfermedad pulmonar en fibrosis qustica 24
V
Virus Respiratorios y exacerbacin de asma 1
Reglamento de publicacin
1. DE LA REVISTA 2.7. CULTURAL
La Revista Peruana de Pediatra es la publicacin oficial de la Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea cultural.
Sociedad Peruana de Pediatra, destinado a divulgar y propagar No exceder de 3 pginas.
los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los
mdicos pediatras y profesionales interesados. Dicha accin la ejerce 3. NORMAS PARA SU PUBLICACIN
a travs de la publicacin de trabajos cientficos de sus asociados Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
y profesionales mdicos no asociados, nacionales e internacionales,
que por su calidad y rigor cientfico merezcan su publicacin para ser 3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
difundidos dentro y fuera del pas. Pediatra: Calle Los Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14
Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Telfono N 4226397,
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el trabajo
La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones: recibir una constancia de recepcin.

2.1. EDITORIAL 3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de dirigida al presidente del Comit de Publicaciones solicitando la
Pediatra o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren evaluacin de dicho artculo para su publicacin y debe certificarse
su publicacin. mediante una Declaracin Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar firmada por el autor y coautores.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES
3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin
Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las diversas
de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
reas de la Pediatra o ciencias afines. No exceder de 15 pginas.
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
Para considerar su publicacin deben reunir los siguientes requisitos:
3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar
El ttulo debe estar en espaol e ingls. los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del publicacin.
trabajo y deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material
y mtodos, Resultados y Conclusiones, y tendr su respectiva 3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en
traduccin al ingls, la cual no deber exceder las 200 palabras. Al sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
final se escribirn las palabras clave en nmero no mayor de cinco las opiniones vertidas por l o los autores.
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo 3.6. Los trabajos presentados para su publicacin en la revista son
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita evaluados por rbitros externos.
y concisa.
MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del 3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica
material empleado en el trabajo y la metodologa usada en el debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para
estudio en forma concreta y precisa. Windows 97 o posterior, letra Arial, tamao de fuente 10 puntos, espacio
RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis sencillo.
estadstico en los casos pertinentes, sin interpretacin personal y
sern acompaados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, 3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
radiografas, fotografas).
DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados 3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografas y otros documentos
comparndolos con los trabajos realizados por otros autores y las similares) no excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado. artculo en Word, con el ttulo correspondiente y en el orden de aparicin,
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso). con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1. ndices de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas
de Vancouver y sern presentadas en el orden como aparecen en el 3.9.1 Las tablas, grficas, radiografas, fotografas, etc., deben tener
texto. Todas las referencias debern estar citadas ya sea en el texto o en un ttulo breve y claro, escrito en letra arial y sern numeradas
las ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis, en superndice. segn el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar
Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del nmero de fuente en negrita. Ejemplo:
punto, coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia
bibliogrficas permitidas es de 40. intraventricular.

2.3. TEMAS DE REVISIN 3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en entendimiento del texto y no debern ser reiterativos entre s o
particular de trabajos originales o acadmicos o mdicoquirrgicos, con relacin al texto (no trace lneas horizontales ni verticales en
el interior de los cuadros).
no exceder de 12 pginas. Deber acompaarse de un resumen con
su respectiva traduccin en ingls y palabras clave no ms de 200
3.9.3 Las figuras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda.
palabras.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
2.4. CASOS O REPORTES CLNICOS con el director responsable.
Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que
signifiquen inters diagnstico, anomala de evolucin, rareza de 3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse.
observacin, evidente inters por la respuesta teraputica. Deber Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol
acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls y y en ingls.
palabras clave. No exceder de 6 pginas. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado acadmico y afiliacin institucional.
Se tomarn en cuenta los siguientes puntos: Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo.
a) Introduccin Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as
b) Reporte del caso clnico como telfono y direccin de correo electrnico.
c) Comentario
c) Bibliografa 3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta
de la Secretara de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando
2.5. SALUD MENTAL la aceptacin o no aceptacin de dichos trabajos en un plazo
Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio y mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no aceptados
el adolescente. No exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de un sern remitidos con la carta de no aceptacin.
resumen con su respectiva traduccin en ingls y palabras clave.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen
2.6. TICA a la Revista Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por
Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica mdica. terceros slo con la autorizacin correspondiente.
No exceder de 3 pginas.

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