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UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CCERES VELSQUEZ

ESCUELA DE POSTGRADO

MAESTRA EN SALUD
MENCIN:
SALUD PBLICA

TRABAJO DE INVESTIGACIN
EN SALUD pblica

TEMA:
La Salud Pblica, La nueva Salud
Pblica y la Globalizacin

INTEGRANTES:
Arenas Mamani, Gladys Aydee
Ccama Tone, Karina Julissa
Chvez Galdos, Viktor Andre
Luna Bacaflor, Solhaydee
Quispe Fuentes, Olga

Los cinco dedos separados son cinco unidades independientes. Cirralos y el


puo multiplica la fuerza. sta es la organizacin James Cash Penney.

Arequipa- Per
2017
LA NUEVA SALUD PBLICA
La salud pblica es un punto de encuentro, ah constituye lo biolgico y lo social, el
individuo y la comunidad, la poltica social y la economa. Adems de su valor
intrnseco, la salud es un medio para la realizacin personal y colectiva.
La salud pblica ha sido histricamente una de las fuerzas vitales que ha conducido la
reflexin y la accin colectica. Sin embargo existe la impresin generalizada de que este
papel conductor se a ido desgastando y que la salud publica vive hoy una severa crisis
de identidad de organizacin y de realizacin.
El mundo cuenta ya con tres cuartos de siglo de enseanza formal en salud pblica.
Amrica latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios. As el precursor de
la facultad de salud pblica de la universidad de sao paulo se fund en 1919, mientras
que la escuela de salud pblica de Mxico fue fundada en 1922. A travs del tiempo,
nuestras escuelas han creado una tradicin valiosa que ha permitido construir una
amplia base institucional. La salud pblica ha sufrido un progresivo aislamiento, tanto
de los avances cientficos como de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de
salud.
Hoy ms que nunca las instituciones de salud pblica del mundo y de particular de
nuestra regin, enfrentan la necesidad de redefinir su misin ante un entorno que se
vuelva cada vez ms complejo. Ante la magnitud de los problemas que incluso han
llevado a muchos a abandonar el trmino Salud Publica resulta urgente proponernos
un crecimiento que, al asimilar lo ms rico de nuestra tradicin intelectual, nos permita
legtimamente hablar de una nueva salud publica Cules son los principios
conceptuales que subyacen a este renacimiento? Cules son sus retos organizativos?
Cules son las caractersticas del contexto epidemiolgico y social que, a un mismo
tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los lmites de su factibilidad? El
presente artculo intentara ofrecer algunas respuestas necesariamente preliminares a
estos interrogantes. El propsito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la
salud publica en un centro de debate cientfico y poltico sobre los cauces futuros de ese
punto de encuentro que es la salud.
Muchas generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud pblica
han hecho aportes
Desde esta ptica, podemos ordenar nuestra discusin considerando que el desarrollo de
un campo intelectual, se fundamenta en los siguientes cuatro elementos.
Base conceptual, que permite establecer los lmites del mbito especfico de
investigacin, enseanza y accin. En el caso presente se trata de definir con rigor
que es la salud pblica y ms especficamente en un afn por diferenciarla de los
anteriores, usos de este trmino la nueva salud pblica.
Base de produccin, es decir, un conjunto de instituciones donde se renen una masa
y una densidad critica de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que
da contenido sustantivo al campo intelectual.
Base de reproduccin, que permite asegurar la consolidacin y continuidad del
campo intelectual y as la construccin de una autentica tradicin a travs de tres
vehculos principales.
a) programas educativos para formar nuevos profesionales e investigadores.
b) publicaciones para difundir resultados.
c) agrupaciones para intercambiar ideas y compartir intereses.
Base de utilizacin, que permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos:
a) desarrollos tecnolgicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales)
b) toma de decisiones basada en resultados de investigacin.
El resto de este artculo, examinaremos los retos de la nueva salud publica analizando
cada uno de los cuatro elementos descritos.

Base conceptual
Cualquier proyecto para renovar la salud pblica sera intil sino partiera de un esfuerzo
sistemtico por precisar su significado actual y por deslindarlo de concepciones
obsoletas. Por eso en esta seccin intentaremos primero definir las dos caras de la salud
pblica. Como campo de investigacin y como prctica de una profesin.

Definicin de salud publica


El trmino de salud pblica est cargado de trminos ambiguos.
La primera equipara el adjetivo publica con la accin gubernamental, esto es, el sector
pblico. El segundo significado es un tanto ms amplio, pues incluye no solo la
participacin del gobierno sino de la de la comunidad organizada es decir el publico.
El tercer uso identifica la salud pblica con los llamados servicios no personales de
salud, es decir, aquellos que se aplican al medio ambiente (por ejemplo el saneamiento)
o a la colectividad (por ejempla la educacin masiva para la salud) y por lo tanto no son
apropiables por un individuo especifico.
El cuarto uso es una ampliacin del tercero, en tanto se le aaden una serie de servicios
personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los
programas de atencin maternoinfantil). Por ultimo a menudo se usa la expresin
problema de salud pblica sobre todo en el lenguaje no tcnico, para referirse a
padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.
En algunos pases industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado
preste la mayor parte de servicios teraputicos personales, mientras que el sector
pblico, ha asumido la responsabilidad por los servicios preventivos y no personales,
los cuales suelen ocuparse de padecimientos de alta frecuencia.

La investigacin en Salud Pblica


En tanto campo multidiciplinario de investigacin, la nueva salud pblica puede
definirse como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales de la conducta al
estudio de los fenmenos de salud en poblaciones humanas. De ah que abarque dos
objetos principales de anlisis: por un lado, el estudio epidemiolgico de las
condiciones de salud de las poblaciones, por el otro el estudio de la respuesta social
organizada a esas condiciones, y en particular, la forma en que se estructura dicha
respuesta a travs del sistema de atencin a la salud.
A fin de visualizar el lugar de la salud pblica dentro del campo ms general de
investigacin en salud, hemos interrelacionado los niveles con los objetos de anlisis
para proponer la tipologa que muestra en la figura 1. En lo que respecta a la primera
dimensin de la tipologa los objetos de anlisis definimos las condiciones como los
procesos de carcter biolgico, psicolgico y social que constituyen los niveles de salud
en un individuo o una poblacin. Por respuesta no nos referimos a la reaccin
fisiopatolgica interna frente a un proceso mrbido, sino a la respuesta externa que la
sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.
En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconoceremos, con fines de
simplificacin dos niveles de anlisis: uno se refiere a individuos o parte de individuos
(esto es rganos, clulas o elementos subcelulares), el otro es el nivel agregado de
grupos o poblaciones.
Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigacin que
caracterizan al campo de salud pblica.
Por su parte la investigacin en sistemas de salud (ISS) puede definirse como el
estudio cientfico de la respuesta social organizada a la condiciones de salud y
enfermedad en poblaciones, a fin de entender la tipologa la figura 2 muestra que las
investigaciones epidemiolgicas pueden, a su vez, clasificarse segn su punto de partida
Figura 1.Tipologia de la investigacin en salud, con ejemplos de fenmenos a estudiar.
NIVEL DE ANALISIS OBJETO DE ANALISIS
Condiciones Respuestas
Individual y Investigacin biomdica Investigacin clnica
subindividual (procesos bilgicos (eficacia de procedimientos
bsicos: estructura y preventivos, diagnsticos y
funcin del cuerpo teraputicos, historia natural
humano, mecanismos de las enfermedades)
patolgicos)
Poblacional Investigacin Investigacin en sistemas de
epidemiolgica salud
(frecuencia distribucin y (efectividad, calidad y costos
determinantes de las de los servicios: desarrollo y
necesidades de salud) distribucin de recursos para
la atencin)

Figura2. Clasificacin de la investigacin en salud


Investigacin en
Biomdicas (Nivel
Subindividual)

Investigacin por
Investigacin determinantes
Clnica (Nivel
Individual)
Investigacin
Epidemiolgica
Investigacin por
consecuencias

Investigacin en
Investigacin en Investigacin en
Salud
Salud Pblica servicios de salud
(Nivel
Poblacional) Investigacin en
organizacin de
sistemas de salud
(Nivel Micro)

Investigacin en Investigacin en
sistemas de recursos para la
salud salud
Investigacin en
polticas de salud
(Nivel Macro)

La ISS tambin comprende dos grandes categoras.


La primera puede denominarse investigacin en organizacin de sistemas de salud, la
cual se enfoca al nivel micro e intraorganizacional de sistema de salud. Estudia la
combinacin de diversos recursos para la produccin de servicios de salud de cierta
calidad y contenido tecnolgico, la que se ocupa de analizar los productos primarios del
sistema.
La segunda categora de la ISS se denomina 2investigacion en polticas de salud y se
enfoca en el nivel macro e interorganizacional del sistema de salud. Su propsito es
investigar los procesos sociales, polticos y econmicos que determinan las modalidades
especficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de
estudiar los determinantes, el diseo la implantacin y las consecuencias de las polticas
de salud.
De hecho el principal mensaje de la figura 1 es uno de integracin. La diferencia
esencial entre la investigacin biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos
sino nicamente en el nivel de anlisis. Es posible que gran parte del aislamiento en la
salud pblica tradicional se haya debido a una concepcin que le postulaba objetos
diferentes a los de las ciencias biomdicas y clnicas, el futuro de la salud pblica
depender de su capacidad para construir puentes con los dems tipos de investigacin
en salud.
En el caso de la salud pblica, ello exige tambin una integracin entre disciplinas
cientficas.
En lugar de las disciplinas
En la definicin misma de la investigacin en salud pblica est presente una intencin
de integracin interdisciplinaria.
Es obvio que todas las poblaciones humanas esta organizadas en sociedades, tambin
existe una dimensin biolgica de las poblaciones humanas, expresada entre otros
fenmenos en la distribucin de caractersticas genticas la humanidad grupal y la
interaccin de los humanos con otras poblaciones como las microbiolgicas. En
particular existe un campo, que podra denominarse bioepidemiologia
Adems existe una razn por la cual las ciencias biolgicas deben formar parte integral
de la salud pblica. Para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condicin de
salud de la poblacin.
En efecto lo que define la esencia de la nueva salud pblica no es el uso exclusivo de
unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biolgico del pasado no debe ser reemplazo
por un reduccionamiento sociologista. Lo que se requiere por el contrario, es el
esfuerzo de integracin entre disciplinas cientficas. Esta es precisamente la apertura
conceptual a que da lugar el definir de salud pblica por su nivel poblacional de anlisis.

La prctica de la salud publica


Como se seal antes, la salud pblica no es nicamente un campo de conocimientos,
sino tambin un espacio de prctica profesional. Esta dimensin tambin requiere de un
ejercicio de esclarecimiento conceptual. El concepto moderno de salud pblica va ms
all de dicotomas fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales,
preventivos versus curativos o pblicos versus privados.
La esencia de la salud pblica es la salud del pblico. Por lo tanto incluye la
organizacin de personal de instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de
salud requeridos para promocin de la salud la prevencin de la enfermedad, el
diagnstico y el tratamiento de padecimientos, y la rehabilitacin fsica, social y
vocacional.

El universo de la Salud Pblica


Aunque lo hemos definido por separado, la investigacin y la prctica se refieren ambos
a un mismo universo, el cual delimita el espacio para integrar las dos caras de la salud
pblica. Este universo puede representarse grficamente como una matriz
tridimensional tal como se muestra en la figura 3.
As los esfuerzos por generar conocimientos y por actuar sobre la realidad se expresan
en diversas reas de aplicacin, las cuales pueden ser poblaciones especificas (por
ejemplo nios, mujeres embarazadas, ancianos, migrantes), problemas particulares (por
ejemplo la salud mental o dental) o programas concretos(por ejemplo salud ambiental y
ocupacional, salud internacional).
Las concepciones sobre los lmites y los contenidos del universo de la salud pblica han
variado a lo largo de la historia.

MODELOS CONCEPTUALES EN SALUD PBLICA


El campo de la salud incluye dos grandes objetos de anlisis: las condiciones y las
respuestas a tales condiciones. Las condiciones han sido analizadas desde dos
perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Esta distincin nos sirve para
identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pblica.
En el pensamiento sobre la salud pblica han existido dos grandes corrientes que, como
nos recuerda.
Dubos se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio. Una de ellas se
centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a
entender los determinantes de la salud en una concepcin amplia que incluye, el
desarrollo humano y el bienestar.
La denominacin de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias
histricas en el pensamiento sobre la salud.
Modelo Higienista Preventivo.- Tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX
cuando surgi todo un movimiento para instruir a la familia en una serie de reglas de
conductas que definan una vida sana y conformaban lo que Foucault ha llamado una
moral del cuerpo tras su desplazamiento por el modelo biomdico que sobre la base
de los descubrimientos microbiolgicos, coloco en el centro de la salud publica al
control de enfermedades transmisibles especficas, el modelo higienista preventivo ha
resurgido en el auge reciente de los programas tendientes a cambiar la conducta
individual y los estilos de vida como estrategia bsica de la promocin de la salud.
Modelo Ecologista.-Dubos aspira transformar tanto el ambiente fsico como el social.
Modelo Socio - Mdico.- encierra muy diversas concepciones cuyo nico punto de
contacto es que todas intentan explicar los fenmenos de salud en sociedad.

Base de produccin
Gran parte de la crisis actual de la salud pblica se debe a la debilidad de su base de
produccin cientfica. La investigacin en salud pblica ha ocupado un lugar secundario
comparado con la investigacin biomdica o clnica. Adems de los factores
econmicos y de las propias formas de institucionalizacin de la salud publica, es
posible que gran parte de este retraso se haya debido al modo dominante en que la
investigacin cientfica se ha desarrollado, el cual choca con el espritu integrador que
debe caracterizar a la salud pblica.
La salud pblica, que tienen un vnculo cercano con los problemas de la poblacin y
con las instituciones creadas para resolverlas

Base de reproduccin
La reproduccin de una tradicin intelectual se realiza por medio de la educacin, las
publicaciones y las agrupaciones cientficas o profesionales.

La crisis de las escuelas de salud pblica


La educacin en salud publica atraviesa por una crisis que tiene mltiples
manifestaciones:
- La baja calidad educativa

- La obsolescencia de las estructuras organizativas


- La desvinculacin con la investigacin y la practica

- La poca pertinencia a la definicin de polticas de salud y

- La toma de decisiones

- La carencia de normas que orientan la aparicin de nuevos programas

- El dbil sentido de identidad que se refleja en las dispares nomenclaturas de


programas y grados

- La carencia de sistemas integrados para el desarrollo de recursos humanos

Una de las races de esta crisis es que las escuelas de salud pblica no han sabido
cambiar con la misma velocidad con que se ha transformado la realidad de la salud en
casi todos los pases latinoamericanos.

Elementos de la reforma
El gran reto para las escuelas de salud pblica consiste en aprender a dar respuestas a la
nueva complejidad de las condiciones y los sistemas de salud. A fin de lograrlo las
escuelas deben conocer su cambiante realidad para transformar a si mismas en agentes
conductores del cambio en la salud. Ello requiere de un doble esfuerzo: de un lado, la
capacidad de mirar hacia afuera, hacia la creciente complejidad del entorno del otro, la
voluntad de introspeccin para renovar los esquemas de organizacin.
Una Clara Definicin de la Misin
Es preciso realizar un proceso de diferenciacin que asigne misiones claras a diversas
organizaciones.
La base de tal diferenciacin se presenta en los tipos de programas de desarrollo de
recursos humanos en salud pblica ah se propone una distincin, fundamental entre dos
grandes tipos de acciones: la capacitacin para el trabajo y la educacin superior.
1.- LA CAPACITACION.- constituye una actividad de corta duracin, sin grados
acadmicos formales, cuyo propsito principal es lograr una mejor adecuacin de los
recursos humanos que ya trabajan en una institucin a los requerimientos especficos de
esta.

2.- LA EDUCACION SUPERIOR.- En salud pblica es una actividad de mediano y


largo plazo cuyo propsito consiste en formar y actualizar a los profesionales,
profesores e investigadores que habrn de satisfacer, dentro de la dinmica del mercado
laboral, las demandas de las instituciones de salud y educacin. La educacin superior
comprende, a su vez, tres grandes tipos de actividades:
2.1.- La Especializacin.- Cuyo propsito es tomar a los recursos humanos que se
dedicaran principalmente a aplicar los conocimientos de salud publica a travs de la
prctica profesional.
2.2.- La Educacin Acadmica.- Orientada a preparar a las personas que habrn de
transmitir (como profesores) y generar (como investigadores) los conocimientos de
alguna de las disciplinas afines a la salud publica.
2.3.- La Educacin Continua.- Dirigida a actualizar, en el caso de individuos que se
incorporen a nuevas actividades a reciclar a personas que ya poseen un grado
superior.
Una vez definida la misin de las escuelas de salud publica, es fundamental hacer
realidad la unidad esencial entre la educacin superior y la investigacin.
Las escuelas de salud pblica no pueden limitarse a reproducir el conocimiento; tambin
deben producirlo.

LA GLOBALIZACIN Y LA NUEVA SALUD PBLICA

Es un gran honor dictar la conferencia magistral que honra la memoria de unos de los
ms grandes profesionistas mexicanos de la salud pblica, el Maestro Miguel E.
Bustamante.

Constituye un honor adicional dictar esta conferencia justamente en el congreso que


coincide con la celebracin del vigsimo aniversario de la creacin del Instituto
Nacional de Salud Pblica (INSP). Desde su nacimiento el INSP se propuso ser un
espacio abierto al intercambio de ideas no slo entre sus propios investigadores, sino
entre los miembros de toda la comunidad acadmica nacional e internacional. Por eso se
iniciaron con gran xito, desde el ao mismo de la creacin de este Instituto, los
congresos nacionales de Investigacin en Salud Pblica. Y desde ese primer congreso se
decidi que el espacio de mayor relevancia sera una conferencia magistral dictada en el
marco de la sesin plenaria inaugural. Cuando se discuti el nombre de la conferencia
no hubo el mnimo titubeo: haba que honrar la memoria del Maestro Miguel E.
Bustamante.

Las razones eran obvias. El Maestro Bustamante puede considerarse legtimamente


como el padre de la salud pblica moderna en Mxico. Desde luego, este campo haba
tenido antes que l a figuras seeras de la investigacin y la prctica, pero ellas
provenan de disciplinas vecinas a la salud pblica propiamente dicha. Bustamante fue
el primer mexicano que obtuvo un doctorado en salud pblica, otorgado por la
Universidad Johns Hopkins en los aos treinta. Por cierto que hoy, gracias en gran
medida a la magnfica labor de este Instituto, el pas puede presumir ms de un centenar
de doctores en salud pblica.

No se har aqu un recuento exhaustivo de los logros de Miguel Bustamante. Solamente


se quisiera destacar que su proverbial generosidad benefici tambin y de manera
directa al INSP. Al empezar su gestin al frente de la Secretara de Salud, el Dr.
Guillermo Sobern design al Maestro Bustamante como uno de sus ms cercanos
asesores. Cuando el Secretario Sobern le encarg a uno de los que esto escribe la
organizacin del Centro de Investigaciones en Salud Pblica y despus del Instituto, de
inmediato lo encomend a la tutela protectora del Santo Patrn de la Salud Pblica,
Miguel Bustamante. l abraz la causa de la renovacin de la salud pblica y fue una de
las fuerzas que inspiraron la fundacin del INSP hace 20 aos.

Fue una pena que el Maestro no alcanzara a ver materializado el fruto de sus generosas
orientaciones. l muri el 4 de enero de 1986, un ao antes del nacimiento del INSP,
aunque muchas de sus ideas inspiradoras encontraron cuerpo en este Instituto que hoy
cumple ya 20 aos. Uno de los que esto escribe guarda como uno de sus tesoros ms
preciados un ejemplar del Boletn que la Secretara de Salud publicaba en aquellos aos
para dar cuenta de la actividad institucional. Ah se public la oracin fnebre que el
Secretario Sobern ley durante el homenaje de cuerpo presente que se rindi al
Maestro Bustamante al da siguiente de su fallecimiento, en el patio central del histrico
edificio de Lieja. Con su conocida sensibilidad, el Secretario le haba indicado al
entonces director del Centro de Investigaciones en Salud Pblica que durante la lectura
de esa oracin estuviera haciendo guardia ante el fretro del Maestro. Con ello, Sobern
quera dejar clara la lnea directa que, como director del Centro de Investigaciones en
Salud Pblica, lo vinculaba con el padre de la salud pblica moderna. El dolor por la
desaparicin fsica del Maestro Bustamante fue mitigado por la conviccin ntima de
saberse heredero de la fecunda tradicin que l haba iniciado.

Podrn entender, pues, que no hubo duda sobre la importancia de que el INSP honrara la
memoria del ilustre personaje cuyo nombre lleva la conferencia que hoy nos rene. Y
podrn ustedes entender el jbilo que produce constatar que esta conferencia, y el
esplndido congreso del que forma parte, se hayan transformado, con el curso del
tiempo y la intervencin de tantas personas, en una autntica tradicin acadmica.

Fue un acierto de los organizadores, adems, solicitar que esta conferencia se dedicara
precisamente a la globalizacin y la salud pblica. Es otra manera de honrar al Maestro
Bustamante, pues a lo largo de su carrera l mostr un gran inters por la salud
internacional. Apenas concluidos sus estudios doctorales, dise, fund y dirigi, con el
apoyo de la Fundacin Rockefeller, las Unidades Sanitarias Cooperativas, que
eventualmente dieron origen a los Servicios Coordinados de Salubridad. 1,2 En 1947
particip en la Conferencia Sanitaria Internacional que redact la Constitucin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Durante la siguiente dcada fue Secretario
General de la Oficina Sanitaria Panamericana.

El rostro de la salud internacional se ha transformado intensamente en la poca actual.


Hoy hay nuevos actores, nuevos debates y, sobre todo, desafos novedosos. Los cambios
han sido tan espectaculares que el propio trmino de "salud internacional" empieza a ser
sustituido por el de "salud global".

Para explorar este nuevo terreno es importante analizar las tres tendencias que estn
influyendo de manera determinante en la salud global a principios del siglo XXI: a) la
creciente transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud; b) el
mayor pluralismo en la arena de la salud internacional, con una acelerada multiplicacin
del nmero de actores, y c) el papel cada vez ms crtico de la salud dentro de la agenda
del desarrollo econmico, la seguridad global y la democracia.

El argumento central de esta conferencia es que para enfrentar los retos y aprovechar las
oportunidades que en materia de salud plantea la globalizacin, resulta necesario
empezar por redefinir el concepto mismo de salud global. En particular, es
indispensable distinguirlo del concepto de salud internacional, que en el siglo XX se
identific exclusivamente con las enfermedades transmisibles en los pases en vas de
desarrollo y con actividades de asistencia tcnica. Lo que se requiere es "globalizar" el
concepto de salud global para darle el contenido que la interdependencia del mundo
actual demanda.

La transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud

La transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud no es un


fenmeno nuevo. Desde hace siglos, el comercio, la migracin, las guerras y las
conquistas han puesto en contacto a poblaciones de lugares apartados. Lo novedoso es
la amplitud y profundidad de la integracin. Como nunca antes en la historia de la
humanidad, las consecuencias incluso de acciones aparentemente nimias que suceden en
lugares distantes se manifiestan, literalmente, en el umbral de nuestros hogares.

La creciente proximidad del mundo se hace evidente en diversos procesos. El nmero


de viajeros internacionales asciende a tres millones de personas diariamente.3 Los
mercados financieros mueven alrededor de dos mil millones de dlares al da. 3 Ya hay
ms de mil millones de usuarios de la Internet. 4 El mismo movimiento antiglobalizacin
se globaliz en 2001, cuando activistas de todo el mundo se encontraron en el primer
Foro Social Mundial en Porto Alegre, Brasil. La versin 2006 de este foro, que se llev
a cabo en Caracas, Venezuela, reuni a activistas de 170 pases.

No se pueden desdear las implicaciones de estos cambios para las condiciones salud de
nuestras poblaciones ni para los sistemas de atencin.

El caso ms comnmente citado de la desaparicin de las fronteras de la salud es la


propagacin de las enfermedades infecciosas. ste tampoco es un fenmeno novedoso
per se.

La primera epidemia transnacional documentada se produce durante la Guerra del


Peloponeso, en el siglo V antes de nuestra era.5,6 Segn Tucdides, esta epidemia acab
con una cuarta parte de la poblacin de Atenas y con sus ambiciones imperiales. En el
ao 542 de nuestra era, la llamada Plaga de Justiniano devast el Imperio Romano. 7 A
mediados del siglo XIII una nueva epidemia de peste, conocida como Muerte Negra,
produjo el deceso de 20 millones de personas slo en el Viejo Continente.8 La
colonizacin de Brasil y el Caribe en el siglo XVI se acompa de la introduccin del
sarampin y la viruela, lo que casi condujo al exterminio de los pueblos indgenas. 9 Esta
situacin oblig a la importacin de esclavos de frica Occidental, quienes trajeron
consigo el paludismo y la fiebre amarilla al Nuevo Mundo. Ms recientemente, la
pandemia de influenza de 1918, que al parecer se origin en una granja de cerdos de
Kansas, produjo alrededor de 50 millones de decesos en todo el mundo, cinco veces el
nmero de muertes producidas en combate durante la Primera Guerra Mundial.10,11

Como puede constatarse, la presencia cosmopolita de las enfermedades transmisibles


tiene una larga historia. Lo verdaderamente novedoso es la escala de lo que se ha dado
en llamar "trfico microbiano". El incremento sin precedentes de la migracin, el
comercio y los viajes internacionales genera miles de contactos potencialmente
infecciosos. As, en Estados Unidos se produjo, en los aos ochenta, un brote de dengue
como resultado de la importacin del mosquito tigre, que se introdujo en ese pas en un
cargamento de neumticos usados procedente de Japn.12 De la misma manera, en 1991
el agua contaminada de un barco originario de Asia produjo en Per un brote de clera
que se convirti en una epidemia continental en cuestin de semanas.13

La tuberculosis es otro problema reemergente. En el mundo hay alrededor de 9 millones


de personas que sufren de esta enfermedad, la cual produce ms de 2 millones de
muertes anualmente. Varias razones explican su regreso. Una de ellas es, por supuesto,
la pandemia de VIH/SIDA. Otras variables que influyen en el desarrollo de esta
infeccin son el hacinamiento, la mala nutricin y la falta de atencin a la salud,
factores todos ellos comunes entre los socialmente marginados. En Rusia, por ejemplo,
toda la poblacin de las prisiones est en peligro de adquirir infecciones con cepas
multirresistentes. Se ha calculado que de los tres mil prisioneros que se liberan
anualmente en ese pas, 80% estn infectados con tuberculosis y muchos son portadores
de cepas resistentes.14 El impacto de este tipo de situaciones trasciende las fronteras
nacionales. As, en marzo de 1999 los diarios de los principales pases del mundo
comentaban el caso de 12 pasajeros infectados con una cepa mortal de tuberculosis que
adquirieron en un vuelo de Pars a Nueva York. La fuente del brote haba sido un turista
ucraniano.15

Las ltimas adiciones a la lista de epidemias globales son el sndrome respiratorio


agudo severo, o SARS, y la influenza aviar. Esta ltima es todava un peligro regional,
pero hay especialistas que anticipan una pandemia con devastadoras consecuencias
sanitarias, econmicas y polticas.

Este pequeo recuento, adems de darnos una idea de la magnitud del trfico
microbiano, nos sirve para aclarar dos falsas concepciones que frecuentemente nublan la
discusin sobre el papel de las enfermedades infecciosas en la agenda global de la salud.

La primera de estas falsas concepciones es que las enfermedades transmisibles


representan una especie de etapa inferior en la evolucin de los patrones de enfermedad
que se clasifican bajo el concepto de "transicin epidemiolgica". En su formulacin
original, propuesta por Omran a principios de los aos setenta, se vea a la transicin
epidemiolgica como un movimiento lineal de las enfermedades transmisibles hacia los
padecimientos no transmisibles.16 Slo era cuestin de tiempo para que las sociedades se
deshicieran de la carga de las infecciones.

Esta concepcin simplificadora ha sido superada. Gracias en gran medida a los trabajos
de investigacin realizados desde los primeros aos del Instituto Nacional de Salud
Pblica, hoy sabemos que la transicin en salud no es un fenmeno simple, lineal y
unidireccional, sino un proceso complejo, contradictorio y dinmico en el que se
traslapan varias etapas y en el que las poblaciones experimentan verdaderas "contra-
transiciones" con el resurgimiento de infecciones previamente controladas.17

Ms an, la separacin entre enfermedades transmisibles y no transmisibles es menos


clara de lo que se pens hace algn tiempo. Para empezar, algunas enfermedades
originalmente clasificadas como no transmisibles han demostrado tener un origen
infeccioso. Adems, muchas de estas enfermedades o sus tratamientos debilitan al
sistema inmune y dan origen a infecciones asociadas que a menudo son la causa
precipitante de muerte.

En suma, las enfermedades infecciosas no pueden considerarse como un componente


exclusivo de una etapa primitiva de la transicin en salud, sino que deben verse como
un ingrediente cambiante de todo patrn epidemiolgico. Esta conclusin nos lleva a
discutir la segunda falsa concepcin: que las enfermedades infecciosas son sobre todo
un problema de los pases en vas de desarrollo.

Como hemos visto, incluso en las sociedades en las que el patrn epidemiolgico lo
dominan las enfermedades no transmisibles, las infecciones constituyen un
acompaante comn de estos padecimientos. Ms an, el grado de integracin de
nuestro mundo supone que ningn pas puede aislarse de los riesgos que surgen en otras
partes del planeta.

La aceleracin de la diseminacin de las enfermedades infecciosas se relaciona con


cambios radicales en nuestro ambiente y estilos de vida, que han llevado a Arno Karlen
a hablar de una nueva era biocultural.13 En efecto, para complicar todava ms las cosas,
no son solamente las personas y los microbios quienes viajan de un pas a otro; tambin
lo hacen las ideas y los estilos de vida.

El tabaquismo y la obesidad son los mejores ejemplos de los riesgos emergentes ligados
a la globalizacin que estn imponiendo una doble carga a los sistemas de salud en el
mundo, complicando an ms las inequidades en salud. Hoy en da, los problemas
nicamente de los pobres, como el paludismo o la tuberculosis, ya no son los nicos
problemas de los pobres, quienes tambin sufren en mayor grado de las enfermedades
no transmisibles. As, las muertes relacionadas con el consumo de tabaco se estn
concentrando de manera creciente en los pases en vas de desarrollo, los cuales carecen
de las estructuras regulatorias para confrontar el enorme poder de las empresas
multinacionales. La manera de oponerse a ese poder es complementando las polticas
nacionales con instrumentos globales, como el Convenio Marco para el Control del
Tabaco, que constituye el primer tratado internacional de salud pblica. Con orgullo se
puede mencionar que Mxico fue el primer pas de la regin de las Amricas que firm
dicho convenio.

Pero la globalizacin va ms all de las enfermedades y los riesgos para incluir tambin
a los productos para la salud. El creciente comercio de servicios y medicamentos a
travs de la Internet, por ejemplo, tiene enormes implicaciones para la prescripcin
irracional y la consecuente diseminacin de resistencias microbianas. El hecho de que
no se trata ya de un fenmeno marginal queda demostrado con los esfuerzos recientes
de la OMS por controlarlo.

El movimiento transfronterizo de los proveedores de servicios de salud tambin se ha


incrementado de manera importante. El ejemplo ms dramtico es la migracin de
enfermeras, cuya escasez peridica es un fenmeno comn en diversos pases
desarrollados, de manera particular en Estados Unidos. Durante los ltimos 15 aos este
problema se ha enfrentado mediante la importacin de enfermeras de Filipinas, Jamaica,
Nigeria, Kenia, la India y los pases de habla inglesa del Caribe, y ahora tambin de
Mxico. Este fenmeno migratorio a menudo debilita los sistemas de salud de los pases
exportadores. La tendencia se est agudizando dado el dficit de enfermeras que se
anticipa para la prxima dcada. Recientemente el Congreso de Estados Unidos reserv
50 000 visas de inmigracin para enfermeras.18

Los riesgos y las oportunidades inherentes a este proceso son considerables y requieren
de un examen cuidadoso. El debate internacional sobre las responsabilidades de todos
los actores ha generado propuestas interesantes, dentro de las que se incluyen el diseo
de guas ticas para el reclutamiento del personal de salud y la compensacin financiera
a los pases exportadores.19

Los actores de la salud global

Adems de la transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud, el


otro proceso que est influyendo de manera importante en la salud global es la
proliferacin de actores.

Hasta la fundacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1948, las


instituciones internacionales en este campo no slo eran escasas, sus actividades eran
muy limitadas.20 Producto de la Segunda Conferencia Internacional de Estados
Americanos celebrada en la ciudad de Mxico en 1901, la Oficina Sanitaria
Panamericana dedic sus primeras dcadas de existencia a generar informacin sobre
epidemias de importancia regional. Por su parte, la Oficina Internacional de Higiene,
fundada en 1907, se limit a desarrollar actividades de registro de estadsticas vitales y
vigilancia epidemiolgica, sobre todo de aquellas enfermedades que podan representar
una amenaza para los pases de Europa Occidental. La Organizacin de Salud de la Liga
de las Naciones, formada en 1923, termin desarrollando actividades similares tambin
en beneficio, sobre todo, de los pases europeos. Este elenco lo completaban unas
cuantas organizaciones privadas filantrpicas, dentro de las que destaca la Fundacin
Rockefeller.21

La OMS absorbe y unifica a todas las organizaciones multilaterales existentes en un


solo cuerpo intergubernamental con amplias responsabilidades ya no slo el control de
la diseminacin internacional de enfermedades infecciosas, y con el poder para
implantar regulaciones y adoptar convenciones y acuerdos.

En la segunda mitad del siglo XX, adems de la OMS, otras agencias y programas del
sistema de las Naciones Unidas empiezan a desarrollar actividades de salud, en
particular UNICEF, PNUD, FAO y UNESCO. Durante este periodo tambin hacen su
aparicin las agencias de cooperacin bilateral de los pases industrializados.

A partir de la dcada de los aos noventa, el nmero de actores de la salud internacional


se incrementa de manera espectacular. Entre ellos destacan los bancos multilaterales de
desarrollo, que han alcanzado una presencia financiera y tcnica considerable. El
Informe sobre el Desarrollo Mundial: Invirtiendo en Salud y el libro Prioridades para
el Control de Enfermedades en los Pases en Desarrollo, publicados por el Banco
Mundial en esa dcada, constituyen verdaderos hitos en la historia reciente de la salud
internacional.22,23 Con mucha satisfaccin podemos decir que uno de los editores de esas
dos importantes publicaciones fue otro brillante sanitarista mexicano, Jos Luis
Bobadilla, investigador fundador del INSP, cuya memoria tambin se honra con una
conferencia magistral en estos congresos.

Las organizaciones filantrpicas dedicadas a la salud tambin han proliferado y juegan


ya un papel central. Aqu destaca la Fundacin Bill y Melinda Gates, cuyo patrimonio
habr de crecer durante los prximos aos a ms de 60 mil millones de dlares, con lo
cual sus donativos estarn sumando 3 500 millones de dlares anuales, casi el triple del
presupuesto de la OMS.24

Diversas instituciones acadmicas sobre todo de los pases industrializados pero


crecientemente tambin de los pases en desarrollo, como lo demuestra el INSP se
cuentan asimismo dentro de los actores de este campo. Adems de generar
conocimientos y de formar a muchos de los profesionales de la salud pblica de todo el
mundo, estas instituciones estn participando de manera creciente en la definicin de la
agenda de la salud global.

Las organizaciones no gubernamentales, por su parte, cabildean a favor de ciertos


temas, defienden activamente los intereses de diversos grupos, llevan a cabo tareas de
investigacin e informacin, y operan programas y servicios de todo tipo. Su influencia
ha crecido a tal grado que analistas como Jessica Mathews incluyen a estas
organizaciones dentro de los principales responsables de lo que ha llamado
"desplazamiento del poder" del Estado a la sociedad civil. 25 Estas organizaciones han
jugado un papel central en varios de los temas ms controvertidos de la agenda mundial
de la salud, como el acceso a medicamentos y los derechos de propiedad intelectual.
Segn clculos recientes, slo en el campo del VIH/SIDA, hay ms de 60 mil
organizaciones no gubernamentales en el mundo.

Finalmente, tenemos a las compaas multinacionales responsables de la produccin y


distribucin de la mayor parte de los bienes relacionados con la salud. Dado el ritmo al
que se estn consolidando, dichas empresas estn incrementando su nivel de influencia
en el mundo de la salud internacional.

A partir de esta diversificacin institucional han empezado a surgir formas novedosas de


alianzas pblico-privadas entre las agencias tradicionales del sistema de Naciones
Unidas, los bancos multilaterales, las fundaciones filantrpicas, las organizaciones
civiles e incluso algunas empresas multinacionales. El resultado es una plyade de lo
que podramos llamar organismos "cuasi-multilaterales". El primero de ellos fue la
Alianza Global para las Vacunas y la Inmunizacin (GAVI, por sus siglas en ingls) que
hoy representa la principal fuente de financiamiento en su campo. Otro destacado
integrante de este novedoso elenco institucional es el Fondo Global para la Lucha contra
el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, que en los escasos cinco aos desde su creacin
ha desarrollado una cartera de proyectos de apoyo por cerca de 7 mil millones de
dlares.

El gran reto en este escenario de enorme pluralismo es desarrollar un verdadero sistema


global de salud que permita generar acciones concertadas en materia de definicin de
prioridades, movilizacin de recursos, diseo e implantacin de estrategias, y monitoreo
y evaluacin de resultados.
La salud en la agenda global

El tercer proceso que est definiendo la salud global es su creciente importancia dentro
de la agenda de los grandes temas de nuestros tiempos. La salud, de hecho, se est
moviendo de los dominios de la llamada "poltica menor", que se relaciona con los
asuntos humanitarios, al reino de la "poltica mayor", que est relacionada con la
seguridad, el crecimiento econmico y el poder.26

En diversos informes internacionales se ha incluido a ciertas enfermedades infecciosas


dentro de una compacta lista de amenazas con las que el mundo debe lidiar ahora y en
las dcadas por venir.27,28 Estas amenazas no reconocen fronteras y deben encararse en
los planos global, regional y nacional. Ningn estado, por ms poderoso que sea, podra
por s solo volverse invulnerable a ellas.

Adems del VIH/SIDA, la tuberculosis, el SARS y la gripe aviar, comentadas


anteriormente, la seguridad global puede verse amenazada por el bioterrorismo. Mucho
se ha discutido sobre la posibilidad de que se den este tipo de ataques y sobre su
magnitud. Lo que parece claro, sin embargo, a la luz de los sucesos de Nueva York,
Madrid y Londres, y el rpido crecimiento del poder de la biotecnologa, es la necesidad
de fortalecer nuestros sistemas de vigilancia a travs de la creacin de redes
internacionales de laboratorios de salud pblica y el diseo de mecanismos eficientes de
intercambio de informacin. Independientemente de que se materialice o no algn
ataque, tales medidas en s mismas pueden mejorar el funcionamiento cotidiano de
nuestros sistemas de salud.

Adems de su identificacin como componente central de la seguridad global, la


percepcin sobre el papel de la salud en el desarrollo se ha modificado en aos
recientes. Durante dcadas se consider la salud como un asunto bsicamente
humanitario. Gracias a la investigacin econmica hoy sabemos que la salud forma
parte del capital humano, favorece el aprendizaje, aumenta la productividad, ayuda a
combatir la pobreza y alienta el crecimiento econmico. Todas estas razones han hecho
que diversos analistas hablen de lo que han denominado "desarrollo guiado por la salud"
o "health-led development".29

El influyente informe de la Comisin de Macroeconoma y Salud, establecida por la


Dra. Gro Harlem Brundtland durante su gestin al frente de la OMS, logr demostrar
que la salud no es slo una consecuencia del nivel de desarrollo econmico, sino
tambin uno de sus principales determinantes.30 Mxico forma parte de un selecto grupo
de pases pioneros que siguieron la recomendacin de la Comisin global y
establecieron instancias nacionales para examinar dicha relacin en sus respectivos
contextos. Es motivo de enorme satisfaccin que el informe final de la Comisin
Mexicana de Macroeconoma y Salud vaya a presentarse en el marco de este Congreso.

Hay un fenmeno emergente en la relacin entre salud y desarrollo econmico. Se trata


de lo que hemos llamado la "paradoja inaceptable". 31 Sabemos que la salud es una de las
maneras ms efectivas de promover el bienestar econmico y combatir la pobreza. Sin
embargo, la misma atencin a la salud puede convertirse en un factor de
empobrecimiento para muchos hogares cuando un pas carece de los mecanismos
sociales que garantizan un financiamiento justo de la atencin a la salud. Se calcula que
al ao por lo menos 100 millones de hogares incurren en gastos catastrficos por
motivos de salud en todo el mundo.32 Uno de los principales retos de los pases de
ingresos bajos y medios es garantizar la proteccin financiera universal en materia de
salud, como lo est haciendo Mxico mediante el Seguro Popular, el cual ha atrado la
atencin de muchas otras naciones interesadas en introducir innovaciones similares.

Por ltimo, la promocin de la democracia y los derechos humanos es un tema ms de


la agenda global donde la salud est adquiriendo relevancia creciente. Se saba que las
sociedades democrticas tienden a contar con sistemas de salud que garantizan el acceso
universal a servicios de salud. El mejor ejemplo posiblemente sea el Servicio Nacional
de Salud del Reino Unido. Poco, sin embargo, se saba sobre el efecto especfico de
ciertos principios democrticos en las condiciones de salud de las poblaciones.

Amartya Sen ha argumentado que las prcticas democrticas ayudan a prevenir los
grandes desastres sociales, como las hambrunas o las epidemias. 33,34 La libertad de
prensa permite llamar la atencin de la opinin pblica hacia las necesidades de la
gente, mientras que las elecciones democrticas obligan a los partidos en el poder a
justificar sus polticas o modificarlas para atender mejor las demandas de la poblacin.
Lo contrario sucede en las sociedades autoritarias. El mejor ejemplo reciente es la
censura gubernamental de la informacin sobre la diseminacin del SARS en la
provincia china de Guangdong en 2003, que aceler la propagacin de esta enfermedad
al resto del pas y del mundo.

Un estudio publicado en el British Medical Journal, que utiliz informacin de 170


pases, mostr un efecto positivo de la democracia sobre la salud, que se mantiene
despus de ajustar por riqueza, nivel de desigualdad y magnitud del sector pblico de
los pases estudiados.35

El efecto inverso, el de la salud sobre la democracia, tambin empieza a llamar la


atencin. En un informe sobre la democracia en Amrica Latina realizado por el PNUD
(Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo), se recomienda extender el
derecho a la atencin a la salud para ampliar la efectividad de nuestras democracias.36

Marshall, en su obra seminal sobre Clase, ciudadana y desarrollo social, ya haba


afirmado que el desarrollo de la ciudadana culmina con la implantacin de los derechos
sociales, dentro de los que se incluye el derecho a la atencin a la salud.37

Estas ideas han tenido un gran eco en Mxico. El Programa Nacional de Salud 2001-
2006, que se subtitula "La democratizacin de la salud en Mxico", seal la necesidad
de universalizar el ejercicio real del derecho a la proteccin de la salud. Esta propuesta
se concret con la aprobacin de la reforma a la Ley General de Salud de 2003 que dio
origen al Sistema de Proteccin Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular.
No cabe duda que al democratizar la atencin a la salud, los mexicanos elevarn el nivel
de bienestar y, al mismo tiempo, se estar contribuyendo a mejorar la salud de la
democracia en el pas.

La globalizacin de la salud global

Dada su creciente relacin con reas crticas de la poltica internacional, la salud puede
ahora promoverse no slo como un objetivo deseable en s mismo, sino tambin como
una fuente de seguridad global, un determinante del desarrollo y un instrumento para el
buen gobierno. Sin embargo, para que esta visin pueda materializarse es necesario
renovar el pensamiento y la accin en materia de cooperacin internacional en salud. Si
hoy hay ms inters que nunca en la salud global, debemos empezar por tener una clara
concepcin sobre lo que ese trmino significa y cmo se distingue de otros similares.

Desde que se acu, alrededor de 1913,38 el trmino "salud internacional" se identific


casi exclusivamente con el control de epidemias en puertos y fronteras, y con las
necesidades de salud de los pases pobres, que se asuman como amenazas. No es de
extraar, por lo tanto, que las actividades de salud internacional se catalogaran como
asistencia y defensa, y se disearan e implantaran a travs de perspectivas unilaterales.

La agenda de la salud internacional tambin se vio influida por la idea de que la mayor
parte de las necesidades de salud podra enfrentarse a travs de intervenciones tcnicas
y no como problemas que tienen fuertes componentes conductuales, culturales, polticos
y econmicos. El corolario de esta manera de pensar fue la definicin de las prioridades
en salud en trminos estrictamente mdicos y la inclusin en la agenda nicamente de
aquellos problemas que se prestaban a soluciones tecnolgicas. Esto era reflejo de la
conviccin de los aos cincuenta y sesenta de que la ciencia y las habilidades
administrativas de los pases desarrollados bastaban para transformar al mundo en
desarrollo.39

Durante la segunda mitad del siglo XX, la descolonizacin e independencia de varios


pases asiticos y africanos, el creciente poder de las agencies multilaterales y las ONGs
internacionales, y la aparicin de nuevas teoras sobre el desarrollo, equilibraron la
influencias de aquellas visiones etnocntricas.

Sin embargo, en aos recientes una especie de modernizacin lingstica ha revitalizado


esta forma de pensar mediante el uso y la difusin del concepto de "salud global", un
trmino que fue utilizado por vez primera vez en los aos cincuenta. 38 Los contenidos
que se le han dado a este trmino nos recuerdan los que se le atribuyeron a la salud
internacional en el siglo pasado.

En los medios de comunicacin, la literatura acadmica y diversas iniciativas, la salud


global se identifica con problemas que supuestamente son caractersticos del mundo en
desarrollo, y la cooperacin internacional con una especie de "voluntarismo
tecnolgico" mediante el cual la mera voluntad poltica y, sobre todo, financiera de
desarrollar nuevas soluciones tcnicas bastara para resolver dichos problemas. Los
beneficiarios de esta asistencia son presentados, en palabras de Alan Finkielkraut, como
seres dependientes, enteramente penetrados por el sufrimiento, la enfermedad y la
necesidad, y carentes de voluntad.40 De nuevo, lo que prevalece en este uso sesgado del
trmino "salud global" es la idea de las sociedades pobres, ignorantes, pasivas y
tradicionales que requieren de la caridad y la tecnologa de los pases ricos.

Al igual que el viejo concepto de salud internacional, la salud global ha puesto


demasiado nfasis en los programas dedicados a atender enfermedades particulares,
sobre todo de naturaleza infecciosa, y se ha olvidado de nueva cuenta de fortalecer los
sistemas de salud. Como menciona Laurie Garrett, muchas mujeres infectadas por el
VIH estn recibiendo medicamentos para controlar su enfermedad y prevenir la
transmisin del virus a sus bebs, pero no cuentan con acceso a la ms rudimentaria
atencin del parto ni a vacunas para sus hijos.41 Ms an, muchos de los pacientes con
VIH/SIDA que reciben antirretrovirales de manera gratuita se atienden en unidades que
no cuentan con los recursos humanos, el equipo y los insumos para darle un
seguimiento adecuado a su tratamiento, lo que explica en buena medida la aparicin de
resistencias.42 "De qu nos sirven todas los medicamentos y vacunas del mundo si no
hay nadie en las unidades para administrarlas?", se pregunta Barry Bloom, Director de
la Escuela de Salud Pblica de Harvard.43 Necesitamos balas mgicas, es cierto, pero
tambin requerimos de "pistolas mgicas".44 Esas pistolas son los sistemas de salud.
Nosotros agregaramos que tambin necesitamos "gatilleros mgicos", esto es, recursos
humanos capaces de planear y operar los sistemas de atencin.

A nuestro juicio, estas limitaciones de los contenidos del trmino salud global y de la
prctica a ella asociada nos obligan "globalizarlo" para reflejar de mejor manera la
realidad actual. Y aqu, para explicarnos, permtanos recurrir a trminos que se
utilizaron en la discusin de lo que se dio en llamar la "nueva salud pblica", concepto
que proporcion el marco de referencia para la organizacin del Instituto Nacional de
Salud Pblica.45

Podramos empezar por definir la salud global y reconocerla como un campo de


conocimiento y como un mbito para la accin. Al igual que la nueva salud pblica, la
nueva salud global se define en trminos de su nivel de anlisis, que es el nivel
poblacional.46 Su caracterstica distintiva es el tipo de poblacin, que son los miembros
de la comunidad mundial: las naciones, los estados, las agencias multilaterales, las
instituciones filantrpicas, las corporaciones trasnacionales, los centros acadmicos y
las organizaciones de la sociedad civil.

Como campo de conocimiento, la salud global supone el estudio interdisciplinario del


proceso de salud-enfermedad en el nivel mundial y de las respuestas sociales que se
generan para enfrentar dicho proceso.

Por lo que respecta al proceso de salud-enfermedad, el concepto que mejor corresponde


al nivel mundial de anlisis es el de "transferencia internacional de riesgos", sean estos
ambientales, infecciosos, o derivados de los estilos de vida, tal como fue explicado
antes. En el corazn de este concepto yace la idea de la interdependencia y la
complejidad de las condiciones de salud globales: el hecho de que muchos problemas
son comunes a todos los pases; no son exclusivamente de naturaleza transmisible; se
diseminan a travs de los canales creados para sostener el movimiento internacional de
personas y bienes, y no slo involucran la transferencia de riesgos desde los pases
pobres hacia los ricos, sino tambin en la direccin opuesta. En este sentido, Lincoln
Chen y colaboradores han hablado de una era de "interdependencia global en salud"
paralela a la era de "interdependencia econmica".47

La respuesta social ante tal interdependencia se articula a travs del sistema de salud
mundial integrado por la pluralidad de actores que fueron analizados antes. Por ello, en
tanto que campo del conocimiento, la salud global debe comprender el anlisis de la
arquitectura institucional para responder a la creciente complejidad creada por la
transferencia internacional de riesgos.

Como mbito para la accin, la salud global comprende el esfuerzo sistemtico para
identificar las necesidades de salud de la comunidad global y la organizacin de
respuestas entre los miembros de esta comunidad para enfrentar dichas necesidades,
incluyendo la formulacin de polticas, la movilizacin de recursos y la implantacin de
estrategias. Mientras que la salud internacional tradicional se preocup por la asistencia
tcnica de los pases desarrollados a los pases en desarrollo, la nueva salud global
enfatiza la cooperacin entre todos los actores en materia de educacin, investigacin y
prestacin de servicios de salud.

El imperativo de la cooperacin radica en lo que podra denominarse la "paradoja de la


soberana".48 En un mundo donde la unidad de organizacin poltica sigue siendo el
Estado nacional, la responsabilidad por la salud de cada poblacin recae en el gobierno
respectivo. Sin embargo, como hemos analizado a lo largo de esta conferencia, un
nmero creciente de determinantes de la salud est vinculado con la interdependencia
entre los pases y por lo tanto queda ms all del control de cualquier gobierno
individual. La nica forma de resolver esta paradoja es a travs de la accin colectiva
internacional, por medio de la cual los estados nacionales comparten su soberana para
alcanzar objetivos que ninguno puede lograr por s solo. Entre esos objetivos la salud es
el ms trascendente para avanzar hacia el desarrollo, la seguridad, la democracia y el
valor universal de los derechos humanos.

Globalizacin y salud. Una visin ecolgica de la salud pblica

Pese a que el termino globalizacin ha empezado a aparecer en los medios de


comunicacin en las ltimas dcadas, la barrera final en la globalizacin de la salud
cay hace ms de 500 aos. En 1492 con la llegada de los europeos al continente
americano, empez lo que podramos llamar la unificacin microbiana del planeta, con
devastadoras consecuencias para las poblaciones indgenas americanas. stas, con un
sistema inmunolgico propio, adaptado al medio natural en el que vivan, padecieron el
contacto con los europeos y pagaron un alto precio. Este hecho, que podra tomarse
simblicamente como el inicio de la globalizacin en el campo de la salud, no era nuevo
para los habitantes de Europa: las diferentes epidemias de peste que a lo largo de la
Edad Media haban arrasado pases enteros ya hacan percibir la salud como un
problema global, donde los pases y las fronteras no jugaban ningn papel. As pues,
mucho tiempo antes de que conceptos como globalizacin apareciesen y se convirtiesen
en objeto de estudio, la salud era ya una cuestin global.

Las mejoras en la salud de la poblacin de los pases occidentales en los ltimos


doscientos aos han venido determinadas por los cambios sufridos en diferentes
mbitos: social mejoras en la produccin, conservacin y distribucin de los alimentos
(especialmente de protenas) y del entorno material. En los pases menos desarrollados,
las mejoras en el mbito de la salud han llegado ms recientemente con el aumento de la
alfabetizacin, la mejora de la nutricin, el control de enfermedades y la transferencia
de los conocimientos sobre vacunacin, higiene y tratamiento de enfermedades
infecciosas. La mejora de la salud de la poblacin a lo largo de la historia de la
humanidad es pues un hecho integral e integrado, basado en la ecologa de la vida
humana en relacin con el medio natural y social, medios responsables de la mayor
parte de las variaciones de las enfermedades a lo largo del tiempo. Es desde esta
perspectiva ecolgica que es posible afirmar que la salud de una poblacin refleja
mucho ms que una simple agregacin de los factores de riesgo y del estado de salud de
cada uno de sus miembros: es tambin una caracterstica colectiva que refleja la historia
social de la poblacin, sus circunstancias culturales, materiales y ecolgicas. Cambios a
largo plazo en la estructura y las condiciones tanto del entorno social como natural
afectarn la sostenibilidad de la salud en las poblaciones.

Esta afirmacin se ve confirmada por los resultados obtenidos en investigaciones


recientes realizadas sobre diferentes poblaciones. Todas coinciden en sealar que el
factor que ms afecta a la salud de la poblacin es el grado de diferencia entre ricos y
pobres (Watson, 1995; Erdal, 1994). La salud de las poblaciones en pases ricos vendra
determinada en primer lugar, no por la eficacia del sistema de atencin sanitaria ni por
factores de riesgo individuales, sino por las diferencias econmicas de sus individuos:
las poblaciones con niveles jerrquicos ms grandes en la renta, tienen un nivel menor
de salud, especficamente con una expectativa de vida menor frente a las poblaciones
ms igualitarias. Estados Unidos, el pas con mayor nivel de riqueza del mundo pero
tambin el pas con el ms alto nivel de diferencia entre ricos y pobres de entre todos los
pases desarrollados (el 1% de las familias poseen ms del 40% de la riqueza del pas)
ocupa una ttrica posicin en el ranking de salud de pases desarrollados. Los factores
de riesgo individual, por tanto, han de situarse en un segundo plano mientras que se
ponen de relieve los factores de riesgo poblacionales, siendo el mayor el apuntado
inicialmente: la diferencia entre ricos y pobres. En un ejemplo ms de esta perspectiva
ecolgica, Wilkinson (1996) y Leon (1997) pusieron de manifiesto en sus respectivos
trabajos que la falta de capital social y la descomposicin de las instituciones pblicas
que siguieron al colapso del comunismo en Rusia y sus pases vecinos potenci, junto
con la disminucin de la renta, los comportamientos relacionados con el estrs
(alcoholismo) y la quiebra de los servicios sanitarios, la cada en los indicadores de
salud de la poblacin a principios de los noventa: la expectativa de vida disminuy de
los 64 ao en 1989 a los 59 en 1993.

No es nada sorprendente, pues, que la salud pblica sea una de las primeras afectadas
por el intenso proceso de globalizacin que est caracterizando el final del siglo XX y el
inicio del XXI. Desde la perspectiva ecolgica, todas las consecuencias que la
globalizacin tiene sobre el entorno natural y sobre el entorno social de la humanidad
acaban revirtiendo en la salud de los ciudadanos y ciudadanas. El cuadro de abajo es un
intento de sistematizar los cambios que podemos esperar, junto con los riesgos y retos
que plantean.

El esfuerzo para una mejor salud pblica, y para que esta mejora llegue a toda la
poblacin, es un proyecto amplio e inclusivo que ha de comprender los campos poltico,
social y ambiental. Si conseguir mantener la salud de las poblaciones es una parte
integral del desarrollo sostenible, los efectos de la globalizacin sobre la salud, tanto
positivos como negativos, son temas claves en el establecimiento de polticas
econmicas y sociales.

La gestin de la salud en mundo globalizado

Pero esta perspectiva ecolgica, que nos permite prever las consecuencias que puede
llegar a tener el actual proceso de globalizacin sobre la salud de la humanidad a travs
de los procesos sociales y medioambientales que desencadena, tiene importantes
condicionantes en el momento de convertirse en polticas de actuacin concretas. Si
durante los ltimos 40 aos las actividades en el mbito de la salud mundial estaban
claramente lideradas por la Organizacin Mundial de la Salud, los gobiernos de los
estados (a travs de acuerdos bilaterales) y las organizaciones no gubernamentales, hoy
el escenario ha cambiado. En la actualidad, organizaciones como la Organizacin
Mundial del Comercio (OMC) y el Banco Mundial estn adquiriendo una gran
relevancia e influencia en la salud internacional. Adems, tal y como est sucediendo en
otros mbitos sociales, la creciente interdependencia y globalizacin estn desafiando el
control nacional sobre las polticas de salud, como demuestran los ltimos episodios
vividos en Europa con la encefalopata bovina espongiforme (conocida con el nombre
de sndrome de las vacas locas).

La globalizacin del comercio, las inversiones y las finanzas se ha convertido en una


fuerza mayor en el momento de establecer polticas de gestin pblica, incluyendo las
polticas de salud. El poder de los gobiernos para configurar la poltica nacional est
vindose considerablemente limitado y disminuido por una economa internacional cada
vez ms competitiva; en consecuencia, la idea de salud como principio bsico de
desarrollo econmico ha sido reemplazada por la idea de que la salud pblica y los
servicios de atencin sanitaria como tantos otros servicios sociales son un obstculo
para la riqueza de las naciones. Una de las prioridades dentro de la agenda de la OMC
es la privatizacin de la educacin, la sanidad, los servicios sociales y el transporte
pblico. El objetivo es extender el libre mercado en la provisin de los servicios
pblicos tradicionales, abriendo as estos mercados a la competitividad. Detrs est el
gran peso de las compaas farmacuticas y las compaas de seguros sanitarios y de
servicios para hacerse con la mayor parte posible del PIB que los gobiernos gastan
actualmente en servicios pblicos.

La expansin privada en el sector de servicios depende de la apertura de mercados en


las reas que tradicionalmente han sido de inversin pblica. El Banco Mundial calific
los servicios pblicos como una barrera para la abolicin de la pobreza en el mundo
(Banco Mundial 1993). Mantiene que si los monopolios del mercado en el mbito de los
servicios pblicos no pueden evitarse, entonces es preferible la propiedad privada
regulada que la pblica. La OMC y el Banco Mundial han creado lmites de actuacin
poltica para asegurar que la apertura se lleva a trmino. Actualmente, la salud se
contempla como un objeto de negocio de la misma forma que los otros 160 servicios de
la lista del acuerdo del GATS (General Agreement on Trade in Services [Acuerdo
general en el comercio de servicio]). Cuando se introdujo, en el ao 1995, solamente e
27% de los pases miembros de la OMC estaban de acuerdo en abrir los servicios
hospitalarios a proveedores extranjeros. Segn el secretario de la OMC, algunos
gobiernos se resistan a convertir el sector hospitalario en comercial, ya que vean los
hospitales como parte del patrimonio nacional. Por ello, ms de 5 aos despus del
GATS, an hay muchos sistemas pblicos de salud a los que no han podido acceder las
multinacionales.

En una de las rondas previas de encuentros ministeriales de la OMC (en Uruguay), se


acord permitir a los gobiernos proteger la sanidad y los servicios sociales del GATS,
definindolos como servicios de Estado. De acuerdo con el artculo 1.3 del GATS, un
servicio del Estado es aquel que se provee sin base comercial ni en competencia con
otros proveedores de servicios. El secretario de la OMC ha argumentado que para que
los servicios pblicos puedan ser clasificados bajo el artculo 1.3 tendran que ofrecerse
gratuitamente a los ciudadanos. Muchos gobiernos han protegido inicialmente sus
sistemas sanitarios del GATS definindolos como servicios del estado, pero la OMC ha
sealado la contradiccin de este intento, especialmente en todos aquellos pases en los
que el sector de la sanidad es una mezcla de centros pblicos y privados, operando bajo
criterios comerciales, cobrando al paciente o a su aseguradora el servicio prestado. De
esta forma, y de acuerdo con la OMC, all donde haya una mezcla de financiacin
pblica y privada, o donde haya subsidios para infraestructura no pblica (privada), el
sector ha de abrirse al libre mercado. La mayor parte de los sistemas de salud de los
pases europeos son vulnerables a esta poltica. Por otra parte, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), que tiene el mandato de las Naciones Unidas para hacer de la salud
pblica una prioridad en los acuerdos comerciales internacionales, ha sido relegada por
la OMC a tan solo una posicin de observadora en el proceso de toma de decisiones. De
todos modos, no debemos olvidar que los pases miembros de la OMS son los mismos
que los de la OMC, y que esta contradiccin de intereses no parece molestarles en
absoluto.

Algunas consideraciones
La tica y salud deben contemplarse desde una perspectiva amplia, que este inserta en
polticas plurales que abarquen tambin tecnologa, economa, cultura, poltica y medio
ambiente.
El financiamiento es uno de los obstculos principales para lograr la tica en salud
desde su origen es fuente de contradicciones naturales e inagotables haciendo mas
endeudados y dependientes a los pases en desarrollo.
El contexto econmico-poltico en los sistemas de salud
En el siglo pasado los sistemas de salud se basaron en la organizacin de las
instituciones que proveen los servicios de atencin, al financiamiento y aseguramiento,
que le permitan a la poblacin recibir tales servicios, hasta ese momento todo parecera
positivo, siendo su funcin principal el manejo curativo de la enfermedad, enfatizando
la prctica mdica y hospitalaria.
Incidiendo en la cultura de las poblaciones en la manera de entender el proceso salud-
enfermedad, en la preponderancia de los servicios de atencin a los enfermos. Lo mejor
de esta perspectiva multidisciplinaria permiti confeccionar una lista de problemas y
dificultades en los sistemas de salud consolidados (Agudelo, 2000)
Finalidad del sistema

Organizacin y estructura

Recursos

Financiamiento y pago

Provisin de servicios
Acceso

Administracin

Calidad

Descentralizacin y municipalizacin
Permitiendo valorar y jerarquizar, ubicar problemticas en dimensiones ms precisas de
orden estructural o funcional, as como el diseo del sistema o su implantacin,
organizacin y operacin, etc. Tambin es importante considerar la temporalidad en
mediano y largo plazo. Aparentemente se esperara una experiencia reproducible
satisfactoria, sin embargo, los resultados son cuestionables.
Informe de la OMS sobre la utilizacin de recursos para los sistemas de salud
Este organismo toma como premisa fundamental que la gestin de los servicios de cada
pas es esencial para garantizar la salud de sus ciudadanos, sin embargo, destaca en su
informe que la mayora de los pases infrautilizan sus recursos. La OMS ha insistido ao
a ao, en la necesidad de aumentar los presupuestos destinados a sanidad para asegurar
la cobertura universal; adems, de que el estado debe ser garante de esta cobertura y del
modo de asegurarla.
La diferente organizacin y financiacin de los sistemas explica la diferencia entre las
tasas de mortalidad entre ricos y pobres, dentro de pases y entre pases; estn
fuertemente vinculadas a la clase socioeconmica que se estudie, incluso en pases que
gozan de un buen nivel de salud.
Seala tambin que el mejorar el nivel de salud es el principal objetivo de un sistema de
salud, adems debe conseguir el mximo nivel posible con las mnimas diferencias entre
individuos y grupos. Calidad y equidad, siendo calidad que un sistema responde bien a
lo que la gente espera de l y la equidad que responde del mismo modo a todos por
igual, sin discriminacin.
Tambin toma nota de los roles de la poblacin como proveedores, consumidores y
sostenedores de los servicios de salud, como trabajadores dentro de l, y como
ciudadanos implicados en su desarrollo (OMS, 2000)
El financiamiento de los sistemas de salud
Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad
tcnica y una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha
motivado la bsqueda de nuevos mtodos de asignacin de recursos financieros, que
promuevan la adecuacin geogrfica entre la oferta de servicios y las necesidades de
salud (Gonzlez y Brown, 1999).
En algunos pases europeos, el papel del estado est cambiando hacia una
modernizacin de sus estructuras y una reorganizacin de sus polticas sociales.
Se ha planteado en general que el estado debe ser:
Regulador y fomento

Financiador/comprador

Proveedor/planificador
Los nuevos cambios implican una mezcla de separacin entre las funciones de
financiacin y de provisin, la introduccin de contratos, la descentralizacin
financiera, y la competencia, as como la organizacin de los sistemas de salud. Estos
cambios deben introducir razonamientos de mercado en su lgica de funcionamiento.
Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en
estos pases son:
La separacin de las actividades estratgicas y de financiacin de las actividades de
provisin. No existe necesariamente una relacin entre la financiacin pblica de los
servicios sanitarios y la titularidad pblica de las instituciones proveedoras de servicios,
aunque pueden combinarse.
La introduccin de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la
equidad, y deben garantizar; accesibilidad a los servicios bsicos a todos los ciudadanos,
monitorizar el sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos,
promocionar los incentivos para la innovacin y, garantizar servicios de prevencin.
El abandono de modelos de gestin basados en la autoridad de la jerarqua y en
el control.

La restriccin de modelos de mercado libre y de reembolso por acto.

La reforma y fortalecimiento de la asistencia primaria.


El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: Una red
de organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una poblacin definida
y que est dispuesta a responsabilizarse clnicamente y econmicamente de los
resultados en salud de esa poblacin.
La adecuacin geogrfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud
Inglaterra desde 1976 ha demostrado la capacidad para lograr esta adecuacin, la misma
que fue actualizada en los ltimos aos.
Mxico y Sudfrica, son dos ejemplos de pases en que las frmulas de asignacin
geogrfica han sido propuestas como parte de procesos democratizadores que buscan
terminar con la inequidad y al mismo tiempo mejorar la eficiencia de asignacin. Esto
busca remediar las carencias relativas a nivel interestatal, as como mejorar y dar
prioridad a las intervenciones de alto beneficio para la salud. En estos pases tambin
est descentralizndose los sistemas de salud, de tal suerte que la asignacin equitativa
de recursos se combina con un manejo ms autnomo de los mismos.
La bsqueda de frmulas de asignacin sectorial, basadas en amplios consensos y
criterios explcitos, representan el punto de equilibrio y encuentro entre la autoridad
federal y las autoridades subnacionales.
En la medida en que haya una asignacin predecible y con reglas transparentes y
justificadas, se posibilita la mayor complementacin de los recursos y el ejercicio
autnomo de los mismos. (Gonzalez y Brown, 1999).
Conclusiones

Primera: Debe crearse una nueva tica acorde con estos nuevos tiempos, sobre todo en
la salud en el marco de este contexto.
Segunda: El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos
nuevos tiempos es motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble
salida falsa; al relativismo, en que se de incomunicabilidad entre estos, o a la imposicin
totalitarista de un nuevo cdigo moral globalizado.
Tercera: Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva tica, en la que se
pueda respetar el pluralismo con el dialogo, encontrando valores compartidos, buscando
justicia, igualdad, equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como
un proceso dialectico histricamente determinado, y as construir una nueva tica
publica en el marco de la globalizacin.

Cuarta: Estamos en un momento nico de retos y oportunidades. Debido a la


interdependencia, los retos a la salud exhiben una complejidad sin precedentes. Pero al
mismo tiempo, nunca haba habido tanto inters por la salud en los foros mundiales y
los recursos para financiar programas han crecido de manera exponencial durante la
ltima dcada. Hay un nuevo optimismo global sobre la posibilidad real de lograr
mejoras sensibles en la salud de las poblaciones ms pobres del mundo.

Quinta: Para que el optimismo no se torne en decepcin, se debe renovar tanto el


concepto de salud global como su prctica mediante el impulso incluyente a la
cooperacin entre todos los actores del pluralista escenario mundial.

Sexta: Un hombre que en su momento supo renovar el pensamiento y la accin fue


Miguel E. Bustamante. Hoy debemos seguir el camino por l marcado del compromiso
infatigable con la salud de cada uno de los habitantes de esta casa comn que es nuestro
mundo interdependiente.

Sptima: La salud del futuro depende cada vez ms del proceso de globalizacin que la
humanidad est viviendo. La velocidad de los cambios socioeconmicos, demogrficos
y medioambientales del mundo actual requieren una aproximacin amplia e
interdisciplinar a los diferentes factores determinantes de la salud de la poblacin. La
perspectiva ecolgica de la salud pblica nos ha de permitir ampliar su teora y su
prctica, e integrar la consideracin de los resultados sobre la salud en los procesos de
toma de decisiones en todos los mbitos.

Octava: Al mismo tiempo, es necesario desmitificar la globalizacin. No es un hecho


tan nuevo ni sin precedentes como muchos analistas y polticos parecen creer.* Lo que
ahora pasa por globalizacin es un tipo especfico de internacionalizacin del capital,
del trabajo y el conocimiento, caracterizada por la persecucin desenfrenada de
beneficios y muy favorecida por las polticas que iniciaron Reagan y Tatcher en EE UU
y el Reino Unido respectivamente. Los gobiernos han recortado los gastos en salud
pblica en respuesta a las presiones de los mercados financieros, que tienen como
objetivo favorecer la entrada de los intereses econmicos empresariales en estos pases.
Pero este proceso es reversible: no debemos de olvidar el contexto poltico que lo
dinamiza y favorece. La adopcin de polticas proactivas que protejan funciones
esenciales del sistema de la salud de su rebaja y privatizacin, aseguraran que los
componentes fundamentales de los sistemas de salud nacionales estuviesen protegidos
como temas de seguridad pblica. En este sentido, la postura beligerante de gobiernos
como el de Sudfrica y Brasil frente a las compaas multinacionales que comercializan
los frmacos contra el SIDA es una muestra que an es posible actuar desde la
administracin.
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