Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

Jadwal Audit Internal

Tahun : 2016

Unit Kerja Yang

diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt
1. laboratorium
2. UGD Minggu 1

TIM Audit
 sept Okt Nov des

Minggu 1
 Rencana audit
Puskesmas ANU

No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan yang

diaudit

1 UGD/Sasaran Pemeliharaan Pengurus Barang (Afgan, Pemeliharaan sarana dan

Sarana Prasarana Kesehatan Rosa) prasarana kesehatan di
Puskesmas

CEK UNIT
ana audit
mas ANU

Standar/kriteria yang Jadwal audit Jadwal audit Metode Audit

digunakan sebagai I II
acuan
- 2.1.5.1 (Daftar April minggu September Wawancar
Inventaris medis dan I 2016 Minggu I 2016 a
non medis)

- 2.1.5.2 (Jadwal dan observasi

bukti pemeliharaan)

-2.1.5.3 (Bukti
pelaksanaan

Monitoring, lembar
check list barang)

-2.1.5.4 (Hasil
Monitoring)

-2.1.5.5 (Bukti tindak

lanjut, ada catatan
tentang hasil kalibrasi)

-2.1.5.6 (Daftar alat

yang perlu dikalibrasi,
jadwal dan bukti
kalibrasi)
 Form Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit Unit Pemeliharaan Sarana Prasarana Kesehatan
Auditor Pengurus Barang (Afgan, Rosa)
Waktu pelaksanaan Minggu I April 2016

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan

1. - 2.1.5.1 (DaftarInventarismedisdan non - Apakah - Ada SK

medis) terdapat penanggung jawab
penanggung pengelola
jawab Sarana peralatan medis
Prasarana dan non medis
Kesehatan
- Apakah - Ada daftar
terdapat Kartu inventaris
Inventaris
Sarpras
- Apakah - Ada rencana
terdapat rencana pemeliharaan
pemeliharaan
- 2.1.5.2 (Jadwal dan bukti C12pemeliharaan) - Apakah - Ada jadwal
terdapat jadwal
pemeliharaan
sarpras
kesehatan

- Apakah ada - Ada lembar

lembar check check list
list hasil
pelaksanaan
- Apakah ada - Ada SPO
SPO pemeliharaan
pemeliharaan
- Apakah ada - Tidak ada
laporan hasil
audit
- 2.1.5.3 (Bukti pelaksanaan Monitoring, - Apakah ada - Tidak ada
lembar check list barang) bukti tindak
lanjut dalam
bentuk
rekomendasi
- 2.1.5.4 (Hasil Monitoring)
- 2.1.5.5. (Bukti tindak lanjut ada catatan tentang
hasi monitoring)

- 2.1.5.6 (Daftaralat yang perludikalibrasi, - Apakah ada - Ada

jadwaldanbuktikalibrasi) daftar alat yang
perlu dikalibrasi
(setelah diaudit)

- Apakah ada - Ada tetapi

pelabelan alat sebagian
yang telah
dikalibrasi
en Audit

Temuan audit Rekomendasi audit

- Jadwal tidak sesuai - Perlu dikaji kembali dasar dan

dengan rencana rencana penjadwalan

- Lembar check list tidak - Lembar check list dilengkapi

lengkap sesuai item

- Petugas tidak pernah - Perlu diuat laporan setelah

membuat karena format selesai audit
laporan tidak ada
- Petugas tidak melaporkan - Perlu dilaporkan kepada atasan
keatasan dan
merekomendasikan
- Hanya sebagian Alat yg - Perlu dikaji ulang sistem
masih ada label dan terbaca pelabelan