DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION

HUANCAVELICA FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. N 0445-2012-ED

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

Solicito Postular como Candidato ante Comision de Procesos Disciplinarios para Docente

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

Comisin de Proceso Electoral para COPROA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:
Persona Jurdica:
Razn Social:
Tipo de Documento
DNI: RUC: C.E.

IV.- DIRECCIN:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacin:

Nombre de la va:

Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector

Tipo de Zona :
Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habltacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: ANCASH Provincia: HUARI Distrito:

Telfonos: Autorizo se me notifique al

siguiente correo electrnico :

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :
Por intermedio del presente, Solicito considerarme como postulante al cargo de representante de los docentes
nombrados ante la Comisin de Procesos Disciplinarios para Docente.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1.- Declaracin Jurada
By: EPEM

Huari, 20 de marzo de 2017

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Direccin: Av. Ernesto Morales N 122 Ascencin - Huancavelica - Huancavelica / Central Telefnica: 067-453030 / Telefax: 067-462886
Para consultas sobre su trmite ingrese a: www.drehuancavelica.gob.pe / www.minedu.gob.pe