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Arch Med Fam 1999; 1(2):45-57 et Selecci6n y andlisis de instrumentos para la evaluacién de la estructura y funcionalidad familiar Gémez-Clavelina FJ’, Irigoyen-Coria A’, Ponce-Rosas ER’, Resumen: Objerivo. Analizar las caracteristicas generales de di- vversos instrumentos para la evaluacién de la estruc- tura y funcionalidad familiar. Disefto. Retrospectivo de revisién documental. Material y Métodos. Se efectué una revision de la literatura relacionada con genogramas e instrumen- tos referidos en la literatura médica para la evalua- cion de la funcionalidad familia. Se integraron tanto criterios de seleccién como criterios de analisis es- tructural y estadistica/psicométrico. Los eriterios do seleccién permitieron identificar ocho instrumentos @ los que se aplicaron los criterios de analisis, elabo- rando un resumen y una critica para cada uno de ellos. Resultados.Se identificé la utilidad del genograma para el abordaje de aspectos relacionados con la es- tructura familiar. Los ochos instrumentos analizados ‘cuentan con ventajas y limitaciones propias. Se en- ‘cuentran en diferente etapa de desarrollo, han sido creados, probados y evaluados con diversos procedi- ‘ientos lo cual dificulta su comparaci Conctusiones.Es necesaria la unificacién de concep- tos y procedimientos metodolégicos para el desarro- lo de instrumentos de evaluacién familiar. La eva- luacién de la familia requiere de un enfoque multidisciplinario y de la realizacién de un mayor numero de investigaciones Palabras clave: Evaluacién familiar, Dinamica familiar, Sistemas familiares, Teoria familiar. Abstract: Objective, To make a general analysis of several instruments for family structure and functioning. Design. Retrospective, document review. Material and Methods. It was made a review of available documents related with genograms and family assessment instruments. With this review basis, selection and analysis criteria were integrated. Eight instruments were selected and analyzed making a summary and critique for each one of them. Results, It was identified the utility of genogram for family structure description. Each one of eight instruments for family evaluation has their own vantages and limitations. They were created, probed and evaluated with different procedures and comparisons among them is difficult. Conclusions. It is necessary to agree on key concepts and definitions as well as methodological procedures for the development of family evaluation instruments, ‘The assessment of family requires of multiisciplinary approach and more investigation, Key words: Family Assessment, Family Dinamics, Family Systems, Family Theory. " Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Auténoma de México. Apartado postal ‘70-422 México 04511 DF. Et ige@servidor-unam.mx 45 Gomex-Clavelina Fly cols. Seleceton y andisis de insirumentos para ta eveluacién familin INTRODUCCION El interés de los medicos familiares por identifi- car el papel de la familia en el proceso salud-en- fermedad se ha incrementado notablemente en los tultimos aos.’ Ademas de los factores genéticos, Jos patrones de relacién social entre los miem- bros de la familia pueden aumentar el riesgo indi- vidual y la vulnerabilidad a padecer enfermeda- des. 0 por el contrario, amortiguar el efecto de éstas poniendo en ma cha tecanismos de! siste- ma familiar para prov ser de la atencion necesaria al enfermo, contribuyendo ¢ si asu recuperacion,? Por otra parte, se han ide itificado alteraciones somaticas y sintomas que on indicatives de con- flictos familiares * La orie atacion que pueda otor- gar el médico familiar iI respecto, sera de gran importancia para defini- alsernativas de manejo a este problema en el dn. ito de la familia, 0 en su caso, la referencia oponuna y debidamenie fun- damentada con el terapeuta familiar? En este documento, se presenta una breve revi- sidn de los elementos que el médica familiar debe. valorar para defini. los modelos e instrumentos que puede utilizar con el propésito de evaluar la estructura y funcionalidad familiar, MATERIAL Y METODOS Mediante la consulta de las bases de datos de MEDLINE, se hizo una revision de la literatura (1974-1999) relacionada con genogramas e ins- trumentos para la evaluacién de la funcionalidad familiar. Se consider conveniente aplicar crite- rios para la seleccién y analisis de los instrumen- tos. Los criterios de seleccion se basaron en ele- ‘mentos previamente aplicados,"* Los de analisis comprendieron propiedades estadisticas y psicométricas clasicamente definidas.”La evalua- ion se fundamenté en lo contenidos de la lite- Tatura, buscando el cumplimiento de los criterios de anilisis, finalmente se elabord un resumen y critica para cada instrumento, 128 RESULTADOS El estudio de la familia desde una perspectiva médica, requiere de la consideracion de dos ele- mentos fundamentales: su estructura y su funcionalidad.* La estructura se puede valorar mediante la evaluacién demografica familiar que incluye el esquema de clasificacion integral de la familia la identificacion de la etapa de su ciclo ly el diseito de su genograma, De esta mane- ra, el conocimiento de la estructura familiar con- tribuye a la obtencidn de importantes datos como: roles intrafamiliares, caracteristicas yenerales de cada uno de los inegrantes del grupo familiar, relaciones afectivas y enfermedades que padecen* El genograma, Arbol genealdgico, pe mano o familiograma es una representacién grafica de las principales caracteristicas € interrelaciones de un grupo familiar.” Se repre- senta en forma de diagrama de flujo que permite idemtificar procesos biolégicos, emocionales y sociales de una familia a través de diversas gene- raciones.*® Es considerado un instrumento in- dispensable nara la préctica de la medicina fami liar," debido a que con su aplicacién se favorece tuna mejor relacién con el paciente,s" ayuda a estratificar riesgos de ansiedad y depresion en la familia,*" ofreciendo apoyo a diversos especia- listas médicos."™ enfermeras,"" psicdlogos, trabajadores sociales y en general a los interesa- dos en el estudio de la femilia como genetistas,”” historiadores, psicohistoriadores, genealogistas, antropélogos, bidgrafos, ete."*" En 1978, Rakel (referido por Santacruz) dio a ‘conocer sus recomendaciones para la construc- cién de genogramas en Estados Unidos de Norteamérica. En 1980, Jolly presenté una pro- puesta de unificacién de los simbolos con el pro- Pésito de capacitar a médicos residentes para el uso de lo que él lam6 un esquenia basico.” En 1985, un grupo de médicos y terapeutas familia- es de la Task Force of the North American Primary Care Research presidido por McGoldrick," uniformaron los elementos para la Arch Med Fam 1999: 1(2):48-87 construccién de yenogramas. En 1994 Waters, publied los simb: ios utilizados por trabajadores sociales y médic-»s familiares de Canada.‘ Badia publicé en 199° fos simbolos y criterios de uso comin entre los riédicos familiares de Espaiia.”* En ese mismo aio, la National Society of Genetic Counselors dio a conocer sus recomendaciones para estandarianr el uso de los simbolos en la construccién de genogramas* En México, el yenograma también es reconocido como un instrumento de registro que los espe- cialistas en medicina familiar aprenden @ utilizar durante su formacién académica,® considern- dose imprescindible para su desempefio profesio- nal. Con esta misma visidn, el Consejo Mexicano de Certificacion en Medicina Familiar A.C. ha establecido dentro de sus requisitos para obtener el certificado correspondiente, la elaboracién de un estudio de salud familiar que incluye la cons truccién de genogramas. La capacitucin téc- nica para la construccién de genogramas ha sido heterogénea, como se observé en un estudio de evalzacién de este instrumente,”” haciendo ne- cesaria Ia ereacion de un organismo académico colegiado que revis6 y sistemati26 los simbolos y ctiterios que considers més utiles, generando asi, una propuesta de unificacion FUNCIONALIDAD FAMILIAR La evaluacién de la funcionalidad familiar se apo- ya en diversas biases tedricas y disciplinas cienti- ficas. En general, la evaluacion de la familia se ha basado en la teoria sistémica;” con base en esta teoria, la familia se define como una unidad or- ganizada, integrada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, ete.) que conviven unos con otros en una relacién consistente y du- radera. La organizacién de estos elementos es ca- racteristicamente determinada por la relaci6n je- rarquica entre oudres ¢ hijos® Al definic a la fa- milia como un sistema y a sus integrantes como elementos del inismo, se evidencia que el sistema y cada uno de sus componentes serain afectados en su comportamiento y desarrollo individual asi como por la naturaleza de las relaciones que exis- tan entre ellos El efecto que produce la enfermedad sobre algu- no de los miembros de la familia, asi como Ia res- puesta del grupo familiar para afrontar este even- to, ha llamado la atencién de los investigadores.* De esta manera, la evaluaciéa de la familia impo- ne el uso de instrumentos y mode’vs co. susten- to tedrico, basados en investige 2iones que los respalden, apoyandose en tres elements funda- mentales: el propdsito que condujo a su creacién, Ja naturaleza de los elementos que pretenden medir y el grado de confianza que se pueda tener de esta medicién METODOS E INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION FAMILIAR \. Observacionales Permiten la evaluacion directa vie los patrones de interacci6n familiar. El uso ae este enfoque se ha desarrollado en las tiltimas décadas debido a: la cuestionable validez de los instrumentos de autoaplicacién, el énfasis de las actuales teorias en la interaccién del aqui y el ahora, mas que en la historia familiar y los avances psicométricos que han permitido mejorar la confiabilided de la coleccién y analisis de datos observacionales. No obstante, los métodos e instrumentos que se uti- Jizan en forma observacional, proveen solamente de una visién “externa” del fendmeno.* Estos métodos varian de acuerdo con el grado de par- ticipacién del observador, es decir, del efecto de ‘su presencia y su interaccién con el grupo fami- liar. En general, se han definido tres posibil.dades para la aplicacidn de este método: la entrevista, las escalas de evaluacién clinica y los esquemas de codificacién. Estos procedimientos han demos- 128 130 Gome Clavelina FJ y cols. Seleccién y anélisis de instrumentos para fa evatuacién familiar. trado su utilidad en manos de expertos terapeu- tas. cuya capacitacién técnica les permite valorar los patrones de interaccién familiar A losinstrumentos observacionales se lesha cues- tionado su confiabilidad y validez, pues la prime- ra se ve afectada por el grado de capacitacién del codificador, (terapeuta u observador) las varia- ciones en la codificacion y la claridad del constructo de los instrumentos. Por otra parte, su validez se cuestiona al identificar otros ele- mentos como el efecto presencial del terapeuta, el conocimiento de la intervencién, las locacio- nes y areas fisicas, la reactividad individual y grupal, ete.’ De autoaplicacién Estos instrumentos proporcionan una perspecti- va" interna” de la funcionalidad.” Los instrumen- tos de autoaplicacién son cuestionarios estandarizados que proveen de informacién indi- dual de los iniegrantes de una familia, inclu- endo percepciones sobre si mismo, sobre los demas miembros de la familia, actitudes, roles, valores, etc. E! propésito de este tipo de instru- mentos es la evaluacion de la calidad de las rela- ciones dentro de las familias, y las caracteristicas de su ambiente que permitan identificar una funcionalidad saludable.** E] uso de instrumentos de autoevaluacién fue la metodologia predominante durante los aos se~ tenta, Aunque su confiabilidad y validez fueron cuestionadas en la siguiente década, nuevamente han sido objeto de aplicacién debido al uso de métodos que permiten evaluar los sesgos encon- trados; de aqui el incremento en su validez.* Para el médico familiar y para el investigador en el érea de la atencién primaria pueden considerarse dos aspectos que son de su interés: Ia evaluacién de la funcionalidad familiar y la evaluacién del estrés familiar y la forma de afrontarlo. Ambos aspec- tos son importantes y los instrumentos para va~ lorarlos son variados. Su origen se remonta a la teoria socioldgica familiar ola teoria sistémica, las cuales ubican a la familia como una unidad y than sido congruentes con el valor einfluencia que tiene el estrés, su relaci6n que tienen con varia- bles como la funcion adaptativa, las estrategias para enfrentar el estrés y las fuentes de apoyo social en fa familia, Los instrumentos de autoaplicacién pueden offe- cer una valoracién individual mas que grupal de los eventos familiares y requeritian ser aplicados a la totalidad de los integrantes de las familias. No obstante, existe la posibilidad de que alguno © algunos de los participantes pudieran ser pre~ dominantes en cierta perspectiva, con lo cual li- rmitan el verdadero valor del diagndstico. De esta forma, se han identificado dos estrategias que pue- den ayudar a disminuir este sesgo: el promedio de las calificaciones de los tests en todos los miembros de las familias y/o la cbtencién de los llamados scores de diserepancia 9 ratio scores * Por otra parte, se han identificado como comple- mentarias las visiones del grupo familiar desde ambos enfuques, tanio el interno ecmo el exter- no mediante el uso de instrumentos de autoaplicacion y escalas observacionales.* Aunque los instrumentos de autozplicacién tie- nen algunas desventajas, pueden presentar una imagen realista de la gran diversidad de conduc- tas y comportamientos de los grupos familiares, son faciles de-aplicar, permiten al investigador colectar una gran cantidad de informacién en pe- riodos cortos y en muestras grandes y diversas, pueden calificarse mediante sistemas automati- zados, por lo general presentan pocas dificulta- des para validarlos y pueden compararse con otros instrumentos de autoaplicacién que operaciona- lizan otros modelos tebricos.”* Seleccién de instrumentos La gran diversidad de instrumentos, enfoques, propésitos y metodologias empleadas para desa- Arch Med Fam 1999: 1(2):45-57 rrollarlos, presentan un complejo panorama, di- ficil de valorar por el médico familiar, pues debe indagar profusamente sobre estos aspectos para elegir los instrumentos que puedan ofrecerle ma- yor utilidad en su practica diaria. Con fundamen to en analisis previos,*» se proponen los siguien- tes criterios de selecci6n: 1. El objetivo del instrumento de evaluacion debera permitir obtener una muestra de las dimensiones conductuales que reflejen la con- ceptualizacién de su autor y de las prineipa- les caracteristicas de las familias como un todo. 2. Disponibilidad de publicaciones que permi- tan identificar informacion de su disefio y pro piedades psicométricas (validez de conteni- do, constructo y analisis de confiabilidad), 3. El instrumento debera ser de autoaplicacion. 4, De preferencia deberd ser breve. 5. Evaluar el tipo de poblacién o muestras en Jas que ha sido aplicado, 6. Elmodelo tedrico que lo fundamente no de- berd ser complejo, Estos criterios favorecen que el o los instrumen- tos elegidos puedan ser aplicados por médicos familiares, tomando en cuenta que en sus activi- dades asistenciales generalmente se dispone de poco tiempo y que su capacitacién técnica esta dirigida hacia la orientacion més que a la terapia psicologica.* Con base en estos criterios, se han identificado al ‘menos ocho instrumentos: « Family Assessment Device (FAD) « Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES) # Self-report Family Inventory (SFI) ‘© Family Assessment Measure (FAM) Family Environment Scale (FES) * Family Functioning Index (FFI) © Family APGAR (FAPGAR) * Family Functioning Questionnaire (FFQ) Para la evaluacién de estos instrumentos, es con- veniente responder a interrogantes, las cuales se agrupan en cinco criterios de analisis:* 1) Origen del instrumento y fundamento tebri- co, «Cuéles fueron los origenes del instrumen- 10? {Qué teoria respalda al instrumento? ;Cual modelo conceptual operacionaliza al instru- mento? b) Desarrolio tedrico. {Se definieron en forma precisa los constructos? {Cémo se genera- ron y editaron los items (reactivos)? ©) Andlisis estructural. {Qué tipo de analisis - de los items y de la escala- se realizé? ,Se aplicé analisis factorial al instrumento? 4) Deseripcién del instrumento. iA qué tipo de poblacién o miembros de la familia esta diri- gido el instrumento? {Como se ha recolecta- do la informacion? ,Cémo se aplica el instru- mento? {Cuantos items lo integran? {Como se califica? e) Evaluacién psicométrica. (Se ha valorado la cestabilidad temporal, su consistencia interna y correlacién con medicién de los sesgos de respuesta en investigaciones publicadas? ,Qué estudios de validacion de constructo se han llevado a cabo? EVALUACION DE LOS INSTRUMENTOS The Family Assessment Device (FAD) EI FAD es un instrumento disefiado por Epstein, Bishop y Baldwin para proporcionar informacién de la funcionalidad familiar con base en dimen- siones que ellos consideraron clinicamente rele- vantes, identificando problemas y operacionali- zando el Modelo de Funcionalidad Familiar de McMaster (MFFM).” De acuerdo con este mo- delo, la funcién primaria de la familia es el desa- rrollo integral de sus miembros considerando as- pectos sociales, psicoldgicos y fisiolégicos me- diante el desempefio satisfactorio de tres grupos de tareas: 1) basicas, que incluyen la provision 49 Gomez-Clavelina Fly cols, S leccién y andlisis de instrumentos para ta evaluacién familiar. de alimento, dinero, transportacién y confort, 2) de desarrollo, que incluyen aspectos criticos que propician el crecimiento de la familia como gru- po, asi como de cada uno de sus integrantes a lo largo de las diversas etapas de su ciclo vital y 3) de manejo de riesgos, que incluyen las crisis re- sultantes de enfermedades, accidentes, desem- pleo, muerte y otros eventos que implican cam- bios de mayor o menor importancia en la vida familiar. El MFFM considera seis dimensiones; solucién de problemas, comunicacién, roles, respuesta afectiva, involucro afectivo y control conductual. EI FAD esta integrado por 53 enunciados en re- lacion con la familia. Puede ser contestado por cualquier persona mayor de 12 afios de edad. Luego de leer cada enunciado debe encerrar en un circulo un nimero en escala del 1 al 4 para indicar si el enunciado describe objetivamente a su familia. La consistencia interna y confiabilidad de FAD son aceptables (alpha de Chronbach de 0.72 a 0.92).* En general, este tipo de instru- mentos pueden evaluarse en cuanto a su validez comparando los resultados de las mediciones ob- tenidas con otros instrumentos semejantes pre- viamente validados. En el caso de! FAD, se ha encontrado una buena correlacién con el Inven- tario de Unidad Familiar (TUF) mas no con FA- CES IL. Aunque es un instrumento facil de apli- car y calificar, la escala de control conductual requiere mejorarse en su constructo.* Por otra parte, el tamafio de las muestras para las pruebas de validacién han sido pequeiias y homogéneas.* Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES) A finales de los setetentas, Olson y sus colabora- dores desarrollaron FACES para hacer operativas dos de las tres dimensiones del Modelo Circun- flejo de los Sistemas Familiares y Conyugales” cl cual tiene el propésito de faciltar el enlace entre 50 entre la practica clinica, la teoria y la investiga cién con familias.” Aunque se han desarrollado otros modelos de evaluacién con propésitos se- mejantes, el Circunflejo ha sido el més exitoso en propiciar la integracién entre la practica, la teo- ria y la investigacién estimulando ademas el dii- logo profesional entre clinicos e investigadores. El modelo Circunflejo se ha utilizado en cientos de proyectos de investigacién en la ultima déca- dat’ y ha servido de guia en una amplia variedad de escenarios de terapia de familias, lo cual ha propiciado su evaluacion y comparacién con otros modelos e instrumentos.* EI Modelo Circunflejo integra tres dimensiones de la vida familiar: cohesién, adaptabilidad y co- municacién, Las dos primeras son las principales y se estima que la comunicacién es una dimen- sion facilitadora que contribuye a que las otras dos se mantengan en niveles saludables. Este ‘modelo propone que sus dos dimensiones princi- pales presentan cuatro posibles grados o niveles, de los cuales, los dos intermedios son normales 0 «balanceados» mientras que los niveles més al- tos y mas bajos son «extremos». La funcionalidad se identifica mediante la capacidad que tienen las. familias para «moverse» dentro del modelo como resultado del efecto de factores de estrés norma- tivo ono normativo. La disfuncionalidad se defi- ne como la incapacidad de las familias para mo- verse y modificar asi sus niveles de cohesién y adaptabilidad. Es necesario indicar que el Modelo Circunflejo dio origen al Paquete de Evaluacién Circunfleja (CAP) que incluye once instrumentos dentro de Jos cuales se encuentra FACES III. Este instru- mento de autoaplicacion permite evaluar las di- mensiones de cohesién y adaptabilidad. FACES T fue un instrumento inicial con 111 reactivos, posteriormente, FACES II fue el resultado de un riguroso anilisis de confiabilidad y constructo. La aplicacién de la técnica de andlisis factorial fue de gran utilidad para seleccionar 30 reacti- vos" el mismo tipo de anlisis permitié nueva Arch Med Fam 1999:1(2):45-57 ‘mente depurarlos para que apareciera FACES III con 20 reactivos (alpha de Chronbach de 0.62 40.77) Se tiene noticia que Olson y su equipo se encuentran elaborado FACES IV pero conel pro- posito de evaluar solamente a las familias extre- mas." El repetido estudio de las familias eon FA~ CES Il y ILL, ha permitido identificar una corre- lacion del modelo circunflejo con el modelo de Beavers*y con el MFFM, asi como la fuerte con- sistencia en resultados con el Self-Report Family Inventory (SFI), con el FAM y con el FAD.” FACES III es un instrument facil de aplicar y calificar, cuenta con una escala que incluye cinco opciones con valores del | al 5. Puede ser con- testado por cualquier miembro de la familia ma- yor de 12 afios de edad. Se dispone de versiones adaptadas y probadas para parejas sin hijos, con hijos, con hijos adolescentes y parejas en etapa de retiro, Permite clasificar a las familias en 16 posibles combinaciones de las dimensiones de cohesion y adaptabilidad. Su capacidad criminatoria de familias clinicas entre las no clinicas ha sido ampliamente demostrada.* The Self-Report Family Inventory (SFI) El SFI es un instrumento creado para operacionalizar las percepciones de los miembros de la familia mediante dos dimensiones: compe- tencia y estilo, las cuales constituyen el sustento del Modelo Sistémico de Beavers para la Funcionalidad Familiar (BSM). El principal pro- pésito del instrumento fue la provision a los in- vestigadores de un instrumento para identificar familias de alto riesgo y determinar los cambios consecutivos a una intervencién por parte de los terapeutas clinicos.” EI BSM se basa en un enfoque sistémico de la familia y se integra por dos ejes fundamentales, cl primero relacionado con la estructura, infor- ‘macién disponible y flexibilidad adaptativa del sis- tema, mitos, negociacién y direccién de metas, autonomia individual y expresion de los senti- mientos. De acuerdo con el modelo, en los siste- ‘mas familiares mas flexibles y adaptables, existe la negociacién, funcionalidad y manejo efectivo del estrés, El segundo eje es llamado de estilo, el cual define dos extremos, el centripeto y el cen- trifiigo. El estilo centripeto considera que la ma- yoria de las satisfacciones en la relacion interpersonal surgen del seno familiar mas que del exterior. El estilo centrifuge es diametralmente puesto. Las familias con un estilo intermedio se conside- ran competentes, ya que pueden cambiar su esti- Joy adaptarse alas necesidades de cambio de los integrantes del grupo familiar. A partir de estos dos ejes el BSM considera nueve grupos de fa- milias. El SFI es un instrumento relativamente reciente cuyo andlisis factorial agrupé cuatro fac~ tores: salud, expresividad, iderazgo y estilo, dan- do origen a la segunda versién del SFI.” Esta segunda version del SFI contiene 36 items, los ‘cuales se valoran mediante una escala ordinal del 1 al 5, puede calificarse manualmente y los puntajes obtenidos se grafican en dos ejes que Tepresentan sus dimensiones. No se indica la edad minima necesaria para con- testarlo, El SFI tiene aceptable consistencia in- terna (alpha de Chronbach de 0.86 para el total de la escala) y ha sido correlacionado en forma exitosa con el FAD, el FES, FACES II y III." Aunque el SFI es breve y de facil aplicaci6n, que~ dan aun sin aclarar ias definiciones de sus constructos, las cuales no se han basado comple- tamente en los resultados del anilisis factorial, lo ‘cual facilitaria la comparabilidad con otros ins- trumentos. Por ejemplo, zmediante el SFT, FA~ CES y FES puede conceptualizarse y valorarse lo mismo en relacién con cohesién” Por otra par- te, aun hacen falta mas publicaciones que permi- tan identificar su capacidad discriminatoria 51 134 vols, Scleccitin y aniisis de instrumentos para la evaluacién femntliar The Family Aysessinent Measure (FAM) £1 EAM se desarrollé para proporcionar una de- tinicién operativa de los constructos del Modelo Proceso (MP) de la funcionalidad familiar, el cual se basa en el MFFM. El MP pretende des- tibir los patrones exitosos 0 no exitosos de Ia estructura y funeionalidad familiar, integrar los hallazgos de la investigacion clinica y proporcio- nar un marco de trabajo conceptual dinimico orientado en procesos que permitan conducir la evaluacién clinica y el tratamiento. Este modelo se focaliza mas en la funcionalidad que en la es- tructura familiar considerando la interrelacion de dimensiones basicas. El MP postula que la meta a lograr por una familia es el afrontamiento exi- toso de tareas basicas tanto durante su desarro- tle como en crisis. Mediante el cumplimiento de cesia5 tareas, las familias logran éxito o fracaso en sus objetivos centrales (crecimiento y desarrollo cde cada uno de sus integrantes, seguridad perso- nal y suficiente cohesin para mantener unida y funcionsndo a le familia en la sociedad), Para lo- grar estas tareas, deben idemtificarse y llevarse a cabo los roles de cada uno de sus miembros. La ‘comunicacion se considera esencial para este efec~ to. La expresién e involucro afectivo, los valores y normas sociales y de control influyen intensa- mente sobre el cumplimiento de sus tareas ELFAM se formulé inicialmente con 800 reactivos los cuales fueron depurados con base en su rele- vancia clinica, evaluacién de su claridad y satu- racién de constructo reduciéndose a 30 reactivos para cada una de las siete dimensiones que lo in- tegran El FAM ha obtenido niveles adecuados de confiabilidad (alpha de Chronbach de 0.93 y de 0.87)’ FAM IIL, que es la ultima version del ins- trumento contiene 50 reactivos en la escala ge- neral, 42 reactivos en la escala de relacion diddica y 42 en la escala de autoevaluacién, Los autores sefialan que se requieren de 30 a.45 minutos para su aplicacion y pueden contestarlo personas de por lo menos10 afios de edad. La persona lee una serie de aseveraciones descriptivas que pueden o no describir a su familia. Se cuenta con una esca- lade cuatro posibilidades: firertemente de acuer- cdo, de acuerdo, en descrcuerdo y fuertemente en desacnerdo, La persona debe seleccionar una de estas opciones en relacidn con las aseveraciones La hoja de respuestas es facil de calificar ‘Aun cuando FAM II ha probado su utilidad para disctiminar entre familias clinicas de las no clini- cas, y de contar con niveles de confiabilidad y consistencia interna adecuados, se estima que lle- nar un cuestionario de 134 reactivos ocupa un tiempo considerable, Aunque se puede tener ac ceso a la informacion necesaria para valorar el proceso inicial de su desarrollo y refinamiento, no ha sido posible localizar otras publicaciones gue proporcionen evidencia de este proceso en relacidn con las versiones I y Ill ¢ Family Environment Scale (FES Los autores del FES crearon este instrumento probablemente con el propdsito de evaluar como tun todo la funcionalidad familiar mediante un ins- trumento de autoaplicacion, del cual no se mni- fiesta en forma explicita las razones de su diseio ni el modelo de funcionalidad familiar que lo res- palda."' De acuerdo con Moos, la salud y el com- portamiento son una funcidn conjunta de la per- sona y el ambiente. El sistema personal incluye edad, estatus socioecondmico, sexo, inteligencia, desarrollo cogeitivo y emocional, fortalecimien- to del ego, autoestima, actitudes, valores'y ex- pectativas. El sistema ambiental incorpora los scenarios fisicos, factores organizaciorales, con- gregacion humana y clima social, El sistema fa- nniliar se encuentra inmerso en esta conceptuali- zaci6n como una parte integral del clima social. * Para disehar el instrumento, se identificaron gru- pos de subescalas en las cuales se incluyeron los constructos. Para la dimensin de redaciones, se Arch feat Fam £09: 1 ASST definieron las subescalas de cohesion, expresivi- dad y conflict 1.as subescalas para la dimension de desatroilo # seron la de independencia, orien- tacion de logrs o éxito, orientacidn intelectual- cultural, orien: acidn de las actividades recreati- yas v énfasis moral-religioso. Las dos subescalas de sutentabilidad del sistema se definieron como organizacién v control. La seleccién y fraseo de Jos items se basaron en las tres dimen ciales conduciviales y en la definicién de los constructos para cada subescala, dando, por re- sultado un insivumento de 200 reactive . Para probar este instrumento, se aplicé a més de mil personas, miembros de 285 familias de dir er- sos ambitos, incluyendo grupos religiosos, e cue- las secundarias locales y voluntarios que rspon- dieron a un anuncio publicado en un per ddico A pesar de la biisqueda biblichemerografi a des- de el afto de 1974, no fue posible identificar de- talles del procedimiento para la seleccién de la muestra en el reporte correspondiente.” La on- sistencia’interna y confiabilidad del instrumento son adecuadas (alpha de Chronbach de 0.61 a 0.78). El analisis factorial de FES identified dos faciores que explicaron el 34% de la varianza tot °™* FES cuenta cnn tres formas o versiones: real, ideal y de expectativas, de las cuales solo la real esta comercialmerite disponible. La forma real (R), consta de 90 reactivos del tipo falso verdadero (escala dicotomica). El manual no especifica edad minima para responderlo, no obstante, la senci- llez de los reactivos podria permitir que un nifio. de 10 afios lo conteste. Su calificacion es sencilla mediante un: plantilla. Los puntajes individuales pueden convertirse a puntajes estandarizados me- diante tablas de conversion que ineluye el ma- nual. No fu- posible identificar nuevas citas bi- bliograficas que permitan valorar su validez de constructo i el peso que pueda tener su aplica- cion para la definicion de estrategias clinicas de atencion a: familias, por otra parte, la carencia de informacion completa sobre las caracteristi- cas muestr: 2s no garantiza su validez. Aunque en el manual se refieren multiples estudios que apoyan al instrumento, no ha sido posible locali- zarlos, The Family Functioning Index (FFI) La creacion de este instrumento se basé en la idea de contar con un cuestionario que permitiera: criminar las familias que requieren de apoyo te- rapéutico de las que no lo requieren.”® El FFI fue el resultado de un cuestionario semiestructurado que se aplico a los padres de 399 escolares de una muestra aleatoria en Monroe County, New York. El indice se baso en 16 preguntas aplica- das a las madres de los nifios. Estas preguntas se orientaron hacia la evaluacion de la satisfaccion de le vida conyugal, motivos de alegria en el gru- po familiar, cercania fisica-emocional y en la fre- cuencia de episodios de desacuerdo.* Mediante el andlisis fectorial del FFI se definieron seis ca- tegorias principales: satisfaccion conyugal, fre- cuencia de desacuerdos, alegria, comunicacién, fines de semana juntos y solucién de problemas. EI FFI esté integrado por 19 reactivos, algunos de los cuales cuentan con subitems. Los reactivos se responden en diversos formatos, algunos re- quieren respuestas abiertas, otras cuentan con una escala continua del 1 al 5 y otras son de escala ordinal (muy frecuentemente, a veces, menos fre- cuentemente}. Las instrucciones para aplicarlo son escuetas y los eriterios de calificaci terpretacién no son muy claros Toda la informacién se obtiene de los padres de familia, La confiabilidad de este instrumento me- iante la prueba de test-retest ha sido aceptable. ‘Asimnismo, se ha identificado una satisfactoria co- rrelacién con el FAPGAR, pero su capacidad discriminatoria es baja." A pesar de ser un ins- trumento breve y relativamente facil de calificar, no se ha identificado con claridad una base ted ‘ca debidamente sustentada, no se cuenta ademas con una clara descripcién de la metodoloia de 185 (136 Cimes: Javelina Fy cols. Seleecivn y andlists de inustrumentos para ta evaluactiin familiar muestreo aplicada para sus pruebas y los crite- rios para calificarlo e interpretarlo requieren de mayor explicacién The Family APGAR (FAPGAR) Este es uno de los primeros instrumentos clabo- rados por un médico familiar, Smilkstein public ei FAPGAR en 1978 con el propésito de disefiar tn breve instrumento de tamizaje para uso diario en el consultorio del médico de familia, para ob- tener datos que reflejaran el punto de vista de sus pacientes en relacidn con la situacién funcional de sus familias. El acrénimo APGAR fue selec- cionado para dar al instrumento mayor credibil dad ante los médicos, quienes podrian asociarlo faciimente con la escala de APGAR para evaluar 2 los neonatos. El FAPGAR se elaboré con base en cinco ele- mentos 0 construcios esenciales: adaptabilidad, compaiierismo, desarrollo, afectividad y resolu- clon. No se estabiece un modelo que propoicio- ne apoyo especifico a la seleccion de estos constructs. Este instrumento consta de solamen- te cinco reactivos, uno para cada constructo. No se ha aplicado analisis factorial al FAPGAR. La escala de calificacion incluye tres categorias de respuesta: casi siempre, algunas veces casi nun- ca con puntajes de cero a dos. El autor afirma que puntajes de 7 2 10 sugieren tuna familia altamente funcional, de 4 a 6 es mo- deradamente disfuncivual y de cero @ 3 es una familia fuertemente disfuncional. No se han iden- tificado estudios que den respaldo a estos crite- Flos de evsluacién, No se cuenta con informa- cidn suficiente para identificar la edad minima necesaria para responder el cuestionario, El FAPGAR tiene consistencia interna (alpha de Chronbach 0.80) y confiabilidad demostrada mediante test-retest.*' Debido a la brevedad del cuestionario, también es fimitada la informacion que puede proporcionar. Los estudios que se han llevado a cabo para evaluar FAPGAR y sus pro- piedades psicométricas han sido efectuados en muestras pequefias y no representativas. No obs- tante, su valor real puede identificarse en la post bilidad de identificar en forma inicial a las fami- lias en las cuales existe algin nivel de isfuncionalidad The Fumily Functioning Questionnaire (FF(!) Los autores definieron funcionalidad familiar como el proceso de actividades de satisfaccion plena que contribuyen al mantenimiento de la union familiar y al bienestar de sus miembros.* A partir de este concepto, seleccionaror constructos para operacionalizarlo revisando es tudios previos sobre la funcionalidad familiar Luego de tres etapas de prueba se llegé al forma to final. Este proceso se fundamenté en la obten- cién de los siguientes objetivos: a) ser facil de contestar y de apiicacion répida b) eliminar los reactivos que no contribuyan a la variac'én ecta- distica de las respuestas y c) determinar tanto la consistencia interna como la confiabilidad del grupo de items y explorar la congruencia entre los puntajes de satisfaccidn de ambos conyuges. EL anilisis factorial se Nevé a cabo en la tercera prueba, con base en las respuestas de 32 parejas con un hijo asmatico atendidos en la consult externa de un hospital, abteniéndose dos facto- res, uno que agrupaba 8 items y otro de un solo item, ei cual fue eliminado det test. El FFQ es un cuestionario integrado por ocho reactivos o items que explora ocho reas: la esti- ma, conversacién abierta, ayuda de la familia, expresién de amor, tiempo empleado juntos, toma de decisiones, contactos externos a la familia y sentimiento de cercania, Cuenta con una escala del 0 al 5 que permite valorar el grado de satis- faccién de cada clemento, La calificacion es ma- nual y no se especifica la edad minima para con- testarlo, aunque los autores sefialan la convenien- Arch Med Fam 1°99: 102):458.57 cia 4e calificar por separado las respuestas de los niflus y de los :Jultos. Su consistencia interna es aceptable (alpl 1 de Chronbach 0.85 para ambos padres. 0.89 pa varones y 0.28 para mujeres) Las muestras «2 que se ha probado el FFQ son muy pequeas y es dificil establecer extrapolaciones que le otorguen validez externa Debido a su brevedad, realmente evaliia un solo. constructo. Se desconoce su verdadero valor cli- nico y su capacidad discriminatoria, CONCLUSIONES, Cada uno de los instrumentos descritos ha segui do un desarrollo propio y se encuentra en dife- rente nivel de prueba de sus caracteristicas esta- disticas y psicométricas, Por estas razones, cada uno posee diferentes fortalezas y puntos débiles. El médico familiar y los interesados en el estudio de la estructura y funcionalidad familiar deben tomar en cons'deracion dos de los principales pro- bicmas que afectan el disefio de instrumentos, uno es tearica y otro metodolégico, La problemitica relacionada con los aspectos te6- ricos, se evidencia en la gran dificultad para esta- blecer puntos comunes de referencia, tanto en el planteamiento de los problemas como en la con- ceptualizacion que aplican los tedricos, terapeu- tas de familia y médicos familiares. Cada uno define funcionsalidad familiar de acuerdo con un punto de vista particular, algunos la definen des- de una perspectiva estructural, otros en términos de interaccion o de procesos transaccionales y ‘otros mas en relacidn con las caracieristicas psi- colégicas de cada uno de los miembros de la fa- milia, Este fendmeno, aunado a la necesidad de Vincular la teoria con la definicién conceptual y la medicin mediante instrumentos. requiere de la. unificacién de terminologia y definicion preci- sa de constructos que faciliten la comparacion centre teorias. definiciones conceptuales e instru- mentos de evaluacién, propiciando al mismo tiem- po el enriquecimiento del acervo de conocimien- tos sobre la familia, el desarvollo de la investiga- cidn y el ineremento en la calidad de la practica médica familiar En relacion con la metodologia, se observa la carencia de un enfoque uniforme que rija el dise- fio de instrumentos estableciendo secuencias de- finidas de acciones y puntos de referencia que propicien alternativas. Los disefiadores de instru- mentos difieren en cuanto al método elegido para identificar constructos o dimensiones y en la for- ma de elaborar items o reactivos, algunos apo- yan sus instrumentos en marcos tedricos, otros no: la aplicacién de técnicas para evaluar la con- sistencia interna y externa del instrumento, asi como los procedimientos en la seleccién muestral son muy heterogéneos. Algunos autores no han puesto suficiente empeiio en publicar los resulta- dos de las pruebas que han Ilevado a cabo a sus instrumentos, o las publicaciones disponibles no detallan aspectos metodologicos que permitan evaluar cualitativamente los procedimientos es- tadisticos empleados. En nuestra experiencia. FAPGAR, aunado a FACES III (instrumentos estandarizados al es- pafiol) permiten un buen acercamiento a la eva~ luacién clinica de la funcionalidad familiar, Es imprescindible que el médico familiar evalite las caracteristicas dela familia, su estilo de vida, ele- ‘mentos conductuales. manejo del estrés y capa- cidad adaptativa, los cuales pueden ser de gran utilidad clinica en la préctica de la medicina fami- liar, brindando la oportunidad de establecer tan- to guias para la orientacién familiar, como posi- bles estrategias de tratamiento que requieran la participacién de otros profesionales como los terapeutas familiares. sociélogos, psiquiatras, ete Reconocemos la necesidad de ampliar el campo de exploracién hacia otros instrumentos y mode- Jos que posibiliten una vision mas completa de la familia, con a expectativa de establecer en su justa dimension el peso de los factores psicologicos y sociales asociados a la familia, su relacion con 137 Gone Chavchne Fly cols, Sclecciin ¥ analisis de insirumentos pare la evatwacion familiar los factores biolagicos y con el proceso salud- enfermedad, integrando asi tanto diagndsticos como medidas de tratamiento y prevencion de la problematica de salud considerando a los indivi- duos y a sus familias en su macroambiente desde una perspectiva multicausal y pluridisciplinaria REFERENCIAS, 1 Carlson CE, Far ily ass ssmneat measures. 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