Está en la página 1de 1708

http://MedicoModerno.Blogspot.

Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 1

Introduccin a la prctica clnica 1

SECCIN 1. BASES CONCEPTUALES Y ORGANIZATIVAS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

1.1 Introduccin a la prctica clnica familiares, ambientes social y laboral y otros aspectos del
entorno del paciente.
Actualmente, la existencia de la historia clnica infor-
M.S. Moya Mir, P. Piera Salmern, M. Marin Blanco
matizada permite obtener la mayora de stos sin necesidad
de que el enfermo los refiera pero, aun as, debe insistirse
en ellos por dos motivos:
El mdico debe atender a las personas que le consultan En primer lugar para establecer un vnculo de confianza
proporcionando la ayuda necesaria para aliviarles y, si es entre mdico y enfermo. En urgencias, a menudo, se
posible, curarles. Para conseguir este objetivo el mdico debe obvia este paso de la recogida de datos por la presin
utilizar la medicina aplicada segn el arte de la medicina. asistencial que caracteriza a la atencin urgente. Sin
La combinacin de estas dos caras de la medicina (ciencia embargo, hay que hacer un esfuerzo para que este pri-
y arte) permitir que el mdico proporcione a la persona a mer paso de la relacin mdico-enfermo no se pierda
la que atiende la mejor asistencia que la medicina puede o difumine.
dar. Aprender estos dos aspectos y compaginarlos adecua- En segundo lugar debe tenerse en cuenta que la infor-
damente es el objetivo que debe alcanzar quien aspira a ser matizacin de la historia clnica tiene importantes ven-
un buen mdico. tajas y algunos inconvenientes, siendo uno de ellos la
La medicina se basa en la ciencia. La tecnologa ha perpetuacin de errores: asumir como cierto un dato que
conseguido extraordinarios avances que permiten saber el aparece en la historia informatizada sin confirmarlo puede
mecanismo por el que se producen buen nmero de enfer- hacer que un error inicial, tanto por exceso como por
medades, as como disponer de procedimientos para diag- defecto o por mala interpretacin, aparezca siempre que
nosticarlas y tratarlas. El mdico debe conocer estos aspec- se atiende al paciente con las consiguientes consecuen-
tos cientficos para poder aplicarlos ante un enfermo concreto. cias en cuanto a la toma de decisiones.
Para ello tiene que hacer el esfuerzo necesario para adqui- La relacin mdico-enfermo se ve debilitada en la medi-
rir esos conocimientos, pero adems debe ser capaz de detec- cina moderna por otras razones que son especialmente cier-
tar en ese paciente, mediante la anamnesis y exploracin tas en la atencin urgente y son las que hacen que el pacien-
fsica, los aspectos fundamentales que orienten a un mane- te no pueda elegir libremente al mdico con el que consultar.
jo y seleccionar los procedimientos diagnsticos y terapu- Algunas de estas razones son las siguientes:
ticos ms adecuados para esa persona en particular, tenien- La medicina en equipo que hace que no sea un mdico
do en cuenta sus caractersticas biolgicas y psquicas, as el encargado del paciente sino un grupo de profesio-
como sus preferencias personales. nales, lo que dificulta enormemente el establecimiento
Todos estos aspectos exigen una forma de ser del mdi- de vnculos de confianza necesarios para esa relacin.
co sin la cual es difcil el ejercicio correcto de la profesin. Esta relacin est an ms deteriorada cuando el pacien-
Debe tener una especial sensibilidad para captar los aspec- te est varias horas en el servicio de urgencias y los que
tos fundamentales del paciente y una formacin que slo se se encargan de su asistencia son mdicos de diferentes
consigue con la experiencia que proporciona el ejercicio de turnos.
la medicina a lo largo de aos de prctica. En la prctica de La socializacin de la medicina hace que el enfermo no
urgencias los errores en la asistencia son mayores durante el pueda elegir libremente sino que ha de consultar con el
primer ao y medio y posteriormente no hay diferencias sig- mdico que el sistema sanitario le asigna. La atencin
nificativas entre jvenes y veteranos. urgente multiplica al infinito esta falta de eleccin ya que
A lo largo de este libro se desarrollan los diferentes aspec- el enfermo ha de consultar con el mdico que antes pueda
tos que proporcionan las bases cientficas para el adecuado atenderle y generalmente en el lugar ms prximo, hacien-
manejo de los diferentes procesos que pueden presentarse do muy difcil el establecimiento de lazos afectivos que
en urgencias. En este captulo se intentar indicar cmo se den origen a una relacin mdico-enfermo basada en
pueden recoger del paciente los elementos que permiten la confianza.
decidir cules de esos conocimientos hay que aplicar y cmo La deshumanizacin de la medicina que conlleva la aten-
hacerlo. cin hospitalaria o la que tienen lugar en sitios extraos,
como ocurre en accidentes, hace muy difcil la relacin
LA RELACIN MDICO-ENFERMO mdico-enfermo.
La actuacin mdica se basa tradicionalmente en la rela- El coste creciente de la atencin sanitaria hace que la rela-
cin mdico-enfermo. sta es una relacin en la que el mdi- cin entre el enfermo y el mdico est demasiado influen-
co debe inspirar confianza al paciente para aliviar la ansie- ciada por los esfuerzos para contener el gasto sanitario.
dad y miedo que siempre estn presentes y especialmente Las exploraciones complementarias sofisticadas des-
en situaciones urgentes. Slo de esta forma es posible obte- lumbran al paciente que a veces consulta con el mdi-
ner del enfermo una informacin adecuada que incluya datos co con el nico objetivo de que se le realice una deter-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 2

2 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

minada exploracin que ha de solicitar ese mdico y as medades crnicas que padece, tratamientos que ha reali-
no es posible establecer un vnculo de confianza porque zado y realiza. Es importante tambin preguntar por ante-
no se busca al mdico sino a la exploracin. cedentes familiares de enfermedades hereditarias o con ten-
La judicializacin de la sociedad con el aumento de las dencia a la agregacin familiar.
reclamaciones y denuncias mediatiza y dificulta la rela- Se ha indicado anteriormente que la historia clnica elec-
cin mdico-enfermo. Adems, esta judicializacin hace trnica facilita la recogida de estos datos pero, a pesar de
que la actuacin mdica sea diferente, pensando con ello, debe preguntarse al enfermo sobre estos aspectos.
demasiada frecuencia en lo que posteriormente pueda Las tres preguntas clsicas recomendadas por Jimnez
considerar incorrecto un juez. Daz siguen teniendo valor para iniciar el interrogatorio sobre
La informatizacin de la historia clnica hace que el mdi- el motivo de consulta: qu molestias tiene?, desde cun-
co a veces est ms pendiente del ordenador que del do?, a qu las atribuye? Muchas veces la respuesta es obvia
paciente, estableciendo un muro de separacin entre como ocurre en los traumatismos, pero otras veces la opi-
ambos. La anamnesis debe realizarse sin que el ordena- nin del enfermo es clave para orientar sobre el origen del
dor est entre el paciente y el mdico y slo se debe escri- problema, como puede suceder cuando el paciente indica
bir cuando acaba el interrogatorio. que presenta la fiebre, por la que consulta, desde que com-
pr unos pjaros que estn enfermos. En este caso la pista
OBJETIVOS DE LA ACTUACIN MDICA sobre una psitacosis es evidente y delimitar claramente la
A la hora de establecer la relacin mdico-enfermo debe estrategia diagnstica a seguir.
tenerse presente que la actuacin mdica se basa en los com- El interrogatorio sistemtico por rganos y aparatos evi-
promisos que el mdico tiene con el paciente y con la socie- tar que se pase por alto algn sntoma fundamental.
dad y que son:
Conseguir el bienestar del enfermo como objetivo prio- Exploracin fsica
ritario. Comienza con la determinacin de los signos vitales: ten-
Respetar la autonoma del paciente para que pueda deci- sin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
dir sobre la realizacin de pruebas diagnsticas o trata- temperatura. A estos signos se puede aadir un quinto signo
mientos, segn sus preferencias o creencias. La evolucin vital que en la unidades de dolor y en urgencias (donde el
de la biotica ha hecho que el principio de beneficencia 70% de los pacientes tienen dolor) es la valoracin del dolor
(hacer lo que el mdico cree que es mejor para el pacien- mediante una escala como puede ser la EVA (escala visual
te) en el que antes el mdico basaba la mayora de sus analgica). Otras veces este quinto signo vital ser la satu-
decisiones, haya sido sustituido por el principio de auto- racin de O2 medida por pulsioximetra.
noma (el enfermo decide tras una informacin adecua- A continuacin debe realizarse una exploracin fsica
da). En Espaa la Ley de Autonoma del Paciente recoge completa, comenzando y detenindose en el lugar donde
este principio, regulando su aplicacin. est o parece estar el motivo de la consulta. Esta exploracin
Tener en cuenta el principio de justicia distributiva para debe hacerse en un ambiente tranquilo y acogedor para sacar
conseguir un justo reparto de los recursos existentes. el mximo rendimiento de la misma, pero esto no siempre
Adems, la actuacin mdica debe ser siempre ntegra, es posible en urgencias por la sobrecarga asistencial o por
respetuosa y compasiva. Por ello el mdico debe tener dis- el lugar donde hay que realizar la asistencia.
ponibilidad e imparcialidad, es decir, estar siempre dispuesto La exploracin fsica incluye la observacin durante la
a atender al paciente, independientemente de las circuns- anamnesis de la forma en la que el paciente cuenta sus sn-
tancias en las que se produzca la atencin, la simpata o anti- tomas, fijndose en la expresin de la cara o en las infle-
pata que el paciente inspire, sus creencias, sexo, raza o con- xiones de la voz al referirse a ellos, para as valorar bien la
dicin social o econmica. importancia que el enfermo les da.
Con una actuacin basada en estos principios el objeti-
vo es conseguir la mxima calidad de vida para el paciente, Exploraciones complementarias
teniendo presente que el concepto de calidad es subjetivo y La amplia disponibilidad de pruebas complementarias
lo que para el mdico puede ser una buena calidad de vida no exime de hacer unas adecuadas anamnesis y exploracin
puede no serlo para el enfermo, o viceversa. fsica para poder valorar correctamente estas pruebas. Aun-
que existen perfiles analticos que se realizan de forma
BASES DE LA PRCTICA CLNICA rutinaria, hay que procurar seleccionar bien la determina-
Como se ha indicado anteriormente, una adecuada his- cin que interesa y evitar aquellas que no ayudarn a la toma
toria clnica es la base principal de la prctica clnica que de decisiones sino que a veces dificulta la decisin al obte-
se basa en los siguientes aspectos: ner un resultado discordante con el estado del paciente.
Es importante procurar que todas las determinaciones se
Anamnesis puedan hacer con una sola extraccin de sangre.
Debe permitirse al paciente que refiera libremente el moti- Hay que tener presente que existen alteraciones bioqu-
vo de consulta y, slo posteriormente, orientar el interroga- micas que no necesariamente indican la existencia de una
torio para obtener la informacin necesaria para establecer enfermedad y no hay que realizar mltiples y/o costosas explo-
o descartar hiptesis diagnsticas y/o teraputicas. Deben raciones para aclarar su causa, si su presencia constituye un
recogerse los antecedentes personales del paciente, enfer- hallazgo no esperado por el estado y clnica del paciente.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 3

Introduccin a la prctica clnica 3

TABLA 1. TIPO DE RECOMENDACIN, SEGN EL NIVEL DE EVIDENCIA TABLA 2. DIFERENTES TIPOS DE RECOMENDACIONES
Nivel de evidencia I: meta-anlisis de ensayos controlados y aleato- Gua: son recomendaciones basadas en las pruebas y por tanto no
rios o ensayos controlados y aleatorios de gran nmero de casos son discutibles
Nivel de evidencia II: ensayos controlados y aleatorios de muestra Protocolo: acuerdo alcanzado entre las diferentes partes intervi-
pequea o ensayos prospectivos controlados no aleatorios o estu- nientes, seleccionando una determinada actuacin entre varias
dios de cohortes o estudios de casos y controles aleatorios posibles, todas ellas correctas
Nivel de evidencia III: estudios de casos y controles no aleatorios Norma: recomendacin indicada por una autoridad sobre la actua-
Nivel de evidencia IV: series clnicas no controladas cin a seguir por la persona o grupo sobre el que se ejerce la autori-
Nivel de evidencia V: opiniones de expertos o conferencias de con- dad. Son de obligado cumplimiento y, en caso de desacuerdo con
senso o casos anecdticos la autoridad, debe demostrarse la inconveniencia de esa recomen-
dacin
Recomendacin grado A: basada en estudios de nivel I
Va: recomendacin sobre la actuacin a seguir en cada momento
Recomendacin grado B: basada en un estudio de nivel II de un proceso asistencial, generalmente por acuerdo entre los inter-
Recomendacin grado C: basada en estudios de nivel III, IV o V vinientes y basado en las pruebas (si existen)

Las pruebas de imagen son costosas y frecuentemente lle- pueden suponer un retraso en la actuacin ya que frecuen-
van un riesgo aadido, como ocurre con las radiografas que temente la experiencia permite obviar algunos pasos inter-
aumentan el riesgo de padecer posteriormente cncer, igual medios, obligados para el mdico inexperto. Por ello hay
que ocurre, en menor grado, con la resonancia magntica o que conceder a la gua un papel orientador que permita uti-
gammagrafas con istopos radiactivos. Todas pueden estar lizar de forma prudente y juiciosa las pruebas disponibles
contraindicadas en una embarazada de poco tiempo de ges- en la toma de decisiones sobre la atencin clnica de enfer-
tacin en que slo la ecografa es segura. Los procedimien- mos individuales.
tos invasores tienen un riesgo inmediato de efectos secun-
darios mucho ms elevado. Los riesgos que tienen estas Eficiencia
exploraciones hacen que sea recomendable solicitar la firma Las exploraciones complementarias a utilizar deben tener
de un consentimiento informado, despus de explicar al una buena relacin coste/eficacia, seleccionando la ms ade-
paciente lo que se le va a hacer, las posibles consecuen- cuada a cada enfermo, en cada situacin determinada. Las
cias de ello y las alternativas que existen a tales exploracio- sociedades cientficas, organismos sanitarios o compaas
nes. Incluso cuando el procedimiento invasor es muy ele- de seguros proporcionan unas directrices sobre la actuacin
mental como ocurre al canalizar una vena para extraccin ms eficiente en un gran nmero de situaciones clnicas.
sangunea o administracin de un frmaco por va parente- Junto a ello existen mltiples guas, protocolos, normas y
ral, debera solicitarse este consentimiento, aunque habi- vas de actuacin (Tabla 2) que se pueden aplicar ante la
tualmente slo se solicita el consentimiento oral. mayora de los enfermos para conseguir un buen resultado
por el menor precio.
PRINCIPIOS EN LOS QUE SE BASA LA ASISTENCIA
Toma de decisiones clnicas
Medicina basada en las pruebas (EBM: Evidence Based Medicine) El acto mdico se basa en una sucesin de decisiones.
La utilizacin de exploraciones complementarias y tra- Durante la anamnesis y la exploracin fsica el mdico est
tamiento con una recomendacin tipo A, por ser de eficacia continuamente elaborando hiptesis diagnsticas que con-
probada en estudios de alto nivel de evidencia (Tabla 1), firma o descarta, mediante la oportuna pregunta o buscan-
debe ser el objetivo a alcanzar en el ejercicio de la medi- do un determinado signo. Al descartar una hiptesis se plan-
cina. Sin embargo no es posible seleccionar siempre prue- tea inmediatamente otra que vuelve a descartar o confirmar
bas o tratamientos con este nivel de evidencia sencillamen- hasta que finalmente llega a un posible diagnstico que tam-
te porque no hay estudios suficientes para poder seleccionar bin debe confirmar o descartar mediante la oportuna explo-
en cada caso la actuacin ms adecuada basada en una reco- racin complementaria.
mendacin tipo A. En urgencias faltan estudios con nivel de Aunque la EBM es la base sobre la que se deben tomar
evidencia I sobre gran parte de los tratamientos que habi- esas decisiones, con mucha frecuencia la decisin se basa
tualmente se realizan y por ello buena parte de ellos se basan en un juicio de valor por el cual el mdico, teniendo en cuen-
en una recomendacin tipo C. ta sus conocimientos y experiencia, valora los datos cono-
Las guas de actuacin clnica son elaboradas por socie- cidos y asume la incertidumbre para elaborar una opinin o
dades cientficas y organismos sanitarios para aplicar la medi- decisin clnica. Esta incertidumbre es casi connatural al
cina basada en las pruebas a cada situacin clnica. Estas ejercicio de la medicina y puede ser paliada, en parte, apli-
guas, frecuentemente planteadas en forma de algoritmos o cando la probabilidad de obtener el diagnstico con estos
rboles de toma de decisin, son extraordinariamente tiles datos, mediante la informacin cuantitativa que proporcio-
para mdicos inexpertos, para unificar formas de actuacin na saber la sensibilidad y especificidad de una prueba o el
en un servicio o unidad y para garantizar al paciente que se resultado de un tratamiento.
va a actuar de forma correcta, sirviendo la adhesin a la gua La sensibilidad de una prueba para el diagnstico de una
como prueba de buen hacer ante una posible reclamacin enfermedad indica el porcentaje de enfermos con esa enfer-
o denuncia. Sin embargo para el mdico experto las guas medad que pueden ser diagnosticados si se realiza la prue-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 4

4 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 3. VALOR DE UNA PRUEBA, SEGN SU RESULTADO El mdico debe elegir siempre el tratamiento ms ade-
cuado, seleccionndolo de acuerdo a tres criterios:
Resultado de la prueba Con enfermedad Sin enfermedad
Eficacia. Si un frmaco o tratamiento no es eficaz para un
Positivo Verdadero positivo Falso positivo proceso determinado no debe utilizarse para tratar ese
Negativo Falso negativo Verdadero negativo proceso.
Seguridad. Si un frmaco o tratamiento no es seguro, no
debe utilizarse. Todo tratamiento tiene unos efectos
ba. La especificidad es el porcentaje de enfermos que no secundarios que hay que tener en cuenta, valorando los
tienen esa enfermedad en los que la prueba es negativa. La posibles beneficios frente a los perjuicios potenciales. A
prueba diagnstica ideal es la que tiene una sensibilidad y igualdad de eficacia debe utilizarse el tratamiento ms
especificidad del 100%. No existe ninguna prueba que pro- seguro.
porcione esta seguridad en el diagnstico. En general, a mayor Precio. A igualdad de eficacia y seguridad debe utili-
sensibilidad, menor especificidad, y viceversa: a mayor espe- zarse el tratamiento ms barato, para garantizar la justi-
cificidad, menor sensibilidad. Los datos que hay que mane- cia distributiva.
jar para hacer el clculo de sensibilidad y especificidad de
una prueba son: Valoracin del efecto teraputico
Porcentaje de resultados verdaderos positivos (VP) = sen- Existen datos objetivos que indican la eficacia de un deter-
sibilidad. minado tratamiento, pero adems el mdico, para valorar la
Porcentaje de falsos negativos (FN) = 100 - VP. eficacia de una actuacin teraputica, debe tener en cuen-
Porcentaje de verdaderos negativos (VN) = especificidad. ta tambin los datos subjetivos, es decir, si el paciente nota
Porcentaje de falsos positivos (FP) = 100 - VN. mejora o no con el tratamiento aplicado. En ocasiones, un
Los resultados posibles de una prueba aparecen en la tratamiento muy eficaz objetivamente no proporciona mejo-
Tabla 3. ra subjetiva, con lo que no puede considerarse que el tra-
La informatizacin de la medicina ayuda enormemente tamiento hay tenido xito. Otras veces, por el contrario, el
en la aplicacin de estos conceptos en la toma de decisio- tratamiento conduce a un alivio completo de las molestias
nes y especialmente en la eleccin del tratamiento ms ade- del paciente, aunque los datos objetivos no indiquen una
cuado. Frecuentemente no existe un tratamiento cuya efi- curacin completa del proceso que las ocasiona. El mdico
cacia y seguridad sean incuestionables y por ello debe debe valorar el peso de cada uno de estos factores objetivos
consultarse en las bases de datos existentes el nivel de evi- y subjetivos para decidir cul es el tratamiento ms reco-
dencia que existe sobre ello. Aunque se puede realizar una mendable en el enfermo que est intentando aliviar.
bsqueda personal de la evidencia disponible en la litera-
tura, habitualmente se recurre a los llamados meta-anlisis Cuidado del enfermo incurable
en los que se hace un resumen de los resultados de los dife- Como se ha indicado antes, a veces la enfermedad no
rentes estudios realizados sobre un determinado tratamien- tiene ni cura ni tratamiento efectivo. En estos casos la fun-
to. La bsqueda personal se ve facilitada consultando en cin del mdico es aliviar en lo posible las molestias que
algunas de las fuentes que analizan los datos. La mayora el paciente presenta. A veces si siquiera se consigue ese ali-
requieren estar suscrito a esa publicacin, como ocurre con: vio y la misin de mdico se ve reducida a cuidar del enfer-
Evidence Based Medicine Reviews: www.ovid.com. mo, funcin esta que siempre es posible y nunca puede faltar.
Cochrane Library: www.cochrane.org. En esta situacin los cuidados mdicos pueden proporcio-
Clinical Evidence: www.clinicalevidence.com. nar alivio psicolgico al sentir el paciente que es atendido
La consulta es gratuita en MEDLINE: www.nlm.nih.gov. y evitndose esta forma la sensacin de abandono que tie-
Tambin es gratuita para consulta en espaol sobre temas nen muchos enfermos incurables, que conduce a un esta-
de urgencias no incluidos en MEDLINE la revista Emergen- do depresivo que empeora an ms las ltimas fases de su
cias: www.semes.org. enfermedad.

Eleccin del tratamiento Atencin al paciente de edad avanzada


Una de las decisiones ms importantes que ha de tomar La atencin a las personas mayores tiene unas caracte-
el mdico es elegir el tratamiento a aplicar ante un deter- rsticas especiales derivadas de algunos factores que hacen
minado paciente. La EBM proporciona un fuerte apoyo para ms difcil su manejo, especialmente en urgencias, como
tomar estas decisiones cuando existen estudios con nivel de son:
evidencia I, pero en la mayora de las ocasiones no se dis- La escasa colaboracin del enfermo, determinada por
pone de estudio de este nivel y la decisin es un juicio de la frecuencia con que presentan un deterioro cognitivo
valor basado en los conocimientos, la informacin dispo- y/o una movilidad disminuida.
nible y la valoracin de los posibles beneficios y/o perjui- Importante comorbilidad que hace que se superpongan
cios que un tratamiento puede ocasionar al enfermo que se las manifestaciones de estas enfermedades a la que oca-
va a tratar. El paciente debe participar en esa eleccin, expre- siona el motivo de consulta urgente.
sando sus preferencias y decidiendo finalmente, despus de La presentacin atpica de las enfermedades agudas.
recibir una informacin adecuada, el tratamiento que quie- Consumo habitual de varios frmacos que pueden inter-
re que se le aplique. ferir con el tratamiento necesario.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 5

Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 5

Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-


cuentes y pueden ser ms graves.
1.2 Caractersticas propias
El envejecimiento de la poblacin hace que deba cono- de la actuacin mdica urgente
cer y dominar el manejo de las diferentes formas de pre-
sentacin de las enfermedades agudas en ancianos para poder M.S. Moya Mir
valorarlas correctamente y tomar las decisiones ms ade-
cuadas cuando estos paciente consultan por un problema de
salud, a veces no bien definido y manifestado slo por una
variacin en el estado basal de anciana frgil. CONCEPTO DE URGENCIA MDICA
La definicin ms aceptada de urgencia mdica es la
Adecuacin de los intereses del enfermo a la necesidad de la American Medical Association , que la define como
de docencia e investigacin aquella situacin que requiere atencin mdica inmediata.
El mdico, adems de la asistencia, ha de desarrollar otros En esta definicin se incluye tanto la urgencia real que requie-
dos aspectos imprescindibles para su desarrollo profesional: la re, sin matizaciones, una atencin mdica inmediata, como
docencia y la investigacin. Al mdico se le llama doctor, que la urgencia generada por la ansiedad, preocupacin, inquie-
deriva del latn docere (ensear), porque se supone que debe tud, miedo o cualquier otra emocin que haga considerar al
transmitir sus conocimientos y experiencia a estudiantes de paciente, a sus familiares o responsables legales que la situa-
medicina y mdicos poco expertos. Por tanto, no puede enten- cin en la que est el enfermo necesita actuacin mdica
derse la prctica de la medicina sin el aspecto docente, ya con- inmediata. Este tipo de urgencia mdica en la que el pacien-
templado en el juramento hipocrtico, que an se sigue te, familiares o responsables legales son los que deciden
haciendo al finalizar los estudios en muchas facultades de medi- sobre la necesidad de actuar inmediatamente se denomina
cina, aunque est claramente desfasado con los objetivos de urgencia subjetiva. Cuando la necesidad de actuacin mdi-
la prctica mdica actual. Esta obligacin y deseo de trans- ca inmediata es decidida por un mdico se habla de urgen-
mitir conocimientos y experiencias debe compaginarse ade- cia objetiva. Tanto una como otra son urgencias mdicas
cuadamente con la intimidad, comodidad y confidencialidad que deben ser atendidas de forma inmediata, dependiendo
que merece el enfermo al que se est asistiendo. esa inmediatez de la necesidad que siente el paciente, en la
La investigacin es el tercer aspecto que debe desa- urgencia subjetiva, o de la evidencia observada por el mdi-
rrollar el mdico. Junto a la investigacin experimental co, en la urgencia objetiva.
de laboratorio, existe la investigacin clnica, que el mdi- Un trmino que se ha introducido en el lenguaje habi-
co siempre puede realizar y puede y debe planterselo tual de la urgencia extrahospitalaria es el de emergencia,
como un objetivo complementario de su labor asistencial que es una situacin con riesgo vital inminente o con ries-
y docente. go de graves secuelas, si no se acta rpidamente, y que con-
lleva la puesta en marcha de recursos especiales, como tras-
lado en UVI mvil e ingreso en UCI cuando el paciente llega
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS al hospital. Emergencia, como sinnimo de urgencia vital,
Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utili- ha sido aceptada por la Real Academia de la Lengua Espa-
zation, hospital admissions, and physician visits among elderly ola, despus de haber sido utilizada durante aos como
African American person. Gerontologist 1998; 38: 25-36. una traduccin inadecuada de la palabra inglesa emergency.
Berk WA et al. The effect of clinical experience on the error rate Dentro de esta definicin hay que incluir una serie de
of emergency physicians. Ann Emerg Med 2008; 52: 497. situaciones en las que el grado de inmediatez es diferente,
como son:
Cassel CK et al. Geriatric Medicine: an evidence-based approach.
Situaciones de diagnstico obvio que exigen una actua-
4 ed. New York: Springer-Verlag; 2003.
cin inmediata para evitar la muerte del paciente en pocos
Hartzband P, Groopman J. Avoiding the pitfalls of going electro- minutos. As, pueden considerarse la parada cardiorres-
nic. N Engl Med 2008; 358: 1656-7. piratoria y la rotura de un vaso de grueso calibre. Dejan-
Los editores. La prctica de la Medicina. En: Kasper DL, Fauci AS, do aparte estas dos situaciones, todas los dems pue-
Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds. Harrison. den esperar unos minutos sin que por ello empeore el
Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mxico: McGraw-Hill; pronstico de forma significativa.
2006. p. 1-6. Sndromes o situaciones que pueden ser debidos a una
causa mortal en poco tiempo, si no se inicia un trata-
Moya Mir MS. La formacin geritrica en urgencias. Emergencias
miento. En estos casos hay que hacer un evaluacin de
2006;18: 1-4.
la gravedad y un diagnstico etiolgico a la mayor bre-
Project of de AIBM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and Euro- vedad posible para descartar esas causas mortales y/o ini-
pean Federation of Internal Medicine. Medical Profesionalism in ciar tratamiento. As ocurre en un enfermo en coma o en
the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 2002; shock.
136: 243. Situaciones sin riesgo vital inmediato pero s en un perio-
Strau SE et al. Teaching evidence based medicine skills can chan- do de tiempo corto, si no se diagnostican y tratan pre-
ge practice in a community hospital. J Gen Intern Med 2005; cozmente, ya que puede aparecer una complicacin
20: 340. grave, dejadas a su evolucin natural. As sucede en una
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 6

6 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

apendicitis que puede perforarse y aparecer una perito- 450


nitis si no se interviene quirrgicamente antes. 400 382 400
349 357 369
Situaciones sin peligro vital en plazo breve, pero en las 350 323 335
que es importante un diagnstico precoz desde el punto 300 275
246 263
250 237
de vista epidemiolgico, para evitar la diseminacin de 200
una enfermedad en la poblacin. 150
Situaciones banales en las que el mdico debe actuar 100
inmediatamente para tranquilizar al enfermo o familia- 50
0
res, explicndoles el carcter benigno del proceso que 1988- 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
padece. 91
Urgencias sociales. La falta de una asistencia social ade-
FIGURA 1. URGENCIAS POR 1.000 HABITANTES Y AO EN LOS HOSPITALES DEL INSA-
cuada obliga con excesiva frecuencia a actuar de forma
LUD ENTRE 1988 Y 2001.
inmediata para solucionar problemas no mdicos.
Urgencias por inadecuada asistencia extrahospitalaria
que inducen al enfermo a consultar de forma urgente por que es posible realizar exploraciones complementarias
problemas que no se presentaran si la estructura sanita- y dejar al enfermo unas horas en observacin, existien-
ria de la atencin primaria y de la especializada permi- do un estrecho contacto, incluso por videoconferencia,
ten una atencin rpida de ese paciente. con el hospital de referencia.
Junto a estas situaciones urgentes hay otras en las que no La sublimacin del hospital como catedral de la medi-
existe realmente ningn problema urgente, pero el pacien- cina, donde se centralizan la mayor parte de los avances
te acude al SUH como nico lugar en el que espera mdicos, sobre todo tecnolgicos, que deslumbran al
encontrar una solucin para una situacin que no es enfermo, que acude al hospital buscndolos.
urgente y cuya resolucin debera corresponder a otro La facilidad de acceso al SUH, de forma que slo un 20%
nivel asistencial. de los enfermos que llegan al mismo son enviados por
Con los sistemas de triaje que se detallan en el captulo un mdico, acudiendo el resto por iniciativa propia, sin
II de este libro, todas estas situaciones han podido ser unifi- ningn filtro previo.
cadas en cuatro o cinco niveles de prioridad de la asisten- El hedonismo de la sociedad actual hace que no sea com-
cia, aunque siempre quedan situaciones intermedias que prensible una espera para ser atendido por el mdico de
pueden ser reclasificadas con el triaje avanzado. atencin primaria o especialista, teniendo que soportar
durante ese tiempo el trastorno que supone la alteracin
EPIDEMIOLOGA DE LAS URGENCIAS de la salud. Por ello acude al servicio urgencias, bus-
La solicitud de atencin urgente es enorme y creciente cando la solucin inmediata a su problema.
influyendo en ello diversos factores que hacen que la epi- Por estos motivos gran parte de los enfermos atendidos
demiologa de las urgencias vare segn el rea geogrfica, en los SUH no es necesario que acudan al mismo por no pre-
hbitos y educacin de la poblacin y recursos sanitarios sentar un problema urgente o porque, presentando una urgen-
existentes. cia, sta puede ser resuelta fuera del hospital.
El nmero de enfermos atendidos en los servicios de Una muestra del tipo de urgencia atendida en los SUH
urgencia hospitalarios (SUH) espaoles crece a un ritmo puede ser el resultado de un estudio realizado en el Hospi-
anual aproximado de un 4% (Figura 1) en donde se observa tal Puerta de Hierro, de Madrid, con 399 enfermos conse-
que aproximadamente la mitad de la poblacin pasa cada cutivos atendidos en nuestro servicio de urgencias. De ellos,
ao por el servicio de urgencias de un hospital pblico. El 2 (0,5%) presentaron urgencia vital, 22 (5,5%), urgencia que
Barmetro de la Salud de 2008 seala en la encuesta reali- requera atencin inmediata, 103 (26%), urgencia ordinaria
zada a la poblacin espaola que el 31,4% haban acudido hospitalaria, 161 (40%), urgencia ordinaria no hospitalaria,
a un SUH en el ao anterior y el 48,7% de ellos acudieron 4 (1%), urgencia social, 36 (9%), urgencia por deficiente
a un hospital pblico. Las razones principales por las que atencin extrahospitalaria y no presentaban ninguna urgen-
decidieron ir al SUH fueron en el 41,8% de los casos por- cia 71 (18%). Por tanto, slo el 32% de los enfermos nece-
que el horario del mdico de atencin primaria no era ade- sitaban ser atendidos en el SUH.
cuado a sus necesidades y un 35,3% porque en el hospital El nmero de urgencias extrahospitalarias es ms difcil
hay ms medios. Un 75,2% consideran que se les atendi de evaluar por el solapamiento entre urgencia y atencin con-
bien o muy bien y el 64,2%, con mucha o bastante rapidez. tinuada, pero puede decirse que fuera del hospital se atien-
Los factores que influyen en esta demanda de atencin en de a un nmero aproximadamente igual de urgencias, con
los servicios de urgencia hospitalarios son demogrficos, amplias variaciones de unas comunidades autnomas a otras
econmicos, sociolgicos y sanitarios y de ellos se pueden (Figura 2). La causa por la que se consulta en los servicios de
destacar los siguientes: urgencias hospitalarios y extrahospitalarios es diferente, pre-
La estructura sanitaria no tiene agilidad para atender rpi- dominando en los primeros los traumatismos y en los segun-
damente a enfermos con un problema urgente fuera del dos las afecciones respiratorias, especialmente faringoamig-
hospital, especialmente si es necesario realizar explora- dalitis, que constituyen ms del 20% del total (Figura 3).
ciones complementarias. En algunas zonas se han crea- As pues, parece que las urgencias constituyen un pro-
dos centros de urgencia extrahospitalaria (CUE) en los blema que puede afectar por igual al medio hospitalario
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 7

Caractersticas propias de la actuacin mdica urgente 7

700

600

500

400

300

200

100

0
And Ara Ast Bal Can Ctb CM CL Cat Ext Gal Ma Mur Nav Rio Val Vasc
Extrahospitalaria 570 243 274 455 92 268 506 400 660 84 260 179 293 14 130
Hospitalaria 384 365 275 466 331 427 256 276 513 297 272 384 395 436 305 375 343

FIGURA 2. URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS EN LAS DIFERENTES AUTONOMAS (EN LOS QUE NO APARECEN DATOS ES PORQUE
EL DATO NO EST DISPONIBLE).

35

30

25

20

15

10

0
Infeccin Nervioso Respiratorio Digestivo Osteomusc Trauma Piel Urogenital
Hospital 9,49 6,13 8,39 10,26 2,70 28,60 0,90 6,00
A. Primaria 5,40 11,6 29,70 14,80 9,90 3,20 8,60 4,50

FIGURA 3. URGENCIAS MS FRECUENTES EN URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA Y EN SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS.

como al extrahospitalario y podra organizarse si la deman- As el 25% de las llamadas al 061 de Madrid se hacen por
da se canaliza adecuadamente mediante la oportuna edu- mayores de 64 aos que adems originan el 32% de las
cacin sanitaria de la poblacin que modifique la situacin urgencias extrahospitalarias. Los traslados en ambulancia al
actual en la que un 80% de los enfermos acuden al servicio hospital se realizan con mayor frecuencia que en la pobla-
de urgencias hospitalario por iniciativa propia, sin ser envia- cin general (43% versus 14%), correspondindoles el 60%
dos por ningn mdico. Desde la urgencia domiciliaria se de los traslados en ambulancia y el 30% de las moviliza-
derivan al hospital a un 10% de los enfermos atendidos, sien- ciones de UVI mvil.
do una afeccin cardiovascular la causa ms frecuente. En El 25% de los enfermos atendidos en los SUH tienen 65
los centros de urgencia extrahospitalaria la derivacin es aos o ms. El 22% de ellos quedan en observacin de urgen-
menor (4%), probablemente porque en estos centros hay ms cias desde donde un 28% ingresan posteriormente en el hos-
medios disponibles y porque el enfermo que puede llegar pital. El porcentaje de hospitalizaciones en mayores de 64 aos
hasta el centro presenta menos gravedad que el que tiene que acuden a urgencias no est bien definido, pero en todas
que se atendido en su domicilio. las series est por encima del 27%, llegando al 46% en algu-
Es necesario hacer unas consideraciones sobre las urgen- na de ellas, frente al 11% de hospitalizacin en ms jvenes.
cias en personas mayores, que utilizan el SUH con ms fre-
cuencia, pero tambin de una forma ms apropiada que la CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN MDICA URGENTE
poblacin ms joven. La actuacin mdica en urgencias tiene unas caracters-
La gran frecuentacin de las urgencias por las personas ticas propias que la hacen diferente de la actuacin que se
mayores incluye todos los aspectos de la atencin urgente. sigue ante un enfermo atendido en una consulta programa-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 8

8 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

da o en una planta de hospitalizacin. Las caractersticas actuacin previsto, especialmente hasta que se decide el
principales, propias de la actuacin mdica urgente, son: destino final del enfermo, como nica forma de aliviar
El objetivo de la actuacin mdica es solucionar el pro- esa ansiedad.
blema por el que consulta el enfermo. Otras actuaciones La atencin urgente de las personas mayores tiene unas
pueden ser interesantes durante la atencin urgente, pero caractersticas especiales que hacen ms difcil su mane-
no constituyen el objetivo de la misma. El hallazgo de jo en urgencias. Esta dificultad se debe, entre otros, a los
una patologa asociada puede ser muy importante, pero siguientes hechos:
no es el objetivo de la actuacin en urgencias. La escasa colaboracin del enfermo debida al dete-
La actitud ha de ser eminentemente teraputica, redu- rioro cognitivo y/o la movilidad disminuida que fre-
cindose la diagnstica a descartar afecciones que requie- cuentemente tienen estos enfermos.
ren tratamiento urgente. En urgencias lo importante es La frecuente comorbilidad que padecen, lo que hace
tomar una decisin sobre la conducta a seguir, sin que que se superpongan las manifestaciones de esas enfer-
para ello sea necesario llegar a un diagnstico. Hay que medades crnicas a la que ocasiona el motivo de con-
decidir si hacen exploraciones complementarias, si se sulta urgente.
administra algn tratamiento y cul debe ser el destino La presentacin atpica de muchas enfermedades agu-
del paciente (alta, observacin, traslado al hospital o das. Frecuentemente una enfermedad aguda se mani-
ingreso). fiesta en el anciano frgil como alteracin de la cons-
Con frecuencia hay que limitarse a mantener al enfer- ciencia, cadas fciles, incontinencia urinaria o fecal
mo con vida aplicando las tcnicas de soporte vital y dar que antes no existan.
as oportunidad a realizar otras maniobras diagnsticas Los efectos secundarios de los tratamientos son ms fre-
y/o teraputicas diferidas que no pueden realizarse en cuentes y pueden tener mayor gravedad.
ese momento por no estar disponibles. En esta situacin El tratamiento con mltiples frmacos de forma crni-
los traslados secundarios vienen a constituir una parte ca que pueden interaccionar con el tratamiento nece-
importante de la atencin mdica urgente. sario en urgencias , dificultndolo o hacindolo ms
Hay que decidir rpidamente ya que un retraso puede peligroso por la adicin de efectos secundarios.
poner en peligro la vida del enfermo o hacer que la recu- Los problemas ticos derivados de una situacin ter-
peracin sea con graves secuelas que no habran apare- minal que no es infrecuente en estos pacientes.
cido si se toma una decisin ms rpida. Todos estos hechos hacen que la formacin del mdico
El paciente y sus familiares presentan un elevado grado de urgencias deba incluir un profundo conocimiento de la
de ansiedad ocasionada porque se les ha presentado una patologa de las personas mayores porque gran parte de su
situacin imprevista para la que no estn emocionalmente actividad se va a realizar con enfermos de este tipo y ello
preparados. Esto hace que sean frecuentes actitudes agre- obliga a aumentar nuestros conocimientos de geriatra para
sivas, tanto por el enfermo como por los familiares, que atender adecuadamente al paciente en urgencias.
no aceptan esta situacin.
El paciente siempre es referido desde urgencias a otro PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS
nivel asistencial por lo que nunca se le da el alta defi- La actuacin en urgencias ha de seguir unos pasos impres-
nitiva sino que se le enva a su mdico de atencin pri- cindibles para evitar errores y conseguir los mejores resul-
maria, a un especialista o ingresa en el hospital, para tados que se pueden resumir en los siguientes:
que en uno u otro nivel se contine la asistencia del 1 Anamnesis inicial, rpida al enfermo y/o acompaantes.
paciente. No se debe permitir nunca que la persona que ha tra-
Teniendo en cuenta estas caractersticas de la actuacin do al enfermo se vaya antes de haber hablado primero
mdica urgente, el mdico de urgencias debe reunir unos con ella.
requisitos mnimos para realizar correctamente su labor y 2 Registro de signos vitales (tensin arterial, frecuencia
que pueden resumirse en los siguientes: cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, permea-
Es necesario tener amplios conocimientos del manejo de bilidad de la va area, temperatura). Si estn alterados
los sndromes frecuentes en urgencias, para poder dar de forma significativa debe actuarse inmediatamente para
una solucin rpida a los mismos, para lo cual tambin intentar estabilizarlos.
es necesario un conocimiento de las leyes y de los cami- 3. Anamnesis ms detallada y orientada, segn el motivo
nos administrativos a seguir. de consulta y el estado de los signos vitales.
Hay que dominar las tcnicas de reanimacin cardio- 4. Exploracin fsica elemental completa, una vez com-
pulmonar y soporte vital (intubacin, cateterizacin de probada o conseguida la estabilidad hemodinmica y
vas, colocacin de sondas, centesis, reanimacin car- la respiratoria.
diopulmonar, etc.), as como el transporte sanitario del 5. Iniciar tratamiento sintomtico o especfico de la enfer-
paciente grave. medad sospechada, sin tener que esperar a un diagns-
Hay que tener capacidad de decisin rpida que evitar tico de certeza, como ocurre con el inicio de medicacin
algunas evoluciones fatales o con graves secuelas. analgsica o administracin de glucosa hipertnica ante
Hay que ser especialmente sensible ante la ansiedad del una hipoglucemia, independientemente de la causa.
paciente y/o sus familiares, lo que obliga a informar fre- 5. Informar al paciente y familiares de la impresin diag-
cuentemente de la evolucin del paciente y el plan de nstica inicial, de la valoracin pronstica provisional,
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 9

Historia de la investigacin cientfica 9

si se van a realizar o no exploraciones complementa- atencin urgente corre a cargo de los mdicos residentes,
rias y si se va a trasladar o no al paciente a otro centro. muchos de ellos en los primeros aos de su formacin. Por
6. Solicitar las exploraciones complementarias necesarias, todo esto, es necesaria la existencia de unas guas de actua-
segn sntomas y signos. Una vez obtenidos los resulta- cin o de unos protocolos consensuados por los diferentes
dos puede suceder que: servicios que intervienen en la urgencia, para conseguir una
Se diagnostique una afeccin que necesita tratamien- uniformidad de actuaciones y evitar la confusin entre pacien-
to urgente, iniciando tratamiento especfico de forma tes, personal de enfermera y mdicos de otros servicios que
inmediata. aceptan mejor una pauta de actuacin uniforme.
Se diagnostique una enfermedad que no requiere tra-
tamiento urgente. Se debe proponer al paciente un tra-
tamiento para seguir en su domicilio. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
No haya diagnstico. Es necesario reevaluar al enfermo Bagarzan M, Bagarzan S, Baker RS. Emergency department utili-
y decidir si los sntomas y signos que presenta necesitan zation, hospital admissions, and physician visits among elderly
hospitalizacin, observacin en las horas siguientes o African American person. Gerontologist 1998; 38: 25-36.
puede volver a su lugar de procedencia para ver evolu- Garca E, valos J, Castro PP, Cerezo J, Lpez M, Rodrguez A.
cin domiciliaria y/o estudiarle de forma programada en Estudio descriptivo de la patologa atendida en un centro de urgen-
los das siguientes por parte del mdico de atencin pri- cias. Emergencias 1992; 4: 7-11.
maria o en una consulta de atencin especializada. Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo
7. Debe hacerse siempre un informe clnico escrito en el L. Sistema Espaol de triaje (SET). Madrid: Edicomplet; 2004.
que consten, al menos, los siguientes aspectos:
Los datos de filiacin del paciente. Instituto Nacional de la Salud. Asistencia especializada. Activi-
dad 2000. Evolucin de indicadores 1991-2000. Madrid: Insalud;
El momento de la atencin urgente.
2001.
El motivo de consulta.
La anamnesis. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. Epidemiologa de
Las alteraciones objetivadas en la exploracin fsica as las urgencias. Caractersticas de la actuacin mdica urgente. En:
como los datos negativos de la misma, segn el moti- Moya Mir MS. Actuacin en urgencias de atencin primaria. 2
vo de consulta. ed. Madrid: Adalifarma; 2005. p. 3-7.
La actuacin seguida durante su estancia en urgencias. Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS,
La orientacin diagnstica. ed. Normas de Actuacin en Urgencia. 4 ed. Madrid: Paname-
El tratamiento administrado y el que debe realizar. ricana; 2008. p. 5-7.
El destino del paciente y nivel asistencial al que se Moya Mir MS. Urgencias en ancianos. Emergencias 1999; 11:
deriva. 265-6.
8. Debe ponerse en conocimiento del juzgado de cualquier
Snchez Lpez J, Bueno Cavanillas A. Factores asociados al uso
hecho que pueda seguirse posteriormente de una actua-
inadecuado de un servicio de urgencias hospitalario. Emergen-
cin judicial, mediante el correspondiente parte de lesio- cias 2005; 17: 138-44.
nes que debe hacerse siempre ante cualquier forma no
natural de enfermar. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencias. Urgen-
9. Si es posible, porque no exista una urgencia vital inme- cias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejo-
diata, se solicitar al enfermo que firme un consenti- ra. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica; 2003.
miento informado antes de cualquier maniobra invaso-
ra. En cualquier caso, al menos, se le solicitar permiso
despus de una informacin oral, anotando en el infor-
me clnico su aceptacin.
Si se siguen correctamente estos nueve pasos (u otra pauta
de actuacin parecida) se conseguir una adecuada aten-
cin al paciente al mismo tiempo que se evitan las posibi- 1.3 Historia de la investigacin
lidades ms frecuentes de reclamacin por la va tanto admi-
nistrativa como judicial, que continuamente gravitan sobre
cientfica
la actuacin del mdico de urgencias. Naturalmente estos
R. Garca Gmez
pasos son complementarios de los consejos comentados
en el captulo I de este libro en el que se exponen las bases
para la prctica de la medicina.
Adems de seguir estos pasos que evitan la mala prctica El conocimiento y comprensin del mundo ha transcu-
es fundamental el establecimiento de unos criterios claros de rrido mediante diversas aproximaciones; podemos conden-
actuacin mientras no exista la especialidad de medicina de sarlas en las referentes a las culturas arcaicas, a la ciencia
urgencias. Esta ausencia hace que en urgencias trabajen mdi- clsica que se inicia en Grecia, y a la ciencia moderna, a
cos con una formacin muy diferente y con una especialidad partir del Renacimiento.
de origen muy variada que es preciso homogeneizar. Con fre- Las culturas arcaicas (Mesopotamia, Egipto) realizan
cuencia en los SUH de los grandes hospitales gran parte de la grandes recopilaciones de los datos de la realidad natural.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 10

10 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Sobre todo en astronoma, se realizan numerosas observa- lanzar bolas de diversas masas desde una altura, prefiere
ciones; en geometra descollaron los egipcios triangulando emplear planos inclinados con diversas angulaciones que,
tierras tras las crecidas del Nilo. Como estos ejemplos, y al retardar el movimiento, simplifican la medida.
en otros campos, se agrupan numerosas observaciones. En Los dos aspectos de la investigacin cientfica, obser-
relacin a la medicina, tanto las tablillas mesopotmicas vacin y experimentacin, experimentan en el siglo XVI
como los papiros egipcios (en especial los mdicos de Ebers cambios sustanciales. La observacin no depende slo del
y de Edwin Smith) muestran amplios conocimientos de plan- alcance de la vista; hay instrumentos (telescopio, micros-
tas curativas y otras tcnicas teraputicas. copio) que aumentan su alcance. Por otra parte, comienza
En Grecia, en el siglo V a.C., aparece el pensamiento lgi- la experimentacin moderna. Veremos que sucesivamen-
co. Se descartan las explicaciones puramente empricas, y te se desarrollan tres tipos de experimentos: resolutivo
las de tipo mgico, y se busca una relacin lgica entre cau- (Harvey, siglo XVII); inventivo (Haller, Spallanzani, desa-
sas y efectos. rrollo en el siglo XVIII) y analtico (Claude Bernard, siglo
La ciencia griega, llamada ciencia antigua o clsica, es XIX).
fundamentalmente deductiva: hay unos principios genera- Tiene importancia especial el tipo de experimentacin
les, y la realidad se explica segn ellos. Ejemplo: las cosas iniciado por Harvey, y conocido como experimento reso-
estn formadas por cuatro elementos (tierra, agua, aire, fuego) lutivo. Segn Galeno, los alimentos ingeridos, transforma-
en diversa proporcin. Pero los astros son de una sustancia dos en quilo, y por el hgado en sangre gruesa, pasan al cora-
distinta, excelsa, pursima: la quinta esencia. Si los astros zn por la vena cava, y en l se transforman, por el calor
son sustancias perfectas, su movimiento debe ser la lnea innato del corazn, en sangre purificada (los pulmones son
perfecta: la circunferencia. Se recurre a las propiedades deri- la chimenea que expulsa las impurezas eliminadas en este
vadas de la naturaleza de las cosas, que se pretende cono- proceso). En el corazn, la sangre pasa del ventrculo dere-
cer. En el hombre, el desequilibrio de los humores que supo- cho al ventrculo izquierdo, y de l, por la aorta y sistema
ne la enfermedad se cura por la fuerza curativa de la arterial, a los msculos y vsceras, donde se consume. Es un
naturaleza, y el mdico es slo un servidor de la natura- flujo lineal, con su inicio y su fin.
leza, que ayuda en lo posible al proceso curativo que slo El primer golpe cientfico al esquema de Galeno fue la
sta realiza. anatoma de Vesalio, en la que se estableca claramente que
Los griegos realizaron minuciosas observaciones, estu- en el corazn no haba comunicacin entre los ventrculos.
diando las relaciones existentes en lo observado. Tales de Esto dejaba sin fundamento la teora galnica, pero no haba
Mileto, comparando tablas de eclipses de luna, predijo la otra para sustituirla, hasta la obra de Harvey.
fecha de aparicin del prximo, prediccin que se cumpli. Harvey (1578-1657) comprendi, mediante medidas cui-
Aristteles realiz numerosas observaciones del reino ani- dadosas, la imposibilidad de la teora galnica. Si el ventr-
mal, incluso embriolgicas. Los anatomistas griegos (en espe- culo izquierdo, dice, vierte en aorta en cada contraccin
cial la escuela de Alejandra) conocan perfectamente el cuer- unos 6 gramos de sangre, cada hora supone unos 12 kilos,
po humano. Discrides recopil las plantas y animales y las 24 horas del da, 576 kg. Como evidentemente no inge-
conocidos, con sus propiedades mdicas. Plinio realiz, rimos media tonelada de alimento al da, debe haber otra
en su Historia Natural, una extraordinaria recopilacin de explicacin para el flujo de sangre en el organismo. Slo
todo lo conocido. Pero el talante general es: recopilacin de cabe una explicacin: la circulacin. Dos siglos antes de
observaciones, y explicacin causa-efecto segn deduccin la visualizacin de los capilares, esquematiza cmo se rea-
a partir de unos principios establecidos. liza, y establece los experimentos necesarios para compro-
La ciencia antigua se transmite durante la Edad Media, barlo.
con muy diversas vicisitudes. Pero en el Renacimiento, sobre Sin detenernos en ellos diremos que este tipo de expe-
todo con la huida a Occidente de los sabios de Bizancio con rimentos se llamarn, como hemos dicho, resolutivos. Pri-
sus bibliotecas, se puede decir que el conocimiento cient- mero se idea o se deduce la configuracin de la realidad, y
fico griego se ha recuperado casi completamente. No obs- luego se planean los experimentos que confirmarn (o no)
tante, a partir del siglo XVI, aparece una nueva forma de con- el esquema propuesto. A partir de Harvey, el experimento
siderar y estudiar la realidad, lo que se llamar la ciencia resolutivo es fundamental para el desarrollo de la fisiologa,
moderna. de las ciencias mdicas y de la ciencia en general.
La ciencia moderna se basa en la observacin y en la Otro tipo de experimento ser el empleado, el siglo
experimentacin. Pero con una peculiaridad: el ideal es rea- siguiente, por diversos investigadores, sobre todo por Haller
lizar experimentos con mediciones, para conocer el meca- y por Spallanzani. Spallanzani estudi la llamada genera-
nismo o ley que los rige, y, si es posible, expresar esta rela- cin espontnea de los animales; se supona que la carne en
cin en forma matemtica. Se renuncia a conocer la esencia putrefaccin, por ejemplo, produca diversos tipos de insec-
de las cosas; slo que plantea conocer la relacin existen- tos. Con cuidadosos experimentos demostr que esto no era
te entre ellas. as, pero en estos experimentos lo que buscaba no era con-
Donde se observa el cambio de ciencia antigua a cien- firmar una hiptesis previa, sino buscar nuevos hechos para
cia moderna con mayor claridad es en la fsica, y en espe- aportar a sus puntos de vista. Este tipo de experiencia se
cial en la mecnica y en la astronoma. La figura clave es denominar experimento inventivo, ya que es una forma
Galileo. Para estudiar la cada de los cuerpos, comienza a de forzar a la naturaleza a mostrar nuevos datos que amplen
realizar experimentos mensurables. Por ejemplo, en vez de los hasta entonces conocidos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 11

Historia de la investigacin cientfica 11

Durante el siglo XIX el proceso de observacin se ampla INVESTIGACIN Y EXPERIMENTOS


considerablemente: la fotografa, la espectroscopia, el an- La investigacin con seres humanos se ha hecho siem-
lisis qumico, el empleo de registros grficos, amplan enor- pre. No obstante, el mdico no ha tenido siempre concien-
memente los campos de observacin. Adems, crece el cia clara de que estaba investigando, de hecho, hasta muy
nmero de las magnitudes mensurables. Antes eran funda- recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre
mentalmente cuatro: el recuento numrico, las magnitu- investigacin clnica y actividad clnica.
des geomtricas, el peso y la temperatura. Ahora se mide La idea clsica es que slo se investigaba con seres huma-
desde la distancia interestelar hasta las cifras del metabo- nos cuando se les someta a un proceso del que no podan
lismo, expresndolo todo en forma numrica y objetiva. sacar ningn beneficio, y que, por el contrario, les poda pro-
En relacin a la experimentacin, y sin que cese la apli- ducir perjuicio. El experimento clsico es el de un sujeto
cacin de los mtodos indicados (resolutivo, inventivo) se sano, que se somete a una investigacin que no le puede
plantea , por obra del fisilogo francs Claude Bernard, un reportar beneficio.
nuevo tipo de experimentacin, denominado experimen- Segn la tesis clsica, todo acto mdico realizado en
to analtico. En l se examina un fenmeno (fisiolgico, far- humanos era, per se, de carcter clnico, diagnstico o tera-
macolgico), y, variando las magnitudes utilizadas, se com- putico, y por tanto buscaba el beneficio del paciente y slo
prueba su influencia en la variacin del resultado. Como per accidens, podra tener carcter de investigacin. A tenor
siempre, se intenta, en lo posible, reflejar esta influencia en de estos principios la investigacin clnica slo poda ser
una ley de formulacin matemtica si es posible. moralmente aceptable en este ltimo supuesto, como con-
Se ha sealado (Lan Entralgo) que, ms all de los resul- secuencia del desarrollo de actos mdicos que tenan por
tados del experimento, se encuentra su interpretacin, la objeto el diagnstico y tratamiento del paciente.
hiptesis explicativa o, si es amplia, la teora en que se As la investigacin pura slo poda llevarse a cabo en
engloba (teora celular, mecnica newtonniana, evolucin, animales, cadveres o en sujetos condenados a muerte, que
relatividad, etc.). De esta forma, un mismo fenmeno o resul- eran potenciales cadveres y que podan ser redimidos de
tados pueden tener diversas interpretaciones segn el punto su condicin de tales prestndose a la investigacin clnica.
de vista de quienes lo proponen: hay escuelas mecanicistas, Con estas premisas la investigacin se fundamentara en
vitalistas, etc. unos procedimientos, a saber:
Durante el siglo XX hay nuevos enfoques al conocimiento La analoga, establecida por Aristteles, que considera
cientfico. Por una parte, sigue la enorme ampliacin de los la aplicacin al hombre de los conocimientos adquiridos
medios de observacin: microscopia electrnica, rayos X y en otras especies animales; la aplicacin de este proce-
gamma, radiotelescopios, escopias diversas, registros de acti- dimiento fundament ciencias como la anatoma con los
vidad elctrica de los ms diversos rganos, etc. La obser- consiguientes errores. El azar, un mdico cuando cura
vacin llega a hacerse tan fina, que cabe dudar en ltima una herida, o interviene quirrgicamente a un paciente,
instancia de la posibilidad de realizarla, como plantea Hei- observa aspectos del hombre que habitualmente la natu-
senberg en su principio de indeterminacin para las part- raleza encubre, y de este modo aprende, sin ser malefi-
culas elementales. ciente para el paciente.
Los avances principales que se vislumbran en la investi- La enfermedad, vivida como una situacin experimen-
gacin del siglo XX son la utilizacin de modelos, la intro- tal; as el mdico, al diagnosticarla y tratarla, aprende
duccin de la estadstica y la conexin mundial de los inves- indirectamente.
tigadores, el llamado colegio invisible. Estas teoras son las que definen el primer periodo de la
La utilizacin de modelos supone la sustitucin de la historia de la investigacin clnica. En los distintos testimo-
realidad por un mecanismo ms simple que es un reflejo de nios histricos, desde el corpus hippocraticum hasta las pos-
ella (animal o mecnico), y que permite una mejor obser- trimeras del siglo XIX, se recogen estos postulados. El expe-
vacin y experimentacin. Ms an, los modelos se realizan rimento clsico o antiguo fue siempre secundario, es decir,
hoy mediante ordenador, y as la ciberntica sustituye en derivado de la actividad clnica y cualquier intento de hacer
parte los animalarios. investigacin clnica pura fue duramente criticado como
La estadstica ha hecho ver su necesidad en el anlisis inhumano o inmoral.
de los experimentos de todo tipo, y todo trabajo debe tener En 1865, Claude Bernard publica un importante texto:
su anlisis bioestadstico. En medicina, la introduccin y Introduccin al estudio de la medicina experimental. En este
conocimiento del efecto placebo obliga a un correcto plan- texto, Bernard se plantea el tema de la investigacin por
teamiento de las experiencias (simple ciego, doble ciego) accidente y concluye que no slo est permitida siempre
para garantizar la validez de los resultados. que vaya en beneficio del enfermo, sino que es imprescin-
Finalmente, debemos indicar que la informtica ha favo- dible, ya que sin ella no habra medicina. Sobre el expe-
recido la accesibilidad inmediata a toda la informacin cien- rimento per se, es decir, el extraordinario o no teraputico,
tfica disponible, y al contacto entre Centro y profesionales Bernard indica que el nico principio tico que cuenta en
que trabajan sobre el mismo tema o temas afines. De esta la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No
forma se han creado redes cientficas, que en pases anglo- menciona ni palabra de informacin o consentimiento o
sajones toman la denominacin clsica de colegios invisi- sobre seleccin equitativa de pacientes y sobre este lti-
bles, para significar la colaboracin, interconexin e inter- mo aspecto, seala un rechazo absoluto de los mtodos esta-
cambio de los cientficos relacionados. dsticos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 12

12 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

La investigacin clnica moderna surge cuando se modi- Toda esta serie de modificaciones se estn produciendo
fica este punto de vista, y empiezan a disearse investiga- en los denominados aos veinte (1920) donde, adems, se
ciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica establecen los grandes principios de la estadstica descripti-
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms va, introduciendo, Sir Ronald Fisher, a principios de la dca-
evidente a partir de fines del siglo pasado, y alcanz sus pri- da de los treinta el concepto de aleatorizacin. A finales
meros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto cua- de los aos cuarenta, Sir Austin Bradford Hill elabor el mto-
litativo, que supone una poca nueva en la historia de la do del ensayo clnico que defini como: un experimento
investigacin clnica. Frente a la investigacin clnica cl- cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder con-
sica, surge la moderna. testar a preguntas concretas formuladas previamente.
Todo esto hizo que en las tres primeras dcadas del siglo
La investigacin moderna XX fuese cada vez ms frecuente la investigacin clnica rea-
Cuando se inicia el siglo XIX la sociedad sufre un cam- lizada con seres humanos. Esto dio lugar a numerosos exce-
bio de mentalidad con respecto a la experimentacin. Los sos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia
criterios que van ganando terreno son contrarios a los impe- de muchos profesionales, y dieron lugar a denuncias pbli-
rantes en siglos anteriores. Si entonces se postulaba que nada cas. El incremento exponencial en el nmero de experi-
que no fuera clnico poda justificarse como experimental, mentos, de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra,
ahora en el mundo moderno se sostiene exactamente lo con- hizo que aparecieran las protestas sobre la anarqua y la falta
trario, en otras palabras, slo lo experimental puede justifi- de tica en su ejecucin. A raz de estas circunstancias la
carse como clnico. investigacin sufre un replanteamiento, establecindose que
El cambio que se produce a comienzos de siglo consis- era necesario disear muy cuidadosamente los experimen-
te en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en tos y que, adems, deba comunicarse el diseo a los suje-
pruebas, y que estas pruebas slo se pueden obtener median- tos de experimentacin, y recibir el consentimiento de stos.
te la investigacin experimental. nicamente basndose en En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructu-
la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina ra de la investigacin en la especie humana: el principio de
basada en la intencin a una medicina basada en la evi- autonoma pasa a primer plano y en cambio sufre un retro-
dencia; es decir, en pruebas objetivas. ceso el de beneficencia.
Con el comienzo del siglo se va gestando la idea de que La primera ley que regul la investigacin fue la pro-
las proposiciones cientficas propias de las ciencias biol- mulgada en Alemania en 1931; en ella se considera de gran
gicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que importancia el respeto a la autonoma de los sujetos; stos
probables. Si hasta entonces su verdad poda basarse en tendran que dar su consentimiento de un modo claro; aa-
un solo hecho bien comprobado, ahora empieza a surgir la didamente el estudio deba estar cuidadosamente diseado
sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguien- y tendra que establecer especial proteccin para los suje-
do las leyes de los grandes nmeros. tos ms vulnerables. Estas directrices tambin fueron segui-
Esta segunda etapa surge con la nueva idea del conoci- das por la Common Law, promulgada en EE.UU. en 1935.
miento emprico. Aadidamente entra en crisis el viejo prin- Los tribunales de este pas condicionaron la permisibilidad
cipio de la analoga, segn el cual los resultados de la de una experimentacin a que sta no se desviara de los con-
experimentacin animal se podan aplicar en humanos. Para ceptos explicados a los participantes para dar su consenti-
Paul Ehrlich, este principio no era suficiente para conocer el miento.
comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano; era Con estas premisas los experimentos realizados en los
preciso ensayar en seres humanos y no slo en animales. Era campos de concentracin de la Alemania nazi supusieron
necesario llevar a cabo la investigacin clnica si realmente un gran escndalo moral, se hicieron sin conocimiento y
se quera disponer de productos teraputicos dotados de sin consentimiento de los participantes y a veces se lleva-
seguridad y eficacia. ron a cabo investigaciones espeluznantes, por llamarlas
El hundimiento definitivo del principio de la analoga se de algn modo. A partir de aqu, al finalizar la guerra, sur-
produjo a mediados del siglo XX con el caso de la talido- gi el Cdigo de Nuremberg en 1947; en ste documento
mida. La supuesta evidencia de que la placenta era una barre- se establece con carcter prioritario el consentimiento
ra infranqueable para los medicamentos, hecho que pareca voluntario del sujeto para llevar a cabo la investigacin.
haberse probado en experimentacin animal, cay estrepi- Hemos de comentar que a este cdigo no sele hizo todo
tosamente. Este frmaco produjo una gran cantidad de mal- el caso debido; se pensaba que las reglamentaciones lega-
formaciones en recin nacidos cuyas madres lo haban con- les podan ser perjudiciales para la buena marcha de la
sumido durante el embarazo. En definitiva, se estableci que investigacin.
los resultados conseguidos en la experimentacin animal no
podan trasladarse directamente a la especie humana. La investigacin actual
Otra motivacin del cambio es la idea de la importancia En 1959, Henry K. Beecher public un texto llamado
de la salud y su control; en tal sentido debe pasarse de los Experimentation in Man; en el mismo expona varias ideas
experimentos casuales a los experimentos diseados, es principales: la necesidad de la investigacin y los problemas
decir, eliminar el azar en la investigacin y se introduce un planteados por el cdigo de Nuremberg. Consideraba que
nuevo cambio de gran valor, la idea de diseo experimen- la insistencia en el consentimiento de ese documento era
tal en humanos. excesiva, ya que no distingua entre los diferentes tipos de
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 13

Historia de la investigacin cientfica 13

ensayos. Propuso a tal efecto una distincin entre experi- go-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los
mentos teraputicos y no teraputicos; en los primeros, donde sujetos que participan.
se esperaba un beneficio, el consentimiento no era tan impor- En estas lneas hemos pretendido sealar, de un modo
tante. Otro de sus errores, donde el punto de vista actual, muy resumido, los hechos ms destacados, en la evolucin
fue creer que el buen diseo de la investigacin y la calidad de la investigacin a lo largo del tiempo.
moral de los investigadores era suficiente. La historia se sigue escribiendo y los nuevos avances tec-
En 1964 se lleva a cabo la Declaracin de la Asociacin nolgicos, la aparicin de la genmica, la farmacogentica,
Mdica Mundial, realizada en Helsinki, de la que Beecher la clonacin y otros, constituyen un reto a los principios ti-
fue su principal redactor. Esta Declaracin ha ido actuali- cos y morales que rigen nuestras vidas y destinos
zndose a lo largo de los aos, modificando su contenido Coincidentemente con estos hechos tambin en el entor-
segn la evolucin de las ideas y los tiempos. En la intro- no europeo, y concretamente en Espaa, se fueron desa-
duccin de la Declaracin se establece una diferenciacin rrollando normativas y leyes que regulasen la investigacin
fundamental entre la investigacin mdica en la cual el obje- en humanos. Pero estos pasos ulteriores en el desarrollo del
tivo es esencialmente diagnstico o teraputico para los marco normativo de la investigacin ser objeto de estudio
pacientes, y la investigacin mdica, cuyo objetivo esencial en mdulos posteriores.
es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnsti-
ca o teraputica directa para la persona que participa en la PILARES BSICOS DE UN ENSAYO CLNICO
investigacin. El desarrollo de un nuevo medicamento para su posterior
Las constantes transgresiones de las ms elementales nor- comercializacin supone un largo camino que puede durar
mas morales y ticas por los investigadores dio lugar a un una media de 8 aos y en el cual participan decenas de inves-
famoso artculo publicado en 1966 por Beecher, publicado tigadores especializados en muy diversas disciplinas (clni-
en el New England Journal Medicine y titulado Ethics and cos expertos en qumica orgnica, bioqumicos, bilogos
Clinical Research. En l se denunciaban una serie de expe- moleculares, toxiclogos, farmaclogos, farmacuticos o
rimentos, por que esa es la palabra y no investigaciones, expertos de simulacin informtica, etc.).
que no seguan principios ticos y que conculcaban los dere- Los nuevos frmacos son fruto de hallazgos pioneros en
chos ms bsicos de los sujetos participantes. Finalmente los el estudio y comprensin de la enfermedad o de progra-
trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en los mas especficos en empresas de biotecnologa que, dentro
Estados Unidos y sensibilizaron a la sociedad norteameri- de su marco estratgico empresarial, exploran aquellas lne-
cana frente a este tipo de cuestiones. as de investigacin que consideran con mas posibilidades
Estos hallazgos, junto al escndalo de la talidomida, fue- cientficas y econmicas.
ron creando las bases de la necesidad de una regulacin de
los procedimientos de investigacin clnica, superando as BSQUEDA DE UN NUEVO PRINCIPIO ACTIVO
la tesis anterior de la autorregulacin de los propios inves- El inicio del desarrollo de un nuevo frmaco comienza
tigadores. En este orden de cosas, en 1962, la FDA nortea- con la bsqueda de los posibles principios activos, bien en
mericana (Food and Drug Administration, en una traduccin la naturaleza o bien en las llamadas bibliotecas de mol-
libre la Agencia Reguladora para los Frmacos, Medicamentos culas, aunque tambin es factible el diseo virtual del fr-
y Alimentos) public una serie de normas a tener presentes maco en el ordenador.
en la experimentacin de los nuevos frmacos. Ms tarde, En los foros internacionales, los investigadores exponen
en 1966, public asimismo una normas sobre investigacio- que cada vez es ms difcil encontrar nuevos frmacos emple-
nes clnicas con sujetos humanos, donde obligaba a que estas ando la bsqueda y mtodos tradicionales. Esto ha motiva-
investigaciones fueran revisadas por un comit; ste fue el do el que se traten de abrir vas alternativas. Cientficos de
comienzo de los Comits de Ensayos Clnicos. todo el mundo estn buscando productos farmacolgicos a
Tras varias aclaraciones y modificaciones posteriores, esta partir de materias primas naturales pero obtenidos con mani-
poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado Yellow pulacin o ingeniera gentica.
Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide Otra de las vas existentes hoy da de obtencin de nue-
to DHEW Policy on Protection of Human Subjects. vos frmacos es el perfeccionamiento de los ya existentes,
Ms tarde, en 1972, se conoci el escndalo del estudio es decir, el reciclaje y recuperacin de las drogas ya cono-
de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Con- cidas, pudindose emplear las mismas para tratar otros pro-
greso de los Estados Unidos del National Research Act. Con- cesos patolgicos.
secuentemente se crea la National Commission for the Pro- La industria qumico-farmacutica y en particular las mul-
tection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral tinacionales farmacuticas vienen investigando, a partir de
Research. los estudios del genoma humano, las variaciones especfi-
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978 tra- cas de nuestros genes, que harn posible el diseo de medi-
tando de actualizar y ordenar estas normativas y actuacio- camentos a la medida de cada persona, lo que nos llevar
nes. En su informe final, conocido con el nombre de Bel- en el futuro a disear frmacos personalizados.
mont Report (revisado en 1981), la comisin relacion los Para lograr una droga eficaz y sin excesivos efectos adver-
principios de la biotica con procedimientos especficos. En sos es necesario producir en ocasiones miles de compues-
tal sentido el respeto por las personas se actualiza en el con- tos qumicos. Por regla general, estas molculas muestran
sentimiento informado; la beneficencia, en la relacin ries- gran actividad en el tubo de ensayo, pero la gran mayora
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 14

14 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

van cayendo en la estricta criba que suponen los ensayos cl- deben estudiar: la posible toxicidad de la sustancia, las pro-
nicos en sus distintas fases. Segn los informes de analistas piedades farmacolgicas, su farmacocintica, las formula-
del sector farmacutico norteamericano, slo 5 de cada 5.000 ciones y estabilidad. En el desarrollo de estos estudios se
compuestos que comienzan la investigacin en laboratorio deben dar respuestas detalladas a las siguientes cuestiones:
acaban probndose en humanos. Y de esos cinco, slo uno Cul es la accin teraputica de la sustancia? Investi-
ser lo suficientemente eficaz y seguro como para llegar a gacin farmacolgica.
la clnica mdica. Cmo afecta negativamente al organismo? Investigacin
En el presente tema nos centraremos en los estudios pre- toxicolgica.
clnicos o fase 0 de los ensayos clnicos. Cmo se metaboliza? Investigacin farmacocintica.
Los estudios en animales constituyen hoy da una parte
FASE PRECLNICA importante en esta fase de la investigacin, para determinar
el perfil de la accin de la sustancia investigada en un orga-
Concepto nismo vivo.
Fase 0 en el desarrollo de un medicamento son todos Hemos de considerar que son comunes las diferencias
aquellos estudios que se realizan in vitro (cultivos celulares) en los perfiles metablicos entre especies, por lo que es
y en animales de experimentacin, diseados con la finali- importante tener un conocimiento previo de las vas meta-
dad de obtener la informacin necesaria para decidir si esta- blicas humanas y de los metabolitos especficos de la mol-
ran justificados estudios ms amplios en seres humanos sin cula candidata a principio activo. Los hepatocitos humanos
exponerlos a riesgos injustificados. aislados pueden utilizarse para estudiar estos factores antes
En los estudios in vitro se busca conocer el mecanismo de la administracin del frmaco en humanos. Actualmen-
de accin, el diferente perfil de eficacia en los distintos tipos te, tambin se estudian in vitro las interacciones medica-
de clulas exponiendo un panel de lneas celulares (o varios mentosas con las enzimas individuales del citocromo P450
de ellos) a diferentes concentraciones de la droga. (un grupo de enzimas responsables del metabolismo de la
El principio activo se prueba con animales de laborato- mayora de los frmacos de uso clnico). La realizacin de
rio, analizando: farmacocintica animal, toxicidades espe- pruebas iniciales con clulas de origen humano puede ace-
cficas y dosis letales. Las especies de animales donde se pla- lerar considerablemente el proceso de desarrollo del frma-
nifican y realizan los experimentos, deben modelar el co, as como reducir los experimentos con animales.
comportamiento del frmaco en los seres humanos. Se deben La formulacin de un frmaco, es decir, la forma en que
realizar en dos especies animales distintas. El estudio se rea- se administra al organismo, tambin se estudia en la etapa
lizar en un nmero adecuado de animales. Este proceso preclnica inicial. Un estudio completo de la formulacin
puede durar de 2 a 4 aos. galnica del frmaco puede conducir a una reduccin de los
Dicha labor de investigacin se realiza en las distintas efectos secundarios, mejorar el cumplimiento por parte de
unidades de investigacin y en los laboratorios experimen- los pacientes, permitir la utilizacin de dosis menores y,
tales autorizados. como resultado, propiciar tratamientos de accin ms pro-
longada.
Objetivo Las molculas que superan los exhaustivos ensayos pre-
Estudiar la actividad farmacocintica y farmacodinmi- clnicos pasan a la fase clnica inicial de investigacin en
ca del o de los frmacos, as como su rango teraputico y humanos.
sus efectos toxicolgicos.
Se deben realizar estudios: LA INVESTIGACIN CLNICA
In vitro. Se analiza el perfil qumico y la actividad biol- El objetivo de la investigacin es proporcionarnos cono-
gica cimientos basados en hechos observables medibles y repro-
In vivo. Se analiza la actividad biolgica y la toxicidad. ducibles. La investigacin clnica nos facilitar conocimientos
Tras la realizacin de dichos estudios, ms del 90% de cientficos desarrollados en seres humanos sanos y enfer-
las molculas que entran en esta fase se descartan para el mos.
uso teraputico por insuficiente actividad farmacolgica o Toda investigacin sigue una serie de procedimientos
por excesiva toxicidad. como son: inversin, investigacin propiamente dicha, desa-
rrollo del producto y balance de resultados. En lo que se
Finalidad refiere al desarrollo del producto habr una serie de pasos,
Obtener un conocimiento lo ms amplio posible de los tales como: descubrimiento; desarrollo inicial; desarrollo
aspectos farmacolgicos y farmacocinticos del agente y/o completo; prelanzamiento; lanzamiento y desarrollo post-
del principio activo. comercial.
En la medida de lo posible deben informar acerca de: El desarrollo de un frmaco podra seguir los siguien-
Mecanismo de accin y perfil farmacodinmico. tes procedimientos:
Datos suficientes de toxicologa. 1. Identificacin del objetivo.
Datos de farmacocintica y metabolismo. 2. Identificacin del compuesto.
Cuando un frmaco pasa a la fase preclnica, el objetivo 3. Desarrollo preclnico y posterior aprobacin por las agen-
inicial ms importante es la evaluacin de su seguridad. Los cias correspondientes (Agencia Espaola del Medica-
investigadores se marcan una secuencia de trabajo donde se mento, Food and Drug Administration) del denominado
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 15

Historia de la investigacin cientfica 15

PEI (producto en investigacin clnica) o del IND (Inves- zaremos en beneficio de la humanidad y no cooperaremos
tigational New Drug). en ninguna investigacin que pueda daar directamente a
4. Ensayos clnicos, propiamente dichos, de los que se infe- los seres humanos o al medio ambiente.
riran las posibles. En la investigacin no hay que tener prisas por ser el pri-
5. Indicaciones clnicas, que seran trasladadas a las agen- mero ya que esto nos puede conducir a proponer hiptesis
cias correspondientes. que an no estn firmemente establecidas.
6. Aprobacin por agencias.
7. Comercializacin. EL ENSAYO CLNICO
8. Farmacovigilancia. Una vez sintetizada u obtenida una sustancia con poten-
9. Estudio y desarrollo de nuevas indicaciones. ciales propiedades curativas se llevar a cabo una investi-
Todos estos procedimientos ocupan un tiempo prolon- gacin bsica en animales, en el laboratorio; posteriormente,
gado y unos costes considerables. En este sentido debe esta- mediante un ensayo clnico (EC), el frmaco se estudiar en
blecerse un equilibrio entre el deseo de probar un frma- la especie humana y ms tarde, si los resultados de esta inves-
co y de conseguir tratamientos seguros para los pacientes en tigacin son los esperados, el medicamento estar disponi-
un menor tiempo posible; no obstante, no es fcil rebajar el ble en la oficina de farmacia para el consumo humano.
coste y duracin del proceso de la investigacin clnica, sin Bradford Hill defini el ensayo clnico como: un expe-
sacrificar los controles de calidad obligados para proteger a rimento diseado cuidadosa y ticamente con el objeto de
los pacientes y confirmar que los nuevos tratamientos, los responder a alguna pregunta formulada con precisin.
nuevos remedios para sanar, sean seguros y eficaces. Final- Cada ensayo se disea con el propsito de encontrar res-
mente, los centros seleccionados para llevar a cabo la inves- puestas a preguntas cientficas y nuevos y mejores mto-
tigacin deben cumplir los criterios de agilidad, calidad, dos para tratar a pacientes de una enfermedad determinada.
recursos tecnolgicos y costes competitivos. El tipo de pregunta genrica a la que responden los ensa-
En teraputica, la investigacin ha ido ofreciendo unas yos es: desaparecer la enfermedad o su incidencia, al tra-
perspectivas distintas en su evolucin. A grandes rasgos pode- tar a aquellos pacientes que la padecan con el frmaco A
mos indicar que en la etapa inicial se buscaron, se desa- en comparacin con otro frmaco B?
rrollaron una serie de frmacos para el tratamiento de las Tenemos que dejar claro que la investigacin con ani-
enfermedades; posteriormente se estableci la teora de los males no podr indicar exactamente la manera en que un
receptores-mediadores como fundamento para el desa- nuevo tratamiento actuar en los pacientes; por tanto no se
rrollo de medicamentos y actualmente se buscan remedios, puede extrapolar directamente de animales al gnero huma-
tratamiento etiolgicos, adaptados a la biologa individual no, los resultados en animales son slo orientativos.
de cada paciente a la luz de los nuevos conocimientos sobre Toda investigacin con frmacos est sujeta a riesgos
el genoma humano. La idea sera el desarrollo de ensayos potenciales y a posibles beneficios; mediante los EC podre-
clnicos en pacientes con patologas de base gentico-mole- mos conocer si un tratamiento nuevo es seguro y eficaz para
cular conocida. los pacientes. Los riesgos y efectos secundarios dependern
La investigacin debe ser correcta tcnicamente y ha del tipo de tratamiento que se est investigando y del esta-
de ser llevada a cabo por investigadores competentes. La do de salud del paciente. Aadidamente podemos sealar
seleccin de los pacientes ha de ser equitativa y no se debe que muchos de los efectos secundarios que aparecen duran-
inducir dao alguno a los sujetos salvo que se espere obte- te los estudios clnicos son temporales y suelen desaparecer
ner al menos un beneficio proporcional. gradualmente, una vez que se ha dejado el tratamiento; no
En el curso de la investigacin clnica deberemos infor- obstante, hay que sealar que, ocasionalmente, algunos de
mar verazmente a los sujetos de las contingencias de la estos acontecimientos adversos pueden ser graves, perma-
misma, es decir, de sus objetivos, beneficios y riesgos. A los nentes o hasta mortales.
pacientes tendremos que pedirle su consentimiento infor- En la prctica clnica diaria deben emplearse slo los
mado para participar sin que medie coaccin o influencia medicamentos y procedimientos teraputicos que hayan
indebida y aadidamente les indicaremos que dicho con- demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de los
sentimiento podr ser revocado en cualquier momento. Adi- ciudadanos. Con el objeto de poder aplicar esta recomen-
cionalmente extremaremos la proteccin en los sujetos que dacin se han desarrollado diferentes mtodos dirigidos a
por razn de inmadurez o enfermedad tengan su autonoma conocer la utilidad de las intervenciones mdicas en condi-
reducida. ciones similares a la prctica asistencial, entre ellas pode-
Los investigadores debern plantearse las siguientes pre- mos citar: investigacin de resultados; programas para cono-
guntas: podrn moralmente hacer todo lo que tcnicamen- cer la efectividad de los tratamientos mdicos; programas de
te resulte posible?; puesto que lo tcnicamente posible se gestin global de la enfermedad y medicina basada en la evi-
har, cmo llegar a un acuerdo sobre los lmites? y, final- dencia. Los objetivos comunes a estas intervenciones seran
mente, quin controlar a los controladores? En la investi- ayudar al mdico clnico a tomar las decisiones adecuadas,
gacin, por tanto, el fin no justifica los medios y la mera mostrndoles la evidencia cientfica de cules son los mejo-
correccin tcnica de la investigacin no es suficiente. Ante res tratamientos disponibles para una determinada enfer-
estas circunstancias debemos determinar los fines legti- medad.
mos de la investigacin y los patrones para el respeto de la Todas estas propuestas se han basado en datos obtenidos
dignidad humana. Los descubrimientos cientficos los utili- a partir de los resultados de los EC, pero sera una buena
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 16

16 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL USO DE MEDICAMENTOS EN LOS ENSAYOS A tenor de los datos disponibles, una comunidad de mdi-
CLNICOS CONTROLADOS (ECC) Y EN LAS CONDICIONES DE PRCTICA HABITUAL cos competentes estara de acuerdo en ofrecer a sus pacien-
(CPH) tes cualesquiera de las estrategias de tratamiento evaluadas
ECC CPH en un ensayo clnico, pues ninguna de ellas se ha estable-
cido como mejor que las dems.
N pacientes 100-1.000 104-107
Ninguna de las opciones o alternativas teraputicas que
Duracin Corta Larga queden fuera del ensayo clnico puede tener una relacin
beneficio-riesgo ms favorable que las que se someten a ensa-
Poblacin Exclusin grupos de riesgo Toda poblacin
yo clnico.
Frmacos Uno/limitados Mltiples La situacin de interminacin clnica o equilibrio cl-
Dosis Constantes Variables nico (clinical equipoise) nos permitir formular una hipte-
sis nula honrada: A = B = C.
Patrn estudio Continuo Intermitente Si no existe tal situacin la investigacin sera malefi-
ciente porque entraa un exceso de riesgo evitable en las
personas a las que se ofrece el tratamiento inferior.
opcin que de forma paulatina se incluyesen tambin datos
obtenidos en las condiciones de uso habituales, es decir, en Riesgos en la investigacin
la prctica clnica habitual (Tabla 1). La investigacin es asumible cuando el riesgo es mni-
La sociedad sabe muy poco sobre la metodologa segui- mo o inferior al mnimo. Entendemos por riesgo mnimo
da en los EC y sus fundamentos cientficos. Esto no obsta aquel en el que la probabilidad y la magnitud del dao fsi-
para que al paciente se le pida que arriesgue su salud y qui- co o psquico esperado son idnticas a la que se encuentra
zs su vida participando en un EC, a veces con poco tiem- normalmente en las actividades de la vida cotidiana o en los
po para tomar decisiones ponderadas. Muchos pacientes ven exmenes mdicos o psicolgicos habituales.
su participacin en un EC como la nica va para obtener En aquellos casos en que la investigacin suponga un
medicaciones experimentales que consideran potencialmente riesgo mayor que el mnimo, pero se espera un beneficio
salvadoras de su vida. directo para el sujeto, la investigacin estara justificada si
dicho beneficio supera a los riesgos previsibles y si adems
Observaciones iniciales antes del inicio de un EC esta relacin es al menos tan favorable como la que ofrecen
La salud del paciente ser mi primera premisa. los tratamientos alternativos disponibles.
Cualquier acto o actitud que pueda debilitar la resisten-
cia fsica o mental de un ser humano debe emplearse slo Efectos teraputicos
en su inters. Hemos hablado de la actividad de las sustancias en inves-
En la investigacin en el hombre, el inters de la cien- tigacin y a continuacin nos podemos hacer la siguiente
cia y de la sociedad nunca deben anteponerse sobre cual- pregunta: los previsibles efectos teraputicos obtenidos por
quier consideracin relacionada con el bienestar del la administracin de un frmaco o medicamento son slo
sujeto. debidos a esa sustancia?
La renuncia del paciente a participar en un estudio nunca Qu circunstancias intervienen en la respuesta del
debe interferir con la relacin mdico-enfermo. paciente a un tratamiento determinado, a una medicacin?
El investigador o el equipo investigador cesarn sus tra- Podemos sealar varias posibilidades:
bajos si, a su juicio, el hecho de continuar la investiga- Efecto teraputico del frmaco.
cin puede ser lesivo para el individuo. Efecto placebo.
Regresin a la media (tendencia a la normalizacin en
Bases de partida de un EC procesos y enfermedades de intensidad moderada).
Postulados cientficos. Efectos inespecficos de la terapia (observacin, atencin
Conocimiento de la literatura cientfica. personalizada, visitas mdicas frecuentes, expectativas
Personal cientfico especializado y cualificado. ante el empleo de un nuevo frmaco y otros).
Supervisin por un mdico clnico competente.
Placebo
Lmites de lo ticamente aceptable en la investigacin La mente ejerce efectos poderosos sobre el estado del
biomdica organismo, y con frecuencia este factor ha pasado inad-
Si un ensayo quiere ser ticamente aceptable debe cum- vertido en el tratamiento de las enfermedades.
plir con tres condiciones:
1. Informacin y consentimiento informado. El placebo es una sustancia que por s misma carece de
2. Diseo que permita obtener conclusiones vlidas. accin teraputica en la enfermedad objeto de estudio y que
3. Partir de una situacin de indeterminacin clnica. se utiliza en la investigacin clnica como un control para
probar la eficacia de un frmaco o bien de cualquier otro
Indeterminacin clnica procedimiento teraputico.
Se desconoce cul de las opciones que vamos a ensa- Toda intervencin teraputica incluido el propio place-
yar es ms eficaz para el tratamiento de una enfermedad. bo tiene efecto placebo. Este ltimo lo definiramos como
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 17

Historia de la investigacin cientfica 17

el cambio favorable que se induce en la enfermedad del Periodo de blanqueo o de lavado (wash-out period)
paciente atribuible al carcter simblico sanador de la inter- Tiempo necesario para excluir cualquier efecto residual
vencin teraputica. El efecto placebo es una caracterstica de un tratamiento previo durante el que se administra pla-
comn a todos los frmacos. cebo o ningn tratamiento.
A veces el afortunado es el que recibe el placebo... Los periodos de lavado pueden realizarse:
Al inicio del estudio para descartar la influencia de la
Para qu se utiliza el placebo? teraputica habitual del paciente, o
Actualmente la utilizacin ms habitual es como com- tras finalizar uno de los tratamientos en los estudios de
parador. Mediante su empleo, buscamos obtener una medi- diseo cruzado (cross-over).
da del ruido de fondo provocado por factores distintos de la
intervencin experimental propiamente dicha. Medicacin de rescate (rescue treatment)
Puede ser necesaria en caso de ineficacia, fracaso, reac-
Qu ventaja proporcionara utilizar un placebo? ciones adversas, toxicidad y otros.
Emplear placebo en vez de un tratamiento activo redu- Deber estar descrita en el protocolo del EC por si fuese
cira el tamao muestral y la estimacin de efectos no espe- preciso utilizarla.
cficos.
Es tico el uso del placebo?
Cul es la relacin riesgo-beneficio en el paciente que toma Para aclarar esta pregunta se deben sopesar los argumentos
placebo? tcnicos y los ticos.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes del grupo pla- La mejor herramienta disponible para evaluar la eficacia
cebo van a obtener un beneficio escaso, si no nulo. En estos de un tratamiento es un ensayo clnico controlado y con dis-
casos la investigacin no tendr un beneficio potencial para tribucin aleatoria de tratamientos y, en este orden de cosas,
los sujetos y el riesgo al que deben ser sometidos ser m- uno de los posibles controles es el placebo.
nimo. La respuesta a los medicamentos es multifactorial; inter-
Los ensayos clnicos donde se utilice placebo y que ten- vienen las propiedades teraputicas del medicamento, la
gan un tamao muestral moderado o amplio, o una duracin naturaleza de la enfermedad, la personalidad del paciente,
prolongada, deben incluir en el protocolo un plan de anli- las habilidades y capacidades persuasivas del mdico y otros.
sis intermedio que debe ser revisado por un comit de moni- Los ensayos con placebo son comparativos, con distri-
torizacin externo. bucin aleatoria de tratamientos y doble ciego. Por ello, la
utilizacin del placebo permite la medicin del efecto far-
Uso de placebo macolgico real o limpio, permitiendo la medicin de efi-
Su empleo sera aceptable en aquellos ensayos en los cacia y seguridad absolutas (sin efecto relativo).
que para la enfermedad objeto de estudio no existiera un Estos ensayos suelen, por tanto, controlar todas las influen-
tratamiento establecido; tambin en aquellos casos en los cias del estudio aparte del medicamento y permiten por tanto
que la teraputica utilizada no tuviese una eficacia proba- una buena comparacin de los efectos farmacolgicos y
da o estuviese asociada con una alta frecuencia de efectos de los efectos adversos puros.
indeseables. Un estudio controlado con placebo bien realizado defi-
La utilizacin de placebo en sustitucin de frmacos efi- ne la diferencia en eficacia absoluta.
caces durante periodos de tiempo limitado puede justificar- Es conceptualmente sensible y sirve para establecer el
se en: estudios de bsqueda de dosis; durante los periodos mnimo efecto que ha de alcanzar el frmaco en estudio.
de preinclusin y en las fases de lavado de los ensayos cl- Permite tambin establecer diferencias entre lo estadsti-
nicos. camente diferente y lo clnicamente relevante.
Los EC con placebo son aceptables ticamente en cier- Tiene gran validez interna (eliminan factores de confu-
tos casos, incluso si se dispone de una terapia adecuada y si sin: respuestas variables, efectos pequeos e imprede-
se cumplen las siguientes condiciones: cibles, altas tasas de mejora espontnea).
1. Muestra adecuada. Es el nico diseo que permite una plena valoracin de
2. Informacin y consentimiento. los efectos negativos del nuevo tratamiento.
3. Seguimiento prximo. Refuerza la significacin estadstica: Es ms fcil demos-
4. Salida temprana si no hay mejora. trar un efecto estadsticamente significativo usando pla-
5. Disponibilidad de medicacin de rescate. cebo como grupo control.
Requiere tamaos muestrales ms pequeos y minimiza
Periodo de pre-inclusin (run-in period) el riesgo al nuevo frmaco.
Tiempo en el que los pacientes elegibles reciben place- Aunque la pregunta esencial es si un nuevo tratamiento
bo o un tratamiento activo a fin de decidir sobre su idonei- es mejor que uno ya disponible adems hay que saber si
dad para ser incluido en el estudio. es mejor que nada.
En ocasiones tambin se emplea para establecer si los La alternativa de los estudios con placebo son los estu-
pacientes cumplen con el tratamiento y con las pautas pres- dios controlados frente a frmacos activos y, claro, tam-
critas; si responde al placebo o para obtener una medicin bin tienen sus limitaciones y crticas:
basal ms vlida. Son menos sensibles para detectar diferencias.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 18

18 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

No prueban eficacia absoluta. El protocolo


Tienden a minimizar las diferencias. Todos los ensayos clnicos estn basados en una serie de
Pueden tener ms abandonos. regulaciones denominadas protocolo y en ste se recogen
Requieren un mayor tamao muestral. todas las condiciones del ensayo, entre las que podemos
Son ms lentos y costosos. sealar el tipo de personas que pueden participar en el ensa-
yo y el programa a seguir para anlisis, procedimientos, medi-
Argumentos ticos en contra del uso del placebo camentos, dosis y la duracin del estudio.
El principal argumento en contra del uso del placebo deri- El protocolo establece la razn de ser del estudio, sus
va de que su uso puede Incrementar el riesgo de los pacien- objetivos, diseo, metodologa y anlisis previsto de sus resul-
tes; retrasar la recuperacin; reducir la duracin del trata- tados, as como las condiciones bajo las que se realizar y
miento eficaz e incrementar la posibilidad de que aparezcan desarrollar el ensayo.
consecuencias sociales de la enfermedad.
Apartados bsicos del protocolo
Argumentos ticos a favor del uso del placebo 1. Resumen.
El placebo no incrementa el riesgo. 2. ndice.
Obviar los estudios versus placebo puede llegar a tener 3. Informacin general.
graves consecuencias. 4. Justificacin y objetivos.
Se necesitarn tamaos muestrales mayores y mayor expo- 5. Tipo de ensayo y diseo del mismo.
sicin. 6. Seleccin de los sujetos.
Quizs haya mayor ineficiencia y mayor toxicidad. 7. Descripcin del tratamiento.
Posiblemente se consuman ms recursos en tiempo y 8. Desarrollo del ensayo y evaluacin de la respuesta.
dinero. 9. Acontecimientos adversos.
Si la informacin que recibe al participante en el estudio 10. Aspectos ticos.
es buena, se informa de la existencia del placebo, de su 11. Consideraciones prcticas.
justificacin, de los posibles tratamientos alternativos y 12. Anlisis estadstico.
de los derechos de los pacientes; la utilizacin del pla- Anexo I. Cuaderno de recogida de datos.
cebo no es un engao. Anexo II. Manual del investigador.
Cuando existen terapias efectivas, el consentimiento infor- Anexo III. Procedimientos normalizados de trabajo.
mado transfiere la carga tica directamente a los pacientes, Anexo IV. Memoria analtica de las muestras a utilizar.
pero queda la posibilidad de establecer clusulas de res-
cate que eviten la aparicin de daos para los pacientes. Promotor
Si usar placebo es deseable o necesario por razones cien- Es promotor del ensayo la persona fsica o jurdica que
tficas, ello en s mismo ya constituye una razn tica a tiene inters en su realizacin, firma las solicitudes de auto-
su favor, aunque puede no ser suficiente. rizacin dirigidas al Comit tico de Investigacin Clnica o
La Asociacin Mdica Mundial actualmente reconoce a la Agencia Espaola del Medicamento y se responsabiliza
que los estudios controlados con placebo son ticamente de l, incluyendo su organizacin, comienzo y financiacin.
aceptables, incluso cuando exista un tratamiento probado
disponible, en ciertas circunstancias: Investigador
Cuando el uso del placebo es necesario para evaluar la El investigador es el responsable de la realizacin del
eficacia o seguridad de una medida profilctica, diag- ensayo clnico en un centro determinado. Si es un equipo el
nostica o teraputica por razones cientficas o metodo- que lleva a cabo el ensayo en un centro, el investigador res-
lgicas. ponsable del equipo se denomina investigador principal
Siempre que tales medidas sean investigadas para una y el resto, investigadores colaboradores.
indicacin menor y en pacientes que en los que no se El investigador responsable de la coordinacin de los
aumente el riesgo de sufrir lesiones serias o irreversibles. investigadores que participan en un ensayo multicntrico se
El estudio ha de ser pertinente, bien diseado y con las denomina investigador coordinador.
necesarias garantas tcnicas. El investigador principal es quien dirige la realizacin
El diseo del estudio debe maximizar el principio de bene- prctica del ensayo y firma junto con el promotor la solici-
ficencia y minimizar el de maleficencia. tud, corresponsabilizndose con este ltimo. Slo podr
Deben seleccionarse los pacientes adecuadamente. actuar como investigador principal un profesional sanitario
Hay que establecer un plan de visitas beneficente. suficientemente calificado para evaluar la respuesta a la sus-
Deben garantizarse los criterios de retirada y abandono. tancia o medicamento objeto del estudio; aadidamente debe
Hay que asegurar que todas las medidas de proteccin poseer experiencia en investigacin y en el rea clnica del
de los participantes. ensayo propuesto, adems de reconocidos criterios de tica
Tiene que existir un proceso de informacin y consenti- e integridad profesional.
miento ptimo. El equipo investigador selecciona a la poblacin del
La utilizacin del placebo debe contemplarse en relacin estudio; comprueba el estado mdico del paciente antes
con su duracin, el riesgo de lesiones e incomodidades de su inclusin; obtiene el consentimiento informado del
y la gravedad de la patologa del enfermo. sujeto y le da instrucciones especficas para que las siga
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 19

Historia de la investigacin cientfica 19

durante el estudio. Aadidamente, durante el ensayo los Cuaderno de recogida de datos (CRD) [Case Report Form (CRF)]
pacientes son examinados regularmente por el personal res- Es el documento impreso, ptico o electrnico diseado
ponsable de la investigacin para monitorizar su salud y para para recoger y transmitir al promotor toda la informacin
determinar la seguridad y eficacia del tratamiento. requerida en el protocolo para cada sujeto del ensayo clni-
Los ensayos clnicos conllevan ms pruebas diagnsticas co.
y controles que la visita mdica habitual. Los contactos fre-
cuentes con el paciente y el seguimiento del protocolo favo- Entrada remota de datos (Remote Data Entry)
recen el xito de la investigacin. Es la sustitucin del CRD en papel por un CRD electr-
nico. Para tal fin los centros participantes sern provistos por
Monitor el Promotor de un ordenador, un MODEM y una lnea tele-
Es el profesional capacitado con la necesaria competen- fnica. El investigador escribe los datos en las pginas elec-
cia clnica elegido por el promotor y que se encargar del trnicas y, una vez comprobadas y validadas, son enviadas
seguimiento directo de la realizacin del ensayo. a travs del MODEM directamente al centro de entrada de
datos.
Monitorizacin El monitor puede ver en tiempo real las comunicaciones
Acto de vigilancia del progreso de un ensayo clnico y que tienen lugar entre los investigadores y los centros de
de asegurar que el mismo es realizado, registrado e infor- entrada de datos; de este modo las visitas de monitorizacin
mado de acuerdo con el protocolo, los procedimientos nor- pueden ser preparadas y programadas de un modo ms efi-
malizados de trabajo, las normas de buena prctica clnica ciente.
y los requisitos reguladores pertinentes.
Manual del investigador
Producto en investigacin clnica (PEI) Es una recopilacin de datos clnicos y no clnicos sobre
Es aquella sustancia que ha sido aprobada por la Agen- los productos en investigacin que son relevantes para el
cia Espaola del Medicamento y destinada a ser utilizada estudio del producto en sujetos humanos.
por expertos, cualificados por su formacin cientfica y expe- Asesora a los investigadores sobre: dosis, intervalos entre
riencia para la investigacin, en personas para valorar su dosis, mtodos de administracin y procedimientos de moni-
seguridad y eficacia. torizacin y seguridad.
La agencia debe dictar una resolucin en la que se enu-
meran las indicaciones concretas que pueden ser objeto Asistencia mdica de los sujetos del ensayo
de investigacin clnica con esa sustancia y las limitaciones, Un mdico cualificado u odontlogo cuando sea indi-
plazos, condiciones, requisitos y garantas que, en su caso, cado, que sea investigador principal o secundario del ensa-
se establezcan. yo, debe ser el responsable de todas las decisiones mdicas
u odontolgicas relacionadas con el ensayo.
Muestra para investigacin clnica
Sern proporcionadas gratuitamente por el promotor e Normas de buena prctica clnica (BPC) [Good Clinical
irn envasadas y acondicionadas convenientemente. Su eti- Practice (GCP)]
quetado o rotulacin permitir, en cualquier momento, su Son aquellas segn las cuales los ensayos clnicos son
perfecta identificacin salvo en los ensayos tipo doble ciego. diseados, realizados y comunicados, de modo que se ase-
gure que los datos son fiables y que se protegen los derechos
Sujeto del ensayo y la integridad de los sujetos, manteniendo la confidencia-
Es sujeto del ensayo es la persona sana o enferma que lidad de los datos. Su correcta aplicacin precisa la exis-
participa en un ensayo clnico, despus de haber otorgado tencia de unos protocolos normalizados de trabajo (PNT).
libremente su consentimiento informado. El cumplimiento de las normas de BPC garantiza que el
En los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud ensayo se realiza estrictamente de acuerdo con el protoco-
de los voluntarios participantes, el riesgo que estos sujetos lo y que se siguen todos los procedimientos encaminados
asuman estar justificado en razn del beneficio esperado a garantizar la credibilidad de los datos obtenidos.
para la colectividad. La monitorizacin del ensayo y la realizacin de audito-
En menores de edad e incapaces y en personas con la rias revelarn conductas tales como: irregularidades en la
autonoma o competencia disminuida para dar su consenti- solicitud del consentimiento informado o en la recogida de
miento, slo podrn realizarse ensayos de inters para su datos, alteraciones en la aleatorizacin o falta de seguimiento
salud particular cuando no puedan ser llevados a cabo en estricto del protocolo.
sujetos no afectados por estas condiciones especiales. Es
decir, la patologa en estudio debe ser propia de ellos. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) [Standard
Operating Procedures (SOP)]
Comit independiente de monitorizacin de datos Las normas de BPC exigen la existencia de unos PNT que
Puede ser establecido por el promotor para valorar a inter- indiquen de forma detallada la conducta a seguir en cada
valos el progreso de un EC, los datos de seguridad y las varia- uno de los aspectos relacionados con la organizacin, rea-
bles crticas de eficacia, as como para recomendar al pro- lizacin, recopilacin de los datos, documentacin y verifi-
motor cundo continuar, modificar p detener un ensayo. cacin de los ensayos clnicos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 20

20 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Es responsabilidad del promotor establecerlos y garan- Habitualmente el ensayo suele ser patrocinado por la
tizar que su conocimiento y puesta en prctica sean obli- industria qumico-farmacutica, el laboratorio promotor es
gados para todos aquellos que participan en un ensayo cl- normalmente el propietario de la sustancia y asume los gas-
nico. tos derivados del estudio.
Un ensayo clnico tambin puede ser patrocinado por un
Laboratorio centralizado centro sanitario o agencia estatal y entonces stos asumen
Es norma actual la realizacin de las analticas en un los gastos derivados del ensayo y los del seguro de respon-
laboratorio centralizado. Debe entrenarse a los auxiliares en sabilidad necesario.
el proceso de obtencin, preparacin y envo de las mues- Los EC segn sus objetivos de clasifican en cuatro
tras. fases:
La seleccin de una adecuada compaa de mensajera I. Seguridad.
es esencial para garantizar la entrega de las muestras en el II. Eficacia.
tiempo previsto. III. Utilidad comparada.
Adicionalmente los centros deben contar con los medios IV. Farmacovigilancia o prospeccin de nuevas indicaciones.
adecuados para la recepcin de los resultados: fax, inter-
net y otros. Ensayos clnicos en fase I. Seguridad
Los investigadores probarn por primera vez un frmaco
Organizacin de investigacin por contrato [Contract o tratamiento en un grupo pequeo de personas para eva-
Research Organization (CRO)] luar su seguridad, determinar un rango de dosificacin segu-
Persona u organizacin (comercial, acadmica u otras) ro e identificar efectos colaterales.
contratada por el promotor para realizar una o ms funcio- Administrar por primera vez un frmaco no deja de ser
nes y obligaciones del promotor relacionadas con el ensa- un acto preocupante, por tanto nos surge la primera pre-
yo. gunta: a quin se lo administramos?
En este periodo los sujetos de la investigacin sern volun-
Motivos para crear las CROs tarios sanos adultos y deben estar bajo condiciones de con-
Laboratorios saturados. trol suficiente, es decir, monitorizados en una unidad de
Falta de personal. ensayos en fase I.
Especializacin del sector. Los voluntarios sanos no deben padecer ninguna enfer-
Personal experimentado. medad ni estar sujetos a ningn factor que pueda alterar la
Minimizar gastos y tiempo. respuesta. Tienen que ser informados de la naturaleza del
estudio y expresar su consentimiento informado. Se exclui-
Fases de los ensayos clnicos rn los fumadores, personas que consuman alcohol, drogas,
medicamentos y a las mujeres embarazadas, nios y ancia-
Estudios preclnicos (fase 0) nos. El nmero de sujetos es limitado y se situaran entre 25
La finalidad de estas investigaciones sera obtener un y 50.
conocimiento lo ms amplio posible de los aspectos far- En sta el equipo investigador sigue a los participantes,
macolgicos y farmacocinticos del agente o principio acti- observa su comportamiento y les pregunta sobre las sensa-
vo en desarrollo. En este orden de cosas se buscar conocer ciones experimentadas. Se les registra la presin arterial, la
su mecanismo de accin y perfil farmacodinmico, as como temperatura, se toman muestras de sangre y orina y se vigi-
datos de su farmacocintica, metabolismo y perfil de toxi- la cualquier seal de peligro atenindose a los datos reco-
cidad. gidos en la fase 0. Otros controles podran ser las concen-
El perfil de toxicidad nos dar informacin sobre los com- traciones plasmticas o tisulares de los frmacos del estudio
puestos txicos y nos permitir identificar los rganos en los para determinar su distribucin en el organismo, la veloci-
que se produce la toxicidad. La complejidad de los estudios dad con que se alcanza un determinado nivel teraputico
de toxicidad depender del uso que se pretenda dar al fr- y el modo de eliminacin.
maco. Cuanto ms larga sea la exposicin del hombre al fr- En esta fase la investigacin debe responder a pregun-
maco, ms estudios de toxicidad se requerirn. tas tales como la actividad y efectos que el frmaco tiene en
Dadas las limitaciones de la investigacin preclnica, el el ser humano; la dosis mxima tolerada; las curvas dosis-
modelo experimental final tiene que ser el hombre, ya que respuesta y el rango de dosis, as como las potenciales indi-
nunca los resultados de la investigacin animal se podrn caciones y las previsibles contraindicaciones.
extrapolar directamente a las personas.
Las agencias estatales responsables de la investigacin Ensayos clnicos en fase I, RD. 561/93
deben garantizar la realizacin de evaluaciones rigurosas de Constituyen el primer paso en la investigacin de una sus-
cualquier frmaco que vaya a ser comercializado con el fin tancia o medicamento nuevo en el hombre.
de determinar si es seguro y eficaz. Son estudios de farmacocintica y farmacodinmica que
proporcionarn informacin preliminar sobre el efecto y
Inicio del ensayo (fase clnica) la seguridad del producto en sujetos sanos o en algunos
Quin pone en marcha la investigacin?, qu entidad, casos en pacientes, y orientarn la pauta de administra-
institucin o persona se responsabiliza y asume los gastos? cin ms apropiada para ensayos posteriores.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 21

Historia de la investigacin cientfica 21

Fase II. Eficacia Ensayos clnicos en fase IV, RD. 561/93


El frmaco en estudio se administra a un grupo ms nume- Son ensayos clnicos que se realizan con un medicamento
roso de pacientes (100-250). Tal como se indica en el nom- despus de su comercializacin.
bre de esta fase, su objetivo ser demostrar la eficacia en Estos ensayos podrn ser similares a los descritos en las
la enfermedad objeto de estudio, determinar un rango de fases I, II, y III si estudian algn aspecto an no valorado
dosis teraputica y la variabilidad individual dentro de ese o condiciones de uso distintas de las autorizadas, como
rango, as como verificar la seguridad de las dosis y valorar podra ser una nueva indicacin.
la relacin eficacia-seguridad. Estos estudios sern preferentemente controlados y alea-
torizados.
Ensayos clnicos en fase II, RD. 561/93
Representan el segundo estadio en la evaluacin de una En funcin de los centros que participan en un EC
nueva sustancia o medicamento en el ser humano. Se podemos clasificarlos en:
realizan en pacientes que padecen la enfermedad o Unicntrico si se lleva a cabo slo en un centro por un
entidad clnica de inters. Tienen como objetivo: pro- solo investigador o grupo de investigacin.
porcionar informacin preliminar sobre la eficacia del Multicntrico: se realiza en varios centros con un mismo
producto, establecer la relacin dosis-respuesta del protocolo; en cada centro se lleva a cabo la investigacin
mismo, conocer las variaciones empleadas para medir de un solo grupo. Existe un centro coordinador en que
la eficacia y ampliar los datos de seguridad obtenidos se llevar a cabo el procesamiento de los datos globa-
en la fase I. les y del anlisis de los resultados.
Por lo general, estos ensayos clnicos sern controlados Segn la metodologa empleada podemos definir los
y con asignacin aleatoria a los tratamientos. siguientes tipos de ensayos:
Ensayo clnico controlado: en estos estudios se realiza
Fase III. De utilidad comparada o de evaluacin clnica una comparacin del grupo de estudio o grupo experi-
precomercializacin mental con un grupo control o testigo.
Esta fase se desarrolla en unas condiciones clnicas y tera- Hay adems asignacin aleatorizada del tratamiento expe-
puticas ms prximas a las de la prctica clnica habitual . rimental y control; aadidamente, el ensayo se realiza simul-
Se determinar la eficacia y seguridad del nuevo frmaco a tneamente en ambos grupos de tratamiento (grupos para-
corto y largo plazo en un nmero mayor de pacientes (150- lelos).
1.000). El tratamiento en estudio se compara con otras tera- Ensayo clnico no controlado: es el que no comporta
puticas habitualmente utilizadas en esa enfermedad. una comparacin con un grupo control o testigo.
Ensayo clnico cruzado (cross-over): cada sujeto ser su
Ensayos clnicos en fase III, RD. 561/93 propio control y recibir sucesivamente y de modo alea-
Son ensayos clnicos destinados a evaluar la eficacia y torizado los tratamientos experimental y control. Entre cada
seguridad del tratamiento experimental intentando repro- tratamiento se deber establecer un periodo de lavado.
ducir las condiciones de uso habituales y considerando Esta intervencin debe realizarse en enfermedades cr-
las alternativas teraputicas disponibles en la indicacin nicas y/o incurables.
estudiada. Se realizan en una muestra de pacientes ms Los efectos de la intervencin deben tener un inicio rpi-
amplia que en la fase anterior y representativa de la pobla- do y ser de corta duracin.
cin general a la que ira destinado el medicamento. Estos La enfermedad objeto de estudio debe ser estable.
estudios sern preferentemente controlados y aleatori-
zados. Tipos de ensayos clnicos segn su grado de enmascaramiento
Todas las personas relacionadas con el ensayo, promo-
Fase IV. De farmacovigilancia o prospeccin de nuevas tor, investigadores, pacientes y otros, conocen los tratamientos
indicaciones que sern objeto de estudio.
Esta fase es postcomercializacin, es decir, el medi- Conocern, asimismo, si existe o no placebo y cmo sern
camento ya se encuentra en las oficinas de farmacia. En asignados los tratamientos, es decir, sabrn que existe, si
las fases precomercializacin (I, II y III) no se cuenta con lo hubiese, un procedimiento de randomizacin.
un nmero suficiente de pacientes para detectar reaccio- Con el enmascaramiento pretendemos que no se sepa
nes adversas poco frecuentes; aadidamente, el tiempo de qu tratamiento le ha tocado en suerte a cada paciente y evi-
exploracin es relativamente corto. En este orden de cosas tar de este modo sesgos e interpretaciones intencionadas.
esta fase permitir vigilar la aparicin de efectos indesea- En los estudios abiertos o no ciegos, todos los partici-
bles que no hayan podido ser detectados con anterioridad, pantes conocen qu tratamiento recibe cada paciente.
ya sea por su baja frecuencia o porque los pacientes han Cuando se trata de un estudio simple ciego, el paciente
estado expuestos durante un periodo de tiempo insufi- desconoce cul de los tratamientos recibe.
ciente. Doble ciego: ni el paciente ni el mdico responsable de
Tambin se estudia la eficacia del frmaco en nuevas indi- ese sujeto en el estudio conocen el tratamiento que recibe.
caciones teraputicas, sobre todo en el tratamiento de enfer- Evaluacin ciega por terceros: la persona que lleva a
medades crnicas; tambin se puede valorar la eficacia de cabo la evaluacin del ensayo desconoce los tratamien-
dosis superiores a las ya autorizadas. tos que han seguido los pacientes peor valorados.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 22

22 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Consideraciones ticas TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE INVESTIGACIN Y PRCTICA CLNICA


1. Condiciones controladas vs., incontroladas
Introduccin
La investigacin clnica, como todo tipo de investigacin, 2. Pacientes y patologas muy seleccionados vs. poco seleccionados
tiene como objetivo generar conocimiento cientfico pero 3. Exclusin sistemtica de determinados grupos (nios, ancianos,
con la peculiaridad de que los estudios son realizados en embarazadas) vs. pluripatologas y polimedicados
personas (voluntarios sanos y pacientes). Sus resultados deben 4. Nmero limitado de pacientes vs. nmero desconocido
ser aplicables en la prctica clnica a otros pacientes con las 5. Condiciones ambientales y circunstancias conocidas vs. mltiples
mismas caractersticas de los pacientes que participaron factores (alimentarios, del entorno, raciales) de importancia desco-
en el proyecto de investigacin. Por tanto, podramos definir nocida
la investigacin clnica como la actividad dirigida a probar 6. Duracin ms o menos corta de los tratamientos vs. duracin cr-
una hiptesis que permita obtener conclusiones y, adems, nica (no limitada)
que contribuya a obtener un conocimiento generalizable;
por su parte, la prctica clnica se podra definir como el
conjunto de intervenciones que son realizadas para mejorar cos que deben valorarse en cada tipo de estudios no son
el bienestar de un paciente, y que tienen unas expectativas idnticos, pero, en cualquier caso, es preciso sealar que la
razonables de lograr ese objetivo. No obstante, en la inves- caracterstica principal es que se trata de investigacin con
tigacin clnica, adems de generar conocimiento, se persi- seres humanos y, por tanto, cualquier proyecto de investi-
gue tambin mejorar la situacin clnica de los pacientes gacin del tipo que sea (experimental u observacional) debe
incluidos en el estudio. garantizar el cumplimiento de los principios ticos bsicos
El conocimiento generado a travs de la investigacin cl- y el respeto a los derechos humanos.
nica permite que, si los resultados son los esperados se
demuestra, por ejemplo, la eficacia de una medida diag- Aspectos metodolgicos bsicos en investigacin clnica
nstica, profilctica o teraputica, stos sean aplicados Previamente al anlisis tico de un proyecto de investi-
en la prctica clnica. gacin debe ser la valoracin metodolgica del mismo, ya
Existen otras muchas diferencias entre investigacin y que se cumple la premisa: Todo lo que no es metodol-
prctica clnica, entre las que cabe destacar el tipo de pacien- gicamente correcto es ticamente inaceptable.
tes estudiados. Por ejemplo, en los proyectos de investiga-
cin de carcter experimental, la poblacin de estudio siem- Diseo del estudio
pre es ms homognea que en la prctica, suelen estudiarse En investigacin clnica disponemos de diferentes apro-
pacientes que padecen varias patologas simultneamente, ximaciones metodolgicas, desde los diseos experimenta-
con mltiples tratamientos, tampoco suelen incluirse pacien- les en los que es posible demostrar una relacin causa-efec-
tes con edades extremas nios o ancianos. Otras dife- to, si existe, a los diseos observacionales en los que se puede
rencias, como el medio en el que se realiza la investigacin detectar la probabilidad, o fuerza de asociacin, de que un
generalmente en hospitales y con los pacientes ingresados determinado hecho est relacionado, o no, con otro.
o la duracin del tratamiento que suele ser ms corta se Es preciso sealar que la fuente de la informacin bus-
recogen en la Tabla 2. cada en cada tipo de estudio puede ser muy diferente: desde
Por otro lado, existen situaciones que, considerando el el propio sujeto en los estudios experimentales tipo ensayo
objetivo principal, estn ms cerca de la prctica clnica, clnico, hasta las historias clnicas o bases de datos sanita-
pero no estn tan alejadas del objetivo de la investigacin. rias y registros de enfermedades, frecuentemente utilizadas
Es decir, a veces se utilizan medidas teraputicas cuya efi- en los estudios epidemiolgicos, o las muestras biolgicas
cacia no ha sido demostrada en un determinado tipo de obtenidas para otros fines (piezas quirrgicas o serotecas)
pacientes. Sin embargo, dado que ese tipo de pacientes ya o con motivo del propio estudio.
no responde a las medidas o tratamientos al uso, o bien exis- Suele considerarse que el diseo tipo ensayo clnico es
te una contraindicacin formal para los mismos, se espera el paradigma en investigacin clnica (the gold standard). Sin
que la administracin de un frmaco X produzca una mejo- embargo, no todas las situaciones clnicas o patologas son
ra, en base a observaciones no concluyentes sobre su acti- susceptibles de ser estudiadas mediante el citado diseo
vidad o su mecanismo de accin. La situacin anteriormente experimental no exento, adems, de importantes problemas
descrita en nuestro entorno se denomina uso compasivo y ticos en mltiples circunstancias. Tampoco es cierto que los
requiere, desde un punto de vista legal y administrativo, la resultados de los estudios observacionales sean siempre insu-
autorizacin expresa e individualizada de la autoridad sani- ficientes.
taria competente (Direccin General de Farmacia y Produc- La caracterstica diferencial entre los estudios experi-
tos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo). mentales y los observacionales es la asignacin aleatoria.
En el presente captulo se intentarn dar unas pautas cla- Este modo de intervencin, en la que es el azar el que dis-
ras para el anlisis desde el punto de vista tico de los pro- tribuye a los sujetos en los diferentes grupos en estudio, pre-
yectos de investigacin en los que participan personas, fun- tende evitar los posibles sesgos de seleccin por parte del
damentalmente los ensayos clnicos con medicamentos, investigador. Por ello debe ser ciega, es decir, el investiga-
aunque teniendo en cuenta tambin otras posibles aproxi- dor no debe conocer de antemano a qu grupo va a ser asig-
maciones metodolgicas. Evidentemente, los aspectos ti- nado cada paciente. La asignacin aleatoria intenta que
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 23

Historia de la investigacin cientfica 23

TABLA 3. PRINCIPIOS TICOS BSICOS Y SU RELACIN CON LOS ASPECTOS TABLA 4. APARTADOS BSICOS QUE DEBE CONTENER LA HOJA DE INFORMACIN
METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO PARA OBTENER EL CONSENTIMIENTO EN INVESTIGACIN

No maleficencia* 1. Objetivos
Validez cientfica: 2. Metodologa
Hiptesis plausible (justificacin y objetivos) 3. Tratamiento
Correccin metodolgica (asignacin aleatoria, placebo) 4. Beneficios esperados
Tamao de la muestra
5. Incomodidades y riesgos
Competencia del equipo investigador
6. Acontecimientos adversos
Justicia (distributiva) 7. Tratamientos alternativos
Criterios de seleccin (inclusin/exclusin)
8. Voluntariedad y posibilidad de retirarse
Poblaciones vulnerables (menores e incapaces)
Previsin de compensacin por daos (seguro) 9. Confidencialidad
Repercusin social y econmica del ensayo 10. Compensacin econmica y tratamiento
11. Investigador responsable
Respeto por las personas o autonoma
Consentimiento informado
Voluntariedad (sin presin externa ni influencia indebida)
Informacin y laboral, plantean problemas ticos relacionados con la con-
Comprensin fidencialidad de los resultados y con la intimidad de las per-
Confidencialidad sonas.
Beneficencia
Relacin beneficio/riesgo Informacin para los sujetos del ensayo. Consentimiento
Riesgo no superior al mnimo informado
* Ensayos clnicos sin beneficio teraputico para el sujeto del ensayo. La obtencin del consentimiento informado previo a su
inclusin en un ensayo clnico, adems de un requisito legal-
mente establecido, es la aplicacin prctica del principio de
los diferentes grupos en estudio sean lo ms homogneos autonoma. Pero, para que el consentimiento sea vlido, es
posible, al menos en las caractersticas basales. As, si final- preciso que el sujeto lo exprese libremente despus de haber
mente, tras un periodo de tratamiento, los resultados en los recibido y comprendido toda la informacin necesaria al res-
grupos de estudio son distintos, esa diferencia ser conse- pecto. Debe, por tanto, ser un proceso en el que el investi-
cuencia del distinto tratamiento administrado y no porque gador responsable del estudio, proporcione la informacin
los pacientes no eran inicialmente comparables. necesaria sobre los objetivos del estudio beneficios espera-
dos, riesgos e incomodidades, alternativas posibles, volun-
Aspectos ticos en investigacin clnica tariedad de su participacin, y resuelva cualquier duda for-
La primera consideracin desde el punto de vista tico mulada por el sujeto para que pueda tomar una decisin. La
que se debe hacer ante un proyecto de investigacin es cantidad y la calidad de la informacin son aspectos fre-
como hemos visto que debe ser correcto desde el punto cuentemente debatidos en los comits ticos de investiga-
de vista metodolgico. Ello se basa en que la relacin bene- cin Clnica. Aunque el, ya derogado, Real Decreto 561/93
ficio/riesgo para los participantes debe ser siempre favora- (no as el vigente RD 223/2004) especificaba cules eran los
ble. Si, por ser incorrecta la metodologa, el conocimiento apartados mnimos que deba contener una hoja de infor-
obtenido es nulo o, peor an, errneom cualquier riesgo asu- macin para los posibles participantes en un ensayo clnico,
mido ser gratuito y, por tanto, inadmisible. la extensin y forma en que stos deben redactarse no puede
Pero, adems de la metodologa correcta, es muy impor- ser delimitada. En principio, el criterio ms seguido es el de
tante considerar otros aspectos ticos relacionados de forma la persona razonable, es decir, se debe informar de todo lo
independiente con los criterios metodolgicos antes citados. que una persona razonable deseara saber antes de tomar
En la Tabla 3 se especifican los principios ticos bsicos des- una decisin, incluyendo los posibles riesgos graves y fre-
critos en el Informe Belmont, y los aspectos metodolgicos cuentes. Esta persona razonable estara representada por los
que se relacionan con cada uno de ellos. miembros ajenos a las profesiones sanitarias de los CEIC.
Entre los aspectos ticos ms relevantes, que ya fueron Las recomendaciones de buena prctica clnica y la legis-
referidos por Bradford Hill en 1963, y sobre los que no es lacin federal norteamericana ms detallada: aspectos gene-
fcil decidir, a la hora de hacer un anlisis riguroso de un rales y adicionales segn el tipo de riesgo enumeran los
protocolo de investigacin clnica, destacan: la asignacin aspectos sobre los que se debe informar a una persona para
aleatoria, el uso de placebo y la informacin que se pro- solicitarle el consentimiento antes de incluirle en un pro-
porcionar a los sujetos del estudio para que el proceso de yecto de investigacin (Tabla 4). Sin embargo, es todava fre-
obtencin del consentimiento informado sea adecuado. cuente comprobar que la informacin dada a los partici-
Adems, en los ltimos aos, y debido principalmente al pantes en ensayos clnicos no cumple los objetivos
descubrimiento del genoma humano y sus implicaciones en propuestos, ya que no siempre es comprendida en su totali-
medicina, se ha generalizado el anlisis gentico en dife- dad. Quizs lo ms difcil para el investigador responsable
rentes muestras biolgicas a veces obtenidas para fines muy del estudio sea informar al sujeto de cmo y por qu se le
distintos de la investigacin. La informacin que puede obte- asignar de forma aleatoria a los posibles grupos de trata-
nerse, y las implicaciones de tipo no slo mdico, sino social miento, sin caer en el engao, y justificarlo en base a la incer-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 24

24 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

tidumbre sobre cul de los tratamientos es ms eficaz. Situa- cada vez se realizan ms inversiones para atender una mayor
cin que se complica an ms en los ensayos comparati- demanda.
vos con placebo, y/o enmascarados. Los hospitales generales surgen en las instituciones reli-
giosas, regidas segn la voluntad de los fundadores y ejer-
Propuesta de mtodo de anlisis para los CEIC can una funcin social, ms que a curar enfermos, daban
Los aspectos ticos anteriormente expuestos no son sino acogida a mendigos y peregrinos y posiblemente se les ayu-
algunos de los mltiples posibles que se plantean en la inves- daba a morir dignamente. A partir del siglo XV cuando sur-
tigacin clnica con medicamentos, si bien son fundamen- gen los nosocomios ms importantes y cabe la posibilidad
tales al evaluar un protocolo de investigacin. que ya dispusieran de precarios servicios de urgencias.
Los conflictos ticos que afecten a cualquiera de los prin- Con el transcurso de los aos los pases desarrollados han
cipios bsicos deben valorarse de forma individualizada para asumido la responsabilidad de garantizar la asistencia sani-
cada proyecto de investigacin. Los comits ticos de inves- taria. La demanda ha crecido, sobre todo por el envejeci-
tigacin clnica, adems, deben valorar cada uno de los apar- miento de la sociedad. Ha influido tambin el aumento de
tados expuestos para lo cual deben conocer cul es la evi- la cobertura de los servicios sanitarios, las mayores expec-
dencia cientfica, en base a revisiones sistemticas. Algunos tativas que tiene la poblacin y que reclama una atencin
autores han propuesto que para que las revisiones sistem- inmediata a los problemas de salud que presentan.
ticas sean completas y contribuir a reducir el sesgo de publi- Existen diversos modelos de asistencia urgente:
cacin, los citados comits condicionen su aprobacin a Se puede hablar de un modelo anglosajn: la asistencia
la intencin de publicar los resultados y/o a la inclusin del hospitalaria se inicia en el mbito prehospitalario y por
ensayo en un registro de ensayos clnicos, que posteriormente el personal paramdico y se contina en el hospital. Se
pueda ser consultado. puede decir que el paciente es llevado al hospital.
En la valoracin tica de un proyecto de investigacin, y El modelo francogermano: los mdicos y la tecnologa
despus de comprobar la correccin metodolgica, es til son llevados a donde se encuentra el paciente con una
analizar en un primer momento el respeto a cada uno de los asistencia de alto nivel de cuidados antes de que llegue
principios ticos bsicos y, a continuacin, las consecuen- al hospital. Se puede decir que el hospital es llevado al
cias para los sujetos y para la sociedad en caso de hacerse paciente.
o no hacerse el estudio. En cualquier caso, si se hace algu- En Espaa, posiblemente el primer hospital con atencin
na excepcin a alguno de los principios, es necesario justi- urgente sea el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Bar-
ficarla mediante argumentos slidos. celona, fundado en 1401; desde su inicio, se dedic a la aten-
cin de pobres, dementes y peregrinos, y se cree que podra
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS atender a ms de 400 enfermos. Administrativamente la opi-
Galende I, Sacristn JA. Protocolos de uso compasivo y Comits ti- nin del mdico era ms importante que lo de la adminis-
cos de Investigacin Clnica. Med Clin (Barc) 2001; 116 (15): 599. tracin para despedir a los pacientes. En este Hospital est
Gracia Guilln D. Investigacin en sujetos humanos: implican- registrado la atencin ambulatoria y la urgente, y se cuenta
cias lgicas, histricas y ticas. En: Pellegrini Filho A, Macklin que stos ya eran insuficientes. La asistencia urgente hacia
R, eds. Investigacin en sujetos humanos: experiencia interna- mitad del siglo XX era sobre todo extrahospitalaria y es en
cional. Santiago: Organizacin Panamericana de la Salud. Serie 1948 cuando se crea el Servicio Nocturno de Urgencias.
Publicaciones; 1999. p. 63-82. No existan en los hospitales un servicio o una unidad de
Informe Belmont (1978). En: http://ohsr.od.nih.gov/mpa/belmont urgencias, existan la guardia hospitalaria, que atenda a los
(visitada en mayo de 2008). pacientes en el hospital, y la puerta de urgencias, puerta
de urgencias serva para seleccionar a los pacientes que deb-
Lolas F, Quezada A. Pautas ticas de investigacin en sujetos huma-
an ingresar, que eran remitidos por el mdico de los servi-
nos: nuevas perspectivas. En: Programa Regional de Biotica. Orga-
cio especiales de urgencia extrahospitalaria. Este sistema de
nizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la
Salud. Serie Publicaciones; 2003. seleccin es aprovechado por el pblico general para obte-
ner un ingreso ms rpido y dar solucin a sus dolencias. En
la actualidad hasta el 75% de los pacientes acuden por ini-
ciativa propia lo cual hace que los servicios de urgencias se
vean sobresaturados.
1.4 Biotica en urgencias En 1988 se realiza el Informe del Defensor del Pue-
blo sobre las urgencias hospitalarias de la Sanidad Pblica,
J.S. Rodrguez Santana, F. Prat Puigdengolas en el que se denuncia la carencia de todos los sistemas de
urgencias existentes e insta a la Administracin Pblica la
correccin de tal situacin. As nace el Plan Director de
INTRODUCCIN Urgencias Sanitarias en 1989. Este plan diferencia lo que
La medicina de urgencias en Espaa an no est estruc- es un servicio de urgencias de lo que es el rea de aten-
turada como un servicio o cuerpo doctrinal dentro de la orga- cin de urgencias. Un servicio urgencias es una organiza-
nizacin del hospital, a pesar de ser la unidad que presen- cin con entidad propia y el rea de urgencia es el lugar fsi-
ta una gran actividad y es el escaparate de todo hospital e co donde se atiende a los pacientes, pero que es atendido
incluso del tipo de sanidad. Est en continua expansin, y por los mdicos de guardia. En la actualidad las distintas uni-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 25

Biotica en urgencias 25

dades de urgencias funcionan como un servicio, pero sin ser que la sanidad d soluciones a estas situaciones que la socie-
reconocidas como especialidad mdica. dad no ha sabido resolver.
Por otro lado la medicina ha cambiado y no hay una
CONCEPTOS forma clara de relacin mdico-paciente, el mdico de cabe-
cera ha perdido el carisma de antao. El cambio de mdico
Urgencias segn las preferencias del paciente o porque no quiere verse
Segn el diccionario de la Lengua Espaola de la Real controlado o fiscalizado en el uso de servicios, hace que los
Academia Espaola en su vigsima edicin define a la urgen- pacientes prefieran un mdico annimo de las urgencias al
cia como: Urgencia. (Del lat. urgentia). 1. f. Cualidad de que pueda engaar para conseguir sus fines.
urgente. 2. f. Necesidad o falta apremiante de lo que es El cambio en la forma de vivir y de la familia hace que
menester para algn negocio. 3. f. Caso urgente. Lo nece- los servicios o unidades de urgencias sean un sustitutivo al
sito para una urgencia. El hospital qued saturado por las soporte emocional y al personal.
urgencias. 4. f. Inmediata obligacin de cumplir una ley o Se debe tener en cuenta la tecnificacin de la medicina
un precepto. 5. f. pl. Seccin de los hospitales en que se que en estos momentos es capaz de resucitar a cualquier
atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cui- persona y en cualquier lugar, lo que hace que las personas
dados mdicos inmediatos. crean que los servicios de urgencias son capaces de solu-
cionar cualquier situacin en que haya deterioro de la salud,
Urgencias segn la sociologa ya que son capaces de resucitar muertos.
Existe una sociologa de la urgencia mdica que presen- La socializacin de la asistencia sanitaria o la populari-
ta un significado distinto. zacin de los seguros privados hace que las personas pien-
Se debe diferenciar lo que es paciente de lo que es enfer- sen que como se paga se tiene derecho a que todo sea
mo y lo que es patologa urgente para la sociologa. gratuito y urgente. Se piensa que la solidaridad es de los
El paciente es la persona que tiene a una patologa exter- otros con l y no de l con los otros.
na, como los traumatismos, que habitualmente son tratados
por el cirujano y/o el traumatlogo. Urgencias segn el aspecto psicolgico
Existe otro tipo de paciente que es la persona que pade- La sociedad est cambiando paulatinamente y se vive
ce una enfermedad. ste sera el verdadero enfermo, ya que deprisa, se exige que todo se haga con rapidez y sin espe-
es el que sufre y/o padece la enfermedad. rar. El tiempo es oro y perder el tiempo que se dedica a
Se puede decir que el primer paciente urgente de la his- otra actividad no est permitido. Se puede permitir perder el
toria, para el socilogo, es el enfermo mental, el loco que tiempo en el ocio, playas, televisin, pero no en espera de
hay que tratar, ya que produce miedo, altera el orden nor- que se solucione la salud. Las personas soportan poco las
mal de cualquier sociedad y hay que hacerlo desaparecer colas, la espera para la realizacin de pruebas o no dejan
(del entorno, de la vista) y se hace alejndolo de la socie- transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto un fr-
dad, internndolo. maco. No es raro acudir das seguidos al mdico porque el
Lo mismo se puede decir del accidentado, traumatizado, tratamiento no ha sido efectivo en poco tiempo.
que habitualmente presenta un aspecto desagradable para Las personas que tienen poder y/o dinero pagan por no
el entorno y normalmente esta sociedad exige que lo retiren esperar. La espera es de una sociedad menos desarrollada,
del entorno ya que su presencia origina angustia por la pro- se considera que lo rpido, lo urgente, es lo mejor. El ser
pia muerte de cada una de las personas. atendido antes es un signo de desarrollo.
Otro aspecto es el de la mujer embarazada o se piensa que En las sociedades desarrolladas y democrticas, el racio-
lo est y que, en un momento determinado, presenta una con- namiento no existe y no se soporta la espera. Es ste un moti-
tingencia, que es considerada a nivel popular como urgen- vo ms de peticin de asistencia urgente. La autoridad tiene
te ya que angustia el parto o eventualidad que puede ocurrir. potestad para decidir quin es prioritario. El mdico es la
autoridad que decide lo que es urgente, por lo tanto se pre-
Urgencias segn el aspecto social siona al mdico para conseguir una asistencia lo antes posi-
Existen tambin explicaciones sociales que justifican la ble, para cualquier aspecto de la sanidad.
demanda de un mdico o del hospital de forma urgente. Los Se admite que unas patologas son ms importantes que
cambios sociales y la medicalizacin de la sociedad y de la otras para su atencin y por norma general el traumatizado
vida cotidiana. (la patologa externa) es ms perentoria que la del propia-
Cuando una persona se encuentra enferma produce alte- mente enfermo (patologa interna). No se consideran urgen-
racin en su entorno; en el aspecto familiar, en el cual la tes las patologas psiquitricas y las ginecolgicas, pero cuan-
mayora de los miembros trabajan, supone una inestabilidad do se produce una incidencia, se da prioridad a su atencin.
que se intenta paliar acudiendo a la urgencia. En el aspecto Dentro de las patologas de forma arbitraria se hace una gra-
laboral ocurre otro tanto, a pesar de que existan los avances duacin de la urgencia, y en ellas se discriminan al ancia-
sociales que se ven en la cultura occidental donde se puede no, al alcohlico y a los marginados. Tambin se cree que
ver penalizada las economas personal y social. Esto se va es ms urgente lo que ocurre en pblico que lo que ocurre
incrementando en los pases en desarrollo. en privado. El grado de urgencia no depende en estos
Ocurre tambin que cuando un marginado, que vive en momentos del valor social sino del valor que cada uno da a
la calle, enferma y es trasladado a la urgencia, se pretende su patologa.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 26

26 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 1. LEGISLACIN SUPRANACIONAL


Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948
Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona
Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la coo-
peracin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y cul-
turales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad
Convenio para la proteccin de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre de 1950. Ratificado por Espaa con
fecha 26 de septiembre de 1979 y publicado en el Boletn Oficial del Estado de 10 de octubre de 1979
Artculo 8. Derecho al respeto a la vida privada y familiar. 1. Toda persona tiene derecho al respeto de su vida privada y familiar, de su domicilio y
de su correspondencia. 2. No podr haber injerencia de la autoridad pblica en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injeren-
cia est prevista por la ley y constituya una medida que, en una sociedad democrtica, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad
pblica, el bienestar econmico del pas, la defensa del orden y la prevencin del delito, la proteccin de la salud o de la moral, o la proteccin
de los derechos y las libertades de los dems
Carta Social de 18 de octubre de 1961. Toda persona tiene derecho a beneficiarse de cuantas medidas le permitan gozar del mejor estado de
salud que pueda alcanzar. Artculo 11. Se refiere a la proteccin de la salud
El Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos de 16 de diciembre de 1966
La declaracin sobre la promocin de los derechos de los pacientes en Europa de 1994
El Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano respecto a las aplicaciones de la
Biologa y la Biomedicina, suscrito el 4 de abril de 1997, ratificado por Espaa el 23 de julio de 1999 y que entr en vigor el 1 de enero de 2000,
ms conocido como el Convenio de Oviedo
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Europea o Tratado de Niza, cuyo fin es reforzar la proteccin de los derechos fundamentales
a tenor de la evolucin de la sociedad, el progreso social y los avances cientficos y tecnolgicos; entre los derechos fundamentales recogidos se
encuentra el consentimiento informado en el mbito sanitario considerado como piedra angular del principio de autonoma de la voluntad del
paciente. Este derecho ha sido recogido en la Parte Segunda de la nueva Constitucin Europea
La Declaracin sobre la Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa de 1994
El documento base de la Carta Europea de los Derechos de los Pacientes de noviembre de 2002 que ha situado y concretado en catorce princi-
pios los derechos de los Pacientes que sern la referencia para la armonizacin de los sistemas nacionales de salud en defensa de los derechos de
los ciudadanos
La Carta Europea de los Nios Hospitalizados

No siempre coincide gravedad con urgencia y urgencia La urgencia mdica subjetiva, segn la Organizacin
con gravedad. Es el mdico, el experto en medicina de urgen- Mundial de la Salud, se define como toda alteracin del esta-
cias, el urgencilogo, el que es capaz de cuantificar la gra- do de salud de una persona que provoque la solicitud de una
vedad y la urgencia de una patologa y de establecer un pro- respuesta rpida al sistema sanitario.
nstico a corto plazo y determinar la evolucin. Con el
reconocimiento de la especialidad de Medicina de Urgen- ANTECEDENTES Y BASES TICAS DE LA MEDICINA
cias se establecern protocolos que permitan de forma obje- Y LEGISLACIN DE LA ASISTENCIA URGENTE
tiva decir lo que es urgente y grave. En la actualidad en los Son varios los hitos que han influido en el desarrollo de
hospitales se trabaja en la realizacin de sistemas de tria- la tica y la legislacin entendida como mnimos ticos.
je (seleccin) para discriminar lo vital. La constitucin de los Estados Unidos de Amrica reafir-
Toda situacin que se agrava o pueda agravarse a corto ma la autonoma del individuo, que se aplica en el orden
plazo es urgente ya que puede conducir a la muerte y el pacien- religioso y en lo poltico y, lgicamente, a la vida moral,
te no puede esperar a que llegue su turno para se atendido por sufriendo lo que se podra llamar el principio de la liber-
el mdico, ni de espera en una cola de asistencia para ser tra- tad moral, el individuo es una persona autnoma y debe
tado, por tanto debe ser atendido inmediatamente. ser respetado por todos los que mantengan posiciones
morales distintas. Ninguna moral debera imponerse a
Urgencias segn las autoridades sanitarias cualquier persona en contra de los dictados de su con-
Las autoridades sanitarias se han preocupado de racio- ciencia.
nalizar la asistencia en las unidades de urgencias con lo que En la antigedad los gobernantes protegan a los ciuda-
intentan diferenciar lo que no precisa demora de lo que es danos de las amenazas externas, pero tambin de las inter-
urgente, pero puede admitir una mnima demora. As dife- nas, es decir, cuidaban de la moral. El gobernante impo-
rencia la emergencia de las urgencias. ne su moral, ya que l sabe y busca lo mejor para su
La emergencia mdica es aquella situacin en la que pueblo, el pueblo delega en el Monarca. Es una socie-
existe un peligro inmediato real o potencial para la vida del dad paternalista.
paciente o riesgo de secuelas graves permanentes si no reci- Las revoluciones que ocurren en el mundo potencian los
be atencin cualificada sin demora. Derechos Humanos, los derechos civiles y los polticos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 27

Biotica en urgencias 27

TABLA 2. EVOLUCIN HISTRICA DE LA LEGISLACIN SANITARIA ESPAOLA


Cdigo Sanitario 1822. Es el primer ensayo para poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas de salud de la colectividad
Direccin General de Sanidad de 1855. Primera Ley de Sanidad. Las nuevas tcnicas de administracin llevan a la aprobacin de la Ley de 28 de
noviembre de 1855 donde se consagra la Direccin General de Sanidad y que fue promulgada por Isabel II. Esta Ley establece un sistema de pres-
taciones asistenciales y sanitarias basado en el ejercicio libre de la profesin
Son las Diputaciones Provinciales las que se hacen cargo por medio de sus Facultativos Titulares de los enfermos sin medios econmicos. De igual
forma se prevn los riesgos exteriores con la Sanidad exterior y una serie de prestaciones socio-sanitarias del interior de forma particular o colectiva
Esta Ley extender su vigencia durante una largusima poca, aunque no en razn a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo
sobre un nuevo texto de Ley Sanitaria
Inspeccin General de Sanidad, R.D. 12 enero 1904. Al no poderse aprobar una nueva Ley de Sanidad se aprueba este Real Decreto, que aprueba
la Instruccin General de Sanidad. Este decreto regula la higiene provincial y la municipal. Se crea el Instituto de Higiene de Alfonso XII a nivel
nacional donde se desarrollan las directrices de higiene, vacunaciones , el control de las epidemias y las estadsticas sanitarias
Reglamentos de Sanidad Provincial y Municipal de 1925. Desarrollan las normativas de Sanidad Comunitaria de los Ayuntamientos y Diputacio-
nes Provinciales, sobre todo el tratado de las aguas potables, y eliminacin de aguas residuales, salubridad de las viviendas, prevencin de las
enfermedades infecto contagiosas. Se reglamentan las Casas de Socorro, los Dispensarios de enfermedades infecciosas y el Instituto de Maternidad
y Puericultura
Coordinacin de Servicios Sanitarios de 1934. Esta Ley supone un parntesis normativo en la ley vigente (Ley de Sanidad de 1855). Fue promulga-
da en la II Repblica Espaola, derogada en parte por la propia Repblica y de forma definitiva al terminar la Guerra Civil Espaola en 1939. Se
trataba de la primera normativa de previsin social, cobertura sanitaria colectiva. Se cre un departamento que fomentara su desarrollo, el Minis-
terio de Trabajo, Sanidad y Previsin Social
Ley de Bases 25 noviembre 1944. Consagra el esquema de la Ley de 1855, basado en una Direccin General como rgano Supremo: a la Admi-
nistracin slo le competen los problemas sanitarios colectivos en general, fundamentalmente los preventivos. No se tienen en cuenta los proble-
mas sanitarios individuales. Se le otorga una competencia similar a la Ley de 1855 a las Diputaciones y Municipios fundamentalmente sobre
enfermedades infecciosas, mentales y asistencia materno-infantil. Esta Ley trata de coordinar las dos estructuras existentes, por una parte, las Dipu-
taciones y Municipios y por otro lado los Dispensarios y Hospitales del Estado que atendan las patologas ms comunes y de nueva aparicin
(riesgos laborales, poliomielitis, cncer, etc.). Se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, enmarcado en el Instituto Nacional de Previsin como
rgano de los seguros sociales. Este seguro naci como consecuencia de cubrir los riesgos sanitarios de los trabajadores basados en el sistema ale-
mn. Esta Ley fue amplindose sucesivamente hasta alcanzar a la mayora de los trabajadores, no solamente en el aspecto sanitario, tambin en el
social
Ministerio de Sanidad 1981. Como seala el Prembulo de la LGS, de todos los empeos que se han esforzado en cumplir los poderes pblicos
desde la emergencia misma de la administracin contempornea, no hay ninguna tan reiteradamente ensayada ni con tanta contumacia frustrada
como la reforma sanitaria, ha habido una constante inadaptacin de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada poca
Constitucin Espaola de 1978. En sus artculos 43 y 49 que hace referencia al derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud, dere-
cho que, para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo
Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986. Reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la Salud, el derecho a obtener
prestaciones del Sistema Sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en Espaa. Servicios Sanitarios en todo el Estado. La crea-
cin de un Sistema Nacional de Salud, como directriz sobre la que descansa toda la reforma sanitaria; entendido como el conjunto de Servicios de
Salud de las CC.AA. convenientemente coordinados. Considera las CC.AA. como eje del modelo sanitario. Considera las reas de Salud como las
piezas bsicas de los Servicios de Salud de las CC.AA, teniendo las Corporaciones Locales el derecho efectivo a la participacin en el control y
gestin de las mismas. Entre otras. Esta Ley no hace referencia explcita a los servicios de urgencias
Ley General de la Seguridad Social. Publicada en 1994, desarrolla todo el Sistema de la Seguridad Social con mbito de aplicacin, forma de
financiacin pero no regula especficamente el servicio de urgencias
Estatuto Jurdico del Personal mdico de la Seguridad Social. Donde entre otras disposiciones se regula la asistencia urgente de los pacientes
Cdigo de Deontologa Mdica de 1979. No hace referencia a la asistencia urgente, pero s a la obligacin del paciente en cualquier circunstan-
cia. Posteriormente reformado, estando vigente el de 1999.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica
Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Trata de unificar la asistencia en cualquier parte del territorio nacional

Estos derechos llegan tambin a la medicina. En princi- enfermedad y su vida. Por eso en la medicina se van desa-
pio la medicina es una relacin paternalista, y se da el rrollando enseanzas de tica.
papel de incapaz al paciente y el mdico har lo que cree La Constitucin Espaola de 1978 fomenta las libertades
que es bueno para el paciente, sin contar con l. El mdi- y el derecho a la salud y la asistencia sanitaria.
co ha recibido enseanza sobre las enfermedades y sobre Vanse las Tablas 1 y 2 sobre legislaciones supranacional
cmo tratar a las personas, hace lo mejor para curar sin y nacional.
pensar en el enfermo. Pero el paciente adquiere con- El desarrollo del soporte vital con sus diferentes tcnicas
ciencia de que l puede, quiere y debe decir sobre su hace que se fomenten los problemas ticos, y se plantea
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 28

28 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

preguntas cmo: a quin ingresar en las unidades de cui- Calidad de vida.


dados intensivos?, quin puede ser declarado muerto Caractersticas contextuales.
aun con el corazn latiendo?, quin puede ser desco-
nectado de la ventilacin asistida? Problemas del princi- Indicacin mdica
pio y final de la vida, los cuidados paliativos, la fecun- Se refiere al diagnstico y posterior tratamiento que debe
dacin, la seleccin de sexo, la clonacin teraputica, hacerse con el paciente en cuanto se evala su situacin cl-
etc. En la urgencias se encuentran con problemas como: nica. Para realizar esto de una forma justa es necesario tener
cundo iniciar una reanimacin cardiopulmonar?, cun- protocolos clnicos que estn basados en evidencia clnica
do intubar?, cundo iniciar la sedacin?, etc., cuando o guas de actuacin consensuadas con las diversas socie-
se desconocen los datos del paciente y se debe actuar de dades mdicas nacionales e internacionales. La forma de lle-
forma no maleficiente. gar al diagnstico y al tratamiento debe realizarse conforme
Otro problema tico, es el reparto de los medios en una a estndares aceptables para la sociedad en general.
sociedad con recursos limitados: cmo se distribuyen
los recursos?; se debe realizar toda la exploracin com- Preferencias del paciente
plementaria en urgencias?, se debe ceder ante el chan- Siempre que sea posible se deben seguir las preferencias
taje de la reclamacin o denuncia si no se realiza deter- del paciente en cuanto a las actitudes de diagnstico y de
minada exploracin complementaria en urgencias? tratamiento. Recordar que, lo que el mdico considera que
Muchas veces la asistencia urgente limita el acto mdi- es lo mejor, es posible que el paciente no lo vea como tal
co teniendo que destacarse: y el mdico no debe obstinarse en imponer sus valores sobre
El consentimiento del paciente. El nmero de personas los del paciente.
que acude a urgencias es elevado y se ha de actuar siempre
de forma tica. La asistencia en urgencias debe ser igual que Calidad de vida
en cualquier otro acto mdico u hospitalario y contar con el Se relaciona con preferencias del paciente y slo l puede
consentimiento del paciente. Si no estuviera capacitado para evaluar y decir qu calidad de vida es la que cree que puede
dar su consentimiento, sern sus tutores, la familia o las per- y quiere llevar. Cada persona tiene unos valores que rigen
sonas allegadas, las que darn el consentimiento previa una su vida. El mdico puede no tener la misma idea de calidad
adecuada informacin. En el caso de emergencia o extrema de vida que el paciente, para eso debe informar de forma
urgencia es el mdico el que debe actuar, tal como est legis- objetiva en cuanto al diagnstico, posibilidades de trata-
lado en la Ley de Autonoma del Paciente, de forma bene- miento y tambin en cuanto al pronstico.
ficiente o al menos no maleficiente.
La omisin del deber del socorro. Las leyes establecen Factores contextuales
la obligacin de socorro a cualquier persona, sobretodo del per- Son las factores que rodean al paciente y son la familia,
sonal sanitario, tanto si es una urgencia hospitalaria, extrahos- las circunstancias sociales, los aspectos legales y econmi-
pitalaria o si se produce fuera de su lugar de trabajo. Sera nece- cos, las creencias religiosas, etc. El impacto de la decisin
sario establecer unos protocolos de actuacin o legislacin que que tome el paciente afectar al mdico y al equipo que
permitan o no desplazarse, fuera de su lugar de trabajo, al mdi- atiende al paciente. Las decisiones mdicas se deberan tomar
co que est trabajando en un servicio de urgencias. en equipo si es posible y esta decisin puede afectar a cada
El deber de informacin. Se sabe que la informacin uno de los miembros del equipo, que tambin deben estar
debe ser adecuada en cada momento para que el paciente formados en cuestiones ticas de la toma de decisin.
d su consentimiento para su tratamiento, para el diagns- El mdico cuando se enfrenta al paciente en una relacin
tico y alternativas y sobre todo para el pronstico. Sera con- clnica debe seguir los protocolos establecidos. stos en gene-
veniente legislar sobre las responsabilidades a posteriori ya ral no abarcan todas las opciones, pero disminuyen la incer-
que la medicina no es una ciencia exacta. tidumbre de un mdico sobre todo si tiene que dar un diag-
nstico o un pronstico. Ante esta situacin conviene
TICA EN LA MEDICINA DE URGENCIAS preguntarse: tomara esa decisin diagnstica o teraputi-
La urgencia mdica tiene el inconveniente de que se debe ca si YO estuviera en lugar del enfermo?, es la decisin que
actuar sobre una persona que requiere atencin inmediata tomara si tuviera ms tiempo o en una consulta externa o
tanto desde el punto de vista diagnstico cmo teraputico planta de hospitalizacin? Tambin es importante consul-
y de la cual se desconoce todo y con la que no se tiene tiem- tar a otros compaeros, si hay posibilidad, y acudir a la expe-
po a familiarizarse. Por otra parte, es complicado valorar a riencia de qu se hubiese realizado en iguales circunstan-
una persona angustiada, con tensin emocional o incons- cia. Asimismo se debe uno preguntar si la decisin que se
ciente. El desconocimiento de la persona y la inmediatez va a tomar se es capaz de defenderla ante otros compae-
con lo que se debe actuar son dos factores que plantean pro- ros del equipo o de otro equipo.
blemas ticos en muchas circunstancias.
Para abordar los problemas de asistencia tica en el ser- ASPECTOS RELACIONADOS CON LA AUTONOMA
vicio de urgencias seguiremos el esquema propuesto por Jon- DEL ENFERMO
sen, Siegler y Winsdale, que es: Cuando se atiende a un paciente en urgencias, tambin
Indicacin mdica. el paciente debe tomar su decisin libremente, como ocu-
Preferencias del paciente. rre en cualquier circunstancia en que se produzca una rela-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 29

Biotica en urgencias 29

cin medico-paciente. As pues, se debe tener en cuenta: 3. Beneficios del procedimiento a corto, medio y largo plazo.
El consentimiento informado. 4. Posibles procedimientos alternativos con sus riesgos,
La capacidad del paciente para tomar una decisin. molestias y efectos secundarios respectivos, y explica-
Actuacin sobre los menores. cin de los criterios que han guiado al mdico en su deci-
Instrucciones previas. sin de recomendar el elegido en lugar de stos.
5. Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los
El consentimiento informado procedimientos posibles.
El consentimiento informado es un derecho reflejado 6. Comunicacin al paciente de la disposicin del mdico
en la legislacin. La tica o la biotica ha sido y ser un pro- a ampliar toda la informacin si lo desea, y a resolver
ceso que dar calidad a cualquier aspecto de la vida y ms todas las dudas que tenga.
a la atencin mdica. No hay que conformarse con sim- 7. Comunicacin al paciente de su libertad para reconside-
plemente cumplir la Ley sino alcanzar el mximo de calidad rar en cualquier momento la decisin tomada.
de nuestra actuacin mdica. El consentimiento ha de ser voluntario, y ser competen-
La relacin entre el mdico y el paciente debe ser de te. Si el consentimiento no es as, es reprochable tanto tica
igualdad y el paciente decidir, previa informacin mdica. como legalmente, tanto para el diagnstico como para el tra-
El mdico est obligado a dar toda la informacin disponi- tamiento.
ble y de forma comprensible para el paciente, ya que es el
poseedor de los conocimientos y de la prctica. Este mode- Evaluar la capacidad del paciente para tomar una decisin
lo de relacin entre el mdico y el paciente es de donde nace Es un problema en urgencias, un porcentaje de pacien-
la teora del consentimiento informado. tes cuando llegan a urgencias presentan un estado de espe-
En el servicio de urgencias, cuando se trata de pacientes cial vulnerabilidad, ansiedad y obsesin, por su dolencia,
inconscientes, el mdico debe actuar en el mayor beneficio que muchas veces no atiende al razonamiento. No olvidar
del paciente y pensando en su mayor inters. que un porcentaje de ellos no son competentes por prdi-
La Ley 41/2002, en su artculo 9.2, dice que los facul- da de conciencia y existe la necesidad de actuar de forma
tativos pueden llevar intervenciones clnicas indispensables urgente. As pues, primero el mdico debe juzgar la capa-
a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con cidad del paciente y, una vez que considera que no es capaz,
su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pbli- debe dar la informacin a sus familiares o allegados. El pro-
ca o cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad blema que se plantea es saber que es la capacidad del
fsica y psquica del enfermo y no es posible conseguir su paciente y cmo se llega a la conclusin de que el pacien-
autorizacin, pero consultando a sus allegados o familia si te no es capaz, ya que hay situaciones en las cuales saber la
las circunstancias lo permiten. competencia de la persona es complicado.
El consentimiento informado debe de tener unos conteni- En general se puede decir que una persona es competen-
dos mnimos. Ha de ser comprensible y lo ms neutro posi- te cuando comprende la situacin en la que se encuentra y
ble e intentar que se produzca sin coaccin. La informacin entiende la informacin que se le da. En esta situacin puede
se debe dar tanto para el diagnostico, como para el tratamiento decidir aquello que ms le conviene atendiendo a sus valores,
y sus alternativas. No es aceptable que se acte en el pacien- siendo capaz de defender los mismos de una forma coheren-
te sin informacin y sin que entienda y acepte la informacin. te. En ocasiones un paciente capaz para tomar decisiones no
Debe dar su consentimiento de forma voluntaria. toma stas de acuerdo con lo que realizan la mayora de los
En urgencias, muchas veces por la situacin, no se acta pacientes en la misma situacin. Se debe dar otra oportunidad
dando todo tipo de informacin, para que el paciente acte en a estos pacientes ya que, quizs por su estado anmico, no han
consecuencia. El paciente est en situacin de tensin emo- sabido ver con claridad las consecuencias de sus actos. Los
cional y no es capaz de comprender las explicaciones. Se suele pacientes en urgencias deben tener un tiempo de reflexin con
realizar una persuasin del paciente, es decir, se le dan razo- la familia o allegados, para tomar sus decisiones.
namientos y sin darle la oportunidad de que efecte algn tipo En otras ocasiones el mdico se acoge a la llamada nece-
de eleccin, se acta. Esta forma de hacer es tica y legalmente sidad teraputica por la cual el mdico oculta informacin
aceptable, slo en una unidad de urgencias y de forma urgen- al paciente, pensando que esta informacin le puede pro-
te, no en otras situaciones. Otras veces se acta de forma coer- ducir graves alteraciones psicolgicas. Pero es una excep-
citiva, obteniendo el consentimiento del paciente, bajo la coac- cin y nunca debe ser una norma.
cin de no seguir atendindole o dicindole que pida el alta
voluntaria si no se realiza determinado tratamiento o prueba Actuacin en los menores
diagnstica. En ocasiones la coaccin no la realiza el mdico, Cuando se atiende a un menor en urgencias, el consen-
sino la familia o el enfermero/a. A veces el sanitario recurre a timiento lo deben dar los padres o la persona que tenga la
la manipulacin, y se presenta la informacin de tal forma que patria potestad del menor.
el paciente toma la decisin que quiere el sanitario. En general en urgencias y en atencin a menores el mdi-
Citando a P. Simn, el consentimiento informado debe- co debe basar su relacin en la beneficencia, ms que en la
ra tener: autonoma del paciente.
1. Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus Tambin se plantea el problema cuando se trata de meno-
objetivos como de la manera en que se llevar a cabo. res, pero, adolescentes y su opinin no est de acuerdo con
2. Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles. la decisin de sus padres.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 30

30 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Se dar el consentimiento por representacin cuando: Tal como se refleja en la Ley 41/2002 bsica, no se puede
El paciente no es capaz de tomar decisiones, a criterio actuar en contra de la Ley, por ejemplo, que se pida acor-
del mdico responsable o el estado psquico o fsico del tar la vida.
paciente as lo indican. No se deben realizar intervenciones que estn contrain-
Cuando el paciente est incapacitado legalmente. dicadas y la familia pida, por ejemplo, la reanimacin
Cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz cardiopulmonar en pacientes terminales.
emocional ni intelectualmente de comprender la situa- La intervencin mdica puede no corresponder a la expre-
cin. No obstante se debe escuchar su opinin si tiene sada en las instrucciones previas, ya que debemos actuar
ms de 12 aos. y no hacer dejacin de la actividad mdica segn lex
En mayores de 16 aos o emancipado legalmente no se artis. Por ejemplo, no hacer nada en pacientes termina-
debe realizar, salvo si el mdico considera la situacin les, pudiendo aplicar cuidados paliativos.
como grave. En esta situacin los padres deben ser infor- En caso de duda el mdico debe actuar de forma benefi-
mados y se debe tener en cuenta su opinin. ciente.
No se debe olvidar que, al igual que cualquier paciente,
los menores tienen derecho a mantener su privacidad y a DECISIONES SOBRE EL FIN DE LA VIDA
la confidencialidad. En ocasiones al mdico se le plantea un La reanimacin cardiopulmonar es una tcnica de urgen-
problema tico cuando los progenitores desean obtener infor- cia eficaz; se debe dominar en el mbito sanitario y en cual-
macin que el mdico ha obtenido en virtud de su figura, en quier mbito social. Y su empleo genera una serie de con-
la relacin con el menor. En este caso se debe actuar bus- secuencias legales y ticas, mxime si se trata de nios. En
cando el mayor beneficio para el paciente. el nio, entraa caractersticas diferenciales con el adulto,
como interpretacin de datos clnicos cuyos valores norma-
Instrucciones previas les varan con la edad, as como las dosis y la respuesta al
Cada da hay ms personas que estn preocupadas por tratamiento durante la aplicacin de la reanimacin cardio-
su salud y sobre todo despus de ver, leer y escuchar, en pulmonar. El nio depende hasta su emancipacin o hasta
los diversos medios de comunicacin, sobre el suicidio asis- la mayora de edad, de sus tutores.
tido, la eutanasia y sobre las actuaciones que se deberan La autonoma del paciente tambin llega a la reanima-
haber tomado, los familiares, ante determinadas circunstan- cin cardiopulmonar o a cualquier otra medida de soporte
cias como la parada cardiaca, el ictus, los tumores, las situa- vital. Esta decisin es ms complicada cuando se trata de
ciones de coma o de estado vegetativo o la ventilacin mec- nios, de incapacitados, de pacientes o de personas que
nica. Estas situaciones han llevado a las personas a realizar padezcan enfermedades terminales o graves y sin tratamiento
los documentos de instrucciones previas por medio de los posible. En las decisiones influye la relacin con el mdico,
cuales ponen en conocimiento de la sociedad la atencin los valores sociales, los religiosos y el respeto a estos valo-
mdica que les gustara recibir en determinadas circuns- res por parte del mundo sanitario.
tancias o designan a una persona para que decida por l. Cuando el mdico se encuentra en la situacin de rea-
Pacientes que se atienden en urgencias, con parada car- lizar una reanimacin cardiopulmonar y se desconoce la his-
diorrespiratoria, ictus o tumores pueden tener decidida sus toria del paciente, est obligado a actuar de forma no male-
instrucciones previas. Se debe respetar el derecho que tiene ficiente, hasta que la informacin permita actuar de otra
toda persona a gestionar su propia vida siguiendo el prin- manera, teniendo en cuenta que los cuidados se modifican
cipio de autonoma de la biotica. La decisin tomada por siempre en beneficio del paciente. La informacin puede ser
una persona capaz sin coaccin y asesorada de forma ade- en forma de instrucciones previas, manifestaciones de los
cuada por una abogado y tal vez por un mdico, debe ser allegados que no desean que al paciente que se le admi-
respetada, teniendo el paciente capacidad de revocar su deci- nistraran las tcnicas de reanimacin o que la circunstan-
sin en cualquier momento. Esta decisin puede o no coin- cias patolgicas del paciente as lo indiquen. No se debe
cidir con la opinin de un mdico, pero se debe respetar olvidar que en situaciones de emergencias, segn nuestra
la decisin del paciente. legislacin, el paciente pierde la capacidad de tomar deci-
De manera ideal las instrucciones previas deberan ser el siones, siendo el facultativo el que debe actuar de forma
fruto de una buena relacin mdico-paciente respecto a una beneficiente o por lo menos no maleficiente.
determinada enfermedad o enfermedades, ya que los pacien- La vida o la salud de cualquier paciente, no debe verse
tes tienen derecho a participar en los cuidados que le gus- comprometidas por un retraso para obtener el consentimiento
tara recibir en determinadas circunstancias. En las urgen- informado. En caso de emergencia no se necesita el con-
cias mdicas, se debera tener acceso a las instrucciones sentimiento paterno, de los tutores legales o de la familia
previas para actuar en consecuencia. Estas instrucciones pre- aunque, si el tiempo lo permite, debe intentarse.
vias como siempre se deberan interpretar de una forma pru- No realizar la reanimacin cardiopulmonar no significa
dente respetando al mximo la voluntad del paciente. Tam- no hacer nada, significa modificar el objetivo de la actua-
bin se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente cin mdica. Normalmente se debe orientar hacia el alivio
y su familia. Es bueno hacer la interpretacin de las ins- del sufrimiento o del dolor ya que en estas circunstancias
trucciones previas en colaboracin de la familia o su repre- son consideradas tambin como una urgencia mdica.
sentante legal. Se debe reflejar en la historia clnica la cons- El inicio de la resucitacin cardiopulmonar debe reali-
tancia de estos episodios. No se debe olvidar que: zarse lo antes posible, evaluando no slo la intencin de
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 31

Biotica en urgencias 31

resucitar al paciente. A la vez se evaluarn las circunstan- miento actual de la medicina, evitando la medicina defen-
cias con respecto a la enfermedad, los deseos del paciente, siva y solicitando la ayuda de otras especialidades si se pre-
para con estos datos seguir o detener las maniobras de rea- cisa para llegar a una solucin del problema en urgencias.
nimacin. La relacin clnica siempre debe ser la adecuada y el
En general debe guiarse por el principio de beneficencia; mdico debe atender los problemas de salud del paciente
si no se restablece una adecuada circulacin a pesar de las y actuar segn convenga con el paciente, la sociedad, la ase-
maniobras adecuadas se debe parar la reanimacin. Se debe guradora y la familia. Se debe administrar ese equilibrio desde
evitar dejar secuelas que puedan ser gravosas y, segn el cri- la prudencia para evitar los gastos excesivos o innecesarios.
terio de respeto a la autonoma del paciente, siguiendo las La atencin del sanitario en urgencias debe comprender
posibles instrucciones previas. Por ltimo, hay que tener en el diagnstico, el tratamiento, la prevencin, las discapaci-
cuenta el principio de justicia, segn la experiencia del mdi- dades fsicas, el respeto al pudor personal y el trato huma-
co en situaciones similares o siguiendo los protocolos de no al final de la vida. Se debe contribuir a que el paciente
mantener o detener las maniobras de reanimacin cardio- tenga la mejor calidad de vida y una muerte digna.
pulmonar. En todo momento el mdico debe respetar los principios
El Cdigo Deontolgico del Colegio Oficial de Mdi- culturales, morales y religiosos del paciente y, si no es posi-
cos en su artculo 20 hace referencia a la obligacin de los ble, tiene el derecho de objecin de conciencia en ese deter-
mdicos para llamar la atencin a la comunidad si no puede minado paciente.
desarrollar su correcta actuacin. Si el mdico no puede rea- En la medicina actual donde la atencin se suele hacer
lizar una correcta reanimacin cardiopulmonar por defi- en equipo y el uso de la informtica est muy difundida, obli-
ciencia de medios hay una responsabilidad de la adminis- ga a una mayor conciencia individual y colectiva de la uti-
tracin, o de los empleadores de esa organizacin. lizacin de los datos y de la confidencialidad de los mismos.
La confidencialidad se hace respecto a la identidad de la
RELACIN MDICO-PACIENTE EN URGENCIAS persona. Por lo general las personas se sienten diferentes
La relacin mdico paciente debe ser una relacin de igual unas de otras en base a su cuerpo, su mentalidad, su aspec-
a igual, donde el paciente establece con el mdico una rela- to exterior, su aspecto sexual, su salud, sus bienes. Todos
cin basada en la confidencialidad, el respeto y la humanidad. estos aspectos y los que el paciente considere parte de su
El paciente cuando acude a un mdico debe tener la segu- persona o identidad deben salvaguardarse.
ridad de que sus datos sern tratados de forma confiden- El estado de salud o de enfermedad es uno de los aspec-
cial y no sern divulgados sin su consentimiento. Por otro tos que la persona considera ms ntimo y el mdico tiene
lado el mdico tiene obligacin del secreto y debe asumir- acceso a esa informacin por el hecho de serlo, por lo tanto
lo con responsabilidad. tiene la obligacin de salvaguardar estos datos. La viola-
Es deseable que cada clnica u hospital elabore reglas cin de este secreto es un atentado contra la relacin mdi-
para conseguir una mayor transparencia en la relacin mdi- co-paciente. De hecho la violacin de este secreto est reco-
co-paciente y un comportamiento ms tico. La tica es la gida en los Cdigos Deontolgicos de las Organizaciones
conciencia de la buena prctica clnica que debe buscar el Mdico Colegiales. El ltimo Cdigo Deontolgico de la Orga-
beneficio del paciente preservando su dignidad, su salud y, nizacin Medico Colegial, de 1999, en su Captulo IV, se
a ser posible, su vida. Con ello se consigue una buena prc- refiere al secreto mdico de la siguiente manera en el Art-
tica clnica. culo 14: 1.- El secreto mdico es inherente al ejercicio de
Desde el Juramento de Hipcrates a la actualidad siem- la profesin y se establece como un derecho del paciente a
pre ha habido necesidad de dar una atencin mdica ade- salvaguardar su intimidad ante terceros. 2.- El secreto pro-
cuada y sobre todo manteniendo una buena relacin clni- fesional obliga a todos los mdicos cualesquiera que sea la
ca preservando su dignidad y la confidencialidad tanto de modalidad de su ejercicio. 3.- El mdico guardar secreto de
lo externo como de lo interno. Lan Entralgo dice que la rela- todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que l haya
cin mdico-paciente es una relacin de amistad que se com- conocido en el ejercicio de la profesin. 4.- La muerte del
pone de: benevolencia o querer bien; beneficencia o hacer paciente no exime al mdico del deber de secreto. Y el Art-
el bien; beneficencia o decir bien; beneficencia o confian- culo 15: 1.- El mdico tiene el deber de exigir a sus cola-
za-confidencialidad y cooperacin. boradores discrecin y observancia escrupulosa del secreto
En general la relacin debe ser respetuosa y siguiendo la profesional. Ha de hacerles saber que ellos tambin estn
carta de derechos y deberes de los pacientes. stos deben: obligados a guardarlo. 2.- En el ejercicio de la medicina en
Recibir una atencin mdica adecuada. equipo, cada mdico es responsable de la totalidad del secre-
Tener un trato digno y respetuoso. to. Los directivos de la institucin tienen el deber de facilitar
Recibir una informacin suficiente, clara, ptima y ver- los medios necesarios para que esto sea posible.
dadera. Los Artculos 16 y 17 hacen referencia a las excepciones
Decir libremente y dar su consentimiento segn se ha y a la proteccin de datos, para la declaracin de enferme-
explicado. dades de declaracin obligatoria por inters de la comuni-
Saber que sus datos van a ser confidenciales. dad, por enfermedades profesionales, cuando se puede bene-
Tener facilidades si quieren recibir una segunda opinin. ficiar al paciente, en el nacimiento y en la defuncin, cuando
Recibir la atencin segn el criterio de urgencia. se acte de perito, en los maltratos de ancianos, nios o dis-
Es conveniente que el mdico acte segn el conoci- capacitados, y en los actos criminales.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 32

32 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

La muerte del paciente no le exime de guardar secreto. declaracin se dice que la seleccin de las vctimas es impor-
El jefe del servicio de urgencias debe establecer los con- tante para salvar el mayor nmero de personas, por lo que
troles y mecanismos necesarios para que esto no se produzca. debe realizarla el mdico con mayor experiencia y autori-
En urgencias, como en cualquier otra relacin clnica, el dad. Las recomendaciones de cmo hacer esta seleccin y
mdico y el personal sanitario deben cuidar los aspectos de se hace de acuerdo con las siguientes categoras:
autonoma del paciente sin ignorar los aspectos emociona- 1. Heridos recuperables en peligro de muerte que deben ser
les del paciente y su familia. La colaboracin del paciente y atendidos de inmediato o cuyo tratamiento debe asegu-
su familia se demuestra cada vez ms importante para un rarse en prioridad en las horas siguientes.
mejor cumplimiento teraputico. 2. Heridos que no tienen la vida en peligro inmediato y que
necesitan atencin urgente, pero no inmediata.
LA JUSTICIA EN URGENCIAS 3. Heridos leves que slo necesitan atencin simple, que
El mdico que trabaja en urgencias sabe la presin con pueden ser atendidos despus o por personal de rescate.
que los pacientes acuden a este servicio para solucionar sus 4. Vctimas en estado de shock que necesitan recuperarse,
problemas, lo difcil que es comprender la situacin del a las que no se puede atender en forma individual, pero
paciente y denegar sistemticamente aquello que le es pedi- que necesitan recuperarse o tomar un sedante, en caso
do. Tambin conoce la poca colaboracin de los compa- de que estn muy afectadas;
eros de otras especialidades o los servicios centrales para 5. Heridos que necesitan ms recursos teraputicos que los
realizar determinadas consultas o pruebas diagnsticas. disponibles y que sufren de lesiones muy graves, como
La justicia retributiva es uno de los principios bsicos de radiaciones y quemaduras generales en grado irrecupe-
la biotica y significa que el mdico en urgencias, como en rable o casos quirrgicos complejos que necesitan una
cualquier otro mbito de la medicina, esta obligado a cum- operacin muy delicada y prolongada, lo que obliga al
plir. Esta justicia significa igualdad en la atencin de la salud mdico realizar una seleccin entre los pacientes. Por
sin discriminacin en esta atencin, lo que no significa es estas razones, todas estas vctimas pueden ser clasifica-
dar a todos una parte proporcional. das como casos de urgencias sobrepasadas. La deci-
El mdico en urgencias esta obligado a realizar una gestin sin de abandonar a una persona herida por las priori-
de los recursos de que dispone ya que decide cules son los dades que requiere la situacin de catstrofe no puede
medios necesarios para llegar al diagnstico y al tratamiento. ser considerada como una falta de ayuda a una perso-
Por tanto el mdico esta obligado ticamente en tomar aque- na en peligro de muerte. Se justifica cuando se trata
llas decisiones que salvaguarden los intereses de los pacien- de salvar el mayor nmero de heridos.
tes. Debe evitar aquellos que pueden dar una informacin mni- Como los casos pueden evolucionar y cambiar de cate-
ma sobre el proceso del paciente o no aportan beneficio. gora, es indispensable que la persona a cargo de la selec-
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias debe cin realice una evaluacin regular.
ser atendido, independientemente de la patologa de que se Desde el punto de vista tico, el problema de la selec-
trate, respetando los principios culturales, morales y religio- cin y de la actitud que concierne a los casos de urgencias
sos del paciente, e independientemente de que tenga dere- sobrepasadas, se inscribe en el marco de la distribucin de
cho o no a ser asistido. Debe mantener la atencin hasta tener los recursos disponibles de inmediato en circunstancias
la seguridad de que se est preservando su salud y su vida. excepcionales de fuerza mayor. No es una actitud tica para
Es importante el concepto de triaje o de seleccin de los el mdico tratar casos perdidos y desperdiciar as recursos
pacientes para atenderlos de una forma justa. Cuando a la escasos necesarios para otras vctimas. Sin embargo, el mdi-
urgencia llegan varios pacientes es una obligacin de justi- co debe tener compasin por sus pacientes, ayudarlos y res-
cia atender a la persona que presenta una mayor probabili- petar la dignidad de la vida privada aislndolos y dndoles
dad de beneficiarse de la ayuda mdica. calmantes apropiados.
En el caso de catstrofe tambin se debe realizar triaje, El mdico debe obedecer lo que le dicte su conciencia,
jerarquizando de alguna forma la atencin de las personas. considerando los recursos disponibles. El mdico debe
Es sta la forma ms justa de atender a los pacientes. El tria- organizar sus prioridades para tratamientos que salven el
je en las catstrofe se realiza segn criterios de edad, esta- mximo de casos graves recuperables y limitar la morbi-
do social de las personas, grado de utilidad de la misma, lidad al mnimo, aceptando los lmites que imponen las
teniendo prioridad el personal de proteccin civil (sanitario, circunstancias.
extincin de incendios, dirigentes, directivos, polticos), El mdico debe prestar especial atencin a las necesi-
pudindose discutir si es justa esta forma de actuar. dades de los nios.
La declaracin de la Asociacin Mdica Mundial sobre En estas situaciones el mdico debe prestar atencin a
tica en caso de catstrofe dice que, al ser un suceso nefas- quien lo necesite sin necesidad de esperar a que se le llame.
to, por lo general imprevisto y violento, existe un desequili- Debe mantener el carcter confidencial de la informacin
brio entre las necesidades y las posibilidades de atencin que obtenga y esta obligacin alcanza al personal que cola-
mdica ya que muchas personas ven amenazada su vida en bora o ayuda al mdico.
un periodo de tiempo muy corto. Por eso hay que poner en
marcha el mximo de recursos, generalmente multidisci- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
plinares, de manera eficaz para salvar al mayor nmero de American College of Physicians. Manual de tica. Ann Int Med
personas, lo que crea conflictos ticos personales. En esta 1998; 128: 576-94.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 33

Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 33

Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Organizacin Mdica Casi en paralelo se ha desarrollado una parte, para muchos
Colegial; 1999. novedosa, referida al aspecto legal de la prctica mdica. Sin
Drane J. Las mltiples caras de la competencias. A mayor riego, embargo esto no es nuevo, ya que en todos los tiempos y
criterios ms estrictos. En: Couceiro A, ed. Biotica para clnicos. civilizaciones los mdicos han tenido que responder de sus
Mxico: Editorial Tricastela; 1999. p. 163-76. actos, unas veces ante el jefe de la tribu, otras ante el pue-
Gracia Guilln D, Broggi Tras MA, Salv Lacombe P, Costa Pags blo y otras ante el juez. En el que puede considerarse el pri-
J. tica mdica. En: Farreras Valent, eds. Medicina Interna. 15 mer tratado de leyes de la historia, el Cdigo de Hammura-
ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 55-60. bi (Rey de Babilonia, 1730-1685 a.c.) figuran varios artculos
que hacen referencia a las faltas y castigos a los mdicos (los
Jurez Alonso S. Evaluacin de la urgencia hospitalaria del Insalud.
fallos leves se castigaban con sanciones econmicas, mien-
IV jornadas del rea 11 de salud de la comunidad de Madrid. Libro
de resmenes de ponencia y comunicaciones; 1994. p. 97-8. tras que los graves podan llegar a la mutilacin de las manos).
Alejandro Magno castigaba con la crucifixin al mdico que
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la auto- abandonara a un enfermo. En la Castilla de 1241 exista el
noma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de denominado Fuero Juzgo que era una traduccin del Liber
informacin y documentacin clnica.
Iudiciorum, conjunto de leyes visigodas del 654, entre las
Ley Orgnica 5/92 sobre la regulacin del Tratamiento Automati- que figuraba que la condena del mdico quedaba en manos
zado de los Datos Personales (LORTAD). de los familiares del paciente abandonado.
Masi J. Seminario de Biotica. La revisin de la nocin de auto- Si consideramos estos antecedentes, no envidiables por
noma. Filosofas y Teologas partidas por el eje 2005-1-15. otra parte, el momento actual es esplndido. Es a partir de
Mil Santos J. La urgencias: su filosofa. Todo Hospital 1990; 64:
los aos 70 cuando empieza a tomar auge el fenmeno de
55-8. las demandas por casos mdicos que, de forma incesante y
progresiva, nos sita en el momento actual, en el que nues-
Mohr and Kettler M. Ethical aspects of resuscitation. Br Anaest tra prctica diaria tiene que tener muy en cuenta otros aspec-
1997; 79: 253-9.
tos, hasta ahora ignorados o minusvalorados, en el manejo
Opinions on Confidentiality, Advertising, and Communications de la patologa de nuestros enfermos.
media relations. En: Code of Medical Ethics Current Opinions. Para el ejercicio de la medicina, actualmente, no basta
Chicago: American Medical Association (AMA); 1992. con saber y poner en prctica los criterios asistenciales bsi-
Privacy and Confidentiality. En: The President's Commission: Final cos propios de nuestra especialidad, sino que es preciso
report on studies. Summing Up, Chapter 2 March 1993. p. 34-8. conocer las normas, cada vez ms complejas, que la regu-
Raja AJ, Levin AV. Challenges of Teaching Surgery: Ethical Frame- lan. Entre estas normas, destacan, principalmente, aquellas
work, World Journal of Surgery, Volume 27, Issue 8, Aug 2003. p. que regulan los derechos de los pacientes, ya que dichos
948-51, DOI 10.1007/s00268-003-7085-6, URL http://dx.doi.org/ derechos constituyen los deberes del mdico.
10.1007/s00268-003-7085-6. La conflictividad asistencial se sustenta en varios facto-
res como la propia complejidad tcnica (mtodos diagns-
Snchez Caro J, Abelln F. Derechos y Deberes de los pacientes (Ley
41/2002, de 14 de noviembre: consentimiento informado, historia ticos invasivos, teraputicas de alto riesgo), las expectati-
clnica, intimidad e instrucciones previas) Granada, 2003. Derecho vas (se ha dicho que el mdico es vctima de su propio xito),
Sanitario Asesores. http://www.derechosanitarioasesores.com. la discordancia entre los resultados esperados y los recibi-
dos (visita mdica vs. diagnstico correcto vs. tratamiento
Simn Lorda P, Concheiro Carro L. El consentimiento informado:
correcto vs. curacin), la bsqueda de culpabilidad ante
teora y prctica (I). Med Clin (Barc) 1993; 100: 659-63.
acontecimientos adversos (negacin de la posibilidad de
Sogi C, Zavala S, Ortiz P. Se puede medir el aprendizaje de la efectos secundarios o complicaciones), la negacin de la
tica mdica? An Fac Med 2005; 66: 174-85. muerte como algo natural (fallecimientos por no haber o por
haber), el alto nivel de exigencia insolidaria (a m, aqu,
ahora, con todos los medios), la informacin inadecua-
da (supuestos avances cientficos, exploraciones y trata-
mientos infalibles), la cultura del litigio (reclamar, que me
den, que paguen, que me compensen), la fugaz relacin
1.5 Aspectos mdico-legales mdico-paciente (desconocimiento mutuo, yo pago usted
de la medicina de urgencias me sirve), el incremento de la presin asistencial (demoras,
poco tiempo de atencin, saturacin de servicios), la infor-
T. Isasia Muoz. J. Moreno Alemn, F. de Montalvo Jskelinen macin inadecuada (consentimiento informado, no me dije-
ron, no me advirtieron, no me dieron otra opcin), el
trabajo en equipo (derivaciones de pacientes, falta de asun-
cin de responsabilidad), medicina defensiva (exploracio-
La prctica de la medicina ha evolucionado constante- nes innecesarias, alargar el proceso), la cultura de los dere-
mente a lo largo de los tiempos y vertiginosamente en el lti- chos (Ley General de Sanidad, la Ley de Autonoma del
mo siglo como consecuencia de los continuos avances tec- Paciente), las asociaciones de defensa de pacientes.
nolgicos y del conocimiento ntimo de los procesos Todos estos factores, y posiblemente algunos ms, hacen
patolgicos. de la medicina una actividad de riesgo profesional en la que,
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 34

34 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

cada da con ms frecuencia, se cuestionan los actos clni- Es preciso que el mdico asuma esta realidad, para cono-
cos ante los tribunales a donde deben acudir los mdicos a cerla, y as poder enfrentarse a ella. La actividad mdica se
justificar sus actuaciones profesionales. Chantler resume los ha convertido en una actividad de riesgo legal. Sin embar-
profundos cambios de la profesin mdica afirmando que go, es tambin importante asumir que dicha situacin no
si el ejercicio de la medicina en el pasado sola ser simple, supone un nuevo marco en la relacin mdico-paciente, sino
poco efectivo y relativamente seguro, la actualidad de la un nuevo marco en cualquier relacin social. La judiciali-
prctica clnica del siglo XXI se ha transformado en com- zacin de la actividad profesional no afecta en exclusiva a
pleja, efectiva pero potencialmente peligrosa (Lancet 1999). los mdicos, sino a muchas otras profesiones.
Tales adjetivos encajan perfectamente con el panorama An estando lejos de las cifras de demandas mdicas que
actual de la actividad mdica. El ejercicio de la medicina se presentan en EE.UU. y en el Reino Unido, en donde segn
asistencial en la actualidad presenta, ciertamente, muchas su Tribunal de Cuentas un mdico sufrira entre cinco y seis
bondades y ventajas tanto para los profesionales como para reclamaciones a lo largo de su vida laboral, el nmero de
los pacientes, ya que est rodeado de protocolos, guas, reco- reclamaciones en Espaa tiene un aumento espectacular,
mendaciones. Es decir, las posibilidades de errar en el diag- pasando de una por cada 250 mdicos en los aos 90 a una
nstico son, en principio, menores. por cada 25 mdicos, en la actualidad.
Sin embargo, en el reverso de la moneda encontramos El extinto INSALUD realizo un estudio del periodo 1995-
tambin que dichos consensos que se plasman en protoco- 1998 respecto a las reclamaciones de contenido econmi-
los responden a patrones de pacientes, en ocasiones, este- co en las que se solicitaba la reparacin de un dao figu-
riotipados, cuando la prctica asistencial demuestra que rara rando la medicina de urgencias en el quinto lugar, por detrs
vez un caso es igual a otro. Como alguna vez se ha apun- de medicina de familia, traumatologa, obstetricia y ciruga
tado, no existen enfermedades, sino pacientes. general. Los datos son equvocos, ya que algunas de las recla-
Pero es que, adems, dicha medicina protocolizada, si maciones se asignaron en funcin de la especialidad del
bien debe disminuir el error, tambin hace menos disculpa- mdico que lo atendi, aunque estaban directamente rela-
ble el mismo. Si exista un protocolo que avalaba una con- cionadas con las urgencias.
ducta muy distinta a la desplegada por el profesional, las Con posterioridad, no es fcil cuantificar la situacin
posibilidades de defensa del mismo disminuyen notable- debido a que con las transferencias a las comunidades aut-
mente. nomas en materia sanitaria no hay estudios comunes, aun-
Tambin el ejercicio de la medicina es ms efectivo, pero que si disponemos de nuestra propia muestra con cerca
dicha efectividad presenta, desde el punto de vista de la res- de 12.000 expedientes de responsabilidad profesional desde
ponsabilidad legal mdica, un aspecto importante. La per- el ao 2000, referente a quince comunidades autnomas.
cepcin de efectividad que tienen los ciudadanos, deter- Los resultados que arroja esta estadstica propia son los
mina tambin un incremento del riesgo profesional. Las siguientes:
convicciones de los ciudadanos (en ocasiones, poco avala- 1. Hay un incremento significativo del nmero de reclama-
das por la ciencia mdica) acerca de lo que debe ser o no ciones en medicina de urgencias, si bien hay que con-
efectivo en el mbito del diagnstico y tratamiento de las siderar que en la mayora de las reclamaciones se ven
enfermedades suponen tambin un mayor o menor riesgo involucrados, de una u otra forma, servicios de urgencia,
profesional. En este sentido, el anlisis de las causas de recla- de modo que, podra decirse que se trata de una espe-
macin en el mbito de la responsabilidad sanitaria permi- cialidad de riesgo medio, pero el mismo viene cualifica-
te ver cmo los pacientes no reclaman todos los daos que do por el riesgo de intervenir en la mayora de los pro-
sufren en la asistencia sanitaria que reciben, sino aquellos cesos asistenciales por los que se acaba reclamando.
respecto de los que consideran (a veces sin un mnimo rigor 2. Los principales motivos de reclamacin en medicina de
cientfico) que no debieron producirse. urgencias son los relacionados con errores de diagnsti-
Finalmente, la medicina se muestra como una actividad co, en especial: dolor torcico, fractura, objeto en
potencialmente peligrosa. Es decir, la medicina encuentra mano/cara (no explorar correctamente heridas, restos de
cada vez mayores posibilidades de intervenir y, en conso- cuerpos extraos, afectacin tendinosa parcial), patolo-
nancia con ello, tiene mayores posibilidades de ocasionar ga oftalmolgica (considerar las alteraciones visuales
dao. Todo acto mdico causa, per se, un dao al pacien- bruscas como algo pasajero y no derivar a oftalmlo-
te, por lo que si el nmero de actos mdicos que pueden lle- go), traumatismo craneoenceflico (TCE en pacientes con
varse a cabo con un paciente concreto es cada vez mayor, intoxicaciones generalmente alcohlicas que no se dejan
la posibilidad de ocasionar un mayor nmero de daos ser en observacin, achacando incorrectamente las altera-
tambin, obviamente. mayor. ciones neurolgicas al alcohol).
Por otro lado, la potencial peligrosidad que presenta en 3. Otros motivos de reclamacin son: tardanza excesiva de
la actualidad la actividad mdica puede enlazarse tambin asistencia por ausencia de triaje o errores en la clasifi-
con la medicina defensiva. La peligrosidad de la actividad cacin, cada de cama/camillas, no preguntar por aler-
se acrecienta notablemente cuando se acta guiado por la gias, poner como diagnostico "no hay patologa urgen-
medicina defensiva, sometiendo, por ejemplo, al paciente a te, ante dudas diagnosticas, no poner en el informe los
pruebas de escaso valor diagnstico por el mero temor a signos y sntomas negativos relacionados con la patolo-
incurrir en un error de diagnstico (exceso de pruebas radio- ga que motiva la consulta (no disnea, no peritonismo,
lgicas, de punciones lumbares, de analticas, etc.). no fiebre, etc.).
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 35

Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 35

Es importante distinguir que una cosa son los motivos de cunstancias concretas, tales como su especialidad, expe-
demanda a los mdicos de urgencia (que guardan relacin riencia, medio en el que se produce el error, tiempo o lugar.
con defectos en la informacin-comunicacin, demanda Cuando los signos y sntomas concretos que fueron comu-
social de servicio inmediato, impacto emocional ante la nicados en el caso son inespecficos, el error es menos repro-
enfermedad, el efecto adverso o la muerte, e incluso, las opi- chable. En relacin con ello, resulta ilustrativo lo que tiene
niones que los propios profesionales emiten sobre la actua- declarado el Tribunal Supremo en su sentencia de 10 de
cin de otros) y otra muy distinta son los motivos que llevan diciembre de 1996, Ar. 8967: la confusin slo se consi-
a los Tribunales a condenar a dichos mdicos de urgencia derar negligente cuando, al aparecer signos muy claros
(la falta de diagnstico no el error en el diagnstico, que es de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clni-
excusable salvo que el mismo sea aberrante, la mala redac- cos nada tengan que ver con su apariencia. As pues, cuan-
cin de la hoja de asistencia que impide justificar la asis- do los sntomas y signos no son claros de una enfermedad
tencia prestada, aunque la misma hubiera sido correcta, concreta, sino susceptibles de un abanico de diagnstico no
obviar antecedentes del paciente). podr mantenerse que el error merece un reproche legal.
El derecho utiliza una serie de conceptos con los que Todo esto es muy importante entenderlo pues al mdi-
es conveniente familiarizarse para entender la terminolo- co de urgencias se le puede solicitar, bien como mdico
ga que se maneja en materia de responsabilidad profesio- imputado o bien como responsable de una guardia o un ser-
nal. A continuacin se hace un breve descripcin de ellos. vicio, un informe de los hechos. En todas estas ocasiones se
hace una valoracin a toro pasado, conociendo el resul-
LEX ARTIS AD HOC tado final del proceso y el motivo del posible error cometi-
Se entiende como tal al principio director de la actividad do. El informe de respuesta debe ajustarse a lo realmente
mdica que funcionar a modo de gua o patrn orienta- vivido por el imputado y valorar las actuaciones de forma
dor para que el Juez pueda formular un juicio ex ante. secuencial (cuando lo recibi, cuando lo explor, cuando
La lex artis ad hoc trata de contestar a la pregunta de qu tuvo los resultados de exploraciones complementarias, cuan-
hubiera hecho otro mdico medio en las mismas circuns- do empez el tratamiento, etc.) preguntndose qu habra
tancias de tiempo y lugar que el autor del error. Si otro mdi- que haber hecho en cada momento con los datos que dis-
co medio hubiera incurrido muy posiblemente en el mismo pona el inculpado y compararlo con lo que se hizo. Cuan-
error, no puede decirse entonces que se ha incurrido en una do se valora un supuesto de error de diagnstico es impor-
actuacin digna de reproche legal. tante no olvidar que el enjuiciamiento del caso lo efectuamos
La lex artis ad hoc es, en definitiva, un patrn de con- a posteriori, es decir, conociendo el desenlace final del
ducta que reflejara lo que un mdico medio habra hecho mismo. Esto que puede parecer obvio, es una circunstan-
ante un caso similar, en las mismas circunstancias que se cia que determina que se incurra en errores de bulto a la
enjuician. hora de valorar la conducta del profesional que cometi el
A modo de ejemplo ante un dolor torcico, la lex artis error de diagnstico. Como ya se sabe qu ocurri un final
nos dira que es lo que un mdico normal que trabaje en daoso, establecemos un patrn de conducta condicionado
urgencias tendra que hacer ante un dolor torcico. La lex por el desenlace final. Para evitar incurrir en errores de apre-
artis ad hoc nos dira lo mismo pero en las circunstancias ciacin en el enjuiciamiento del caso, es preciso no hacer
especiales de ese caso (no es lo mismo atender al paciente el juicio a posteriori, es decir, sabiendo cul fue el resulta-
en un servicio de urgencias hospitalarias de tercer nivel que do final, sino hacerlo ex ante, esto es, teniendo en cuenta
en un servicio de urgencias extrahospitalario o en el domi- las condiciones y circunstancias existentes antes de la actua-
cilio del paciente, con un solo mdico, sin posibilidad de cin mdica enjuiciada, para desde ellas hacer un juicio de
realizar determinaciones enzimticas, ni electrocardiogra- previsibilidad y de adecuacin de la conducta del mdico a
ma, sin UVI mvil, etc.). Lgicamente el patrn de con- las normas de diligencia exigibles que, en aquel momento
ducta es distinto. slo conoce esas circunstancias y no otras, ni el desenlace
Mediante la lex artis ad hoc se le ofrece al juez el cono- final de los acontecimientos.
cimiento, paso a paso (ex ante), de cmo hay que actuar te-
ricamente en las mismas circunstancias, para que, pudien- LA OBLIGACIN DE MEDIOS
do compararlo con la actuacin enjuiciada, le permita llegar Los mdicos no estn obligados a la curacin de los
a unas conclusiones para formular su resolucin. pacientes (obligacin de resultados). Estn obligados a poner
La Audiencia Provincial de Toledo seala, en su senten- los medios a su alcance para intentar curar al paciente o, de
cia de 16 de diciembre de 1999, ED 41849, literalmente, no ser posible, el alivio de sus padecimientos (obligacin de
que en la prctica diaria de los rganos jurisdiccionales medios). Esta obligacin tiene sus lgicas limitaciones deter-
la determinacin de la lex artis ad hoc correcta o adecua- minadas por la respuesta a la demanda que de manera habi-
da al caso que se enjuicia se verifica atendiendo a la valo- tual existe en un servicio concreto, de un lugar determina-
racin de los informe periciales mdicos. do, con recursos limitados. Los tribunales no exigen un
Por otro lado, como puede comprobarse con los trminos funcionamiento alejado de la realidad, basndose en la doc-
en los que se formula dicho criterio, y sobre todo, con la trina del riesgo socialmente permitido (mnimo riesgo de pro-
expresin ad hoc que integra el mismo, no se trata de un enjui- babilidad de que ocurra un evento) y la del estndar de segu-
ciamiento de la diligencia exigible a cualquier mdico, sino ridad posible (nivel de eficacia deseable con los medios que
la que le era exigible al autor del error, segn diferentes cir- se disponen).
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 36

36 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Es fcilmente entendible que no es posible disponer de aquellos que ms lo precisen, dejando en otras prioridades
todos los recursos en todos los lugares de forma permanen- menores a los que puedan esperar. Esto es el objetivo de los
te, pero si es exigible disponer de los recursos necesarios sistemas de triaje, absolutamente necesarios cuando el nivel
para atender la patologa que pueda darse de forma frecuente, de la demanda es alto e impide atender a los pacientes en
habitual y permanente o incluso de forma puntual y pro- tiempo y forma correcta. Nos permitir, mediante una rpi-
gramada (ambulancias, UVIs mviles, etc. ante concentra- da serie de preguntas estructuradas previamente, identificar,
cin de personas por diversos motivos). que no diagnosticar, el nivel de gravedad del paciente y el
Exigible al facultativo la realizacin prctica de actos mdi- tiempo de respuesta conveniente para cada caso.
cos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habi- El triaje es un servicio ms del catlogo de prestaciones
tuales en el mbito concreto. Por ello, no le es exigible al comunes del Sistema Nacional de Salud, aprobado por Real
facultativo, a los efectos de impedir incurrir en un supuesto Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en cuyo Anexo IV
de error de diagnstico merecedor de reproche legal, reali- se regula la cartera de servicios comunes de prestacin de
zar todas las pruebas diagnsticas posibles, sino las exigibles atencin de urgencia, sealando al respecto: evaluacin
en el caso concreto. Adems, lo importante no es la senci- inicial e inmediata de los pacientes para determinar los ries-
llez de la prueba, sino su oportunidad en el caso concreto gos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la
(desconocimiento del proceso clnico de diagnstico). clasificacin de los mismos para priorizar la asistencia sani-
taria que precisen.
PROCESO ASISTENCIAL Cuando el sistema de triaje est homologado permite
A continuacin se repasan algunos aspectos del conte- actuar con un alto grado de certidumbre y confianza en el
nido del proceso asistencial en la medicina de urgencias para mismo, siendo adems un excelente respaldo legal.
irlos comentando desde el punto de vista mdico-legal sea-
lando los errores que pueden cometerse y como evitarlos. La documentacin
Tanto la Ley General de Sanidad (1986), como la de Auto-
La toma de contacto noma del Paciente (2002) como el Cdigo de tica y Deon-
Los pacientes que solicitan asistencia urgente lo hacen tologa Mdica (1999) hacen referencia a la documentacin
de alguna de las formas siguientes: clnica en el sentido de que los procesos asistenciales deben
Solicitud telefnica de asistencia urgente en domicilio. quedar recogidos en la historia clnica del paciente, con la
Personndose por iniciativa propia en puntos de atencin identificacin de los mdicos y dems profesionales que han
continuada extrahospitalaria. intervenido, constituyendo su realizacin una obligacin
Personndose por iniciativa propia en servicios de urgen- ms de la lex artis. El mdico, dice la Ley de Autonoma del
cias hospitalarias. Paciente, no slo est obligado a la correcta prestacin de
Sea cual fuese la forma de solicitar la asistencia y el moti- sus tcnicas, sino tambin a cumplir con los deberes de docu-
vo de la misma (aun los ms banales y raros), debe quedar mentacin e informacin, que integran su lex artis.
convenientemente registrada con al menos los siguientes Se ha discutido si el informe de asistencia en urgencias
datos: filiacin del paciente, edad, fecha y hora de la soli- es en s mismo historia clnica o simplemente un informe de
citud y motivo de la misma. alta. El artculo 15.2 de la Ley de Autonoma del Paciente
No es nada infrecuente que se hagan reclamaciones en (41/2002) incluye el informe de urgencias como uno de los
las que figuren horas y motivos distintos a los reales y esto, documentos que forman parte de la historia clnica del
desde el punto de vista legal, es importante. Los reclaman- paciente. Adems puede tener la consideracin de informe
tes saben que en los registros informatizados y en soporte de alta que es el documento al que tiene derecho el pacien-
papel generalmente figuran esos datos, pero suelen desco- te una vez finalizado el proceso asistencial, del que se debe
nocer que las llamadas telefnicas se graban, siendo sor- conservar una copia en el centro.
prendentemente distinto lo que dicen en la reclamacin y Por esto la realizacin del informe de urgencias forma
lo que dijeron en realidad, posiblemente fruto del estado de parte del buen hacer en la asistencia a los pacientes ( lex
ansiedad ante los acontecimientos. artis), adems de tener un fin probatorio de lo que se ha rea-
lizado, en caso de reclamacin. Constituye un error frecuente
La recepcin cumplimentar el informe de urgencias dando ms impor-
En la medicina de urgencias se vive con preocupacin el tancia al valor probatorio del documento que al valor asis-
incesante incremento de la demanda asistencial. Cuando tencial que el mismo tiene, donde se reflejan los actos rea-
esta se polariza hacia el nivel extrahospitalario queda ms lizados en la asistencia al paciente y, en su caso, se transmite
o menos diluida entre los diferentes mdicos de urgencia informacin a otros profesionales. Segn datos del Minis-
domiciliaria y los puntos de atencin, pero cuando se diri- terio de Sanidad, son ms de 20 millones de actos mdicos
gen a los hospitales, se concentran en los servicios de urgen- los que se llevan a cabo en urgencias cada ao y las recla-
cias. No es infrecuente que en determinados tramos hora- maciones anuales (incluidas todas las especialidades) estn
rios la demanda alcance entradas de 1-2 pacientes por en torno a 4.000, Por ello carece de sentido que casi 20 millo-
minuto. En esas circunstancias es obligado disponer de una nes de informes de urgencias se cumplimenten pensado en
recepcin realizada por personal sanitario cuyos objetivos una eventualidad (la probatoria) que en muy pocas ocasio-
son recibir al paciente, saber por qu consulta y clasificar- nes se va producir, por eso que debe primar el valor asis-
lo en grupos para que sean atendidos de forma prioritaria tencial del informe de asistencia que el probatorio.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 37

Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 37

Sin perjuicio de ello, en los procesos de responsabilidad zado, la evolucin, el diagnstico de presuncin, el trata-
profesional mdica, el papel estelar a la hora de decidir si miento prescrito y las recomendaciones.
el facultativo se ajust o no a la lex artis ad hoc recae en la Si al paciente se le entregan resultados de exploraciones
historia clnica. As, la hoja de asistencia o consulta consti- como radiografas, ECG, etc. es muy importante consignar-
tuye el fiel testigo de cul fue el motivo de consulta, el cua- lo en el informe as como el resultado de las mismas.
dro que present el paciente, los antecedentes relatados, Naturalmente, la copia del informe de asistencia debe
cul fue la actuacin del profesional y las medidas adopta- quedar archivada en el Centro en el que se presta la asis-
das al alta hospitalaria, todos ellos, elementos imprescindi- tencia.
bles a la hora de establecer si la actuacin del mdico es
merecedora o no de reproche legal. El diagnstico
En relacin a la historia clnica, es importe recordar el No es fcil en una asistencia urgente alcanzar un diag-
valor que los Tribunales vienen concediendo a la misma, de nstico de certeza y por ello no se va a exigir desde el punto
manera que, en principio, se presume que lo que se recoge de vista legal. Evidentemente no se puede tener el mismo
en ella responde a la realidad de lo ocurrido en el momen- nivel de exigencia en un servicio de urgencias hospitala-
to de la asistencia. De este modo, si el paciente o reclamante rias que en un domicilio o en un centro de salud en donde
mantiene que los hechos sucedieron de forma distinta a lo la asistencia urgente se realiza en condiciones difciles, sin
que aparece consignado en la historia, debe ser quien disien- prcticamente ningn apoyo de exploraciones complemen-
te de su contenido quien acredite que lo que recoge la his- tarias, en los que resulta muy dificultoso acercarse a un diag-
toria no responde a la veracidad. La carga de la prueba sobre nostico, ni siquiera de presuncin. Pero esto, que es cierto,
la asistencia recaer, no en el facultativo, sino en el recla- no exime de hacer una valoracin diagnstica con los recur-
mante que discrepa del contenido de la historia. sos disponibles, que tendr mayor o menor grado de certi-
Por lo tanto, la primera medida para evitar condenas es dumbre y como consecuencia de ella se actuar. Si la apro-
redactar una historia clnica adecuada, ordenada e inteligible, ximacin diagnstica es errnea pero razonada, para el
ya que, como seala algn autor, sin notas no hay defensa. momento en el que se realiza la actuacin y con los medios
Para redactar un buen informe de urgencias deben cum- de que se dispone, no hay infraccin de la lex artis y, sin
plir unas determinadas normas que se resumen en: embargo, si la hay si no se consigna ningn diagnstico o
Correcta identificacin del centro asistencial. aparecen frases del estilo de no patologa urgente. Es pre-
Correcta identificacin del paciente. ferible poner diagnstico provisional o diagnostico de
Datos del momento en el que se solicita la asistencia (hora, presuncin o con los datos disponible pensamos que
fecha). puede. De cualquier forma hay que saber que la falta de
Datos de identificacin de los profesionales que han inter- diagnstico en un informe de urgencias tiene mayor riesgo
venido. que el diagnstico errneo en materia de responsabilidad
Resumen de los datos asistenciales que siempre deben profesional.
ser: Para llegar a un diagnstico lo principal es poder hacer-
Completos. Reflejar todas las actuaciones realizadas lo y para ello es necesario que las actuaciones, en cada caso
con el paciente. y circunstancia, sean correctas y para lo que no hay nada
Veraces. Su contenido se presume como verdadero y mejor que los protocolos, o mejor dicho, los protocolos pro-
por ello no deben existir datos que puedan suponer pios que, adems de ser una excelente herramienta de tra-
manipulacin. bajo, van a librar de, al menos, tres problemas que son habi-
Ordenados. Con registro de fechas y horas de forma tualmente fuente de errores: el ojo clnico, la medicina
secuencial. defensiva y las exploraciones a demanda.
Legibles e inteligibles. Con el objetivo de poder enten- El ojo clnico es un peligro en la fase diagnstica, aun-
der la informacin que contiene ya que las anotacio- que en ocasiones es necesario por las limitaciones a la
nes no legibles se tienen como no puestas. que los profesionales se ven sometidos. Hay que evitar
Respecto al contenido tcnico del informe es primordial fundamentar el diagnstico en l sin llevar a cabo las
que en el mismo figure el motivo de consulta, la anamne- pruebas diagnosticas que se precisen para confirmarlo.
sis relacionada con el motivo, unos mnimos antecedentes La medicina defensiva es el contrapunto al ojo clnico. El
personales, sin olvidar incluir la expresa mencin a las posi- que la practica abusa de la solicitud de exploraciones
bles alergias y el tratamiento que est realizando (no olvidar diagnsticas, muchas de ellas superfluas, que demoran
que es una obligacin del paciente facilitar estos datos y si innecesariamente el tratamiento necesario, lo que per-
no lo hace o no lo recuerda, tambin debemos consignarlo, judica al paciente. Adems, esta forma de ejercer la asis-
como por ejemplo, hace tratamiento para la tensin que no tencia constituye una responsabilidad profesional, en la
recuerda, etc.), los datos de la exploracin fsica sin olvi- medida que pueda causar dao al paciente, y de la que
dar los signos vitales y los datos negativos relacionados con tendr que responder. No son infrecuentes las demandas
el motivo de consulta (lo no consignado se considera como por efectos secundarios de una exploracin que era inne-
no hecho), los datos de las exploraciones complementarias cesaria para el diagnstico.
(aunque actualmente es frecuente que estos queden regis- Las exploraciones a demanda que con mayor frecuen-
trados en soportes informticos en el hospital, no est de ms cia nos solicitan pacientes en sus visitas a urgencias, en
anotar en el informe los patolgicos), el tratamiento reali- ocasiones slo para ello. Un paciente cada vez ms infor-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 38

38 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

mado, puede creerse que est capacitado para indicar valorado por la falta de informacin y, de la misma forma,
cul es el camino para la resolucin de su problema que un error puede ser disculpado, si la informacin y el trato
le ha llevado a consultar en urgencias y solicitar que le han sido correctos pero nunca si hubo falta de informacin
hagan una exploracin o incluso un determinado trata- o trato incorrecto. Los pacientes y sus familiares pueden
miento. En estas circunstancias, despus de sopesarlo, es pensar, ante acontecimientos adversos, que ha habido una
recomendable explicar brevemente los motivos de la nega- actuacin negligente porque nadie les ha explicado lo que
tiva y consignarlo en el informe (el paciente solicita una ha ocurrido, entendiendo que el silencio es para ocultar-
RNM que no es necesaria...). lo. Quieren ser escuchados, una informacin comprensible
y poder participar en la toma de decisiones, aunque su deci-
El tratamiento sin sea que la tome el mdico. Esto lo perciben como actua-
En este punto se deben considerar dos apartados: ciones de calidad (calidad percibida) y ahorra mltiples con-
Tratamiento administrado. Por norma general hay una flictos.
tendencia a no consignar en el informe de urgencias el Pero, qu es informar al paciente? Algunos pueden enten-
tratamiento administrado. Es cierto que el mismo suele der que informar es pedir su consentimiento para hacer deter-
quedar archivado junto con el resto de la documentacin minada prueba o acto quirrgico limitndose a entregar el
y en casos conflictivos puede recuperarse, pero una mni- documento de consentimiento informado y pedir que lo fir-
ma nota de ello que puede escribirse junto con la evo- men. No es as, son dos aspectos distintos que figuran en
lucin del paciente, es una norma de bien hacer. la Ley de Autonoma del Paciente (Ley 41/2002) distin-
Tratamiento recomendado. Despus de una asistencia guiendo, entre el deber de informacin teraputica y el deber
con un diagnstico ms o menos certero generalmente de obtener del paciente el consentimiento para la prctica
es necesario recomendar un tratamiento. Si no fuese as, de determinado acto clnico.
hay que manifestarlo con frases del estilo de no precisa La informacin es dialogo y comienza en el mismo
tratamiento. Cuando s lo es, hay que dejarlo escrito de momento de la relacin mdico-paciente, continuando de
forma inconfundible para que el paciente pueda llevar- forma gradual a lo largo del proceso en el que se informa
lo a cabo sin dudas: dosis, va, frecuencia, duracin y de que es lo que puede tener (diagnostico de presuncin) y
precauciones. que es lo que hay que hacer (como tratarlo y controlarlo).
Una parte del tratamiento lo constituyen las recomenda- Se trata pues de una informacin verbal como queda esta-
ciones relacionadas con el rgimen de vida, controles que blecido en la propia Ley de Autonoma, lo que implica que,
debe realizar, quien los debe hacer, etc. que tambin deben en el informe de urgencias, debe quedar recogido que se
quedar consignados en el informe de asistencia. inform.
Hay que tener en cuenta que si la informacin es dialo-
El alta go, el paciente tambin tiene unas obligaciones como es la
Es el momento en el que se entiende que ha terminado de informar de sus antecedentes, tratamientos, etc. Si por
la asistencia con un determinado paciente y se decide como ejemplo pensamos que un paciente oculta algn dato de inte-
debe continuarla. rs, hay que hacerlo constar (niega mal trato..., niega con-
Esto es muy importante, desde el punto de vista mdico sumo de..., niega tratamiento previo).
y legal, porque las actuaciones en medicina de urgencias Adems de esta informacin verbal, en ocasiones es nece-
estn limitadas en el tiempo, por los medios disponibles y saria, y limitada a determinados supuestos, la informacin
por el propio proceso evolutivo. La principal misin es iden- escrita. Estos supuestos son aquellos en los que el riesgo que
tificar si lo que motiva la consulta urgente lo es y, de ser as, conlleva un acto diagnstico o teraputico es muy aprecia-
tratarlo con la mayor diligencia posible, para seguidamen- ble y en los ensayos clnicos. La seleccin de procedimien-
te indicar el lugar y forma en donde continuar la asistencia tos que deben ser informados por escrito est en manos de
(traslado a un hospital, ingreso hospitalario, citacin en con- las sociedades cientficas o grupos tcnicos, tal y como esta-
sulta de especialidades, mdico de familia, etc.). Para el mdi- blece el Acuerdo 261/1995 del Consejo Interterritorial, y
co de urgencias es un alta definitiva pero no es un alta en el se denominan protocolos de Consentimiento Informado (CI)
conjunto de la asistencia y debe quedar reflejado en el infor- cuya finalidad es la de informar al paciente de que es la
me con expresiones como control por su mdico, revi- exploracin o acto teraputico que se le propone, que ries-
sin en consulta de, consultara si, acudir al hos- gos conlleva y si lo acepta o no. Fechado y firmado por ambas
pital si, ingreso en, etc. partes puede retirarse en cualquier momento.
Est bastante extendida la creencia de que las actuacio-
LA INFORMACIN nes en urgencias, aunque conlleven alto riesgo para el pacien-
Uno de los principales motivos de reclamacin, junto te, no necesitan CI. Esto no es as. Son las actuaciones urgen-
con la demora en la asistencia, es la falta de informacin o tes y no las realizadas en urgencias; diferencia que se
informacin deficiente. Esto, que es cierto, puede hacer pen- comprende ya que uno no implica lo otro.
sar que el deber de informar al paciente tiene como fin prin- La existencia del CI correctamente realizado preserva
cipal evitar las reclamaciones, y no es as. La informacin al mdico de denuncias por falta de informacin, pero no le
forma parte del acto mdico constituyendo un elemento exonera de la responsabilidad profesional.
importante de la calidad asistencial, hasta el punto que un Entendido el deber de informar, surge a continuacin el
excelente proceso tcnico-asistencial puede quedar minus- de que informar y a quien hacerlo. El paciente tiene el dere-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 39

Aspectos mdico-legales de la medicina de urgencias 39

cho a conocer toda la informacin sobre su salud y el mdi- NEGATIVA A TRATAMIENTO


co el deber de trasmitrsela de forma verdadera y adecuada, La aplicacin de un tratamiento depende siempre de la
no dependiendo de terceras personas ni el derecho ni el voluntad del paciente y tiene derecho a negarse al mismo
deber. Sin embargo el paciente tambin tiene el derecho a (Ley de Autonoma del Paciente). Este derecho es del pacien-
no conocer y pedirle al mdico (muchas veces de forma vela- te y no de terceras personas (representantes o familiares).
da) que no quiere saber nada y, adems, que no quiere tra- Si el paciente es incapaz y son terceras personas las que se
tarse. Se debe respetar su deseo, pero tambin dejar cons- niegan, se le debe comunicar al juez de guardia junto con
tancia de ello en el informe de asistencia. un informe mdico para que l tome la decisin.
Cuando la informacin que hay que dar es dura se puede Se consideran excepciones, nicamente los procesos que
incurrir en el error de suavizarla creando falsas expectativas pongan en riesgo la salud pblica y la incapacidad del
que eviten sufrimiento al paciente y su familia. La realidad paciente para prestar su autorizacin con riesgo inmediato
trunca esas expectativas pudiendo deducir unos y otros que, de su vida o integridad fsica-psquica.
como los acontecimientos no se han desarrollado como se Cualquiera de estos extremos debe quedar consignado en
esperaban, se ha podido incurrir en mala praxis. el informe de asistencia, as como dejar constancia de que se
Sin embargo, hay ocasiones en las que se debe ocultar ha informado de las consecuencias de ello al paciente.
o limitar la informacin al paciente. Esto se denomina nece-
sidad o privilegio teraputico, que est contemplado en la ALTA VOLUNTARIA
propia Ley de Autonoma, y se refiere a que el mdico puede El alta voluntaria tambin exige la realizacin de un infor-
limitar la informacin cuando, existan razones objetivas me, que ser entregado al paciente cuando sea posible, en
que nos indiquen que, pueda daar gravemente al pacien- el que se harn constar las circunstancias que lo han pro-
te (dao psicolgico). Cuando se aplique la necesidad tera- ducido, la asistencia realizada hasta ese momento, la pre-
putica es necesario que la familia conozca el diagnstico suncin diagnstica si es que se ha podido llegar a ella, las
y quede informada de los motivos por los que se va a hacer, recomendaciones teraputicas y la constancia de que se
consignando todo ello en el informe. En cualquier caso, ha informado al paciente de las posibles consecuencias de
debe aplicarse con carcter muy restrictivo y siempre basa- dicha alta.
da, no en consideraciones personales por muy tcnicas Se le debe solicitar al paciente que firme la recepcin del
que puedan ser, sino en la literatura mdica para casos informe o en su caso el documento, que en algunos centros
similares. tienen, de alta voluntaria. El paciente puede firmarlo o no,
pues no tiene obligacin de hacerlo, lo que no implica que
INSTRUCCIONES PREVIAS no se le de el informe de lo que hasta ese momento se haya
Se define como la declaracin escrita de una persona podido hacer.
mayor de edad, capaz y libre en la que muestra su voluntad
para que se cumpla en el momento en el que no pueda CONFIDENCIALIDAD
tomarla por incapacidad, disponiendo si un tratamiento mdi- Los profesionales sanitarios tienen el deber de proteger
co extraordinario, debe ser iniciado, continuado o disconti- los datos personales y de salud del paciente segn pone de
nuado. Suele referirse a medidas cuya finalidad no es cura- manifiesto la Ley General de Sanidad y la de Proteccin de
tiva, sino paliativa o de mero soporte vital. Es pues una Datos 15/1999, que considera los datos sanitarios como espe-
decisin tomada con anterioridad al momento en el que cialmente protegidos, por lo que no se debe entregar docu-
no pueda decidir. mentacin clnica a terceras personas, cualquiera que sea su
El documento debe conocerse con anterioridad a la asis- vinculacin con el paciente, a no ser que consienta de mane-
tencia que se quiere evitar, formar parte de la documenta- ra expresa. Cuando el paciente ha fallecido puede entregarse
cin clnica como si fuera un CI y no puede ir en contra de a la familia la documentacin, siempre y cuando el pacien-
la ley ni de la lex artis. te no lo hubiera prohibido expresamente.
La documentacin debe conservarse un mnimo de cinco
ASISTENCIA A MENORES aos contados desde la fecha del alta del proceso asisten-
La asistencia a menores de edad constituye uno de los cial, siendo el centro el responsable de ello.
supuestos de mayor riesgo de la medicina. Este riesgo no
deriva del menor sino de su entorno familiar ya que es posi- ASISTENCIA DE PACIENTES POR MDICOS RESIDENTES
ble que se tomen decisiones clnicas con un menor que acude Reiteradamente se ha dudado de la capacidad legal de
a urgencias y estas no sean compartidas por los padres. La los mdicos residentes para la asistencia en urgencias. La
ley establece el concepto de menor maduro para aquellos cuestin puede considerarse zanjada de manera definitiva
comprendidos entre los 16 y los 18 aos, edades en las que tras la reciente aprobacin del Real Decreto 1146/2006,
se le concede la autonoma a la hora de decidir con inde- de 6 de octubre, por el que se regula la relacin laboral espe-
pendencia de la voluntad de sus padres. Existe la excepcin cial de residencia para la formacin de especialistas en Cien-
para los supuestos en los que la decisin pueda implicar cias de la Salud, que en su artculo 4.1.c), relativo a los dere-
grave riesgo para su vida o integridad, pudiendo el mdico chos y deberes, seala que los residentes tendrn derecho
actuar en contra de la misma. Cuando el menor tiene menos a recibir, a travs de una prctica profesional programada,
de 16 aos no es admisible aplicar tratamiento alguno sin la tutelada y evaluada, una formacin terico-prctica que le
autorizacin de los padres. permita alcanzar progresivamente los conocimientos y la res-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 40

40 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

ponsabilidad profesional necesaria para el ejercicio aut-


nomo de la especialidad, mediante su integracin en la acti-
1.6 Servicios de urgencias:
vidad asistencial, ordinaria y de urgencias. Asimismo, los concepto, organizacin y triaje
residentes tienen derecho (artculo 4.1.g) a participar en
actividades docentes, investigadoras, asistenciales y de ges- S. Toms Vecina
tin clnica en las que intervenga la unidad acreditada.
Si los residentes tienen capacidad para hacer actividad
asistencial en urgencias, es lgico que tambin tengan capa- INTRODUCCIN
cidad de firmar los informes de alta, si bien dicha capacidad El servicio de urgencias (SU) es el lugar de un centro sani-
parece que tiende a restringirse durante el primer ao de resi- tario donde se realiza la atencin urgente y a las emergen-
dencia en el Proyecto de Real Decreto por el que se deter- cias que se generan en el rea o territorio sanitario donde se
minan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud encuentra localizado. Tiene como misin prestar asistencia
y se desarrollan determinados aspectos del sistema de for- inmediata a cualquier persona que lo solicita para, poste-
macin sanitaria especializada, cuyo captulo V se dedica al riormente, dirigirla hacia el nivel asistencial adecuado, hos-
deber general de supervisin y responsabilidad progresiva pitalario o de atencin primaria, en funcin de su estado cl-
del residente, donde se establece en su artculo 24 que la nico, diagnstico y necesidades teraputicas.
supervisin de residentes de primer ao ser de presencia Hasta hace pocos aos, la gestin y organizacin de un
fsica por los especialistas que presten servicios en la uni- SU se presentaba sumamente heterognea. La ausencia de
dad correspondiente, siendo necesario que los menciona- una especialidad de medicina de urgencias reconocida, as
dos especialistas den el visto bueno a las altas, bajas y dems como la falta de unos indicadores y estndares bien defini-
documentos que requieran la actuacin asistencial del resi- dos tanto de los recursos profesionales como de equipamiento
dente de primer ao. o estructura para ofrecer una atencin urgente, han dado lugar
Hasta tanto se apruebe el proyecto de Real Decreto cita- a diferentes modelos, gran parte de ellos, resultado de las
do, parece lgico mantener que en las unidades de urgen- adaptaciones al entorno y necesidades de cada centro.
cias los residentes estn capacitados, no slo para hacer acti- Sin embargo, desde los primeros aos del siglo XXI, las
vidad asistencial, sino tambin para firmar informes de alta, pautas cambiantes de la sociedad han dado lugar a que la
ya que ambas actuaciones son actos mdicos que corres- sanidad en general y los SU en particular se tengan que
ponden al licenciado en medicina, no exigiendo ninguna enfrentar a nuevos retos en la bsqueda de una mayor efi-
especialidad para realizarlo. As lo consider el Ministerio ciencia de los servicios. En este sentido, tres situaciones lle-
de Sanidad al afirmar en 1998 que todos los residentes sea van a la bsqueda de nuevas frmulas organizativas de los
cual sea su ao de licenciatura y especialidad, cuentan con SU: por un lado, los cambios demogrficos, y socioecon-
respaldo legal para firmar altas, sin necesidad del aval de un micos, que han motivado modificaciones en el perfil, el
facultativo adjunto, puesto que es un acto mdico que corres- nmero y las demandas de los ciudadanos, incorporando sus
ponde al licenciado en medicina pautas de conductas sanitarias, la necesidad y el consumo
La habitual discusin viene determinada por la mala termi- de una asistencia sanitaria urgente e inmediata; por otro lado,
nologa que se usa cuando se habla de residentes definindo- la escalada tecnolgica, necesaria para atender los diversos
los como mdico en formacin cuando eso no es cierto. Son tipos de demanda de asistencia urgente, que ha hecho que
licenciados mdicos formados, y especialistas en formacin. el concepto unitario y clsico de urgencia deba diversificarse
Esto es importante en funcin de si el residente acta para definir mejor sus funciones; en tercer lugar, la necesi-
como mdico de urgencias, en donde no es necesario por el dad de coordinar todos lo recursos necesarios para conse-
momento la especialidad, o si lo hace como especialista y, guir una atencin urgente eficiente, recursos, hoy por hoy,
en esa circunstancia, s es necesario la tutora del mdico existentes pero desperdigados entre mltiples servicios con
adjunto como lo especifica la Ley de Ordenacin de Profe- filosofas de actuacin diferentes.
siones Sanitarias 44/2003 en su artculo 20.3 que dice Los Fruto de este nuevo entorno y, gracias al impulso e inquie-
residentes debern desarrollar de forma programada y tute- tudes de los profesionales de los SU y de las sociedades cien-
lada, las actividades previstas en el programa, asumiendo de tficas de urgencias, surgen diversas iniciativas que han per-
forma progresiva segn avanzan en su formacin las activi- mitido establecer las bases fundamentales sobre las que se
dades y responsabilidad propia del ejercicio autnomo de han de constituir todos los SU, tanto de su organizacin fun-
la especialidad. En idntico sentido se manifiesta el artcu- cional como en sus caractersticas estructurales, de material,
lo 4.1.e) RD 1146/2006 antes citado, as como cuando un equipos e incluso de recursos humanos. En Espaa, la edi-
residente tenga dudas sobre algo est obligado a consultar cin por parte de la Sociedad Espaola de Medicina de
y debe anotarlo en el informe (consultado con) lo que Urgencias y Emergencias (SEMES) de unos estndares de acre-
supone que la decisin posterior es colegiada. ditacin para servicios de urgencias y emergencias, de
Por ltimo no debe ocultar su identificacin como tal, si manuales sobre indicadores de calidad para servicios de
es que el enfermo o familiar se lo preguntan. urgencias y emergencias, de un sistema espaol de triaje
estructurado (SET) para servicios de urgencias y del cono-
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS cimiento del entorno a partir de estudios sobre la situacin
Petch MC. Heart disease, guidelines, regulations, and the law. de los servicios y dispositivos de urgencias y emergencias,
Heart 2002; 87; 472-9. entre otras iniciativas, han servido para establecer los pila-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 41

Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 41

res que ayuden a construir unos elementos de gestin espe-


cficos de los SU. A ello hay que aadir la posibilidad de una Organizacin
funcional Procesos Estructura
futura creacin de la especialidad de medicina de urgencias,
cada vez ms reconocida por su necesidad cientfica y social,
confiriendo todo ello un cambio en el modelo organizativo
de los SU con unas caractersticas comunes y, a su vez una
Gestin
personalidad propia. Servicio
Urgencias
CMO HA DE SER LA GESTIN ORGANIZATIVA
DE UN SERVICIO DE URGENCIAS?
Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, Ges-
tin se define como el conjunto de acciones destinadas a
Equipamientos Pacientes Profesionales
la obtencin de uno o ms objetivos concretos, accin o
efecto de administrar.
En el campo empresarial, se entiende por gestin aquel FIGURA 1. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA GESTIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
proceso por el cual los directivos de una empresa aseguran
la obtencin de recursos y su eficaz y eficiente utilizacin
para alcanzar los objetivos de la organizacin, a travs de ria), la gestin de procesos, las caractersticas estructurales
mecanismos que permitan promover tanto la coordinacin (necesarias para los objetivos y resultados que se buscan),
y el control de sus operaciones internas como la permanente equipamientos, necesidades, demandas y satisfaccin de los
adaptacin al entorno. Al hacer referencia a la gestin orga- pacientes, as como la gestin de los recursos humanos. Es
nizativa de un SU se habla, por tanto, de la obtencin de una labor compleja, que marca siempre los resultados fina-
recursos y su utilizacin de manera eficiente para propor- les cuyo equilibrio es difcil de mantener y que conlleva, en
cionar una atencin sanitaria dirigida a la mejora de la salud muchas ocasiones, que los servicios de urgencias estn siem-
de los individuos y satisfacer sus necesidades. pre en el punto de mira.
En todo servicio asistencial intervienen distintos elementos Cmo se deben considerar a cada uno de estos elemen-
que deben ser considerados al hablar de gestin y bsque- tos que intervienen en la organizacin del SU? Es muy impor-
da de resultados. La gestin organizativa de un SU no se limi- tante que todos los intervinientes de un SU (profesionales
ta exclusivamente a la atencin clnica, sino que conlleva la sanitarios y no sanitarios) tengan unos conceptos bsicos sobre
responsabilidad sobre mltiples elementos que estn inte- el cmo y el por qu se administra un SU de una determi-
rrelacionados entre s, con similar importancia a la hora de nada manera, aunque no sean los responsables directos de
obtener resultados. El gestor de un SU debe saber coordinar la gestin del SU. La toma de decisiones en el da a da viene
y administrar cada uno de estos elementos que confieren marcada por una poltica de gestin que ha de estar basada
la organizacin del SU para poder llegar a los objetivos y en el conocimiento del entorno, las necesidades de la pobla-
resultados marcados. cin y los recursos disponibles, muchas veces insuficientes.
Al definir un proceso de gestin organizativa es necesa- A continuacin se establece un desarrollo sobre los princi-
rio hacerse una serie de preguntas que nos ayudarn a deter- pales aspectos de la gestin organizativa de un servicio de
minar los procesos que se realizarn: qu se hace?, donde urgencias que deben ser considerados para obtener una aten-
se hace?, con quin se trabaja?, con qu se hace?, que cin urgente de calidad, que satisfaga, no slo al paciente,
resultados se buscan? Las respuestas a cada una de estas sino tambin a los profesionales que intervienen en ella.
cuestiones definirn el modelo de organizacin que se va
a construir. Trasladado todo ello al mundo sanitario, y, ms Misin, visin y valores
en concreto, a la gestin de servicios de urgencias, se podra Es toda organizacin sanitaria es necesario que se defi-
responder a dichas preguntas de la siguiente manera: na previamente cules son la misin, visin y valores de la
Qu se hace?: actividades, procesos. organizacin sanitaria a la que pertenece el servicio de urgen-
Donde se hace?: reas de trabajo. cias. Ello debe ser definido por una parte por el centro u orga-
Con quin se trabaja?: patologas, usuarios, profesio- nizacin sanitaria del cual depende dicho servicio de urgen-
nales. cias, pero tambin por parte de sus componentes. Toda la
Con qu se hace?: equipamientos, frmacos, instru- gestin del SU puede fallar si estos elementos no son tenidos
mentos, protocolos, guas, etc. en consideracin por los responsables de la institucin y sus
Qu resultados buscamos?: resolucin del motivo de profesionales. Su definicin supone, a su vez, el compromi-
consulta, mejora de la salud, orientacin sanitaria, etc. so de la organizacin en la prestacin sanitaria que realiza
De una manera esquemtica, se podra decir que la inte- y, por tanto, el compromiso con la atencin urgente. El dimen-
rrelacin entre todas las respuestas a las preguntas anterio- sionamiento, organizacin, interrelaciones, etc., vendrn
res es lo que confiere el carcter de gestin y organizacin dados por la definicin que se haga de estos conceptos.
de un SU (Figura 1).
Todo servicio de urgencias contempla tambin la inte- Conocimiento del tipo de asistencia sanitaria demandante
rrelacin entre la organizacin (interna y externa, con el hos- El conocimiento del tipo de asistencia sanitaria urgente
pital y con los medios extrahospitalarios y atencin prima- que la poblacin adscrita al rea de influencia del hospital
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 42

42 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

donde se encuentra el SU es un elemento bsico y esencial es esencial en todo servicio de urgencias la disponibilidad
para definir la organizacin del SU. La informacin que es de un sistema de triaje estructurado, que se convertir en
indispensable conocer sera: la herramienta probablemente ms importante de gestin
Poblacin adscrita. organizativa del servicio de urgencias al ser el autntico dis-
Pirmides de edad. tribuidor de flujos de pacientes en el SU atendiendo a la ver-
Sistemas de emergencias en la zona. dadera necesidad-gravedad del paciente.
Recursos de atencin primaria. Por tanto, se deduce que en la organizacin de un SU la
Recursos socio-sanitarios. distribucin de recursos fsicos, materiales y profesionales
Nivel hospitalario, recursos y/o especialidades disponi- deber estar acorde con los flujos de pacientes, niveles de
bles en el centro. gravedad de los mismos y tiempos de actuacin aceptados
Hospitales de referencias. en funcin de la gravedad de nuestros pacientes.
Complejidad y morbilidad (CMBD).
El dimensionamiento del servicio de urgencias, el tama- Adaptacin de los recursos de la organizacin funcional
o y caractersticas de las plantillas de profesionales y la a los flujos de entradas y salidas de pacientes. Papel del triaje
coordinacin con el hospital y con otros niveles asistencia- Algunas mximas a tener en cuenta al hablar de la ges-
les vendrn determinados por el conocimiento de esta infor- tin de flujos en un SU son:
macin. Todo ello se puede resumir en dos conceptos: expec- El flujo de pacientes es previsiblemente imprevisible.
tativas de los usuarios y capacidad de oferta del centro (cartera La complejidad del motivo de consulta es variablemen-
de servicios). La actual sociedad solicita una respuesta rpi- te constante.
da e inmediata a su problema de salud; es necesario poder Tan importante o ms es la salida del paciente como la
disponer de respuestas a la demanda sanitaria de tal forma propia entrada.
que, si no se puede disponer de ellas, ser capaces de ofertar El paciente debe ser visitado en el nivel asistencial ms
la solucin en otros niveles o centros asistenciales. adecuado para su motivo de consulta.
N pacientes x tiempo espera x tiempo visita x n altas
Actividad asistencial urgente prevista y grado de complejidad urgencias x n camas libres hospital x tiempo espera ingre-
En la planificacin del sistema organizativo de un SU so = saturacin o colapso!
es necesario calcular una previsin sobre la posible acti- Con todo ello se pretende transmitir el concepto de que
vidad (en trminos cuantitativos), el grado de complejidad en un SU se puede conocer exactamente las cargas de tra-
de la misma y el volumen de emergencias que se puedan bajo que tiene diariamente, ya que la experiencia demues-
atender. tra que las variaciones diarias sobre la actividad media son
Entendemos por urgencia aquella situacin clnica con pocas, al igual que el grado de complejidad, si exceptuamos
capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la las temporadas estacionales epidemiolgicas (p. ej., epide-
vida de un paciente en funcin del tiempo transcurrido entre mias de gripe) ante las cuales se deben tener planes de actua-
su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que cin y organizacin especficos que contemplen los recur-
condiciona un episodio asistencial con importantes necesi- sos humanos necesarios y las posibles salidas de los pacientes,
dades de intervencin, en un corto periodo de tiempo. as como los eventos accidentales que puedan acontecer en
Este concepto lleva implcitos dos conceptos que hacen su entorno (accidentes trnsito, catstrofes, etc.) que deben
referencia a la intensidad de la respuesta: ser tenidos en cuenta en la organizacin y gestin del SU.
La necesidad de ajustar la respuesta asistencial al grado Asimismo, la saturacin de un SU vendr dada tanto por
de urgencia, de manera que los pacientes ms urgen- el aspecto organizativo del mismo y el carcter resolutivo de
tes, es decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peli- sus profesionales como por el apoyo organizativo de la ins-
gro para su salud o su vida, con el paso del tiempo sean titucin hospitalaria en la bsqueda de salidas o destinos de
asistidos ms rpidamente. los pacientes una vez atendidos (drenaje).
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia
y las necesidades de intervencin para solucionarla. Papel del triaje en los servicios de urgencias y emergencias
En general, los procesos clnicos ms agudos y ms gra- Se entiende por triaje el proceso de valoracin clnica
ves sern los que generen un mayor grado de urgencia, preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin
hablando entonces de emergencia. diagnstica y teraputica completa, de forma que en una situa-
Los conceptos de urgencia y gravedad, como puede verse, cin de saturacin del servicio o de disminucin de recur-
tienen un cierto grado de superposicin, pero en esencia no sos, los pacientes ms urgentes son tratados los primeros.
son lo mismo. Es cierto que, genricamente, todo paciente Durante los aos 60, en EE.UU. se desarroll un sistema
grave es urgente, pero no todo paciente urgente tiene por clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emer-
qu ser grave. El concepto de urgencia as entendido se vin- gente, urgente y no urgente), que fue superado a finales del
cula a la pregunta: con cunta rapidez necesita el pacien- siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro cate-
te ser visitado por el mdico?; y no a la pregunta: cun enfer- goras (categora I: emergencia; categora II: alto potencial
mo est el paciente? Tcnicamente las dos preguntas son de urgencia; categora III: urgencia potencial; categora IV:
diferentes. La primera se vincula a la agudeza del proceso y no urgencia). Estos sistemas no han conseguido un grado de
a la necesidad de actuacin rpida. La segunda puede o evidencia cientfica suficiente como para ser considerados
no vincularse a estos dos conceptos. De ello, se deduce que estndares del triaje moderno. Fue sin embargo en Australia
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 43

Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 43

donde se produjo el mayor esfuerzo cientfico en este campo, Los objetivos de un buen sistema de triaje son:
de la mano del desarrollo de la especialidad mdica de urgen- Estar disponible durante las 24 horas del da.
cias y emergencias. Paralelamente al nacimiento del siste- Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una
ma americano de 4 niveles, en Australia se fue consolidan- enfermedad que pone en peligro su vida mediante un sis-
do la escala nacional de triaje para los servicios de urgencias tema de clasificacin, fiable, relevante, til y vlido, que
australianos (National Triage Scale for Autralasian Emergency evale su grado de urgencia, con el objetivo de priorizar
Departments: NTS), que naci de la evolucin de una esca- su asistencia (disminuir su riesgo).
la previa de 5 niveles, la escala de Ipswich. La NTS, plan- Determinar el rea ms adecuada para tratar a un pacien-
teada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de te que se presenta en un servicio de urgencias o el cen-
Emergencias, es la primera escala con ambicin de univer- tro hospitalario ms adecuado para trasladar a un pacien-
salizacin basada en 5 niveles de priorizacin. En el ao te que se presenta o es atendido por un dispositivo de
2000, la NTS fue revisada y recomendada como escala aus- asistencia extrahospitalaria.
traliana de triaje ( Australasian Triage Scale: ATS). Tras la Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de
implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por sta, los servicios de urgencias.
en diferentes pases se han ido desarrollando sistemas o Permitir la evaluacin continua de los pacientes median-
modelos de triaje que han adaptado sus caractersticas y que te reevaluaciones peridicas que garanticen que sus nece-
han tenido como objetivo su implantacin del modelo o sis- sidades de atencin son satisfechas, asegurando la ree-
tema, como modelo de triaje de urgencias universal en sus valuacin peridica de los pacientes que no presentan
respectivos territorios. condiciones de riesgo vital.
As, podemos decir que actualmente existen seis siste- Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus
mas, escalas o modelos de triaje, incluyendo el australiano: familias sobre el tipo de servicio que necesita el pacien-
La escala canadiense de triaje y urgencia para los servi- te, dando informacin sobre cules son las necesidades
cios de urgencias (Canadian Emergency Department Tria- de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
ge and Acuity Scale: CTAS) (introducida por la Asocia- preliminares (triaje avanzado) y el tiempo de espera pro-
cin Canadiense de Mdicos de Urgencias (CAEP) en bable.
1995, utilizando la NTS como referente). Proporcionar informacin que permita conocer y com-
El sistema de triaje de Manchester (Manchester Triage Sys- parar la casustica o case mix de los servicios de urgen-
tem: MTS) (introducido por el Grupo de Triaje de Man- cias y emergencias (urgencia y complejidad de las pato-
chester en 1996, utilizando tambin la NTS como refe- logas que se atienden), con la finalidad de optimizar
rente). recursos y mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).
El ndice de gravedad de urgencias de 5 niveles de tria- Qu profesional debe ejercer la labor de triaje? Esta pre-
je (Emergency Severity Index 5 level triage: ESI) (desa- gunta ha causado un amplio debate en el mundo de urgen-
rrollado por el grupo de trabajo del ESI en EE.UU. en cias desde el inicio de la implantacin del triaje. Actual-
1999, utilizando el MTS como referente). mente se acepta que el triaje puede y debe ser realizado por
El modelo andorrano de triaje (Model Andorr de triatge: enfermera, previamente formada tanto en el concepto de
MAT) (desarrollado por la comisin de triaje del Servicio triaje como en el manejo del sistema o protocolos, con un
de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de Meritxell, soporte mdico para aquellos casos de dudas o conflicti-
aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanita- vos que se detecten durante el mismo. Las sociedades cien-
ria (SAAS) en 2000 y aceptado como estndar cataln de tficas y los estndares de acreditacin de los SU remarcan
triaje por la Societat Catalana de Medicina dUrgncia que slo puede hacer triaje aquel personal que ha realiza-
(SCMU) en 2002, y que utiliza la CTAS como referente. do previamente una actividad formativa y acredita una expe-
El Sistema Espaol de Triaje (SET), aceptado como estn- riencia laboral en un SU superior a un ao.
dar espaol de triaje por la Sociedad Espaola de Medi-
cina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en 2003 y que Modelo de organizacin funcional
utiliza el MAT como referente. El SET clasifica los nive- Teniendo en cuenta las recomendaciones referidas hasta
les de urgencia en: ahora, la organizacin funcional recomendada para un ser-
Nivel I (resucitacin): situaciones que requieren resu- vicio de urgencias debe contemplar la presencia de un sis-
citacin, con riesgo vital inmediato. tema de triaje, una organizacin funcional por niveles
Nivel II (emergencia): situaciones de emergencia o muy asistenciales para atender los flujos en funcin de la grave-
urgentes, de riesgo vital previsible, la resolucin de las dad del paciente y los tiempos de demora mximos permi-
cuales depende radicalmente del tiempo. sibles y una oferta de posibles salidas o destinos de los
Nivel III (urgencia): situaciones de urgencia, de poten- pacientes una vez atendidos (drenaje del paciente), bien tipi-
cial riesgo vital. ficadas y definidas que permitan ofrecer, adems del alta,
Nivel IV (menos urgente): situaciones de menor urgen- alternativas a la hospitalizacin convencional, dejando sta,
cia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital dada la escasez y coste de la misma, nica y exclusivamen-
potencial. te para aquellos pacientes con patologa aguda que real-
Nivel V (no urgente): situaciones no urgentes, que per- mente la necesiten.
miten una demora en la atencin o pueden ser progra- Teniendo ello en cuenta, el modelo organizativo funcio-
madas, sin riesgo para el paciente. nal propuesto se caracterizara por (Figura 2):
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 44

44 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Emergencias mdicas: para atender todos los niveles


Motivo de consulta I del SET (paradas cardiorrespiratorias, politraumatiza-
dos).
Emergencias
En algunos SUH, los niveles 1 y 2 se encuentran fusio-
nados en un solo nivel, y la denominacin funcional cam-
Motivo de consulta
bia (las consultas rpidas se denominan nivel 1 y los boxes
de visita, nivel 2).
Derivacin Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Los niveles asistenciales en el SUH permiten:
rea bsica de salud Adaptar los recursos a la gravedad del paciente.
Flexibilidad de adaptacin segn los flujos de urgen-
Alta Alta Alta
Observacin Altern hosp Altern hosp cias.
Ingreso Ingreso Atencin ms rpida de las visitas ms graves.
Los niveles asistenciales requieren:
FIGURA 2. MODELO DE ORGANIZACIN FUNCIONAL DE UN SERVICIO DE URGENCIAS. Que toda la organizacin crea en el sistema. La expe-
riencia demuestra que los profesionales de guardia pro-
cedentes de especialidades son los ms reticentes a
Una valoracin inicial de los pacientes por sistema de aceptar estas frmulas organizativas.
triaje estructurado, segn el modelo andorrano de tria- Triaje estructurado y su adaptacin al medio.
je (MAT) o sistema espaol de triaje (SET) actualmente Espacios fsicos adecuados.
recomendado por la SEMES (SEMES recomienda el SET Mdicos adjuntos de urgencias (polivalencia) y plan-
como modelo de triaje estructurado. Sin embargo, exis- tillas estables.
ten tambin otros modelos de triaje que pueden dispo- Plantillas bien dimensionadas de acuerdo con los estn-
nerse en los SU. La recomendacin, al menos, es que dares recomendados.
todo servicio de urgencias disponga de un sistema de tria- Los recursos destinados a cada una de estas reas o
je estructurado que haya sido validado en nuestro medio). niveles deben adaptarse a los flujos de pacientes segn
Organizacin del SU por niveles asistenciales poliva- curvas horarias. Ello es especialmente importante en el
lentes y especialidades: se debe sugerir la distribucin caso de los recursos humanos, en la que es preferible
de las reas de visitas y, a su vez, de los recursos dedi- sobredimensionar en determinadas franjas horarias la
cados a las mismas, en funcin del volumen de visitas media de profesionales calculada para el servicio, para
previsible y de la complejidad o gravedad de las mismas, ser posteriormente reducida por debajo en otras fran-
que determinar, a su vez, que se generen ms o menos jas horarias de menor afluencia (Figura 3). Con ello se
exploraciones complementarias, tratamientos y/o estan- consigue una distribucin ms cercana y equitativa a
cias en observacin en funcin de las caractersticas de las cargas de trabajo, teniendo en cuenta que en SU no
las urgencias. El modelo de organizacin funcional que slo se encontraran los pacientes que estn llegando
se propone a continuacin es el que se est siguiendo en sino tambin aquellos que aun estn pendientes de
la mayora de los SU que han ido incorporando un sis- resultados, observacin y tratamiento y, por tanto, la
tema de triaje en su organizacin, con variaciones segn necesidad de profesionales puede ser mayor que si solo
cada centro: se tienen en cuenta las entradas.
Consultas rpidas o nivel 0: nivel polivalente para aten- Distribucin de los motivos de consultas por niveles
der a pacientes que no necesiten exploraciones com- segn triaje y gravedad: para ello, es recomendable
plementarias (EC). Alta rpida, poco tiempo de perma- adaptar los motivos de consulta identificados por el sis-
nencia en el SU (1-2 horas). Correspondera a la tema de triaje empleado (ms de 500 motivos de consulta
atencin de la mayora de los motivos de urgencia o sntomas en el caso del SET) y sus escalas de grave-
correspondientes a los niveles 4 y 5 del SET. dad (I V) al nivel asistencial donde ser visitado. Esta
Boxes de visita polivalente o nivel 1: nivel polivalen- adaptacin no suele ir incorporada en los sistemas infor-
te para atender a pacientes sin riesgo fsico pero que mticos que acompaan a estos protocolos pero se sugie-
necesitan EC (3-5 horas). En algunos SUH (por ejem- re interesante como ejercicio de gestin y planificacin
plo, de tercer nivel) pueden encontrarse, a su vez, sub- a realizar en los SU, permitiendo, de esta manera, dis-
divididos en unos niveles por especialidad (urgencias minuir la variabilidad y/o heterogeneidad de criterios en
de medicina, ciruga, traumatolgicas o peditricas). el momento de adjudicar el nivel asistencial donde debe
Correspondera a pacientes con nivel 3 4 del SET que realizarse la visita tras realizar el triaje en caso de dejar-
por sus caractersticas requieran alguna exploracin lo slo al criterio del profesional, y, a su vez, establecer
complementaria o tratamientos de corta duracin un planificacin de los recursos necesarios por rea de
Boxes de urgencias graves o nivel 2: nivel especialis- visita, tanto profesionales como materiales, en funcin
ta para atender a pacientes con riesgo fsico que nece- del volumen de visitas y complejidad de las mismas.
sitan atencin urgente. Subdividido en nivel 2 mdico, Desarrollo de alternativas a la hospitalizacin con-
nivel 2 quirrgico y nivel 2 traumatolgico. Estancia vencional y/o reas especiales: destinadas a limitar la
< 24 horas. Correspondera a pacientes con nivel 2 3 necesidad de hospitalizacin convencional; facilitar el
del SET. drenaje de la sobreocupacin de los niveles asistencia-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 45

Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 45

35 Pacientes en urgencias 60

30 50
Entradas
25
40
20
30
15
20
10

5-10 10

0 -5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0

-5

-10

-15

-20

-25
Salidas
-30

-35

FIGURA 3. GESTIN DE FLUJOS SEGN TRAMOS HORARIOS: LAS CARGAS DE TRABAJO DEBEN VALORARSE SEGN LOS FLUJOS DE ENTRADA, LOS FLUJOS DE SALIDA Y EL NME-
RO DE PACIENTES QUE PERMANECEN EN URGENCIAS (SUMA DE ENTRADAS MS ALTAS PENDIENTES).

les del SU o/y ofrecer una continuidad asistencial urgen- de curas, as como de reas auxiliares (despachos de traba-
te. Entre ellas se contemplan las unidades de observa- jo, sala de descanso, habitaciones de guardia, almacn de
cin, unidades de estancia corta, unidades especficas material, etc.) para facilitar el trabajo de los profesionales.
(dolor torcico, ictus, etc.), consulta externa urgente, hos- Las caractersticas en cuanto nmero, superficie mnima
pitalizacin a domicilio, etc., desarrolladas segn las y disposicin pueden calcularse de acuerdo a los Estnda-
caractersticas del centro sanitario y su cartera de servi- res de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios
cios. Estas unidades son tratadas en otro captulo de este editado por SEMES.
libro. Asimismo, debe contemplarse en toda organizacin de
Debe disponerse de una cartera de servicios, que corres- un SU al menos dos servicios centrales o de apoyo:
pondera a la oferta de capacidad resolutiva del SU que
es capaz de ofrecer a la poblacin. Esta cartera de servi- Laboratorios de urgencias
cios debe adecuarse a la organizacin funcional del El servicio debe disponer durante las 24 horas del da de:
mismo. hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedi-
mento y bioqumica de orina, gasometra arterial, coagula-
reas de organizacin interna del servicio de urgencias cin, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinacio-
nes microbiolgicas y de txicos en sangre y orina: salicilatos,
Estructura e instalaciones paracetamol, benzodiacepinas, barbitricos y otros. Cuan-
El SU deber contar con las instalaciones generales nece- do el volumen de pacientes atendidos no justifique este des-
sarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Ello pliegue en el propio servicio, debe disponer de medios de
incluye accesos de vehculos y peatones adecuados, un rea transporte de muestras adecuados (tubos neumticos, por
de clasificacin, un rea de admisiones, salas de espera para ejemplo), as como un terminal de ordenador que comuni-
familiares y pacientes con capacidad suficiente, rea de que los resultados desde el laboratorio central.
recepcin, boxes y consultas en nmero suficiente segn
la demanda prevista, un rea de observacin de camas (algu- Radiologa
nos servicios incluyen adems un rea de observacin de Se recomienda que un SU con un volumen total de asis-
sillones), salas especiales (sala de aislamiento infeccioso, tencias/ao superior a los 50.000 pacientes debe contar con
sala de aislamiento psiquitrico/social, sala de yesos, sala una zona de radiologa exclusiva para pacientes urgentes
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 46

46 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

con sala de espera para aquellos en que su estado lo permita TABLA 1. PERSONAL MDICO NECESARIO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
(pacientes ambulatorios y urgentes no emergentes). Para el
El personal mdico en consultas debe estar en nmero no inferior a
resto de servicios de urgencias que no cumplan las condi- un facultativo por cada tres visitas/hora en cada turno o bien deter-
ciones reseadas al principio, es suficiente con una zona minarlo en funcin de la frmula:
para la prctica de estas exploraciones en sus cercanas.
0,37 horas x total asistencias/ao
Horas de trabajo anual contratadas
Equipamiento
El SU debe contar con medios tecnolgicos que garanti- En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia mdica por enfermo y
las horas de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin. Apro-
cen la calidad de la atencin prestada al usuario. Estos medios ximadamente hace falta un mdico adjunto por cada 4.000 pacientes asisti-
deben estar en continua revisin y actualizacin. La orga- dos/ao.
nizacin del SU debe velar por el correcto uso y manteni- El personal mdico en la Sala de Observacin Camas debe estar
miento del instrumental y aparataje, debiendo incluir entre en una relacin de un facultativo por cada ocho pacientes y por
sus procedimientos las revisiones peridicas del mismo. turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
Ello incluye: 0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Mobiliario general as como del mobiliario clnico nece- Horas de trabajo anual contratadas
sario que permita llevar a cabo una asistencia sanitaria
De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
urgente adecuada.
Un equipamiento mnimo en cada rea de urgencias que El personal de enfermera en consultas debe estar en nmero no
inferior a una enfermera por cada 5.000-6.000 visitas/ao o bien
garantice una adecuada atencin urgente y/o emergen-
determinarlo en funcin de la frmula:
cia a los pacientes. Ello supone instrumental clnico, equi-
pos de monitorizacin y de soporte vital y otro aparata- 0,37 horas x total asistencias/ao
je para diagnstico y tratamiento. Para consulta sobre los Horas de trabajo anual contratadas
requisitos imprescindibles en cuanto a instrumental cl- En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas
nico recomendamos la lectura del Manual de Estndares de trabajo anual contratadas estar en funcin de cada institucin.
de Acreditacin de Servicios de Urgencias Hospitalarios El personal de enfermera en la Sala de Observacin Camas debe
editado por SEMES. Adems debera existir un responsa- estar en una relacin de una enfermera por cada cuatro pacientes
ble por turno y rea encargado de garantizar la adecua- con monitorizacin y por cada ocho sin monitorizacin y por
turno. O bien determinar el personal en funcin de la frmula:
da reposicin y revisin de funcionamiento de todo este
instrumental clnico. 0,75 horas x total asistencias en observacin/ao
Un sistema informtico diseado de tal forma que per- Horas de trabajo anual contratadas
mita el seguimiento del paciente y la continuidad de cui- De donde 0,75 es el tiempo medio de asistencia por enfermo.
dados tanto en hospitalizacin como en atencin pri- El servicio debe disponer de personal mdico para garantizar la
maria y que permita la obtencin de datos estadsticos y asistencia en las salas de observacin de sillones a no ms de
el almacenamiento de informacin que puedan utili- diez pacientes por facultativo en cada turno (en aquellos servicios
zarse para el control de calidad y de realizacin de esta- en que los hubiere)
dstica para investigacin. El sistema debe proporcionar En el supuesto de que la clasificacin de pacientes sea responsabili-
la posibilidad de realizar la historia clnica informatiza- dad exclusivamente facultativa, debe haber, como mnimo, un
da, as como la visin de las imgenes radiolgicas (radio- mdico por turno destinado especficamente a este fin
loga digital) as como otras exploraciones complemen-
tarias (ECG, resultados laboratorio, otros).
y especializacin, especialmente gracias a las necesidades
Recursos humanos: gestin y organizacin sociales, cientficas y asistenciales, estn facilitando poco a
Cul es la dotacin de recursos humanos que ha de tener poco una adecuacin de las plantillas, si bien an hoy en
un servicio de urgencias?, existe algn ratio que especifi- da (2009) en muchos SU estn lejos de un ideal.
que los mnimos en personal?, cmo hay que distribuir el Es difcil encontrar y definir unos ratios de personal ide-
personal en funcin de las cargas de trabajo? Estas y otras ales. Los primeros surgidos en la literatura con un cierto rea-
muchas ms son las preguntas que suelen hacerse, no slo lismo fueron los proporcionados por la American College of
los gestores de los SU, sino tambin los mismos profesiona- Emergency Physician (ACEP) en la dcada de los 90. Poste-
les, especialmente cuando las cargas de trabajo superan la riormente, la SEMES, a travs de los estudios sobre la situa-
capacidad personal de afrontarlas. cin de las urgencias en Espaa (Libro Blanco) y de an-
ste ha sido desde siempre un viejo dilema: se puede lisis epidemiolgicos realizados, decidi recomendar unos
definir la dotacin necesaria y en base a qu? Tradicional- ratios de personal que, a su criterio, se adaptaban a las nece-
mente los SU han tenido una dotacin que ha ido crecien- sidades de nuestros SUH y que se recogen en el Manual
do segn la demanda y/o el descenso de la implicacin de SEMES de Acreditacin para Servicios de Urgencias Hospi-
otros servicios hospitalarios a pesar de los intentos de man- talarios (Tabla I):
tener unas cotas de poder por parte de muchas especiali- Toda poltica de gestin de recursos humanos en un SU
dades dentro de urgencias, dirigidas especialmente a ofre- debera basarse en:
cer salidas laborales temporales a su propios residentes, la Un SU jerarquizado como el resto de servicios/especia-
progresin de los SU hacia una autonoma, jerarquizacin lidades del centro hospitalario.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 47

Servicios de urgencias: concepto, organizacin y triaje 47

Plantilla propia del SU (staff de urgencias) con dedica- mocin de actividades docentes y de investigacin, del
cin exclusiva y contratos estables. control de calidad y ejerce la representacin del SU ante
La premisa bsica para conseguir el buen funcionamien- la direccin hospitalaria e instituciones sanitarias. Es reco-
to de un SU es el trabajo interdisciplinar y en equipo, que mendable que del jefe de servicio dependa tambin el
integre a todos los profesionales indistintamente de su coordinador mdico o jefe clnico (si lo hubiere) y la
perfil profesional y/o especialidad. supervisin de enfermera, si bien esta ltima figura suele
Dotar al SU de mdicos con formacin en medicina de tener en la mayora de los hospitales una dependencia
urgencias y mentalidad de mdico de urgencias. A falta funcional pero no jerrquica, fruto de una organizacin
de especialidad especfica se debera tener en cuenta la hospitalaria clsica.
formacin de postgrado en medicina de urgencias (CME, Coordinador mdico o jefe clnico: esta figura no se
msters, etc.). contempla en todos los hospitales en caso de existir ya
Se recomienda que al menos el 50% del personal facul- un jefe de servicio, si bien es recomendable la coexis-
tativo mdico del SU tenga experiencia documentada en tencia de ambas figuras. Sus funciones estaran relacio-
urgencias superior a tres aos y, en el caso del personal nadas con la coordinacin directa del personal de urgen-
de enfermera, 2 aos. cias, mantenimiento de calendarios laborales, supervisin
Establecer unos horarios de trabajo estables entre el per- de los recursos materiales y gestin de ingresos hospi-
sonal. No existe una frmula ideal para poder cubrir las talarios. Estas funciones son asumidas por el jefe de ser-
24 horas del da, pero la frmula por turnos (8/12 horas) vicio en caso de ausencia de coordinador. En algunos
se va imponiendo cada vez ms entre los SU. Es necesa- centros de tercer nivel se dispone de ms de un jefe cl-
rio garantizar el descanso laboral de acuerdo con la legis- nico o coordinador, generalmente por reas especialis-
lacin vigente. tas (urgencias quirrgicas, traumatologa, mdicas, pedi-
Son recomendables las rotaciones internas dentro de los tricas...) dada la elevada complejidad y volumen de
diferentes lugares de trabajo del SU. urgencias visitadas en cada una de dichas reas.
Es necesario desarrollar una poltica profesional de urgen- Supervisora de enfermera: responsable de dirigir y coor-
cias para evitar el burn out. dinar al equipo de enfermera, celadores y limpieza que
Nmero de profesionales dimensionado para dar cober- desarrollan su actividad en el SU. El control del mante-
tura a las libranzas de guardia, vacaciones y legislacin nimiento de las instalaciones y de los recursos materia-
vigente. El clculo recoge las horas necesarias a dedicar les tambin forma parte de sus funciones. Promueve y
por paciente visitado segn el rea de trabajo. Es reco- dirige la formacin continuada del personal a su cargo.
mendable, por la experiencia de diversos SU, incrementar En los SU de organizacin moderna esta figura depen-
estas necesidades en un % adecuado que incluya, ade- de jerrquicamente del jefe o director del servicio de
ms, las horas dedicadas a trabajos no asistenciales/for- urgencias.
macin as como cobertura de vacaciones, de tal forma Mdicos adjuntos de urgencias.
que toda la plantilla pueda disponer de las mismas opor- Mdicos residentes (MIR) de especialidades.
tunidades formativas a lo largo del ao excepto en el Mdicos especialistas de otras especialidades.
periodo vacacional, en el que esta sobredimensin
puede ayudar a cubrir los puestos de trabajo necesarios Procesos
para mantener la asistencia en el SU. Es recomendable la elaboracin de un documento que
Es conveniente tener en cuenta que todos los clculos se describa el proceso total de la prestacin de la asistencia que
deben efectuar en concepto de facultativo o mdico de se realiza en urgencias, proporcionando una informacin
urgencias, adjunto, a dedicacin completa. Quedan exclui- funcional de utilidad para el personal que desarrolla su acti-
dos, por tanto, los mdicos residentes en formacin, quie- vidad en el SU, ayudando al cumplimiento de objetivos. Para
nes deberan ponderarse de distinta forma para poder eva- facilitar su comprensin fcil y rpida se aconseja que se
luar la carga de trabajo que pueden asumir para calcular desarrolle a ser posible incorporando grficos. La descrip-
los recursos necesarios. Se sugiere que los mdicos resi- cin de los procesos facilita una actuacin homognea de
dentes de primer ao no deben ser computados y los de toda la organizacin del SU.
otros aos equivaldran a dos residentes por un adjunto. Los procesos a describir se pueden dividir en dos grupos:
Asimismo, no hay que olvidar que el SU debe tener en Procesos organizativos: se refiere a la descripcin de cir-
su organizacin personal no sanitario (administrativo, segu- cuitos, organizacin interna, etc. entre ellos destacamos:
ridad, celadores, limpieza) en nmero suficiente como para Proceso clasificacin de pacientes.
atender las visitas urgentes que se realicen. Atencin a consultorios, boxes, observacin y reas
especiales.
Organigrama y funciones Circuitos de ingresos y altas de pacientes.
El organigrama de un SU debe contemplar, como mni- Circuitos de laboratorio y radiodiagnstico.
mo, las siguientes figuras: Informacin a pacientes y familiares.
Director o jefe del servicio de urgencias: responsable Consultas a especialistas.
de la direccin organizativa del SU y de la actividad asis- Traslados interhospitalarios.
tencial y de las personas que all trabajan. Supone la mxi- Orientaciones mdico-legales.
ma autoridad del SU y es responsable tambin de la pro- Otros.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 48

48 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Procesos clnicos: referidos a cmo se hace la atencin TABLA 2. SET DE INDICADORES DE CALIDAD BSICOS RECOMENDADOS*
de las patologa o motivos de consulta ms importan-
Dimensin Indicador
tes, por prevalencia y/o por impacto sobre la evolucin
del paciente. En este sentido, y de acuerdo con la Joint Accesibilidad Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Commission on Accreditation of Healthcare Organiza- Seguridad Revisin del carro de paradas/box de reani-
tion , as como con los Estndares de Acreditacin de macin
Registro de efectos adversos
SEMES , los procesos o procedimientos clnicos que se
Evaluacin de efectos adversos
recomiendan estn descritos incluyen, al menos a:
Eficacia-efectividad Retornos a las 72 horas
Sndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebro-vascular aguda. Eficiencia Existencia de triaje
Reagudizacin de patologa pulmonar crnica obs- Estancia media en el rea de observacin
Permanencia en urgencias
tructiva.
Fibrilacin auricular. Adecuacin Sesiones clnicas
Protocolos de riesgo vital
Reanimacin cardiopulmonar.
Evaluacin de la mortalidad
Dolor abdominal agudo.
Continuidad Cumplimentacin del informe de asistencia
Manejo de emergencias peditricas.
Hemoterapia. Satisfaccin Tasa de reclamaciones
Manejo inicial de pacientes con fracturas, quemadu- Satisfaccin de pacientes
Enfermos no visitados
ras, politraumatizados, lesiones de mano, cabeza, into-
*Segn Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgencias de
xicaciones, mordeduras de animales, heridas por armas Hospitales. SEMES 2009.
blancas y/o de fuego y otros problemas agudos.
Clasificacin de pacientes (triaje).
Protocolos de cuidados de laboratorio y radiodiagns- activo (o preventivo) y un anlisis reactivo (a partir de los
tico. hechos) de la atencin urgente. De las dos maneras se obten-
Violencia domstica. dr una informacin sobre la calidad intrnseca del servicio
Otros. y de la calidad extrnseca o percibida. En funcin de los resul-
Asimismo, es preciso que todo SU disponga de un plan tados se establecern acciones o estrategias de mejora.
de catstrofes, que sea conocido por toda la organizacin El anlisis proactivo consistir en medir diferentes aspec-
y que pueda acompaarse de al menos un simulacro/test de tos de la atencin urgente con el objetivo de averiguar
respuesta bsica cada dos aos. cmo se estn haciendo y definir estrategias de mejora
en el campo estudiado. Se trata pues de una anlisis pre-
Plan de calidad en los servicios de urgencias ventivo, que pretende identificar los problemas antes
Es indispensable que todo SU disponga de un plan o de que ocurran o sean lo suficientemente importantes
lnea de trabajo enfocado a la mejora continua de la cali- como para poder causar un problema de seguridad del
dad asistencial en el SU. Sin olvidar los objetivos de cali- paciente. En este sentido, se recomienda medir:
dad de la institucin ni los del plan de salud de la admi- Indicadores de calidad urgente: la SEMES ha editado un
nistracin sanitaria, el SU debe disponer de un plan de Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de
calidad propio con un conjunto de indicadores que per- Urgencias de Hospitales (2009), que recoge un total de
mitan monitorizar la actuacin sanitaria que se realiza en 125 indicadores relacionados con actividades, reas de
el SU. trabajo y patologas.
En este sentido, es recomendable la creacin de un Comi- No es necesario intentar hacer el anlisis de todos los
t de Calidad del Servicio de Urgencias, cuyo objetivo sera indicadores publicados sino de un grupo reducido que
garantizar que en el SU se presta una atencin sanitaria urgen- permita analizar todas las dimensiones de la calidad.
te a los ciudadanos en el tiempo adecuado, con los recur- En este sentido, los expertos han recomendado incluir,
sos humanos y tcnicos necesarios, con una poltica de mejo- como mnimo, el anlisis de los indicadores que apa-
ra continua de la seguridad del paciente y de acuerdo con recen en la Tabla 2.
la calidad tcnica exigida por las sociedades cientficas, todo El anlisis reactivo consistir en analizar la informacin
ello dirigido a satisfacer las necesidades de los pacientes. procedente de otros comits (mortalidad, infecciones, far-
Debe existir un responsable del comit de calidad (jefe del macia, hemoterapia, otros), indicadores centinelas hospita-
servicio o a quien l delegue). larios, reclamaciones, etc., tanto del propio servicio de urgen-
Las lneas de trabajo del comit de calidad del SU diri- cias como del hospital, referentes a aspectos de la atencin
gidas a la obtencin de dicho objetivo se deben basar inten- urgente. Esta informacin debe ser analizada por el comit
tando responder a dos preguntas: cmo se hacen las cosas? de seguridad sobre sus causas y consecuencias, poniendo
y cmo se pueden mejorar? Con la respuesta a ambas pre- en marcha aquellas acciones de mejora o estrategias desti-
guntas se disear el plan de calidad del SU: nadas a la mejora de la calidad.

Cmo se hacen las cosas? Cmo se pueden mejorar?


La identificacin de los problemas que habrn de ser pos- Del anlisis de cmo se hacen se definirn las posibles
teriormente mejorados se har a travs de un anlisis pro- estrategias de mejora que sean necesarias, siguiendo el ciclo
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 49

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 49

de evaluacin y mejora conocido como PDCA ( Pla, Do, ge: Bases conceptuals i manual de formaci. Principat dAndorra:
Check, Act) de Robert Deming (Figura 3). Es importante que, Ed. Gmez Jimnez J. Servei Andorr dAtenci Sanitria; 2004.
tanto los resultados de los anlisis proactivos y reactivos, Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo
como las acciones de mejora, sean analizados y consen- L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de
suados en el seno del comit de calidad y se transmita la Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES); 2004.
informacin, de manera peridica a los miembros del SU
Jimnez Murillo L, Hermoso Gadeo F, Toms Vecina S, Algarra
implicando a todo el personal en la mejora continua de la Paredes J, Parrilla Herranz P, Burillo Putze G y Equipo de Traba-
calidad en el SU. jo de SEMES-EASP. Urgencias Sanitarias en Espaa: Situacin
Actual y propuestas de Mejora. Sociedad Espaola de Medicina
Gestin econmica de Urgencias y Emergencias. Granada: Escuela Andaluza de Salud
El responsable del SU debe participar en la elaboracin Pblica Editores; 2003.
de los presupuestos de farmacia, fungibles, equipos y recur- Roqueta Egea F, Busca Ostolaza P, Chanovas Borrs M, Lpez-
sos humanos, atendiendo a la actividad de visitas previsible, Andjar Aguiriano L, Marin Blanco M, Navarro Juanes A et al.
la complejidad de las mismas y los recursos necesarios para Manual de Indicadores de Calidad para los Servicios de Urgen-
llevarla a cabo. Asimismo, deber estar informado de la evo- cias de Hospitales.
lucin del consumo de dicho presupuesto y establecer el
seguimiento correspondiente de manera conjunta de acuer-
do con los departamentos de compras, farmacia y recursos
humanos del centro.

Cuadro de seguimiento
Es necesario que se disponga diariamente de un cuadro
de mando o de seguimiento de la actividad del SU, que per- 1.7 Unidades funcionales de los
mitir evaluar los resultados de la asistencia realizada, as
como poder prever cambios en los flujos de pacientes, por servicios de urgencias hospitalarios
nmero o por complejidad, permitiendo realizar las modifi-
caciones organizativas necesarias para poder responder a la J.J. Gonzlez Armengol, C. Fernndez Alonso,
sobrecarga de trabajo, adems de disponer de un elemento P. Villarroel Gonzlez-Elipe
de seguimiento de la calidad asistencial (por ejemplo, el incre-
mento de ingresos de pacientes con nivel de gravedad 5 del
SET por encima del estndar recomendado puede sugerir pro- INTRODUCCIN
blemas en el triaje o en la capacidad resolutiva del SU). El gasto sanitario espaol absorbe casi el 7% del pro-
En este sentido, recomendamos que todo cuadro de segui- ducto interior bruto (PIB), siendo el segundo programa de
miento incluya, al menos, los siguientes parmetros: proteccin social. Lo preocupante es que en las ltimas dca-
Cuadros diario y mensual con: das el gasto sanitario crece por encima del crecimiento del
Controles actividad diaria total y por niveles asistenciales. producto interior bruto.
Control de altas e ingresos total y por niveles asistenciales. Los principales responsables de este aumento son:
Relacin actividad-ingresos por nivel asistencial y por
escalas de gravedad de triaje. Universalizacin del derecho a la salud
Seguimientos horarios de flujos entradas y tiempos de La salud es un derecho universal recogido en la Carta de
estancia por nivel y gravedad. los Derechos Humanos de Naciones Unidas. En el marco de
Seguimientos por ABS por nivel y gravedad. la Unin Europea nos encontramos dos modelos funda-
Seguimientos retornos. mentales de salud: el modelo Bismark o de Seguridad Social,
Seguimiento motivos de consulta por nivel y gravedad. que es financiado mediante cotizaciones de empresarios y
trabajadores, y el modelo Beveridge o de Sistema Nacional
de Salud, que se financia a travs de impuestos. En Espaa,
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS el embrin del actual sistema sanitario de cobertura pbli-
Estndares de acreditacin para Servicios de Urgencias de Hos- ca surgi no hace ms de seis dcadas. En 1942 se crea el
pitales. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer- Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), el cual era res-
gencias. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
trictivo para trabajadores asalariados. Fue ampliando su
Emergencias (SEMES); 2004.
cobertura hasta alcanzar ms de 3/4 partes de la poblacin.
Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suol R, Toms S. Ser- La cobertura de todos los ciudadanos se alcanza con la Cons-
veis d'Urgncies: Indicadors per mesurar els criteris de qualitat de titucin Espaola de 1978 en su artculo 43 y junto, con la
l'atenci sanitria. Barcelona: Agncia d'Avaluaci de Tecnolo- Ley General de Sanidad de 1986, quedan garantizados los
gia i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament siguientes principios generales:
de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; abril 2001
Cobertura universal.
(BR01/2001).
Equidad en el acceso a los servicios.
Gmez Jimnez J, Ferrando Garrigs JB, Vega Garca JL, Toms Veci- Eficacia en la produccin de salud.
na S, Roqueta Egea F, Chanovas Borrs M. Model Andorr de Triat- Eficiencia en la utilizacin de recursos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 50

50 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Altas expectativas de la poblacin cin y en ocasiones de colapso asistencial, deteriorndose


La sociedad actual espera que sus necesidades de salud la calidad, efectividad y eficiencia. Existen una serie de fac-
sean plenamente cubiertas. Adems, vivimos instalados en tores internos y externos al mbito hospitalario que son res-
la cultura del fast food. Nuestra sociedad de bienestar no ponsables de esta situacin.
se conforma con que se cumplan los principios generales
anteriormente expuestos sino que demanda que sean aten- Factores externos
didos con urgencia. Al inicio, fueron los que cobraron ms relevancia. Dicha
saturacin lo explicaba el aumento en el nmero de visitas
Envejecimiento de la poblacin influenciado por respuesta considerada inadecuada por el
Se estima que, en menos de dos dcadas, la poblacin usuario de la atencin primaria (AP), la cual acapara la base
mayor de 65 aos en Europa supere los 85 millones (22% de la pirmide asistencial. Representa el primer proveedor
del total). El aumento de la esperanza de vida se asocia a un de atencin al paciente. Necesita estar fuertemente dotada
aumento de las enfermedades crnico-degenerativas. La edad tanto de recursos tcnicos como de humanos para hacer fren-
se relaciona con mayor empleo de recursos sanitarios. As, te a la gran demanda. Cuando la demanda en AP supera a
el gasto sanitario de una persona mayor de 65 aos es tres la oferta, el resto de niveles asistenciales se resienten, sien-
veces mayor que el de individuos ms jvenes. do los principales afectados los SUH.
Har falta, a la vez, avanzar en educacin sanitaria para
Avances tecnolgicos en diagnstico y tratamiento que las expectativas de la poblacin se ajusten a las posi-
Gracias a la investigacin financiada por los gobiernos bilidades reales. En ocasiones, en los servicios de urgencias
(inversiones en I+D) y la industria privada disponemos de puede haber colapso debido a un exceso de demanda por
una medicina moderna y actualizada. razones que no responden estrictamente a motivos de nece-
sidad, dado que puede ofrecerse la misma atencin con el
Empleo inadecuado de los recursos disponibles mismo nivel de calidad en los centros de atencin primaria.
Es fundamental disponer, no slo de los mejores recur- Evitar el colapso de los servicios de urgencias hospitalarios
sos tcnicos, sino adems y por encima de todo de recursos puede ayudar, a su vez, a dedicar ms tiempo y recursos a
humanos altamente cualificados abarcando todos los mbi- aquellos enfermos con mayor necesidad.
tos desde el directamente asistencial al de gestin, inclu- En la literatura existe evidencia de otros factores extra-
yendo macrogestin (polticas sanitarias), mesogestin (ges- hospitalarios que tiene repercusiones en el funcionamien-
tin de centros y organizaciones) y la microgestin (gestin to de los SUH. Destacan los cambios atmosfricos (das fros,
clnica de los profesionales sanitarios, que son los que ver- lluviosos), contaminacin, cambios lunares, epidemias de
daderamente asignan a los pacientes los recursos sanita- gripe, eventos deportivos (partidos de ftbol, olimpiadas),
rios en sus decisiones clnicas diagnsticas y teraputicas. nivel socioeconmico (muy alto o muy bajo).
El uso adecuado de los recursos sanitarios est garanti- Recientemente se ha identificado otro factor muy impor-
zado con las 4 e: tante, la inmigracin que supone un reto de integracin para
Equidad: accesibilidad de todos por igual. las sociedades occidentales. Uno de los principales pro-
Eficacia: resolucin de un problema de salud bajo con- blemas de esta poblacin es resolver su situacin sanitaria.
diciones ideales de actuacin. En cambio, en la prctica Es una poblacin fantasma, ya que muchos carecen de tar-
diaria, se habla de efectividad, es decir, la resolucin del jeta sanitaria y recurren directamente a los SUH puentean-
problema de salud se produce bajo condiciones reales. do al resto de niveles asistenciales.
Eficiencia: relaciona eficacia o efectividad con los cos-
tes. Una tecnologa ser ms eficiente que otra si consi- Factores internos
gue iguales resultados con menor coste o mayores resul- Son los factores que cada vez cobran un inters mayor.
tados con el mismo coste. Se incluyen: tiempos de espera para ser visitado, insuficiente
nmero de camas de hospitalizacin, demora en el traslado
SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS (SUH) a cama de hospitalizacin asignada, adecuacin de los ingre-
La medicina de urgencias y emergencias se ocupa de la sos y de estancias hospitalarias y otros dentro de los propios
asistencia, docencia, investigacin, planificacin, organiza- SUH.
cin y prevencin de todas las situaciones clnicas que pre- Los SUH son tan utilizados como controvertidos. En los
cisan de una atencin sanitaria inmediata. SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y propios de la
La atencin a las urgencias y emergencias sanitarias es una urgencia mdica, por tanto no modificables y que es pre-
parte muy importante de la imagen y expectativas de los ciu- ciso asumir. Entre ellos destacan la afluencia discontinua, la
dadanos con respecto a su sistema de provisin de servicios necesidad de priorizar, la dificultad en el diagnstico rpi-
sanitarios, tanto por el volumen de demanda como por la tras- do, la importancia del factor tiempo en algunos tratamien-
cendencia social de esta actividad, y supone un reto de mejo- tos, el valor de la observacin clnica, las expectativas del
ra continua. La percepcin de poseer un buen sistema de urgen- paciente, as como la gran incidencia que los SUH tienen en
cias y emergencias condiciona en gran medida la opinin de la dinmica de los hospitales. En contraposicin hay un con-
los ciudadanos acerca de la calidad de los servicios de salud. junto de aspectos extrnsecos o circunstanciales, no pro-
Los SUH son la puerta ms accesible al sistema de salud. pios de la urgencia como tal y asociados histricamente a
En las ltimas dcadas los SUH viven situaciones de satura- ella, que son potencialmente modificables y que hay que
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 51

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 51

replantear. Entre ellos estn la dotacin estructural precaria, del tratamiento, en otras entidades. En el infarto de mio-
la demora en los ingresos, la falta de intimidad, la inade- cardio, si la tromblisis est indicada, debe iniciarse antes
cuada discriminacin de la urgencia, la heterogeneidad orga- de los primeros 30 minutos desde la llegada del paciente
nizativa y la falta de profesionalizacin. al SUH (tiempo puerta-aguja), en la meningitis bacteriana
y el shock sptico se estima que el paciente debe recibir la
NECESIDAD DE PRIORIZAR primera dosis del antibitico, dentro de los 30 primeros minu-
En urgencias, la afluencia discontinua y no programada tos y en la isquemia cerebral aguda se estn definiendo mr-
implica la coincidencia en el tiempo de diferentes pacien- genes de actuacin similares.
tes que consultan simultneamente. Se establece entonces De igual forma, se estima que los pacientes con trau-
la necesidad de priorizar, utilizando como criterio funda- matismos abdominales e hipotensin deben tener realizada
mental la presuncin de gravedad. En la mayora de los SUH una ecografa abdominal en la primera hora, y que las inter-
espaoles se realiza sistemticamente una labor de clasifi- venciones quirrgicas urgentes deben efectuarse con una
cacin inicial, habitualmente a cargo de personal de enfer- demora inferior a las 6 h (al margen, situaciones de riesgo
mera con experiencia, utilizando una escala estandarizada. vital). Tambin se recomienda el inicio temprano del trata-
Destacan la Canadian Emergency Department Triage and miento anticoagulante si existe una alta sospecha clnica de
Acuity Scale (CTAS),el Manchester Triage Scale (MTS), el Aus- embolia pulmonar. En relacin con todo ello, las guas cl-
tralian Triage Scale (ATS), el Emergency Severity Index (ESI) nicas pueden ser tiles para facilitar la toma de decisiones
o el Sistema Espaol de Triage (SET). Estos sistemas permi- y minimizar la posibilidad de error, a la vez que tienen un
ten distinguir cinco niveles de prioridad que establecen tiem- gran valor mdico-legal.
pos de visita inicial, de revaloracin y un ndice aproxima-
do de ingreso. Autores como Martn-Snchez defienden la NECESIDAD DE COORDINACIN INTERNA Y EXTERNA
presencia de un facultativo de urgencias como elemento De todo lo anteriormente expuesto se deduce que den-
necesario del triage junto a enfermera para mejorar la toma tro del hospital la relacin con servicios centrales (labora-
de decisiones. torios, diagnstico por imagen, endoscopias digestiva y res-
piratoria, medicina intensiva, anestesia, etc.) es fundamental.
APROXIMACIN DIAGNSTICA DIFCIL Los aspectos ms problemticos pueden mejorar a travs del
En lneas generales el proceso diagnstico en los SUH es diseo de guas clnicas especficas. Fuera del hospital es
ms dificultoso que en otros mbitos asistenciales. Habi- primordial la coordinacin con sistemas de emergencias pre-
tualmente se debe realizar de forma rpida, en ocasiones sin hospitalarios y de transporte crtico interhospitalario, as
disponer de una adecuada historia clnica debido a la situa- como con atencin primaria (bidireccionalmente), centros
cin del paciente (inconsciencia, desorientacin, trastorno de apoyo y transporte sanitario convencional.
del lenguaje, demencia, gran ansiedad), falta de acompa-
antes o de informes clnicos previos. Asimismo, la explo- INCIDENCIA DE LOS SUH EN LA DINMICA
racin fsica es dificultosa (ruido, falta de espacio o de cola- DE LOS HOSPITALES
boracin), y el nmero de exploraciones complementarias, Los SUH son en la mayora de los centros la puerta de
limitado. Todas estas circunstancias implican que no siem- entrada para muchos pacientes. Efectivamente, en el estudio
pre la aproximacin diagnstica sea fcil y que en ocasio- multicntrico de Montero y cols., la presin de urgencias
nes tan slo se pueda llegar a un diagnstico sindrmico o promedio fue del 61%. Esto significa que ms de la mitad de
incluso nicamente se pueda hacer un planteamiento de los pacientes ingresados en nuestros hospitales provienen de
exclusin de gravedad. urgencias. Y ello se realiza con un bajo ndice de ingreso;
Tambin hay que tener en cuenta aqu el factor evolu- tan slo se ingresa el 14% de las urgencias. Como referen-
tivo, ya que frecuentemente la expresividad de la enfer- cia, en un gran estudio multicntrico fuera de nuestro entor-
medad cambia. En urgencias vemos una instantnea y unas no el ndice de ingreso en urgencias era del 16%. Cuando
horas o das ms tarde un cuadro clnico se hace evidente, examinamos por reas asistenciales, la mayor proporcin
cuando al inicio los sntomas eran inespecficos o mal defi- corresponde habitualmente al rea mdica, con un ndice
nidos. sta puede ser la causa en muchos casos de error o en torno al 24-28%.
retraso diagnstico. A pesar de todo, en nuestra experiencia, Por otra parte, no parece que esto se est realizando de
el acierto diagnstico en los pacientes ingresados en el rea forma inadecuada. Si planteamos la adecuacin de ingreso
mdica es superior al 95%, aunque no se dispone de un valor segn los criterios del Apropiateness Evaluation Protocol
estandarizado de referencia en este sentido. (AEP), varios estudios en servicios mdicos y tambin en
reas de observacin en urgencias muestran que la inade-
IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO cuacin es inferior en los ingresos urgentes que en los pro-
En la medicina de urgencias siempre es conveniente obte- gramados. Esta presin de urgencias establece en muchos
ner rpidamente un diagnstico y un plan, para agilizar el centros una autntica competencia por las camas hospi-
proceso asistencial y en algunas enfermedades es crucial talarias con los ingresos programados (tanto mdicos como
el diagnstico y tratamiento tempranos. En los pacientes con quirrgicos).
parada cardiorrespiratoria (PCR) o politraumatizados, la asis- Adems de los aspectos cuantitativos, los SUH tienen una
tencia debe ser inmediata, habindose establecido los mr- gran incidencia desde el punto de vista cualitativo, ya que
genes de tiempo que se consideran aceptables para el inicio la actividad diagnstica y la teraputica realizadas en urgen-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 52

52 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

tos sin importar el tiempo de hospitalizacin ni los recur-


sos externos existentes. Si bien es cierto que el momento
del alta se ve frenado por problemas de deterioro clnico,
funcional y fragilidad social que estaban presentes previa-
Terciaria
mente al ingreso y que las familias y los pacientes buscan
solucionar durante la hospitalizacin. Este problema se solu-
cionara con un sistema en el que los recursos sociales y
Secundaria
sanitarios estuviesen fuertemente cohesionados y contando
con recursos dentro de los niveles secundario y primario
reales y no ficticios.
La realidad es que habra que reservar la hospitalizacin
en centros terciarios para aquellos pacientes ms complejos
Atencin Primaria
que necesiten medios diagnsticos y/o teraputicos (mdi-
cos y/o quirrgicos) que no puedan ser ofrecidos en otros
niveles asistenciales.
El momento del alta debera establecerse cuando la situa-
FIGURA 1.
cin del paciente permita continuar y finalizar diagnstico
y/o tratamiento en otro nivel asistencial. Un alta precoz ade-
cias determina la evolucin posterior de los enfermos ingre- cuada de un hospital terciario supone una serie de benefi-
sados en las diferentes unidades y servicios en cuanto a reso- cios no solamente desde el punto de vista de la gestin eco-
lucin del proceso, estancia, complicaciones y satisfaccin nmica sino tambin para el propio paciente.
del paciente. De alguna manera, asegurar la calidad asis- La hospitalizacin trae consigo numerosas complicacio-
tencial en urgencias ejerce probablemente un efecto facili- nes mdicas, yatrognicas y gran deterioro funcional. Median-
tador de la calidad global en el hospital. te estancias cortas se podran resolver la mayora de los epi-
sodios agudos. Debera, en cualquier caso, intensificarse
BSQUEDA DE ALTERNATIVAS DESDE LOS SUH el soporte domiciliario de los enfermos crnicos, a la vez
La situacin actual de los servicios de urgencias de hos- que deben potenciarse los centros de crnicos pensados para
pitales terciarios ha obligado a replantearse su actividad dar una atencin adecuada no basada en la alta tecnifica-
poniendo especial nfasis en su circuito asistencial. Los fac- cin. Los excesivos costes de hospitalizacin, en un contexto
tores que ocasionan la saturacin de urgencias, tanto exter- de limitacin presupuestaria, obligarn a los mdicos a situar
nos como internos, son difcilmente modificables desde den- el acto clnico fuera de este mbito.
tro de los SUH. Para ello habra que aumentar los niveles
asistenciales externos al hospital terciario y, dentro del hos- ATENCIN CONTINUA
pital, optimizar y dinamizar la hospitalizacin. Los SUH, no Dado que la asistencia en los SUH no tiene horario, cubre
slo se han dedicado a asegurar equidad, eficacia y calidad las 24 horas del da de todos los das del ao, lo cual debe
adecuadas en su asistencia sino que adems han generado ocurrir tambin con las unidades que engloba el propio SUH.
alternativas a la hospitalizacin convencional. Esto implica un importante desgaste estructural y de equi-
Por otro lado, surge la pregunta de si el paciente agudo pamientos, as como la necesidad de un gran equipo de pro-
valorado en urgencias que necesite de recursos sanitarios fesionales (facultativos, enfermera, administrativos y perso-
tanto para diagnstico como para tratamiento debe quedar nal de soporte) que permita dar cobertura asistencial a lo
siempre hospitalizado o bien pueda recibir atencin en otro largo de todo el calendario. Por tanto, se entiende que se
nivel asistencial (Figura 1). establecern equipos en mayor o menor grado rotatorios, lo
Los hospitales terciarios son el ltimo eslabn de la cade- cual implica a su vez la posibilidad de que exista variabili-
na asistencial. Tienen a su disposicin los medios tcnicos dad en las actitudes y las actuaciones. Los protocolos asis-
y humanos ms sofisticados. Su finalidad es alcanzar la cura- tenciales y las guas de prctica clnica pueden ser buenos
cin, estabilizacin y recuperacin de los pacientes ms instrumentos para asegurar la mxima homogeneidad de las
complejos. pautas de actuacin en los SUH.
Por todo ello, son los centros sanitarios ms costosos para La dinmica de trabajo en todo el servicio de urgencias
la administracin. Aparte de estos centros, nuestro sistema supera a la existente en el resto del hospital. Debera exten-
de salud cuenta con hospitales secundarios, unidades de derse al resto de los servicios hospitalarios esta forma de
media estancia o convalecencia, unidades de larga estancia, atencin continuada, de manera que los fines de semana y
residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados festivos no quedasen nicamente bajo la atencin mdica
paliativos, centros sociosanitarios, centros de da y aten- localizada y no presencial.
cin primaria.
RECURSOS ALTERNATIVOS
HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL Los SUH no slo se han dedicado a ser la puerta de entra-
El problema de los SUH no es slo de entrada sino tam- da, asegurando equidad, eficacia y calidad adecuadas en su
bin de salida. La hospitalizacin convencional entiende asistencia sino que adems han ido desarrollando una serie
el ingreso para alcanzar diagnstico y tratamiento comple- de recursos alternativos a la hospitalizacin convencio-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 53

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 53

podra considerar que un paciente no debe superar las 24


Circuito asistencial de SUH horas de permanencia en este tipo de unidades ni tampoco
ser inferior a 3 horas, si bien es cierto que el concepto de esta
Salida unidad se debe adecuar a cada centro, en funcin de la dis-
rea de Consulta de
Salas agudos observacin referencia
ponibilidad de camas en el hospital, la presin de urgen-
Entrada cias y la dinmica de los servicios centrales, evitando con-
Visita rpida Traslado a
urgencias
Especialidad Unidad de otro centro vertir las AO en salas de hospitalizacin alternativa, para lo
corta estancia Hospital a
domicilio
cual sera deseable disear un plan funcional especfico.
Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad cl-
Altas Hospitalizacin nica y superacin de la fase aguda se alcanza tras 48-72
horas. Estos pacientes deberan ingresar directamente en una
FIGURA 2. CIRCUITO ASISTENCIAL DE UN SU.
unidad de corta estancia de urgencias. En el caso de no exis-
tir se aceptara su permanencia en las AO si stas no estn
saturadas.
nal que sirven de drenaje para determinados pacientes y as Las AO constituyen una forma de organizacin de la asis-
evitar ingreso inadecuado en hospital terciario. Se han ido tencia urgente disponiendo de forma determinada la pres-
desarrollando en los ltimos aos unidades bien fsicas o vir- tacin de los servicios, para adaptarse mejor a las necesi-
tuales que dan respuesta a problemas especficos y entre las dades de los pacientes, atendiendo a sus caractersticas y
que hay que destacar las reas de observacin (AO), unidad problemas clnicos. En la atencin urgente, se toman deci-
de corta estancia (UCE), unidad de dolor torcico (UDT), siones rpidas con un factor aadido de impredictibilidad,
consulta de referencia de urgencias (CRU) tras alta precoz y de forma que las decisiones pueden estar sujetas a errores
hospitalizacin a domicilio (HAD) (Figura 2). en el diagnstico, tratamiento y ubicacin del paciente. Antes
Estas unidades que podemos constituir dentro de los ser- de su existencia, los pacientes o eran ubicados en planta de
vicios de urgencias deben estar al servicio de la misma. No hospitalizacin o se les daba el alta, corriendo los riesgos
tienen o no deberan tener un objetivo finalista en s anteriormente expuestos. La AO consigue atenuar este fac-
mismo sino en funcin del inters asistencial, docente e tor de impredictibilidad del resultado de la atencin: la AO
investigador del servicio, al margen de las distintas cola- permite disponer de un tiempo para la observacin, para
boraciones por procesos que se desarrollen con distintos ser- interpretar mejor la evolucin del paciente. Es conocido que
vicios del hospital y de fuera del hospital. algunos de los pacientes que ingresan en los hospitales de
agudos podran haber sido tratados de forma ambulatoria
REAS DE OBSERVACIN (AO) o en instituciones de nivel asistencial inferior.
Las AO surgieron en el Reino Unido hace unos 50 aos Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental
(Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Britnica de la observacin clnica a la espera de aclarar un diagnstico o
Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo ms de 30 de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolucin de algu-
aos la necesidad de las AO, siendo recomendable 1 nos sntomas y signos o los datos de algunas exploraciones
cama/5.000 urgencias anuales. En el estudio de Montero et complementarias (electrocardiograma, analticas de sangre,
al, se analizaron 190 SUH, de los cuales un 78% contaban radiologa simple, TAC, ecografa, gammagrafa pulmonar, etc.)
con AO. En estas unidades ingresaron el 6% del total de pueden esclarecer un diagnstico y decidir la necesidad o no
urgencias atendidas. El 89% de ellas por duda diagnstica de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este plantea-
inicial y necesidad de reevaluacin. La estancia media fue miento es fundamental en algunos sndromes, como el dolor
de 14,8 horas. En la literatura encontramos numerosos estu- torcico, el dolor abdominal, el sncope y el traumatismo cra-
dios que avalan las AO desde un punto de vista clnico y neoenceflico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para
estudios coste/efectividad como, por ejemplo: Khan et al. limitar la posibilidad de error diagnstico.
(1997) con pacientes ancianos, Beattie et al. (1993) con nios, Por otra parte, algunos procesos son tributarios de reci-
Jones et al. (1995) con TCE, Brown y Gouin (1997) et al en bir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes
pacientes con asma; Gaspoz et al. (1994) y Goodacre (2000) la evolucin clnica, que si es favorable posibilita el segui-
en pacientes con dolor torcico, Willert (1997) en gineco- miento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si
lgicos... no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se
sitan las infecciones de la va urinaria, neumona, celulitis,
Definicin AO descompensaciones de insuficiencia cardiaca o enfermedad
La definicin de AO viene muy bien reflejada en el pulmonar crnica, crisis asmtica leve, fibrilacin auricular
Manual de Estndares de Acreditacin de los SUH. En ste, reciente, intoxicaciones y deshidratacin, entre otros.
se entiende por AO al espacio asistencial con capacidad para Se encuentra por tanto en una posicin estratgica para
atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando la gestin de la demanda urgente, actuando de filtro de entra-
con unos protocolos de ingreso, derivacin y alta claramente da en el hospital. Minimiza en su caso la posibilidad de enviar
definidos, con estancia mxima de 24 h. a domicilio de forma precipitada casos que luego vuelven a
El tiempo de permanencia en el AO vara segn los cen- ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atencin
tros y en distintos estudios (en un estudio se objetiv una inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con
media de 15 horas de estancia en las AO de Espaa), pero se una utilizacin ms eficiente de los recursos.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 54

54 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA AO del servicio de urgencias, especialmente en las situaciones


de pltora.
Ventajas de la AO
Asimismo se debera admitir un cierto porcentaje de admi-
Permite ampliar tiempo en la toma de decisiones sin inapropiada para buscar la eficacia del servicio de urgen-
Evitar altas e ingresos inadecuados
Reduccin significativa del tiempo global de estancia hospitalaria
cias y su adaptacin a la temporalidad. De conseguir un
Mayor grado de satisfaccin mximo de adecuacin, nos preguntaramos si nuestros
Disminuye la carga de trabajo total de los SUH pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos
reduciendo la calidad asistencial dejando escapar casos que
Inconvenientes de la AO
seguro requieren hospitalizacin. Un estndar adecuado de
Ser empleados para fines distintos de aquellos que justifican su exis- refrecuentacin a las 72 horas no mayor del 5%, de lo con-
tencia (por ejemplo, ser una alternativa a ingreso en unidades de
trario puede significar que se estn dando de alta a pacien-
cuidados intensivos, paliativos...)
Convertirse en baha de preingreso por falta de camas de hospita- tes que deberan estar ingresados.
lizacin Por el contrario, una inadecuacin elevada podra supo-
Inclusin de pacientes con imposibilidad de drenaje en 24 horas ner una relajacin en la actitud mdica o bien traducir la
ineficiencia del funcionamiento del sistema sanitario de nues-
tra zona.
Objetivos AO Gertmann y Restuccia establecieron hace ms de 25 aos
El objetivo de las AO es obtener la estabilidad clnica del los siguientes criterios:
paciente durante las primeras 24 horas, para decidir poste- Criterios de admisin inapropiada en el AO:
riormente, segn el diagnstico y evolucin, el nivel de aten- Todas las necesidades diagnsticas y teraputicas que
cin que ste requiere: atencin primaria, ingreso hospita- puedan ser realizadas en pacientes externos.
lario, hospital de apoyo, de cuidados crnicos, residencia Que el paciente sea admitido para la prueba diagns-
asistida, etc. Los pacientes que ingresan en el AO han pasa- tica o tratamiento porque vive lejos del hospital para
do el primer filtro de la consulta rpida y en ellas podemos realizar la prueba ambulatoriamente.
valorar el verdadero uso del SUH. Asimismo, dada la posi- El paciente es admitido para prueba diagnstica o tra-
bilidad de generar altas a domicilio, las AO suponen una tamiento porque no es posible su programacin como
alternativa a la hospitalizacin convencional al adquirir carac- paciente externo (aunque el procedimiento pueda ser
tersticas de unidad de estancia corta, concepto que, en algu- realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye a
nos hospitales, puede estar superpuesto. aquellos pacientes ingresados para estudio porque
El anlisis realizado en diversos estudios avala la bondad las pruebas diagnsticas a realizar tardaran en exceso
y eficacia de este rea, siempre y cuando se evite que pueda si se realizaran como paciente ambulatorio.
convertirse en una hospitalizacin encubierta. El paciente necesita cuidados institucionales pero de
Las AO cuentan con ventajas e inconvenientes que se un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado
recogen en la Tabla 1. por un hospital de agudos.
El paciente necesita cuidados propios de un hospital
Criterios de ingreso en AO de enfermedades crnicas.
La American Collage of Emergency Physicians (ACEP) El paciente necesita cuidados propios de una residen-
establece criterios de ingreso recomendados para las AO: cia asistida (con enfermera especializada).
Pacientes en los que se recomienda mantener observa- El paciente necesita cuidados propios de residencia de
cin hospitalaria durante 24 h. cuidados mnimos (con enfermera no especializada).
Tratamiento de corta duracin. Programaciones quirrgicas anticipadas (por ej: ingre-
Evaluacin diagnstica en pacientes con patologas ade- so el viernes para procedimiento programado el siguien-
cuadas. te lunes).
Evaluacin de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de Falta de apoyo socio-familiar.
ingresos en unidades de cuidados intensivos. Motivos de estancia prolongada, inadecuada en las AO:
Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24 h. Problemas en la programacin de la intervencin.
Alteraciones psicosociales solucionables en menos de Problemas en la programacin de pruebas o procedi-
24 h. mientos no operatorios.
Admisin prematura.
Admisin inapropiada Sin disponibilidad de quirfano.
La admisin inapropiada de este tipo de unidades evala Retraso debido a la semana laboral, ej: procedimien-
tambin a los mdicos del servicio de urgencias, ya que en tos que no se realizan el fin de semana.
un porcentaje significativo los pacientes proceden directa- Retraso en la recepcin de resultados de pruebas diag-
mente del servicio de urgencias, donde ya se ha realizado nsticas o consultas.
un primer filtro de la inadecuacin del ingreso. Es sabido y Tratamientos experimentales que requieren supervisin.
est demostrado en muchos estudios que la presin en la Retraso en dar el alta.
puerta de urgencias obliga a los facultativos a una mayor Retraso en iniciar la planificacin del alta.
seleccin de pacientes y a una toma de decisiones menos Manejo mdico del paciente excesivamente conser-
conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupacin vador.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 55

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 55

Falta de camas en el hospital. TABLA 2. OBJETIVOS DE LA UCE


No existe familia para cuidar el paciente en el hogar.
Objetivos principales
Familia no preparada para cuidar al paciente en el domi-
cilio. Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con patolo-
gas crnicas agudizadas
El paciente o la familia rechazan una alternativa dis- Mejorar el drenaje de los SUH
ponible y apropiada de cuidados.
Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial. Objetivos secundarios
El paciente proviene de un entorno no saludable y debe Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad
quedarse hasta que el entorno se vuelva aceptable o se programada
encuentre un lugar alternativo. Contribuir a paliar el problema de la saturacin de urgencias facili-
tando su propio drenaje
El paciente est convaleciente de enfermedad y se prev
Ofrecer una respuesta ms adecuada a los diferentes tipos de
que su estancia bajo cuidados alternativos ser de menos demanda de atencin urgente
de 72 horas. Establecer alternativas al ingreso convencional en patologas mdicas
No hay instituciones o modalidades de cuidados alter-
nativos.
Da inmediatamente posterior a una intervencin qui- Mdicos: uno por cada 8-10 camas de observacin y por
rrgica urgente (el postoperado no debera estar en el turno.
AO). Enfermera: un enfermero/a por cada 4 puestos con moni-
Presencia de patologa crtica: IAM, shock, paro recu- torizacin y por cada 8 sin monitorizacin y por turno.
perado, politraumatizado, meningitis, otros (ms de 24 Auxiliar de enfermera y celador: un puesto por cada 8-
horas). 10 camas.
Estancia para prctica de biopsias. Servicio de limpieza disponible las 24 horas del da.
La introduccin de la ausencia de camas en planta de
hospitalizacin como criterio de uso inadecuado de este AO UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
permite conocer las deficiencias del hospital en el drenaje Para la mayora de los enfermos, al menos en la cultu-
del SU, e incluso delimitar pocas del ao en que este hecho ra dominante, el ingreso hospitalario representa una agre-
es ms importante, permitiendo cuantificar las necesidades sin que tiene un importante impacto social, familiar y per-
y, a su vez, prever las actuaciones futuras. sonal. El compromiso mdico con nuestros pacientes nos
Debe hacerse en este tratado referencia al nmero y por- obliga por ello a buscar incesantemente la mejora en la ade-
centaje de pacientes que permanecen en urgencias pen- cuacin de los ingresos hospitalarios como base para mini-
dientes de ingreso. Es sta una situacin que constituye el mizar sus elementos negativos. En clave econmica, a media-
paradigma de lo que significa una atencin de psima cali- dos de la dcada de los noventa, en el marco de las polticas
dad. ste es un hecho innegable en la realidad de muchos que intentaban contener el incremento del gasto sanitario
de nuestros servicios de urgencias de nuestro pas, sobre todo con alternativas a la hospitalizacin convencional, surgie-
en los ltimos 10 aos y a pesar de las recomendaciones ron en nuestro pas las unidades de estancia corta (UCE).
dadas en su momento por el Defensor del Pueblo en su Infor- stas nacieron con el objetivo de disminuir las estancias ina-
me de 1988. propiadas en los centros hospitalarios, segn la hiptesis de
que la atencin a los pacientes en los que se prev que su
Recursos tcnicos proceso permitir un alta rpida mejorar con un equipo
Cualquier plan funcional del servicio de urgencias debe- mdico especializado, en una unidad diferenciada. Diez
ra tener una AO con un nmero de camas adaptadas al nivel aos antes, la necesidad de medir la idoneidad de las estan-
de complejidad del centro, pudiendo variar desde las 10 cias hospitalarias haba dado pie a la aparicin del Appro-
camas de media que tienen muchos hospitales de II nivel priateness Evaluation Protocol (AEP), un instrumento que,
hasta las 40 o ms de hospitales de III nivel. En cualquier basndose en la revisin de historias clnicas, pretenda apli-
caso toda sala de observacin debe constar de las siguien- car criterios explcitos, objetivos e independientes para eva-
tes zonas (partes): luar la idoneidad de una estancia hospitalaria. El AEP se ha
Camas con la distribucin anteriormente comentada con utilizado para medir la eficiencia de servicios de medicina
bao. interna y otras unidades mdicas, as como servicios de urgen-
Un solo control de enfermera, con rea de preparacin cias y unidades de observacin, y se ha revelado cada vez
y estar de profesionales, con capacidad para atender ms como una herramienta de uso obligado para la eva-
correctamente las camas asignadas. luacin de un servicio mdico especializado con camas.
rea de trabajo asistencial. Las unidades de corta estancia de urgencias (UCE) son
rea de sucio general. unidades de hospitalizacin alternativa a la convencional que
Oficio de limpieza. han ido consolidndose con un rol claramente definido den-
Aseos de personal. tro de muchos hospitales. Las UCE se han comportado, no
slo como unidad teraputica, sino tambin diagnstica.
Recursos humanos
La SEMES estable estndares recomendables respecto al Objetivos de la UCE
personal necesario: Los objetivos de la UCE se recogen en la Tabla 2.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 56

56 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 3. CRITERIOS DE INGRESO EN UCE TABLA 4. GRDS MS PREVALENTES EN LA UCE


Criterios ingreso en la UCE Grupo relacionado con los diagnsticos (GRD)
Accidentes cerebrovasculares Hipotiroidismo 127 (insuficiencia cardiaca y shock)
Amigdalitis aguda Hospital de da 541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con
Artritis aguda Infeccin del tracto urinario (ITU) cc mayor)
Ascitis en paciente cirrtico Insuficiencia cardiaca 321 (infecciones de rin y tracto urinario en edad > 17 sin cc)
Celulitis aguda. Erisipela Intoxicaciones agudas 175 (hemorragia gastrointestinal sin cc)
Cetoacidosis diabtica Lumbociatalgia aguda 183 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
Clico nefrtico Meningitis aspticas edad > 17 sin cc)
Crisis addisoniana Neumona 142 (sncope y colapso sin cc)
Crisis asmtica Obstruccin del tracto urinario 88 (enfermedad pulmonar obstructiva crnica)
Crisis epilpticas Otitis aguda no complicada 814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
Crisis hipertiroidea Pacientes paliativos 139 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin sin cc)
Crisis y urgencia hipertensiva Politraumatizados no severos 181 (obstruccin gastrointestinal sin cc)
97 (bronquitis y asma edad > 17 sin cc)
Dolor abdominal Procedimientos
138 (arritmias cardiacas y trastornos de conduccin con cc)
Dolor torcico Reacciones alrgicas; anafilaxia
544 (ICC y arritmia cardiaca con cc mayor)
Encefalopata heptica Sncope
320 (Infecciones de rin y tracto urinario edad > 17 con cc)
EPOC Sndrome hiperormolar no cetsico 87 (edema pulmonar & insuficiencia respiratoria)
Fractura-aplastamiento Sndrome vertiginoso perifrico 141 (sncope y colapso con cc)
vertebral Sobredosificacin de sintrom 813 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad > 17 sin cc)
Hemoptisis Transfusiones 189 (otros diagnsticos de aparato digestivo edad > 17 sin cc)
Hemorragia digestiva alta Trastornos el ritmo cardiaco 102 (otros diagnsticos de aparato respiratorio sin cc)
Hemorragia digestiva baja Trastornos hidroelectrolticos 182 (esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos
Hiperglucemia Traumatismo craneoenceflico edad > 17 con cc)
Hipoglucemia Trombosis venosa profunda y TEP
GRD: grupo relacionado de diagnsticos; cc: complicaciones; ICC: insuficien-
No aparecen criterios de exclusin por patologa. cia cardiaca congestiva.

Dichas unidades deben ser tiles, no slo en funcin Criterios de ingreso en la UCE
de la disminucin de ingresos, sino como influencia en la Pacientes con motivo de consulta con estancia alrededor
optimizacin de recursos hospitalarios, adecuando ingresos de 72 horas.
y estancias hospitalarias. Por adecuacin de ingresos enten- Procesos agudos ya diagnosticados que requieran trata-
demos que un nmero importante de pacientes no se bene- miento y observacin superior a 24 h.
fician del ingreso en unidad especializada. Por adecuacin Pacientes con diagnstico incompleto que necesitan para
de estancias entendemos la disminucin de estancias ina- ello pruebas complementarias realizables en menos de
decuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agru- 48-72 h.
pacin de pacientes separndolos de la dinmica preesta- No son recomendables los siguientes ingresos:
blecida de la unidad especializada, y motivacin del personal. Pacientes con inestabilidad hemodinmica.
Las casusticas presentadas en diferentes trabajos son dif- Pacientes que requieran aislamiento.
cilmente comparables por la heterogeneidad de estas uni- Existencia de problemtica social que impida el alta
dades, en su mayora unidades de observacin de urgencias en 72 h.
o unidades mdicas de corta estancia adscritas a medicina Pacientes programados.
interna (UCEM) y no a los SUH. Sin diagnstico claro*.
A pesar de una presin de urgencias con tendencia al Pacientes que s requieran exploraciones complementa-
alza, la UCE puede ir incrementando el nmero de ingresos rias complejas ingresan*.
en detrimento de los servicios mdicos. El nmero de camas La UCE debera estar abierta un mnimo de 10 meses,
de la unidad vara desde las 20 en Barcelona, 18 en Toledo, aunque es recomendable que no cerrase anualmente
16 en Legans, A Corua, Clnico San Carlos o Montreal y salvo para limpieza o reestructuracin de la unidad. En
15 en Valladolid, y se considera adecuado un ndice de ocu- la Tabla 3 se adjuntan los criterios de ingreso estable-
pacin cercano al 90%. cidos al ingreso de la UCE del Hospital Clnico San Car-
Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades va- los hace ms de un lustro.
ran de forma significativa con una media de edad de 70 aos. Asimismo, en el terreno de los grupos relacionados con
Las patologas ms frecuentes de ingreso son las des- el diagnstico (GRDs) hay 25 GRD que acaparn la mayo-
compensaciones de patologas crnicas (insuficiencia car- ra de los ingresos en la UCE, destacando el 127, 541, 88,
diaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), snco- 97, 544, 101, 102, 90, 814 y 542 (Tabla 4).
pe, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones
intestinales. Los pacientes crticos, los que tienen claros cri- Necesidad de una valoracin funcional en urgencias
terios de ingreso convencional o los que estn en situacin El envejecimiento poblacional se refleja en la edad de la
terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una poblacin que acude a los SUH. Diversos estudios sobre UCE
mala utilizacin de las mismas, dificultando as el apoyo que publican datos de edad media superior a 70 aos. Sera reco-
dichas reas deben proporcionar a urgencias. mendable realizar una valoracin funcional en el paciente
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 57

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 57

agudo, pues sabemos que la dependencia funcional junto nales. Es habitual que los pacientes ingresados en la UCE
con la comorbilidad y la complejidad de la patologa aguda presenten menor gravedad y complejidad y mayor facilidad
marcan el devenir del paciente. Recientemente se ha reali- para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estan-
zado un estudio de valoracin geritrica integral en pacien- cia media y el menor nmero de estancias inadecuadas en
tes mayores ingresados en una UCE en el que se muestra estas unidades. La poblacin que ingresa en las camas de
cmo la dependencia funcional basal (previa al ingreso) o hospitalizacin convencional es diferente de la que ingre-
al ingreso (asociado al proceso mdico agudo) son factores sa en las UCE, por lo que no se puede deducir la superio-
asociados al alta. Al aumentar la dependencia funcional ridad de un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo,
aumentan los pacientes que no son altas a domicilio sino a es de destacar que se ha comprobado en las UCE una menor
centros de apoyo o traslado interno, independientemente del inadecuacin hospitalaria por atencin mdica conserva-
proceso clnico que motiv el ingreso. dora. Es sta una muestra ms de la importancia de la con-
cienciacin y motivacin de los profesionales en la conse-
Altas de la UCE cucin de unos objetivos de gestin clnica. En el caso de
La UCE permite dar altas en horario no lectivo a dife- la UCE la implicacin de los profesionales se supone mxi-
rencia del resto del hospital (altas por la tarde en diario y en ma, ya que la misin que identifica la unidad es la reduc-
sbados, domingos y festivos). En varios estudios, ms del cin de las estancias inadecuadas.
20% de las altas se dieron en fin de semana. Los datos publicados durante los ltimos aos apuntan
El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede des- hacia una mejora en la utilizacin de las estancias hospita-
tacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las larias. En esta mejora es probable que influyan tanto la cre-
unidades de hospitalizacin a domicilio formado por per- acin de nuevos instrumentos de gestin hospitalaria (hos-
sonal adscrito al SUH, la creacin de una consulta de refe- pitales de da, consultas de alta resolucin, hospitalizacin
rencia de urgencias y la relacin establecida con otras con- a domicilio, UCE, entre otros) como la toma de conciencia
sultas de especialistas como, por ejemplo, cardiologa por parte de los mdicos sobre la agresin que representa el
(consulta de insuficiencia cardiaca). En algunas ocasiones ingreso hospitalario. Es evidente que en los datos comuni-
se producen altas a centros de apoyo para continuar trata- cados puede influir el sesgo que implica la publicacin de
miento, tras diagnstico sindrmico y estabilizacin inicial. resultados, pero las grandes cifras de los servicios de salud
El resto de altas son traslados internos junto con una nfi- muestran la misma tendencia hacia la reduccin de las estan-
ma tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es cias medias durante los ltimos aos. Desde esta ptica, los
aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala trabajos comentados ponen sobre el tapete que las UCE son
evolucin clnica en UCE sea bajo pues podemos suponer una herramienta til para lograr mejorar la adecuacin de
que quizs el ingreso en esta unidad fue incorrecto. los ingresos hospitalarios y potenciar la implicacin del per-
sonal mdico asistencial.
Indicadores de calidad en la UCE Sin embargo, el impacto buscado con la creacin de una
Se consideran parmetros ptimos de calidad: ndice UCE no es en la propia unidad, sino en el conjunto del hos-
de ocupacin de camas del 90%, estancia media de 3 das, pital y en cada uno de los procesos que atiende. Cada vez
mortalidad < 1%, altas a domicilio de un 90% y un 10% de ms, el hospital est dejando de ser un centro de interna-
traslados internos. Por ltimo, ndice de reconsultas a urgen- miento para convertirse en el mbito en el que se realiza la
cias dentro de las 72 horas despus del alta de la UCE de atencin especializada. La adecuacin de una estancia hos-
menos del 5% y reingreso hospitalario al mes por el mismo pitalaria, desde esta ptica, est condicionada en gran medi-
GRD de al menos 10% o en su defecto menor al del resto da por la dinmica de funcionamiento de toda la atencin
de unidades clnicas de hospitalizacin. especializada: servicios comunes, consultas externas, hos-
Tras el alta hospitalaria es muy importante analizar el pitales de da, programacin quirrgica y otros. Desde este
reingreso. El ndice de reingreso se acepta como uno de los punto de vista, el hospital se encuentra inmerso en un rea
parmetros a controlar para valorar la calidad de la asis- hospitalaria y las estancias hospitalarias estn condiciona-
tencia hospitalaria, especialmente cuanto ms precoz se pro- das tanto por los servicios hospitalarios como por la relacin
duce. No obstante no se ha demostrado de forma consistente con la Atencin Primaria y, cada vez ms, por centros sani-
la asociacin entre reingresos y una atencin de baja cali- tarios y sociosanitarios de apoyo.
dad. La falta de uniformidad resta valor a este dato. La mayo-
ra de los reingresos estn asociados con indicadores de una Recursos humanos
atencin subptima, como deficiente resolucin del motivo Se requieren facultativos mdicos expertos en medicina
de ingreso, tratamiento incorrecto al alta, o una atencin de urgencias y entrenados en el manejo de las patologas
extrahospitalaria deficitaria. En un futuro se deberan dise- ms frecuentes que ingresan en la unidad. Se recomienda
ar estudios prospectivos que comparen distintas unidades en das laborables: un mdico por cada 8 camas en turnos
asistenciales entre s. de 8 a 15 h y tarde (14 h-21 h) con un tiempo de superpo-
La adecuacin de las estancias hospitalarias en una sicin entre los dos horarios. En sbados y domingos, un
unidad clnica se determina fundamentalmente por el per- mdico en atencin continuada maana y tarde. La UCE en
fil clnico de los pacientes que ingresan en ella, los recur- franja nocturna diaria debe contar con mdico localizado
sos disponibles, la organizacin funcional de la unidad y el en el hospital para incidencias. De esta forma se consigue
hospital y, sobre todo, por la implicacin de los profesio- atencin continuada durante todos los das de la semana.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 58

58 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Respecto al resto de personal: una enfermera y una auxiliar diagnosticados de dolor torcico de origen cardiaco cuan-
por cada 8 enfermos en turnos de maana, tarde. En la do ocurrieron los sntomas. El estudio se realiz durante
noche, no ms de una enfermera y auxiliar por cada 16 un periodo de 3 aos. Durante un seguimiento de 6 aos
camas. Adems, un celador y auxiliar administrativo en turno demostraron una incidencia de 12 infartos de miocardio por
de maana. 100.000 habitantes y ao en la poblacin masculina, de los
cuales el 8,4% eran diagnosticados y el 4,2% no lo fueron.
UNIDAD DE DOLOR TORCICO (UDT) Las cifras en mujeres son de 7 infartos por 100.000 habi-
El dolor torcico es un sndrome de consulta urgente fre- tantes y ao, de los cuales 3,1 eran diagnosticados y 3,6
cuente en el mbito hospitalario a nivel mundial (5-20% del pasaron inadvertidos. En cifres totales, un total del 43% de
total de las urgencias hospitalarias). Segn un estudio rea- los ataques cardiacos pasaron desapercibidos, 1/3 en el caso
lizado en 2002, se cuantific un total de 68.500 IAM, de los de los varones y ms del 50% en el caso de las mujeres, lo
cuales 40.989 haban sido hospitalizados. Adems, el 25% cual representa una cifra muy significativa entre todos los
de los ingresados no sobrevivieron a los 28 das. Se haban infartos acontecidos. Esto viene a demostrar que el dolor
producido unos 33.500 ingresos por angina inestable, de los torcico de origen cardiaco frecuentemente se reconoce peor
cuales el 4,5% haban fallecido a los 3 meses del ingreso. en mujeres debido a que presentan con mayor frecuencia
De mantenerse la incidencia estable, se estim que el nme- sntomas atpicos.
ro absoluto de casos de IAM aumentara un 2,28% anual en
la poblacin (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones Objetivos de la UDT
por sndrome coronario agudo un 1,41% (8.817 casos en El objetivo principal de la UDT es por tanto el diag-
total) entre 1997 y 2005. nstico certero del sndrome coronario agudo para comen-
El problema obviamente no se limita a nivel nacional. En zar precozmente medidas teraputicas eficaces y disminuir
Estados Unidos, ms de 6.000.000 de personas padecen dolor la morbimortalidad asociada, por angina, infarto, arritmias
torcico de origen cardiaco al ao, producindose ms de o muerte sbita en los siguientes 30 das, casos lamentables
500.000 muertes anuales por este motivo. Un dato intere- tanto clnica como legalmente, ya que suponen aproxima-
sante e importante es que el 50% de estas muertes se pro- damente el 25% de las demandas judiciales contra los ser-
ducen fuera del mbito hospitalario. De ah la importancia vicios de emergencias.
de desarrollar medidas diagnsticas de fcil manejo extra- La UDT ha demostrado establecer un diagnstico correc-
hospitalario. Continuando con cifras americanas, se pro- to y rpido, evitar a altas indebidas e ingresos innecesarios
ducen all ms de 4.000.0000 de visitas a los SU en los que y, como consecuencia de todo lo anterior, reducir los costes.
el paciente refiere como sntoma principal el dolor torci-
co. Todo esto genera unos gastos anuales que alcanzan los Anlisis coste-efectividad
100.000 millones de dlares anuales. Las cifras europeas son Ya se ha comentado en este captulo que las salas de
por supuesto similares a las de Estados Unidos. observacin de urgencias son muy coste-efectivas. En gene-
ral, disminuyen el ndice de ingreso y permiten una estan-
Necesidad de las UDT cia corta en urgencias manteniendo el confort. Este ltimo
El dolor torcico (DT) es un problema de salud pblica suele ser un balance entre la satisfaccin que aporta la rapi-
significativo ya que genera una demanda asistencial cre- dez de las pruebas complementarias (mayor que en planta)
ciente, conlleva un grado importante de morbimortalidad y la incomodidad de permanecer en una sala respecto a una
y genera un alto consumo de recursos sanitarios en Espa- habitacin en planta (menor intimidad y espacio para los
a. La cardiopata isqumica es una de las causas ms fre- familiares). En la sociedad actual, con bajo nivel de tole-
cuentes de dolor torcico. La enfermedad coronaria es la rancia a la incertidumbre y a la espera, las salas de obser-
principal causa de mortalidad en los pases del mundo occi- vacin de urgencias pueden aportar elevada satisfaccin a
dental y uno de los motivos de consulta ms frecuente. Un los pacientes pendientes de diagnstico, dada la rapidez en
estudio realizado sobre 10.689 pacientes detect que el ries- la realizacin de pruebas complementarias respecto a las
go de error diagnstico en el sndrome coronario agudo era plantas de hospitalizacin. Los pacientes que mostraran
del 2 al 8%, y de ah surgieron las unidades de dolor tor- mayor satisfaccin ingresando rpidamente en la planta son
cico y la necesidad de estratificar el riesgo que presenta cada aquellos con mal estado general y diagnstico ya conocido
paciente de evolucionar de forma trpida. (oncolgicos, enfermos crnicos, enfermos de avanzada edad,
En la actualidad muchos SUH disponen de una unidad etc.).
de dolor torcico no traumtico (UDT) asociadas al servicio
de cardiologa desarrolladas para discernir si el DT no con- Protocolizacin
cluyente es un sndrome coronario agudo (SCA). Su creacin El plan diagnstico del estudio da lugar a aceptar que
se fundamenta en intentar disminuir el nmero de errores la protocolizacin es una va para trabajar en los servicios
diagnsticos, ya que el SCA no se identifica en el 2-20% de urgencias donde la diversidad de profesionales y patolo-
de los casos en funcin de los centros. Estos fallos de diag- gas, en el contexto actual del conocimiento inabarcable,
nstico se producen fundamentalmente en dos tipos de pobla- obliga a simplificar y uniformizar el abordaje clnico. Por
ciones, los pacientes de menor edad y en la mujer. Un estu- otro lado, los protocolos excesivamente rgidos y no actua-
dio alemn realizado sobre una poblacin mayor de 55 aos lizados pueden tambin convertirse en una limitacin para
asegur que ms de 4.000 pacientes no fueron correctamente la calidad. Lambrew et al analizaron la poltica de 524 hos-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 59

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 59

pitales de EE.UU. y observaron cmo los protocolos pueden bas positivas son ingresados y aquellos con resultados nega-
tambin retrasar la identificacin y tratamiento de los pacien- tivos son dados de alta. Los enfermos estudiados en la sala
tes con infarto agudo de miocardio (IAM) e indicacin de de observacin del dolor torcico mostraron menor frecuencia
fibrinlisis. El hecho diferencial de limitar un espacio de de ingresos y de altas inadecuadas. Del mismo modo, estos
urgencias a un nico motivo de consulta (una sala exclusi- enfermos mostraron una mejor calidad de vida percibida
va para el dolor torcico) supone, sin embargo, una cuestin medida mediante el cuestionario desarrollado por el Grupo
que puede limitar el rendimiento de una sala de observa- EuroQol, EQ-5D2. As pues, la utilizacin de una sala de
cin de urgencias. observacin para el tratamiento del dolor torcico disminu-
ye los ingresos, y por tanto los costes, con incremento de
Etiologa UDT la utilidad medida mediante aos de vida ajustados por gra-
Cuando nos enfrentamos a su manejo lo primero que vedad (QALY: quality adjusted life years).
hemos de descartar es siempre el origen cardiaco del mismo,
que es el que asocia alta morbimortalidad. Sin embargo, exis- Criterios de ingreso en la UDT
ten diferentes causas de UDT. Las causas de UDT se distri- El riesgo del paciente con dolor torcico en los servicios
buyen por orden de frecuencia de la siguiente manera: de urgencias radica principalmente en un alto porcentaje de
Enfermedad gastroesofgica (42%). casos en que, bajo una clnica aparentemente normal sub-
Cardiopata isqumica (31%). yazca como etiologa un sndrome coronario agudo de diag-
Sndromes de la pared del trax (28%). nstico difcil, con la consiguiente probabilidad de muer-
Otras (9%). te, desarrollo de infarto agudo de miocardio, isquemia
Hoy en da, uno de los problemas frecuentes en los SUH refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 30 das,
es el DT recurrente de origen no coronario. Este subgrupo sin una intervencin sanitaria correcta. Un estudio realiza-
de pacientes es generalmente valorado desde un punto de do por Pope sobre los errores diagnsticos de isquemia car-
vista cardiolgico, y desafortunadamente dados de alta sin diaca aguda en el departamento de emergencia, que inclu-
profundizar en la etiologa del dolor una vez descartado el y a 10.689 pacientes, mostr que los errores diagnsticos
origen coronario. Segn un estudio realizado en pacientes de los pacientes que consultaron en el departamento de
con dicho perfil, el 51% de ellos estaban incapacitados para urgencias, con sospecha de sndrome coronario agudo, osci-
actividad laboral, el 47% tenan limitacin de su actividad laban entre el 2 y el 8%. Ello contribuy al desarrollo y estu-
diaria y el 44% an pensaban que tenan una enfermedad dio de la forma de estratificar el riesgo de cada tipo de pacien-
coronaria. La ausencia de diagnstico provoca numerosas te, as como a la creacin de unidades de dolor torcico.
consultas urgentes, lo cual se traduce por una mayor fre- La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmedia-
cuentacin a los SUH, mayor nmero de ingresos hospita- ta desfavorable se basa en la existencia de criterios de ries-
larios inadecuados y todo ello repercute en un aumento de go. Los enfermos se clasifican en 3 grupos de distintos pro-
los costes. nstico y abordaje teraputico:
La patologa digestiva, y ms especficamente la esof- Grupo de alto riesgo: pacientes que presentan alguno
gica, constituye probablemente la causa ms frecuente de de los siguientes criterios: a) inestabilidad hemodinmi-
UDT de origen no coronario. Existen otras causas no des- ca: shock, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial
deables, como los trastornos emocionales y psiquitricos, o insuficiencia mitral; b) angina recurrente con tratamiento
y en algunas ocasiones no se identifican las mismas. adecuado; c) angina de reposo con cambios en el seg-
Basndonos en los hechos anteriores, podemos afirmar mento ST > 1 mV durante las crisis; d) alteraciones mar-
que es imprescindible un abordaje multidisciplinar y la cre- cadas o persistentes del segmento ST; e) troponina mar-
acin de un circuito asistencial nico del DT en el cual par- cadamente elevada (troponina 10 veces su valor medio
ticipen profesionales de distintas especialidades con expe- [0,1 ng/mL]); f) angina postinfarto; g) arritmias ventricu-
riencia en el manejo de dicho sndrome. Previo paso, surge lares graves, y h) FEV1 < 35%.
la necesidad de formar un equipo multidisciplinar con inte- Grupo de riesgo intermedio: pacientes que no presen-
rs en el DT con el fin de disear protocolos de actuacin y tan ninguno de los criterios anteriores, pero s alguna de
una base datos de registro comn. Una vez conseguido esto, las siguientes circunstancias: a) angina de reposo o angi-
plantearse hiptesis conjuntas de investigacin. na prolongada, con cambios en el electrocardiograma en
Desde hace aos se vienen publicando artculos donde las 24-48 h previas; b) angina de reposo con descenso
se analiza la efectividad, as como el efecto sobre los costes del segmento ST < 1 mV; c) onda T negativa profunda en
mediante evaluacin econmica, de estas salas de observa- varias derivadas; d) antecedentes de infarto agudo de mio-
cin del dolor torcico en urgencias. Estos estudios analizan cardio (IAM) o revascularizacin coronaria; e) afeccin
la efectividad y utilidad de esta sala de observacin de dolor vascular de otros territorios (cerebral, perifrico, etc.); f)
torcico en urgencias para la atencin de los enfermos con diabetes mellitus; g) edad > 70 aos, y h) troponina mode-
dolor torcico de caractersticas coronarias, sin cambios radamente elevada.
en el electrocardiograma (ECG). Dicha sala de observacin Grupo de riesgo bajo: pacientes que no presentan nin-
consta en general de personal de enfermera experto, moni- guno de los criterios ni circunstancias mencionadas.
torizacin del ST durante 2-6 horas, ECG horario, determi- En la UDT podrn ingresar pacientes con riesgo medio
nacin seriada de CK-MB, troponina T a las 6 horas del dolor o bajo. Los pacientes de riesgo elevado ingresarn en la UCI
y prueba de esfuerzo. Los enfermos con resultados de prue- o unidad coronaria. Las UDT se reservan para los casos en
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 60

60 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 5. CRITERIOS DE INGRESO EN UDT


Unidad de dolor torcico no traumtico
Dolor posiblemente coronario pero
Electrocardiograma no concluyente* y presenten
Uno de los signos mayores (diabetes mellitus, hipertensin, fumador Triaje 24 h!
o dislipemia) y 2 de los menores (obesidad, estrs, sedentarismo)
Antecedentes de cardiopata isqumica o dolor tpico y consumo
de drogas
*ECG: ser normal en el momento del dolor o existirn cambios inespecficos en
el segmento ST o la onda T, bloqueo de rama izquierda previo, signos de hiper-
trofia ventricular izquierda o impregnacin digitlica.

que el diagnstico de sndrome coronario agudo no sea claro.


UDT coronario?
No debern ingresar pacientes con diagnstico no sugesti- Riesgo/ubicacin
vo ni dolor torcico con diagnstico seguro de cardiopata
isqumica; tampoco lo harn pacientes con dolores torci-
cos no isqumicos, como con pericarditis o diseccin de FIGURA 3. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO DE LA UDT.
aorta, cuyo destino ser la planta de hospitalizacin, el domi-
cilio o la UCI, segn cada caso (Tabla 5).
En conclusin, las UDT nos permiten clasificar al pacien- ratorio que permita tener los resultados de forma rpida.
te como coronario o no coronario y estratificar el riesgo del Se valorar la posibilidad de contar con radiografa porttil
mismo. (para realizar diagnsticos diferenciales), aparato de elec-
trocardiograma y material para reanimacin cardiopulmo-
Circuito asistencial de la UDT nar; as como contacto directo con el servicio de hemodi-
Los SUH cuentan con un circuito asistencial diseado nmica y la UCI, a lo que hay que aadir la posibilidad de
especialmente para la atencin del UDT (Figura 3). A la realizar un ecocardiograma y una ergometra.
llegada del paciente que demanda asistencia sanitaria por La estancia del paciente en la unidad de dolor torcico
dolor torcico es primeramente clasificado por un equipo no debe superar las 24 h; transcurrido este tiempo, el pacien-
de enfermera mediante un sistema de triaje. El objetivo de te debe ser dado de alta o ingresado segn el diagnstico y
dicho triaje es identificar tal sndrome de potencial riesgo el tratamiento.
vital y la realizacin de un electrocardiograma y toma de
constantes vitales en un tiempo mximo de 10 minutos. En UDT: preferible el concepto funcional al estructural
dicho intervalo de tiempo, un mdico con experiencia valo- Puede ofrecerse una atencin especializada en funcin
rar las caractersticas del dolor, los antecedentes persona- de la experiencia profesional y de la dotacin tecnolgica
les y el electrocardiograma decidiendo la solicitud de prue- necesaria para garantizar la monitorizacin, sin necesidad
bas complementarias, la prescripcin de tratamiento si fuera de fragmentar los espacios de observacin de urgencias, lo
necesario y la ubicacin apropiada de forma inmediata. La cual, por otro lado, puede provocar una infrautilizacin de
misin de este mdico, conocido como facultativo de urgen- las estructuras, perdiendo de ese modo los beneficios atri-
cia tipo, es identificar las causas de UDT de alto riesgo vital buidos a estos recursos.
ya que en el 25% de los casos que se dan de alta y luego
reingresan por infarto, el trazado electrocardiogrfico inicial Unidad real o virtual
haba sido mal interpretado, frente a un 5% que presenta- El xito principal de las UDT, real o virtual, funcional
ba un trazado electrocardiogrfico normal y que posterior- o estructural, uni o multidisciplinares, radica en la valo-
mente tuvo un infarto. racin lo ms completa posible que incluye tiempo para
El problema es diferenciar entre un dolor de alto riesgo vital observacin y realizacin de pruebas complementarias que,
como el de origen coronario de otras causas y la necesidad de junto con una historia clnica y exploracin fsica completa,
medio hospitalario. La generacin de un sistema de ayuda de permitan tomar decisiones en las mejores condiciones. Cada
decisin clnica informatizado aportara probablemente una hospital disear la UDT segn su idiosincrasia particular.
mejora en el manejo de dicho sndrome. El desarrollo de nue- Por ejemplo, en hospitales con instituto cardiovascular,
vas y avanzadas tecnologas en el rea de los sistemas de infor- como el Hospital Clnico San Carlos, ms que una uni-
macin, la imagen mdica y la biologa molecular como la dad fsica diferenciada, lo que se necesitan son camas en
protemica, pueden permitir aportar cambios significativos en la sala de observacin o en la UCE en las que se tenga moni-
el abordaje del dolor torcico y con ello mejorar las condi- torizado al paciente, con seriacin analtica y electrocar-
ciones de salud de la poblacin. diogrfica si precisa y en el que se tenga acceso en 24 h
a realizacin de prueba de deteccin de isquemia como
Qu requisitos debe tener la unidad de dolor torcico? ergometra para as despus poder decidir claramente su
Personal adiestrado y un consultor de guardia que ser, ubicacin: alta a domicilio con o sin seguimiento cardio-
preferentemente, un cardilogo. El paciente debe tener aten- lgico ambulatorio, ingreso en cardiologa o unidad coro-
cin continuada y monitorizacin. Se dispondr de un labo- naria/cuidados intensivos. De esta forma, cardilogos y
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 61

Unidades funcionales de los servicios de urgencias hospitalarios 61

urgencilogos junto con enfermera cualificada formaran 4.500


una unidad de dolor torcico, que no es otra cosa que un Evolucin del traslado HCSC 200-2005
4.000
4.036
equipo interdisciplinar entrenado para el manejo del dolor
3.500
torcico con una ubicacin definida de estancia del pacien-
3.000
te. Entendiendo as las UDT, es difcil encontrar detracto-
res. Una de las limitaciones de estas UDT es que no est 2.500 2.671
garantizada la realizacin de determinadas pruebas, como 2.000 2.281
las ergometras o Holter-ECG, en fines de semana y das 1.500
festivos. Por lo que en numerosas ocasiones se prolonga la 1.000
estancia hospitalaria por este motivo.
500 584
Actualmente, autores como Pastor et al. y Sanchos et al.
0 288
(2002) han publicado resultados positivos desde un punto 2001 2002 2003 2004 2005
de vista asistencial. As, el 80% de los pacientes con DT de
bajo riesgo son dados de alta con seguridad de los SUH tras FIGURA 4.
la realizacin de pruebas complementarias destacando ergo-
metras en menos de 24 h de hospitalizacin. Hay que des-
tacar que el 20% restante supone ingreso hospitalario, de piada del SUH, para continuar su estudio y tratamiento. Con-
esta forma se disminuye considerablemente la posibilidad cluido este proceso de definicin, se plantea el siguiente: la
de altas errneas. derivacin al lugar asistencial que el juicio clnico del pacien-
te haya determinado: alta y tratamiento domiciliario, remi-
COORDINACIN DE TRASLADOS sin a una consulta o a un especialista, o ingreso hospita-
La estructura y funcionamiento de los servicios de lario como posibilidades ms comunes. Puesto que el
urgencia hospitalaria (SUH) de grandes ncleos urbanos problema del paciente pendiente de ingreso, subsidiario
en crecimiento demogrfico estn cambiando de manera del procedimiento que hemos denominado derivacin es
muy sustancial en los ltimos aos. La causa fundamental muy difcil de resolver con los recursos propios del hospital,
de este cambio es el incremento progresivo de la deman- es cuando surge la idea del hospital de apoyo, como instru-
da de atencin en dichos SUH (frecuentacin), que obli- mento ms adecuado para solucionarlo.
ga a buscar a sus profesionales nuevas herramientas de El SUH del HCSC puso en marcha una unidad de tras-
gestin asistencial y/o alternativas a la hospitalizacin lados hace ms de cinco aos con los resultados que apa-
convencional. recen en la Figura 4.
Es obvio que un incremento tan grande en la frecuenta- En numerosos pacientes que visitan urgencias y que
cin es una de las razones de la sobrecarga y colapso de requieren hospitalizacin, es previsible desde la urgencia
muchos SUH en el momento actual, ya que su diseo estruc- los recursos clnicos que necesitan tener disponibles. El
tural y funcional no tuvo en cuenta esta tendencia en la ingreso en hospital terciario debera estar reservado a pacien-
demanda. Por ejemplo, el nmero de visitas a urgencias del tes con la mayor complejidad clnica, reservando hospitales
Hospital Clnico San Carlos (HCSC) en cinco aos se incre- de apoyo para determinados pacientes como, por ejemplo,
ment en casi un 9%, descendiendo al mismo tiempo en ms agudizaciones de procesos crnicos o procesos agudos de
del 10% el nmero de ingresos por urgencias. menor complejidad que no puedan ser atendidos en nivel
asistencial inferior.
Ao N urgencias atendidas N ingresos por urgencias El enfrentarse a esta nueva situacin con el uso de cen-
2000 151.396 22.160 tros de apoyo ha hecho que el hospital sea capaz de asimi-
2001 156.913 22.445 lar el aumento sustancial del nmero de pacientes que nece-
2002 160.007 22.310 sitan ingresar para continuidad de cuidados y tratamiento,
2003 165.035 21.292 disminuyendo el nmero de pendientes de ingreso.
2004 159.102 20.383 Con esta nueva situacin se han alcanzado varios logros
2005 162.019 20.197 que implican, no slo la mejor atencin y equilibrio de los
2005 164.891 20.092 recursos, sino tambin una mejora en la sensacin subje-
tiva de la atencin sanitaria que prestamos a los pacientes:
Junto a ello, las unidades de hospitalizacin suelen mos- El paciente recibe mejor atencin. El poder disponer de
trase incapaces de absorber las necesidades diarias de la posibilidad de disminuir la estancia de espera de cama en
ingreso que generan los SUH, apareciendo la figura del la unidad de hospitalizacin y evitar la espera en los pasi-
paciente pendiente de ingreso (pacientes en los pasillos) llos mejora la calidad de la asistencia.
como un problema que se atribuye a habitualmente a los El paciente es rpidamente ubicado en la unidad que pre-
SUH, cuando en realidad es debido a una relacin cama de cisa, disminuyendo el estrs de la espera.
hospitalizacin/poblacin claramente insuficiente. El mdico trabaja sin la presin de la presencia de pacien-
Los SUH disponen de sistemas de triaje o clasificacin tes y familiares en sitios inadecuados, como son los pasillos
rpida y objetiva por gravedad. Inmediato a este procedi- de un hospital.
miento, es imprescindible una ubicacin adecuada y gil del Por eso, crear una red de centros de apoyo en torno a un
paciente ya clasificado en la unidad asistencial ms apro- centro hospitalario, con un SUH con gran presin asisten-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 62

62 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

cial, se hace fundamental para conseguir asimilar el aumen- Saura P. Salas de observacin del dolor torcico en Urgencias. Un
to del nmero de pacientes que requieren ingreso en una concepto funcional o estructural. Med Intensiva 2005; 29: 475-6.
unidad de hospitalizacin para continuar sus cuidados y tra- Tudela P, Mdol JM, Veny A, Tor J, Bonet M, Rego MJ. Estudio de
tamiento. la concordancia diagnstica entre el rea mdica de urgencias y
la de hospitalizacin en un hospital general. Med Clin (Barc) 2002;
119: 531-3.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bassan R, Gibler WB. Unidades de dolor torcico: estado actual
del manejo de pacientes con dolor torcico en los servicios de
urgencias. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1103-9.
Daly S, Campbell DA, Cameron PA. Short-Stay units and observa- 1.8 Sistemas de informacin
tion medicine: a systematic review. Med J Aust 2003; 178: 559-63.
Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the Nations Emergency
aplicados a la gestin
Departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg de las urgencias sanitarias
Med 2000; 35: 63-8.
Ferrer JM, Prat A, Vecina T. Revisin de la utilizacin de las reas S. Artillo Rembado, J. Bascuana Morejn de Girn
de observacin de urgencias hospitalarias. Med Cln (Barc) 2003;
121: 793-8.
Gertman PM, Restuccia JD. The Appropriateness Evaluation Pro- INTRODUCCIN. LAS TECNOLOGAS Y EL MUNDO
tocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. SANITARIO
Med Care 1981; 19: 855-71. La sanidad no es ajena al profundo cambio social origi-
Goodacre S, Nicholl J, Dixon S et al. Randomised controlled trial nado por el avance de las tecnologas de la informacin y de
and economic evaluation of a chest pain observation unit com- la comunicacin (TIC), con las que estn estrechamente rela-
pared with routine care. BMJ 2004; 328: 254. cionadas los sistemas de informacin (SI). Su impacto en las
Goodacre S. Role of the short stay ward in accident and emer- organizaciones sanitarias a medio plazo ser probablemente
gency departments in the United Kingdom. J Accid Emerg Med mayor que el propiciado por el avance de la investigacin bio-
1998; 15: 26-30. mdica o la llegada de nuevos frmacos. La incorporacin
Juan A, Salazar A, lvarez A, Prez JR, Garca L, Corbella X. Effec- de las TIC al mbito sanitario responde a varias motivacio-
tiveness and safety o fan emergency department short-stay unit as nes: mejorar la calidad asistencial, incrementar la productivi-
an alternative to Standard inpatient hospitalisation. Emerg Med J dad y eficacia del sistema, potenciar la seguridad clnica y redu-
2006; 23: 833-7. cir el gasto. Pero Espaa arrastra cierto retraso en la implantacin
Martn-Snchez, Gonzlez-del Castillo J, Zamorano J, Candel y utilizacin de los SI y TIC en el mbito sanitario respecto a
FJ, Gonzlez-Armengol JJ, Villarroel P et al. El facultativo, un ele- otros sectores. Tenemos la inversin ms baja de los cinco prin-
mento necesario en el triaje de un Servicio de Urgencias en un cipales pases de Europa y la proporcin del gasto sanitario
hospital terciario. Emergencias 2008; 20: 41-2. dedicado a las TIC es del 0,7% respecto al 2% en Europa.
Mir O, Snchez M, Coll-Vinent B, Mill J. Estimacin del efecto
El momento actual es propicio para la transformacin de
relativo que ejercen los determinantes externos e internos sobre las organizaciones sanitarias, atendiendo a enfoques inno-
la eficacia de un Servicio de Urgencias de medicina. Med Cln vadores (reingeniera de procesos) debido a la concurrencia
(Barc) 2000; 115: 294-6. de varios factores como son: el desarrollo alcanzado en capa-
cidad de almacenamiento y procesamiento de la informa-
Mir O, Sanchez M, Coll-Vinent B, Mill J. Indicadores de cali-
dad en urgencias: comportamiento en relacin con la presin asis- cin, la generalizacin de la banda ancha y de los siste-
tencial. Med Cln (Barc) 2001; 116: 92-7. mas de comunicacin inalmbrica, la progresiva disminucin
de los costes y el reciente impulso institucional. As, en el
Montero FJ, Caldern de la Barca JM, Jimnez L, Berlango A, Prez marco del programa eHealth de la Unin Europea para el
I, Prula de Torres L. Situacin actual de los Servicios de Urgen-
desarrollo de las TIC en la sanidad, el gobierno espaol ha
cias Hospitalarios en Espaa (IV): reas de Observacin. Emer-
gencias 2000; 12: 259-68. promovido una iniciativa para impulsarlas en el periodo
2006-2010, a travs de los Ministerios de Sanidad y Con-
Muio A. Unidad Mdica de Corta Estancia. An Med Interna 2002; sumo e Industria, Comercio y Turismo y la Entidad Pblica
19: 219-20.
Empresarial Red.es. Esta iniciativa se ha materializado en
Rodrguez M, Scheffler RM, Agnew JD.An update on Spains health cinco grandes lneas dentro del Plan de Calidad del Siste-
care system: is it time for managed competition? Health Policy ma Nacional de Salud (Estrategia 11: Sanidad en Lnea):
2000; 51: 109-31. Designar un identificador unvoco (cdigo de identifi-
Salazar A, Juan A, Corbella X. Unidades asistenciales de apoyo cacin personal-SNS), que ser la tarjeta sanitaria indi-
a urgencias: la unida de corta estancia de urgencias. Emergencias vidual (TIS), para garantizar la identificacin inequvoca
2008; 1: 9-11. de los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se
Snchez M, Salgado E, Mir O. Mecanismos organizativos de generar una base de datos, accesible desde los centros
adaptacin y supervivencia de los servicios de urgencia. Emer- asistenciales, en la que podrn intercambiar informacin
gencias 2008; 20: 48-53. las Comunidades Autnomas.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 63

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 63

TABLA 1. SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA EN ESPAA


Sistemas de informacin de base poblacional Sistemas de informacin de instituciones sanitarias
Registros Registros
1. Registro de nacimientos 1. Conjunto mnimo bsico de datos hospitalarios (CMBD)*
2. Registro de muertes fetales tardas 2. Registro nacional de casos de SIDA
3. Registro de mortalidad por causa de muerte 3. Registro de encefalopatas espongiformes transmisibles humanas
4. Registro de trasplantes
5. Centros de salud
6. Catlogos de hospitales
7. Sistema de informacin de atencin primaria (SIAP)
8. Estadsticas de establecimientos sanitarios en rgimen de internado*
Encuestas Encuestas
1. Encuesta Nacional de Salud 1. Encuesta de morbilidad hospitalaria*
2. Encuesta de discapacidad, deficiencias y minusvalas 2. Encuesta a consumidores de drogas en tratamiento
3. Encuesta de presupuestos familiares
4. Encuesta domiciliaria sobre el uso de drogas
5. Encuesta sobre el uso de drogas en la poblacin escolar
6. Encuesta domiciliaria sobre accidentes en el hogar y en el tiempo libre*
7. Barmetro sanitario*
Sistemas de notificacin Sistemas de notificacin
1. Vctimas de accidentes de trfico* 1. Enfermedades de declaracin obligatoria (EDOs)
2. Vctimas de accidentes de trabajo con baja mdica 2. Sistema estatal de informacin sobre toxicomanas
3. Enfermedades laborales 3. Interrupcin voluntaria del embarazo
*Contienen informacin til para planificacin, investigacin y docencia en el campo de las Urgencias y Emergencias.

Creacin de un espacio integrado e interoperable que situacin de la salud, los factores que la determinan, los
permita el intercambio y la explotacin de la informa- recursos disponibles y la utilizacin que se hace de ellos.
cin sanitaria del ciudadano, accesible desde cualquier En otras palabras, se parte de una realidad (conjunto de
punto del sistema, especialmente til en casos de urgen- datos) con los que se elaboran registros (base de datos) cuya
cias. Ser un proceso gradual que alcanzar al SNS y a explotacin proporciona una informacin que permite for-
un futuro espacio europeo ( eHealth ), para el que son mar un juicio y tomar decisiones para modificar dicha rea-
imprescindibles el identificador unvoco y la implanta- lidad. Los SI, al igual que las TIC, son herramientas que nos
cin de estndares de comunicacin entre sistemas, como permiten manejar toda esa informacin y no debemos con-
el lenguaje XML (eXtensible Markup Lenguaje). siderarlas como un fin en s mismo. Existen dos tipos fun-
Desarrollo de la historia clnica digital, que haga posi- damentales de SIS (Tabla 1):
ble la informatizacin de todos los registros clnicos y SI poblacionales: se basan en registros de poblacin gene-
administrativos de cada usuario. ral (datos demogrficos) e informan sobre la salud del con-
Extensin de la receta electrnica. Es un sistema que junto de la poblacin: pirmides poblacionales, tasas de
soporta y relaciona entre s todos los procesos necesarios morbilidad, mortalidad, etc. El proyecto Indicadores de
para hacer efectiva la prestacin farmacutica (prescrip- Salud de la Comunidad Europea (ECHI/European Com-
cin, visado y dispensacin). Ya es una realidad en algu- munity Health Indicators/www.healthindicators.org) ela-
nas regiones. bor un listado en lnea que sirvi de base para el Banco
Desarrollo de los servicios de telecita y telemedicina. de Datos del SNS, del que el Ministerio de Sanidad y Con-
El identificador unvoco, el espacio integrado interope- sumo public, en marzo de 2007, los 104 Indicadores
rable, la historia clnica digital y los servicios de teleme- clave del SNS.
dicina tendrn una notable aplicabilidad en la atencin SI de instituciones sanitarias: las estimaciones se hacen
urgente. sobre los usuarios de los servicios sanitarios: estancia
media de pacientes hospitalizados, tasa de reingresos,
SISTEMAS DE INFORMACIN SANITARIA frecuentacin de urgencias, etc.
Los sistemas de informacin (SI) son un conjunto de Ambos pueden ser de mbito estatal o regional y es posi-
herramientas relacionadas entre s con objeto de almace- ble desagregarlos en niveles territoriales ms pequeos.
nar series de datos que despus son interpretados, fre- Cualquier SI consta de varios elementos relacionados
cuentemente, con ayuda del propio sistema, para elaborar entre s secuencialmente:
una informacin que mejorar nuestro grado de conoci- La base de datos. Es el elemento crucial del SI, que alma-
miento sobre una realidad concreta y nos ayudar a gestio- cena todos los datos relacionados (administrativos o cl-
nar el funcionamiento de la organizacin. Weber define los nicos) de una forma estructurada. Deben elaborarse con-
sistemas de informacin sanitaria (SIS) como el conjunto cienzudamente, porque las modificaciones sustanciales
combinado de personas, mtodos y servicios cuya misin es posteriores (en el mtodo de recoleccin o inclusin de
recoger, procesar, analizar y transmitir informacin sobre la nuevas variables), limitan la validez de las comparacio-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 64

64 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

nes. La organizacin y el acceso a stas se realizan SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SERVICIOS


mediante los sistemas de gestin de las bases de datos DE URGENCIA (SU)
(SGBD), de forma que sea posible el acceso a partes espe- La implantacin de los SI en el sector sanitario y en con-
cficas. Las hay sencillas como dbAcces y otras ms poten- creto en los SU es muy desigual, muchos siguen empleando
tes como las relacionales, entre ellas Oracle, utilizada hojas-informe en papel autocopiativo y otros pocos forma-
en Selene, Informix en HP-HIS o SQL (Structured Query tos electrnicos avanzados. Este hecho resulta llamativo si
Language), que utilizan un lenguaje estructurado de con- tenemos en cuenta que los servicios de urgencias hospita-
sulta. larios (SUH), extrahospitalarios (SUE) o de emergencias (SE),
Recogida de datos. Los datos se introducen en el siste- son muy utilizados por la poblacin (23.654.303 urgencias
ma y luego son transmitidos, almacenados, procesados hospitalarias en 2004). Esta demanda asistencial, heterog-
y presentados. La recogida inadecuada compromete el nea en cuanto a casustica y gravedad, genera una ingente,
procesamiento posterior y la calidad de la informacin compleja y valiosa informacin que es necesario almacenar
obtenida. Segn el mtodo de recogida, se denominan y procesar de forma rpida y segura desde cualquier lugar,
registros (referencia continuada), encuestas (referencia para utilizarla en la actividad asistencial, en la docencia,
ocasional o corte) o sistemas de notificacin (referen- investigacin y en la planificacin estratgica de los servi-
cia pasiva) (Tabla 1). cios sanitarios. Por este motivo, nuestra pretensin es dar a
Anlisis de los datos y elaboracin de la informacin. conocer a los profesionales de los SUH, SUE y SE la utilidad
Los clculos estadsticos transforman los datos brutos en y el manejo de los SIS, para que los adopten como un nove-
informacin utilizable por el propio SI o en forma ajena doso y til instrumento en su actividad cotidiana, sobre todo
al mismo (paquetes estadsticos, como el SPSS), cons- debido a su imprescindible protagonismo en la fidedigna
tituyndose as en un sistema de ayuda a la decisin recogida de datos. Esta utilidad posee una doble vertiente.
mediante informes resumen, consultas ad hoc, informes Por un lado, los datos poblacionales de nuestro entorno nos
grficos o informes de excepcin (variables cuantitativas permiten identificar los problemas de salud y planificar los
controladas a travs de consultas permanentes que infor- recursos. Por el otro, los indicadores de actividad de la ins-
man cuando existen desviaciones respecto de un estn- titucin son tiles para corregir desviaciones en la eficien-
dar). cia o adaptarnos a las necesidades. Por ejemplo, es intere-
Presentacin de la informacin. Proporciona una cone- sante analizar la demanda asistencial en los SUH, SUE y
xin esencial, o interfaz, entre el sistema y el usuario, SE (volumen, caractersticas y procedencia) para poder lle-
buscando el modo ms eficaz de presentar los resultados gar a gestionarla, porque el incremento de la produccin no
de modo que mejore la capacidad de ste para percibir ser nunca una medida suficiente.
y actuar sobre los hechos reflejados por la informacin Los SI de los SU deberan contar con varias aplicaciones
(estrecha relacin entre usuario y mquina). bsicas que, adems de almacenar y procesar la informacin,
Circuitos de transmisin. Los datos se transmiten a tra- faciliten la realizacin de tareas asistenciales concretas.
vs de las redes de telecomunicaciones (banda ancha y Sistema de administracin y gestin de pacientes. Es
tecnologa inalmbrica tipo UMTS o Wi-Fi), mediante el ncleo del sistema de informacin hospitalaria (HIS).
protocolos de comunicacin. En los actuales sistemas Registra la informacin administrativa de los pacientes.
informticos distribuidos los ordenadores remotos, Sistema de clasificacin (triaje) estructurado. Proporcio-
conectados por medio de una red de telecomunicaciones, na una clasificacin de los pacientes a la llegada al SU, en
tienen capacidades de clculo autnomo para servir a las cinco niveles segn su gravedad y motivo de consulta.
necesidades especializadas de sus usuarios locales, pro- Panel de circulacin de pacientes. Recoge informacin
porcionando tambin acceso a recursos mantenidos en en una base de datos de la ubicacin y del facultativo
otras localizaciones, eventualmente en un potente orde- responsable de cada paciente y del grado de ocupacin
nador central. de las diferentes reas del servicio.
Los primeros SI de las instituciones sanitarias, conocidos Aplicacin para elaborar el informe impreso. Registra
genricamente como Sistemas de Informacin Hospitalaria la informacin clnica del paciente en una base de datos
(HIS), slo prestan soporte a la gestin mediante aplicacio- y al final emite un informe impreso.
nes de administracin centralizada de pacientes que com- Prescripcin informatizada/receta impresa. Su finali-
binan apoyo a las reas asistencial, econmica y adminis- dad es emitir recetas impresas y registrar la informacin
trativa. Posteriormente han aparecido herramientas ms en una base de datos de prescripcin. La receta elec-
ambiciosas, la historia clnica informatizada (CMR o Com- trnica es un paso ms avanzado que elimina la emisin
putarized Medical Record), consistente slo en el escanea- de la receta en soporte papel.
do del soporte papel, despus la historia clnica electr- Servicios de telemedicina. Hacen posible la intercon-
nica (EMR Electronic Medical Record), que registra los datos sulta y el diagnstico a distancia, evitando desplaza-
en formato electrnico desde el origen y, recientemente, los mientos y reduciendo el tiempo necesario para alcanzar
sistemas de informacin clnica integrados ( Electronic el diagnstico.
Health Record/EHR y Electronic Patient Record/EPR), que En la Figura 1 se muestran las dos maneras en las que
registran los datos de todos los contactos paciente-sistema estas aplicaciones pueden relacionarse entre s. La parte
sanitario, sean cuales sean el momento y el entorno de actua- izquierda de la figura muestra la situacin actual en las que
cin. las aplicaciones bsicas, descritas anteriormente, suelen obte-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 65

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 65

A B
Sistema de administracin Sistema de administracin
y gestin de pacientes CMBD y gestin de pacientes
HIS Codificacin CMBD
HIS
diagnstica Codificacin
diagnstica
Aplicacin de Servicios Panel de Servicios
clasificacin de telemedicina circulacin de telemedicina
(triaje) de pacientes
estructurada

Aplicacin de Historia clnica digital Receta


Panel de Informe Prescripcin clasificacin electrnica
circulacin impreso informatizada (triaje) Informe impreso
de pacientes receta impresa estructurada

FIGURA 1. ARQUITECTURA TECNOLGICA DE UN SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO PARA UN SERVICIO DE URGENCIAS.

ner la informacin necesaria a partir del sistema de admi- (filiacin, ingresos, altas, intervenciones, citas), gestin de
nistracin y gestin centralizada de pacientes, con un bajo documentacin clnica y a partir de ellos elabora estadsti-
nivel de integracin entre ellas. La parte derecha muestra cas, indicadores de actividad y el conjunto mnimo bsico
cmo podra alcanzarse una integracin ms completa de de datos (CMBD) que permiten evaluar la actividad asisten-
estas aplicaciones en un futuro prximo mediante arqui- cial y su seguimiento. Facilita tambin la expedicin de docu-
tecturas tecnolgicas del tipo software orientada a servi- mentos, certificaciones oficiales y partes judiciales, inclui-
cios, SOA (Service-Oriented Architecture), basada en ser- da la declaracin de enfermedades obligatorias. Entre los
vicios web que permite reutilizar aplicaciones previas con ms conocidos estn el HP-HIS (Hewllet Packard), Selene
otras tecnologas y crecer aadiendo nuevas aplicaciones (Siemens), Open-His (BioLinux) o IHE, entre otros. En aten-
acordes con necesidades futuras (escalables o sostenibles). cin primaria y SUE se utilizan sistemas con funcionalida-
La arquitectura tipo servidor-cliente de carcter bidireccio- des similares (sistema de informacin de atencin primaria
nal, en la que los datos y las aplicaciones residen y se eje- SIAP), adaptados a la atencin extrahospitalaria, con un
cutan en el servidor, es la habitual cuando se precisa conec- mayor grado de integracin de las aplicaciones bsicas de
tar mltiples clientes perifricos a un servidor central. Con gestin de pacientes, registro y almacenamiento de infor-
este tipo de arquitectura, cada aplicacin gestiona las tare- macin clnica, definicin de episodios, solicitud de prue-
as de una forma determinada, pero los usuarios las utilizan bas complementarias o interconsultas, gestin de incapaci-
a travs de una interfaz homognea y por tanto se estanda- dad laboral y prescripcin informatizada de recetas impresas
riza la forma en que se intercomunican, aunque conserven o recetas electrnicas segn el caso. Uno de los ms cono-
cada una su origen independientemente. El grado de opera- cidos es el OMIap de Stacks.
bilidad entre todas estas aplicaciones condiciona la calidad En la gestin de urgencias permite realizar todas las tare-
del SI general de la organizacin sanitaria. as administrativas necesarias de los episodios de atencin
Estas herramientas se complementan con otras aplica- en urgencias, identificndolos mediante un ICU (informe de
ciones bsicas departamentales, restringidas a mbitos asis- consulta nico), que se inicia con el registro en admisin de
tenciales concretos (farmacia, laboratorio, radiologa, ana- los datos de filiacin a la llegada del paciente y finaliza con
toma patolgica) que an suelen comportarse como islas, el alta administrativa (alta a domicilio, traslado, ingreso o
no integradas en el SI del centro. Algo similar sucede al con- exitus). Proporciona documentos habituales como partes de
siderar al sistema sanitario globalmente, ya que los SI de urgencia, de accidentes de trabajo, judiciales, cartas per-
atencin primaria, hospitales, SUE y SE, all donde existen sonales, justificantes, hoja de ingreso, etc.
y salvo excepciones, estn aislados y no es posible compartir Un SI bien estructurado debe proporcionar una batera
la informacin entre ellos. Pero, como se ha dicho, debemos de indicadores asistenciales, susceptibles de ser medidos,
trabajar para lograr un espacio integrado e interoperable al controlados y evaluados y con una seleccin de ellos con-
menos a nivel regional. figurar un cuadro de mandos, que es una herramienta de
gestin donde figuran reunidos los indicadores de actividad,
Mdulo de registro central y administracin de pacientes mostrando una visin global del estado y la evolucin del
Estas aplicaciones constituyen la estructura medular de centro o la unidad. En los SU la situacin vara cada da,
la informacin y son conocidas genricamente como HIS pero tambin son necesarios los datos acumulados, as que
(Hospital Information System). Se utilizan en los hospitales el cuadro de mandos debe tener periodicidad diaria y men-
desde hace ms de una dcada y han adquirido un gran desa- sual (Tabla 2).
rrollo hasta el punto de poder prescindir en algunos del papel
(hospitales sin papeles). Almacenan en una base de datos la Conceptos de codificacin y sistemas de agrupamiento
informacin correspondiente a los contactos de los pacien- Una de las utilidades ms relevantes de los sistemas de
tes con el hospital, a travs de un censo nico. Sus utilida- gestin de pacientes en los hospitales es el registro del CMBD
des son la gestin administrativa de los datos de admisin (Tabla 3). ste es un conjunto de datos de cada episodio de
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 66

66 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 2. INDICADORES DE UN CUADRO DE MANDOS DE UN SERVICIO DE la complejidad de la casustica. Adems, mejora la calidad
URGENCIAS de la informacin, al asegurar la existencia de una informa-
Cuadro de mandos diario cin homognea, completa y exhaustiva.
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes Aplicacin y utilidad en el mbito de los SUH, SUE y SE
Urgencias de medicina Urgencias ciruga En 1988 el Comit Tcnico para la implantacin y eva-
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra luacin del CMBD creado por el Consejo Interterritorial del
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra SNS acord desarrollar un CMBD para el rea de urgen-
Indicadores de flujo cias, consultas externas y como base para implantar los nue-
Nmero de altas en las ltimas 24 h vos sistemas de financiacin, debido al crecimiento del con-
Nmero de pacientes ingresados en las ltimas 24 h sumo de recursos en la asistencia ambulatoria (ciruga
Porcentaje de ingresos ajustado desde el inicio del mes y desde el ambulatoria, consultas externas, urgencias) y en atencin
inicio del ao
Nmero de pacientes trasladados en las ltimas 24 h
primaria. En la mayora de hospitales ya se utiliza para la
ciruga mayor ambulatoria y en Andaluca, desde el ao 2007,
Indicadores de recursos tambin para la ciruga menor ambulatoria y otros procesos
Nmero de pacientes presentes en el servicio de urgencia, por
de hospital de da mdico y quirrgico. Sin embargo, a pesar
especialidades y niveles de gravedad
Porcentaje de ocupacin por niveles asistenciales de ser una reiterada aspiracin de los profesionales, no ha
Nmero de pacientes Ingresados en espera de camas (presentes en sido posible hasta ahora establecer una norma para el CMBD
el servicio de urgencias) en urgencias ni en atencin primaria.
Nmero de camas libres en el hospital por servicios y/o unidades Se ha sugerido que el registro del CMBD de urgencias
de hospitalizacin (CMBD-U) debera ser centralizado y comn a la actividad
Nmero de camas reservadas para ingresos programados asistencial de los SUH, SUE o SE pblicos y privados; exhaus-
Indicadores de demora tivo, exigible a todos a travs de una norma oficial; unifor-
Tiempo mximo de primera asistencia me y homogneo, en base a variables estandarizadas. Los
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) datos del CMBD que presentan mayor dificultad para su adop-
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h
cin en la atencin ambulatoria y en urgencias son los refe-
y > 24 h
Estancia mxima ridos al diagnstico principal y otros, a los procedimientos
quirrgicos y obsttricos y a otros procedimientos, ya que es
Cuadro de mandos mensual
preciso codificarlos y esto es precisamente lo que motiva el
Indicadores de demanda
Frecuentacin nmero de pacientes urgencias de medicina inters por codificar los diagnsticos de alta y los procedi-
Urgencias de medicina Urgencias ciruga mientos en urgencias.
Urgencias traumatologa Urgencias pediatra
Urgencias obstetricia y ginecologa Urgencias psiquiatra La codificacin de diagnsticos de alta en urgencias
Indicadores de flujo Pese a este inters, la codificacin no ha llegado a ser una
Procedencia prctica generalizada en la atencin urgente. Con frecuencia
Nmero de pacientes ingresados en el periodo por especialidades se utilizaron mtodos no estandarizados con un diseo indi-
Porcentaje de ingresos en el periodo vidualizado, incluso artesanal y dependiente para su eje-
Nmero de traslados en el periodo de 1 mes cucin, de un colectivo demasiado numeroso de profesiona-
Indicadores de demora les y as no resistieron el paso del tiempo. Una de las primeras
Estancia media de los pacientes en la urgencia (en horas) experiencias documentadas en nuestro pas de codificacin
Nmero de pacientes con estancia superior a 4 h, > 8 h, > 12 h en un SUH data de 1994 y aplicaba la codificacin manual
y > 24 h directa en una hoja de codificacin especfica (HCE) impresa
Tiempo medio de primera asistencia
en el reverso del informe de urgencias, que mostraba una selec-
Indicadores de resultado cin de diagnsticos y sus cdigos, extrados de la CIE-9 MC.
Estancia mxima Nmero de exitus en el periodo Posteriormente, otros grupos han optado tambin por utilizar
Reingresos en menos de 72 h Nmero de reclamaciones
una codificacin manual basada en la CIE-9 MC.
Nmero de fugas
La codificacin es sencillamente una clasificacin sis-
tematizada que relaciona la terminologa mdica tradicio-
hospitalizacin y por lo tanto exige que exista un ingreso nal de las enfermedades y los procedimientos diagnsticos
hospitalario y un alta. Los datos se recogen de la historia cl- y teraputicos, sujeta a la diversidad textual propia del len-
nica y deben figurar en el informe de alta hospitalaria. En las guaje natural, con una categora numrica o alfa numrica
altas dadas en el SUH sin hospitalizacin, no se confeccio- que emplea varios dgitos (tres a cinco) para designarlas. Esta
na el CMBD. Comenz a aplicarse en el SNS en 1990, simul- reduccin del nmero de caracteres necesarios para deno-
tneamente con la codificacin de diagnsticos y procedi- minarlas facilita el manejo automatizado (almacenamiento
mientos de acuerdo a la ICD-9-CM (CIE-9 MC). Posee y explotacin) de la informacin, pero a veces no es tan pre-
mltiples finalidades: gestin interna, planificacin sanita- cisa para definir ciertas caractersticas o localizaciones como
ria, financiacin, elaboracin de presupuestos, evaluacin la denominacin literal tradicional.
de la calidad de los cuidados, estudios epidemiolgicos, La 9 Revisin de la International Classification of Di-
investigacin clnica, evaluacin del coste efectividad y de seases (ICD-9), orientada sobre todo a las estadsticas de
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 67

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 67

TABLA 3. CMBD Y PROPUESTAS PARA CMBDU


CMBD Modificacin propuesta CMBD-U
1. Identificacin del hospital O del centro o servicio de urgencias
2. Identificacin del paciente Identificador unvoco
Nmero de asistencia
3. Fecha de nacimiento
4. Sexo
5. Lugar de residencia
6. Financiacin
7. Fecha de ingreso Fecha y hora
8. Circunstancias del ingreso Domicilio, va pblica, SUE, SUH
9. Diagnsticos: principal y otros (CIE-9-MC)
10. Procedimientos quirrgicos y obsttricos (CIE-9-MC)
11. Otros procedimientos (CIE-9-MC)
Fecha de intervencin quirrgica
12. Fecha de alta Fecha y hora de alta
13. Circunstancias al alta Domicilio, traslado, exitus
Identificacin del centro de traslado
14. Identificacin del servicio y mdico responsable del alta
Peso del recin nacido (si procede)
Sexo del recin nacido (si procede)
Motivo de consulta (CIE-9-MC)
Nivel de gravedad (triaje)
Tipo de transporte sanitario
Numerados aquellos que pertenecen al CMBD del SNS. Los dems son datos que suelen aadir algunas CC.AA.
A la derecha algunas modificaciones propuestas para el CMBD de urgencias.

mortalidad, se public en 1976 avalada por la Organiza- ce de Procedimientos y la Lista Tabular de Procedimien-
cin Mundial de la Salud (OMS) y se tradujo al castellano tos. Existe una versin en CD-ROM y otra en lnea.
dos aos ms tarde (Clasificacin Internacional de las Enfer- La CIE-10-MC aporta mayor definicin de los diagnsti-
medades, CIE-9) coincidiendo con la publicacin en EE.UU. cos clnicos, pero asumiendo los cdigos y las modificacio-
de la modificacin clnica (ICD-9-CM), que aport mayor nes de la CIE-10. Estos cambios consisten en un sistema de
definicin de los diagnsticos clnicos y aadi una clasi- codificacin alfanumrico (una letra mayscula seguida hasta
ficacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos muy de cinco nmeros) en vez del numrico, que le permite tener
til para la prctica hospitalaria. Existen otras clasifica- casi el doble de categoras. Se divide en 21 captulos de
ciones de enfermedades difundidas internacionalmente: los cuales se han reorganizado varios, modificado algunos
Diagnostic Statistical Manual o DSM-I, II III y IV, elabora- ttulos y reagrupado ciertas afecciones. Las clasificaciones
das por la American Psiquiathry Association para enferme- suplementarias de la CIE-9-MC (cdigo E y cdigo V) estn
dades mentales, derivadas de la CIE-6. La International Clas- incorporadas a la clasificacin principal y aade una clasi-
sification of Health Problems in Primary Care o ICHPPC-2 ficacin de procedimientos (CIE-10 SCP) con cdigos de siete
(Clasificacin Internacional de Atencin Primaria CIAP- dgitos. Por primera vez, existe una clasificacin de enfer-
2) especfica para asistencia primaria. En 1992, la OMS medades y procedimientos que puede ser til en atencin
public la ICD-10 (CIE-10) y desde junio de 2003 existe en hospitalaria y extrahospitalaria.
EE.UU. una modificacin clnica (ICD-10-MC) poco difun- La codificacin es pues una herramienta til, para pla-
dida en Europa aunque es posible que llegue a ser el estn- nificar y evaluar objetivos asistenciales, para la investigacin
dar futuro. epidemiolgica y clnica, para las tareas docentes y para faci-
La CIE-9 MC, la ms utilizada an, es un estndar de infor- litar la declaracin obligatoria de enfermedades (Tabla 4).
macin sanitaria bsica que proporciona a las bases de datos En la prctica, la codificacin en los SU dara respuesta a
mdico-administrativas un contenido clnico preciso, nor- dos preguntas: qu estamos atendiendo? y a qu coste?
malizado, comunicable y comparable internacionalmente. Actualmente no es posible analizar la complejidad de la pato-
Posee una arquitectura arborescente; las categoras princi- loga atendida, establecer comparaciones sobre eficiencia
pales, o troncales se ramifican en subdivisiones con una ni calcular isoconsumos en los episodios atendidos por los
informacin ms especfica que poseen 3, 4 5 dgitos. Cons- SUH, SUE y SE. Sin embargo, la codificacin de diagnsti-
ta del ndice Alfabtico de Enfermedades, la Tabla de Fr- cos, junto a otras herramientas de gestin clnica, como
macos y Qumicos, el ndice Alfabtico de Causas Exter- los sistemas de agrupamiento por isoconsumos, conocidos
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E), la Lista como AP-GRDs (grupos relacionados con el diagnstico),
Tabular de Enfermedades, la Clasificacin de Factores que aportara informacin ms completa. Este procedimiento
Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios identifica y agrupa procesos con consumo de recursos homo-
Sanitarios (cdigo V) y la Clasificacin de Causas Exter- gneos en pacientes hospitalizados, pero no est adaptado
nas de Lesiones y Envenenamientos (cdigo E). El ndi- para su aplicacin a episodios de los SUH. Hay otros siste-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 68

68 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 4. BENEFICIOS DE LA CODIFICACIN rosos mdicos y su diversa procedencia, formacin y vincu-


lacin con el SUH e incluso con el propio hospital, son cau-
Facilitar el registro de la informacin sobre la actividad asistencial
Recuperar la informacin almacenada sas de errores frecuentes, de alta variabilidad en la codifi-
Hacer posible el manejo estadstico y la explotacin posterior de cacin directa y del desinters por realizarla. La falta de
esa informacin estandarizacin de las selecciones de cdigos CIE-9-MC y
Utilidad en la planificacin sanitaria de las normas de codificacin aplicables en urgencias, la
Facilitar la investigacin clnica y la epidemiolgica inexistencia de expertos en este campo y la gran impopu-
Facilitar la docencia laridad de que goza la codificacin entre la mayora de
Facilitar el control de calidad
mdicos asistenciales originan una codificacin de baja cali-
Unificar la denominacin de los diagnsticos de alta
Mejorar la calidad de los informes de alta dad y de utilidad muy limitada. Hacer una mala codifica-
Facilitar la declaracin obligatoria de enfermedades cin es incluso peor que no hacerla. Por tanto debemos
esmerarnos en establecer una metodologa vlida al asig-
Beneficios obtenidos en combinacin con los sistemas de agrupa-
miento nar los cdigos a los diagnsticos de alta, que garantice
Permitir mediciones a efectos de gestin clnica y de gestin de su representatividad (validez interna) (Tabla 5).
calidad La codificacin de los diagnsticos en urgencias puede
Coste de la actividad realizarse de diversas maneras:
Evaluacin del coste-efectividad Codificacin manual directa o simultnea. Cuando el
Produccin del servicio mdico escribe simultneamente el diagnstico literal y
Utilizacin de recursos
el cdigo, en el informe de alta. Puede ayudarse de la CIE-
Complejidad de la casustica
Comparar actividad asistencial entre diversos centros 9-MC en versin impresa o en formato electrnico (CD-
ROM o en lnea) pero, a tenor de la sobrecarga asis-
tencial de nuestros SUH y SUE, lo ms prctico es elaborar
mas mejor adaptados a los pacientes ambulatorios, como el un prontuario con una seleccin de los diagnsticos
Adjustec Clinical Group (ACG), orientado a la atencin pri- ms frecuentes o relevantes de la prctica clnica en urgen-
maria, y el Ambulatory Patients Group (APG), aconsejado cias y sus correspondientes cdigos o marcar el cdigo
para pacientes ambulatorios de atencin especializada. en una breve relacin impresa en el reverso de la hoja-
Se ha debatido sobre la idoneidad de estos sistemas de informe de urgencias. Posteriormente un administrativo
codificacin y agrupamiento para su utilizacin en urgen- lo introduce en la base de datos del HIS al anotar el alta
cias. La CIE-9 MC y los GRD aportan ventajas, ya que son administrativa. Estas selecciones de diagnsticos y cdi-
los que se aplican a los episodios urgentes hospitalizados gos, realizadas incluso por grupos de trabajo, han sido
y optar por otros supondra tratar de forma diferente a las objeto de crticas basadas en la arbitrariedad de la selec-
urgencias ingresadas y las no ingresadas. Sin embargo tam- cin y motivo de sucesivas revisiones. Para que la codi-
bin presentan inconvenientes por la falta de adaptacin a ficacin sea lo ms exacta posible es deseable que un
los episodios sin hospitalizacin. La CIE-10-MC resolvera codificador experto asesore en la seleccin de procesos
este inconveniente ya que codifica con mayor precisin los o situaciones patolgicas bien delimitadas y del cdigo
episodios ambulatorios. Los documentalistas y profesiona- CIE-9 MC que mejor se ajuste a sus caractersticas y loca-
les de urgencias tienen en este campo grandes posibilidades lizacin y ser fiel a la literalidad de dicha clasificacin
para la investigacin conjunta, con un decidido apoyo de la (Tabla 5). La relacin se ordena despus por especiali-
Administracin Sanitaria para lograr la aplicacin, primero dades o alfabticamente para facilitar la consulta.
del CMBD en los episodios de urgencia (CMBD-U), despus Codificacin manual diferida. La codificacin se reali-
y entre tanto se generaliza la CIE-10-MC, una adecuada y za tras el alta del paciente, por un codificador, igual que
completa seleccin de cdigos de la CIE-9 MC para urgen- en las unidades de codificacin con los informes de alta
cias y por ltimo la adaptacin de los GRDs. As ser posi- hospitalarios.
ble contar con GDRs especficos para urgencia que permi- Codificacin manual mixta. Los dos mtodos antes des-
tira el agrupamiento, el anlisis del grado de complejidad, critos se complementan entre s.
la elaboracin de un case-mix de urgencias y calcular cos- Codificacin automtica. Si existe historia clnica digi-
tes en los SUH y SUE, con una metodologa similar a la tal o una aplicacin que elabore el informe de alta de
empleada en episodios de hospitalizacin. Algunas pro- urgencias impreso (Figura 1), es posible vincular estas
puestas de adaptacin se basan en el nivel de triaje, el des- bases de datos, con el ndice alfabtico de la CIE-9 MC
tino final (alta, observacin, ingreso hospitalario, exitus, tras- en formato electrnico. En este caso, al escribir el diag-
lado de centro) y la edad del paciente (grupo relacionados nstico literal, en su campo correspondiente se desplie-
con la urgencia y el destino GRUD y grupos relacio- ga una ventana de bsqueda en la que puede elegirse
nados con la urgencia, destino y edad GRUDE). el diagnstico ms apropiado y el programa asigna auto-
Las experiencias de codificacin llevadas a cabo en los mticamente el cdigo alfanumrico correspondiente.
SUH y SUE han puesto de manifiesto mltiples dificultades. Este mtodo proporciona comodidad al profesional y cali-
El gran volumen de informes de alta generados y la escasa dad a la codificacin y al informe de alta sin tener que
dotacin en infraestructura hacen imposible que codifica- recurrir a codificadores especficos. Aunque la codifi-
dores especficos asuman esta tarea. Los incrementos de cacin automtica ha demostrado menos variabilidad que
la demanda asistencial, las agotadoras jornadas, los nume- la manual, puede plantear dificultades para reconocer la
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 69

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 69

TABLA 5. NORMAS BSICAS PARA UNA CORRECTA CODIFICACIN. PROCEDIMIENTO MANUAL


Seleccin de diagnsticos y asignacin de cdigos
La primera entrada para seleccionar el cdigo adecuado debe ser siempre por el ndice alfabtico de enfermedades
Posteriormente acudir a la lista tabular y localizar el cdigo seleccionado, observando que cumple las notas de inclusin/exclusin y las dems
instrucciones
No seleccionar cdigos que correspondan a categoras principales o troncales, si existen en ella subdivisiones con 4 5 dgitos
Seleccionar siempre el diagnstico ms concreto y con ms dgitos de entre los posibles
Evitar siempre que sea posible la codificacin de sntomas inespecficos (tos, disnea, edemas), excepto cuando no se haya llegado a un
diagnstico ms especfico
La seleccin de diagnsticos/cdigos debe realizarse coordinadamente con los dems servicios implicados en la urgencia (ciruga, ORL, trauma-
tologa, urologa, etc.)
Codificacin propiamente dicha
El diagnstico principal que ha motivado la consulta debe figurar siempre en primer lugar y a continuacin los dems y aquellos relacionados
con el primero
Debe seleccionarse tambin a continuacin el cdigo correspondiente a los procedimientos empleados
Codificar de forma diferida manualmente los informes cuyo diagnstico presente dificultades
La finalidad de la tabla de diagnsticos/cdigos seleccionados es facilitar la codificacin manual directa. En ningn caso implica que no pueda
asignarse cualquier otro cdigo que corresponda a un diagnstico no incluido en la seleccin

literalidad del diagnstico escrito por el mdico, que con te su estancia en el servicio. Aunque con evidentes limita-
frecuencia no se corresponde exactamente con la de la ciones, en ausencia de otros instrumentos ms sensibles el
CIE-9 MC y por tanto para asignarle un cdigo. Pero desde triaje permite agrupar a los pacientes en cinco niveles y as
hace aos existen procedimientos para ampliar el dic- proporcionar informacin sobre el grado de complejidad de
cionario de trminos correspondientes a cada cdigo. la patologa atendida y la casustica ( case-mix ) del servi-
Codificacin parcialmente automtica. Cuando la codi- cio. Estos sistemas, dada su estandarizacin y reproducti-
ficacin automtica se complementa con una fase pos- bilidad, permiten establecer comparaciones entre distintos
terior de codificacin manual diferida, en informes de centros o en diferentes periodos de tiempo, lo que no suce-
alta no codificados en la fase automtica. de con los modelos de diseo domstico o local, inspira-
Es recomendable codificar tambin otros diagnsticos dos en sistemas comerciales. Sin embargo en los SUH, mayor
secundarios y los procedimientos (intervenciones, tcnicas nivel de gravedad (riesgo de muerte o de complicaciones)
diagnsticas y teraputicas que requieran recursos mate- y mayor consumo de recursos en urgencias, no siempre van
riales y humanos especializados e impliquen riesgo para el paralelos. Algunos pacientes muy graves (IAM, arritmias gra-
paciente), ligados al diagnstico principal, siguiendo las mis- ves, etc.) o que fallecen precozmente, no consumen dema-
mas normas y recomendaciones generales. siados recursos, por tanto se necesitan otros factores adi-
Con la generalizacin de las TIC y la posibilidad de con- cionales para fortalecer la homogeneidad dentro de los
tar con aplicaciones que faciliten el informe de alta impre- grupos. Tambin permiten elaborar indicadores de calidad
so, en la mayor parte de los centros o servicios extrahospi- asistencial, como la demora del tiempo de llegada-clasifi-
talarios, es factible realizar una codificacin automtica del cacin, de primera asistencia mdica, nmero y ubicacin
informe de alta. Creemos pues razonable dar por superada de pacientes clasificados en espera, nmero de pacientes
la codificacin manual directa cuyo esfuerzo es poco ren- que desisten antes y despus de la clasificacin (fugas) o
table y emplearlos en disponer de una aplicacin inform- tiempo de activacin de los recursos mviles extrahospita-
tica que permita el informe impreso y la codificacin auto- larios, en su caso. Los datos de filiacin se obtienen a partir
mtica del juicio diagnstico. del HIS (Figura 2).
Esta aplicacin es til tambin en los SUE y SE y en el
Sistema de clasificacin estructurado (triaje) triaje telefnico de los centros coordinadores de urgencias.
La clasificacin o triaje se trata en otro captulo de esta Compartir un mismo sistema de clasificacin y por tanto el
obra, sin embargo es preciso subrayar aqu su importancia mismo lenguaje en un espacio interoperable tiene ventajas
como una herramienta muy til entre los SI de un servicio evidentes y favorece la orientacin del proceso de forma
de urgencias cuyo uso se ha extendido a la mayora de SUH, integrada y unitaria hacia el paciente.
SUE y SE. Permite clasificar mediante un sistema estandari-
zado, el nivel de gravedad de los pacientes a su llegada, con Panel de control del circuito de pacientes
el fin de identificar rpidamente las situaciones de riesgo Son aplicaciones de complejidad variable en funcin de
para priorizar la asistencia y ubicarle en el rea asistencial los objetivos que se pretendan y en general estn previstas
ms idnea. Pero lo que le otorga valor como SIS es la posi- para controlar la circulacin de los pacientes ubicados en el
bilidad que ofrece en formato electrnico de almacenar la rea de urgencias, atendiendo a criterios organizativos y
informacin en una base de datos y explotarla con el fin de seguridad de los mismos. En un grfico que representa el
de conocer el nivel de gravedad de los pacientes atendidos rea asistencial se indica la ubicacin de cada paciente (sala
en el SU. Adems, la clasificacin inicial del paciente podr de espera, sillones, camas o camillas) y el mdico o servicio
ser reevaluada y modificada en cualquier momento duran- responsable, en forma actualizada con un interfaz cmodo
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 70

70 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

FIGURA 2. ASPECTO DE PROGRAMA HP-HIS EN APLICACIN DE FILIACIN DE PACIEN- FIGURA 3. ASPECTO DE UNA APLICACIN DE GESTIN CLNICA DE PACIENTES CEN-
TES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. TRADA EN EL CIRCUITO ASISTENCIAL EN SUH.

e intuitivo que facilita tanto la alimentacin de la aplicacin cuales registran en una base de datos, realizada en dbAccess,
como su interpretacin (Figura 3). Sirve para la identifica- Informix o SQL, la filiacin y datos administrativos del epi-
cin segura de los pacientes y alerta de los movimientos sodio, junto al resto de la informacin clnica, antes men-
incontrolados de stos hacia el exterior, por lo que es muy cionada, a partir de la cual emite el informe impreso. Sin
til para garantizar su seguridad y la trazabilidad de docu- embargo, estas aplicaciones funcionan como islas inform-
mentos, equipamientos, frmacos, etc. Tambin informa de ticas y no es posible el acceso desde otros centros, ni faci-
las pruebas complementarias pendientes y de los tiempos lita la informacin unificada y actualizada.
intermedios de asistencia, como las demoras por la reali- La aplicacin de la HCE, conocida tambin como EPR
zacin de pruebas complementarias o de espera de ambu- ( Electronic Patient Record), es un paso ms evolucionado
lancias. Deja constancia del traslado a otras reas y del lugar que permite el registro digital y unificado de la informacin
de destino. Este tipo de aplicaciones permite tambin cuan- administrativa y de toda la actividad clnica y asistencial rea-
tificar las cargas de trabajo global e individualizada en cada lizada a un paciente durante toda su vida y su transmisin
momento y facilita un correcto traspaso de pacientes, en por redes telemticas a un punto central (Data Center), liga-
los cambios de turno laboral o de rea asistencial. La intro- da a un identificador nico e inequvoco (la TIS). Su princi-
duccin de los datos puede realizarse manualmente, de forma pal beneficio es la disponibilidad inmediata de la informa-
automtica por medio de un sistema basado en un mtodo cin sanitaria unificada, completa y actualizada, del paciente
de almacenamiento y recuperacin de datos de identifica- desde cualquier centro asistencial para que pueda ser com-
cin remoto por radiofrecuencia, RFID (Radio Frecuency partida por cualquier profesional sanitario autorizado. Ade-
Identification) o de forma mixta. El RFID utiliza unos peque- ms, el acceso a ella a pie de cama o en el propio domi-
os dispositivos provistos de unas antenas denominados eti- cilio mediante tecnologa inalmbrica o mvil es muy til
quetas o tags RFID (pegatinas) que se adhieren a las perso- para los SUH y SUE, ya que agiliza la asistencia y otorga
nas o a los aparatos que les hacen capaces de recibir y seguridad en la toma de decisiones, cuando es ms decisi-
responder a la solicitud de informacin desde un emisor- vo el factor tiempo y frecuente la ausencia de informacin
receptor centralizado. clnica. La HCE aporta otros beneficios adicionales como
son el informe impreso, la reduccin del trnsito de papel y
Informes de urgencias e historia clnica informatizada otros soportes y la reduccin de los gastos e inconvenientes
El proceso asistencial de un episodio urgente queda docu- derivados del archivo, custodia y transporte de la docu-
mentado clsicamente en una hoja informe de urgencias, por mentacin clnica. Minimiza las prdidas y la duplicidad de
lo general manuscrita, de la que se archiva una copia que la informacin y de los actos mdicos y optimiza la conti-
forma parte de la historia clnica. Este documento posee carac- nuidad asistencial reduciendo la posibilidad de errores. Ase-
tersticas jurdicas propias y por norma debe integrar unos gura la identificacin de los accesos al SIS y los limita a usua-
apartados definidos de filiacin, datos administrativos del epi- rios autorizados. Simplifica la emisin de documentos legales
sodio, motivo de consulta, antecedentes personales, anam- y de la prescripcin de recetas. Mejora los procesos en los
nesis, exploracin fsica, pruebas complementarias, juicio cl- planes asistenciales del tipo de vas clnicas. Facilita la ela-
nico, tratamiento y la identificacin del mdico responsable boracin de estadsticas, el control de la calidad de la asis-
de la asistencia. Este proceder conlleva dificultades en la lec- tencia y la investigacin.
tura y a la hora de recuperar la informacin clnica ante futu- La HCE no es solamente una versin en soporte electr-
ras consultas. stas pueden eludirse mediante las aplicacio- nico de la historia clnica tradicional en papel, sino que pro-
nes informticas que elaboran el informe de urgencias, las mueve un cambio radical en la forma de trabajar de los pro-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 71

Sistemas de informacin aplicados a la gestin de las urgencias sanitarias 71

fesionales y en consecuencia una transformacin de la orga- diendo de la informacin innecesaria. Permite su actualiza-
nizacin sanitaria (reingeniera de procesos). Constituye el cin posterior y as queda garantizada la continuidad asis-
elemento medular de los SIS con el que se relacionan las tencial. Esto es especialmente til en situaciones de urgen-
dems aplicaciones modulares bsicas. Por todo ello, es ya cia y ante derivaciones entre centros sanitarios o niveles
un instrumento fundamental de la sanidad del futuro y uno asistenciales. Este concepto de historia clnica personal
de los pilares del desarrollo de la e-Health, motivo por el depende del desarrollo de las tarjetas inteligentes y de la
cual adquirir gran profusin. El esquema ms actual cons- implantacin de lectores de tarjetas inteligentes en los SU.
truye la historia clnica a partir de la informacin registra-
da en las bases de datos, permitiendo que el usuario de la Mdulo de prescripcin impresa y prescripcin electrnica
aplicacin elija la forma en que sea procesada y presenta- Su finalidad es emitir recetas impresas y registrar la infor-
da. Es posible diferenciar los contenidos y permitir el acce- macin en una base de datos de prescripcin obteniendo los
so a la totalidad o a parte de los datos disponibles, en virtud datos administrativos del HIS. Reduce las posibilidades de
de los privilegios de acceso o del inters del profesional. error en la lectura y representa un plus de calidad. La rece-
Por otro lado, los modelos centralizados de transferencia ta electrnica es un paso ms avanzado que elimina la rece-
de la informacin estn dando paso a otros que pueden obte- ta en soporte papel. Se trata de una aplicacin que integra
ner informacin de sistemas departamentales dispersos en todo el proceso de prescripcin de medicamentos en un solo
localizaciones diferentes (diversos centros o diversos servi- acto mdico y hace llegar la prescripcin directamente al
cios, reas de consultas, hospitalizacin, farmacia, urgen- farmacutico. Adems simplifica el proceso administrativo
cias, etc.). La principal dificultad actualmente radica en la posterior de facturacin. Con l se consigue evitar los erro-
disparidad de criterios y en la heterogeneidad de los mode- res en la dispensacin al solventar problemas de ilegibili-
los en cuanto a la forma de presentacin de los datos, lo que dad, agilizar la asistencia, reducir el nmero de consultas
origina incompatibilidad entre ellos. Es deseable y probable de los pacientes crnicos, controlar y reducir el gasto y mejo-
que se logre un modelo corporativo en atencin primaria y rar la facturacin.
atencin especializada. El Comit Europeo de Normali-
zacin pretende implantar la Norma Europea para la Comu- Servicios de telemedicina
nicacin de la Historia Clnica Interoperable para el ao Son aplicaciones que facilitan la realizacin de ciertos
2010, que exige alcanzar un acuerdo en los estndares de procedimientos diagnsticos o teraputicos (radiologa, der-
comunicacin, como el XML (eXtensible Markup Lenguaje) matologa, anlisis, electrocardiografa) consiguiendo median-
o el HL7 (Health Level 7) extensamente difundido en EE.UU. te la aplicacin de las TICs salvar las distancias y en conse-
Actualmente la HCE posee un contenido multimedia que cuencia conseguir un notable ahorro de tiempo en la
exige estandarizar el formato de los datos. Para la transmi- resolucin del proceso. Dependen del desarrollo de tecno-
sin de las imgenes diagnsticas el estndar ms aceptado logas como la digitalizacin de los contenidos, la implan-
actualmente es el DICOM (Digital Imaging and Communi- tacin de la banda ancha y las tecnologas inalmbricas de
cations in Medicine), desarrollado por el American Collage largo alcance (High-Speed Downlink Packet Access o HSDPA,
of Radiology, en fotografa el JPEG, en audio el MP4 y en Universal Mobile Telecommunications Sistem o UMTS y Long
vdeo el MPEG1 y MPEG2. El formato digital aporta indu- Term Evolution o LTE) o de corto alcance, restringidas a edi-
dables ventajas econmicas de conservacin y manejo en el ficios (Wireles Fidelity o Wi-Fi) de la que ya disponen algu-
almacenamiento de las imgenes clnicas, respecto a los for- nos centros sanitarios. Los dispositivos equipados con esta
matos tradicionales. La aplicacin utilizada en el almace- tecnologa pueden estar conectados a una Intranet o a Inter-
namiento y la gestin de las imgenes digitales (PACS) se net. Otro tipo de tecnologa inalmbrica es el Bluetooth, que
complementa con otra propia de la especialidad de que se hace posible la transmisin de voz y datos mediante un enla-
trate (p. ej., RIS sistema de informacin de radiologa). Las ce por radiofrecuencia en entornos muy cercanos. Es til
imgenes de anatoma patolgica, dermatologa o cardiolo- para la conexin sin cables de sensores a un ordenador cen-
ga tambin pueden incorporarse a estos mdulos. Todo este tral. Aunque el desarrollo de estos servicios es todava pre-
volumen de informacin de la HCE exige bases de datos y cario, sin duda tendrn una amplia difusin en los prximos
ordenadores potentes y redes de comunicacin rpidas. aos (hospitales sin cables).
La HCE est muy desarrollada en el Reino Unido, donde
el National Health Service (NHS) ha conseguido conectar CONFIDENCIALIDAD DE DATOS Y POLTICA
250 hospitales. En nuestro pas el proyecto ms avanzado es DE SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS INFORMTICOS
el del Servicio Andaluz de Salud, conocido como DIRAYA, APLICADOS A LA INFORMACIN SANITARIA
que integra todos los SI y gestin asistencial y permite la his- La accesibilidad a la informacin sanitaria, desde cual-
toria nica de salud digital accesible desde cualquier cen- quier lugar y en cualquier momento, es una de las ventajas
tro sanitario andaluz y el acceso desde atencin primaria a de los SIS, pero tambin uno de sus principales riesgos. Toda
las agendas de consultas y exploraciones complementarias la informacin relativa a la salud de las personas se consi-
de atencin especializada. dera confidencial, pero a pesar de ello debe preservarse su
El sistema de HCE permite elaborar un resumen con los integridad y disponibilidad por parte de las personas auto-
datos clnicos ms importantes y la informacin actualiza- rizadas, buscando siempre el equilibrio entre ambas cir-
da ms relevante (Historia Clnica Personal), al que tiene cunstancias y la garanta de mxima confidencialidad. Por
acceso el profesional al inicio de cada consulta, prescin- este motivo los SIS deben cumplir ciertas normas legales y
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 72

72 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

contar con los medios tcnicos destinados a garantizar la en toda su extensin en este captulo, pero es ineludible men-
proteccin de los datos personales y evitar el acceso indis- cionar ciertos contenidos relevantes:
criminado. Con el nivel tecnolgico alcanzado actualmen- Los servicios coordinadores de urgencias y emergencia
te se puede garantizar la confidencialidad de los datos sani- (SCUE) deben configurarse en:
tarios pero es imprescindible progresar en la implicacin y Centro coordinador de recursos, con datos actualizados
participacin de los profesionales para crear una concien- (en lnea) sobre la ocupacin y recursos disponibles en
cia a favor de la proteccin de los datos. los distintos dispositivos de urgencia (SUH, SUE y SE).
Las normas que regulan esta materia son la Ley Orgni- Centro coordinador del transporte sanitario urgente.
ca 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Centro receptor de llamadas. Reciben, clasifican, regu-
Carcter Personal (LOPDCP), el Real Decreto 994/1999, lan y procesan las llamadas.
de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas rea de recepcin de llamadas 061 y 112 (call cen-
de Seguridad para Ficheros Automatizados y la Ley 41/2002, ter). Los teleoperadores recogen los datos asociados a
de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma cada llamada; las contabilizan, filtran y clasifican en
del Paciente y de Derecho y Obligaciones en Materia de informativas, asistenciales (demandas o reiteraciones)
Informacin y Documentacin Clnica. Las organizaciones y nulas.
sanitarias, pero tambin los profesionales a ttulo individual, rea reguladora. Las llamadas que precisan valora-
estn obligados por ley a adoptar todas las precauciones para cin o movilizacin de un recurso asistencial se trans-
evitar que se difunda informacin sensible y a elaborar e fieren a un profesional regulador (mdico o DUE) quien
implantar medidas mediante Documentos de Seguridad, de recibe toda la informacin del episodio en sus termi-
obligado cumplimiento, y garantizar la proteccin de los datos nales.
en los contratos con otras personas o entidades. En concre- Movilizacin de recursos (propios o ajenos). Son asig-
to, es obligado restringir cualquier informacin sobre la salud nados por un operador logstico que transfiere toda la
de un paciente al mbito sanitario, limitar el acceso a sta al informacin disponible a la unidad asistencial.
personal sanitario autorizado e identificado (contraseas) y Los SI de los dispositivos de emergencia y de los SCUE
contar con medidas de seguridad frente a accesos externos deben reunir ciertas caractersticas: Fiabilidad, facilidad y
(firewall y servidores Proxy). Adems, hay que identificar e rapidez de uso, disponibilidad 24 horas x 365 das, estar
inventariar los ficheros que se generen con informacin sen- estandarizados, centralizados, actualizados a tiempo real,
sible e inscribirlos en la Agencia de Proteccin de Datos. ser escalables y formar parte de un sistema integrado e inter-
El desarrollo de nuevas tecnologas y la utilizacin de apli- conectado que permita el acceso a aquella informacin que
caciones en entornos abiertos han impulsado el uso de sofis- merezca ser compartida. En general disponen de las siguien-
ticados mecanismos de seguridad: tes aplicaciones:
Controles de acceso: clave de usuario o contrasea y sis- Sistema de control y grabacin de llamadas, disponi-
temas de reconocimiento biomtrico (iris o la huella digi- bles en los centros receptores.
tal), que adquirirn importancia creciente en el futuro. Sistema de apoyo a la clasificacin (rbol de decisin).
Encriptacin de los datos. Es un mdulo de clasificacin adaptado a las consultas
Seguridad fsica de los equipos. telefnicas segn el motivo y nivel de gravedad que sirve
Firma digital mediante claves pblicas otorgadas por auto- de apoyo a los teleoperadores.
ridades certificadoras. Historia informatizada o acceso a la HCE all donde estu-
Protocolos seguros y redes privadas virtuales. viese disponible esta aplicacin en un espacio interope-
Auditoras peridicas por la Agencia de Proteccin de rable.
Datos. Sistemas de telemedicina. Las unidades mviles pueden
Planes de contingencia. transmitir actualmente slo trazados electrocardiogrfi-
Otra vertiente en la seguridad de los SIS es la que se deri- cos pero en futuro prximo otros dispositivos podrn valer-
va de la necesidad de otorgar robustez a los sistemas, debi- se de estas tecnologas (aplicadas al laboratorio, radio-
do a la importancia de la informacin que se maneja y a la loga, dermatologa, laboratorio o videoconferencia) por
necesidad de su disponibilidad inmediata. El sistema debe va informtica o por va satlite.
ser tolerante a fallos de tal manera que la informacin se Mdulo de ubicacin y disponibilidad de los recursos
almacene duplicada en un centro espejo (back up) distante mviles. Seguimiento por sistemas de posicionamiento
del anterior, para evitar la perdida irreparable de informa- geogrfico (GPS). Permite el anlisis de las derivaciones
cin crtica debida a accidentes o catstrofes que afecten al a SUH y el motivo de stas y la utilizacin del transpor-
centro de datos. te para usarlos en la planificacin.
Sistemas de informacin geogrfica (GIS).
LAS TIC EN EMERGENCIAS Redes de comunicacin. Comunicacin con el terminal
La atencin a las emergencias presenta caractersticas de la unidad mvil de emergencias por va GSM o GPRS.
especficas derivadas del medio en que se presta y de la hete- Retorno de la informacin al CCU.
rogeneidad de las situaciones, que obligan a desplazar la Sistemas de alerta automtica de desfibrilador semiau-
infraestructura asistencial mediante unidades mviles. Las tomtico. Al activarse un desfibrilador automtico o
TIC estn adquiriendo en este campo una importancia cre- semiautomtico (DEA o DESA), se genera una alerta auto-
ciente en muy diversos aspectos y no es posible abarcarlo mtica va telefnica en el CCU, indicando el lugar y
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 73

Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 73

transmitiendo la informacin del evento, lo que hace Ruiz Iglesias L. Claves para la Gestin Clnica. Ctedra Pfizer en
posible la activacin de una unidad mvil de emergen- Gestin Clnica. Madrid: McGraw Hill-Interamericana; 2004.
cias. Sistema de Triage de Manchester. Emergency Triage. Manchester
Mdulos de gestin de recursos humanos y logstico. til Triage Group. En: Mackway-Jones K, ed. London: BMJ Publishing
para salvar la dispersin facilitando la solicitud y abas- Group; 1996.
tecimiento de material a las unidades.
Weber AA. National Health Information Systems. En: Leaverton
PE, Masse L, eds. New York: Health Information Systems; 1984.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS p. 21-9.
Artillo Rembado S, Bascuana Morejn J, De Ancos Aracil C, Su- Zubizarreta J, Paternain MM, Alonso JC, Ganzbal AI, Urtusagas-
rez Herranz P, De la Riba Jimnez I, Dueas Dez A. Codificacin ti JF, Azpiazu JL. Codificacin en Urgencias. Revista de Calidad
manual de diagnsticos en un servicio de urgencias hospitalario. Asistencial 1994; 9: 170.
Peor el remedio que la enfermedad?. Emergencias 2003; 15 (N
extra): 380-1.
Canadian Emergency Department Information System (CEDIS) Pre-
senting Complaint List (Version 1.0). Grafstein E, Unger B, BullardM,
Innes G, for the Canadian Emergency Department Information
System (CEDIS) Working Group. http://www.caep.ca/004.cjem-
jcmu/004-00.cjem/vol-5.2003/main (Rev. Abril 2003).
1.9 Relacin interniveles
Casas M. Gestin clnica: una visin actual del hospital. En: Asen-
jo MA, ed. Gestin diaria del hospital. 2 ed. Barcelona: Masson; desde los servicios de urgencias
2001. p. 77-90.
y emergencias
Cirera Surez Ll, Vzquez Fernndez E. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Espaola de Epidemiologa. La implantacin en Espaa F. Ayuso Baptista, F. Hermoso Gadeo, F.J. Fonseca del Pozo
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades - 10 Revi-
sin (CIE-10). Ed. Santiago de Compostela 1998.
Clasificacin internacional de enfermedades. 10 Revisin. Modi- INTRODUCCIN
ficacin clnica (CIE-10-MC). http://www.cdc.gov/nchs/about/othe- En los aos 80 se realiz una reforma sanitaria ambi-
ract/icd9/icd10cm.htm (Rev. Enero 2007). ciosa con el establecimiento de dos niveles asistenciales. En
Cdigo Internacional de Enfermedades. 9 Revisin. Modificacin teora debe ser el mdico de Atencin Primaria la puerta de
Clnica. (CIE 9 MC). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; entrada al sistema de salud, quedando el papel de consultor
1996. (www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/web- o la realizacin de pruebas especiales para el mdico espe-
cie9mc.htm) (Rev. Junio 2007). cialista hospitalario.
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo Todos los servicios de salud de las diferentes comuni-
L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: Sociedad Espaola de dades autnomas de nuestro pas ofrecen a los ciudadanos
Medicina de Urgencias y Emergencias; 2004. servicios de urgencias y emergencias en los diferentes nive-
Las TIC en la Sanidad del Futuro. Sociedad de la Informacin. les asistenciales, centralizados generalmente en torno a un
Coleccin Fundacin Telefnica. Madrid: Ariel; 2006. Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE),
incluyendo equipos de emergencias y un sistema organiza-
Morris WC, Heinze DT, Warner Jr HR, Primack A, Morsch AE, do de transporte sanitario urgente asistido, primario y secun-
Sheffer RE et al. Assessing the Accuracy of an Automated dario, as como areo y terrestre.
Coding System in Emergency Medicine. Proc AMIA Symp 2000;
Los servicios de salud de cada comunidad autnoma tie-
595-9.
nen un modelo organizativo de las urgencias y emergencias
Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadsti- especfico, prevaleciendo como caracterstica principal la
ca Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con heterogeneidad entre todos ellos, con ausencia absoluta
la Salud, 10 Revisin. Washington DC: OPS; 1995.(Publicacin de coordinacin entre las distintas comunidades. Dichas
Cientfica 554.) http://www8.madrid.org/iestadis/cie10.htm (Rev.
organizaciones s suelen ser coincidentes en cuanto al mode-
Junio 2007).
lo de atencin de las emergencias.
Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Agencia de Cali- Estos planes regionales para la organizacin de las urgen-
dad del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid; marzo 2006. cias y emergencias deben gestionar de forma integrada todos
(www.msc.es) (Rev. junio 2007). los niveles y recursos asistenciales, potenciando la asisten-
Regidor E. Sistemas de Informacin sanitaria de base poblacional cia a urgencias de los puntos de atencin continuada y desa-
en Espaa: situacin actual y propuestas (de futuro). En: Peir S, rrollando la coordinacin de todos los servicios de urgen-
Domingo Uriarte LI, coords. Informacin Sanitaria y Nuevas Tec- cias y emergencias prehospitalarios. Es fundamental desa-
nologas. XVIII Jornadas de Economa de la Salud. Vitoria-Gasteiz: rrollar paralelamente la protocolizacin de todos los pro-
Asociacin de Economa de la Salud; 1998. cesos de urgencias, as como un plan de formacin conti-
Rivero Cuadrado, A. El conjunto mnimo bsico de datos en el nuada.
SNS: inicios y desarrollo actual. Revista Fuentes Estadsticas Fuen- La demanda de atencin urgente es un valor establecido
tes Espaolas 2000; 49: 18-9. en las sociedades actuales, cada vez ms solicitado por los
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 74

74 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

ciudadanos y con perspectivas de seguir aumentando con el TABLA 1. EFECTOS DERIVADOS DE UNA FALTA DE COORDINACIN INTERNIVEL
paso del tiempo, por las connotaciones de bienestar, segu- ASISTENCIAL
ridad, disponibilidad y accesibilidad que representa. 1. Ineficaz funcionamiento de los distintos niveles asistenciales
La falta de espacio para atender a los pacientes, las malas 2. Aumento de las listas de espera, traducindose en masificacin de
condiciones de las salas de espera y la falta de informa- las consultas
cin acerca del enfermo son los puntos crticos del sistema 3. Acciones reiterativas sobre el paciente con el correspondiente
que con ms premura se ha tratado de resolver. Pero el obje- aumento del gasto por proceso y prdidas de tiempo
tivo sera garantizar un marco de atencin urgente con posi- 4. Inadecuado tratamiento al concurrir terapias mltiples dictadas por
bilidad de dar respuesta a las demandas de los ciudada- diferentes facultativos para un solo proceso con el consecuente
nos, que sea percibido como un modelo integral cercano a aumento del gasto farmacutico
la sociedad. Debiendo orientarse toda la atencin hacia la 5. Transferencia del paciente de servicio a servicio con prdida com-
gestin de procesos integrales con participacin de todos los pleta de la eficiencia
elementos implicados, eliminando las soluciones de conti- 6. Inexistencia de responsabilidad compartida entre profesionales del
paciente
nuidad a favor de la gestin por procesos.
7. Existencia de profesionales desmotivados y con un alto grado de
Es ostensible la preocupacin de los profesionales por la
frustracin
coordinacin internivel, responsable de la continuidad en
8. Deficiente calidad asistencial, con prdida de eficacia y eficiencia
los cuidados. Es difcil optimizar la atencin urgente con esa del sistema
descoordinacin entre profesionales, gestores, servicios,
estructuras e intervenciones. Por ello, urge establecer una Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
integracin funcional y estructural de niveles y servicios con
una eficiente coordinacin entre ellos.
En todos los sectores sanitarios es unnime la opinin de de los recursos sanitarios por parte del ciudadano, ste no
la necesidad de una coordinacin nica y homognea. La es consciente de ello.
ausencia de coordinacin de urgencias con los diferentes El engranaje del sistema sanitario que ms se resiente de
niveles asistenciales es uno de los grandes debates por resol- un uso inadecuado de los servicios es la coordinacin entre
ver, siendo la causa de que los pacientes vayan pasando, los dos niveles asistenciales, el primario y el especializa-
como si de una partida de tenis se tratase, de un lado a otro do, pudindose producir una situacin cercana al colapso
de la red. Los usuarios exigen cada vez ms que los servi- si existe un sistema compartimentado, con ausencia de rela-
cios se adapten a sus necesidades y que se den respuestas cin interniveles asistenciales (Tabla 1). La asistencia mdi-
organizativas a las mismas, procurando personalizar la aten- ca en compartimentos estanco no es resolutiva para el pacien-
cin, establecer una clara informacin a pacientes y fami- te, es frustrante para el profesional y da lugar a desastrosos
liares con una comunicacin fluida. efectos econmicos para el sistema de gestin.
Las fronteras establecidas y la compartimentacin en la
COORDINACIN INTERNIVEL atencin suele ser fruto de malos hbitos adquiridos y res-
Transcurridos casi cuatro lustros ha cambiado poco lo ponden a intereses corporativos de gestores y profesionales,
que en 1988 el Defensor del Pueblo, Gil-Robles, sentando que no dan respuesta a las necesidades reales de los ciu-
un precedente, seal como deficiencias en la atencin dadanos. El profesional suele estar interesado slo en su rea
urgente de nuestro pas (falta de camas, visin del servicio de conocimiento y el gestor en su rea de responsabilidad,
como atajo para acceder al sistema, elevada frecuentacin, pero en el proceso asistencial el espacio de atencin es ml-
recursos fsicos y humanos deficitarios, falta de informacin tiple y las intervenciones han de llevarse a cabo en tiem-
y deficiencias en el trato a los pacientes). pos diferentes.
Desde los aos 80, la funcionalidad operativa del siste- Se ha propuesto que con una potenciacin de los cen-
ma sanitario se halla vertebrada en niveles de asistencia, tros de especialidades extrahospitalarias podran resolverse
enmarcada en dos grandes sectores: el 95% de las interconsultas, eliminando el 80% de las con-
Atencin Primaria. sultas externas del hospital y gran parte de las demandas
Atencin Especializada (extra e intrahospitalaria). urgentes al encontrarse los pacientes mejor controlados, y
La Atencin Primaria supone el primer contacto del usua- con muchos de sus problemas satisfechos, resolvindose
rio con el Sistema de Salud, debiendo ser capaz de resol- muchas de las nuevas consultas, seguimiento de largos tra-
ver hasta el 80% de los problemas asistenciales. El nivel asis- tamientos y revisiones posthospitalarias.
tencial especializado contina y completa la atencin del La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emer-
primer nivel asistencial, proporcionando los medios diag- gencias (SEMES) desarroll hace unos aos un ambicioso
nsticos y teraputicos necesarios que la Atencin Prima- proyecto que pretendi ser el libro blanco de las urgencias
ria no puede administrar por su excesiva complejidad. en Espaa, donde se constat que el porcentaje de deriva-
Para las personas todo tiene un precio en esta sociedad ciones desde los servicios de urgencias de atencin prima-
excepto la atencin sanitaria que se percibe como gratuita. ria era en el 2001 del 4,11% de las asistencias, lo que supo-
Esto hace que el usuario piense que puede disponer de ella ne una cifra cercana a los 10.000.000 de pacientes. Los
sin lmites, alentando la demanda y originando uno de los expertos sostienen que el 80% de los pacientes que acu-
grandes problemas sin resolver, el mal uso de los servicios den directamente a las urgencias hospitalarias podran haber-
sanitarios. Sin embargo, a pesar de la constatacin del abuso se resuelto en las urgencias de atencin primaria.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 75

Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 75

TABLA 2. LOS EXPERTOS COINCIDEN EN QUE LOS GESTORES DEL SISTEMA TABLA 3. INDICADORES UTILIZADOS PARA EL ANLISIS DE LA COORDINACIN
DEBERAN ANALIZAR Y OPTIMIZAR 5 PUNTOS CLAVE ASISTENCIAL

1. Los flujos de informacin sanitaria interniveles Existencia de mecanismos de transferencia de informacin interser-
2. Los flujos de pacientes (derivacin) interniveles vicios
3. Las relacin interprofesional internivel Accesibilidad a la informacin compartida
4. La formacin integral slida de los profesionales de los diferentes Adecuacin de la informacin compartida
niveles ndice de profesionales y servicios que usan de forma adecuada la
5. Promocionar la puesta en marcha de acciones sanitarias encamina- informacin compartida
das a la promocin de la salud y la prevencin ndice de pruebas solicitadas duplicadas innecesariamente del total
Porcentaje de protocolos de tratamiento compartidos entre servicios
Modificado de J.A. Fernndez Torrente (OMC).
Adhesin a guas de prctica clnica
Seguimiento longitudinal de pacientes tras el alta.
La cadena asistencial en urgencias va asociada de forma Indicadores de resultados de salud finales con vinculacin a objetivos
constante a falta de coordinacin, teniendo como asignatu- ndice de ingresos hospitalarios urgentes posteriores al alta con el
ras pendientes la continuidad de los cuidados, la ausencia mismo diagnstico (tasa de hospitalizaciones evitables)
de sistemas de informacin, la falta de orientacin al pro- Porcentaje de pacientes con complicaciones por control no adecuado
ceso urgente de atencin primaria, la falta de recursos, la Terraza R. et al. 2006.
ausencia de formacin homognea, la heterogeneidad de
perfiles profesionales, la ausencia de capacidad resolutiva
en atencin primaria, la desmotivacin, el escepticismo, la
escasa capacidad para la toma de decisiones clnicas, la ines- TABLA 4. ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA COORDINACIN INTERNIVEL
tabilidad laboral y el envejecimiento de plantillas. A esto se 1. Potenciar acciones formativas y cientficas interniveles
suma la gran heterogeneidad de los elementos asistenciales 2. Recuperar la comunicacin entre profesionales de diferente nivel
encaminados a prestar asistencia a los procesos urgentes, 3. Adoptar disposiciones normativas legales acerca de la optimizacin
que es un obstculo de la efectividad del modelo. en el uso de los servicios, mediante educacin sanitaria de la
El mbito que mayor actividad internivel desarrolla es el poblacin
dedicado a la atencin de las emergencias, al encontrarse 4. Dotar a los profesionales de salud de mayores cotas de protagonis-
mo en la gestin, descentralizando progresivamente la toma de
estrechamente relacionados los profesionales de las urgen-
decisiones
cias hospitalarias y los de atencin primaria. Esto implica la
5. Eliminar la compartimentacin asistencial potenciando una conti-
puesta en marcha de planes especficos que faciliten la coor- nuidad en el proceso asistencial
dinacin a travs de un sistema de informacin nico para 6. Mejora de la motivacin mediante incentivos econmicos por
urgencias, una gestin por procesos integrados y la implan- objetivos cumplidos
tacin de la historia clnica nica. 7. Mejora en las condiciones laborales, modificando el sistema retri-
Los distintos servicios deben asegurar la continuidad en butivo adaptndolo a las cargas de trabajo, experiencia, reconoci-
un proceso determinado, a travs de protocolos interservicios miento y promocin profesional
que eleven la integracin de los servicios y sus objetivos, cre- 8. Eliminar el exceso de burocracia, mejorando los medios tcnicos e
ando una fuerte vinculacin entre ellos que garantice per- informatizando la informacin
manentemente la continuidad de la atencin (Tabla 2). 9. Adhesin a las guas de prctica clnica
Estn comenzando a implantarse dispositivos de enlace
entre diferentes niveles asistenciales que aseguran una ade-
cuada comunicacin y coordinacin, tal es el caso de las emergencias, la importancia que stos le dan la relacin con
enfermeras de enlace comunitarias para el control de las altas otros profesionales de la cadena asistencial, as como a la
hospitalarias, o internistas que colaboran con mdicos de necesidad de mayor implicacin de los profesionales en la
familia en la gestin de ingresos de pacientes crnicos. solucin de los problemas de atencin en los diferentes ser-
Los elementos imprescindibles para que exista coordina- vicios de urgencias y a la construccin de canales de comu-
cin, como paso previo a la continuidad asistencial, son la nicacin y coordinacin eficientes (Tabla 5).
conexin de los servicios sanitarios mediante la transferencia La percepcin de los profesionales es que los usuarios
de informacin, la existencia de un objetivo comn que faci- realizan una inadecuada utilizacin de las prestaciones urgen-
lite el establecimiento de un solo plan de atencin a los pacien- tes que ofrece el sistema sanitario pblico. En los ltimos
tes y una sincrona entre las partes que hagan que la asisten- aos se ha producido un incremento notorio en la deman-
cia se preste en el lugar e instante adecuados (Tabla 3). da que no se ha acompaado de aumento en la oferta de
La incorporacin de la gestin por procesos integrales es recursos. A esto hay que unir el incremento de las expecta-
una apuesta interesante siempre y cuando est acompaa- tivas y las exigencias de los usuarios, sin que haya mejora-
da de claros apoyos desde la administracin, as como de do su informacin.
incentivos ligados a su desarrollo (Tabla 4). La falta de participacin de los profesionales de urgen-
cias en los rganos de toma de decisin es frecuente. Los
LOS PROFESIONALES DE URGENCIAS profesionales de salud son los autnticos protagonistas del
Es muy evidente, en las encuestas realizadas a los profe- sistema, por lo que deberan ser reconocidos, por las dife-
sionales que desarrollan su labor asistencial en urgencias y rentes administraciones, como los autnticos gestores de la
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 76

76 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 5. EL DECLOGO CON LOS ASPECTOS QUE CON MS FRECUENCIA SE las relaciones interprofesionales e interservicios y el trabajo
MANIFIESTAN COMO INSATISFACTORIOS TANTO EN EL MBITO DE ATENCIN en equipo sean las piezas clave.
PRIMARIA COMO DE LA ESPECIALIZADA La tecnologa actual permite compartir informacin en
1. El exceso de trabajo y la falta de tiempo para reunirse tiempo real, estableciendo protocolos de actuacin coor-
2. La masificacin de las consultas dinados, fruto del consenso profesional. La posibilidad de
3. La presin asistencial sesiones clnicas conjuntas, con fines formativos, de mejo-
4. Las largas listas de espera en Atencin Especializada ra y de anlisis de actividad, es una tarea clave ya que posi-
5. EL exceso de burocratizacin bilita el intercambio de experiencias entre profesionales de
6. La falta de incentivos econmicos urgencias de diferentes niveles asistenciales.
7. La escasa motivacin de los profesionales Las grandes expectativas actuales de implantacin de sis-
8. La ausencia de participacin del profesional en la toma de deci- temas de telemedicina, engranados en torno a los CCUE,
siones abren a su vez mayores oportunidades de accesibilidad, inter-
9. La poca valoracin percibida de un nivel hacia el otro consultas y facilidad en la toma de decisiones. Estos siste-
10. La escasez de relacin y desarrollo de actuaciones profesionales mas aumentaran la resolucin del sistema, aunque no debe-
comunes ran sustituir, totalmente, la atencin directa al paciente.

ACCESIBILIDAD DEL USUARIO A LOS SERVICIOS


organizacin sanitaria, dndoles progresivamente mayor pro- DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
tagonismo en la toma de decisiones. La mayora de profe- Los Sistemas Sanitarios Pblicos de las diferentes Comu-
sionales consideran que en su centro de trabajo no se valo- nidades Autnomas del Estado deben garantizar la atencin
ran las propuestas de cambio e iniciativas y no se participa a las situaciones de Urgencias y Emergencias Sanitarias en
en la toma de decisiones. todo el territorio nacional.
La eliminacin de la heterogeneidad formativa del pro- La entrada nica al sistema de atencin a urgencias y emer-
fesional de urgencias mediante la creacin de una especia- gencias se ha solucionado desde la implantacin en todo el
lidad de urgencias, garantizara una mejora en la calidad territorio nacional del telfono nico de emergencias 112.
asistencial, motivara a los profesionales, eliminara la incer- Los servicios de urgencias hospitalarias, as como los pun-
tidumbre y la frustracin de ellos y hara ms slidas las rela- tos de atencin urgente de primaria, dan cobertura al 100%
ciones interservicios. de la poblacin. Los equipos de emergencias suelen dar una
Un 96% de profesionales de urgencias y emergencias cobertura similar, en horario diurno en la mayora de comu-
opinan que la especialidad resolvera la mayor parte de los nidades, al contar con equipos de asistencia areos.
problemas actualmente existentes, entendiendo que debe-
ra abarcar a los facultativos de emergencias, urgencias de ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS
Atencin Primaria y hospitalarias. Un 85% de ellos afir- DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
man que estos servicios deberan integrarse. La organizacin de los servicios de atencin urgente no
En las encuestas realizadas en el Libro Blanco de las es nada homognea.
Urgencias, elaborado por la SEMES, se recoga que cerca del Los servicios de urgencias hospitalarias tradicionalmen-
50% de los profesionales de urgencias, crea que las posi- te carecen de una integracin en la estructura del centro o
bilidades de formacin e investigacin no han mejorado, de falta de planes funcionales. Los responsables de este ser-
sino que han empeorado. Tenan la misma opinin para las vicio (jefes de servicio o coordinadores) tienen una depen-
condiciones de trabajo, la falta de recursos humanos y fsi- dencia funcional muy variada. En algunos casos dependen
cos, la falta de formacin especfica, la carga asistencial y de la direccin mdica del centro y en otros de algn ser-
la ausencia de motivacin. vicio mdico-quirrgico del centro, como Medicina Interna
Sin embargo, ms del 50% de profesionales que desa- o Cuidados Intensivos.
rrollan su labor en urgencias y emergencias afirman que si Los servicios de emergencias dependen en la mayora de
pudiesen elegir seguiran en el mismo servicio donde desa- los casos de un director gerente que a su vez depende del
rrollan su profesin, y recomendaran a cualquier compa- servicio de salud autonmico correspondiente. ste tiene a
ero dicho trabajo. su cargo los CCUE y los Equipos de Emergencias terrestres
y areos de la zona.
COMUNICACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN La atencin urgente en Atencin Primaria depende de las
El aumento de la demanda de atencin en urgencias que diferentes gerencias y direcciones mdicas. La mayora de
se ha producido en la ltima dcada debera correspon- las veces su coordinacin es responsabilidad de la direccin
derse con la aparicin de unos sistemas de informacin sli- mdica, aunque en alguna comunidad existe la figura del
dos y eficientes que ayuden en la toma de decisiones y posi- Coordinador de Urgencias Prehospitalarias de distrito.
biliten el anlisis de esa informacin para optimizar la
organizacin y la planificacin del servicio. Actualmente CENTROS COORDINADORES DE URGENCIAS
an no tenemos sistemas de comunicacin y registro efica- Y EMERGENCIAS
ces en los diferentes niveles asistenciales, lo que dificulta Las diferentes Comunidades Autnomas poseen uno o
an ms la coordinacin. Debemos evolucionar hacia la ms Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias
implantacin de unos servicios en donde la comunicacin, (CCUE) cuya responsabilidad fundamental es la de coordi-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 77

Relacin interniveles desde los servicios de urgencias y emergencias 77

nar y regular la demanda de atencin urgente y emergente CCUE. ste deber conocer los planes operativos urgentes
en su territorio. En ellos, se produce la recepcin de la de cada Distrito o rea Sanitaria, en donde estarn detalla-
demanda, su clasificacin y resolucin, mediante la opor- das las estrategias a seguir para cada ncleo de poblacin.
tuna informacin y/o consejo sanitarios, o bien, la asigna- El CCUE deber conocer en todo momento el estado de
cin del recurso adecuando dentro del nivel asistencial opor- sus recursos, comunicndosele en todo momento a travs de
tuno que dar respuesta a las necesidades de diagnostico, telefona mvil o mediante seales de radio, la activacin,
tratamiento y en su caso transporte, de cada caso. la salida hacia el lugar, la llegada, la recepcin y entrega del
enfermo y la disponibilidad del mismo.
Recepcin de demandas Los tiempos medios de respuesta se diferencian en fun-
Para la recepcin de esta demanda se fueron implemen- cin de la ubicacin del equipo. Si los equipos son urbanos
tando histricamente distintos nmeros telefnicos, abre- la respuesta deber ser inferior a 10 minutos y si son no urba-
viados y gratuitos, de los que en la actualidad perduran el nos, inferior a 20 minutos.
112, nmero aconsejado por diferentes directrices europe-
as para dar respuesta a todas las demandas de emergencias, ATENCIN DE PACIENTES POR URGENCIAS
sanitarias o no, en un intento de unificar el acceso en todo DE ATENCIN PRIMARIA
el territorio de la Unin Europea; y el 061, nmero usado La asistencia a urgencias en Atencin Primaria se garan-
por el extinto INSALUD y algunos Servicios de Salud trans- tiza tanto en el Centro de Salud como en el domicilio del
feridos inicialmente, como acceso a los CCUEs de carcter paciente.
exclusivamente sanitario. En estos centros, aparte de Atencin Continuada, existe
La demanda suele ser atendida inicialmente por un tele- la Atencin Urgente fuera del horario programado, que uti-
operador que recoger los datos de filiacin del demandante, liza medios propios para desplazarse a domicilio o pide
las caractersticas fundamentales del problema expresado apoyo a los Equipos de Urgencias o Emergencias destinados
por el ciudadano o la institucin sanitaria, y su localizacin; especficamente a tal fin.
clasificando la demanda de forma simple, en asistencial o Cuando el paciente requiere atencin urgente en el Cen-
no asistencial. En el primer caso las posibilidades de reso- tro de Salud o en su domicilio, es valorado por el equipo
lucin sern mltiples, teniendo potestad el CCUE para acti- asistencial pertinente que decide:
var el recurso necesario que estime oportuno. El mdico coor- Derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalario, de su
dinador ser el responsable ltimo de esta decisin tras la hospital de referencia, con transporte asistido o en ambu-
recepcin de la informacin disponible, interviniendo o lancia convencional si no precisa cuidados especiales,
no en el contacto directo con el demandante, dependien- ni se preven potenciales complicaciones.
do de la necesidad de aumentar el grado de conocimiento Alta a su domicilio si se ha recuperado plenamente.
del estado de salud del/los pacientes, a fin de realizar una Permanencia en el Centro de Salud en espera de evolu-
clasificacin ms fina. cin.
Es en los servicios de emergencias sanitarias donde Se recomienda que en cada Distrito o rea Sanitaria se
adquiere ms protagonismo la coordinacin internivel, al cree una Comisin con el fin de optimizar el funcionamiento
existir canales de comunicacin permanentes e incluso, en de la atencin urgente y la emergente de su rea de influen-
muchas ocasiones, protocolos asistenciales o de proceso cia. Esta comisin deber realizar un anlisis peridico men-
entre los servicios de emergencia, primaria y especializada, sual de los datos del Sistema de Informacin, las reclama-
y todos ellos coordinados con el CCUE. ciones, las incidencias, las propuestas de mejora y realizar
estudios sobre las situaciones de saturacin de los disposi-
Clasificacin de la demanda y su resolucin tivos asistenciales, las necesidades formativas y los proyec-
Dependiendo del motivo de llamada y necesidades del tos de investigacin.
paciente, se establecen prioridades asistenciales iniciales. En opinin de los usuarios y de los profesionales de la
stas se encuentran perfectamente protocolizadas, permi- Atencin Especializada, la Atencin Primaria apenas cuen-
tiendo establecerse tres niveles de prioridad: ta con recursos para atender problemas urgentes banales, lo
Nivel 1: Urgencia real que requiere la activacin de un que hace que se derive un considerable porcentaje de pacien-
equipo de emergencias. tes al hospital. Esto se ve incrementado por la ausencia de
Nivel 2: Urgencia no demorable que lleva asociada la comunicacin entre los mismos facultativos de los puntos
activacin de un dispositivo de atencin urgente. de urgencias de primaria, que no se comentan ni las inci-
Nivel 3: Urgencia demorable que puede resolverse dencias de las guardias.
mediante consejo telefnico por el mdico coordinador. A pesar de todo, la atencin urgente en Atencin Pri-
Las demandas asistenciales clasificadas como priorida- maria tiene una serie de aspectos positivos que conviene
des 1 y 2 que hayan sido demoradas, por cualquier moti- resaltar:
vo, debern ser reevaluadas peridicamente, mediante con- Los servicios de Atencin Primaria cuentan con la com-
tacto con los demandantes o cualquier otra fuente de petencia de los profesionales de los centros de salud, que
informacin, hasta que reciban asistencia. tienen capacidad de respuesta y diligencia para resolver
Todos los equipos asistenciales debern encontrarse loca- los problemas del paciente.
lizados las 24 horas del da, los 365 das del ao, median- Los pacientes que acuden lo hacen para recibir una solu-
te un telfono mvil cuyo nmero estar a disposicin del cin rpida, buscando la accesibilidad, tranquilidad y
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 78

78 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

seguridad del entorno que falta en el hospital, percibiendo Ingreso hospitalario.


un trato ms cercano y humano. Alta a domicilio.
La asistencia domiciliaria es un servicio muy bien valo- Uno de los principales problemas que se perciben en la
rado por los pacientes. atencin mdica de los SUH es que en los hospitales docen-
Los puntos de Urgencias de Atencin Primaria es el mejor tes gran parte de la asistencia recae en los residentes de pri-
filtro para disminuir la afluencia de pacientes a las urgen- mer ao que cuentan con poca experiencia y en muchas oca-
cias hospitalarias. siones escasa supervisin por parte de los adjuntos.
Tambin conviene resaltar los aspectos dbiles que tie- La poblacin ha hecho del hospital el centro de referen-
nen estos servicios: cia donde pueden resolver todos sus problemas de salud.
Existe una falta de informacin del ciudadano sobre la Eso hace que una parte importante de los ciudadanos, sin
capacidad de resolucin de los Centros de Salud, ante la pasar previamente por un Centro de Atencin Primaria, acu-
imagen todopoderosa y el poder de atraccin de los hos- dan al hospital ante cualquier problema y utilicen los SUH
pitales. como el lugar de acceso al mismo. Tambin es cierto que los
Los problemas organizativos y de estrs entre los profe- puntos de atencin urgente de la medicina primaria derivan
sionales se debe a la superposicin de la atencin urgen- a pacientes a los SUH de forma excesiva, muchas veces por
te con el resto de actividades de los centros de salud. falta de medios, lo que es percibido por el ciudadano de
Los profesionales de los centros de salud necesitan una forma negativa.
formacin slida y competente en el manejo de las situa- En los ltimos aos 40.000.000 de personas han sido vis-
ciones urgentes y emergentes. tas en los SUH. La mayora buscaban un diagnstico y un
Existe una ausencia de colaboracin y comunicacin tratamiento que, por otros cauces, probablemente hubiesen
entre las unidades de Urgencias de Atencin Primaria y tardado meses en conseguir.
los Servicios de Urgencias Hospitalarias. Esto implica una La falta de coordinacin entre los distintos niveles asis-
ausencia completa de protocolos y sesiones clnicas con- tenciales es el punto ms complejo de resolver para culmi-
juntas, as como de comisiones, reuniones y guas cl- nar el proceso de reforma de Atencin Primaria. Esta coor-
nicas, entre ambos niveles asistenciales. dinacin garantizara una mayor eficiencia en el uso de los
Cuando existen vas clnicas, salidas del consenso de pro- recursos empleados y una mejora de la calidad asistencial
fesionales de diferentes niveles asistenciales, su puesta en todos los niveles. Si se hiciese efectiva la potenciacin
en prctica suele ser escasa. real de las Urgencias de Atencin Primaria, disminuira el
Hay un abuso, por parte del usuario del Sistema de Salud, hbito de hacer de los SUH la falsa puerta de entrada del
de la demanda de asistencia urgente. En ella se busca paciente al hospital, mejorara la imagen de la Atencin Pri-
la inmediatez de la respuesta, con la mxima comodidad maria y sin duda la propia Atencin Especializada. La pobla-
para el paciente; incluso en las patologas banales la asis- cin recurre a los Servicios Hospitalarios por su mayor capa-
tencia puede demorarse. cidad de resolucin.
En muchas ocasiones los Servicios de Urgencias Hospi-
ATENCIN DE LOS PACIENTES EN LOS SERVICIOS talarias dicen estar coordinados con los puntos de Atencin
DE URGENCIAS HOSPITALARIAS Primaria, sin existir documentacin ni planes que lo ava-
Todos los hospitales ofrecen una asistencia urgente y, len o acrediten. Pocos son los SUH que presentan guas de
segn el nivel y tipo de hospital, atencin urgente de dife- manejo interniveles de las diferentes patologas.
rentes especialidades. Muchos de los Servicios de Urgen- Es difcil recoger informacin que permita comparar los
cias Hospitalarias (SUH) disponen de distintas reas o uni- niveles de actividad de los SUH, debido a la variedad de
dades asistenciales que facilitan los distintos tipos de los registros y a la heterogeneidad de los indicadores. Lo
atencin urgente. Entre ellas destacan las reas de obser- que no hay duda es que las demandas asistenciales de los
vacin, las unidades de estancias cortas o las unidades de Servicios de Urgencias Hospitalarias han aumentado pro-
dolor torcico. gresivamente en los ltimos aos de forma constante en
En los SUH se realiza el llamado acto nico y que todas y cada una de las Comunidades Autnomas. El aumen-
consiste en la resolucin de un problema de salud a travs to global de la actividad se estima en ms del 75% en los
de una nica visita. En este acto nico pueden intervenir ltimos 10 aos, teniendo una media de frecuentacin de
profesionales de distintas especialidades que proporcionan alrededor de 400 urgencias por cada mil habitantes y ao
una asistencia integral y un aumento de la calidad asis- y siendo el nmero de ingresos hospitalarios de 15 por cada
tencial. 100 pacientes atendidos. La presin en urgencias, que reco-
Las actuaciones mdicas suelen estar basadas en proto- ge el porcentaje de ingresos hospitalarios que se hacen
colos de actuacin consensuados entre los distintos servi- desde urgencias, tambin ha aumentado alrededor de un
cios hospitalarios y los facultativos de los SUH tienen capa- 8% en los ltimos aos, encontrndose actualmente sobre
cidad para decidir el destino del paciente, pudiendo pedir un 70%.
asesoramiento a distintos especialistas. Este destino se esta- Los profesionales de los SUH se muestran bastante des-
blecer en funcin de la patologa del paciente, pudiendo contentos en cuanto a las relaciones profesionales existen-
dirigirse al mismo a: tes con los compaeros de Atencin Primaria. Un 58% dese-
rea de observacin. ara tener mayor coordinacin con los profesionales de
Unidades especiales (corta estancia, dolor torcico). urgencias de otros niveles asistenciales, a travs de la ela-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 79

Transporte sanitario urgente 79

boracin de guas clnicas y planes de cuidados. La mayo-


ra de los profesionales de los SUH desconocen lo que supo-
1.10 Transporte sanitario urgente
ne la Atencin Continuada de los Centros de Salud y los pro-
J.R. Aguilar Reguero, J.J. Lara Snchez, F.E. Hermoso Gadeo
fesionales de estos centros lo que supone la atencin urgente
en los SUH. Los profesionales hospitalarios creen que una
de las principales causas de la presin asistencial de los SUH
es el escaso filtro ejercido por los Centros de Salud en la INTRODUCCIN
valoracin de la patologa urgente y el exceso de derivacin
a centros hospitalarios. Definicin
Es manifiesta la ausencia de sesiones clnicas entre los pro- En Espaa, segn la legislacin vigente, se considera
fesionales de los SUH y de otros niveles asistenciales relacio- Transporte Sanitario aquel que se realiza para el despla-
nados con Urgencias, as como de reuniones interservicios. zamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra
razn sanitaria, en vehculos especialmente acondicionados
al efecto (B.O.E. 241 de 1990).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Se define como Transporte de Emergencia aquel que
Alfaro M et al. Coordinacin entre niveles asistenciales. INSA- debe realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado
LUD. Subdireccin General de Atencin Primaria. el riesgo que supone para el enfermo un retraso en el diag-
Ayuso F et al. Asistencia y Transporte de pacientes crticos. En: nstico y/o tratamiento. Este tipo de transporte se utiliza
Carrasco MS et al. Fundamentos Bsicos de Anestesia y Reani- para pacientes crticos, con riesgo actual o potencial para
macin en Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Volumen III. la vida de forma inmediata por compromiso de las funcio-
Madrid: Arn; 2007. p. 29-45 nes vitales.
Ayuso F et al. Optimizacin de los servicios integrales. de Urgen- Entendemos por Transporte Sanitario Urgente al tras-
cias y Emergencias. SEMERGEN 2002; 28: 607-9. lado de un paciente que, tras la valoracin de su situacin
por profesionales sanitarios, deba recibir asistencia sanita-
Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Protocolos de Coordi-
ria diagnstica y/o teraputica en un centro sanitario. Se con-
nacin de la Asistencia Extrahospitalaria Urgente y Emergente del
sidera que el traslado debe realizarse en el menor tiempo
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. 2006.
posible sin que suponga un riesgo para la vida del pacien-
Fernndez JA. Coordinacin entre niveles asistenciales. Revista te, en vehculo de transporte sanitario, independientemente
OMC. Julio 2003. de necesitar apoyo asistencial durante el mismo.
Grupo de Trabajo SEMES-INSALUD. Calidad en los Servicios de
Urgencias. Indicadores de calidad. Emergencias 2001; 13: 60-5. Historia
Jimnez Murillo L et al. Transformacin del modelo tradicional de Hay que remontarse al siglo I a.C. para encontrar el pri-
sistema integral de urgencias y emergencias (Editorial). Emergen- mer sistema de transporte sanitario empleado por los roma-
cias 2003; 15: 4-6. nos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla. Encon-
tramos referencias de evacuaciones sanitarias durante las
Marqus X. La fallida coordinacin de las Urgencias entre nive-
cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan pres-
les asistenciales. Informe de actualidad. Revista El Mdico. Junio
taban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En nues-
2004.
tro pas, es la reina Isabel la Catlica quien, en 1447, crea
Montero FJ et al. Situacin actual de los Servicios de Urgencias las primeras ambulancias y hospitales de campaa. En el
hospitalarios en Espaa (I): Recursos materiales y humanos. Per- mbito europeo, el transporte sanitario desempe un papel
fil profesional del mdico de Urgencias. Emergencias 2000; 12: fundamental en el control de las epidemias que devastaron
248-58.
Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI.
Moreno E. Atencin sanitaria urgente y demanda social: refle- Pero es en 1792, cuando Dominique Jean Larrey (1766-
xiones sobre la eleccin de un modelo de respuesta. Emergencias 1842) (Figura 1) se incorpora al ejrcito del Rhin como ciru-
1995; 7: 108-15. jano mayor, siendo en 1794 cuando presenta su programa
Pacheco A et al. Servicios de Emergencia Mdica Extrahospitala- de ambulancias mviles, que consistan en un coche ligero
ria en Espaa (I y II). Emergencias 1998. de 2 4 ruedas con un tiro de 2 caballos cuya movilidad y
manejo fcil permitan utilizarlas en el mismo campo de
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
Urgencias Sanitarias en Espaa. Situacin actual y propuestas batalla. El primer grupo de ambulance volante se compuso
de mejora. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pblica. 2003. de 12 vehculos al que se adscribi un servicio de 12 ciru-
janos, siendo utilizadas ampliamente en la campaa de Egip-
Tejedor M. Manual de indicadores de actividad y calidad para los to. Percy, por su parte, haba creado un cuerpo de auxiliares
dispositivos y servicios de cuidados crticos y urgencias. Plan Anda-
sanitarios encargado de recoger a los heridos y prodigarles
luz de Urgencias y Emergencias. 2002.
los primeros auxilios.
Terraza R et al. La coordinacin entre niveles asistenciales: una Posteriormente destaca por su importancia la creacin
sistematizacin de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit (Bar- de la Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de
celona) 2006; Vol 20; N 6. Solferino.
Torres A et al. La coordinacin entre niveles asistenciales. Rev J. Letterman (1824-1872) se encarg de mejorar los ser-
Calidad Asistencial 2001; 16: 232-3. vicios de ambulancias militares durante la guerra civil ame-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 80

80 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

En enero de 1975 en Francia, se reconoce, tras una cir-


cular del Ministerio de Salud, el trmino SAMU (Servicio de
Asistencia Mdica Urgente).
En la actualidad, nuestro pas dispone de una amplia red
de transporte sanitario urgente, transferido y/o desarrollado
por las distintas Comunidades Autnomas, siendo el pio-
nero el Servicio establecido en la provincia de Ciudad Real
en el ao 1987, dentro del Servicio Contra Incendio y Sal-
vamento (S.C.I.S.) 1006-Emergencia Ciudad Real.

Tipos de transporte sanitario

Segn la urgencia vital del paciente


1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demo-
ra debido al riesgo vital que supone para el paciente una
demora en su diagnstico y tratamiento.
2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero
cuya asistencia puede demorarse minutos u horas.
3. Demorables: no se precisa de una activacin inmedia-
ta y pueden programarse.

Segn el medio de transporte


1. Terrestre: ambulancias.
2. Areo: helicptero o avin sanitario.
FIGURA 1. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE. 3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.

Segn la medicalizacin
ricana. En 1862 organiz trenes de ambulancias tirados por 1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte
caballos. de pacientes en camilla y no tendrn que estar especfi-
En 1865, el Commercial Hospital de Cincinnati estable- camente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
ci el primer servicio de ambulancias con base en un hos- mdica en ruta.
pital. Personal: conductor con formacin en transporte sani-
El primer transporte areo conocido ocurre en 1870 duran- tario con o sin ayudante. Aqu se incluir a las ambu-
te la guerra franco-prusiana, donde un total de 160 heridos, lancias de Cruz Roja sin personal sanitario.
soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos. Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sis-
En 1884, fue creado en Pars un servicio de ambulancias tema de ventilacin manual, sistema de aspiracin de
municipales. secreciones, dispositivo para suspensin de soluciones
En 1904, un grupo de mdicos britnicos sugieren la cre- de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios
acin del London Ambulance Service, que fue denegado por y material de soporte vital bsico.
estimarse excesivo su coste. 2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permi-
Ms tarde, en 1917, se empiezan a crear las primeras tir asistencia tcnico-sanitaria en ruta.
ambulancias areas y, durante la Primera Guerra Mundial, el 3. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
ejrcito serbio utiliz aeroplanos para evacuar a los heridos. soporte vital bsico:
El mayor avance en el transporte sanitario urgente tiene Personal: conductor con formacin en transporte sa-
lugar en las guerras de Corea y Vietnam, donde el transpor- nitario y al menos otra persona con formacin ade-
te sanitario en helicptero jug un papel muy importante, cuada.
teniendo gran influencia en el posterior desarrollo de los pro- Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
gramas de transporte civiles en los Estados Unidos. En Euro- con todo el instrumental necesario para el soporte vital
pa, estos sistemas de transporte se desarrollaron en los aos bsico. Segn la normativa de cada Comunidad Aut-
50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al noma.
traslado de pacientes que requeran soporte ventilatorio hasta 4. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar
los hospitales regionales. soporte vital avanzado:
En 1965 y mediante dos decretos gubernamentales se Personal: con formacin y capacitacin en emergen-
crean en Francia, oficialmente, los SMUR (Servicios Mvi- cias/emergencias.
les de Urgencia y de Reanimacin). Mdico.
En Belfast, en 1966, se crea el primer programa de asis- DUE.
tencia prehospitalaria de la cardiopata isqumica. Tcnico en transporte sanitario.
En el ao de 1973, en EE.UU. se inicia el desarrollo del Equipamiento sanitario: el vehculo debe estar dotado
EMS systems (Emergency Medical Service). con todo el instrumental necesario para el soporte vital
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 81

Transporte sanitario urgente 81

avanzado. Segn la normativa de cada Comunidad Aut- El transporte en helicptero puede estar limitado para
noma. pacientes de talla alta o grosor y, debido a la escasa capa-
5. Helicptero sanitario medicalizado: cidad de maniobra de que se dispone en su interior, a pacien-
Personal: tes que necesiten gran soporte teraputico (respirador, varias
Piloto y tcnico de mantenimiento de aeronaves. bombas de infusin, aspirador, mtodos de traccin, etc.).
Mdico. La eleccin de uno u otro medio de transporte va a estar rela-
DUE. cionada con la disponibilidad de los mismos, la distancia a
Equipamiento sanitario: la aeronave debe estar dota- recorrer, las condiciones climticas, tiempo de traslado, el
da con todo el instrumental necesario para el soporte estado clnico del paciente, el beneficio que ste obtendr
vital avanzado. Segn la normativa de cada Comuni- con el medio elegido y hoy en da de forma importante la
dad Autnoma. relacin coste-beneficio.
6. Avin sanitario:
Fases del transporte sanitario
Segn el objetivo del transporte El personal que realiza el traslado debe revisar perso-
Primario: desde el lugar en que se produce la emergen- nalmente el grado de compromiso fisiolgico del paciente
cia extrahospitalaria hasta el hospital. para considerarlo estabilizado, realizando todos los pro-
Secundario: desde un centro sanitario a otro. cedimientos necesarios antes del transporte. El transporte
Terciario: dentro del propio centro hospitalario. ideal es aquel en el que las actuaciones son mnimas o nulas.
Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases:
Eleccin del medio de transporte sanitario Activacin.
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de Estabilizacin.
transporte puede proponerse el que no se disminuya en nin- Traslado.
gn momento el nivel de cuidados ya conseguido. Transferencia.
La eleccin de un medio u otro de transporte depende Reactivacin.
de los siguientes parmetros:
1. Patologa y estado clnico del paciente. Activacin
2. Condiciones propias del traslado: Comienza en el momento en que se recibe la comunica-
Distancia y tiempo de traslado: como norma general, cin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con
el medio terrestre se utilizar para traslados de menos el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo
de 30 min. en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el
Situacin y accidentes geogrficos: islas, cadenas mon- menor tiempo posible, ante la necesidad de transferir a un
taosas, etc. paciente crtico a un centro de referencia. Una vez recibida
Estado de las carreteras. la comunicacin formal del traslado, el equipo debe contac-
Densidad de trfico. tar con el personal responsable del paciente, recibir informa-
Condiciones climatolgicas. cin sobre el mismo, conocer el hospital y servicio de desti-
Horario de traslado. no, confirmar la disponibilidad de cama, decidir sobre los
Autonoma del medio de traslado. mejores medios de transporte, los elementos a usar en el tras-
3. Relacin coste-beneficio: es necesario adecuar la nece- lado y, de acuerdo con la patologa y las complicaciones, el
sidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben soporte asistencial que podr necesitar el paciente. Cuando
utilizar los centros coordinadores. el traslado est indicado por un mdico y la situacin del
4. Disponibilidad de recursos sanitarios. paciente lo permite, se incluir un informe escrito dirigido
La eleccin del medio de transporte depender de las opcio- al mdico del centro asistencial receptor, en el que figuren:
nes disponibles en cada momento. Los traslados de corta dis- Datos de filiacin del paciente.
tancia (menos de 150 km) se considera que pueden ser reali- Antecedentes personales y tratamientos previos.
zados eficazmente por ambulancias terrestres, mientras que Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
para recorridos de mayor extensin est indicado el empleo Tcnicas y tratamientos aplicados.
de transporte areo, especialmente helicpteros (menos de 300 Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y
km), o aviones cuando la distancia es an ms importante. durante el traslado.
El transporte terrestre es el ms extendido debido a su Se debe acompaar copia de informes mdicos y prue-
accesibilidad, operatividad, mayor cantidad de recursos, y bas complementarias del historial del paciente.
a la capacidad de acoger a todo tipo de pacientes indepen- Adems el equipo debe informar al paciente, si es posi-
dientemente de su tamao fsico, tipo de patologa y sopor- ble, y sus familiares o acompaantes sobre:
te teraputico necesario durante el traslado. Tiene menor Las intervenciones disponibles en el lugar que sean con-
coste y no est sujeto a las condiciones meteorolgicas del sideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
momento y a la necesidad de disponer de un aeropuerto o paciente.
helisuperficie como en el transporte areo. Por el contrario, Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
el areo tiene a su favor la mayor velocidad y la capacidad Los pasos que se han dado para su realizacin, la difi-
de volar desde un punto hasta otro directamente lo cual acor- cultad que conlleva, los posibles riesgos previsibles para
ta las distancias y el tiempo de traslado. el paciente.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 82

82 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin ba el paciente tanto de forma simple como en bombas de
del tiempo de llegada, el lugar de destino y el tiempo esti- infusin. En caso de que el paciente sea portador de un mar-
mado de traslado. capasos transitorio, es necesario conocer el umbral de esti-
mulacin y dependencia del paciente, asegurando su esta-
Estabilizacin bilidad. Se completa la valoracin con el examen del estado
Comprende todas aquellas actuaciones protocolizadas neurolgico, si tiene necesidad de sedacin y cul est sien-
de soporte vital que se considera necesario realizar antes de do sta. Terminada la preparacin del soporte circulatorio se
iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma pasar al control de la eliminacin. Se revisarn los drena-
rpida y eficaz. En todo traslado de paciente en estado cr- jes, sondas vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar su
tico, el transporte no se debe improvisar, y debe seguir la prdida durante el traslado. Se sustituirn las bolsas reco-
regla de la estabilizacin previa, siguiendo un orden de prio- lectoras de orina y contenido gstricos por otras limpias para
ridades, y manteniendo en su entorno todas las precaucio- facilitar la medicin durante el traslado. La sonda vesical
nes necesarias para garantizar su equilibrio durante todas debe fijarse a la pierna para evitar tracciones. En la camilla
sus fases. El propio estado del paciente, su evolucin y la se colocar la bolsa entre las piernas del enfermo, y en la
necesidad inmediata o no de tratamiento especializado deter- ambulancia a cada libre con su soporte correspondiente. La
minan el tipo de medidas de estabilizacin que se deben sonda nasogstrica debe fijarse al tubo traqueal si lo tiene,
aplicar, as como el tiempo a emplear en realizarlas. Como o a la nariz.
norma general ante pacientes crticos, aquellas medidas de
soporte que puedan ser realizadas en la ambulancia no deben Traslado
retrasar la evacuacin. Dividiremos la estabilizacin en tres Dar comienzo cuando tengamos al paciente adecuada
etapas: y seguramente colocado en el vehculo. El traslado en ambu-
Valoracin general. lancia comienza preparando previamente la camilla de trans-
Valoracin detallada. porte, abriendo la vlvula de vaco del colchn y molde-
Preparacin. ando ste uniformemente. Para traspasar al paciente a la
En la valoracin general se trata de conocer el estado camilla debemos tener especial cuidado si se trata de un
general del paciente, patologa que presenta y el soporte asis- politraumatizado ya que, si lo es, el traspaso se realizar con
tencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y camilla de tijeras, que no debe ser retirada hasta la trans-
prever las necesidades de monitorizacin e intervencin ferencia en el centro de destino. Si no se trata de un poli-
durante el trayecto. traumatizado, se har con el mtodo directo utilizando la
Para la valoracin detallada y preparacin, se necesita sbana de abajo. El acondicionamiento en la camilla debe
el contacto con el personal mdico y de enfermera respon- hacerse manteniendo alineado longitudinalmente el cuerpo
sables del paciente, quienes informarn del estado clnico y colocando en posicin anatmica los miembros fractura-
del mismo, tratamiento que realiza y ltimos controles de dos si los tuviera. El equipo de infusin y fluidoterapia se
constantes vitales y analticos. Se registrarn los parmetros colocar en el palo de suero de la camilla, y los equipos
de ventilacin si el paciente necesita ventilacin mecnica de monitorizacin y ventilacin a ambos lados, en sus sopor-
(volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia res- tes correspondientes, siempre bajo control visual. Una vez
piratoria), se comprobar la fijacin del tubo endotraqueal fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, debe seguir-
para evitar una extubacin accidental y la presin del neu- se un orden correcto de prioridades para acondicionar al
motaponamiento, la saturacin arterial de oxgeno, y es nece- enfermo, no pasando al aspecto sin tener resuelto el ante-
sario disponer de aspirador. Se revisarn las medidas de sopor- rior. Se inicia con el soporte ventilatorio, atendiendo la cone-
te circulatorio, vas canalizadas, tipos de catteres (arterial, xin de oxgeno al paciente, ya sea a travs de mascarilla
presin, etc.), as como tipo de fluidoterapia. o mediante ventilacin mecnica, comprobndose el correc-
En las canalizaciones perifricas es preferible la fija- to funcionamiento de todos los componentes de los equipos
cin con venda a la oclusin con apsito simple por moti- de administracin de oxgeno. Los equipos de perfusin y
vos de seguridad durante la movilizacin. En los catteres fluidos se instalarn en los soportes adecuados para ello,
venosos centrales de varias luces solamente se debern colo- verificando su permeabilidad (Tabla 1).
car llaves de tres vas en aquellas por donde no pasen dro- Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir
gas. Estas llaves se utilizarn para administrar medicacin IV los mismos cuidados y monitorizacin que estaba recibien-
directa. Adems es conveniente intercalar varias llaves de do en el hospital. Como norma general, todos los pacien-
tres pasos para facilitar la perfusin de drogas o fluidos en tes crticos deben ser monitorizados electrocardiogrfica-
caso necesario. Si es portador de un catter de monitoriza- mente, escogiendo una derivacin que nos permita apreciar
cin hemodinmica, mantendremos la permeabilidad de las la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para
luces proximal y distal con jeringas heparinizadas, sin pasar activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardia-
medicacin ni fluidos a travs de l. Para la administracin ca. La monitorizacin respiratoria es la ms problemtica
de fluidos es preferible utilizar envases de material plstico debido a que los respiradores que habitualmente se usan no
ya que facilitan la perfusin a flujo elevado mediante com- suelen disponer de alarmas de volumen ni presin, por lo
presin, son ms manejables, producen menos ruidos en su que el control de la ventilacin slo podr ser realizado
almacenamiento y no producen dao en caso de cada acci- mediante la observacin del enfermo, pulsioximetra y vigi-
dental sobre el enfermo. Se mantendrn las drogas que reci- lancia continua de las presiones inspiratorias. Los ruidos pro-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 83

Transporte sanitario urgente 83

TABLA 1. POSICIONES DE TRASLADO


Tipos de instalacin Indicaciones Contraindicaciones Control y precauciones
Decbito supino Vctimas graves Inconscientes Nivel de conciencia
Piernas extendidas Algunos heridos leves Algunos heridos en trax
Decbito supino Heridas en abdomen Inconscientes Estabilidad de miembros inferiores
Piernas flexionadas
Decbito supino Hipovolemia Inconscientes Estabilidad del paciente en la camilla
Piernas elevadas Shock
Posicin lateral Alteraciones del nivel de conciencia Algunos heridos de trax Estabilidad del paciente en la camilla
Semisedestacin Heridos en trax, conscientes Trastornos de conciencia Estabilidad del paciente en la camilla
(cabeza elevada 30) Trastornos de la ventilacin Shock Nivel de conciencia
Traumatismos craneoenceflicos
Sedestacin Heridos muy leves Control global para ver empeoramiento
Edema agudo de pulmn

ducidos por las vibraciones del motor dificultan la medicin


de la tensin arterial tanto por el mtodo manual como con
medicin automtica, por lo que su valoracin debe hacer-
se con prudencia y, en caso absolutamente necesario, reali-
zar una parada en sitio seguro; a veces deberemos tomarla
por pulso. En caso necesario es conveniente disponer de un
monitor con canales para presin invasiva, ya sea arterial,
pulmonar o intracraneal. Durante el traslado se debe admi-
nistrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aque-
llas medidas o tcnicas que sean necesarias para la estabi-
lidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo
el control de las constantes vitales, parmetros de ventila-
cin, inmovilizacin de fracturas, heridas, drenajes, estado
neurolgico, etc. Todas las maniobras que se realicen deben
ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es impor- FIGURA 2. CAMILLA LSTAT.
tante mantener contacto durante el traslado, tanto con el hos-
pital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma
directa o a travs de un centro coordinador, mediante radio nes del vehculo, son aquellos, por ejemplo, en que la pre-
o telfono mvil, para confirmar la hora aproximada de lle- sin intracraneal pueda estar elevada, por lo que debera cui-
gada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o darse que la conduccin sea lo menos brusca posible. En
consejos teraputicos. otras ocasiones, la conduccin tendr que realizarse a mayor
En la actualidad, se encuentra disponible la llamada Uni- velocidad (manteniendo los mrgenes de seguridad ade-
dad Transportable para Heridos y Salvamento (LSTAT), que cuados) en funcin de una necesidad de intervencin espe-
consiste en una camilla de transporte, similar a las conven- cializada urgente. En todo momento debera mantenerse una
cionales, en las que se han adaptado un ventilador, un des- comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el con-
fibrilador, un ECG, una unidad de succin quirrgica y una ductor o piloto, que deber advertir al personal sanitario
bomba de aspiracin de lquidos, sin que los instrumentos sobre las maniobras extraordinarias que deban ser realiza-
pierdan su efectividad. das. En ocasiones, si la situacin lo permite, debern ser ele-
Una unidad LSTAT slo tiene un grosor de 20 cm, no es gidas rutas alternativas con menor intensidad de trfico o
ms ancha ni ms larga que una camilla normal, y pesa mejor calidad de asfaltado, aunque ello pudiera significar
menos de 280 kilos, incluyendo al herido. El LSTAT con- aumentar la distancia recorrida, y el vehculo deber ser dete-
trola las condiciones del paciente desde el momento en que nido tantas veces como se considerase necesario para ase-
se activa. Se puede ver y almacenar la informacin gracias gurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En tras-
a un ordenador incorporado a la unidad. Existe la posibili- lados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
dad de incluir un enlace de radio para enviar al hospital terrestres debera solicitar escolta policial si fuera necesario.
las constantes del paciente antes de su llegada. Esta uni- Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos
dad puede ser de gran utilidad como unidad de cuidados un miembro del equipo debe permanecer en todo momen-
intensivos de emergencia en desastres (Figura 2). to en el compartimento asistencial junto al paciente. El acom-
En relacin al tipo de conduccin durante el transporte, paamiento durante el traslado en las ambulancias de fami-
creemos conveniente hacer algunas consideraciones. Algu- liares, o acompaantes no asistenciales, se debera considerar
nos enfermos son especialmente sensibles a las vibracio- slo de forma extraordinaria en el caso de nios o ancianos,
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 84

84 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que veh- de transporte la devolucin del material empleado en el tras-
culos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la lado, de cara a una rpida recuperacin de operatividad.
ambulancia. Se debera mantener una comunicacin flui- Slo excepcionalmente dicho material debera ser manteni-
da entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el do en su uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
centro asistencial destinatario, informando de las inciden- pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
cias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera disponer de
preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo un equipamiento material y humano propio destinado al
y la confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando transporte intrahospitalario, muy especialmente de los pacien-
siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudie- tes crticos y de alto riesgo.
ran afectar al paciente. El equipo de transporte debera proceder a la recupe-
Por ltimo, hay otro tipo de enfermos ya estabilizados, racin de operatividad en el menor tiempo posible, repo-
como los isqumicos, que son trasladados para la realiza- niendo el material empleado, acondicionando el interior
cin de alguna prueba complementaria, en los que incluso del vehculo para un nuevo traslado, y contactando con
se debera valorar no usar sirenas y megafona. Por todo esto, su central de comunicaciones para comentar las inciden-
es conveniente informar al conductor del tipo de paciente cias registradas, el estado del paciente a su llegada al cen-
que vamos a trasladar y de la conduccin que se requiere. tro receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional
sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la soli-
Transferencia citud de traslado. Es conveniente la existencia de mecanis-
Es el trmino que denomina a la entrega del paciente al mos fluidos de retorno de la informacin desde los cen-
personal responsable en el hospital de destino. Una vez en tros destinatarios a los equipos mdicos emisores de los
el hospital de destino se entregar al personal sanitario que pacientes.
se vaya a responsabilizar del paciente toda la informacin
disponible, documentndoles de todas las medidas estable- FISIOPATOLOGA
cidas, evolucin y complicaciones aparecidas durante el tras- La movilizacin de un paciente, independientemente del
lado. La transferencia termina cuando el paciente se encuen- medio de transporte a utilizar, puede ser un factor negativo
tra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro por s mismo ya que lleva consigo una serie de cambios fisio-
asume su responsabilidad. patolgicos que inciden sobre el paciente as como sobre el
personal que va a realizar el transporte; es necesario cono-
Reactivacin cerlos y minimizar sus efectos. Se debe valorar en todo
La fase de reactivacin comienza cuando se ha com- momento la influencia y el comportamiento de la cinemti-
pletado la transferencia del enfermo y se retorna al hospi- ca en la fisiopatologa del paciente. No se debe menospre-
tal donde se realizarn tareas de reposicin de material, lim- ciar el impacto psicolgico que supone el transporte para el
pieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar paciente, hecho que puede ser aminorado mediante la infor-
preparados para un nuevo traslado. macin detallada al paciente y familiares de sus caracters-
Una de las tareas ms importantes es la de mantener el ticas y lugar del traslado, as como, si existen circunstancias
vehculo en ptimas condiciones de funcionamiento, dota- adicionales y el paciente est consciente, del acompaa-
cin y limpieza. La revisin realizada conjuntamente por miento de familiares durante el traslado, especialmente en
todo el equipo responsable (mdico, enfermera y conduc- pacientes de edad peditrica.
tor), familiariza a ste con el equipamiento y evita la impro- Los cambios fisiopatolgicos ms importantes se regis-
visacin durante el trayecto. La revisin debe ser rigurosa, e tran a nivel de:
incluir tanto los aspectos asistenciales como los del propio
funcionamiento del vehculo. Para realizarla es convenien- Gravedad. Aceleracin-desaceleracin
te disponer de hojas de revisin. Una de ellas debe ser cum- Cuando el cuerpo se encuentra en el interior de un veh-
plimentada por el/los tcnico/s conductor, y recoger aspec- culo est sometido a la atraccin gravitatoria y a las acele-
tos tales como los niveles de lquidos y gases (carburante, raciones de ste (aumentos de velocidad) o desaceleracio-
aceite, bateras, frenos, direccin, oxgeno, etc.), funciona- nes (frenadas) y que dan como respuesta fuerzas de inercia
miento de los sistemas de iluminacin (glibos, interior, anti- proporcionales a la masa del cuerpo, ejerciendo sus accio-
niebla, etc.), comunicaciones (emisora, telfono mvil, si- nes segn los tres ejes del espacio.
rena, megafona, etc.), estado de los neumticos, aire Estas fuerzas actan con diferente intensidad segn la
acondicionado, calefaccin, kilometraje y limpieza (interior postura que adopte el paciente durante el transporte y son
y exterior). modificadas a su vez por las aceleraciones y desaceleracio-
La revisin de la cabina asistencial es responsabilidad del nes del vehculo.
mdico y enfermera, y debe cumplimentarse tambin en una Las incidencias mecnicas del medio mvil pueden reper-
hoja especialmente diseada para ello. Para que cumpla su cutir tambin sobre los sistemas diagnsticos de monitori-
funcin, debe protocolizarse un examen exhaustivo, espe- zacin, en la perfusin de frmacos y en las caractersticas
cialmente del equipo de soporte vital avanzado. Una buena fsico-qumicas de los mismos.
revisin previa de la ambulancia garantiza unos mrgenes de Durante el transporte terrestre las aceleraciones-desace-
seguridad adecuados durante la realizacin del traslado. leraciones suelen ser de mediana intensidad y poco sentidas
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 85

Transporte sanitario urgente 85

por el personal asistencial, pero pueden ser peligrosas para TABLA 2. VARIACIN EN EL PESO DE LOS RGANOS EN RELACIN CON LA
pacientes transportados con labilidad hemodinmica. DESACELERACIN BRUSCA
Las aceleraciones positivas (G+) desplazan la sangre hacia Peso aparente por la desaceleracin
la parte inferior del cuerpo. Al arrancar una ambulancia se 36 km/h 70 km/h 100 km/h
pueden provocar aceleraciones positivas de 0,8 G, y en cam- rgano Peso en kg 10 G 40 G 90 G
bios de marcha de 0,3 a 0,5 G. Esto puede producir: hipo- Bazo 0,250 2,5 kg 10 kg 22,5 kg
tensin, taquicardia reaccional, modificaciones del segmento
Corazn 0,350 3,5 kg 14 kg 31,5 kg
ST y de la onda T del electrocardiograma (ECG).
Las frenadas bruscas provocan aceleraciones negativas (- Encfalo 1,5 15 kg 50 kg 135 kg
G) desplazando la sangre hacia la parte superior del cuer- Hgado 1,8 18 kg 72 kg 162 kg
po; son del orden de 0,5-0,9 G, y pueden causar aumentos Sangre 5 50 kg 200 kg 450 kg
de la presin arterial, presin venosa central y modificacio- Peso total 70 700 kg 2.800 kg 6.300 kg
nes del segmento ST.
Tanto las aceleraciones como las desaceleraciones pro-
vocan un desplazamiento de los fluidos corporales en sen- La normalidad se restituye por accin del SNV a travs
tido caudal y ceflico, respectivamente. Estos desplazamientos de estmulos originados en los centros localizados en aur-
son detectados por los sensores orgnicos (receptores pro- cula, arco artico y seno carotdeo, integrados en mdula,
pioceptivos, barorreceptores, otolitos labernticos) y condu- hipotlamo y crtex y vehiculizados a travs del sistema ner-
cidos por el sistema nervioso a los rganos efectores. Dichos vioso simptico y el parasimptico sobre el corazn y los
cambios pueden desencadenar una inestabilidad hemodi- grandes vasos.
nmica en el paciente crtico, especialmente en cardipatas Son muy sensibles a estos cambios los pacientes con arrit-
y aquellos con presin intracraneal aumentada. Un arran- mias y los pacientes en situacin de hipovolemia ( shock
que brusco del vehculo puede ocasionar una disminucin hemorrgico). Una aceleracin de 0,6 G en un paciente en
de la tensin arterial y, como mecanismo compensador, un shock equivale a 6 G, situacin en que aparece prdida de
aumento en la frecuencia cardiaca con el consiguiente conciencia.
aumento del consumo de oxgeno. Las aceleraciones transversas en las curvas son igualmente
Si la aceleracin-desaceleracin es persistente o muy medidas. La aceleracin centrfuga es menos importante que
intensa, el control hemodinmico fracasa y la sangre se estan- la anterior (0,3 o 0,5 G) pero se aplica normalmente duran-
ca en determinadas regiones, ocasionando: te tiempos mayores (8 a 10 seg). Para ambos tipos de ace-
Una aceleracin negativa entre 0,50 y 0,98 G por fre- leracin tiene importancia el valor absoluto alcanzado, la
nazo brusco, origina fuerzas de inercia que desplazan la duracin del fenmeno y la repeticin del mismo.
sangre ocasionando: En el transporte terrestre el paciente debe ir acostado con
Aumento de la presin arterial. la cabeza en direccin a la marcha. En la desaceleracin
Aumento de la presin venosa central. brusca o choque, las diferentes estructuras tienden a seguir
Bradicardia. su curso, y los rganos internos aun sin golpe directo pue-
Incluso paro cardiaco. den sufrir desinsercin y ruptura.
Una aceleracin positiva de 0,80 G por arranque brus- El dao se explica a partir de la siguiente frmula:
co o de 0,30-0,50 G en cambios de marcha puede pro-
V2
vocar: hipotensin y taquicardia refleja. Los pacientes en D=
2*C
situacin de hipovolemia son ms sensibles a las acele-
raciones, de tal manera que una aceleracin de 0,8 G se D: desaceleracin; V: velocidad del vehculo; C: distancia
transforma en 8 G, situacin en la que aparece prdida hasta la parada.
de conciencia. La intensidad de la desaceleracin es mayor si el pacien-
La desaceleracin brusca de un vehculo en marcha puede te y los otros ocupantes del vehculo no se encuentran suje-
ocasionar lesiones a sus ocupantes en dos formas: tos al mismo. Respecto a la PIC en el transporte terrestre
Por golpe directo. acontece un aumento global constante y moderado. Las ace-
Indirectamente, por desplazamiento de las estructuras leraciones negativas influyen ms que las positivas. La velo-
orgnicas al seguir su propia inercia. Los rganos inter- cidad en valor absoluto no incide sobre la PIC.
nos, aun sin golpe directo, pueden sufrir desinsercin y En el transporte en ambulancia terrestre, la aceleracin
ruptura, sobre todo si presentan patologa previa de ori- longitudinal es la de mayor significacin y en el transporte
gen traumtico. en helicptero, tienen mayor importancia las aceleracio-
Factores que influyen en la tolerancia a la desacelera- nes en sentido transverso y anteroposterior (trax-espalda).
cin: Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos destacar
Aumento aparente de peso de los rganos internos duran- las siguientes recomendaciones:
te una desaceleracin. 1. La conduccin del vehculo debe ser a velocidad cons-
La intensidad del impacto es mayor si el paciente no est tante, minimizando los cambios bruscos de velocidad
slidamente sujeto a la camilla. (aceleracin/desaceleracin).
Intensidad, duracin y direccin en relacin al eje 2. A ser posible, el paciente ir orientado con la cabeza
corporal. en el sentido de la marcha.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 86

86 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

3. En el helitransporte, el paciente ir colocado con la cabe- proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el
za orientada en sentido contrario a la marcha o en posi- transporte sanitario urgente areo.
cin perpendicular al sentido de la marcha.
4. Para minimizar los efectos gravitacionales es aconsejable Vibraciones
la inmovilizacin del paciente, preferentemente median- La vibracin es una forma de energa alternante y repe-
te el colchn de vaco y un slido amarre a la camilla. titiva de movimiento. Constituye una forma de energa trans-
5. Proteccin con cinturones de seguridad del personal misible al ser humano que puede ser causa de efectos adver-
acompaante. sos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18
6. Proteccin y fijacin de todo el material. Hz). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en
7. Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bom- algn tipo de transporte sanitario urgente.
bas porttiles de infusin continua. Segn la forma de transmisin se distinguen dos tipos:
Tambin debemos preocuparnos de un aspecto asisten- Vibraciones mecnicas: cuando se transmiten por con-
cial que solamente se plantea en este ambiente de trabajo, tacto directo en forma de choques repetidos.
cual es la fijacin y el transporte de los medios que utiliza- Vibraciones acsticas: se trasmiten indirectamente por un
remos para el tratamiento y/o control (sistemas de sueros, medio elstico.
sondas, bolsas colectoras) de los pacientes. En el hospital se Las vibraciones se producen con mayor o menor inten-
usan sistemas estandarizados de fijacin a la cama o el techo sidad en los distintos medios de transporte, considerndo-
de la habitacin, en el medio extrahospitalario hay que usar se biolgicamente peligrosas cuando la frecuencia se sita
cuantos recursos sean necesarios y a veces mucha imagina- entre 4-12 Hz, por inducir fenmenos de resonancia en los
cin para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o rganos. Cuando la amplitud de las vibraciones sobrepasa
desprendimientos; habitualmente el medio ms seguro es la un determinado nivel se produce destruccin hstica, espe-
fijacin con esparadrapo al propio paciente o a la camilla, cialmente en los capilares sanguneos. Los rganos internos
es el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes. son sensibles a frecuencias de 3-20 Hz, aumentando el ries-
go de hemorragias en pacientes politraumatizados o en situa-
Ruido cin de shock.
Dependiendo del tipo de transporte sanitario urgente uti- En los vehculos con suspensin inadecuada las vibra-
lizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad ser varia- ciones se transmiten fcilmente a la camilla y al propio enfer-
ble. De esta manera, ocurre que en el transporte va terres- mo, pero aumentadas en dos o tres veces, lo que ocasiona
tre, el ruido proviene fundamentalmente de las seales una respuesta vegetativa ventilatoria y circulatoria que se
acsticas del vehculo; aunque no hay que menospreciar traduce clnicamente por: hiperventilacin, taquicardia, dolo-
el que procede del propio vehculo, del trfico adyacente, res torcico, abdominal, lumbosacro, adems de tenesmo
la va pblica, material del interior del vehculo (monitor, rectal o vesical, afasia y/o cefalea.
respirador, etc.), as como del ruido ambiente. Todo esto podra mejorarse con la utilizacin de mejo-
Las vibraciones acsticas en este medio se hallan entre res suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la
los 69 a los 75 dB, y aumentan en el caso de utilizacin de camilla.
seales sonoras (sirenas), y pueden producir sensacin de
miedo, estrs, inseguridad e, incluso, reacciones vegetativas Cinetosis
del paciente. A su vez, las sirenas que utilizan las ambulan- Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el
cias tienen un rango de actuacin entre 1 y 4 kHz, dado que laberinto del odo interno, aumentada por los movimientos
los sonidos por debajo de 1 kHz no son audibles, y los que en dos o ms direcciones de forma simultnea. Afecta o
se sitan por encima de 4 kHz, son difciles de localizar. Por puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanita-
ello, una consecuencia del uso de las sirenas es la disminu- rio. Para paliar en lo posible sus efectos es recomendable:
cin de audicin del personal que trabaja en este medio. Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal esta-
En consecuencia, debemos tener en cuenta que: do y con muchas curvas, realizando una conduccin pru-
El uso de las sirenas debe estar reservado para aquellos dente y regular.
casos en los que la rapidez sea necesaria para el trasla- Algunos autores propugnan administrar dimenhidrinato
do urgente del paciente. Nunca se har uso de ella si el u otros sedantes vestibulares al personal afectado por
paciente se encuentra asistido, salvo que las demoras en cinetosis y a los pacientes conscientes.
su asistencia completa pongan en riesgo su vida.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades Temperatura
como la auscultacin del paciente, la toma de tensin La temperatura es un dato importante a tener en cuen-
arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc., por lo que ta. Con frecuencia, a los pacientes atendidos en la va pbli-
es conveniente instalar medios de diagnstico digitali- ca se les descubre el cuerpo de ropas, para realizar tcnicas
zados (TA, PO2...). de asistencia. Esto se produce en muchos casos, porque los
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 dB pro- profesionales que los atienden se encuentran uniformados y
vocan alteraciones del sueo en adultos y cambios en la equipados contra el fro, y olvidan que el paciente est per-
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el diendo su proteccin, queda expuesto, y sus defensas estn
neonato, amn de provocar fenmenos de ansiedad y debilitadas por la agresin originada por la enfermedad o
cuadros vegetativos, sera conveniente tomar medidas de por el traumatismo.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 87

Transporte sanitario urgente 87

Considerado este motivo y, si es posible, se deben reali- da fundamental se deber modificar la FiO2 en caso nece-
zar tcnicas que requieren exposicin del enfermo dentro sario, monitorizando permanentemente la presin parcial de
de la ambulancia y con temperatura adecuada dentro de sta. O2 mediante pulsioximetra.
En caso de no poder realizarse la movilizacin, se abrigar Los cambios de presin que acompaan a los cambios
al enfermo lo antes posible. Tngase en cuenta que el fro de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de
puede empeorar la situacin de los enfermos de manera muy instrumentos mdicos. La presurizacin de las cabinas per-
rpida. Igualmente, el calor excesivo debe ser combatido, mite realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero
intentando procurar sombra y ambiente aireado a las vcti- normalmente no mantienen una presin equivalente a la del
mas antes introducirlos en el vehculo. El paciente puede nivel del mar, de manera que un descenso de presin pro-
tener quemaduras provocadas por explosiones o por el calor duce un aumento del volumen de los gases, expandindose
del asfalto, y en estados de alteraciones de lquidos orgni- y provocando distensin interna de las cavidades (em-
cos suele deshidratarse rpidamente. Para esta finalidad, un peoramiento de neumotrax o neumomediastino, agrava-
material con el que tienen que estar equipadas todas las miento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Hay que tener en
ambulancias son las mantas trmicas, que se utilizarn tanto cuenta tambin a pacientes a los que se les ha realizado
para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera), recientemente una exploracin que utiliza gas como con-
como para enfriar al individuo si fuere necesario (parte dora- traste, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.
da en contacto con el paciente). Sobre el equipo e instrumental sanitario se producen cam-
Los pacientes con mayor labilidad ante las alteraciones bios de diferente naturaleza:
de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados Aumento de presin en sistemas de neumotaponamien-
medulares, quemados y cardipatas. to, sondajes y tubos endotraqueales, por lo que se acon-
La temperatura afecta tambin al personal que atiende seja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
al paciente y a diferentes partes de los instrumentos. De Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
hecho las asistencias en los das fros pueden provocar meno- conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
res capacidades de concentracin por parte del personal Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco,
actuante. por lo que habr que controlar la dureza de forma peri-
Algunos instrumentos pueden afectarse con la tempera- dica.
tura, sobre todo aquellos que tienen componentes electr- Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
nicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Inclu- desaconsejndose su uso.
so algunas medicaciones pueden ver alterada su accin por Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac,
efecto de la temperatura, por ello la mayora de las ambu- se pueden afectar, por lo que habr que conectarlos a
lancias medicalizadas cuentan en su equipo con neveras de baja presin (Figura 3).
fro y calor dotadas de termostatos.
TIPOS ESPECIALES DE TRANSPORTE
Turbulencias
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de Transporte areo medicalizado
transporte sanitario urgente areo. Origina sacudidas brus-
cas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y Introduccin
malfuncionamiento, adems de convertir al paciente, per- El origen del transporte areo sanitario tuvo lugar en 1870,
sonal acompaante y materiales, en potenciales proyectiles. cuando se utilizaron globos para evacuar a soldados heridos
Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que man- en el sitio de Pars, durante la guerra franco-prusiana.
tenga sujetos a personas y material. En concreto, el uso de helicpteros para traslados de lesio-
nados tiene como antecedente ms remoto la Segunda Gue-
Altura rra Mundial. En la guerra de Corea fue donde se inici su
La disminucin de la presin parcial de oxgeno y des- utilizacin, propiciado por las dificultades orogrficas. El
censo de la presin atmosfrica determina los efectos fun- Third Air Rescue Squadron fue requerido para evacuar a sol-
damentales que la altura provoca en el que vuela. Los heli- dados heridos de localizaciones inaccesibles para ambu-
cpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se lancias terrestres. Las experiencias de Estados Unidos en
producen alteraciones significativas como consecuencia Corea, de Gran Bretaa en Malasia y de Francia en Indo-
de la disminucin de la presin parcial de oxgeno o del des- china, muestran la inestimable reduccin de la tasa de muer-
censo de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan te en el campo de batalla por el empleo del transporte areo.
a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de pre- El escepticismo acerca de la eficacia de la utilizacin del
surizacin que contrarrestan en parte estos factores. helicptero en tareas sanitarias desapareci durante el con-
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. flicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta con-
Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los tienda blica, fundamentaron la aceptacin del helicpte-
1.000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco ro como elemento necesario en los modernos sistemas de
e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e emergencias.
inconsciencia. As, pacientes con insuficiencia respiratoria El transporte sanitario areo constituye un complemento
o cardiaca, hipovolemia, anemia, shock , etc., se pueden importante del transporte terrestre, conformando ambos uno
desestabilizar con gran facilidad por su efecto. Como medi- de los eslabones fundamentales en la actuacin mdica pre-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 88

88 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Aceleraciones Golpes Vibraciones

Presin lquidos Dolor Lesiones tisulares

Nuseas, vmitos Perturbaciones hemodinmicas Vasodilatacin cutnea

Modificaciones ventilatorias Gasto cardiaco Resonancia trax-crneo

PIC Perfusin cerebral

FIGURA 3. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE.

hospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de mentos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas,
Emergencias. Los medios areos, por tanto, no reemplazan catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del des-
en modo alguno a las unidades mviles terrestres, sino que pegue. El colchn de vaco es un elemento fundamental
est indicado su uso en situaciones concretas. para la adecuada inmovilizacin del paciente durante el
Cuando el pronstico vital de una persona depende del vuelo, si bien es necesario vigilar su consistencia ya que
tiempo que se tarda en recibir los cuidados definitivos de disminuye con la altura.
acorde a su patologa y a la rapidez de un medio de trans- Durante el transporte, se deber continuar con la tera-
porte con las mejores condiciones, es el transporte areo el putica iniciada in situ, monitorizando las constantes vita-
medio ms confortable, rpido y seguro para este paciente. les, el electrocardiograma y el resto de los parmetros espe-
cficos. Cuando el paciente recibe ventilacin asistida es
Tipos de transporte areo precisa la vigilancia constante de sta, ya que puede ser con-
veniente la reduccin del volumen a administrar debido a la
Primario expansin de los gases con la altura. En el helicptero es
Es aquel el que se realiza desde el lugar de la emergen- preferible utilizar respiradores electrnicos en lugar de neu-
cia hasta el centro asistencial. El transporte areo hace suyos mticos, para minimizar los cambios que la altitud produce
los principios estratgicos de la medicina prehospitalaria: en estos ltimos (aumento del volumen tidal y de la presin
1. Reduccin del intervalo libre de tratamiento. mxima inspiratoria e hipocapnia, que pueden dar lugar a
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento in situ. barotrauma y disminucin del retorno venoso).
3. Preparacin adecuada del paciente para el transporte. A bordo, la desfibrilacin es segura; no se han demos-
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario trado interferencias con el instrumental de vuelo, y debe rea-
adecuado. lizarse sin vacilacin cuando est indicada, tan slo es pre-
Los medios de transporte que se utilizan son helicpte- ceptivo informar al piloto de la necesidad de su realizacin
ros asistidos o medicalizados. Los helicpteros deben con- y observar las precauciones habituales de dicha tcnica. Para
siderarse como un complemento del transporte terrestre. El realizar tal tcnica en vuelo:
objetivo es conseguir la atencin precoz del paciente acor- Paciente aislado del entorno sobre colchn de vaco, suje-
tando el tiempo de llegada del equipo mdico al lugar donde to con correas y hebillas no metlicas, fijado a la cami-
se ha producido la emergencia. ste es el avance ms impor- lla y a la bancada de la aeronave.
tante en la nueva filosofa de la asistencia prehospitalaria a Cerrar fuentes de oxgeno.
las emergencias. Desconectar monitorizacin.
Debido al reducido espacio disponible en la mayora de Realizar preferentemente desfibrilacin manos libres (par-
los helicpteros utilizados, la atencin mdica en ruta es ches-electrodos multifuncin).
extremadamente complicada, por ello es preciso realizar En politraumatizados, durante la evacuacin, debe ser
las maniobras de estabilizacin antes de iniciar el traslado. inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente
primario y reanimacin (ABC) deben realizarse in situ, ini- devastadoras. Adems, es imperativo mantener una actitud
cindose el reconocimiento secundario durante la evacua- razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos
cin. Por ello, el control de la va area, drenaje de neu- en la exploracin, como en el propio mecanismo lesional.
motrax, la canalizacin de vas venosas, la colocacin De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes
indicada de sondas nasogstrica y/o vesical y la inmovili- para la evolucin clnica y pronstico, apenas sugeridas en
zacin de fracturas, tienen que realizarse como paso pre- los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacien-
vio al embarque del paciente. Los fluidos para administra- tes iceberg o grandes traumatizados.
cin intravenosa es preferible que estn contenidos en La eleccin del centro sanitario al que vamos a trasladar
envases de plstico para facilitar su infusin. Todos los ele- al paciente es un aspecto muy importante dentro del proce-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 89

Transporte sanitario urgente 89

so de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por obje- comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar
tivo llevar al paciente al centro til (centro idneo), esto la aspiracin de la va area. Es conveniente que el sellado
es, no necesariamente al hospital ms cercano, sino, en rela- del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la
cin con las posibilidades reales, al que cuente con la capa- mucosa traqueal. El examen de la posicin del tubo en una
cidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo. placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica cuan-
Podemos predecir el riesgo del paciente a trasladar cuan- do sea factible.
do nos basamos en la severidad de su enfermedad? Se han Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para cono-
descrito varios sistemas de puntuacin que han sido tiles cer las necesidades de ventilacin y establecer los parme-
para una auditora de los transportes interhospitalarios pero tros del respirador de transporte; en todo caso, despus del
no predicen riesgo. Los sistemas basados en datos fisiol- cambio de respirador se comprobar mediante anlisis de
gicos, como el APACHE II, PRIMS pueden ser beneficiosos gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
al valorar el efecto de la teraputica durante el traslado,
sin embargo, pueden ser susceptibles de inadecuada inter- Medios para el control hemodinmico
pretacin, sobre todo en los pacientes menos graves en los Para el control hemodinmico se debe disponer, como
que los cambios fisiolgicos debidos a la movilizacin duran- en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin
te el traslado (taquicardia, hipertensin, taquipnea) pueden cardiaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no
aumentar la puntuacin y hacernos una errnea interpreta- invasiva. Los catteres intravasculares tienen que colocarse
cin de la severidad del paciente. previamente al transporte y fijarse de manera segura. La per-
Otro aspecto importante es elegir el momento del trans- fusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de
porte. Se acepta de manera generalizada que el paciente sea infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas
estabilizado antes de ser trasladado. No obstante, hay que se hace imposible.
valorar en cada caso la decisin de estabilizar o trasladar
rpidamente al paciente, para que reciba la teraputica espe- Inmovilizacin adecuada
cfica en el hospital de referencia lo antes posible. En nues- Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza com-
tra opinin, esta decisin slo puede ser realizada por un pletamente con el colchn de vaco, ste se fija slidamen-
equipo mdico cualificado que pudiera tratar adecuadamente te con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se
al paciente incluso durante el traslado. Por todo ello, el entre- asegura a la aeronave.
namiento y la formacin continuada del equipo sanitario es En vuelo, durante la evacuacin, es necesario continuar
prioritario y estos aspectos deben estar asegurados antes con la monitorizacin y vigilancia continua del paciente,
de implementar un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM). para as detectar de forma precoz las posibles complica-
As, por ejemplo, en el traslado de recin nacidos prema- ciones que puedan aparecer instaurando las medidas tera-
turos, se debe formar especficamente al personal, o contar puticas ms adecuadas.
con neonatlogos o intensivistas peditricos, por la super-
especializacin que requiere su tratamiento. Medios de transporte areo
Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
Secundario Presurizados: aviones convencionales.
Es el transporte que se efecta desde un centro hospita- No presurizados: helicpteros.
lario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y se realiza porque en l pueden efectuarse el diag- Aviones sanitarios
nstico y/o tratamiento definitivo. En la prctica no se encuentran disponibles aviones medi-
El equipo de transporte requiere un grado de preparacin calizados, pero s existen compaas areas que permiten
relacionado con las dificultades del medio areo, propor- traslados asistidos al proporcionar el equipamiento bsico
cional a la situacin de inestabilidad del enfermo, sus posi- para realizarlo, como es la central de oxgeno y la instalacin
bles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del tras- de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presuri-
lado hasta el centro hospitalario de destino. zados, o sea, mantienen una presin en cabina adecuada
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valo- independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se
rar: utilizan aviones de pequea capacidad que, sin embargo,
permiten un desenvolvimiento asistencial adecuado a bordo.
Situacin de inestabilidad Cualquier avin, incluidos los de lnea regular, al que se
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene le instalen los elementos modulares diagnsticos y terapu-
que realizarse siempre que los medios de los que se dis- ticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
pongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, El avin es el medio de transporte de eleccin para muy
inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal largas distancias debido a su gran autonoma, radio de accin
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de esta- y velocidad, presentando como inconvenientes fundamen-
bilizacin. tales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para minimizar en parte estos inconvenientes, pueden
Seguridad de la va area y eficacia de la ventilacin utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra
Para el control de la va area debe tenerse a mano el en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad. Son
equipo de intubacin. Si el paciente est intubado hay que idneos en situaciones de catstrofes para trasladar perso-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 90

90 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

nal y material, as como para intervenir en las norias de eva- Indicaciones y contraindicaciones
cuacin. En este sistema de aviacin, se han de valorar ade-
cuadamente los efectos derivados de la altura de vuelo al ser Indicaciones
aeronaves no presurizadas. Pacientes con insuficiencia cardiorrespiratoria aguda que
precisen soporte ventilatorio durante el traslado.
Helicpteros Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que pre-
Los helicpteros ha revolucionado el concepto de eva- cisen trombolisis, coronariografa, angioplastia o inter-
cuacin asistida, debido a la gran variedad de prestaciones vencin quirrgica de urgencia.
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de Pacientes con trauma craneal y/o coma.
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capa- Pacientes politraumatizados con lesiones de rganos vita-
cidad de maniobra. les que exijan medios diagnsticos y/o teraputicas inme-
Se encuentran limitados por las condiciones meteorol- diatas de las que no se dispone en el lugar donde se
gicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la impo- encuentra el enfermo.
sibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente Pacientes con lesiones que supongan la posible prdida de
carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha rganos o extremidades de no ser tratados de inmediato.
de ser medicalizado. Recin nacidos que requieran cuidados especiales que
Los helicpteros no van presurizados y, si bien su altura no puedan practicarse en el lugar de nacimiento por care-
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los pro- cer de los medios y personal especializado necesarios.
blemas que los cambios de presin pueden provocar en los
pacientes y en las tcnicas teraputicas. Contraindicaciones
Va area no permeable.
Tipos de helicpteros Insuficiencia respiratoria aguda sin ventilacin mecnica.
Atendiendo a su capacidad de carga y autonoma de Inestabilidad hemodinmica (shock), salvo casos excep-
vuelo, podemos clasificar los helicpteros en ligeros, medios cionales.
y pesados. Inestabilidad elctrica cardiaca severa.
Los helicpteros ligeros, cuya carga til son 1.000 kilo- Muerte cerebral.
gramos, son muy utilizados para transporte sanitario pri-
mario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo. Fisiopatologa
El gran inconveniente son sus reducidas dimensiones, ya que
slo permiten transportar a un paciente en decbito y dos Aceleraciones y desaceleraciones
sanitarios. Suelen ser bajas en helicpteros (0,1 G).
El helicptero ligero sanitario idneo debera contar con Por encima de 0,5 G son especialmente peligrosas en los
las siguientes caractersticas: pacientes hemodinmicamente inestables.
Fcil acceso a zonas confinadas. Las aceleraciones negativas producen elevaciones de la
Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que tensin arterial (TA) y de la presin venosa central (PVC),
la estructura interna de algunos modelos impide el tras- bradicardias e incluso paro cardiaco. Las positivas por el
lado de pacientes obesos. contrario descenso de la TA y de la PVC, taquicardia reac-
Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al mate- tiva, modificaciones del segmento ST y alargamiento de
rial sanitario. la onda P en el EKG.
Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de uti- En cuanto a los pacientes con hipertensin intracraneal,
lizar cascos protectores. cambios en aceleraciones no superiores a 0,5 G com-
Acondicionamiento adecuado: calefaccin, luz, tomas portan un aumento global de la presin intracraneal (PIC)
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red cen- en un 16% con aumentos puntuales del 47%, y un tiem-
tralizada de oxgeno. po de recuperacin de niveles basales de 10 segundos.
Embarque cmodo de pacientes. La velocidad no influye en la PIC.
Posibilidad de separacin de la zona asistencial de la Las turbulencias son debidas a rpidos cambios en la velo-
de pilotaje. cidad y direccin del viento, provocan sacudidas brus-
Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite acci- cas, por lo que durante el transporte fijaremos al pacien-
dentes mortales en la inadecuada aproximacin al apa- te a la camilla, sujetaremos todo el material que pueda
rato. ser desplazado y el personal sanitario utilizar en todo
Los helicpteros medios tienen una capacidad entre 2 momento el cinturn de seguridad.
y 6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sani-
tario al contar con espacio suficiente para el manejo de los Vibraciones
pacientes. Constituyen una forma de energa convertible en el ser
En nuestro medio, los helicpteros ms utilizados son los vivo en fuerza mecnica, presin o calor.
ligeros y ligeros medios para una o dos camillas. Dependiendo de la frecuencia, los efectos de las vibra-
Los helicpteros pesados, por su elevado costo, no se ciones sobre el cuerpo humano son variables.
utilizan en los sistemas de emergencias, y su capacidad le Las vibraciones biolgicamente peligrosas se sitan entre
permite transportar hasta 50 pacientes. 3 y 20 Hz, actuando especialmente a nivel de los capi-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 91

Transporte sanitario urgente 91

lares sanguneos con el consiguiente riesgo de hemo- Extubacin accidental.


rragia en pacientes politraumatizados y/o con shock. Desconexin del ventilador.
Las vibraciones producidas por el helicptero se sitan Fallo del ventilado o dbito de los gases.
entre 12 y 28 Hz, mientras que el transporte terrestre se Broncoespasmo.
encuentra en zonas ms nocivas del espectro; no obs- Neumotrax.
tante, es manifiesta la influencia de las mismas sobre los
traumatismos craneoenceflicos. Cardiocirculatorias
Prdida de va venosa.
Ruidos Shock hipovolmico.
El grado de ruido que se produce en un helicptero est Edema agudo de pulmn.
entre 90-110 dB; la exposicin a ruidos desagradables Paro cardiaco.
puede producir tambin sensacin de incomodidad, fati- Arritmias.
ga auditiva e interferencia en la comunicacin.
Inconvenientes del ruido a bordo: imposibilidad de aus- Neurolgicas
cultar al paciente en vuelo mediante estetoscopio, impo- Aumento de la PIC. Focalidades neurolgicas.
sibilidad de or fugas de gases medicinales y dificultad Convulsiones.
para escuchar las alarmas auditivas mxime si utilizamos Disminucin del nivel de conciencia.
proteccin acstica. Agitacin.

Altitud Minimizacin del riesgo durante el transporte


Temperatura. A medida que ascendemos, la temperatu- Algunas medidas asistenciales requieren especial atencin
ra desciende notablemente, por lo que de no disponer de en el transporte areo de pacientes en cabinas no presuriza-
calefaccin en el habitculo asistencial, deberemos abri- das, debido a las variaciones fsicas determinadas por los cam-
gar al paciente y valorar este factor muy especialmente bios de altitud. Entre ellas pueden destacarse las siguientes:
en quemados, politraumatizados, cardipatas y recin Los balones de neumotaponamiento de los tubos traque-
nacidos (incubadoras). Por lo que recomendamos la moni- ales aumentan su volumen con la altura, al disminuir la
torizacin continua de la misma durante el traslado de presin atmosfrica (ley de Boyle), y es preciso prestar
estos pacientes. una especial atencin para evitar que se salgan, despla-
Disminucin de la presin parcial de oxgeno. sta se cen, obstruyan el bronquio principal izquierdo, lesionen
debe a la ley de Dalton, segn la cual la presin de una las cuerdas vocales o se rompan.
mezcla gaseosa es la suma de las presiones parciales a que Algo parecido ocurre con los globos de las sondas de
se hallara cada uno de los gases si ocupara para l solo, Sengstaken, que pueden desplazarse y perder su efecto
a la misma temperatura, el volumen de la mezcla. A mil hemosttico por compresin, originndose resangrado
metros de altitud tenemos una presin alveolar de oxge- de las varices esofgicas.
no de 85 mmHg, y una SaO2 del 95%. La hipoxia nos va Asimismo los globos distales de algunos catteres intra-
a producir como respuestas compensadoras un incremento vasculares como los marcapasos transitorios dirigidos por
del GC, hiperventilacin, alcalosis respiratoria, e incluso baln, o los catteres de Swan-Ganz, pueden aumentar
espasmos tetnicos e inconsciencia. Empeorarn por tanto su tamao hasta el extremo de romperse, produciendo
las situaciones de insuficiencia respiratoria de cualquier una embolia gaseosa. Adems, el baln hiperinsuflado
etiologa, el shock, el edema agudo de pulmn, los esta- de los catteres de arteria pulmonar puede interrumpir
dos anmicos y la isquemia (especialmente, coronaria). el flujo a travs de dicha arteria. Por tanto, es preciso des-
Variacin en la presin atmosfrica (expansin de los cartar que estos balones se encuentren inflados inad-
gases). Segn la ley de Boyle para los gases (P1 x V1)/T1 = vertidamente antes de iniciar el ascenso.
(P2 x V2)/T2, en la que presin (P), volumen (V) y tempe- El gas intestinal tambin aumenta de volumen, incre-
ratura (T). A medida que disminuye la P, si la T se mantie- mentndose de forma paralela la distensin abdominal,
ne constante aumenta el V proporcionalmente (expansin). lo que a su vez puede alterar la mecnica ventilatoria.
Por tanto, la expansin de los gases es la consecuencia Esto debe preverse, introduciendo en su caso una SNG,
del descenso de la P con la altura. En el transporte areo pue- cuya permeabilidad debe vigilarse durante todo el vuelo.
den afectar tanto produciendo cambios en la fisiologa del El volumen de los neumotrax tiende a aumentar con la
paciente (aumento de la PIC, produccin de neumotrax, altura, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes por-
distensin del tubo digestivo) como en el material (dismi- tadores de drenajes torcicos. Es conveniente que estos
nucin del ritmo de cada de los sueros, neumotapona- drenajes permanezcan abiertos y conectados al sello de
mientos, frulas hinchables). agua durante el vuelo, para evitar el colapso pulmonar
por aumento del volumen de un neumotrax.
Complicaciones Tambin aumenta el volumen pulmonar para un mismo
nivel de presin en la va area, por lo que deben esta-
Ventilatorias blecerse las correcciones pertinentes en los parmetros
La ms frecuente es la oclusin del tubo traqueal por ventilatorios de los pacientes en ventilacin mecnica, a
secreciones. fin de reducir el riesgo de barotrauma.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 92

92 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

A mayor altitud se produce una disminucin de la hume- Transporte peditrico


dad del aire por lo que se debe prestar especial atencin
al riesgo de obstruccin del tubo endotraqueal. Introduccin
La FiO 2 del aire inspirado disminuye. Esto exige efec- Es una realidad que las enfermedades o lesiones que pre-
tuar correcciones en las concentraciones de O2 aporta- cisan asistencia urgente con frecuencia se presentan en luga-
das a los pacientes en ventilacin mecnica y en los que res alejados de un centro asistencial o en el entorno de cen-
necesiten oxigenoterapia mediante mascarilla. Debe tros que no renen las condiciones idneas para atender
evitarse el empleo de gafas nasales en cabinas no pre- determinadas dolencias. Es as cmo en los pases desarro-
surizadas, ya que proporcionan concentraciones res- llados surge la necesidad de organizar programas reglados
piratorias de O 2 impredecibles, y debe vigilarse es- de transporte medicalizado como parte de los sistemas regio-
trechamente durante el vuelo la SaO 2 medida por nalizados de atencin a los nios graves.
pulsioximetra. La intolerancia a la altura es particular- En nuestro medio, son realidades demostradas que el 80%
mente frecuente en pacientes con enfermedades respi- de las situaciones de mxima gravedad en el nio se pro-
ratorias e hipoxia crnica, en los cuales la pO2 arterial ducen fuera y lejos de un centro asistencial; que los centros
se encuentra al lmite de la tolerancia clnica, incluso de atencin primaria suelen carecer de recursos humanos y
en condiciones basales y a nivel del mar. En tales pacien- materiales para la atencin de la urgencia vital y estabiliza-
tes puede ser conveniente realizar el transporte areo a cin del nio en situacin crtica; que bastantes centros hos-
baja altura. pitalarios carecen de tecnologa suficiente para tratar de
Las variaciones en la altitud durante el vuelo alteran el forma ptima determinados procesos graves, lo que impone
ritmo de infusin en los sistemas de goteo por gravedad. el traslado interhospitalario. Por otra parte, incluso en algu-
Por ello es recomendable el empleo de bombas de infu- nos centros asistenciales de nivel terciario, tampoco el tras-
sin, que garantizan dosificaciones de frmacos y flui- lado intrahospitalario es el adecuado. Adicionalmente, debe
dos exactas durante el vuelo. tenerse en consideracin que la valoracin y tratamiento de
nios con enfermedades o lesiones crticas requieren expe-
Normas de seguridad riencia y entrenamiento especializados; tanto es as que en
Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que aquellas reas en las que no se dispone de sistemas de urgen-
entrar en contacto con helicpteros, debe observar una serie cias y cuidados crticos peditricos especializados, el pro-
de medidas bsicas de seguridad en evitacin de un acci- nstico de estos nios se ve significativamente afectado. Por
dente secundario. otro lado, es preciso considerar que la tasa de mortalidad en
nios politraumatizados es superior a la de los adultos con
Normas en la aproximacin a un helicptero lesiones equiparables.
En las zonas prximas a la aeronave no se permitir fumar. En definitiva, est fuera de toda duda que la estabilizacin
La aproximacin debe realizarse una vez finalizadas las inicial del nio enfermo o lesionado, realizada por un equi-
maniobras de aterrizaje. po de atencin peditrica especializada y la existencia de un
Precaucin con el rotor de cola. El acercamiento al heli- mecanismo de transporte peditrico apropiado, previenen sig-
cptero se realizar por la parte delantera, dentro del nificativamente la morbimortalidad de estos pacientes.
campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma
impedir la existencia de dramticos accidentes. Historia
El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado, El transporte del paciente crtico ha seguido un proceso de
evitando llevar elementos verticales, tales como palos de sofisticacin durante el siglo XX, constituyendo un hito des-
sueros o similares, que puedan ser contundentemente gol- tacable la evacuacin rpida del herido en el campo de bata-
peados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando lla en el sudeste de Asia. A finales de la dcada de los aos
el helicptero toma tierra en pendiente, el acercamiento sesenta y principios de los setenta, el transporte de los pacien-
o alejamiento a ste se realiza por la zona ms declive. tes politraumatizados y neonatos crticos obtuvo beneficios
Las vestimentas, sbanas isotrmicas, pequeo material de la experiencia militar. Los centros de cuidados crticos se
y otros elementos accesorios debern llevarse adecua- regionalizaron para tratar con mayor eficacia las complejas
damente sujetos para impedir que sean peligrosamente enfermedades de muchos de estos pacientes. Inicialmente, los
lanzados por las corrientes de aire producidas por las servicios de traumatologa y de neonatologa fueron los res-
palas en movimiento. ponsables de transportar a los pacientes peditricos ms cr-
Normas de seguridad a bordo: ticos a los centros terciarios de pediatra y, posteriormente, se
La sujecin del paciente a la camilla tiene que reali- desarroll a lo largo de Estados Unidos una autntica red de
zarse en todo momento, tanto en el embarque y desem- sistemas de transporte de emergencia peditricos.
barque como durante el vuelo. Quizs una de las mejores referencias de lo que pudiera
Cuando vayamos a realizar una desfibrilacin, hay que ser el inicio de la evolucin del transporte peditrico, se
indicrselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental remonta al final del siglo XIX, cuando entre 1890 y 1897, en
de vuelo. Francia, el Dr. Couney realiz el primer transporte de pre-
No bajar hasta no recibir la indicacin del piloto. maturos por Europa, an a travs del Canal de la Mancha,
En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas utilizando canastas rodeadas por cojines y botellas con agua
por la tripulacin. tibia (primera incubadora). Dos aos despus, en Chicago,
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 93

Transporte sanitario urgente 93

el Dr. Joseph DeLee utiliz la primera ambulancia-incuba-


Traslado
dora. Decisin Estabilizacin
En 1933, el Dr. Couney dona al Departamento de Salud Valoracin
de Chicago, una ambulancia especficamente dedicada al
transporte de nios prematuros. De todos modos, esta accin Transporte
no puede considerarse ms que una ancdota, ya que fue Bsqueda Admisin
hospital
an posterior la dotacin especfica de camas para la asis-
tencia de dichos nios, desarrollada en el Saint Johns Hos-
pital en 1942. Es en 1948 cuando se adquiere un vehculo FIGURA 4. EL TRASLADO.
con este fin concreto, dotndolo de una incubadora y per-
sonal asistencial de apoyo.
En 1958, y por problemas de distancia, se procede al tras- blecer un sistema de triaje que sea fiable y estandarizable,
lado areo de un recin nacido prematuro, tratando de ase- aunque con poco xito. En la prctica, la validacin preci-
gurar la asistencia en un centro con recursos superiores; ya sa de estos aspectos, al margen de la escala que se emplee,
entonces se relatan las vicisitudes para lograr una termorre- debe tener en cuenta el juicio del mdico del hospital emi-
gulacin adecuada. Es en 1967, con la adaptacin de una sor, la dotacin y la capacidad de asistencia del hospital emi-
incubadora, cuando consta el primer traslado realizado con sor y receptor, el estado del paciente valorado siguiendo un
xito en helicptero. En ambos casos los nios sobrevivie- sistema arbitrario de clasificacin: ndice de estabilidad fisio-
ron sin secuelas. lgica (PHISIO), puntuacin peditrica de traumatismo (PTS),
En 1986, el Comit de Cuidados Hospitalarios de la Ame- la escala de Glasgow (GCS) y el sentido comn para integrar
rican Academy of Pediatrics (AAP) public los principios y todas estas variables. El resultado final de la valoracin debe
procedimientos para transportar a pacientes peditricos en indicar si el riesgo de transporte es menor o mayor que el de
ambulancias terrestre y area. En 1993, el Comit de Trans- no hacerlo y, en caso de llevarlo a cabo, garantizar los medios
portes Interhospitalarios de la AAP renov y puso al da los tcnicos y humanos que el paciente precisa o puede llegar
principios de transporte en un manual de 150 pginas con a necesitar durante el mismo (Figura 4).
el objetivo de que se promoviera y distribuyera ms amplia-
mente que el artculo original. En abril de este ao 2000, los Consideraciones especficas
principios de transporte interhospitalario fueron renovados Deben realizarse algunas consideraciones especficas
por segunda vez aadiendo nuevos conceptos y recomen- al transporte de recin nacidos, por sus peculiaridades y ras-
daciones en la composicin y la organizacin del equipo. gos diferenciales.
Dicho comit ha incluido representantes de cuidados El aspecto ms importante que debe tenerse en cuenta es
intensivos peditricos, medicina de emergencia, ciruga y la labilidad del recin nacido, sobre todo del pretrmino.
anestesiologa, as como de perinatologa y una de las orga- Por otro lado, cuando se decide el transporte de un recin
nizaciones de transporte ms importantes, la Asociacin para nacido, en muchos casos es porque adems padece una com-
Servicios Areos Mdicos. Este manual provee informacin plicacin malformativa grave.
sobre la organizacin de un servicio de transporte interhos- Existen dos planteamientos de actuacin imprescindibles,
pitalario peditrico, centro de comunicaciones, situacio- que debieran ser impositivos en la actualidad. El primero de
nes administrativas, personal del sistema de transporte, com- ellos es que toda gestante de riesgo, si sus condiciones lo per-
posicin del equipo, seleccin y entrenamiento de personal, miten, debe ser asistida en un centro de nivel terciario; sta es
control de calidad, seguridad, vehculos, equipos y medi- una indicacin absoluta en fetos de menos de 32 semanas de
camentos, educacin y promocin, base de datos de trans- gestacin o peso inferior a 1.500 g; el segundo es que, de no
porte, aerofisiologa mdica, reembolso y situaciones finan- darse esta circunstancia y producirse el alumbramiento en
cieras. un centro asistencial de menor nivel, el recin nacido, una vez
De este contexto histrico, puede deducirse que en rea- estabilizado, debe ser trasladado al centro terciario. Es obvio
lidad la mayor parte del resto de los sistemas de transporte decir que las razones a estos categricos planteamientos radi-
peditrico surgieron del transporte neonatal y los menos can en los ndices de morbimortalidad mostrados, para estos
de los transportes de emergencias de adultos. pacientes, en los diferentes niveles asistenciales.
Una de las escalas ms aceptadas para la indicacin del
Criterios de decisin transporte del recin nacido de muy bajo peso es la valora-
El transporte constituye un desafo, tanto para el mdico cin de Hermansen; como se puede apreciar en la tabla,
emisor como para el receptor, en el que intervienen simul- valora la temperatura corporal, valor de glucemia, presin
tneamente mltiples elementos. Si se considera que los arterial sistmica, pH y presin arterial de oxgeno, estable-
medios humanos y materiales de un sistema de transporte ciendo una puntuacin total que, de ser inferior a 8, con-
son limitados y que no todos los nios trasladados entre hos- traindica el traslado (Tabla 3).
pitales necesitan el mismo nivel de atencin, es necesaria la Partiendo de esta base o de otra similar, las condiciones
existencia de criterios de seleccin de los pacientes que van exigibles en el medio de transporte utilizado deben incluir:
a trasladarse, as como de decisin individualizada sobre los una incubadora porttil autnoma, que rena las condicio-
recursos precisos para el transporte de cada paciente. Han nes que anteriormente reseamos; material de reanimacin
sido mltiples los intentos realizados para tratar de esta- neonatal y de asistencia y control de funciones vitales. Se
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 94

94 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

TABLA 3. TEST DE HERMANSEN PARA LA EVALUACIN DE LAS CONDICIONES TABLA 4. POSICIN DE TRANSPORTE EN EMBARAZADA SEGN PATOLOGA
DEL TRANSPORTE DE RECIN NACIDOS DE BAJO PESO
Enfermedad-situacin Posicin
0 1 2 Hemorragia vaginal Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
Temperatura corporal < 36 36,1-36,5 36,6-37,2
Sndrome de compresin Tronco elevado
> 37,7 37,3-37,6
de la vena cava inferior Decbito lateral
Glucemia (mg/dL) < 25 25-40 41-175
Edema, proteinuria, hiper- Elevacin de la cabeza
PAS (mmHg) < 30 30-40 > 40 tensin arterial (eclampsia) Decbito lateral izquierdo
pH < 7,20 7,20-7,29 7,30-7,45 Parto inminente Decbito dorsal plano o sobre el lado
> 7,50 7,49-7,50 izquierdo
PaO2 (mmHg) < 40 40-50 50-10 Prolapso del cordn Descenso de la cabeza (Trendelenburg)
umbilical

extremarn los cuidados de asepsia, soporte hemodinmi- Parto inminente Elevacin de la cabeza
co, termoneutralidad, oxigenacin-ventilacin y manteni- Flexin mxima de las piernas
miento de la euglucemia. Adems se contar con material
de canalizacin umbilical y surfactante. Son caractersticas las complicaciones neurolgicas, a
En nios lactantes y preescolares, al margen de la cli- veces relacionadas directamente con el medio de transpor-
matizacin regulable del vehculo de transporte, debe con- te utilizado; tal es el caso de los incrementos de la presin
tarse con sistemas de calor radiante y/o por contacto (exis- intracraneal en medios areos con cabinas no presurizadas.
ten colchones de vaco calefactables). Asociado o no a ello, deben preverse las alteraciones de la
El sistema respiratorio es subsidiario de un respirador mec- puntuacin de Glasgow, presencia de convulsiones y situa-
nico verstil aunque, como se comprobar, ste puede obviar- ciones de agitacin, irritabilidad, etc.
se en recin nacidos y pretrmino, ya que las incubadoras de
transporte actuales cuentan con un respirador especfico. Estas Transporte de la embarazada
incubadoras, a su vez, incluyen en sus prestaciones una impor- En el caso de mujeres gestantes, lo importante en el tras-
tante autonoma (que es un elemento de seguridad suple- lado es asegurar la comodidad de la paciente; para traslados
mentario a un posible fallo en la energa que proporciona por patologas de carcter general, se atender, de forma
el vehculo); aseguran tambin la termoneutralidad, humec- general, a instalarla en funcin de su patologa, pero si el
tacin, oxigenacin y monitorizacin de constantes vitales. traslado sobreviene como consecuencia de su embarazo, la
Los sistemas de aspiracin-vaco, equipo de intubacin, colocacin de la gestante en la camilla seguir las reco-
con laringoscopios, cnulas de intubacin convencionales mendaciones expresadas en la Tabla 4:
(con y sin baln), mascarillas larngeas, cricotraquetomo, Se trata del transporte urgente de la madre para la asis-
bolsas de reanimacin y mascarillas orofaciales, as como tencia al parto, desde una maternidad que no dispone de los
drenajes para toracocentesis deben ser adaptados a las dife- medios adecuados para la atencin del recin nacido y/o la
rentes edades. madre, cuando existe alta probabilidad de sufrir patologa
Desde el punto de vista humano, el transporte neonatal grave, hasta otro centro de nivel asistencial superior que
ser realizado por el mismo equipo que realiza el transpor- pueda asumir su atencin mdica con mayores garantas.
te peditrico; la asuncin por parte del mismo equipo de trans- Siempre que sea posible, el traslado intratero es el mejor
porte de pacientes neonatales y peditricos, al igual que la sistema de transporte para el recin nacido.
centralizacin y regionalizacin del sistema de transporte
peditrico, proporcionan la actividad necesaria del equipo Ventajas del traslado intratero
para garantizar la adquisicin de experiencia y la efectividad El recin nacido puede ser asistido de forma correcta,
del sistema de transporte. En el entrenamiento de dicho per- inmediatamente despus del nacimiento.
sonal se incluirn las particularidades del tratamiento del La madre en el posparto puede visitarlo a menudo, esta-
recin nacido, as como el adiestramiento en tcnicas ins- bleciendo una buena relacin madre-hijo.
trumentales especficas (p. ej., canalizacin umbilical). Disminuyen los costes.

Posibles complicaciones durante el transporte Limitaciones y posibles complicaciones del traslado intratero
En la atencin al sistema respiratorio deben tenerse en Segn la patologa materna, puede haber un agra-
mente las posibilidades de obstruccin de la va respirato- vamiento, sobre todo si se trata de patologa hemorrgi-
ria, extubacin o intubacin difcil, fallos de la unidad de ca o hipertensiva (hace falta la estabilizacin de la madre
ventilacin mecnica, dbito de gases medicinales y desa- asegurando el tratamiento farmacolgico indicado in iti-
daptacin al respirador, con complicaciones secundarias, nere ).
como neumotrax o broncoespasmo. En el sistema cardio- La monitorizacin fetal es difcil de asegurar, por lo tanto
circulatorio pueden presentarse un fallo o prdida de la va hace falta valorar el riesgo de prdida del bienestar fetal
de perfusin, estados secundarios o primarios de hipovole- y/o la muerte fetal durante el transporte.
mia o sobrecarga de fluidos, con edema agudo de pulmn, Es difcil predecir el momento del parto en el recin naci-
paro cardiorrespiratorio y arritmias. do pretrmino, y al mismo tiempo hace falta evitar el
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 95

Transporte sanitario urgente 95

parto durante el transporte, ya que las condiciones para 1. Estar acompaados por policas que estn dispuestos a
la reanimacin del recin nacido en la ambulancia no colaborar cuando se trate de pacientes violentos.
son las mejores. 2. Exigir de la central de telecomunicaciones la mxima
Hay que considerar la distancia al centro receptor, las informacin posible del paciente (edad, sexo, procedencia
condiciones del trfico y el riesgo de accidentes. de la llamada, etc.).
Puede alejar a la madre de su entorno, si la distancia geo- 3. No llevar prisas.
grfica es importante, y provocarle ansiedad. 4. Recoger informacin de familiares: diagnstico y trata-
Hay que advertir a la madre que un pequeo porcentaje mientos previos, antecedentes familiares, consumo de
de nios, hijos de gestaciones de alto riesgo (10%), no drogas, ver si el paciente espera nuestra llegada, inten-
necesitarn cuidados intensivos al nacer. tos autolticos, etc.
5. Evaluar el ambiente fsico: lugar en que se encuentra el
Indicaciones del traslado intratero paciente, posesin de armas, compaa.
El traslado intratero tiene unas indicaciones muy claras, 6. Identificar a otros miembros allegados que estn impli-
como la patologa fetal diagnosticada con anterioridad. No cados en el problema, que sean accesibles, que estn dis-
hay que esperar enfrentarnos a un recin nacido crtico en puestos a colaborar y que sean adecuados.
un centro de nivel no adecuado y someter despus al pacien- 7. Con la informacin recogida disear y evaluar un plan
te a un transporte. provisional de intervencin.
En los casos de riesgo de prematuridad o patologa aguda Todos estos puntos harn que el abordaje del paciente
no esperada, hace falta una buena coordinacin interhospi- nos resulte ms fcil y seguro.
talaria, as como la eleccin del equipo idneo con los com-
ponentes necesarios para un transporte lo ms seguro posible. Abordaje del paciente
Siempre es preferible que el personal, al contactar con
Transporte psiquitrico el paciente, le informe sobre nuestra presencia. A continua-
Por manejo psicolgico en el transporte psiquitrico enten- cin nos prestamos y le explicamos el motivo de porqu esta-
demos como todas aquellas maniobras conductuales y habi- mos all, para despus, pedirle que nos explique lo que le
lidades comunicativas que utiliza el personal sanitario encar- pasa. Normalmente, se piensa que un paciente se niega a
gado de trasladar a un paciente psiquitrico a un hospital ir al psiquiatra porque no tiene conciencia de enfermedad,
para su valoracin y tratamiento. pero esto no es as siempre y existen tambin otras razones.
Todo este tipo de tcnicas son en realidad la acomoda- Por ejemplo:
cin al transporte psiquitrico de todas las habilidades uti- Sujetos que carecen de motivacin (p. ej., depresivos).
lizadas por psicoterapeutas para el cambio de conducta y el Sujetos con pocas expectativas de mejora.
uso de tcnicas de habilidades sociales que son utilizadas Sujetos con actitudes negativas hacia el sistema sani-
por los trabajadores sociales. tario por experiencias negativas anteriores propias o
Aunque el uso de todas estas habilidades debe acom- ajenas.
paar a todo el quehacer profesional, en el trabajo con Sujetos que temen perder determinadas ganancias secun-
pacientes psiquitricos se hace ms imprescindible por tra- darias que acompaan al desajuste emocional o conducta
tarse de personas poco colaboradoras y emocionalmente desadaptativas, por ejemplo, tener que volver a traba-
inestables. Gracias al buen uso de las tcnicas comunicati- jar, dejar de recibir atencin de familiares; y personas
vas tendremos una mayor probabilidad de convencer al que temen mejorar porque estn acostumbradas a cons-
paciente a acceder a su traslado y lograr as una gran mejo- truir, interpretar y procesar su experiencia a travs de
ra en el transporte por no tener que recurrir a otras modali- patrones de enfermedad.
dades de traslado ms peligrosas y desagradables, como son Los que temen sentirse vulnerables, perder el control sobre
la reduccin fsica y la sedacin. s mismos o considerarse dbiles, de forma que su auto-
Son pacientes que presentan especiales dificultades en estima se vera amenazada.
manejo previo y durante el traslado. En los casos de agita- Sujetos que estn sanos y cuerdos.
cin psicomotriz ser precisa la contencin fsica y, en Casi todos los sujetos incluidos en estos seis puntos podrn
muchos casos, la administracin de frmacos que procu- ser convencidos verbalmente (reduccin verbal) con un ade-
ren la sedacin suficiente, sin olvidar, en ningn momen- cuado uso de las habilidades comunicativas. Los sujetos sin
to, la utilizacin de habilidades comunicativas y otro tipo conciencia de enfermedad son ms inmunes a estas tcni-
de intervenciones de tipo psicolgico. cas, el uso de preguntas dicotmicas y seguirles la corrien-
No debera, en ningn caso, iniciarse el traslado de un te en el caso de pacientes delirantes que, aunque no es reco-
paciente agitado hasta que se ofrezcan las garantas de segu- mendable teraputicamente, si est permitido para el traslado
ridad imprescindibles para su realizacin. y puede lograr convencerles.

Pautas generales de actuacin antes de ver al paciente


Estas pautas generales de actuacin van encaminadas a REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lograr una evaluacin preliminar de la situacin del pacien- Aguilar Reguero JR, Transporte sanitario [sede web]. Estepona:
te, y que nos ayude a inferir su posible reaccin ante nues- emergencialia.com; 2000 [acceso 7 de febrero de 2007]. Dispo-
tra presencia, as como garantizar una mejor autoproteccin. nible en: http://www.emergencialia.com.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 1 22/7/10 14:18 Pgina 96

96 Bases conceptuales y organizativas de la medicina de urgencias

Calvo FJ, Aragete ME, Alcalde JA, Burillo G, Herranz I, Lubillo S Martinn Snchez JM, Martinn Torres F, Rodrguez Nez
et al. Fisiopatologa del transporte sanitario. Recomendaciones A, Martnez Soto MI, Rial Lobatn C, Jaimovich DG. Visin
sobre transporte sanitario. Madrid: SEMES; 2001. p. 57-105. peditrica del transporte medicalizado. An Esp Pediatr 2001;
54: 260-6.
Chuli V, Maruendas A, Olavarra L, Herrera D, lvarez C. Fio-
siologa del Transporte. JANO 19-30 abril 1985; N 651-M. McNab AJ. Optimal escort for interhospital transport of pediatric
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Plan Andaluz de emergencies. J Trauma 1991; 31: 205-9.
Urgencias y Emergencias. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; Minaya JA, Martn JL, Cilleros L. Aviones medicalizables. Puesta
2000. al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes 2002; 3: 14-20.
Daz-Alersi Rosety R, coordinador. Principios de urgencias, emer- Orr RV, Venkataraman S, McCloskey K, Brandestein M, Jonosky J.
gencias y cuidados crticos [libro en Internet]. Madrid [acceso 6 Four simple pre transport variables accurately predict in hospital
de marzo de 2007]. http://www.uninet.edu/tratado/c1201i.html. mortality. Crit Care Med 1995; 23: 224.
Gonzlez F, Chvez E. Transporte aeromdico: Ficcin y realidad. Prez Hidalgo I. Preparacin del paciente para evacuaciones
Trauma 2001; 4: 70-6. areas. Emergencias 1997; 9 (1).
Integrated Medical Systems, Inc. Life Support for Trauma and Trans-
SUMMA 112 Comunidad de Madrid. Transporte sanitario [sede
port (LSTAT) [sede web] Signal Hill (Ca) [acceso 10 de abril de
web] Madrid [acceso 9 de febrero de 2007]. Disponible en:
2007]. Disponible en: http://www.lstat.com/lstat.html.
http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=SUMMA112%2
Jaimovich DG. Transporte de pacientes peditricos crticos: entran- FPage%2FS112_pintarContenidoFinal&language=es&cid=
do en una nueva era (editorial). An Esp Pediatr 2001; 54: 209-12. 1147762162792.

http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 97

Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 97

SECCIN 2. CATSTROFES E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS

2.1 Actuacin sanitaria CONCEPTOS GENERALES


Para una mejor comprensin del captulo es importante
en catstrofes e incidentes conocer las definiciones y la terminologa utilizada en el
mismo.
con mltiples lesionados
Definiciones
A. Pacheco Rodrguez Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal cau-
sado por una herida, golpe o enfermedad.
Herido: dao que produce herida o contusin.
Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por
INTRODUCCIN causa fortuita.
El trmino incidente con mltiples lesionados (iMuLe) Baja: (trmino militar) falta de un individuo ocasionada
hace referencia a aquellos incidentes en que los que se pro- por muerte, enfermedad, desercin, etc.
duce un elevado nmero de lesionados, que no desborda Afectado: daado en algn rgano o podrselo produ-
la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanita- cir. Hacer impresin una cosa en una persona, causan-
ria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitai- do en ella alguna sensacin.
va y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logs- Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden
ticas, de organizacin o de otra ndole y los recursos regular de las cosas. Suceso eventual o accin del que
habitualmente operativos. La resolucin de la misma requie- involuntariamente resulta dao para las personas o las
re la puesta en marcha de un plan estratgico preestableci- cosas.
do de los servicios mdicos de emergencias extrahospita- Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o nego-
larias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante cio y que tiene con ste algn enlace.
este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la inter- Incidente con mltiples lesionados (iMuLe): tambin
vencin de recursos propios no operativos, pero s activa- denominado como accidente con mltiples vctimas (Mul-
bles de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiem- tiple-Casualty Incident MCI o Accidents catastrophi-
po y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de ques deffects limits ACEL). A pesar de corresponder
horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en este trmino a una catstrofe menor o de efectos limita-
los hospitales de referencia. Su definicin no comporta dis- dos, se engloba dentro de la terminologa de las cats-
funcin o inoperatividad de infraestructuras y servicios bsi- trofes, por ser el ms referenciado en la literatura mdi-
cos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni ca. El iMuLe entrena de manera muy eficiente para
telecomunicaciones. afrontar una situacin de catstrofe.
El trmino catstrofe implica una gran desproporcin Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden
entre las necesidades asistenciales y los recursos de un rea regular de las cosas. La probabilidad de una catstrofe es
sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de muy inferior al de un iMuLe.
disfuncin o inoperatividad (por el colapso a nivel asisten- Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable.
cial, de organizacin, logstico, organizativo o de infraes- Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accredi-
tructuras bsicas comunitarias. Precisa de apoyo externo tation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente
logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta natural o provocado que, de forma sbita o importante,
situacin puede prolongarse en el tiempo y en el espacio. altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios,
Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la cambia o incrementa las demandas a los servicios de la
normalidad. organizacin.
Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden
Salud (OMS), las catstrofes, en funcin del nmero de lesio- o nmero de personas con el mismo grado, con arreglo
nados, se clasifican genricamente como: a determinadas condiciones o calidades).
Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados. Triar: escoger, separar, entresacar.
Medias: entre 100 y 1.000. Triaje: accin de clasificar a lesionados, valorar y definir
Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados. objetivamente la gravedad.
Desastre implica, adems de la definicin de lesionados
en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comu- Terminologa
nitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros ope-
rativos de coordinacin, que puedan verse afectados estruc- Espacios, dispositivos o estructuras funcionales
tural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias
estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas (centros de comunicaciones y decisiones operativas, ubica-
o meses. das a nivel provincial o regional). Funcionan habitualmente
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 98

98 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

FIGURA 2. PUMEDA: PUESTO MDICO AVANZADO.

FIGURA 1. PUMA: PUESTO DE MANDO AVANZADO. ESTE DISPOSITIVO INTEGRA Jefe del Mando Mdico o Responsable Mdico Avanza-
UN CECOP (CENTRO DE COORDINACIN OPERATIVA), UN GACRIS (GABINETE do (REMEDA) realiza la distribucin de tareas sanitarias
DE CRISIS) Y UN CECUE-A (CENTRO DE COORDINACIN DE URGENCIAS Y EMER- y las controla. Nombra a un profesional de medicina
GENCIAS-AVANZADO). como responsable del triaje (REMETRI), a otro responsa-
ble de la atencin sanitaria (REMASAN) y a otro respon-
sable de las evacuaciones (REVASAN). En el rea pre-
de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emer- hospitalaria puede ser un vehculo o ambulancia o bien
gencias multisectoriales es el 112, y en aquellas reas en las un vehculo especial con remolque, donde se transporta
que existen CECUES especficos, estos nmeros suelen ser: una carpa de proteccin exterior (CARPREx). En el hos-
Sanitarias: 061. pital es un rea funcional ya que, si no se ha desplegado
Bomberos: 080 085 088. el PUMEDA, se ubicar funcionalmente en el servicio de
Polica Nacional: 091. urgencias.
Polica Local: 092. PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacua-
Guardia Civil: 062. cin Sanitaria (o rea): lugar donde se controlan las eva-
En algunos lugares pueden persistir los telfonos inicia- cuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una
les de Proteccin Civil y de algunos Servicios de Emergen- estructura desplegable, tipo carpa de proteccin exterior
cias: 1006 (antes 006). (Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el
Tambin se encuentran en la literatura los trminos CCU rea de socorro.
(Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de rde- SEURMO: Servicio de Urgencias Mvil: servicio de tera-
nes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordina- pia urgente y observacin mvil. Los SEMEx que dis-
cin de Urgencias). pongan de ellos lo ubicarn entre el PUMEDA y el Pues-
GACRIS: Gabinete de Crisis del Hospital: local donde se to Mdico de Evacuacin (PUMEVAC). En el hospital, se
rene el Comit de Catstrofes y la Direccin. situar en el exterior del edificio, pero dentro de sus terre-
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde nos. Adems de rea de amortiguacin inicial al servicio
se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el de urgencias para lesionados etiquetados color amarillo,
Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Es el equi- o que no pueden ser atendidos por falta de disponibili-
valente al GACRIS de los Hospitales. dad de servicios especiales para su patologa, en el pro-
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Munici- pio hospital. Puede movilizarse fsicamente para trans-
pal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal. ferir lesionados a otros hospitales del rea o regin, de
PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a manera colectiva.
PUMA). SEUREx: Si no existiera el dispositivo SEURMO, puede
PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o fun- paliarse con un SEUREX (Servicio de Urgencias Externo),
cional en el cual actuar el JEPUMA (Figura 1). ubicado en los terrenos del hospital, adyacente al PUME-
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: rea de triaje/retria- DA. Este dispositivo puede estar habilitado en un carpa de
je y reanimacin-estabilizacin. En el rea prehospitala- proteccin externa (CARPREx-SEUREX) desplegable o en
ria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea un local del hospital lo ms prximo posible al PUMEDA.
de impacto (Figura 2).
Responsables logsticos, asistenciales y de organizacin
Espacios hospitalarios JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanza-
Son espacios situados en los terrenos del recinto hospi- do (o Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea
talarios pero en el rea externa al edificio. Si no existieran prehospitalaria, es el mximo responsable de la direc-
estos terrenos se situarn en la sala de emergencias y las pri- cin y rdenes (mando) durante el incidente o catstro-
meras salas de urgencias (PUMED). fe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los
PUMEDO (PUMASAN): Puesto de Mando Mdico Ope- grupos de intervencin, de orden, sanitario, logstico y
rativo (Puesto de Mando Sanitario): rea desde donde el de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa, en primera ins-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 99

Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 99

tancia, el ms experimentado de los primeros servicios Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones
asistenciales. Luego ser relevado por personal de la clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el
Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana. lugar del incidente: rea de salvamento (si hay supervi-
En el hospital se recomienda lo ocupe un experto en aten- vientes en el rea de impacto coincide con ella: salva-
cin logstica y sanitaria a las catstrofes. Y de no exis- mento por cuerpos de fuego y rescate habitualmente);
tir lo ocuparn el jefe de urgencias y el de mantenimiento rea de socorro: lugar de reunificacin de lesionados
de manera conjunta. Se recomienda asimismo estn auxi- (nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin
liados por un delegado de los Servicios Policiales, Pro- del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente)
teccin Civil, Cruz Roja y Bomberos. y rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo
COCAT: Comit de Catstrofes-COCAT: comit que ase- logstico, ambulancias-rea de evacuacin y otros.
sora a la direccin de la gestin de la catstrofe. Se ubi- Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.
car el gabinete de crisis. Su funcin no es la de mando, Mantener el concepto y la funcin de norias: noria
sino la de direccin y la gestin de recursos y comuni- de salvamento o primera noria, noria de socorro o segun-
caciones. da noria y noria de evacuacin o tercera noria.
REMEDA-Responsable Mdico Avanzado. Jefe del dis- La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como
positivo mdico. Se ubicar en el PUMEDO. Funciones espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos
de mando. sanitarios, no se recomienda sea un objetivo prioritario.
REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el respon- Ha de ser considerado ms como una idea o concepto
sable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea que como una estructura fsica. Las recomendaciones
de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesio- internacionales para la demora de puesta en operativi-
nados por los servicios de rescate. (nido de lesionados). dad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por
Se recomienda sea el profesional ms experimentado o lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUME-
capacitado para este tipo de incidentes. DA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y deci-
REMASAN: Responsable mdico de atencin sanitaria sin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que
(trabaja en el PUMEDA). s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados
REVASAN: responsable de evacuaciones sanitarias. Con- para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logs-
trol de lesionados por reas y conocimiento de su prio- tico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructu-
ridad y necesidades y medio apropiado para la evacua- ra fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por
cin. Ubicado en en PUMEVAC (PUMEVASAN). En lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estruc-
contacto directo con REMEDA y JEPUMA. turas fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas
ESCO: Equipo Sanitario Corresponsal-ESCO: equipo for- las ambulancias medicalizadas de emergencias y heli-
mado por personal mdico y enfermera del hospital que cpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de
se desplaza al lugar de impacto de la catstrofe. dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen
JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda
ubica en el CECOP). no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructu-
rales de metales ligeros, desplegables, por precisar meno-
ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA res requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen
A LAS CATSTROFES el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria
Para un manejo adecuado de la atencin prehospitalaria en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las cir-
a las catstrofes se deben tener en consideracin los siguien- cunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad,
tes aspectos: y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de
El mtodo para el manejo de incidentes con mltiples los enfermos o lesionados.
lesionados (iMuLes) o catstrofes que, tanto el Servicio El trmino PUMEDA debe ser diferenciado claramente
de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del de los trminos Hospital de Campaa (sistema FAST, EMAT
rea, como del resto de equipos intervinientes utilicen, Escaln Mdico Avanzado del Ejrcito de Tierra...), Cen-
no es lo ms importante, sino el que sean homogneas tros Mdicos de Evacuacin ( Centre Medical des Eva-
su aplicacin y terminologa. cuations) o Destacamentos de Apoyo Medicalizado (Dta-
Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utili- chements dAppui Mdical). Estos ltimos son dispositivos
zado para la intervencin sanitaria en catstrofes (bien sea logsticos pesados, estandarizados para iniciar su movi-
el Incident Command System ICS, Mass Inccident Medi- lizacin a partir de las tres horas de la alarma y con auto-
cal Management System MIMMS, National Disaster Life noma absoluta de aproximadamente una semana. No
Support NDLS, Plan Rouge PR, etc.), es recomenda- slo prestan atencin mdica de urgencias y emergen-
ble que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster cias, sino anestesiologa-reanimacin, rea quirrgica y
Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la orga- cuidados crticos. Incluyen servicios centrales, adapta-
nizacin Incident Command System): D-deteccin, E-Eva- dos, propios de centros hospitalarios.
luacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto El hospital de campaa, segn la definicin de la Orga-
de Mando Avanzado, S-Seguridad de los intervinientes, A- nizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Pana-
Anlisis de riesgos, S-Solicitar Apoyo, T-Triaje-Tratamien- mericana de la Salud, lo establece como infraestructura
to-Transporte, R-Recuperacin y E-Evaluacin final. de atencin sanitaria mvil, autocontenida y autosufi-
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 100

100 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

ciente que se puede desplegar, instalar y expandir o, en tiladores mecnicos bsicos, oxgenos embotellados
su defecto, desmantelar con rapidez, para satisfacer las o concentradores, resucitadores manuales. Se reco-
necesidades inmediatas de atencin a la salud durante mienda disponga de dispositivo de transmisiones espe-
un lapso determinado. Constar al menos de 10 camas, ciales para realizar la funcin de antena de comuni-
quirfano, laboratorio bsico y radiologa. caciones en el rea del incidente, en caso de dificultad
Su principal funcin es la de prestar atencin mdica ini- para las mismas con los medios habituales. La limi-
cial de emergencia in situ en el transcurso de las prime- tacin en el medio rural o semirrural viene dada por
ras 24 horas del incidente/catstrofe, hasta las 48 horas el nmero de unidades distribuidas en cada regin.
desde el inicio. La patologa ms frecuente ser el lesio- - Tipo camin: basado en caja tipo contenedor estn-
nado traumatizado grave. A partir del tercer da y hasta dar de 20 40 pies o carrozado especial. Podra ser
el da 15 est dimensionado para la prestacin asisten- fijo a la estructura del camin o deslizarse (descar-
cial de emergencias y atencin sanitaria de rutina. Requi- garse) del mismo. La ventaja sobre el vehculo semi-
sito: ser autosuficiente con operatividad plena durante 3- pesado estriba en que no hay que desplegar carpa
5 das tras el incidente. externa (aunque la podra tener de manera suple-
Por lo tanto se pueden diferenciar tres tipos de PUMEDA: mentaria), y est operativo en el acto a la llegada del
el ligero (L), el pesado (P) y los especiales (E). mismo. Se recomienda disponga de camillas de rea-
PUMEDA-L sera el descrito en el apndice 6 (carpa de nimacin ya instaladas y otras desplegables. La ener-
proteccin exterior, con iluminacin propia autnoma ga elctrica puede inicialmente proporcionarla el pro-
(bajo consumo, leds, linternas o puntos de iluminacin pio camin, si bien se aconseja generador propio y
con sistema de autogenerador tipo dinamo recargable depsito de combustible adicional para el mismo.
fsicamente). Ante una activacin del mismo (puede - Las limitaciones vienen dadas por el nmero de uni-
serlo una ambulancia medicalizada operativa inme- dades distribuidas en cada regin y las propias de las
diatamente, clsica de cualquier SEMEx), el procedi- vas de circulacin, donde podran tener dificultades
miento de salida inmediata slo conllevara el cargar o imposibilidad de acceder al lugar del incidente. La
un arcn o cajas apilables, con material, medicacin mayor eficiencia en estos casos la tendran camiones
extra y maletn de triaje, para afrontar inicialmente el todo terreno tipo de los servicios de fuegos forestales
incidente con mltiples lesionados. La iluminacin (con una menor envergadura).
podra depender del propio vehculo y se recomienda PUMEDA-E: tipos especiales:
que todo el personal disponga de linternas de cabeza - Incidentes ferroviarios: contenedor estndar de 20 o
o casco, con pilas o autorrecargables mediante dina- 40 pies para acceder al lugar del incidente, transpor-
mo mecnica. tables por plataforma de vagn remolcado por loco-
El PUMEDA-P, recomendable para todos los SEMEx, motora. Otro concepto es el de medicalizar un vagn
puede tener diversas configuraciones, con el objetivo difano, aportando el personal, material y medica-
de estar adaptado a las condiciones ms habituales cin.
en la tipologa de los iMuLes con los que han tenido - Incidentes acuticos: previsibles en reas de agua
experiencia previa o los previsibles ms frecuentes o tanto interior como exterior donde exista un trnsito
graves. Existen varios dispositivos que pueden ser con- importante de pasajeros, bien con perfil turstico o
siderados PUMEDA-P: transporte de pasajeros. Se recomiendan los arcones
- Tipo remolque ligero: podra ser traccionado por una o remolque ligero para transportar por cualquier barco
misma ambulancia medicalizada o vehculo de inter- disponible en la orilla o costa, previo plan estable-
vencin rpida (VIR), en la misma base operativa de cido. Hay SEMEx que disponen de dispositivos ope-
cualquiera de ellos. En este caso los arcones o valijas rativos acuticos propios.
especficas disponen de mayor cantidad de material, - Incidentes nucleares-radioactivos-biolgicos-qumi-
medicacin y dispositivos logsticos asistenciales. El cos (NRBQ): dispositivos especiales diseados ad hoc
sistema de iluminacin para la carpa podra ser el de para ellos. Se recomienda un plan previo establecido
tipo ligero o tambin tipo globos de gas luminiscen- con los servicios de fuego y rescate, cuerpos de segu-
tes, e incluira generador elctrico, combustible para ridad, para mejorar la eficiencia y evitar duplicida-
el mismo y depsito de agua. Y un nmero de cami- des.
llas plegables de 20 a 25. Como alternativa podra ser - Vehculo especial de comunicaciones sanitarias
remolcado por un vehculo de los servicios de fuego (VECOMSAN) (Figura 3): se recomienda dotar veh-
y rescate, que habitualmente intervendrn en este tipo culos especiales para la transmisin bsicos de voz y
de incidentes, con un procedimiento preestablecido. avanzados de datos e imgenes, segn el grado de
- Tipo vehculo semipesado: especfico para iMuLes. desarrollo del SEMEx. Hay que prever que en algn
Con caractersticas similares al remolque ligero, pero tipo de incidente, por su ubicacin o por sus carac-
de mayor envergadura, capacidad y dotacin logs- tersticas, las comunicaciones con la central del SEMEx
tico-asistencial. Se recomienda disponga adems de puedan verse afectadas. Por ello se recomienda dis-
sistema de agua caliente y calefaccin para la carpa. poner de vehculos polivalentes para realizar las fun-
Tambin se recomiendan dispositivos de electrome- ciones de antena corresponsal en el lugar del inci-
dicina suplementarios: monitores-desfibriladores, ven- dente o en alguna otra zona apropiada donde pueda
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 101

Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 101

irrecuperable a lesionados que podran haber sido recu-


perados o correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en
lesionados no recuperables, en detrimento de los recu-
perables.
El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no
presta asistencia teraputica, aunque en funcin del nme-
ro de lesionados pueden realizar gestos bsicos que garan-
ticen un alto grado de supervivencia, como son la apertura
va area, la puncin de un presunto neumotrax o la rea-
FIGURA 3. VECOMSAN: VEHCULO ESPECIAL DE COMUNICACIONES SANITA- lizacin de un torniquete.
RIAS. Esta clasificacin es variable, porque depende de la des-
proporcin entre necesidades y recursos asistenciales dis-
ponible en cada momento. Las personas que realizan el tria-
cumplir con esa funcin. Estos vehculos tendran la je deben tener en cuenta a la hora de emitir un juicio clnico
preinstalacin para las transmisiones y seran dotados y un pronstico de la magnitud actual del incidente, reali-
en caso de necesidad de los dispositivos especficos zando una clasificacin dinmica que tenga en cuenta la
para su total operatividad. La ventaja de su poliva- situacin futura.
lencia estribara en su utilizacin cotidiana para otras A dems de clasificar a los afectados el triaje debe evi-
tareas: logsticas o asistenciales en el SEMEx propio. tar que:
Es recomendable que tanto los SEMEx como los hospita- Los lesionados fallezcan durante el traslado.
les tengan previstos planes especiales para incidentes no Los lesionados menos graves lleguen primero a los hos-
convencionales, adaptados a las situaciones de inciden- pitales.
te qumico, radiolgico-nuclear o biolgico, con mlti- Los lesionados lleguen a hospitales inadecuados para su
ples afectados o lesionados. patologa (concepto de centro til).
Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de Se traslade el incidente con mltiples lesionados o la
atencin primaria, emergencias extrahospitalarias) son catstrofe a los hospitales.
slo un dispositivo ms en la intervencin y atencin en Cualquier sistema de clasificacin debe regirse por los
iMuLes. En algunas circunstancias con ms peso espec- siguientes principios generales:
fico y en otras con peso marginal. Por lo tanto se reco- Hay que garantizar la seguridad del interviniente.
mienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad Se debe conseguir el mayor beneficio al mayor nmero
se trata de cooperar de manera coordinada con el resto de lesionados. Esto se conseguir salvando al mayor nme-
de los equipos intervinientes (seguridad, tcnicos, logs- ro de lesionados, de una manera rpida, que precise esca-
tica, fuego y rescate, especialistas en NRBQ, etc.). sos recursos, renunciando a la asistencia estandarizada
En los primeros momentos es mucho ms eficiente y ren- individual y sin perder el tiempo y los recursos en situa-
table el organizar el escenario del incidente que prestar ciones desesperadas.
atencin sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el Hay que tener presente que salvar la vida tiene prefe-
personal sanitario, habituado a anteponer la atencin rencia sobre salvar un miembro y sta sobre salvar la fun-
sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En cualquier cionalidad del mismo.
caso hay que intervenir buscando un equilibrio entre Siempre hay que tener presente que las dos principales
ambos objetivos y actividades. amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o
equivalente (shock).
CLASIFICACIN DE LESIONADOS (TRIAJE) Su aplicacin debe ser rpida y segura, utilizando el
El triaje es la accin de clasificar lesionados, valoran- mismo mtodo para todos los lesionados del mismo inci-
do y definiendo objetivamente su gravedad. Con ello se dente.
pretende hacer un pronstico aproximado de superviven- En este apartado se har referencia expresa a los lesio-
cia, categorizando y priorizando la asistencia de cada uno nados por mecanismo traumtico, quedando los lesiona-
de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima dos o afectados en incidentes especiales (no convenciona-
el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colec- les, nucleares, biolgicos o qumicos) para otros captulos
tiva. de este libro. Los lesionados traumticos se originan por con-
El acto de clasificar supone tener unos conocimientos, tacto fsico directo o indirecto, aplastamiento, atrapamien-
una capacitacin, una aptitud y una actitud adecuados, ade- to, sobrepresin por onda expansiva (blast injury), ahoga-
ms de un gran coraje, ya que es clave en la supervivencia miento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo o en
del mayor nmero de lesionados. Se recomienda que la per- ocasiones por lesiones mixtas. El origen de los incidentes
sona que lo que realice sea un mdico y/o enfermera de traumticos sern los accidentes mltiples de trnsito roda-
urgencias, ya que habitualmente y en menor escala, reali- do, ferroviario de pasajeros, las explosiones en edificios e
zan un triaje en su trabajo cotidiano. industrias, los colapsos de edificios o estructuras con mlti-
No es una actividad ms, sino una actividad muy espe- ples ocupantes, los incendios, los terremotos, las inunda-
cial, ya que supone tomar decisiones sobre lesionados leves ciones o los movimientos incontrolados de aglomeracio-
que pueden sufrir complicaciones graves, clasificar como nes de personas.
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 102

102 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

Clasificacin de los lesionados con etiquetas de prioridad Ejemplos:


asistencial Parada cardiaca presenciada, con expectativa de rever-
La clasificacin debe hacerse sobre la base de la grave- sibilidad.
dad y la probabilidad de supervivencia del lesionado. Se rea- Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespi-
lizar con maniobras y tcnicas simples, denominadas de ratorio.
rescate o salvadoras, que evalen las funciones respiratoria, Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente rever-
circulatoria y el estado mental. sible (neumo-hemotrax, parlisis musculatura ventila-
Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabili- toria).
dad de supervivencia si se aplicaran tcnicas o terapias que Hemorragia externa de miembros fcilmente controla-
requieren gran gasto logstico humano o material, prima la ble.
situacin de desproporcin de demanda asistencial y recur- Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos
sos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado muy y no sofisticados.
grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y
probabilidad de supervivencia, pasara a ser azul o gris (sobre- ciruga inmediata disponible.
pasado, depass), hasta que no se tengan ms recursos. Quemaduras de cara y vas respiratorias.
Las etiquetas se asignarn de acuerdo a los siguientes cri- Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad
terios. neurolgica o en coma (p. ej., sospecha de hematoma
epidural).
Verde Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cer-
Lesionados no urgentes que pueden caminar o presentan vical grave sin afectacin neurolgica actual o corregi-
lesiones que no ponen en peligro la vida. Representan apro- ble con maniobras mecnicas e inmovilizacin
ximadamente el 40% de los afectados. El tratamiento puede Ahogados en coma, hipotermia grave.
diferirse ms de 18 horas, llegando incluso a las 24 horas. Intoxicaciones graves por agente conocido o sospecha-
Ejemplos: do, para el que existe antdoto eficiente y disponible...
Fracturas menores.
Heridas, contusiones y laceraciones leves. Azul o gris
Pequeos traumatismos cerrados. Lesionados graves con compromiso vital, debido al tipo
Quemaduras menores. de lesiones que presentan y con muy mal pronstico a
Intoxicados o contaminados leves. pesar del gran esfuerzo teraputico, logstico y profesio-
nales que requieren. Tienen pocas posibilidades de sobre-
Amarillo vivir y escasa reversibilidad. Su tratamiento inicial es pa-
Lesionados graves, que no estn en situacin de emer- liativo, basado especialmente en la analgesia, salvo
gencia mdica, por presentar una estabilidad hemodinmi- excepciones, y colocacin del lesionado en la posicin de
ca. Representan aproximadamente el 20% de los afectados. seguridad, lo ms confortablemente posible. Hasta que la
Necesitan una terapia mdica urgente o quirrgica demora- situacin lo permita slo recibirn tratamiento de man-
ble y una observacin continuada. El tratamiento diferido tenimiento.
sin riesgo vital se sita clsicamente antes de 6 horas. Hay Es el grupo que puede generar ms estrs en el personal
autores que lo reducen a 1 hora y otros lo amplan entre las asistencial, porque supone renunciar a salvar las vidas
6 y las 18 horas, en funcin de la desproporcin de la situa- de todos. Con ellos hay que recordar el lema de la medici-
cin. na en catstrofes, El beneficio de la colectividad frente al
Ejemplos: del individuo. El personal asistencial y logstico asignado a
Lesionados politraumatizados estables. estas reas debe ser relevado en cortos periodos de tiem-
Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes. po.
Traumatismos torcicos sin asfixia. Ejemplos:
Grandes heridas musculares. Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con
Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia. distrs o preagnicos, vasculares cervicales sin posibili-
Quemaduras con probable supervivencia. dad inmediata de hemostasia).
Compresin importante y prolongada de miembros. Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa
Fracturas seas abiertas o diafisiarias cerradas. supervivencia.
Luxaciones de grandes articulaciones. Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa
Intoxicados o contaminados moderados. enceflica.
Lesiones oftalmolgicas o blast tico. Irradiacin extensa y/o prolongada.
Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdo-
Rojo to eficiente o no disponible.
Lesionados con compromiso grave pero reversible de la
ventilacin o la circulacin, pudiendo coexistir ambas. Repre- Negro
sentan aproximadamente el 10% de los afectados. Tienen Son las personas fallecidas.
grandes posibilidades de supervivencia con un tratamiento Tambin se pueden utilizar otros sistemas de clasifica-
mdico o quirrgico inmediato. cin en las catstrofes. Los ms destacables son:
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 103

Actuacin sanitaria en catstrofes e incidentes con mltiples lesionados 103

Triaje MASS-IDentificaME-IDME Todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un


El sistema MASS es un modelo militar de atencin logs- brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle.
tico-sanitaria en situaciones de desastre, que ha sido adap-
tado por los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospita- Inmediato (I)-etiqueta color rojo (prioridad 1)
laria civiles. Son aquellos lesionados que no estn incluidos en nin-
Sus siglas MASS identifican en forma de regla nemotc- guno de los grupos precedentes, es decir, no se mueven. Son
nica los siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Selec- la primera prioridad asistencial. Los habr con signos evi-
cionar/claSificar, S-TraSlado/Send. dentes de incompatibilidad con la vida (expectantes-azul/gris),
M-Movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su que pueden ser considerados como fallecidos, y los habr
capacidad de movilizacin (caminar, mover algn miem- que pertenecen a la categora de asistencia Inmediata (rojo).
bro o no moverse). Pueden incluirse, inicialmente, en este grupo los lesio-
A-Analizar al resto de lesionados que no se mueven, bus- nados que no oyen, los grandes discapacitados o los aqui-
cando signos vitales o lesiones reconocibles como incom- nticos por estrs psicolgico postraumtico.
patibles con la vida. Importa reconocer a los lesiona-
dos que precisan asistencia inmediata. Expectantes (E)-etiqueta color azul o gris (inicialmente,
S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesio- prioridad 0)
nados en categoras de prioridades asistenciales. Aqu se Son el grupo que presenta grandes lesiones visibles, que
integra el concepto IDME, que se describe ms adelan- no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las
te. excepciones citadas). Son el grupo que ms estrs genera en
S-Send-traSlado: tras priorizar a los lesionados por cate- el clasificador porque, al ser clasificados como sobrepasa-
goras, segn probabilidad de supervivencia, se procede dos, con escasa reversibilidad, su atencin es expectante,
a la fase de traslado de lesionados, teniendo in mente los hasta que haya recursos suficientes para su asistencia.
conceptos de necesidades, recursos y centros tiles. No siempre es sencillo determinar si el lesionado puede
Dentro del apartado S-Seleccionar/clasificar se integra el clasificarse inicialmente como inmediato (rojo) o expectan-
concepto IDME (IDentificaME). Esta regla nemotcnica per- te (azul o gris). Ante situaciones clnicas de extrema grave-
mite clasificar los lesionados en categoras y se integra en el dad unos lesionados con un mnimo gesto de rescate pue-
mtodo MASS. Concreta en el tipo de asistencia: I-Inme- den sobrevivir y mientras que en otros que precisaran grandes
diata, D-Diferida, M-menor o mnimo, E-Expectante, y es recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de
un equivalente a la clasificacin de lesionados con etique- escasa reversibilidad.
tas u otros dispositivos de identificacin por colores. As, En situaciones de incidentes con mltiples lesionados,
Inmediato equivale a Rojo, Diferido (Grave) a Amarillo, Menor los lesionados clasificados como expectantes deben reci-
a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color negro no tiene bir un manejo medicalizado ms sistemtico que en cats-
equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente los trofes, puesto que el incremento paulatino de recursos que
fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son con- van llegando puede transformar un nmero indeterminado
siderados como bajas irreversiblemente definitivas. de lesionados azules o grises en rojos. Por lo tanto no
El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una deben ser mezclados nunca con los fallecidos (negro-prio-
de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad ridad 0).
asistencial es el siguiente.
Sistemas de puntuacin de gravedad
Menor o mnimo (M)-etiqueta color verde (prioridad 3) Los sistemas de puntuacin de gravedad polivalentes
Sern los lesionados leves, banales o incluso menos gra- son unas herramientas importantes para realizar la clasifi-
ves. Pueden identificarse como tales a aquellos que pueden cacin de lesionados. Estn basados en evidencias cientfi-
caminar o deambular por s mismos. Aunque depende del cas y se usan como triaje avanzado. Son sistemas que dotan
tipo de incidente, ser el grupo mayoritario. En la prctica de eficiencia a la asistencia del incidente y pueden ser bsi-
aquellos lesionados que puedan trasladarse por s mismos, cos o avanzados.
al rea que se les indica por megafona o a viva voz, ha- Los bsicos pueden ser utilizados por cualquier inter-
ran una autoclasificacin. Supone una importante des- viniente, desde el primer interviniente hasta el profesional
carga en la tarea de clasificacin y libera un importante com- de la medicina ms experimentado lo puede utilizar con efi-
ponente de estrs en el/los encargados de triaje. ciencia. Es decir, clasificar inicialmente a los lesionados, de
Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de manera muy sencilla. Inicialmente se recomienda usar el
deterioro progresivo, que precise ser reclasificado y cate- Care Flight Triage (CFT) (Figura 4). Si se conocen, el STAR
gorizado. (Simple Triage And Rapid Treatment), el MRCC (Mtodo Rpi-
Todo aqul que pueda orme o entenderme y necesite do de Clasificacin en Catstrofes) u otro (SHORT), debe-
asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde. ran utilizarse en lugar del CFT.
Los avanzados se recomiendan para el personal mdico
Diferido-Grave (D)-etiqueta color amarillo (prioridad 2) y de enfermera. Son sistemas de puntuacin de gravedad
Son aquellos lesionados que, sin poder caminar o deam- avanzados que se complementan con ndices pronsticos de
bular, movilizan las extremidades, el cuello o hablan. Repre- supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados. Los
sentan otro grupo importante de clasificacin. ms conocidos son:
http://MedicoModerno.BlogSpot.Com
Seccion 2 22/7/10 16:32 Pgina 104

104 Catstrofes e incidentes con mltiples lesionados

S TABLA 3. ESCALA DE TRAUMA REVISADO. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)


Camina Demorado
Variable Valor Puntos
No VERDE
Frecuencia respiratoria 10-29 4
Pulso
> 29 3
S No
Radial Obedece rdenes Respira tras apertura 6-9 2
Palpable de la va area 1-5 1
No S 0 0
S No
Tensin arterial sistlica 89 mmHg 4
76-89 3
Urgente Inmediato No salvable
50-75 2
AMARILLO ROJO NEGRO 1-49 1
0 0
FIGURA 4. Escala de coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
TABLA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW COMA SCALE):
GCS/SCG Y CLASIFICACIN DE GRAVEDAD Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)
Variable Respuesta Puntos Trauma Score Revisado Probabilidad de supervivencia
Apertura ocular Espontnea 4 7,84 0,988
Al habla 3 7 0,969
Al dolor 2 6 0,919
Nula 1 5 0,807
4 0,605
Respuesta verbal Orientado 5 3 0,361
Confuso